03 aretz-gesundheitsnetzwerke in den usa - eine

Gesundheitsnetzwerke in den USA ‐ eine Bestandsanalyse

H. Thomas Aretz, MD

VP for Global Programs

Partners HealthCare International

[email protected]

“Good judgment comes from experience, and experience come from bad judgment”

Die “eisernen” Dreiecke des Gesundeitswesens

Zugang•Verfügbarkeit

•Erschwinglichkeit

Kosten•Einzelpersonen

•System

Qualität•Einzelpersonal

•Institution•System

© Partners HealthCare International 2012

Versorger•Einzelperson

•Institution

Patienten•Einzelpersonen

•Familien•Bevölkerung

Zahler•Öffentlich

•Privat

• Arbeitgeber• Pharma und medizin-

technische Industrie• Gesundheitsberufe• Die öffentliche Hand• Der Fiskus• Der Gesetzgeber• Universitäten• Medien• Investoren• Die Öffentlichkeit

Was bestimmt die Outcomes derGesundheitsversorgung?


Umwelt Soziale Faktoren Genetik Verhalten Versorgung

Determinanten der Gesundheit

GovernanceFinanzierungPersonalDienstleistungenInfrastrukturProdukte & TechnologieInformationssysteme

Elemente derVersorgungssysteme

3°KV

2° & post-akute KV

Spezialisten, focused factories und Reha

Primäre und chronische KV

Wellness, Vorbeugung und Vorsorge

Versorgungsebenen

Pat

ien

ten

-in

tera

ktio

n

Eins zu eins

Teams

Abteilungen

Institutionen

System(e)

Wert (Value)

Outcomes X Zufriedenheit

Kosten=


Definition und Zweck

Ein integriertes Versorgungsnetzwerk (IVN) ermöglicht es, ein effektiveres und effizienteres Versorgungssystemaufzubauen, das eine bessere patientetenzentrierteVersorgung bietet und die Bedürfnisse von Bevölkerungsgruppen besser erfüllt1.

Die meisten Netzwerke befinden sich in einer stetigenEvolution der Integration um ein volles benutzer-freundliches “One-Stop-Shopping” Versorgungsspektrumanbieten zu können, das teure Mittelspersonen unnötigmacht, Wellness fördert und Outcomes verbessert2.

1) Armitage G, et al. Intern J of Integrated Care 2008;9(17):e822) http://essentialhospitals.org/wp-content/uploads/2013/12/Integrated-Health-Care-Literature-Review-Webpost-8-22-13-CB.pdf


Grund für IVNs in den 80er und 90er Jahren

• Preisdruck durch Managed Care >>> ↑ Effizienz

• ↓ Überkapazitäten

• “right-siting” der Versorgung

↑Marktanteil

Zusammenschlüsse und Verbündnisse

• Outreach• Verträge mit ÄrztInnen

• Ambulante Satelliten-Kliniken

• Zusammenschlüsse auf KH Ebene

• IVNs• Zentralisierte Funktionen: Finanzen, Personal, Verträge,

Einkauf, IT, Forschungsmanagement, Ausbildung


Integrationsebenen

3°KV

Wellness, Vorbeugung und Vorsorge

Post-akute KV

2° KV

Spezialistenfocused

factories Reha

Primärversorgung chronische KV

Vertikal

Horizontal


Die Landschaft der Gesundheitssystemein den USA

Stakeholder Mix

Ver

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man

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Minute Clinic

Kra

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Urgent Care


Ein paar Zahlen

• USA weit gibt es >> 100 “große” Gesundheitssysteme

• >300 sind groß genug um “Einkaufsmacht” zu haben

• Beispiel Kaiser Permante: Geschlossenes vertikal integriertes System (nur für Mitglieder)

mit Versorgungsinstitutionen, Praxisgruppen und Versicherungs-gesellschaft

9 Bundesstaaten

9 M Mitglieder

14.000 Ärzte

160.000 Angestellte

Besitzt/betreibt 30 medizinischen Zentren (KH, Ambulanzen) und 420 unabhängige (freistehende) ambulante Versorgungs-institutionen

