N u s e a s y v m i t o sMiguel A. Montoro*, Inmaculada Lera, Julio Ducons***Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca **Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

ObjetivOs de este captulO Conocer las causas implicadas en la

patognesis de la nusea y el vmito.

Subrayar la importancia de la historia clnica, examen fsico y pruebas elementales de laboratorio para discernir el origen de los sntomas.

Conocer las complicaciones asociadas al vmito y las distintas opciones teraputicas.

ReFeReNcias clave1. Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA

technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001:120:263-286.

2. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastroenterology 2001:120;261-263.

3. Trost JR, Feldman M. El paciente con nu-seas y vmitos. En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria P, Vilardell F, eds. Principios Bsicos de gastroenterologa para el mdico de familia, 2. edicin. Jarp-yo Editores. Madrid, 2002:229-245.

IntroduccinLas nuseas y los vmitos constituyen un motivo muy frecuente de consulta en el mbito de la aten-cin primaria de salud, en los servicios de urgencias y en las consultas de gastroenterologa. Los costes derivados de esta patologa son importantes. Ello obedece tanto al consumo de recursos sanitarios, como a la prdida de horas de trabajo (absentismo) y a la prdida de productividad en el puesto de tra-bajo (presentismo). Dos ejemplos que apoyan estas afirmaciones son el coste que representa el trata-miento de los vmitos que acompaan a las infec-ciones entricas (125.000 millones de dlares/ao en los EEUU)1 y la prdida de productividad laboral atribuible a las nuseas y vmitos del embarazo (8,5 millones de das de trabajo/ao, en el Reino Unido)2. Los vmitos que acompaan a la quimio-terapia para el tratamiento del cncer y aquellos que aparecen en el curso de un postoperatorio constituyen nuevos ejemplos de condiciones que, al prolongar la estancia hospitalaria, gravan el coste sanitario. Los tres objetivos bsicos del mdico que asiste a un paciente con nuseas y vmitos son por este orden de prioridad: 1) identificar y tratar las complicaciones asociadas; 2) discernir la causa del sndrome con un consumo racional de recursos y 3) corregir los sntomas y el trastorno que los ha originado.

DefinicionesLa nusea se define como la sensacin desagrada-ble e inminente de vomitar. Se localiza vagamente en el epigastrio o la garganta y puede o no culmi-nar en un vmito. El vmito se refiere a la eyeccin enrgica del contenido gastrointestinal a travs de la boca, mediante contracciones involutarias de la musculatura de la pared torcica y abdominal. Las arcadas consisten en movimientos espasmdicos de la musculatura toracoabdominal en la que co-

existen una inspiracin forzada contra un cierre de la boca y de la glotis, sin llegar a exteriorizar el contenido gstrico. Otros trminos que deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial son la regurgitacin y la rumiacin3. La regurgitacin consiste en el retorno del contenido gastrointesti-nal hacia la boca, sin el esfuerzo y la participacin de la musculatura del abdomen y diafragma que caracterizan al vmito. Finalmente, la rumiacin es una condicin en la que el alimento, despus de ha-

17S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S

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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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ber sido regurgitado, es masticado y deglutido de nuevo, generalmente en el curso de una comida o despus de ella. Incide con mayor frecuencia en ni-os y adultos con retraso mental, aunque tambin se ha descrito en adultos con inteligencia normal.

Cmo se produce el vmito? El acto del vmito obedece a un mecanismo motor complejo y bien coordinado que incluye el descen-so de los diafragmas, acompaado de contraccio-nes intensas y mantenidas de la musculatura ab-dominal, que elevan la presin intragstrica. Una contraccin fsica y simultnea del ploro impide la propulsin caudal del contenido gstrico, forzando la apertura del esfnter esofgico inferior, tras la relajacin simultnea del cuerpo y fundus gstri-co. Todo ello permite la eyeccin antergrada del contenido intragstrico que es expulsado por la boca. La elevacin del paladar blando por los pila-res posteriores de las fauces impide que el material expulsado penetre en la rinofaringe, en tanto que el cierre de la glotis impide la aspiracin del conte-nido gstrico, a la va respiratoria.

Fisiopatologa del vmitoDiversos estudios experimentales llevados a cabo en animales y extrapolados al ser humano han per-mitido conocer que el acto del vmito se describe como un complejo arco reflejo neural (figura 1). Los diferentes estmulos capaces de provocar v-mitos responden, por lo general, a dos tipos de mecanismos.

Estmulos que influyen directamente sobre el centro del vmito (CV). ste se localiza en la formacin reticular del tronco del encfalo y re-cibe impulsos aferentes viscerales procedentes del tracto gastrointestinal (faringe, estmago, intestino, conductos biliares, mesenterio y pe-ritoneo) y de otros rganos como el corazn y sistema uroexcretor. La inflamacin, isquemia, oclusin y perforacin de estas estructuras ge-nera impulsos que son conducidos por el vago y el simptico activando el CV. En este proceso se hallan implicados algunos neurotransmiso-res como la dopamina, histamina y serotonina que actan a travs de la interaccin con sus respectivos receptores (D2, H1 y HT3, respectiva-mente).

Estmulos que influyen sobre la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ). sta se localiza en el

rea postrema, en el suelo del cuarto ventr-culo e integra diversos receptores (D2, H1, M1 y HT3) que responden a diversos estmulos qumicos, neurotransmisores endgenos y neuropptidos. Entre ellos se incluyen, agen-tes quimioterpicos, diversas drogas y toxinas y la hipoxia. Los impulsos procedentes de la regin vestibular y ciertas alteraciones meta-blicas incluyendo la uremia y la cetoacidosis diabtica tambin pueden inducir vmitos por este mecanismo (tabla 1). Se piensa que la ZGQ transmite la seal generada por estos estmu-los directamente al centro del vmito.

Una vez activado el CV, ste transmite seales efe-rentes a travs del vago, nervio frnico y nervios espinales hacia el estmago, intestino delgado, dia-fragma y musculatura abdominal, responsables, en ltima instancia, de la secuencia final del vmito: el aumento de la presin intragstrica y la expulsin del contenido gastroesfgico hacia la boca.

El conocimiento de los receptores que interaccio-nan con los estmulos descritos ha permitido el de-sarrollo de frmacos que al ejercer un efecto an-tagonista sobre los mismos resultan eficaces para tratar el vmito. Tal es el caso de las drogas antido-paminrgicas (p. ej.: metoclopramida, domperido-na y haloperidol), o de los frmacos antagonistas de los receptores HT3 (ondansetrn, granisetrn) esenciales en el tratamiento del vmito asociado al uso de citostticos3 (ver ms adelante).

Diagnstico diferencialEl diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos es amplio e incluye un amplio espectro de condi-ciones clnicas (tabla 2). La mayora de ellas pue-den ser incluidas en cualquiera de estas categoras: 1) toxinas y frmacos, incluyendo la quimioterapia antineoplsica; 2) causas viscerales que engloban afecciones gastrointestinales, cardiovasculares y nefrourolgicas; 3) enfermedades del sistema nervioso central (SNC) causantes de hipertensin endocraneal y/o trastornos vestibulares y 4) tras-tornos hormonales o endocrino-metablicos, in-cluyendo el embarazo; una 5. categora se reserva para una miscelnea de causas que incluyen las nuseas y vmitos que aparecen en el postope-ratorio, el sndrome de los vmitos cclicos, y las causas psicgenas.

