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GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

E PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI IN SOGGETTI PORTATORI DI PEG

I.P.Camurri Elena

RIABILITAZIONE INTENSIVA NEUROLOGICA

Ospedale S.Sebastiano Correggio

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LA NUTRIZIONE ENTERALEL’INTRODUZIONE DIRETTA DI

SOSTANZE NUTRITIVE NEL TRATTO GASTROINTESTINALE TRAMITE

UNA SONDA

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NUTRIZIONE ENTERALELa presenza endoluminale di nutrienti

favorisce il trofismo della mucosa intestinale prevenendo così le

alterazioni dell’apparato digerente

RUOLO TERAPEUTICO

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Il mantenimento o il ripristino della normalità anatomico-

funzionale dell’apparato digerente deve essere perseguita al fine del mantenimento e del ripristino della funzionalità di

tutti gli altri organi ed apparati

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CRITERI DI SCELTA DELLE FORMULE PER N.E.

1. Stato clinico del paziente:Valutazione della funzionalità intestinaleEsami ematici: albumina, prealbumina,transferrinaPeso del paziente pre e post evento criticoPatologia: es. diabete, ipercatabolismo

2. Sede di infusione:Gastrica: miscele e modalità di somministrazione indifferentiDigiunale: miscela polimerica e somministrazione continua o ciclica

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LA NUTRIZIONE ARTIFICIALEFunzione intestinal

e

adeguata insufficienteVia enterale Via

parenteraletotale

Quanto tempo è previsto ?

Quanto tempo è previsto ?

Meno di 40 gg Oltre i 40 gg

15-20 gg Oltre i 20 gg

Sonda nasogastrica

PEG Via periferica Via centrale

La copertura dei assicurata?

fabbisogni è

SI NO

Nutrizione enterale totale

Integrazione

nutrizione

con perenterale

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CLASSIFICAZIONE DELLE MISCELE

ARTIGIANALI:vengono allestite da alimenti già pre-esistenti (alimenti naturali frullati) poco utilizzate

ARTIFICIALI: MONOMERICHE:non necessitano di processi digestivi per

l’assorbimento,caratterizzate da una combinazione variabile di macronutrienti idrolizzati o parzialmente idrolizzati

POLIMERICHE:caratterizzate da macronutrienti intatti e presuppongono un’attività digestiva e d’assorbimento non compromessa.

- NORMOCALORICHE (FRESUBIN ORIGINAL / ISOSOURCE STANDARD) -NORMOCALORICHE CON FIBRE (FRESUBIN ORIGINAL FIBRE /

ISOSOURCE FIBRA) indicate nei casi di stipsi -IPERCALORICHE (FRESUBIN HP ENERGY / ISOSOURCE PROTEIN)

indicate in caso di febbre, sepsi, ipercatabolismo SPECIFICHE: (NOVASOURCE G.I. CONTROL:diarrea /

GLUCERNA:diabete / RENALCARE:insuff. Renale)INTEGRATORI: pronti all’uso oppure in polvere (MERITENE)

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COSA DEVE SAPERE L’INFERMIERE?

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NEL NOSTRO REPARTO…

VASSOI PERSONALIZZATI: NOME E COGNOME DEL PAZIENTE, TIPO DI NUTRIENTE (QUANTITA’ – QUALITA’), BOLI DI ACQUA (QUANTITA’ – FREQUENZA), EVENTUALE AGGIUNTA DI FARMACINUTRIZIONE CICLICA: PREVALENTEMENTE NOTTURNA

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CONSERVAZIONETemperatura inferiore a 25°Non congelareSomministrare entro 24h dall’apertura del flaconeNon utilizzare la stessa miscela per piu’ di 8-10 ore se la temperatura è superiore a 25°