Dienstleistungen an einem Ort: Stationäre und ambulanteBehandlung, Apotheke, Radiologie, Labor, Chirugie und Interventionen, Bildungs/Aufklärungszentren für PatientInnen


Modelle

• Versorgungssytem mit Versicherungsgesellschaft (“health plan”) Beispiel: Kaiser Permanente (geschlossen)

Geisinger (offen)

• Versorgungssystem ohne Versicherungsgesellschaft Beispiele: Mayo Clinic; Partners HealthCare

• Private Netzwerke von Versorgern mit gemeinsamenInfrastrukturen

• Netzwerke, die aktiv vom Staat/Bund organisiert werden, meistens um Medicaid PatientInnen zu versorgen (“PPPs”) Beispiel: Community Care of North Carolina


Partners HealthCare System

Harvard‐affiliertes KH

Partners International

MassachusettsGeneral Hospital

North ShoreMedical Center

Newton Wellesley Hospital

Partners Continuing

Care

Brigham and Women’s Hospital

McLean Hospital

MGH Institute ofHealth

Professions

Martha’s VineyardHospital

Nantucket CottageHospital

SpauldingRehabilitation

Hospital

Rehab Hospitalof Cape &Islands

Shaughnessy‐Kaplan Rehab

Hospital

Brigham Physicians Practice Org

Partners HealthCare: Organigramm

Mass General Physicians Practice Org

Dana‐Farber/Partners Cancer Care

Kommunales Lehrkrankenhaus

BWH Faulkner Hospital

© Partners HealthCare International 2011 11

Partners HealthCare: Patientenversorgung

• Psychiatrisches KH (ML)• Reha (SH)• Pflegeeinrichtungen• Pflege zu Hause

• Multi‐Spezialität ambulante Zentren• Community Health Centers• 3,300 lokale/Netzwerk affilierteÄrztInnen/Gruppenpraxen

• 2 akademische KHs (MGH, BWH)• 6 kommunale KHs• Onkologie Joint Venture (DFCI)

Akutversorgung

Nicht‐akuteVersorgung

Ärzte & ambulanteVersorgung


Partners HealthCare: Ein paar Zahlen (GJ 2010)

EinkommenBetten

Stationäre BehandlungenAmbulante Behandlungen

VollzeitbeschäftigteArztpersonal (aktiv)

$8,1 Milliarden3.900167.5663 Millionen40.8506.750


Geographic Area

North Shore Ambulatory Care Center

MGH West

South Shore Cancer Center (2009)

Milford Cancer Center

Foxboro Ambulatory Care Center

850 Boylston (BWH)

NWH

NSMC SalemNSMC Union

MGH

BWH

Faulkner Hospital

Martha’s Vineyard Hospital

Nantucket Cottage Hospital

Geographische Verteilung der PHS Institutionen


Acton

Medway

Natick

Carlisle

Chelmsford

Lowell

Plainville

North Attleboro

Lincoln

Seekonk

Weston

Dover

Franklin

Swansea

Norwood

Newton

Methuen

Somerset

Andover

Woburn

Haverhill

Medford

Reading

Easton

Milton

Berkley

Avon

Raynham

Taunton

Middleton

Merrimac

Lynn

Whitman

New Bedford

Acushnet

Hull

Halifax

Ipswich

Cohasset

Wareham

Essex

Manchester

Carver

Duxbury

GloucesterHamilton

Wenham

BeverlyDanvers

Peabody

SalemMarblehead

Nahant

Saugus

Lynnfield

Wakefield

Melrose

RevereEverett

Winch.