Medicaciones y agentes txicos: las nuseas y los vmitos figuran entre los efectos adver-

2. Nuseas y vmitos

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sos de numerosos frmacos (tabla 3). En tal caso suelen aparecer precozmente tras ini-ciar el tratamiento, lo que constituye una pis-ta impor-tante para establecer una relacin causa-efecto. Muchos de estos frmacos son de uso muy frecuente. Entre ellos cabe desta-car algunos agentes dopaminrgicos (L-dopa, bromocriptina), parches de nicotina, digoxina, diurticos, antiarrtmicos y antihipertensivos, as como hipoglucemiantes orales, antiinflamato-rios no esteroideos y anticonceptivos orales. Un subgrupo dentro de este apartado es el enfer-mo oncolgico. Tanto los analgsicos opiceos empleados para el control del dolor, como la propia quimioterapia antineoplsica pueden hallarse claramente implicados en la patogenia de los sntomas. En el ltimo caso, los vmitos pueden aparecer de modo precoz (en menos de 24 h), tardo (en ms de 24 h) o incluso antes de la administracin del citosttico, un hecho re-lativamente frecuente despus de varios ciclos (vmitos de anticipacin). La intoxicacin por alcohol puede producir un episodio de nuseas y vmitos y los bebedores asiduos pueden expe-rimentar nuseas a primera hora de la maana. A su vez, la nusea y el vmito figuran entre la lista de efectos secundarios de muchos prepa-

rados de herbolarios. Por tanto, el mdico debe obtener una historia minuciosa en relacin con la toma de medicaciones, drogas ilcitas y uso de alcohol, incluyendo medicinas que se dispensan sin receta mdica y remedios herbarios5.

Causas viscerales de origen gastrointestinal o hepatobiliar, cardiovascular o nefrourolgico: como ya se ha mencionado, la inflamacin, is-quemia, distensin o perforacin de una vscera genera impulsos que son transmitidos por afe-rentes vagales o del sistema simptico hasta el centro del vmito. Por tanto, una amplia misce-lnea de procesos que afectan a rganos tanto intraabdominales (estmago, intestino, hgado, pncreas y vias biliares y sistema uroexcretor), como extraabdominales (miocardio y arterias coronarias) puede manifestarse con nuseas y vmitos (tabla 2). Este punto es importante, dado que la presencia de nuseas y vmitos caracteriza tanto a la presencia de entidades propiamente gastrointestinales (colecistito-pancreatitis, apendicitis, oclusin intestinal o isquemia mesentrica) como extraintestinales (pielonefritis, clico renoureteral, angina de pe-cho o infarto de miocardio). La distensin de la cpsula de Glisson en el curso de una hepatitis aguda o de una insuficiencia cardiaca congestiva (hgado de estasis) puede provocar vmitos por este mecanismo. Un subgrupo de especial re-levancia en este apartado, debido a su elevada prevalencia, es el de las infecciones gastrointes-tinales por virus y bacterias. stas son capaces de producir nuseas y vmitos por un doble me-canismo: activando mecanismos de inflamacin en la mucosa del intestino (con implicacin di-recta en la liberacin de neurotransmisores se-rotoninrgicos) y liberando toxinas que ejercen un efecto directo sobre la zona gatillo quimio-rreceptora. La gastroenteritis por virus produce adems gastroparesia, un trastorno caracteriza-do por la incapacidad del estmago para aclarar su contenido. Muchos enfermos con gastroen-teritis de etiologa vrica refieren sensacin nau-seosa y vmitos por este mecanismo antes de presentar diarrea. Otros pacientes presentan nuseas y vmitos debido a la presencia de una gastroparesia y/o seudoobstruccin intestinal de curso crnico. Numerosas causas pueden estar implicadas en este sndrome (ver captulo 25). La dispepsia funcional, un trastorno muy frecuente en las consultas de atencin primaria, representa el paradigma de trastorno funcional

Frmacos:Agonistasdeladopamina.

Digoxina.

AINE.

Opiceos.

Nicotina.

Antineoplsicos.

Alteracionesmetablicas:Uremia.

Cetoacidosisdiabtica.

Hipoxemia.

Hipercalcemia.

Toxinasbacterianas:Clostridium perfringens.Bacillus cereus.Estafilicoco aureus.

Radioterapia.

TABLA 1 . Estmulos que influyen sobre la zona quimiorreceptora

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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TABLA 2. Diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos.

Frmacos (Ver tabla 3) Causas infecciosas

Gastroenteritis vrica o bacteriana

Hepatitis

Ingesta de toxinas bacterianas

Infecciones no gastrointestinales

Otitis media

Meningitis

Pielonefritis

Causas endocrinometablicas Embarazo

Uremia

Diabetes

Hiper- e hipoparatiroidismo

Hiper- e hipotiroidismo.

Enfermedad de Addison

Porfiria aguda intermitente

Alteraciones del SNC Migraa

Hipertensin endocraneal

Tumores cerebrales Hemorragia cerebral o cerebelosa Absceso cerebral Hidrocefalia

Alteraciones vestibulares

Laberintitis aguda

Enfermedad de Meniere Cinetosis Tumores

Enfermedades desmielinizantes

Alteraciones psiquitricas Trastornos ansiodepresivos

Trastornos de conducta alimentaria

Vmitos psicgenos

Dolor

Percepciones anmalas del olor y del sabor

Causas viscerales 1. Extraintestinales Nefrourolgicas

Clico nefrtico

Pielonefritis aguda

Hidronefrosis Cardiovasculares

Sndrome coronario agudo Insuficiencia cardiaca congestiva

Ablacin con radiofrecuencia

2. Intestino y peritoneo Inflamacin visceral

Gastroduodenitis

lcera pptica

Hepatitis aguda

Clico biliar Colecistitis aguda

Colangitis aguda

Pancreatitis aguda

Apendicitis aguda

Diverticulitis aguda

Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad plvica inflamatoria

Salpingitis

Inflamacin peritoneal de origen metablico (fiebre mediterrnea familiar, porfiria, intoxicacin por plomo, dficit de C1-inhibidor esterasa, etc.)

Adenocarcinoma de pncreas Obstruccin intestinal

Mecnica Estenosis pilrica Adherencias intraperitoneales Hernias Neoplasias Vlvulo Invaginacin Funcional Gastroparesia (diabetes, vagotoma, etc.)

Seudoobstruccin intestinal crnica

Dispepsia funcional

Dismotilidad secundaria a trastornos sistmicos: amiloidosis, escleroderma

Isquemia intestinal

Isquemia mesentrica aguda

Isquemia mesentrica crnica

Colitis isqumica

Perforacin a peritoneo libre

Causas viscerales extraintestinales Miscelnea Nuseas y vmitos postoperatorios

Sndrome de vmitos cclicos

2. Nuseas y vmitos

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causante de nuseas y vmitos. Estos pacientes suelen referir dolor o malestar en la lnea media superior del abdomen, de curso crnico e inter-mitente, que no puede atribuirse a una anoma-la bioqumica o estructural del tracto digestivo.

Enfermedades del sistema nervioso central y trastornos vestibulares. Diversas afecciones ce-rebrales pueden ser una causa de vmitos con o sin nuseas asociadas. stas incluyen funda-mentalmente dos subgrupos. a) Aquellas que cursan con un cuadro de hipertensin endo-craneal (tumores, malformaciones congnitas, infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea e infecciones) y b) Aquellas que cursan con vrtigo. En este subgrupo se incluyen la migraa, la cinetosis o sensacin de mareo asociada al movimiento, la laberinti-tis, el sndrome o enfermedad de Mnire y la presencia de tumores de la fosa posterior. En el

ltimo subgrupo, la nusea y el vmito resultan de la activacin de receptores histaminrgicos H1 y muscarnicos M1 y no de receptores dopa-minrgicos o serotoninrgicos, lo que debe ser tenido en cuenta a la hora de seleccionar el an-tiemtico apropiado.