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PREPARAZIONELavaggio delle mani!!!Materiale occorrente:adattatore rigido, deflussore, pompa peristalticaEvitare trasferimenti in contenitori diversi o diluizioniNon toccare mai i punti di raccordo tra deflussore, sacca o flaconeSostituire il materiale in caso di contaminazione anche accidentale (es. caduta a terra o contatto con superfici non pulite)

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SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

Frantumare le compresse, svuotare le capsule e miscelare con acquaEvitare la dispersione del farmaco nella miscela nutrizionaleSospendere l’infusione della N.E.Lavare la sonda con acquaSomministrare il farmacoLavare ancora la sondaRiprendere l’alimentazione

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I SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE

SONDE(intubazione naso-enterica)1. NASOGASTRICA2. Nasoduodenale3. Nasodigiunale

STOMIE1. GASTROSTOMIA2. Faringostomia3. Esofagostomia4. digiunostomia

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APPLICABILITA’ …scelgo

SONDA:<30gg - E’ piu’ facile il posizionamento

STOMIA:>30gg - Intolleranza o difficile gestione del

sondino - Se è elevato il rischio di aspirazione nelle

vie aeree

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PEGLA PEG (Percutaneous Endoscopic Gastronomy) E’ UNA GASTROSTOMIA PERCUTANEA, ESEGUITA TRAMITE INTERVENTO ENDOSCOPICO, CHE PERMETTE DI NUTRIRE IL PAZIENTE CON UN ADEGUATO APPORTO NUTRIZIONALE. E’ NATA COME SUPERAMENTO MINI-INVASIVO ALLA GASTROSTOMIA CHIRURGICA.

METODOLOGIA

RAPIDA-FACILE-SICURA-ECONOMICA

N.B.: Rispetto al SNG. migliore qualità della vita/gestione

evita complicanze da decubito/riduce le complicanze da aspirazione

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PEG – TIPI DI SONDECon BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12 mesiA PALLONCINO: gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito ingresso, antislocamento; si utilizza per la sostituzione (ogni 6 mesi)A BOTTONE o a basso profilo: evita l’antiestetico segmento esterno all’addome, con valvola interna antireflusso e tappo esterno a tenuta

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INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DELLA PEGPatologie dell’orofaringe, dell’esofago e del mediastinoPatologie a carico del SNC e periferico che provocano un mancato riflesso della deglutizione (es. di origine traumatica)Traumi facciali e del colloGrandi ustionati

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CONTROINDICAZIONI

Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e quella addominale in seguito ad es. intervento chirurgico Una peritonite in atto Una patologia neoplastica infiltrativa dello stomacoUn’ascite massivaLa presenza di varici gastricheLa dialisi peritonealeL’epatopatie e/o splenomegalie graviDisordini coagulativi

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La sonda PEG è dotata di un’apertura per l’introduzione dello schizzettone e del deflussore e di

una seconda apertura per l’introduzione tramite siringa di

medicamenti

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PEG

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COSA DEVE SAPERE L’INFERMIERE?

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IMPIANTO PEG PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:

Preparazione dell’area cutanea addominale: Igiene della cute ( in particolare della zona

periombelicale) con antisettico specifico Tricotomia dell’addome (poco prima della procedura)

Igiene del cavo orale

Esami ematici: TP,TTP, emocromo, pseudocolinesterasi

Consenso informato FIRMATO!!!!

Sospensione della terapia anticoagulante ( secondo valutazione medica)

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PROTOCOLLO DI REPARTO

Digiuno dalla mezzanotte (o almeno 8 ore prima)Copertura antibiotica e gastricaSomministrazione di un procineticoImpostazione della terapia infusiva idratanteInduzione alla N.E.

