1 © a. c. & l. g. l. versione 1999 2 indice - tracciato anatomico - punti cefalometrici - piani...
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© A . C . & L. G. L. Versione 1999
2
INDICE
- Tracciato anatomico- Punti cefalometrici- Piani cefalometrici- Analisi secondo McNamara- Sovrapposizioni- Bibliografia
3
TRACCIATO
ANATOMICO
4
1) Tracciare il PROFILO CUTANEO 2) Tracciare la REGIONE FRONTALE e l’osso NASALE 3) Tracciare la REGIONE SFENOIDEA 4) Tracciare la REGIONE OCCIPITALE 5) Tracciare la REGIONE TEMPORALE 6) Tracciare l’ORBITA 7) Tracciare il MASCELLARE SUPERIORE 8) Tracciare il SENO MASCELLARE 9) Tracciare la FESSURA PTERIGO-MASCELLARE10) Tracciare la MANDIBOLA11) Disegnare i DENTI. Per gli incisivi si userà il più vestibolare. In caso di doppia immagine sul molare si calcola la media12) Tracciare la PARETE FARINGEA POSTERIORE,PALATO MOLLE, BORDO POSTERIORE LINGUA ( per eseguire l’esame delle vie aeree)
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
15
FIG.01
TRACC I ATO
ANATOMI CO
16
PUNTI
CEFALOMETRICI
17
PUNTI DI REPEREA PUNTO SUBSPINALE
Punto più rientrante, sul piano sagittale, della regione anteriore del mascellare superiore
N NASION
Punto più anteriore , sul piano sagitale, della sutura fronto nasale
O ORBITALE
Si trova all’unione delle immagini radiografiche del margine orbitario esterno nella sua parte inferiore e del pavimento dell’orbita. Se l’immagine è sdoppiata si prende il punto medio
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
18
Punto più alto del margine superiore del condotto uditivo esterno. Quando il soggetto è correttamente sistemato nel cefalostato la parte superiore delle olive auricolari localizza il Porion
Pg POGONION
Punto più sporgente della sinfisi mentoniera
Ba BASION
Punto più postero-inferiore della piramide basale dell’occipitale.
P PORION
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
19
Pt PUNTO PTEREGOIDEO
Punto di giunzione del bordo inferiore del forame rotondo con il bordo posteriore della fessura pterigo-mascellare , corrisponde al punto più postero superiore del contorno della fessura pterigo mascellare.
Gn GNATION
Si distingue:
Gnation geometrico punto di incontro del piano facciale e del piano mandibolare.
Gnation anatomico punto di intersezione tra l’asse facciale e il contorno del mento
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
20
Go GONION
Punto di incontro tra le linee tangenti al margine posteriore del ramo e al bordo inferiore della mandibola
Me MENTON
Punto più basso della sinfisi mentoniera
Punto più postero superiore della testa del condilo
Co CONDILION
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
21
SNA SPINA NASALE ANTERIORE
Il punto più estremo della spina nasale anteriore
SNA SPINA NASALE POSTERIORE
Punto di incontro del palato duro con il velopendulo
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
53
INTERPRETAZIONE DEGLI SDOPPIAMENTI
La distanza focale molto breve 1,52 m causa inevitabilmente degli sdoppiamenti dell’immagine. E’ molto importante riuscire a distinguere sdoppiamenti anatomici da sdoppiamenti dovuti alla proiezione radiografica.
Il miglior metodo è di paragonare gli sdoppiamenti dell’occhio sia a quelli della fessura pterigo-mascellare, sia a quelli del bordo mandibolare. Se constatiamo uno sdoppiamento proporzionale vuol dire che il paziente è simmetrico :
- grandi sdoppiamenti a livello dell’occhio
- piccoli sdoppiamenti a livello della fessura pterigo-mascellare
- medi a livello del bordo mandibolare
54
SDOPPIAMENTO GRANDI
SDOPPIAMENTO MEDI
SDOPPIAMENTI PICCOLI
55
Po
Na
BaA
Po
PtO
Sna
Me Gn
Go
Snp
Co
PUNTI
CE FALOMETR I C I
56
PIANI
CEFALOMETRICI
57
1) PIANO di FRANCOFORTE (Fh). Piano passante per i punti “porion” e “orbitale”
2) NASION PERPENDICOLARE( N/Fh).Piano perpendicolare al piano di Francoforte tracciato dal Nasion
3) PIANO DELLA BASE CRANICA (Ba-Na). Piano passante per i punti basion e nasion
4) PIANO FACCIALE (N-Pg). Piano passante per i punti nasion e pogonion
5) PIANO MANDIBOLARE (Go-Me). Piano passante per i punti menton e gonion geometrico
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
58
6) ASSE FACCIALE (Pt-Gn). Piano passante per i punti pterigomascellare e gnation geometrico
7) Distanza Co-A . Lunghezza del terzo medio della faccia misurata dal condilion al punto A
8) Distanza Co-Gn . Lunghezza della mandibola misurata dal condilion al gnation anatomico
9) Distanza SnA-Me. Altezza facciale inferiore anteriore misurata dalla spina nasale anteriore al menton
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
68
Po
Na
Ba
PgGo
Me
PtCo
A
Gn geoGn anat
Sna
TRACCIATO
CEFALOMETRICO
69
ANALISI DI Mc NAMARA
70
VERRANNO DESCRITTE LE SEGUENTI MISURE
A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DEL MASCELLARE SUP. B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUP. E MASCELLARE SUP B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE B2) IN SENSO VERTICALEC) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DELLA MANDIBOLAD) RELAZIONE TRA INCISIVO INF. E MANDIBOLA D1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE D2) INSENSO VERTICALEE) ANGOLO FACCIALEF) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLAREG) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO - MANDIBOLA - ALTEZZA FACCIALE INF G1) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E MANDIBOLA G2) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E ALTEZZA FACCIALE INF. H) ANALISI DELLE VIE AEREE
71
Distanza del punto A dalla perpendicolare Nasion/Fh ( Norma 0 mm in dentatura mista , +1mm nell’adulto)
1 mm
ADULTO
FIG.04B
A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MASCELLARE SUP.