Trastornos hormonales y endocrinometab-licos. Algunas enfermedades endocrinometa-blicas pueden cursar con vmitos. Las ms frecuentes son la uremia, la cetoacidosis y la hipercalcemia, que pueden producir nuseas y vmitos al activar la ZGQ del rea postrema. Otras como el hipertiroidismo, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo pueden ser causa de nu-seas y vmitos al originar anomalas motoras en el tracto digestivo. El embarazo constituye probablemente, la causa endocrinolgica ms frecuente de nuseas y vmitos. De hecho, llega a afectar al 70% de las gestantes en el primer tri-

TABLA 3. Medicaciones de uso comn que pueden producir nuseas y vmitos

Quimioterpicos para el cncer Graves

Cisplatino

Dacarbacina

Mostaza nitrogenada

Moderados

Metrotexate

Citarabina

Leves

5-fluorouracilo

Vinblastina

Tamoxifeno

Analgsicos Aspirina

AINE

Analgsicos opiceos

Antigotosos

Medicaciones cardiovasculares Digoxina

Antiarrtmicos (quinidina, amiodarona)

Antihipertensivos (b-bloqueantes, diurticos, calcioantagonistas)

Antibiticos/antivirales Eritromicina

Tetraciclina

Sulfonamidas

Tuberculsticos (isoniacida)

Aciclovir

Antidiabticos Metformina

Antiparkinsonianos (agonistas dopaminrgicos) Bromocriptina

Levodopa

Anticonvulsivantes Fenitona

Carbamacepina

Antiasmticos Teofilina

Anestsicos Inmunosupresores

Azatioprina

Otros Sulfasalacina

Nicotina

Abuso de alcohol

Hipervitaminosis

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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mestre del embarazo. Aunque la patogenia de este trastorno no es clara, su mayor prevalencia entre las mujeres que presentan sntomas simi-lares durante la toma de anticonceptivos orales sugiere una relacin directa con los niveles de estrgenos y progesterona. Numerosos estu-dios coinciden en sealar que este trastorno es ms frecuente entre las primigestas jvenes con un nivel educativo ms bajo y obesidad. Aunque la concomitancia de estos factores incremen-ta la probabilidad de nuseas y vmitos en el embarazo, stas pueden aparecer en cualquier mujer gestante6. Como promedio, los sntomas aparecen y finalizan 39 y 84 das despus de la prdida de la menstruacin. Si bien la mayora presentan un curso leve y desaparecen en el segundo trimestre, entre un 1-5% de los casos desarrollan una hiperemesis gravdica, trmino que implica la aparicin de anomalas hidroelec-trolticas y malnutricin que obligan a hospitali-zar a la gestante. Los vmitos que aparecen en el tercer trimestre presentan connotaciones dis-tintas y, a menudo, reflejan la existencia de una esteatosis gravdica. sta puede conducir a un estado de insuficiencia heptica, acompaado de coagulacin intravascular diseminada y ele-vada morbimortalidad materno-infantil7.

Miscelnea: aunque la mayora de los pacientes con nuseas y vmitos pueden ser incluidos en cualquiera de las categoras sealadas, existen algunas condiciones especficas que deben ser igualmente consideradas. stas incluyen las nuseas y vmitos postoperatorios, el sndrome de vmitos cclicos y los vmitos psicgenos.

Nuseas y vmitos postoperatorios: su pre-valencia oscila segn las series comunica-das con tasas promedio de 37% y 23% para las nuseas y vmitos respectivamente. Las mujeres jvenes son ms vulnerables. Otros factores que aumentan la probabilidad de este trastorno han quedado reflejados en la tabla 48.

Vmitos cclicos: este sndrome conocido tambin como migraa o epilepsia ab-dominal, consiste en la aparicin de brotes episdicos de nuseas y vmitos, asociados a menudo con episodios de migraa, vrtigo y atopia. Los ataques suelen durar un prome-dio de unas 20 horas y se repiten 6-8 veces por ao. Suelen comenzar sobre los 5 aos y afectan con mayor frecuencia al sexo feme-

nino9. Su patogenia parece relacionarse con una liberacin incontrolada de prostaglandi-nas por parte de la hipfisis.

Vmitos psicgenos: algunos vmitos de etiologa no aclarada pueden tener su origen en conflictos psicolgicos que conducen a estados de ansiedad o depresin mayor. Sue-len afectar con mayor frecuencia a mujeres jvenes, particularmente si muestran rasgos de dependencia emocional o una historia re-ciente o pasada de maltratos fsicos, sexuales o psicolgicos. Datos que apoyan esta etio-loga son a) la existencia de antecedentes familiares del mismo problema; b) una histo-ria que data desde la infancia; c) su carcter matutino o inmediatamente postingesta, sin nuseas previas; d) la facilidad para contener o inducir el vmito y e) la escasa relevancia que el enfermo concede a su problema. Aun-que el apetito suele estar conservado, a me-nudo coexiste un estado de adelgazamiento. Suelen responder mal a los tratamientos antiemticos, siendo ms til la adopcin de medidas de apoyo anmico o afectivo y psico-terapia10.

Aproximacin al paciente con nuseas y vmitosA pesar del amplio espectro de posibilidades etiol-gicas, una proporcin mayoritaria de casos puede ser diagnosticada por los datos que proporciona la historia clnica, el examen fsico y algunas pruebas elementales de laboratorio. En ciertos casos se hace necesaria la realizacin de algunas pruebas complementarias que varan en funcin del modo de presentacin del sndrome (vase ms ade-

Historia previa de vmitos postoperatorios. Historia previa de cinetosis. Utilizacin de xido ntrico en inhalacin. Uso concomitante de opiceos. Anestesia general (vs anestesia regional). Tiempo operatorio prolongado. Intervenciones sobre el odo medio. Intervenciones ginecolgicas. Ciruga abdominal a cielo abierto (vs. laparoscpica).

TABLA 4. Factores que incrementan la probabilidad de nuseas y vmitos postoperatorios

2. Nuseas y vmitos

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lante). La literatura mdica abunda en diferentes modos de afrontar el diagnstico3,5,11,12, pero pocas descripciones resultan tan ilustrativas como la de Mark Feldman et al.5.

Historia clnicaLas cuestiones esenciales que deben ser investiga-das son:

Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.

elacin de los sntomas con las comidas.

Caractersticas organolpticas del vmito.

Sntomas asociados.

Respecto al primer punto duracin de los snto-mas deben distinguirse claramente los vmitos de reciente instauracin de aquellos de curso crnico (superior a 1 mes). Por lo general, cuando los sn-tomas se han iniciado hace uno o dos das como

mximo, debe pensarse en la posibilidad de una gastroenteritis infecciosa o en la prescripcin de una medicacin nueva, incluyendo la probabilidad de una tentativa de suicidio (intoxicacin por para-cetamol) y la administracin de citostticos. Una clave importante en el diagnstico de las gastroen-teritis infecciosas por virus o toxinas (Clostridium perfringens, Bacilus cereus, Estafilococo aureus) es su curso autolimitado (inferior a 5 das). La reciente aparicin de nuseas y vmitos en una mujer frtil obliga a considerar la posibilidad de un embarazo. Otras entidades que cursan con vmitos de ins-tauracin aguda son aquellos procesos que cursan con hipertensin endocraneal, incluyendo trauma-tismos, hemorragia aguda, meningitis y abscesos cerebrales. El vmito suele formar parte del com-plejo sintomtico del paciente que consulta por un dolor abdominal agudo. Algunos de estos pacien-tes requerirn una intervencin quirrgica para la resolucin de sus sntomas. Una caracterstica co-

Figura 1. Estmulos y mecanismos implicados en la fisiopatologa del vmito.