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INDUZIONE ALLA N.E.Dal punto di vista fisiologico è importantedistinguere due tipi di tecniche di N.E.: NUTRIZIONE PREPILORICA:(infusione dei nutrienti nello stomaco,

a monte del piloro) è più fisiologica,assicura una migliore digestione e protezione da contaminazioni batteriche e può essere continua o discontinua

NUTRIZIONE POSTPILORICA:(infusione dei nutrienti in duodeno o

digiuno a valle della valvola pilorica) si associa a un minor rischio di aspirazione nelle vie aeree ma deve essere obbligatoriamente continua, mediante pompa di infusione a bassa velocità

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L’adattamento alla N.E. da parte del tratto digerente è un processo faticoso, quindi è fondamentale che l’induzione sia graduale per

facilitare questa fase di adattamento e per prevenire

eventuali effetti collaterali

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Nel momento di inizio della N.E. è importante:

Non dare per scontata la capacità di assorbimento da parte dell’apparato gastro-intestinale, verificandone la funzionalità Valutare ed eventualmente quantificare il ristagno gastrico

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Schema di induzione24 ore dopo l’impianto della PEG il pz. può

iniziare l’alimentazione aumentando gradualmente la velocità: partire a 40ml/h; dopo 8 ore dall’inizio dell’infusione effettuare una valutazione del ristagno gastrico se superiore al doppio della velocità d’infusione mantenere 40ml/h, se inferiore aumentare a 60ml/h; dopo altre 8 ore effettuare di nuovo un ristagno e seguire le indicazioni precedenti e nel caso sia inferiore ai parametri indicati aumentare la velocità a 80ml/h

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Infusione della N.E.Verifica della posizione del paziente (45°-30°) e del corretto posizionamento della PEGUtilizzo delle pompe da infusione: migliore gestione nella fase di induzione e minor insorgenza di complicanzeUtilizzo di deflussori (per pompa o per gravità),sacche, schizzettoni e riduttori: materiale monouso, deve essere sostituito ogni 24 ore

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GESTIONE PEGPERVIETA’ DELLA SONDA:

boli d’acqua ad orari (idratazione) e prima e dopo ogni introduzione di preparati farmaceutici o in caso di sospensione della N.E.

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GESTIONE PEGMEDICAZIONE:

subito dopo l’applicazione della PEG viene effettuata una medicazione sterile a piatto. In seguito viene sostituita ed eseguita almeno ogni due giorni oppure ogni qual volta sia necessario:

- pulizia della cute con manovre a spirale iniziando dalla sonda verso l’esterno

- se lo stoma non presenta segni di irritazione o infezione si deterge con soluzione fisiologica

- se presenta incrostazioni: acqua ossigenata - se la cute si presenta arrossata:sol. incolore a base di clorexidina - se è in atto un’infezione:sol. iodata - medicazione a piatto tagliata ad y - se necessario eseguire un tampone colturale

IMPORTANTE:ogni volta che si esegue la medicazione eseguire una rotazione della sonda di 360° e dei piccoli movimenti in verticale “DENTRO e FUORI”

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COMPLICANZEMECCANICHE

- OSTRUZIONE della sonda nutrizionale: CAUSE: 1. Formazione di precipitato per discordanza tra fluidità, lume della

sonda e velocità d’infusione2. Contemporanea somministrazione di farmaci3. Annodamento o attorcigliamento della sonda4. Compressione o angolatura della sonda esterna o del deflussore5. Posizione scorretta del deflussore nella pompa6. Aria nel dflussore

COSA FARE? LAVAGGIO FORZATO della sonda acqua attraverso una siringa di

piccolo calibro(>pressione); se persiste l’occlusione:10-15ml di coca cola o succo di limone,spremitura della sonda. Utilizzo di un mandrino.

