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Meningites

Aspectos Clínicos

Ceará, 2009

Meningites

• Processo inflamatório das leptomeninges (conjunto das membranas pia-máter e aracnóide que envolvem o cerébro), caracterizado pela presença de exsudato no espaço subaracnóide, detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR)

Meningoencefalite

• Quando o processo inflamatório entende-se à medula espinhal e ao parênquima cerebral

Epidemiologia

• OMS - anualmente 171.000 óbitos• Alta letalidade nos países do terceiro mundo• Letalidade - 5 a 10% (países em desenvolvimento)• Sequelas - 10 a 20% (retardo mental, surdez ou epilepsia (WHO-2004)

Epidemiologia

• Brasil - N. meningitidis, S. pneumoniae e H.influenzae• Diminuição da incidência H. influenzae comvacinação• 6 a 50 a - N. meningitidis e S. pneumoniae

Etiologia

• Vírus• Bactérias• Fungos• Parasitos

Foto: Kenneth Todar/Dep. de Bacteriologia/Universidade do Wisconsin

• Meningites Agudas

• Meningites Subagudas

• Meningites Crônicas

Classificação

Classificação

• Meningites Linfomonocitárias

• Meningites Linfomonocitárias Bacterianas

• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana

Classificação

• Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana

Meningites Bacterianas• Meningite purulenta bacteriana - Neisseria meningitidis (A, B , C, W135, Y) - Strepcoccus pneumoniae - Haemophilus influenzaeus - Listeria monocytogenes - Streptococcus agalactiae - Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Entercoccus sp, Salmonella sp) - Saphylococcus aureus

• Meningite purulenta não bacteriana - Amebas de vida livre (Naegleria fowleri e Acanthamoeba)

Meningite Linfomonocitária Viral

• Enterovírus - Família Picornaviridae - echovírus - 11, 9, 30, 4e, 6, 3, 75 e 21 - coxackievírus - B5, B4, B3, B2, B1 - enterovírus - 70, 21 Lactentes e pré-escolares (1 a 4 anos)

• Vírus da Caxumba• Arbovírus• Vírus da coriomeningite linfocítica• Herpesvírus HSV-1 e HSV-2• Citomegalovírus (CMV)• Ebstein-Barr (EB)

Meningite Linfomonocitária Bacteriana

• Micobacterium tuberculosis

• Espiroquetas - Leptospira - Treponema pallidum - Borrelia burgdorferi

• Meningite bacteriana purulenta parcialmente tratada

Meningite Linfomonocitária Fúngica

• Cryptococcus neoformans

• Cândida

Meningite Linfomonocitária Parasitária

• Cysticercus cellulosae

• Angiotrongylus cantonensis

• Baylisascarisis procyonis - EUA

Recém-nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de vida - Streptococcus agalactiae (estreptococo B),

Listeria monocytogenes e bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas e Streptococcus pneumoniae (pneumococo)

Meningite Bacteriana Purulenta - Etiologia

Meningite Bacteriana Purulenta - Etiologia

• 4 meses até os 5 anos de idade - Haemophilus influenza tipo b, Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae

• 5 anos até a idade adulta - Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitides (1º lugar em períodos de epidemia)

Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta

• Clássico - febre, cefaléia e sinais de irritaçãomeníngea• Irritação meníngea - rigidez de nuca, sinais de Kerninge Brudzinski• Criança - sinal do gatilho de fuzil• Diversos graus de disfunção cerebral - confusão mental,sonolência, torpor e coma• 10 a 20% - paralisia de nervos cranianos (III, IV. VI e VII)e sinais focais

Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta

• Recém-nascido e lactentes - sinais de irritação meníngea não presentes• Alteração do estado de alerta• Irritabilidade, recusa alimentar, apatia, apnéia, crises convulsivas, instabilidade térmica (hipertermiaou hipotermia)• Hipertensão intracraniana - vômitos, hipertensãoarterial, bradicardia, paralisia do III par craniano e edema de papila• Abaulamento de fontanela• Agravamento - encefalite e sepse

Quadro clínico Doença meningocócica

• Meningococcemia - mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração e manifestações hemorrágicas na pele (petéquias, equimoses)

• Meningite - com ou sem meningococcemia - febre, cefaléia intensa, naúseas, vômitos e rigidez de nuca ou outros sinais (Kerning e Brudzinski) - consciente, sonolento, torporoso ou coma - lactente - sinais raros de irritaçãomeníngea

(Foto: CDC

Foto: Universidade do Virginia

Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária

• Meningite ou meningoencefalite tuberculosa• Início insidioso (criança agudo)• Febre baixa, anorexia e adinamia• Cefaléia - adulto• Alterações do comportamento, redução do nível deconsciência e confusão mental• Convulsões, vômitos, alterações visuais e da fala• Crises focais (adultos)


• Crianças - apresentação inicial - apatia, perda de interesse por brincadeiras, agitação noturna, cefaléia leve, perda do apetite, náuseas, vômitos e dor abdominal• Início da irritação - cefaléia e vômitos• < 3 anos - vômito (cefaléia é rara)• Crises convulsivas generalizadas


• Exame físico - sinais de irritação meníngea, altearçõesde nervos cranianos (VI, III, IV. VIII e II) e alterações cerebelares• Hemiparesia (artéria cerebral média)• Tubérculos coróides na retina (80%)• Hipertensão intracraniana, descorticação e descerebração• Evolução grave - letalidadee e sequelas elevados