Arco neural del vmito

Impulsos aferentes

Zona quimiorreceptora

Estmulos qumicos

Neurotransmi-sores

endgenosNeuropptidosQuimioater-

picosToxinasHipoxia

Impulsos de la regin vestibular

UremiaCetoacidosis diabtica

Impulsos aferentes

Centro del vmito

(Receptores D2, H1, M1, 5HT3) (Receptores D2, H1, M1, 5HT3)

FaringeEstmagoIntestino

Conductos biliares

MesenterioPeritoneo

CoraznRinVejiga

Va eferente

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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mn a todos ellos es que el dolor abdominal suele preceder al vmito. As ocurre, por regla general, en la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusin intestinal e isquemia mesentrica. Otras entidades como el infarto agudo de miocardio o el clico ne-frtico suelen acompaarse de nuseas y vmitos, aunque en todos estos casos, el vmito no es el sn-toma gua o principal. Por supuesto, el vmito pue-de ser un sntoma que acompaa al comienzo de un trastorno endocrinometablico como la uremia, cetoacidosis diabtica y fallo suprarrenal.

Algunos pacientes describen sntomas que se ha-llan presentes en el momento de su evaluacin, pero que se iniciaron algunas semanas o meses atrs. En estos casos, no debe subestimarse la con-tribucin de algn frmaco en su etiologa, espe-cialmente digoxina o teofilina, cuyos niveles plas-mticos deberan ser monitorizados. Los vmitos de curso crnico (superior a 1 mes) requieren una evaluacin distinta e incluyen un amplio espectro de posibilidades diagnsticas, incluyendo fenme-nos de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia y seudoobstruccin intestinal crnica) y causas psi-cgenas.

Respecto al segundo punto relacin de los snto-mas con las comidas es un hecho admitido que la cronologa del vmito y su ritmo prandial constitu-yen una valiosa ayuda para el diagnstico. Deben distinguirse los vmitos matutinos, aquellos que ocurren durante o inmediatamente despus de una comida, los que suceden en la primera hora post-ingesta y los vmitos tardos (ms de 12 horas).

Las nuseas y vmitos matutinos (incluso antes del desayuno) ocurren bsicamente en cuatro tipos de situaciones: el embarazo, el alcoholismo, la uremia y la hipertensin endocraneal (tabla 5). Los vmitos que aparecen durante o inmediatamente despus de la ingesta deben sugerir una causa psicgena o la presencia de una lcera cercana al canal pilrico (figura 2). Algunas condiciones inflamatorias que cursan con dolor abdominal como sntoma relevan-te (colecistitis, pancreatitis) suelen cursar con sig-nos manifiestos de intolerancia alimenticia. En tal caso, el vmito suele aparecer en un intervalo infe-rior a una hora despus de la ingesta. Finalmente, los vmitos que aparecen en un intervalo superior a 12 horas deben sugerir una obstruccin del ploro o un cuadro de dismotilidad.

Un tercer punto, hace referencia a las caractersti-cas organolpticas del vmito. El contenido, sabor u olor del vmito, nuevamente proporciona pistas de inters para el diagnstico (tabla 6). Existen dos extremos que merecen una mencin especial; 1) la

Figura 2. lcera pptica cercana al canal pilrico.

Embarazo. Alcoholismo. Uremia. Goteo postnasal. Aumento de la presin intracraneal. Vmitos postgastrectoma.

TABLA 5. Causas ms frecuentes de vmitos matutinos.

2. Nuseas y vmitos

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presencia de alimentos no digeridos, ms propia de la regurgitacin que del vmito propiamente dicho, sugiere la presencia de una estasis de alimento en la luz del esfago, una circunstancia tpica del divertculo de Zenker, la acalasia y la obstruccin mecnica del esfago. 2) La presencia de vmitos retencionistas (ms de 12 horas desde que fueron ingeridos) sugiere poderosamente la presencia de una estenosis pilrica o un trastorno motor. Si ade-ms, el contenido del vmito es fecaloideo y de olor pestilente, debe sospecharse leo, oclusin mecni-ca del intestino delgado o colon o fstula gastrocli-ca (figura 3). Otras propiedades sobre las que debe ser interrogado el paciente son la presencia de bilis

(excluye estenosis del ploro) y el hallazgo de restos hemticos (sangre fresca o poso de caf).

Finalmente existe un cuarto punto que debe de ser minuciosamente investigado: la presencia de sn-tomas asociados. Mencin especial requieren los siguientes:

Dolor abdominal: por regla general, el dolor abdominal agudo tiene un peso especfico de suficiente relevancia como para considerar al vmito como un sntoma secundario. En tal caso, el diagnstico diferencial debe centrarse en el dolor abdominal y no en el vmito, dado que aqul es el motivo real de consulta. Algunas consideraciones pueden tener inters en este

Figura 3. Obstruccin duodenal por mesenteritis retrctil (a) radiologa baritada que permite ver una estenosis de la 3. porcin duodenal. La fuga de bario a las vas biliares se expli-ca por la existencia previa de una coledocoduodenostoma. (b) TAC abdominal que muestra la dilatacin del estmago y el duodeno.a

b

Alimentos ingeridos > 12 h GastroparesiaAlimentos ingeridos > 24-48 h Estenosis pilrica Obstruccindelintestinoproximal

Alimentos no digeridos Acalasia Divertculo-Zenker

Presenciadebilis Excluyeestenosispilrica

Olorftido Obstruccinintestinal

leosecundarioaperitonitis

Fstulagastrointestinal

Sobrecrecimiento de bacterias

TABLA 6. Caractersticas organolpticas que pueden ser claves en el diagnstico etiolgico del vmito

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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punto. Ya se ha mencionado, por ejemplo, que el dolor abdominal suele preceder al vmito (y no al contrario) en la mayora de los cuadros de dolor abdominal agudo que van a requerir laparotoma. El vmito suele aliviar el dolor propio de una lcera pptica (probablemente al liberar al crter ulceroso del efecto irritante del pH cido). Ello no ocurre, sin embargo, en otros procesos abdominales como la colecistitis, la pancreatitis o la apendicitis, donde el vmito no logra aliviar los sntomas. Un alivio tempo-ral del dolor, puede obtenerse, tras el vmito, cuando la causa del dolor guarda relacin con una obstruccin intestinal. En el ltimo caso, los vmitos suelen ser un sntoma importante si la obstruccin afecta a tramos proximales del intestino. En las oclusiones del colon, sin embar-go, predomina la distensin abdominal y el v-mito es menos frecuente y ms tardo. El clico nefrtico es una de las condiciones clnicas que puede cursar con vmitos paroxsticos como sntoma relevante.