N.Reading

WalthamWatertown

Belmont

Arlington Malden

ChelseaSomervilleCambridge

Brookline BostonNeedham

Wellesley

WestwoodDedham

Wayland

RockportTopsfield

Boxford

Newbury

Rowley

NewburyportW. Newburyport

SalisburyAmesbury

GeorgetownGroveland

N.Andover

Dracut

Tewksbury

Tyngsboro

Westford

Littleton

Bedford

Billerica Wilmington

Burlington

LexingtonConcord

Boxborough

Sudbury

MaynardStow

Hudson

Framingham

Marlborough

Southborough

AshlandSherbornHopkinton

Holliston

Dunstable

Medfield

Millis

Bellingham

Wrentham

NorfolkWalpole

Canton

QuincyHingham

BraintreeWeymouthRandolph

Sharon

Foxborough

Stoughton

Holbrook

Mansfield

Rockland

Brockton

W.BridgewaterE.Bridgewater

Abington

Norwell

Scitualte

Hanover

HansonPembroke

Plympton

Kingston

PlymouthMiddleboro

BridgewaterNorton

DightonRehoboth

Lakeville

RochesterFreetown

Fall River

Dartmouth Fairhaven

Mattapoisett

Attleboro

Stoneham

63,598 1,246,677

29,277 1,498,874

17,906 1,439,455

2,269 243,208

Total 113,041 4,428,214

PHS

Entlassungen Population

Swampscott

Population Served

Lawrence

Einzugsbebiet

© Partners HealthCare International 2011 15

Allgemeinarzt

Nieder‐gelassenerSpezialist

Reha

AkademischesKrankenhaus

Gemeinde‐krankenhaus

Partners HealthCare: Versorgungskontinuum


Bezahlungsmodelle

• “Shared Savings” (KHs und Ärzte)

• “Blended Payments” für Primärversorgung (zusätzlicheBezahlung für nicht-medizinische Leistungen, z. B.: Versorgungskoordination)

• “Episode-based” Bezahlung für alle Leistungen, nicht jedeEinzelleistung (“fee for service”) Akutbehandlung im KH

Akutbehandlung im KH und ambulant

Ambulante chronische Versorgung (z. B. DM x 1 Jahr)

Ambulante und stationäre chronische Versorgung

• “Bundled Payment” Eine Summe für KH und Arzt fürmehrere Leistungen, inkl. Aufnahme und Wiederaufnahme

• “Capitation” oder “Global Payment” Fixe Summe/Pt/Monat


Organisation, Leistung und Bezahlung


“Halbzeitbericht” 2000 –Statistiken der Top 100 IVNs

Betten 2176

Institutionen im Netzwerk 50

ÄrtzInnen 3121

Liegedauer 5,4 Tage

High-tech Services 19-20

Prozent M/M Pts 51%

Zahl der Reha/subakuten im IVN 3-4

Disease/case mgt 30%

IT integration 32%

For-profit 13%

Gemeinnützig 87%

Wan TTH, Ma A, Lin BYJ. Internat J Integrated Care 2001;1


“Halbzeitbericht” 2000 –Ergebnisse der Studie

Integrationsbestrebungen•Strukturelle Merkmale•Operative Merkmale•Integrationstrategien

Netzwerkleistungen•Profit•Technische Effizienz

EffizienzITLiegedauer

Profit+ For-profit- Integration mit Reha und

subakuten Pflegeinstitutionen

Wan TTH, Ma A, Lin BYJ. Internat J Integrated Care 2001;1


Kritische Komponenten der IVNs

• Governance und Führung

• KH – Arzt Ausrichtung (alignment)

• Finanzielle Integration

• Klinische Integration und Versorgungs-koordination

• Informationskontinuität

• Pt-zentriert und auf Bevölkerungsgesundheitfokusiert

• Kontinuierliche Qualitätsverbesserung und Innovation


Die neuen IVNs: ACOs

• Fast 500 (privat und öffentlich) in 49 Staaten

• Regeln: Verantwortlich für die Kosten und Qualität der

Versorgung von > 5000 Medicare PatientInnen

Kann an bis zu 60% der ersparten Kosten teilhaben(bestimmt durch Leistungsnachweise)

Medicare Pts werden der ACO auf Basis ihrerAllgemeinversorgung in den letzten 12 Monatenzugeteilt.

