0507 pobreza inequidades como determinantes de salud-1
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POBREZA E INEQUIDADES SOCIALES COMO
DETERMINANTES DE LA SALUD POBLACIONAL
Dr. Gloria Ahumada
Magister de Salud Pública
Hay una larga historia ....
• William P. Alison (Escocia, 1820).
– Describe la estrecha asociaci{on entre pobreza y
enfermedad.
– En su informe a las Comisionados de la Ley de Pobres
Inglesa se opone a la tesis de los “miasmas”.
• Louis René Villermé (Francia, 1826).
– Informe “Sobre la mortalidad en los distintos barrios de
París, demostración de la relación entre la pobreza y la
enfermedad”
Y más recientemente ....
• Black Report: Inequalities in health (NHS, 1980).
– Realizado por un grupo de trabajo que estuvo
coordinador por Sir Douglas Black, para el NHS.
• Desarrollo de la Epidemiología Social, (desde los
80’ en adelante).
– R. Wilkinson, M. Marmot, I. Kawachi, M. Whitehead, T.
Evans, LF Berkman y otros.
• Conferencia Mundial de Promoción de la Salud -
Jakarta 1997
– La pobreza es el principal condicionante de la salud de
los pueblos y de las personas, hoy en el mundo.
Expectativa de vida para diferentes países durante varias décadas (BM – 1993)
Indicadores de salud y socio - económicos en el mundo (OMS – 1981)
Mortalidad masculina por causas y clases sociales en Gran Bretaña 1971
La salud poblacional y el crecimiento económico una relación sinérgica
¿Qué es la pobreza?
Es una condición humana
que afecta a la persona
en su conjunto: sus recursos,
sus posibilidades, sus relaciones
sociales, sus afectos,
su visión de sí mismo, de la
sociedad y de su futuro.
¿Qué es la pobreza?
“ ... la pobreza es como el calor, no puede verse,
solo puede sentirse; así que para conocer la pobreza
hay que sufrirla ...”(hombre pobre de Andaboya, Ghana)
“ ... mis hijos tenían hambre, asi que les dije que el
arroz se estaba cocinando ..., hasta que se quedaron
dormidos ...”(hombre pobre de Etiopía)
Extraído de “voces de la pobreza”, Deepa Narayan, BM, 2000
¿Qué es la pobreza?
Tradicionalmente se separa
POBREZA ABSOLUTA
POBREZA RELATIVA
Imposibilidad de satisfacer las
necesidades básicas para el desarrollo
y la conservación de la vida: nutrición,
vivienda, vestuario, salud, educación
y trabajo.
Se refiere a las condiciones de vida,
pero en comparación con otros.
Hoy en día no se acepta esta separación tan claramente,
pues se considera que confunde niveles de análisis de un
mismo fenómeno.
¿Qué implica vivir en condiciones de pobreza?
Tener mayores carencias (falta de agua potable o de alimentos, falta de acceso a servicios sociales y sanitarios, etc.).
Estar expuesto a condiciones de mayor riesgo (falta de saneamiento, malas condiciones de la alimentación, vulnerabilidad de la vivienda, etc.).
Acceder a menor nivel educacional y a una peor calidad de esta.
Estar ubicado en un estrato social de baja movilidad, con pocos recursos y posibilidades, y ser objeto de estigma social.
Sufrir un estado de inseguridad y frustración crónica, que afecta la autoestima, el sentido de autoeficacia y el sentimiento de esperanza.
Así se reproduce la pobreza...
¿Cómo se ha medido la pobreza?
• Medidas simples
– Ingreso
– Nivel educacional
– Ocupación
• índices agregados (los más utilizados)
– NBI: Necesidades básicas insatisfechas
– Índice de Graffar
– LP: Línea de pobreza
– IDH: Índice de Desarrollo Humano
Línea de pobreza
Se construye a través de los ingresos y gastos de hogares.
Se define una canasta básica de bienes y servicios que sea
capaz de satisfacer un conjunto de necesidades básicas.
Los componentes de la canasta varían de lugar a lugar.
Se establecen los costos de mercado para cada uno de los
bienes y servicios que integran la canasta el valor total
es la línea de pobreza y los hogares cuyos ingresos se
encuentran por debajo de ella se consideran hogares
pobres.
Este método no considera otras formas de ingreso que
sean diferentes a las monetarias este es un problema
del método.
Un problema importante con el método de la línea de la pobreza…
IDH: Índice de Desarrollo Humano
Utiliza datos agregados de comunidades no es
comparable a los indicadores anteriores cuya unidad de
análisis son los hogares.
Considera 3 indicadores (para las categorías propuestas
por A. Sen en su índice):
esperanza de vida,
ingreso per cápita (basado en dólares PPA: Paridad por Poder
Adquisitivo),
logros educacionales: que combina el analfabetismo y la
media de nivel educacional.