Fiebre: la presencia de fiebre obliga a considerar una enfermedad de naturaleza infecciosa, bien sea de origen intraabdominal o sistmica. En el primer caso, es obligado valorar la posibilidad de una gastroenteritis aguda, particularmente si existen mialgias, diarrea o afectacin simul-tnea de otros familiares. La peritonitis como complicacin evolutiva de un cuadro abdominal agudo explica la aparicin de dolor abdominal, vmitos y fiebre en este orden cronolgico. Los ejemplos ms representativos de infecciones extraintestinales que cursan con vmitos son la pielonefritis, la otitis y la meningitis.

Sntomas neurolgicos: la cefalea constituye el sntoma gua de la migraa, un cuadro que sue-le cursar con nuseas y vmitos como sntomas asociados. La asociacin de cefalea, rigidez de nuca y obnubilacin debe sugerir de inmedia-to un cuadro de meningitis. Sntomas similares pueden aparecer en la hemorragia subaracnoi-dea y en tumores primarios o metastticos as como en abscesos cerebrales que cursan con hipertensin endocraneal. Aunque se ha enfati-zado el valor del vmito en escopetazo como sntoma sospechoso de hipertensin endocra-neal, solo una proporcin minoritaria de estos pacientes presentan vmitos de estas caracte-rsticas. Los tumores de la fosa posterior pueden cursar con vrtigo, un sntoma que acompaa a otros procesos otoneurolgicos como el sndro-

me de Mnire, el neurinoma del acstico y la laberintitis.

Ictericia: cuando el vmito se asocia a ictericia y/o sntomas de colestasis, suele haber un clcu-lo impactado en el cstico o el coldoco distal. El adenocarcinoma de la cabeza del pncreas que obstruye el coldoco puede cursar con ictericia y vmitos, producidos tanto por la congestin biliar, como por un mecanismo de inhibicin paraneoplsica de la motilidad antroduodenal causante de gastroparesia. La hepatitis aguda es una causa conocida de ictericia asociada a ma-nifestaciones disppticas que incluyen nuseas y vmitos. El fallo heptico fulminante puede producir vmitos debido a la liberacin de toxi-nas en el torrente circulatorio y al aumento de la presin intracraneal que se observa en estos casos. En la mujer embarazada, la presencia de vmitos e ictericia en el tercer trimestre debe sugerir esteatosis gravdica y en algunos casos obliga a interrumpir la gestacin.

Prdida de peso: este sntoma puede reflejar un estado de malnutricin secundario a la im-posibilidad de alimentarse por va oral, una cir-cunstancia frecuente en la gastroparesia y en la obstruccin pilrica, o ser un sntoma que for-ma parte de la causa primaria del vmito (por ej: depresin, cncer o hipertiroidismo).

Otros sntomas asociados: algunos sntomas como el dolor precordial asociado a sntomas vegetativos, incluyendo nuseas y vmitos, for-man parte del espectro sintomtico del sndro-me coronario agudo. El mdico debe estar aten-to cuando los mismos sntomas afectan a un paciente con factores de riesgo coronario que no refiere dolor precordial, sino dolor en epi-gastrio, una caracterstica no infrecuente en el infarto de cara diafragmtica. Algunos sntomas sistmicos, pueden sugerir una condicin en-docrinometablica, conectivopata, amiloidosis que pueden estar implicados en la patognesis de una seudoobstruccin intestinal crnica.

Exploracin fsica

El examen fsico proporciona datos importantes, tanto para evaluar la repercusin de los vmitos sobre el organismo, como para determinar la causa del sndrome. Algunos datos de la exploracin ge-neral poseen un gran valor, incluyendo la presencia de ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones cutneas. La presencia de alguno de estos signos

2. Nuseas y vmitos

27

puede centrar el diagnstico diferencial, limitan-do el espectro de posibilidades diagnsticas. Tres aspectos de la exploracin requieren una especial consideracin:

Las constantes que informan sobre el estado he-modinmico.

La exploracin del abdomen.

La exploracin neurolgica.

Respecto al primer punto, es interesante obser-var que una tensin arterial y frecuencia cardiaca normales en decbito supino no asegura un co-rrecto estado de la volemia. No es infrecuente que al adoptar la sedestacin durante 1-2 minutos se aprecie un incremento del pulso superior a 20x o un descenso de la PA sistlica > 20 mmHg o de la tensin diastlica > 10 mmHg. Estos signos sugie-ren efectivamente la presencia de una deplecin significativa de volumen del compartimento extra-celular. Por el contrario la evidencia de hipotensin ortosttica, sin un incremento simultneo de la frecuencia cardaca, sugiere neuropata autnoma.

La exploracin del abdomen debe seguir un orden meticuloso incluyendo la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Todas ellas pueden pro-porcionar pistas de gran valor. La inspeccin, por ejemplo puede mostrar un abdomen distendido con o sin peristaltismo visible de lucha. Estos da-

tos sugieren poderosamente la presencia de una oclusin intestinal. La presencia de una cicatriz de laparotoma previa o de una hernia abdominal po-see un inusitado valor para relacionar la etiologa de la oclusin con una brida postquirrgica o una hernia incarcerada, respectivamente. La palpacin cuidadosa del abdomen puede revelar la existencia de reas de hipersensibilidad compatibles con un estado de inflamacin visceral. Cuando sta se cir-cunscribe al epigastrio, debe considerarse la posibi-lidad de una lcera pptica gastroduodenal. Otros diagnsticos posibles son la colecistitis, la pancrea-titis, la apendicitis y la diverticulitis. En todos estos casos, la palpacin descubre reas de hiperalgesia en los cuadrantes abdominales correspondientes. La percusin (y la auscultacin) pueden mostrar un sonido tpico de chapoteo que resulta audible cuando el abdomen es movido de lado a lado sig-no del bazuqueo-. Este signo solo tiene valor cuan-do han pasado al menos 4-6 horas desde la ltima ingesta y sugiere la presencia de una estasis gstri-ca asociada a un estado de gastroparesia, sndrome de estenosis pilrica u obstruccin del intestino delgado proximal (figura 4). El silencio abdominal indica leo, que puede ser secundario a isquemia, inflamacin peritoneal o trastornos electrolticos, tales como hipopotasemia. Un tacto rectal puede ser de utilidad para demostrar la presencia de san-

Figura 4. Radiografa simple de abdomen que muestra tres condiciones clnicas causantes de nuseas y vmitos. a) Gastropare-sia en el contexto de cetoacidosis diabtica (obsrvese la atona y dilatacin del estmago cuya silueta se aprecia contrastada por gas). b) Imagen de estenosis pilrica con retencin area en la luz del cuerpo gstrico y antro. c) Obstruccin del intestino delgado. En la imagen se aprecia una gran distensin de las asas del intestino delgado.

a b c

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

28

gre macroscpica u oculta, sugestivas de maligni-dad o isquemia.

La exploracin neurolgica, a menudo pasada por alto, es importante en el paciente con nuseas y vmitos. De hecho, puede aportar informacin crucial para el diagnstico en los pacientes con hi-pertensin endocraneal, meningitis o vrtigo. Una exploracin sistemtica de los pares craneales, as como la bsqueda intencionada de un edema de papila, rigidez de nuca o nistagmo, pueden ser de valiosa ayuda para el diagnstico.