Die ACOs erfahren alle 3 Monate, wer ihnen zugeteiltwird

Festgelegte Leistungsmerkmale

Zahlungsmodelle:• Einseitig (nur Gewinn) oder zweiseitig (Kosten und Gewinn)


Determinanten und Outcomes in derBevölkerungs‐basierten Gesundheitsversorgung

Regeln, Programme,

DeterminantenFaktoren

Gesundheits-wesen

Umwelt

Soziale Faktoren

Verhaltensweise

Genetik

OutcomesDurchschnitt Unterschiede

Mortalität

Rasse

SWV

Wohnort

Geschlecht

Gesundheits-bedingte

Lebesqualität

Rasse

SWV

Wohnort

Geschlecht


Die schwierigsten Patienten

• “Dual eligible”, i.e. Medicare und Medicaid Berechtigte Etwa 9 M

• 5,5M sind >65 und “arm”

• 3,4M sind <65 Behinderte

• 15% aller Medicaid Pts

• Kosten/Jahr $315 Milliarden (1/3 der Jahresausgaben derBundesregierung für Krankenversorgung)

• Medicare bezahlt 55%

• Medicaid den Rest, vor allem für Langzeitpflege

• Experiment: PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly) Ergebnisse:

• Reduzierung von Notaufnahmebenutzung, KH-Aufnahmenund Wiederaufnahmen, und Mortalität


Mandat für “Bevölkerungsversorger”

• “Medical Homes” etablieren

• Krankheitsegistrierungssysteme entwickeln

• Partnership mit lokalen Gesunheitsbehördenaufbauen

• Gesundheitsbewertung der Kommune, um Patientengut besser zu verstehen

• An kommune-weiten Vorbeugungsmaßnahmenteilnehmen und sie leiten


Medical Homes

Pat

ien

ten

-in

tera

ktio

n

Eins zu eins

Teams

Abteilungen

Institutionen

System(e)

Ist ein Versorgungsmodell, das sichbemüht, das Arzt-Patientenverhältnis zustärken, indem es episodischeVersorgung, basiert auf Krankheit und Patientenbeschwerden, mit einerkoordinierten Versorgung, Vorsorgungund einem langfristigen Verhältnis ersetzt


Komponenten und Erfolgsmerkmale derMedical Homes

• Vier Säulen: Zugang zur “ersten Kontakt” Versorgung

Koordinierte Versorgung

Umfassende Versorgung

Nachhaltige persönliche Beziehungen

• Transformation, nicht inkrementale Veränderungen

• Neue Denkensweisen (Modelle) vor allem für ÄrztInnen(z.B. teamwork bedeutet mehr als deligieren)

• Adaptive Reserve

• Hoch entwickelte, komplexe Technik


Nahtlose Versorgung im System fürEinzelpersonen und Bevölkerungsgruppen

Stufe der Akutversorgung

(richtiger Ort, richtige Versorgng)

Bre

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Pat

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Fam

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lene

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llen)

Spezial-krankenhäuser

AmbulanteInterventionen

Allgemeinkrankenhäuser

Spezialistenpraxen

Primärversorgungspraxen

Medical Homes


Transformationsentwicklung eines Medical Homes

Etablierte Praxis:Kritische Masse von Pts, klinische

Prozesse und Personal

Praxis Redesign

Räumlichkeiten Verfügbarkeit Versorgungs-prozess

Technik Art derArtzbesuche

FinanzielleModelle

GemeinsameKrankenakten

ErweiterteTeams

ProaktiveVersorgungsplanung

Identitätswechsel

Paradigmenwechsel

VerantwortlicheBevölkerungs-basierte

Versorgung

Patienten-zentrierte

Versorgung

“Bürger einerGesundheits-

gemeinde”

Holistische, umfassendeund koordinierte

Versorgung


IVNs vs. ACOs: Was haben sie gemeinsam?