FIG.04A
DENTATURA MISTA
0 mm
FIG.04a
72
Questa misura serve a definire la posizione del mascellaresuperiore rispetto alla base cranica. Il valore fornitodall’esame cefalometrico deve essere correlato con il profilo dei tessuti molli: - angolo naso-labiale - inclinazione del labbro superiore
Se esiste discrepanza tra il rilievo clinico/estetico e la misura cefalometrica bisogna dare
preminenza all’osservazione clinica.
Bisogna assolutamente evitare di trattare un paziente in base solo alla norme cefalometriche.
73
FIG.05A FIG.05B14°+-8°
102°+-8°
Angolo naso-labiale. Si costruisce tracciando la tangente alla base del naso e al contorno del labbro superiore.
Inclinazione del labbro superiore.
Si calcola l’angolo formato dalla intersezionetra la tangente al labbro superiore e la perpendicolare da Na su Fh.
74
La linea Na/Fh è influenzata dalla
lunghezza della basecranica anteriore per cui può verificarsi che il il punto A risulti più anteriore rispetto alla
linea di riferimentomentre l’esame clinico
mostra marcata retrusione del
mascellare superiore
+ 4
FIG.06
75
Per valutare la posizione del Nasion è possibile far riferimentoai valori medi della lunghezza S-Na riportati nella tabella, tratta
da “Michigan University Growth Study” (14).
ETA’ MASCHI D.S. FEMMINE D.S.
6 72.7 2.8 70.3 2.7 7 73.9 3.1 70.6 2.6 8 75.2 3.0 72.3 2.9 9 75.9 3.3 72.6 2.710 76.8 3.2 73.9 2.811 78.2 2.9 74.3 3.012 78.3 3.3 74.9 3.013 79.5 3.8 75.5 3.114 80.5 4.1 76.0 2.915 81.3 4.0 76.9 2.816 83.3 3.8 76.9 3.9
76
Un altro problema può sorgere quando il punto
A risulta piùavanzato per la
posizione alterata degli incisivi (es.classe II,2)In questi casi bisogna
calcolare una correzione di 1 o 2 mm
per avere una più accurata posizione del mascellare superiore.
- 2
FIG.07
77
Concludendo: la valutazione della posizione del mascellare
superiore non deve basarsi solo sui valori cefalometrici(A rispetto a perpendicolare Na/Fh ) ma deve esserecorrelata con gli angoli NASO-LABIALE e angolo del
LABBRO SUPERIORE con perpendicolare Na/Fhnonchè con l’esame del profilo nel suo insieme.
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
78
B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE
Si traccia la parallela per il punto A (2) alla perpendicolare
Nasion/ Fh (1),si traccia la parallela (3) per la superficie
vestibolare dell’incisivo superiore alle rette 1 e 2 e si misura la
distanza tra le rette 2 e 3 .
4-6 mm
perpendicolareda N a Fh
SUPERFICIE VESTIBOLAREINCISIVO
3
punto A
21
FIG.08
B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE
Si misura la distanza tra la superficie
vestibolare dell’incisivo superiore e il punto A (ideale da 4 a 6mm, non varia con l’età)
79
Se - per esempio- il mento è retruso rispetto al terzo superiore e medio della faccia
ne risulterà un incisivo più protruso di quello che realmente è rispetto
al suo vero rapporto con il mascellare.
Si può valutare la posizione dell’incisivo superiore ricorrendo ad altri parametri che interessano anche la
mandibola.Se però è presente un errato rapporto tra i mascellari
possono derivare gravi errori nel definire la posizione dell’incisivo superiore utilizzando la mandibola come
riferimento.
80
Utilizzando la linea A-Pgcome riferimento per l’incisivo superiore avremo valori
validi solo se i mascellari sono in buona posizione e non subiranno modifiche nel corso del trattamento.
Questa linea è stata proposta da Downs1948,1956 (1-2) e
successivamente daRicketts 1964 (3-4) ,
Hopkin-Murphy 1971 (5),
La misurazione si effettua tra la linea A-Pg
e il margine incisale(valore medio 5,7mm)
A
PgFIG.09
81
Anche usando, come riferimento, linee che utilizzano la base cranica (per es. linea Na-A) si avrà il reale rapporto dell’incisivo superiore rispetto al mascellare solo se questo è in una posizione neutra rispetto alla base cranica. Lo stesso discorso vale per il punto Na (vedi tabella della Michigan University )
La misurazione si effettuatra la linea e
il margine incisale(valore medio 4 mm )
A
Na
FIG.11
82
Dato che è molto importante poter determinarese la dentatura è
retrusa - neutra - protrusa rispetto alle basi ossee
si utilizzano riferimenti che mettono
in rapporto direttamente l’incisivo superiore
con le strutture del mascellare superiore
Si potranno avere varie combinazioni
FIG.12
4-6 mm
perpendicolareda Na a Fh
SUPERFICIE VESTIBOLAREINCISIVO
3
punto A
21
FIG.08
83
1 mm
ADULTO
+1
+10
FIG.13
4-6mm
1° Esempio ( m 19 a.) :-il punto A è a +1 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +10 rispetto al punto A.