Exmenes de laboratorioEn los casos agudos de curso autolimitado, las pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias. Sin embargo en los casos ms graves o de curso prolongado, los exmenes de laboratorio permi-ten conocer las consecuencias metablicas y nu-tricionales del vmito, a la vez que proporcionan informacin til para descifrar la etiologa5. La evaluacin inicial debe incluir determinaciones de glucemia, urea, electrolitos sricos, calcio y un anlisis elemental de orina. Estas determi-naciones permiten detectar enfermedades me-tablicas, que pueden hallarse implicadas en la patognesis de los vmitos como la diabetes, in-suficiencia renal, hiper- o hipoparatiroidismo, a la vez que reflejan las consecuencias inherentes a la prdida de electrolitos tales como hiponatremia, hipernatremia (hemoconcentracin) o alcalosis hipoclormica e hipopotasmica. El hemograma puede ser til para detectar un estado de anemia consecutivo a condiciones inflamatorias o a una prdida aguda o crnica de sangre. A su vez, la presencia de leucocitosis con desviacin izquierda sugiere el padecimiento de una condicin de na-turaleza inflamatoria o infecciosa. Otras pruebas de laboratorio que proporcionan informacin de utilidad para el diagnstico son el perfil hepti-co, incluyendo enzimas de citolisis (AST/ALT) y de colestasis (F. alcalina y GGT), una investigacin de amilasas en sangre y orina, lipasa (cuando la elevacin de amilasas no puede atribuirse con claridad a una pancreatitis aguda) y una deter-minacin de hormona tiroestimulante (TSH) y de cortisol (particularmente si se ha detectado una hiponatremia significativa, que puede sugerir en-fermedad de Addison). Todas estas pruebas deben solicitarse en un contexto clnico apropiado5,13. Un ejemplo claro es la necesidad de solicitar niveles plasmticos de digoxina, teofilina o salicilatos en

pacientes que toman este tipo de medicaciones y presentan vmitos de un origen no aclarado.

Pruebas complementariasAunque la historia clnica, el examen fsico y las pruebas elementales de laboratorio pueden orien-tar el diagnstico en una proporcin importante de casos, otros necesitan de algunas pruebas com-plementarias para certificar el diagnstico. stas incluyen, por regla general, pruebas de imagen o estudios de motilidad. La eleccin de unas u otras depende de la sospecha clnica. El protocolo suele ser distinto segn la duracin de los sntomas.

VMITOS DE InSTauracIn aguDa

A menudo, la forma de presentacin clnica y el contexto en que se desarrollan los sntomas son suficientemente claros y no se requieren pruebas complementarias (ej: vmitos que aparecen en el contexto de una intoxicacin alimentaria o una gastroenteritis vrica con afectacin simultnea de otros familiares o amigos cercanos). Para el resto de los casos, tiene un inusitado inters formativo seguir los siguientes pasos.

considerar la posibilidad de una causa yatr-gena o un problema endocrinometablico. En este punto deben investigarse frmacos de reciente prescripcin (incluyendo remedios her-barios), citostticos y problemas metablicos (ej: diabetes). En una mujer en edad frtil debe valorarse siempre la posibilidad de embarazo.

considerar la posibilidad de un origen oto-neurolgico. Este apartado incluye problemas cerebrovasculares causantes de hipertensin endocraneal (tumores, traumatismos), infeccio-nes (meningoencefalitis), o trastornos vestibu-lares causantes de vrtigo. Las exploraciones deben dirigirse hacia la sospecha clnica y pue-den incluir un examen del fondo de ojo, puncin lumbar, TC cerebral, RMN y pruebas funcionales para evaluar el VIII par.

Valorar la posibilidad de una causa visceral de origen extraintestinal: bsicamente causas cardiovasculares y nefrourolgicas, incluyendo la cardiopata isqumica y el clico renal. No es inhabitual atribuir los vmitos a un origen gas-trointestinal, sin haber considerado estas posi-bilidades.

Evaluar una condicin propiamente gastroen-terolgica:

2. Nuseas y vmitos

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Primer paso: excluir obstruccin intestinal. La presencia de vmitos repetidos de aspecto bilio-fecaloideo, con o sin distensin, acom-paados de dolor clico y dificultad para la emisin de heces y gases debe sugerir un cuadro de oclusin mecnica del intestino. Si la oclusin es total, una Rx simple de ab-domen puede mostrar niveles hidroareos tpicos que avalan el diagnstico (figura 5). La presencia de aerobilia debe sugerir leo biliar (figura 6). Los casos en los que la obstruccin es parcial son ms difciles de diagnosticar y pueden beneficiarse de otros procedimien-tos de imagen como el trnsito intestinal con papilla baritada (la sensibilidad del procedi-miento aumenta si se realiza enteroclisis) y la TAC del abdomen con contraste oral e in-travenoso. Hoy en da, esta tcnica resulta de eleccin para la deteccin y localizacin de la obstruccin intestinal, dado que proporciona informacin tanto de las causas intrnsecas como extrnsecas de oclusin (masas hepti-cas, pancreato-biliares o retroperitoneales)14.

Segundo paso: considerar la posibilidad de un leo asociado a un cuadro abdominal agudo. La presencia de silencio abdominal a la auscultacin y asas distendidas en la Rx simple de abdomen debe sugerir la pre-sencia de una parlisis intestinal. Aunque existen causas extraintestinales de leo (ej: fractura vertebral), ordinariamente el leo es la consecuencia de un cuadro abdominal agudo asociado a perforacin, isquemia mesentrica aguda, o inflamacin visceral avanzada (colecistito-pancreatitis, apendici-tis o diverticulitis). Estas condiciones son dis-cutidas con mayor detalle en otras secciones de esta obra y casi siempre requieren una evaluacin conjunta por mdicos, cirujanos y radilogos expertos en dolor abdominal agudo.

Tercer paso: excluir enfermedad biliopan-cretica o gastroduodenal. El vmito es un sntoma que acompaa con frecuencia a las enfermedades del tracto biliar y a condicio-nes inflamatorias del aparato digestivo supe-

Figura 5. Oclusin del intestino delgado, como causa de vmitos de instauracin aguda. a) Asas del intestino delgado dilatadas a distintos niveles. b) En bipedestacin se aprecian niveles hidroareos. La radiografa permite observar los clips metlicos de una laparotoma reciente (obstruccin por brida postoperatoria).

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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rior (enfermedad por reflujo gastroesofgico con esofagitis, lcera gastroduodenal o gas-troduodenitis). La eleccin del procedimien-to (ecografa abdominal, endoscopia o radio-loga baritada) depende del contexto clnico.

VMITOS DE curSO crnIcO y rEcIDIVanTE

Muchas de las causas implicadas en la etiopatoge-nia de los vmitos de instauracin aguda pueden prolongarse en el tiempo justificando la aparicin de sntomas de curso crnico. Por tanto, la historia clnica debe recabar informacin relativa al em-pleo de frmacos, quimioterapia, alteraciones en-docrino-metablicas conocidas o la posibilidad de un embarazo. Excluidas estas causas, el protocolo debe continuar explorando el tracto digestivo su-perior y la encrucijada hepatobiliar y pancretica. En este punto, el orden de las exploraciones debe estimarse en funcin de la orientacin clnica. Pro-bablemente no sea adecuado solicitar una gastros-copia en un paciente con sospecha de un cuadro biliar o una ecografa en un enfermo con sospecha de gastropata por AINE. Tampoco debe olvidarse que la endoscopia y la radiologa son exploraciones complementarias y no excluyentes. En algunos ca-

sos, la duodenografa hipotnica proporciona infor-macin de utilidad para el diagnstico de tumores insospechados del duodeno o el sndrome de la ar-teria mesentrica superior, un cuadro caracterizado por la aparicin de plenitud postprandial y vmitos de carcter bilioso que aparecen como consecuen-cia de la compresin ejercida por la arteria mesen-trica superior sobre la segunda porcin duodenal. Los sntomas suelen venir precipitados por episo-dios de reposo prolongado y adelgazamiento, una ciruga abdominal previa o un estado de hiperlor-dosis lumbar y alivian de forma caracterstica con la adopcin del decbito prono. Cuando las explo-raciones mencionadas no proporcionan evidencias a favor de una dolencia orgnica gastrointestinal, el siguiente paso, es evaluar la posibilidad de una causa insospechada de origen extraintestinal. s-tas incluyen enfermedades del sistema nervioso central, trastornos vestibulares, trastornos meta-blicos, hormonales o sistmicos y la disfuncin autonmica (tabla 7). Descartadas estas opciones debe considerarse firmemente la posibilidad de un origen psicgeno del vmito, antes de someter al paciente a un protocolo de exploraciones dirigido a la bsqueda intencionada de un trastorno motor (gastroparesia o seudoobstruccin intestinal).