Permite la comparación entre comunidades o países, pero
no la identificación de grupos pobres para una adecuada
asignación de recursos.
Desigualdades e inequidades
¿Todas las desigualdades son inequidades?
Tenemos que conocer
cuáles son los determinantes
de las desigualdades en salud
Determinantes mayores de las desigualdades en salud (M. Whitehead)
Variación natural, de origen genético - biológica.
Cuando un grupo adopta libremente un comportamiento que
es perjudicial para su salud.
Cuando un grupo adopta libremente un comportamiento que mejora su salud.
Cuando un grupo tiene comportamientos que dañan su salud, pero donde su capacidad de elección sobre estos está muy restringida.
Exposición a condiciones de vida y laborales que son poco saludables y/o estresantes.
Acceso inadecuado a condiciones de sanidad básica y a otros servicios sociales (incluyendo salud).
Cuando la movilidad social u oportunidades son afectadas por la condición de enfermedad de la persona (estigma, discriminación).
Estas tres son desigualdades que no conformaninequidades
Estas cuatro desigualdades si conformaninequidades porque son:
EVITABLES e INJUSTAS
Dimensiones del estado de salud en que se estudian las desigualdades
Riesgo
Auto - percepción del estado de salud
Comportamiento de búsqueda de asistencia
Diagnóstico
Tratamiento
Incidencia de enfermedad o de incapacidad
Letalidad y mortalidad
Consecuencias de la enfermedad:
• en la calidad de vida
• en la condición socio - económica
• en la producción de discapacidad y muerte
Algunas formas de medir desigualdades
Diferenciales intergrupales
– Diferencia entre las tasas (brecha)
– Razón de tasas (ej: quintil superior / quintil inferior)
– Índice de desemejanza (suma de las variaciones desde
la media)
– Pendiente del índice de desigualdad
Diferenciales interindividuales
– Desviación media relativa
– Coeficiente de Gini
Veamos la situación en América .....Informe Anual del Director OPS/OMS 1995
• Se consideró el PNB
de cada país,
alrededor del año
1993.
• Se generaron 5 cluster
de grupos de países.
• Se compararon los
valores promedio para
diferentes indicadores.
Veamos la situación en América .....Informe Anual del Director OPS/OMS 1995
Veamos la situación en América .....Informe Anual del Director OPS/OMS 1995
Evolución de la Tasa de MI en América 1960 - 2000
Construyendo una curva de Lorenz
• Permite graficar una
desigualdad de cualquier tipo
dentro una población.
• A partir de esta se calcula el
Coeficiente de Gini, el Índice de
Concentración y otros.
• El eje horizontal corresponde a
la proporción acumulada de la
población, desde 0% a 100%.
• En el eje vertical se ponen los
valores acumulados para la
variable de desigualdad, desde
0% a 100%.
Coeficiente de Gini
Corresponde al cociente entre:
• el área ubicada entre la curva
de Lorenz y la diagonal, y
• el área de está por encima de
la diagonal.
Los valores van entre 0 y 1.
En el ejemplo, el Índice de Gini
es de O,27
¿Qué significa?
Ingreso familiar por quintiles
% d
e los c
asos d
e M
I
¿Y si aumenta a 0,35?
Mecanismos que pueden explicarlas desigualdades
ESTRATIFICACIÓN
SOCIAL
Exposición diferencial• Subyace la hipótesis de la susceptibilidad
generalizada.
• Existe el fenómeno de acumulación
diferenciada a la exposición.
Vulnerabilidad diferencial• Mayor vulnerabilidad inicial.
• Mayor vulnerabilidad adquirida por acumulación
diferenciada a la exposición.
Acceso diferencial a servicios
Consecuencias diferencialesde la enfermedad
La inequidad en sí misma ¿puede generar un deterioro de la salud poblacional?
Después de un cierto
nivel de ingresos del
país, se reduce
significativamente la
pendiente de la
asociación entre el PIB
y la esperanza de vida
La inequidad en sí misma ¿puede generar un deterioro de la salud poblacional?
La inequidad en sí misma ¿puede generar un deterioro de la salud poblacional?
Los posibles mecanismos …..
EQUIDADSOCIAL
COHESIÓNSOCIAL
CAPITAL SOCIAL
• Integración social – participación• Redes sociales protectoras• Relaciones de confianza• Conducta pro – social• Identificación social
Mecanismos de los determinantes sociales de la salud (Marmot y Wilkinson 1999)
Y pongamos esto en la perspectiva de los riesgos a lo largo de la vida …
Nivel de
vulnerabilidad
Transcurso de la vida - Años
Punto crítico para el
Inicio de una enfermedad
Condiciones sociales
Condiciones
durante la
infancia
Condiciones
durante la
adolescencia
Experiencias
durante la
vida adulta
Adversidad
Estrés
Nivel de
vulnerabilidad
al nacer
Pobreza - inequidades
Años de vida con discapacidad
o muerte prematura por enfermedad