Si conclude che:- il mascellare è in buonaposizione- l’incisivo superiore èavanzato di circa 5 mmrispetto alla norma
84
1 mm
ADULTO
+4
+7
FIG.14
4-6mm
2° Esempio ( m 15 a.):-il punto A è a +4 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +7 rispetto al punto A.
Si conclude che:- il mascellare è protruso- l’incisivo superiore èprotruso
85
1 mm
ADULTO
+3
+1
FIG.15
4-6mm
3° Esempio ( m 15 a.):-il punto A è a +3 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +1 rispetto al punto A.
Si conclude che:- il mascellare sembra protruso, ma nel caso di incisivo con corona lingualizzata si calcola un compenso - l’incisivo superiore è retruso
86
DENTATURA MISTA
0 mm +5
+6
FIG.16
4-6mm
4° Esempio ( m 9 a.):-il punto A è a +5 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a +6 rispetto al punto A.
Si conclude che:- il mascellare è protruso- l’incisivo superiore è ai limiti della norma
87
1 mm
ADULTO
Si conclude che:- il mascellare è retruso- l’incisivo superiore è retruso
-4
0
FIG.17
4-6mm
5° Esempio ( m 12 a.):-il punto A è a -4 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a 0 rispetto al punto A.
88
Si conclude che:- il mascellare è retruso- l’incisivo superiore è retruso
-4
-1
FIG.18
1 mm
ADULTO
4-6mm
6° Esempio ( m 14 a.):-il punto A è a -4 rispettoalla linea da Na perp. a Fh-l’incisivo superiore è a -1 rispetto al punto A.
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
89
2-3 mm
FIG.19
B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE
Nell’analisi di McNamara questa è una valutazione clinica:- il margine incisale deve trovarsi 2-3 mm sotto il labbro superiore a riposo- sorridendo il labbro dovrebbe arrivare al margine gengivale
Sul tracciato cefalometrico si farà riferimento alla distanza tra
Stomion e margine incisale
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
B2) IN SENSO VERTICALE
90
Distanza tra Pg e perpendicolare Na/Fh ( Norma –8 /-9 mm in dentatura mista , -2/+4 nell’adulto)
C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MANDIBOLA
adulto = -2/+4mm
N.B. : Questa misurazione dovrà essere integrata con altre misurazioni relative altezza facciale , lunghezza mandibola ecc.
FIG20A FIG.20B
Pg
dentatura mista = -8 /-9 mm
-8/-9
Pg-2/+4
adulto = -2 / +4 mm
91
La mandibola in dentatura mista si trova di regolapiù arretrata rispetto alla perpendicolare Na/Fh e
avanzerà con la crescita successiva.
VALORI NORMALI:In dentatura mista = -8/-9 mm
In una femmina adulta = -4/0mmIn un maschio adulto = -2/+4 mm
Si osserva un range di variazione più ampio nei maschi adulti rispetto alle femmine adulte
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
92
A
Pg
Si misura la distanza tra la superficie vestibolare
dell’incisivo inferiore e la linea A- Pg
D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA
Il margine incisale èconsiderato in buona
posizione quando si trovaavanzato di 1-3 mm
rispetto alla linea A-Pg.La misura si esprime in
valori positivi quandoil margine incisale èpiù avanzato rispetto
alla linea di riferimento .
D1: IN SENSO ANTERO - POSTERIORE.
FIG.21
93
Bisogna saper distinguere situazioni in cui l’incisivo è in buon rapporto con la mandibola che tuttavia risulta
retrusa, ovvero situazioni in cui l’incisivo è retruso rispetto alla mandibola normalmente posta
94
1°caso (m. 13a.) :-il Pg è a -12 mm quindi la mandibola è molto retrusa. -il margine incisale inferiore è a +1 mm quindi attualmente sembra in buona posizione rispetto alla linea A/Pg.
In questa situazione l’obiettivo sarà quello di ottenere un
avanzamento della mandibola (salvo una valutazione più accuratadella reale posizione dell’incisivo)
+1
-12FIG.22
95
2°caso (m. 11a.) :-il Pg è a -6 mm quindi la mandibola -data l’età del paziente- è in buona posizione-il margine incisale inferiore è a -8 mm rispetto alla linea A/Pg quindi è molto lingualizzato.
-6
-8
In questo caso si ricercherà una vestibolarizzazione
degli incisivi.
Ovviamente le combinazioni possibili tra incisivi e mandibola non sono solo queste e di conseguenza diversi saranno gli obiettivi del trattamento.