En la gastroparesia existe un estado de hipomoti-lidad gstrica que provoca un retardo en el vacia-miento gstrico del alimento, parte del cual puede quedar retenido en su interior. A diferencia de la estenosis pilrica, no existe un obstculo mecni-co que dificulte el vaciamiento. Clnicamente se manifiesta por sensacin de saciedad precoz, dis-tensin postprandial, nuseas, vmitos y, en casos extremos, deterioro nutricional. Los vmitos pue-den contener alimentos que han sido ingeridos diversas horas antes. Su diagnstico se basa en la combinacin de sntomas compatibles, la evidencia de un retraso en el vaciamiento gstrico demos-trado por gammagrafa y la ausencia de patologa obstructiva o de la mucosa demostrada por en-doscopia o radiologa. Con frecuencia existe una diabetes de larga evolucin implicada en su etio-patogenia. La electrogastrografa, una tcnica que permite el registro de la frecuencia y ritmo de la actividad mioelctrica del estmago puede revelar en estos casos signos de taquigastria (superior a 4 ciclos/min) o de bradigastria (inferior a 2 ciclos/min). Estos hallazgos tambin han sido comunica-dos en otras condiciones que cursan con nuseas y vmitos como la cinetosis o el embarazo. La seudo-obstruccin intestinal es un sndrome originado por

Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra un asa de intestino delgado dilatada e imgenes de clculos biliares en la luz del intestino (leo biliar).

2. Nuseas y vmitos

31

la propulsin inefectiva del intestino, cuya funcin

motora se ve comprometida por alteraciones del

msculo liso, plexo mientrico o sistema nervioso

extraintestinal (central, perifrico o autnomo). Cl-nicamente se manifiesta por la aparicin episdica

de sntomas y signos de obstruccin intestinal, sin

una causa mecnica que los justifique. Su diagns-tico requiere la confirmacin de una manometra

y obliga a una investigacin exhaustiva para excluir

causas secundarias antes de etiquetar el caso como

idioptico. El lector puede encontrar una descrip-cin ms detallada de este sndrome en el captulo 27. La tabla 8 muestra los pasos a seguir en el es-

tudio del paciente con nuseas y vmitos de curso crnico.

Complicaciones de las nuseas y vmitosEl paciente con nuseas y vmitos puede desarro-llar dos tipos de complicaciones:

Trastornos hidroelectrolticos y del estado de nutricin. El contenido del vmito es rico en hidrogeniones, sodio, potasio y cloro. Ello jus-tifica que los vmitos reiterados puedan pro-ducir deplecin de volumen (agravada por las prdidas de sodio), y alcalosis hipoclormica e hipopotasmica. El hiperaldosteronismo secun-

1.er paso Historia, examen fsico y analtica elemental, incluyendo hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma (incluir calcemia) y hormonas tiroideas. Considerar desde el primer momento las siguientes etiologas:

Consumo de frmacos o hierbas (monitorizar niveles de digoxina y teofilina).

Quimio o radioterapia

Alteracin endocrino-metablica conocida o sospechada.

Probabilidad de embarazo.

2. paso Considerar la posibilidad de una dolencia orgnica gastrointestinal. Indicar pruebas complemen- tarias dirigidas a excluir enfermedad del tracto digestivo superior o de la encrucijada bilio-pancreti- ca. El orden de las exploraciones depende del contexto clnico.

Gastroduodenoscopia y/o estudio gastroduodenal.

Ecografa abdominal.

Duodenografa hipotnica.

Trnsito intestinal / TC abdominal.

3.er paso Evaluar la posibilidad de una enfermedad extradigestiva insospechada.

Trastorno del SNC ( TAC, angio-RMN).

Enfermedad vestibular (exploracin O.R.L.).

Trastorno metablico, hormonal o sistmico

Disfuncin autonmica (hipotensin ortosttica sin taquicardia).

4. paso Investigar un posible origen psicgeno1.

5. paso Bsqueda intencionada de un trastorno motor: gastroparesia, seudoobstruccin intestinal crnica (Remitir a un centro especializado).

Evaluar vaciado gstrico mediante gammagrafa, ecografa o comida de prueba con octanoico-13C.

Manometra intestinal.

Biopsia transmural de intestino delgado2.

(1): El contexto clnico puede sugerir un origen psicgeno desde el principio, evitando pruebas complementarias innecesarias.

(2): Consultar captulo 27 (Oclusin y seudooclusin intestinal).

TABLA 7. Pasos a seguir en el paciente con nuseas y vmitos de curso crnico

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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dario a la hipovolemia contribuye a exacerbar la hipopotasemia. En casos de deshidratacin gra-ve el filtrado glomerular disminuye apareciendo signos de insuficiencia renal. En los casos ms graves, la alcalosis inicial puede dar paso a una acidosis metablica secundaria al propio fallo renal. La intolerancia alimenticia que acompaa al sndrome emtico puede conducir a estados de malnutricin.

Lesiones estructurales. La exposicin repetida de la mucosa del esfago al efecto de la secre-cin clorhidropptica puede provocar una eso-fagitis erosiva grave, un hallazgo habitual en el examen endoscpico del esfago de los pacien-tes con estenosis pilrica (figura 7). El vmito emitido con esfuerzo puede lacerar la unin de la mucosa esofagogstrica pudiendo resultar en una hematemesis significativa (figura 8). En ca-sos ms graves, el desgarro puede abocar a una rotura de la pared esofgica (sndrome de Ber-haave) que requiere de una atencin quirrgica urgente5.

Tratamiento Objetivos del tratamiento: el tratamiento de

las nuseas y vmitos debe cumplir tres ob-jetivos esenciales: (1) corregir los disturbios hidroelectrolticos y el estado de malnutricin resultantes del sndrome; (2) identificar y tra-tar la causa subyacente, cuando ello es posible; (3) conseguir el alivio de los sntomas.