Quadro clínico Meningite linfomonocitária viral

Enterovírus• Início súbito• Febre - 76 a 100%• Rigidez de nuca (50%)• Cefaléia e fotofobia (adultos)• Alteração no nível de consciência• Raro - sinais neurológicos focais• Sinais e sintomas inespecíficos (faringite, tosse, anorexia, diarréia e mialgias)


Enterovírus• Exantema variável• Miopericardite• Conjuntivite, pleurodínea, hepargina e doença de mãos-pés-boca• Sazonalidade• Evolução benigna• Alívio pós-punção• Duração < 1 semana


Enterovírus•Recém-nascidos - febre, vômitos, anorexia, exantema ou sinais e sintomas respiratórios - neurológico - abaulamento de fontanela anterior < 1a

Quadro clínico Complicações

• Efusão e empiema subdural• Ventriculite• Hidrocefalia e abscesso cerebral• Outras - artite purulenta e complicaçãometabólica (redução da secreção de hormônio antidiurético - ADH)

Quadro clínico Sequelas

• Surdez• Hidrocefalia• Encefalite herpética - 70% sinais neurológicospersistentes (sequelas em 30%)• Meningite tuberculosa - 10 a 30% (crianças)

Abordagem diagnóstica

• DIAGNÓSTICO PRECOCE• Falta de experiência no reconhecimento clínico - evolução fatal

Abordagem diagnóstica• Punção lombar• História clínica completa e exame físico acurado• Avaliar necessidade de TC antes da punção lombar• Contra-indicações - infecção no local da punção - sinais neurológicos focais - pupilas não reativas e dilatadas, anormalidades na motilidade ocular, paralisia da marcha, paresia de membro superior ou inferior - hipertensão intracraniana grave e papiledema

Abordagem diagnóstica• Líquor - aspecto - bioquímica - bacterioscopia - detecção de antígeno (latéx ou contra- imunoeletroforese) - cultivo

• PCR

• Diagnóstico por imagem


Meningite viral• Pleocitose linfocítica (100 a 1000/mm3 ), precocemente neutrofilia• Pequeno aumento de proteína e diminuição de glicose• Enterovírus (80%), arbovírus, caxumba, herpes vírus• PCR enterovírus• PCR- T• Ausência de alterações consciência e sinais focais


• Hemograma completo• Hemocultura• Raios X tórax e seios da face• Tomografia computadorizada• Otoscopia• Proteína C reativa

Tratamento

• Reconhecimento precoce da síndrome• Avaliação diagnóstica rápida• Terapia antimicrobiana • Terapia adjuvante - corticosteróides

Meningite bacteriana purulenta

Tratamento

• Sensibilidade e resistência regional do microrganismo • Boa penetração na barreira hematoencefálicae SNC• Atividade em meio purulento• Menor frequência de efeitos colaterais• Via de administração (Farmacodinâmica)


Tratamento

• Cabeceira elevada• Monitorização rigorosa (Graves - UTI, PVC) • Hidratação venosa• Correção distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-basico• Manitol• Corticosteróides• Antibioticoterapia• Bloqueadores H2• Anticonvulsivantes


Tratamento

Microorganismo Recomendação Alternativa

H. Influenza(β-lactamase -)(β-lactamase +)

AmpicilinaCefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)

Cefalosporina 3ª geração, Cefepime, Aztreonam

N. MeningitidisPenicilina MIC < 0µg/mlPenicilina MIC < 0,1 -1µg/ml

Penicilina G Cristalina,Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)

Cefalosporina 3ª geração, Cloranfenicol

S. PneumoniaePenicilina MIC < 0,1µg/ml

Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ml

Penicilina MIC >= 2µg/ml

Penicilina G Cristalina ou AmpicilinaCefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)+ Vancomicin

Cefalosporina 3ª geração(ceftriaxona, cefotaxima)Meropenem, Vancomicina

Meropenem

Enterobactérias Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)

Aztreonam, Sulfametoazol +Trimetropima

Meningococcemia/com ou sem Meningite

Suspeita clínica - Tratamento precoce - Penicilina Cristalina - Início antes de transferir paciente para serviço de referência

Tratamento

• L. monocytogenes (RN e idosos) – Ampicilina• Micobactéria tuberculosis – Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RIP)• Fungos - Anfotericina B, Fluoconazol e 5-fluocitosina• Herpes - Aciclovir (reduz letalidade da encefalitepor HSV)

Prevenção e Controle

Imunização• Hib - calendário básico (2, 4, 6 meses)• Vacina antimeningocócica (sorogrupos específicas) - polissacarideas - imunidade de curta duração - surtos• Pneumococo - situações especiais


Quimioprofilaxia dos comunicantes

• Crianças e adultos que moram no mesmo domicílio ou que tiverm contato > 4 horas ( 5-7 dias antes internação) • Creches ou escolas (< 24 meses)


ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 2 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10

anos - 20mg/Kg/dose

< 1 mês - 10mg/Kg/dose

24/24 h(max 600mg)

24/24 h(max 600mg)

2 dias

N. meningitidis


ATB Dose Intervalo DuraçãoRifampicina Adulto 600mg 24/24 h 4 diasRifampicina Criança > 1 mês até 10

anos - 20mg/Kg/dose

< 1 mês - 10mg/Kg/dose

24/24 h(max 600mg)

24/24 h(max 600mg)

4 dias

H. influenza


• Isolamento respiratório - Quarto privativo ou coorte (1 metro) - Máscara cirúrgica pelo profissional de saúde -Transporte do paciente - máscara cirúrgica - 24 horas após início do antibiótico

• Educação em saúde

Meningites

Reconhecimento precoce e instituição imediata de terapias salva vidas

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