FIG.23
96
La linea A/Pg,per valutarela posizione dell’incisivo
inferiore è stata proposta da Downs1948,1956 (1-2) e
successivamente daRicketts 1964 (3-4) ,
Hopkin-Murphy 1971 (5),
A
PgFIG.24
97
Ellis e McNamara in un lavoro del 1986 hanno e criticato l’uso di questa linea per definire la posizione dell’incisivo inf.(6)
A) In caso di dislocazione anteriore del mascellare la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg aumenta
B) In caso di dislocazione anteriore della mandibola la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg “diminuisce” (cambia segno)
FIG.25A FIG.25B
98
Nel tracciato di MCNAMARA, nel caso esista una retrusione
della mandibola, è prevista la “correzione “del tracciato per
effettuare una corretta valutazione della posizione degli incisivi inferiori.Quindi,se consideriamo il caso
illustrato in dia n°94, in cui si concludeva che l’incisivo inferiore
è in buona posizione mentre la mandibola risulta retrusa,è
necessario misurare la reale posizione dell’incisivo dopo
l’avanzamento della mandibola richiesto dal trattamento.
99
IN PRATICA SI PROCEDE NEL MODO SEGUENTE:
Se supponiamo che l’incisivo passi da +1 a +4 (cioè fino al limite superiore della norma),
la mandibola risulta sempre troppo arretrata (-6). Quindi per ottenere un maggiore avanzamento della mandibola sarà
necessario ridurre l’inclinazione dell’incisivo.
-12
+1
FIG.26A
+4
-6FIG.26B
100
Nel caso illustrato (fig 27b) (m.13a.)la mandibola è retroposta (Pg da Na/Fh -9),l’incisivo rispetto alla lineaA/Pg è -4
Si esegue un nuovo tracciato posizionando la mandibola dovevorremmo che fosse alla fine del trattamento (-3) , in giustorapporto con il mascellare superiore.Si traccia la nuova linea A/Pg e si misura la posizione dell’incisivo cherisulta essere a +1
FIG.27B
A
-4
-9
A
Pgcostruito
+1
-3Fig. 27a
Fig. 27b
101
Un secondo sistema prevede il calcolo di quanti mm deve avanzare la mandibola per essere in giusta posizione( in questo caso 6 mm)
quindi si arretra il punto A della stessa distanza , identificando un secondo punto A che serve per tracciare la nuova linea A/Pg e poter fare la corretta misurazione
A’
+1
AA
-4
-9FIG.28A FIG.28B 6
102
Nonostante questa correzione, MCNAMARA considera la valutazione numerica della
posizione dell’incisivo inferiore il punto debole dell’analisi.Raccomanda quindi la valutazione clinica dell’incisivo
inferiore rispetto alla sinfisi mandibolare e non ritiene valido il criterio di determinare la posizione dell’incisivo inferiore in
base a valori prestabiliti (p.e. 90°- 95°) in quanto la posizione dell’incisivo inferiore è correlata alla situazione funzionale del
singolo paziente, in particolare al rapporto esistente tra le labbra e alla posizione del mascellare.
Ovviamente altri AA sono di parere nettamente opposto econsiderano non solo valida la misura effettuata rispetto
alla linea A/Pg ma considerano come chiave del successoil giusto posizionamento dell’incisivo inferiore rispetto
a questa (10-11)
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
103
D2: POSIZIONE VERTICALE DELL’INCISIVO INFERIORE
D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA
PIANO OCCLUSALE FUNZIONALE
Linea che unisce l’intercuspidazione dei primi molari e dei primi
premolari inferiori ( decidui o
permanenti ).
104
Il margine incisale si trova normalmente a 1mm o 2 mm
sopra il piano occlusale.
FIG.29A
DECIDUI
FIG.29B
+1+2
PERMANENTI
105PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
Se c’è una curva di Spee accentuata bisogna decidere se:
- intrudere gli incisivi inferiori -permettere una estrusione dei molari inferiori.
La scelta va fatta valutando:
-la posizione dell’incisivo rispetto al piano occlusale
- va valutata l’altezza facciale anteriore inferiore:
se questa è normale o aumentata si intrude l’incisivo inferiore, se è diminuita si estrude il
molare.
106
E) ANGOLO FACCIALE: Ba / PTM- Gn (base cranica – asse facciale)
Questo valore e il successivo (angolo del piano mandibolare) servono per le misure verticali
L’angolo FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn: si ottiene sottraendo da questo angolo 90°.
Valori negativi crescita facciale verticale
Valori positivi crescita facciale orizzontale
107
Ba
N
Gn geometricoMe
Go
Pg
FIG.30
1° esempio : maschio 8 a.
angolo facciale positivo
+4°
PTM
CRESCITA ORIZZONTALE
CRESCITA PROGNATICA
108
2° esempio :
femmina 9 a.angolo facciale
negativo -9°PTM
Ba
Pg
Gn geometrico
Me
Go
FIG.31
N
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
CRESCITA VERTICALE
CRESCITA RETROGNATICA
109
indica la dimensione verticale:25° in dentatura mista22° nell’adultovariazione: -1° ogni 3-4 anni
F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE
Questo angolo è formato dal piano di Francoforte con il piano mandibolare Go-Me
piano mandibolare
FIG.32
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
110
Valori più bassi rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare indicano una crescita orizzontale cioè prognatica
111
Valori più alti rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare indicano una crescita verticale cioè retrognatica
112
G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO DELLA FACCIA - MANDIBOLA - DIMENSIONE DELL’ALTEZZA FACCIALE
INFERIORE
Si prendono in considerazione tre misure lineari:
1) lunghezza del terzo medio della faccia
Co-ACo
A
SnA
Gn anatomicoMeFIG.33
3) altezza facciale inferiore SnA-Me
2) lunghezza mandibola Co-Gn anatomico
113
Si esaminerà prima la lunghezza del terzo medio della faccia e della mandibola,
poi l’altezza facciale inferiore.
