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Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna

Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna

Módulo: Cardiología

Tema: Manejo del dolor torácico por guardia central

Universidad Católica de Córdoba

Clínica Privada Reina FabiolaServicio de Cardiología

Méd. Franco Merschón

EEUU

8 millones anual

5 millones internación

15 % IAM15 % AI

Costos: U$$ 2000 a 5000

F. R. –ECG no Dx

Atípicos NO SCA

TípicosSCA

Juicios de Mala Praxis

INTRODUCCIÓN

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DOLOR TORÁCICO SOSPECHOSO / SUGESTIVO DE SCA

Debe considerarse sospechoso de SCA todo dolor agudo, malestar u opresión en el tórax que se encuentre entre el ombligo y la nariz, incluyendo epigastrio, cuello, mandíbula, extremidades superiores ( hombros, brazos, antebrazos, muñeca, y/o cara interna de las manos ), y/o dorso, que no se puede caracterizar o atribuir a una patología NO CARDÍACA. Puede ir acompañada de náuseas y vómitos.

DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

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Atributos:

1) Localización Inicial2) Propagación3) Intensidad4) Duración5) Calidad o Tipo6) Circunstancias de

aparición y / o exacerbación

7) Condiciones que lo atenúan o calman

Caracterización del dolor

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INTERROGATORIO RÁPIDO

No sugiere etiología Coronaria

Hombres o Mujeres > 30 años

Dolor de pecho OPRESIVO que irradia a brazos o cuello

Problemas coronarios PREVIOS

Dolor permanente o que dura varios minutos.

Asociado a mareos, vómitos o sudoración

Hombres o Mujeres < 3 0 años

Dolor con duración de segundos

Dolor tipo quemazón o punzante

Etiología Coronaria

EVALUACIÓN MÉDICA

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FACTORES DE RIESGO

Tradicionales No Tradicionales

Colesterol total

LDL-Colesterol

HTA

TBQ

DBT

Bajo HDL-Colesterol

Trigliceridemia

Obesidad

EVALUACIÓN MÉDICA

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La Práctica perfecciona la habilidad.

Ningún método complementario aclarará la

patología.

Es un síndrome clínico: ni ergo, C.Gamma o

CCG normales descartan angina.

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Localización: retroesternal, hombro, cuello, mandíbula y miembros superiores.

Características: opresivo, pesadez, ardor o constricción.

Extensión: del tamaño de la palma o mayor.

Duración: 2 a 20 minutos.

Factores que lo provocan: estrés fisico, mental o el frío, sobretodo después de comer.

Factores que lo alivian: reposo o nitritos. Eructos??

Síntomas asociados: sudoración fría, sincope, desasosiego o disnea.

Caracterización del dolor

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Diammond & Forrester Cass

Angina Típica: cumple los 3 criterios

( Prevalencia de EAC : 90-92 % )

Angina definida: cumple los 3 criterios

( Prevalencia de EAC: 86 % )

Angina Atípica: cumple 2 criterios

( Prevalencia de EAC : 50-75 % )

Angina probable: cumple 2 criterios

( Prevalencia de EAC: 61 % )

Dolor no anginoso: cumple con 0 o 1 criterio

( Prevalencia de EAC: 15-47 % )

Dolor probablemente no anginoso: patrón atípico ( 1 criterio )

Dolor no anginoso: no cumple ningún criterio

( Ambas categorías representan el dolor no isquémico con prevalencia de EAC : 14 % )

Criterios Diagnósticos:

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1. Localización retroesternal y/o irradiación típica.2. Desencadenado por el esfuerzo

3. Alivia con reposo o NTG y duración < 10 min

Angina Típica: 3 o más criterios presentesAngina Probable: 2 criterios presentes

Angina Atípica: 1 criterio presente

ESTUDIO DEL DOLOR PRECORDIAL:

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ANGINA TÍPICA

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Causas No Cardíacas

Esofágicas

Pulmonares

Gastroduodenal

Vasculares

Causas CardíacasCoronaria

SCASESST

SCACESST

No CoronariaPericarditis

MiocardiopatíasValvulopatías

Pared Torácica Psicógena

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Patología Signos y Síntomas diferenciales

1.ERGE / Espasmo Esofágico s/cambios ECG. Pirosis.Empeora con decúbito supino

2.TEPA Taquipnea.Hipoxemia.HipocapniaRx.Tx limpia. Simula IAM inferior

3.Hiperventilación Síntoma principal: DISNEAJóvenes. Hormigueo y adormecimiento en las piernas. Mareos. PaCO2 baja. PaO2 normal o alta.