Ausgangsbasis Gefördert durch Gesetzgebung

StrukturBenötigt neue Organisationsmodelle;braucht einen gewissen Umfang, Kapital und Versorgungssysteme

VersorgungKontinuum; Koordination; Disease Management

BezahlungBevölkerungsgruppen basiert; keine Anreize durch Volumensteigerung; verlässt sich auf Veträge in denen es zur Risikoteilung kommt

Versorger

Zentrale Vertragsstruktur;ermutigt horizontale Zusammenschlüsse; ermutigt vertikale Integration; Fokus auf Primärversorger; betont Angleichung (Alignment) von Arztpersonal


IVNs vs. ACOs: Was gibt es Neues?

Neue Werkzeugein derVersorgung

Klinisches “Decision Support”QMManagement von kronischer VersorgungKlinische Integration und RegistraturenPatientenengagementEBMNeue Arten von Berufen und AngestelltenProzessverbeserung (z.B. “Lean”)

ITTechnik und AnalytikÖffentliche Anreize in IT zu investierenInformationsaustausch und gemeinsame Systeme

Bezahlung

Risiko auf grund von Leistung (nicht Versicherungsträger)P4P für Qualität und KostenzieleFokus auf kosteneffektive BehandlungenGeteilte ErsparnisseInvestitionen in Innovationsforschung

Regulierung und Űberwachung

Breitere GoverancestrukturenVerantwortlichkeit und “Wert” Getrieben durch die Nachfrage-, nicht Angebot-SeiteExplizite Unterstützung durch die öffentliche HandBetonung auf Demonstrationsprojekte von der Regierungsseite


Merkmale von erfolgreichen IVNs

• Angleichung (Alignment) zwischen KH und Arztpersonal

• Koordinierung der Versorgung

• Disease Management

• Patienten-zentrierte Medical Homes

• IT (notwendig aber allein nicht genug) Klinisches “Decision support”

Elektronische Verordnungen

Koordinierte elektronische Krankenakten

• Qualitätsverbesserungstrategien einschließlichPatientenzufriedenheit und Gesundheitsförderungs-programme

• Leistungsbedingte Bezahlungsmodelle und geteilteErsparnisse


Hindernisse für die Integration

• Gesetzlich (anti-trust, credentialing, etc.)

• Governance Beirat/Führung versteht die neue Gesundheitsumwelt nicht

Keine gemeinsame strategische Ausrichtung

• Operativ Das neue Modell wird nicht richtig verstanden

Unklare Rollen und Verantwortungen

Schlechtes Management (Verwaltung und Versorgung)

Unfähigkeit, Strategien auszuführen

• Kulturell Krankenhauskultur wird nicht überwunden

Kein Systemdenken

• Spezifisch für akademisch-medizinische Zentren Unterschiedliche Anreize und Missionen


PHS: Drei Phasen um die Versorgung von Bevölkerungsgruppen zu verbessern

33

Phase 1

Primärversorgung: Die Schaltstelle fürBevölkerungsversorgung: Vorsorgung, kronischeKrankheiten, high-risk Gruppen

Spezialversorgung:Wo ein Großteil der Kostenanfällt, vor allem beikommerziell versichertenGruppen

Patientenengagement:Patienten besser in ihreSelbstversorgung engagieren

Strukturen, Prozesse, IT, QM, Innovationen

1

2

3

Phase 2

Phase 3

Wellness Promotion:Programme entwickeln, die Weiterentwicklungdes Krankheits-prozesses verhindernoder verzögern

4


Was wird die Zukunft bringen?

• Realistische Erwartungen Neue Organisationen sind keine “Silberkugeln”; sie

sind ein Aspekt einer vielfältigen neuenVersorgungslandschaft (“Bronzeschrot”)

• ↑ Qualität führt oft zu ↑ Kosten

• Fokus auf spezifische Bevölkerungsgruppen

• CHANGE MANAGEMENT

• Pauschalbezahlung

• Alternative Modelle >>> INNOVATION

“Creativity loves constraints”


Öffentliche Meinung

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