Co
A
Gn anatomico
FIG.33
114
Si è visto che esiste una relazione lineare tra la
lunghezza del terzo medio e quella della mandibola.
Per ogni lunghezza del mascellare superiore si ha un
valore corrispondente di lunghezza mandibolare
(compreso in un range di valori)
Questa relazione è indipendente dall’età e dal
sesso del soggetto in esame.
G1) LUNGHEZZA DEL TERZO MEDIO DELLA FACCIA CONDILION –PUNTO A E LUNGHEZZA MANDIBOLARE
FIG.34
A
Gn anatomico
Co
115
Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79
Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79
116
La scelta del condilion – anche se non semplice da rilevare- consente di mascherare eventuali errori in quanto si usa lo stesso punto sia per la misurazione
del terzo medio che della mandibola.Quindi, definita la posizione del punto A, si misura
la lunghezza del terzo medio (Co-A) e in base a questa misura si ricava - secondo la
tabella -(vedi DIA seguente) la corrispondente lunghezza della mandibola ( Co-Gn).
117
1°esempio : maschio 8a(dentatura mista, faccia piccola).In un soggetto normale, in dentatura mista, con mascellare in giusta posizione,(punto A a 0 su perpendicolare Na-Fh)si rileva una lunghezza Co-A di 85mm. In base alla tabella si ricava la lunghezza della mandibola corrispondente a 85mm, cioè 105-108mm. Si misura la lunghezza Co-Gn che risulta 105 quindi nella norma.Si può calcolare anche il differenziale maxillo-mandibolare che risulta di 20-23mm
Co
A
Gn anatomico
85
105
FIG.35
0
118
2° esempio : soggetto femmina adulto ( faccia media ) ben equilibrato (punto A = +1)si rileva un Co-A di 94 mm, si prevede una lunghezza mandibolare Co-Gn anatomico di 121-124 mm. La misura di Co-Gn risulta di 120 mm. Quindi una mandibola ai limiti inferiori dei valori corretti.
Co
A
94
Gn anatomico
120
FIG.36
+1
119
3° esempio : soggetto adulto maschio ( faccia grande) normale (punto A +1) con un Co-A di 100 mm si dovrebbe avere un Co-Gn di 130-133 mm in questo caso è 130mm. La mandibola e il terzo medio della faccia sono normalmente correlati fra loro.
Co
A
100
130
Gn anatomico
FIG.37
+1
120
E’ importante ricordare che conta la misura lineare non l’età o il sesso del paziente.La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla “ misura”
del paziente piuttosto che dal sesso e dall’età. Quindi si può parlare di faccia piccola ( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto)
maschioadulto
(faccia grande)
femminaadulta
(faccia media)
dentaturamista
(faccia piccola)
100
95
90 --
85
80 --
l100
l110 122 130100
60 67 70
altezzafacciale
anterioreinferiore
lunghezzamandibola
in mm
lung
hezz
a te
rzo
med
io in
mm
121
Ad esemplificare possibili variazioni nel rapporto tra le
effettive lunghezze del terzo medio e della mandibola,
verranno di seguito illustrati tre casi.
122
1° esempio : maschio di 22 anni di età che presenta una
malocclusione di Classe 2,1.
L’effettiva lunghezza della sua faccia media è di 96 mm.; la lunghezza della mandibola
dovrebbe pertanto essere circa 124-127 mm.
In effetti, tuttavia, la lunghezza effettiva della mandibola è 112
mm: più corta di 12 mm. La discrepanza è quindi localizzata principalmente nella misura della mandibola, dal momento che il
mascellare superiore è posizionato normalmente rispetto
alla perpendicolare dal Nasion.(A= 0)
0
96
112
FIG.38
Co
A
Gn anatomico
123
2° esempio : femmina di 26 anni con una lunghezza di
Co-A di 93 mm.
La lunghezza mandibolare presunta si aggira sui 119-122 mm.
Dato che il punto A è in posizione corretta rispetto
alla perpendicolare dal Nasion, la posizione antero-
posteriore del mascellare superiore è corretta.
Pertanto la mandibola, che risulta essere di 129 mm. È
di circa 10 mm. troppo lunga.
0
93
129
FIG.39
Co
A
Gn anatomico
124
3° esempio : maschio di 25 anni con malocclusione di Classe III
caratterizzata da una retrusione del mascellare superiore (-3 mm dal punto A alla perpendicolare dal Nasion) quindi 4 mm meno della
norma, ed un prognatismo mandibolare.
L’attuale misura Co-A è 91mm che viene corretta a 95mm.
Con questa misura ci si aspetta un valore di Co-Gn di 122-125 mm,
mentre la reale misura è 133 mm : abbiamo quindi un differenziale
maxillo-mandibolare di circa 11 mm. In questo caso la discrepanza
scheletrica è dovuta ad una combinazione tra la retroposizione del
mascellare superiore e l’antero posizione dell’inferiore.
-3
91
133
FIG.40
Co
A
Gn anatomico
125
(NOTA:l’altezza facciale superiore anteriore non viene qui presa in considerazione ameno che non sia palesemente anormale).
G2) DIMENSIONE VERTICALE INFERIORE: LUNGHEZZA SnA - Me
In questo metodo analitico, l’altezza facciale inferiore anteriore viene misurata
dallaSpina Nasale Anteriore (Sna) al Menton (Me).
Questa distanza lineare aumenta con l’età ed è
correlata all’effettiva lunghezza del terzo medio .