4.Neumotórax espontáneo Síntoma principal: DISNEA. Dx: Ausc + Rx TxDolor unilateral asociado a movim. Respiratorios

5.Disección Aórtica Dolor Subintrante severo, migratriz, dorsalMediastino ensanchado. Soplo Iao. IAM inf-post

6.Pericarditis Modifica con respiración y posición. Frote.SupraST

7.Pleuritis Síntoma principal: TOS. Dolor punzante al respirarRx.Tx orienta al Dx.

8.Costocondritis Se reproduce con la palpación. Varía con movimientos torácicos.

9.Herpes-Zoster temprano Sin cambios ECG. Vesículas siguen recorrido metamérico post al inicio del dolor

10.Extrasístoles ventriculares Dolor transitorio en región de ápex

11. Úlcera péptica, colecistitis,pancreatitis Definido por examen clínico (IAM inf simula AA)

12. Depresión Sensación constante de peso en el pecho. ECG -

Diagnóstico diferencial: Causas NO isquémicas de dolor torácico

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Localización

Irradiación Características

Severidad

Influenciado

Síntomas Asociados

Subesternal+3

Cualquier Brazo

+2

Sensación de Aplastamiento,

Estrujante+3

Severo +2

NTG+1

Disnea+2

Precordial+2

Hombro, dorso,cuello, mandíbula

+1

Pesadez, opresión

+2

Moderado+1

Posición-1

Náuseas o vómitos

+2

CuelloMandíbulaEpigastrio

+1

Punzante-1

Respiración-1

Diaforesis+2

Apical -1

Historia de angina de esfuerzo

+3

Score de Geleijnse: > 6 ptos

European Heart Journal, 2000

ESTRATIFICAR EL RIESGO

INICIAL

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CARACTERÍSTICASALTO RIESGO

( Al menos 1 presente)RIESGO INTERMEDIO

( s/ caract de AR, pero 1 de las sgtes

presente)

BAJO RIESGO(s/ caract de AR ni RI,

pero 1 de las sgtes presente)

HISTORIA

Síntomas isquémicos progresivos en últimas

24 hs

IAM previo, enfermedad

cerebrovascular, periférica o CRM, uso

previo AAS

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Angor de Reposo y prolongado > 20 min

Angor de Reposo y prolongado > 20 min, actualmente resuelto, con moder-alta probab

de EAC.Angor de Reposo <20 min o que calma con

reposo o ISL

ARC o angina progresiva CF III-IV en las últimas 2 semanas, con moder-alta probab

de EAC

HALLAZGOS CLIÍNICOS

EAP 2º a isquemia, aparición o aumento

de soplo de IAM, Rales, R3, HipoTA, Edad >

75aBradi-Taquicardia

Edad > 70 a

HALLAZGOS ECG

Angor de Reposo y cambios transitorios

del ST > 0.05mV, bloqueo rama, TVMS

Inversión Onda T > 0.2 mV

Ondas Q patológicas

ECG normal o sin cambios durante dolor

precordial

MARCADORES CARDÍACOS

ELEVADOS. TnT o TnI > 0.1 ng/ml

Levemente elevados. TnT > 0.01 ng /ml pero

< 0.1 ng/mlNormales 15

Elevación del segmento ST

Elevación del segmento ST > ó = 1 mm ó 0.04 seg del punto J en 2 ó > derivaciones

En las derivacion V2-V3 la elevación debe ser > ó = 2 mm en hombres y de 1.5 mm en mujeres

Infradesnivel del segmento ST

Infradesnivel del segmento ST > ó = 0.5 mm ó 0.04 seg del punto J en 2 ó > derivaciones contiguas y de 1 mm en derivaciones precordiales

Onda T negativa

Onda T negativa con una profundidad > 2 mm, probable origen isquémico

Criterios Diagnósticos ECG

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Imágenes del ECG: Formas de presentación

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1. Elevación del segmento ST > ó = 1 mm concordante con los QRS

5 puntos

2.Infradesnivel del ST > ó = 1 mm en V1 V2 V33 puntos

3. Elevación del segmento ST > ó = 5 mm discordante a los QRS2 puntos

Dx. IAM 3 ó mas puntosDx.Probable IAM 2 puntos

Sgarbossa et al NEJM, 1996

BCRI y SCA: Criterios

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Subdiagnóstico•Alta domiciliaria con SCA•Mortalidad ambulatoria del SCACESST 25 %

Sobreinternación•Mayor utilidad de recursos•Pacientes sin criterio de internación

Demoras•Diagnóstico y Tratamiento•Causas: Confundidores clínicos o ECG

Errores Frecuentes

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AdministrativaMédicaAmbas

Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos clínicos

controlados,aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado

aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado

bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no

completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes . Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente

recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación

favorableC: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación

favorable pero no concluyente.