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- DISLOCAZIONE DELLA SONDA NUTRIZIONALE CAUSE:1. Insufficiente fissaggio della sonda2. Trazione accidentale o volontaria della sonda3. Rottura della sonda4. Buried Bumper Sindrome (incarceramento della

placca interna)

COSA FARE? Sospendere immediatamente l’infusione. Se la dislocazione è parziale si può verificare la

posizione della sonda tramite controllo radiografico. E’ bene mantenere in sede per quanto possibile la sonda rimossa o eventualmente inserire un catetere foley di diametro = o inferiore per mantenere pervio il tramite fistoloso. In seguito provvedere alla sostituzione della sonda

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CLINICHE - CENESTESICHE:sensazioni di fastidio da corpo

estraneo - GASTROINTESTINALI quali:1. Reflusso gastro-esofageo2. Sanguinamento (varici)3. Perforazioni o fistole intestinali4. Occlusioni intestinali5. Peritonite da infusione intraperitoneale della

miscela nutrizionale6. Nausea e vomito da distensione o

rallentamento dello svuotamento gastrico: eccessiva velocità dell’infusione; postura errata; somministrazione rapida dei boli d’acqua

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8. Diarrea: - eccessiva velocità d’infusione - intolleranza alle sostanze nutritive - terapia antibiotica - miscela nutrizionale troppo

fredda,contaminata o iperosmolare - contaminazione batterica dell’accesso

enterale o della linea infusionale9. Stipsi: - farmaci che riducono la motilità intestinale - ridotto apporto di acqua - diete a basso contenuto di fibre - eccessiva immobilità fisica

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- METABOLICHE ED ELETTROLITICHE:1. Alterazioni del B.idrico con

iperdisidratazione2. Ipoglicemia o iperglicemia3. Alterazioni elettrolitiche:ipo/iperkaliemia,

iponatriemia, ipofosfatemia

- INFETTIVE:1. Broncopolmoniti ab-ingestis2. Inf.da contaminazione batterica della

miscela nutrizionale3. Peristomiti (gastrostomie, digiunostomie)

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CARENZIALI: - riguardano un macronutriente

prevalentemente VITAMINE o SALI MINERALI

- dovuta generalmente ad inadeguato apporto, malassorbimento, aumentate perdite, interazione tra nutrienti e problemi legati alla malattia di base

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LESIONI CUTANEE:eritema,ascesso

- da fuoriuscita di succo gastrico: quando il diametro della fistola gastro-cutanea diventa di diametro superiore a quello della sonda sostituzione con sonda di diametro maggiore

- crescita di mucosa gastrica fuori dalla fistola gastro-cutanea , tessuto di granulazione attorno alla fistola artificiale tratt. chirurgico

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SOSTITUZIONELa PEG posizionata in endoscopia è da sostituire normalmente dopo un anno dall’applicazioneLa sonda viene sostituita con un’altra sonda gastrostomica che è fissata nella parte interna dello stomaco con un palloncino cuffiato come un catetere vescicale con 10-15 cc di acqua p.i. da sostituire ogni 15 giorni. Questa sonda va sostituita ogni 6 mesi

N.B.: * non gonfiare con aria in quanto con il tempo tende a migrare provocando lo sgonfiamento dello stesso e aumentando la possibilità di dislocamento * l’etichetta sulla parte del palloncino indica la capacità del palloncino e non il volume raccomandato per

gonfiarlo per palloncini con capienza segnalata di 20ml gonfiarli

con 7ml di acqua p.i.

La sostituzione può avvenire anche in caso di effetti indesiderati: otturazione persistente, aneurismi della sonda, rottura della sonda

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RIMOZIONESVEZZAMENTO PEG:

Nutrizione solo notturnaAlimentazione giornaliera secondo

indicazioni del logoterapistaBilancio-idroalimentareLa rimozione viene effettuata dal medico

in sala operatoria e il paziente non necessita di particolare preparazione

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PROGETTO FAMIGLIAEd. sanitaria durante la degenza in previsione di permessi terapeutici o dimissione con PEGIdentificazione di un care-giver che deve quindi saper:

preparare l’alimentazione essere in grado di utilizzare la pompa o il

sistema a caduta raccordare l’infusione saper riconoscere e risolvere i piccoli

problemi che potrebbero insorgere saper somministrare la terapia farmacologica saper eseguire correttamente la medicazione

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Grazie