SnA
Me
FIG.41
126
Un soggetto ideale, in dentatura mista, con una effettiva
lunghezza facciale media di 85 mm avrà
un’altezza facciale inferiore anteriore
di 60-62 mm.
85
60-62
SnA
Me
Co
A
FIG.42
127
Un individuo di taglia media con una
effettiva lunghezza facciale media di
94 mm avrà un’altezza facciale
anteriore inferiore di 66-68 mm..
94
66-68
SnA
Me
Co
A
FIG.43
128
Un individuo di taglia grande con 100 mm. di effettiva lunghezza medio-facciale,
avrà un’altezza facciale inferiore
approssimativamente
di 70-74 mm.
100
70-74
SnA
Me
Co
A
FIG.44
129
N
Un incremento od una diminuzione dell’altezza facciale anteriore inferiore può avere un
profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare
superiore e la mandibola.
130
A
Co
100
70
0
-13
130
85
N
Ad esempio, in concomitanza con un incremento di 15 mm dell’altezza facciale antero
inferiore la mandibola ruota in basso ed all’indietro. La punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion.
Nell’ esempio raffigurato nello
schema A, la punta del mento si muove in direzione posteriore
( postrotazione o crescita verticale) di 13 mm. in seguito
all’aumento dell’altezza facciale antero inferiore.
MeGn
anatomico
A
SnA
131
B
100
A
SnA
Co
+15
70
55
0
130
Se all’opposto si accorcia l’altezza facciale antero inferiore di 15 mm., la mandibola ruota in alto ed in avanti.
La punta del mento si “avvicina” alla perpendicolare
del Nasion. Nell’ esempio raffigurato nello schema B, la punta del mento si muove in
direzione anteriore ( anterorotazione o crescita
orizzontale) di 15 mm. in seguito alla diminuzione dell’altezza
facciale antero inferiore.
MeGn
anatomico
Me
Gn anatomico
132
Se si aumenta l’altezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più retrognatica. Se si riduce l’altezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più prognatica.
In un individuo in crescita, un incremento dell’altezza facciale anteriore inferiore
maschererà un simile incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato l’impressione
che il mento mantenga lo stesso rapporto antero-posteriore con le strutture della base
cranica.
133
Pur se l’effettiva lunghezza mandibolare (121) è di 5-6 mm. minore del valore atteso, il Pogonion si trova comunque sulla perpendicolare del Nasion. La spiegazione di questo sta nel fatto che il paziente ha una deficienza di 9-10 mm nell’altezza facciale antero inferiore, ( 59 mentre dovrebbe essere di 68-70) il che permette un’automatica rotazione della mandibola verso una posizione più avanzata, mascherando in tal modo la severità del deficit mandibolare. Se l’altezza facciale antero inferiore fosse quella corretta, il Pogonion sarebbe a 6-7 mm. indietro rispetto alla perpendicolare
99
121 59
+5°ANGOLO FACCIALE
21°ANGOLO DEL PIANO
MANDIBOLARE
FIG.45
1° esempio: soggetto femminile di 15 a con malocclusione di Classe II,2. L’effettiva lunghezza del terzo medio è di 99 mm. però si deve correggere questa lunghezza di circa 2 mm. a causa della anteposizione delle radici degli incisivi centrali. Quindi se l’effettiva lunghezza medio-facciale è 97 mm. dopo la correzione, allora ci si dovrebbe attendere una effettiva lunghezza mandibolare di circa 126-129 mm.
dal Na.
134
Il terzo medio è 91 mm, mentre la mandibola è 101 mm ( dovrebbe essere 115 mm); quindi con una deficienza mandibolare di 14 mm.L’altezza facciale anteriore inferiore è 69 mm dovrebbe essere 63-64 mm.L’eccesso di dimensione verticale (anche l’angolofacciale è -12° e l’angolo mandibolare 38°) aggravail rilievo clinico di retrusione mandibolare.
91
101
69
-2
38° ANGOLO
DEL PIANO MANDIBOLARE
-12° ANGOLO FACCIALE
FIG.46
2° esempio: paziente con grave discrepanza scheletrica. Questo maschio di 8 anni presenta una leggera retrusione del mascellare superiore (-2 mm).
135
Tuttavia, dal momento che l’altezza facciale anteriore è di 82 mm.(circa 18 mm di più di quanto ci si attendesse), l’effetto netto della eccessiva lunghezza mandibolare è mascherato dalla retrusione generata dall’altezza facciale antero inferiore. Si genera un aspetto di viso lungo con apparente retrusionemandibolare ( Pg = -9).
90
-7° ANGOLO
FACCIALE
128 82
28° ANGOLO
DEL PIANO MANDIBOLARE
-2
FIG.47
3° esempio : maschio di 25 anni con una lunghezza del mascellare superiore di 90 mm. Questa misura va però corretta perché il punto A si trova a –2. Quindi il valore effettivo del mascellare superiore è di 93 mm. La corrispondente lunghezza mandibolare dovrebbe essere all’incirca di 119 mm., ma la effettiva lunghezza mandibolare del paziente è in realtà di 128 mm. Ciò sta ad indicare una eccessiva lunghezza mandibolare.