Niveles de evidencia y Clases de Recomendaciones

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PERSONAL REQUERIDO

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ÁREA DE ATENCIÓN

CLASE I CLASE II CLASE III

Enzimas

0

1

2

34

5

6

7

Dia0

Dia1

Dia2

Dia3

Dia4

Dia5

Dia6

Dia7

Dia8

Dia9

Dia10

Vece

s que

elev

a

CPK-MB

GOT

LDH

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Algoritmo

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DOLOR PRECORDIAL

CAMBIOS ECG

SI NO

UCO ANGINA DEFINIDA ANGINA DUDOSA NO ANGINA

OBSERVACIÓN ( 8-12 hs ) ALTA SI LOS DX DIF

EMERGENCIA-UCI LO PERMITEN

ANORMAL

1. ECG SERIADOS CADA 3 HS2. TROPONINAS AL INGRESO—6HS—12HS3. CPK Mb SERIADAS4. ECOCARDIOGRAMA5. TEST ISQUEMIA6. RECURRENCIA DE LOS SÍNTOMAS

Guidelines SCASESST-JACC 2002

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…Dr: soy DBT..soy HTA…Soy coronario…Fumo 40 cig/d…Me duele cuando camino y cuando hago reposo…Mi padre y mi madre fallecieron del corazón…Venía muy bien, me duele hace 5 meses y no consulté nunca

? + -

UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO

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Dr. Roberto Bassan

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Hospital Pro-Cardíaco y Departamento de Cardiología de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil.

“Las unidades de dolor torácico proporcionan cuidados médicos de

calidad con una buena relación costo-efectividad, es decir, constituyen una

práctica médica moderna de alta calidad y cuidados eficientes con

costos reducidos.”

Concepto

La Unidad de Dolor Torácico (UDT) es una estrategia que permite disminuir el margen

de error en el diagnóstico diferencial del origen del dolor torácico.

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Unidades de Dolor Precordial

1. Personal entrenado2. Guías de

procedimientos

Reducción de Costos

Evitar Internaciones innecesarias

Triage:1. Identificación2. Estratificación3. Tratamiento

Detección Precoz de Isquemia Miocárdica

INTRODUCCIÓN

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Funcionamiento de la UDT

Espacio físico:1. Reales 2. Funcionales o virtuales

Equipamiento:1. Normas de procedimiento sistematizados2. E.C.G. de 12 derivaciones3. Camilla adecuada para un periodo de

observación de 12 hs.4. Monitoreo ECG continuo y de TA5. Oximetría de pulso y aporte regulable de O26. Equipo completo para RCP avanzada7. Disponibilidad de marcadores bioquimicos de

necrosis miocárdica dentro de 60-120 min.8. Equipo para PEG9. Drogas para tratar SCA incluyendo STK

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Funcionamiento de la UDT

Personal

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Protocolo

A. Evaluación inicial (duración aprox. 10min)Triage precoz ECG al ingreso Anamnesis y examen físico dirigidos Marcadores bioquimicos

B. Periodo de observación (duración 8-12hs) ECG seriados Marcadores bioquimicos seriados CSV, monitoreo y de síntomas

C. Etapa final o evaluación pre-alta Prueba provocadora de isquemia (Prueba de

esfuerzo – Eco Stress – Cámara Gamma)

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El concepto de triage (categorización o clasificación)

fue desarrollado por el barón Jean D. Larrey,jefe médico de los ejércitos de Napoleón, quien

apartir de su experiencia con heridos en

combateestableció que la base racional para atender

emergencias

Significa adecuar los recursos existentes de lamejor manera, para que los pacientes reciban

lamejor calidad de atención en el menor tiempo

posible,según la severidad de su enfermedad

TRIAGE PRECOZ

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RIESGO de QUÉ ??

De MUERTE y/o EVENTOS ISQUÉMICOS CARDIACOS NO FATALES:

IAM nuevo o recurrente Angina inestable recurrente Angina que requiera hospitalización Revascularización coronaria urgente

Estratificación de Riesgo

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SINDROME CORONARIO AGUDO

Sin elevación del ST Elevación del STElevación del ST

IAMQ

Infarto del MiocardioIAMnoQ

Angina Inestable

IMSEST

ESTUDIO DEL DOLOR PRECORDIAL

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Métodos Complementarios

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Futuro…

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Tomografía Multislice 64 detectores

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Iósif StalinDic.1978-Mar.1953

Franklin D. Roosevelt

Ene.1882-Abr. 1945

Sir Winston Leonard Spencer Churchill

Nov.1874- Ene.1975

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“ Creo que es importante que el médico estudie como conocer el pronóstico… sabiendo y anunciando de antemano quien vivirá y

quien morirá, para evitar las críticas.”

Hipócrates, Aforismos II. 19

Gracias por su atención…

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