-9
136
Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79
Co - A Co - Gn Sna - Me80 97-100 57-5881 99-102 57-5882 101-104 58-5983 103-106 58-5984 104-107 59-6085 105-108 60-6286 107-110 60-6287 109-112 61-6388 111-114 61-6389 112-115 62-6490 113-116 63-6491 115-118 63-6492 117-120 64-6593 119-122 65-6694 121-124 66-6795 122-125 67-6996 124-127 67-6997 126-129 68-7098 128-131 68-7099 129-132 69-71100 130-133 70-74101 132-135 71-75102 134-137 72-76103 136-139 73-77104 137-140 74-78105 138-141 75-79
137
Il valore dell’altezza facciale antero inferiore altera l’aspetto del rapporto antero-posteriore tra
mascellare superiore e mandibola.
CONCLUSIONE
E’ chiaro che l’altezza facciale antero inferiore va stabilita prima di classificare una data
malocclusione. Questo per il fatto che l’altezza facciale anteriore
inferiore e la posizione antero-posteriore del Pogonion sono indissolubilmente interconnesse
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
138
H) ANALISI DELLE VIE AEREE
Il rapporto tra l’ostruzione delle vie aeree e la crescita craniofacciale è un argomento molto dibattuto nella
diagnosi e nel trattamento ortodontico.
In questa analisi si prendono in considerazione due misure per valutare la possibile ostruzione delle vie aeree:
rinofaringe e orofaringe
139
il diametro rinofaringeo si misura da un punto sul contorno posteriore del palato molle al punto più vicino sulla parete posteriore del faringe. Questa misura si prende sulla metà anteriore del contorno del palato molle perchè l’area immediatamente adiancente all’apertura nasale posteriore è critica nel determinare la pervietà respiratoria delle alte vie.Sono di interesse valoriinferiori a 2mm.
FIG.48
RINOFARINGE :
140
Il contorno del rinofaringe sulla teleradiografia è una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale.Quindi la radiografia non può essere usata come sussidio primario nella valutazione della pervietà delle vie aeree.Un’apparente ostruzione del lume aereo, indicata da un’apertura di 5 mm. o meno, viene usata solo come indicatore di una possibile riduzione del lume aereo.
Una diagnosi più accurata può essere posta solo dall’otorinolaringoiatra durante l’esame clinico.
141
Se quando si effettua la radiografia il paziente deglutisce, il palato molle prende l’aspetto di una V rovesciata, poichè il tensore e l’elevatore del velopendulo tirano il palato in alto ed indietro durante la deglutizione.
Questa configurazione del palato molle suggerisce che le misure del faringe superiore hanno un valore solo limitato.
142
Il diametro orofaringeo si misura dall’intersezione tra il bordo posteriore della lingua e il bordo inferiore della mandibola (vicino all’angolo goniaco) e il punto più vicino sulla parete posteriore del faringe.Il valore medio di questa misura è sui 10-12 mm e non cambia con l’età in modo apprezzabile
FIG.49
OROFARINGE:
143
Contrariamente a quanto accade per il faringe superiore, un valore più piccolo della media per il faringe inferiore non ha
molta importanza. E’ raro vedere un’ostruzione dell’area orofaringea dovuta alla posizione della lingua contro il faringe.
Tuttavia, un diametro orofaringeo maggiore di 15 mm. suggerisce un posizionamento anteriore
della lingua, sia per postura abituale, sia in seguito ad ipertrofia tonsillare.
Una determinazione della posizione linguale è importante per la diagnosi di certe condizioni cliniche, come il progenismo, il morso crociato dentoalveolare anteriore o la biprotrusione
dentale-alveolare. Queste condizioni cliniche possono associarsi con un posizionamento della lingua in avanti e/o
un’ipertrofia tonsillare.
144
La distanza tra la parete posteriore del palato molle e il punto più vicino della parete faringea posteriore èdi 2 mm; mentre la via aerea inferiore è nella norma: 12mm.
Notare che questo paziente mostra un angolo del piano mandibolare aumentato: 37°, anche l’angolo dell’asse facciale è negativo: -9°. Il paziente ha una crescita mandibolare verticale o in retrognazia
-3
- 9°
37°
2
12
FIG.50
1° esempio: paziente maschio di 9 a. con possibile ostruzione delle vie aeree per presenza di ampia massa adenoidea.
145
La distanza compresa tra il punto di intersezione del dorso della lingua e il bordo inferiore della mandibola, e il punto più vicino della parete faringea posteriore è di 22 mm.Le vie aeree superiori sono nella norma ( 12 mm).
In questo caso è associato un angolo del piano mandibolarenormale (23°) e un angolo dell’asse facciale positivo (+4°). Il paziente presenta una crescita mandibolare leggermente orizzontale cioè in prognazia.
+4°
012
FIG.51
23°
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
2° esempio : paziente femmina di 8 a. In questo caso si rilevano tonsille ingrossate con posizione avanzata della mandibola.
22
146
Valori compositi ideali
Femmina adulta
0°
12
1794
120
23°- 2
6614
+1
147
Valori compositi ideali
Maschio adulto
1°
20
13
100
130
22°
+14
170
0
148
Tutti i dati raccolti vanno riportati in
una tabella riassuntiva
149
SOVRAPPOSIZIONI
150
In ortodonzia non è solo importante stabilire la diagnosi e il piano di trattamento
ma è di analoga importanza determinare gli effetti del trattamento .
Gli effetti del trattamento potranno essere dentali e/o scheletrici e saranno valutati su radiografie successive all’iniziale basandosi
sui normali parametri di crescita.
ANALISI DI RADIOGRAFIE SERIALI
151
Per stabilire i cambiamenti eventualmente derivanti dalla
terapia bisogna prima conoscere i normali valori di crescita.
152
In figura è riportato il tracciato cefalometrico di un soggetto ideale di 9
anni. L’effettiva lunghezza medio-facciale è di 85 mm., l’effettiva
lunghezza mandibolare è di 105 mm. ed il differenziale maxillo-mandibolare
è di 20 mm. L’altezza facciale anteriore inferiore è di 60 mm. Il mascellare si trova in un rapporto corretto con la
base cranica (0 mm. dalla perpendicolare del Nasion), l’incisivo
superiore è in posizione corretta rispetto al mascellare superiore (4 mm. dalla verticale per il punto A) e
l’incisivo inferiore è posizionato ideale rispetto alla mandibola (1 mm.dalla linea A-Pg). Il Pg è a -8 mm dalla
perpendicolare dal Nasion.Si vedono anche l’angolo del piano
mandibolare ( 25°) e l’angolo dell’asse facciale( 0°) nella norma.
85
105
60
0
4
1
0°
25° -8
FIG52
Soggetto ideale 9 anni
153
In figura è riportato il tracciato di questo paziente 2 anni dopo.
Si calcola che l’effettiva lunghezza del terzo medio cresce circa 1-2 mm. all’anno, la mandibola di 2-3 mm.
all’anno, l’altezza facciale anteriore inferiore circa 1 mm all’anno.
I rapporti del mascellare superiore con la base cranica, dell’incisivo superiore
con il mascellare superiore, dell’incisivo inferiore con la mandibola non cambiano durante il periodo di 2
anni esaminato.La distanza tra Pg e la perpendicolare dal Nasion di solito diminuisce circa di
0,5 mm all’anno.L’angolo dell’asse facciale rimane
relativamente costante mentre l’angolo del piano mandibolare
diminuisce leggermente.
0°
0
4
1
61 (60)
-6 (-8)
89 (85)
111 (105)
24° (25°)
FIG53
Stesso paziente 2 anni dopo
154
0°
0
4
1
60
-825°
85
105
AFIG54A
0°
0
89
4
161
-6
24°
111
BFIG 54B
I due tracciati a confronto
9 ANNI 11 ANNI
155
Analisi dell’incremento di crescita ( secondo gli standard del campione di
Bolton )
Questa analisi indica evidenti differenze legate al sesso e all’età. Nelle ragazze le lunghezze del terzo medio della mandibola aumentano regolarmente fino a 14 anni
circa, quando il tasso di crescita cala bruscamente . I maschi mostrano incrementi di
crescita fino ai 18 anni con il massimo di crescita tra i 12 e i 16 anni.
10 12 14 16 18
MASCHIO
FEMMINA
ETA’
INCREMENTO DI CRESCITA
156
Verrà illustrato il metodo di sovrapposizione su 4 punti proposto da Ricketts (1960-1981)
Questo metodo viene usato non solo per analizzare i cambiamenti dovuti alla crescita, ma anche per controllare gli effetti ortodontici
e/o ortopedici del trattamento.
TECNICA DI SOVRAPPOSIZIONE
157
9 anni11 anni
Ba
FIG 55
1) SOVRAPPOSIZIONE SULLA BASE DEL CRANIO
La prima sovrapposizione è quella lungo la linea Basio-Nasion in
corrispondenza di Ptm.Mostra il movimento in basso e in
avanti della struttura facciale.Il mento si muove in basso ed in avanti, e cosi’ i denti mascellari e
mandibolari. Si osserva anche un avanzamento relativamente parallelo del profilo
verso il basso e in avanti.Questa sovrapposizione fornisce i
cambiamenti generali e non permette di valutare eventuali
variazioni nei singoli distretti della faccia.
158
La sovrapposizione della mandibola, usando
strutture interne come il contorno del canale
mandibolare inferiore e la superficie linguale della
sinfisi, dimostra l’entità di eruzione e di movimento
orizzontale dei denti inferiori. Si possono anche
misurare l’entità e la direzione di crescita
condilare.FIG 56
2) SOVRAPPOSIZIONE MANDIBOLARE
159
3) SOVRAPPOSIZIONE MASCELLARE
La sovrapposizione del mascellare superiore su strutture interne mostra il
movimento della dentatura superiore e
l’entità del rimodellamento locale
occorso nelle varie regioni del mascellare
FIG 57
160
4)TRASLAZIONE MASCELLARE
La sovrapposizione lungo la linea Ba-N sul Nasion consente una valutazione della posizione del complesso
mascellare rispetto alla parte superiore del viso. Come detto prima, il Nasion ed il punto A si muovono in
avanti più o meno alla stessa velocità durante la crescita.
Usando questo tipo di sovrapposizione, nell’individuo in crescita si osserva un movimento verso il basso, si ha
invece poco movimento in avanti o indietro.Quando si usa questo metodo di sovrapposizione, si può
anche misurare l’effetto del trattamento sul mascellare superiore.
Ad esempio, il punto A può venir mosso in avanti con l’uso di un apparecchio ortopedico come
una maschera facciale . Viceversa, se si è usata una trazione extra orale ortopedica per muovere il mascellare superiore
all’indietro, il punto A nel secondo tracciato apparirà traslato posteriormente.
Il molare superiore si abbassa e avanza, sarà quindi possibile con la sovrapposizione
risalire anche al movimento ortodontico effettuato.
N
FIG 58
161
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162
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