Principios generales. A menudo, la reposicin de lquidos y electrolitos puede llevarse a cabo sin necesidad de hospitalizar al paciente, cuan-do la causa del vmito es banal y rpidamente reversible. El enfermo debera ser ingresado en las siguientes circunstancias; (1) cuando las perspectivas de alimentacin oral son inciertas; (2) cuando el examen fsico detecta una gra-ve deplecin de volumen con deshidratacin; (3) ante la sospecha de una causa grave (p. ej.: hipertensin endocraneal o abdomen agudo); (4) en presencia de una complicacin (broncoas-piracin, sndrome de Mallory-Weiss, sndrome de Berhaave). A su vez, la hospitalizacin debe de ser firmemente considerada en pacientes con diabetes de larga evolucin, inmunosupresin y ancianos, una poblacin especialmente predis-puesta a la deshidratacin. La reposicin de las prdidas puede llevarse a cabo con suero salino y suplementos de potasio. Los clculos para la

correccin hemodinmica deben orientarse de acuerdo con la gravedad de la condicin clni-ca. Debe considerarse que las glndulas saliva-res y el estmago segregan diariamente entre 1,5-2 litros de jugo y que estas prdidas pueden verse acentuadas por la aspiracin nasogstrica, una medida que, a menudo, resulta necesaria para el alivio sintomtico. En algunas circunstan-cias, como en el caso del paciente con nuseas y vmitos relacionados con gastroparesia, pueden resultar de utilidad algunas medidas dietticas, entre ellas, el consumo de comidas frecuentes y poco copiosas, la reduccin del contenido en gra-

Figura 7. Imagen endoscpica de esofagitis erosiva grave. Pueden observarse erosiones confluyentes y cubiertas de fibrina.

Figura 8. Imagen endoscpica de una laceracin de la unin de la mucosa esofagogstrica (Mallory-Weiss), una complica-cin frecuente de las nuseas y vmitos repetidos.

2. Nuseas y vmitos

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Grupo farmacolgico/ Dosis Indicaciones Efectos adversosprincipio activo

Anticolinrgicos

Escopolamina1 500-1.000 mmg Cinetosis Estreimiento Sequedad de bocaAntihistamnicos

Mezlicina 25 mg vo/i.m. o iv Cinetosis Somnolencia Difenhidramina 2 mg vo/8 h o 5 mg i.m. o iv Trastornos labernticos Sequedad de boca Ciclicina 2-4 mg vo en dosis nica Migraa EstreimientoFenotiacinas

Proclorperacina 5-10 mg vo i.m. o iv/6 h Vmitos inducidos por Sedacin Prometacina 12,5-25 mg vo/i.m/iv/6 h anestsicos y frmacos Cambios de humor Clorpromacina 10-25 mg vo/i.m/iv/4 h Gastroenteritis Reacciones distnicas Tietilperacina 6,5 mg vo o rectal cada 8-12 h Trastornos labernticos HiperprolactinemiaBenzamidas Metoclopramida 10 mg vo/iv/6-8 horas Gastroparesia Distonas Domperidona 5 mg vo/8 h Dispepsia funcional Hiperprolactinemia Clebopride 500 mmg vo/8 h Cambios de humor Cinitaprida 1 mg vo/8 h Antagonistas 5-HT3

Ondansetrn 8 mg vo/122 Vmitos inducidos Cefalea Granisetron 1 mg vo/12 h 3 mg iv/8-12 h por quimioterapia Dolor abdominal Estreimiento/diarreaCannabinoides Dronabinol 15-25 mg/da Vmitos incoercibles Euforia

DependenciaBenzodiacepinas Loracepn 1-5 mg vo/8-12 h Vmitos asociados Somnolencia Alprazoln 0,25-2 mg vo/8-12 h a ansiedad y depresin Mareo Temblor Incoordinacin IrritabilidadCorticoesteroides

Dexametasona 4 mg iv/8 h Hipertensin Euforia Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg vo o iv endocraneal Hipertensin arterial Hiperglucemia

Butirofenonas

Haloperidol Individualizar la dosis Vmitos postanestesia Sedacin

Droperidol en cada paciente Trastornos psiquitricos Somnolencia

Taquicardia(1) Disponible en parche transdrmico. Administrar 4-12 h antes del viaje.

(2) En quimioterapia altamente emetgena administrar 8-32 mg iv inmediatamente antes de la quimioterapia.

TABLA 8. Medicaciones util izadas en el tratamiento de las nuseas y vmitos

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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sas y la eliminacin de bebidas carbonatadas que contribuyen a incrementar la distensin gstrica.

Tratamiento sintomtico.

Existen diversos frmacos que han demostrado su utilidad para el control de las nuseas y vmitos4. stos pueden agruparse en fenotiacinas, antihista-mnicos, anticolinrgicos, agonistas dopaminrgi-cos y antagonistas de la serosonina. Otros frmacos que han demostrado propiedades antiemticas son butirofenonas, cannabinoides, benzamidas, esteroides y benzodiacepinas. La tabla 9 recoge sus indicaciones y efectos adversos principales. La mayora actan bloqueando los receptores para los neurotransmisores implicados en la va del v-mito. El conocimiento de su fisiopatologa ayuda a seleccionar el antiemtico ms apropiado para una condicin especfica. Se citan, algunas de las ms frecuentemente observadas en la prctica clnica:

Cinetosis: La sensacin de mareo o vrtigo asociada al movimiento es modulada por re-ceptores vestibulares histaminrgicos y mus-carnicos. De ah que los sntomas puedan prevenirse o tratarse con antihistamnicos H1 y anti-muscarnicos. Entre los primeros, puede utilizarse mezlicina (25 mg vo/6 horas,

o en el momento de presentarse los snto-mas) o difenhidramina (vo o rectal). Debe conocerse que la mezlicina es teratgena y est contraindicada en el embarazo. Entre los segundos puede utilizarse escopolamina (parches transdrmicos de 500-1.000 mmg, 4-12 horas antes de emprender un viaje). Otros agentes antimuscarnicos ms selecti-vos (antagonistas M2-M3) como zamifenacn parecen igualmente efectivos. Deben tener-se en cuenta los efectos secundarios de estos frmacos derivados de sus propiedades anti-colinrgicas: sedacin, sequedad de boca y ocular, estreimiento y retencin de orina.

gastroparesia: en la gastroparesia y en los trastornos motores que producen retardo del vaciamiento gstrico (incluyendo un subgrupo de enfermos con dispepsia funcional), pue-den resultar de utilidad los antiemticos con efectos procinticos. Los ms utilizados en el momento actual son los antidopaminrgicos, incluyendo la metoclopramida, domperidona, clebopride y cinitaprida. Su potencial benefi-cio debe ser contrastado con sus efectos ad-versos sobre el SNC (sedacin, distonas), ms frecuentes en nios y ancianos y dependientes

Figura 9. Esofagograma que muestra extravasacin del contraste del 1/3 inferior del esfago al mediastino. Corresponde a un paciente de 42 aos con una pancreatitis aguda enlica que present rotura del esfago como consecuencia de vmitos emitidos con violencia.

2. Nuseas y vmitos

35

de la amplia distribucin de muchos de estos receptores en diversos sistemas neuronales. La domperidona no atraviesa la barrera he-matoenceflica y comporta menos riesgo de efectos extrapiramidales. Otro inconveniente de estos frmacos es que su utilidad terapu-tica disminuye a largo plazo, lo que representa un problema en el manejo de los trastornos de curso crnico. La cisaprida acta facilitando la liberacin de acetilcolina en las neuronas del plexo mientrico, interviniendo como media-dor un receptor HT4. Probablemente tenga adems una dbil accin antidopaminrgica. Su empleo ha demostrado ser de utilidad en el control de los sntomas de algunos pacientes con dispepsia funcional, gastroparesia y seu-doobstruccin intestinal crnica. Sin embargo, su uso ha sido restringido debido a sus poten-ciales efectos inductores de arritmias ventri-culares. stas se han descrito en el contexto de coterapias con otros frmacos que deterio-ran el metabolismo de la cisaprida o alargan el intervalo QT. Finalmente, la eritromicina a la dosis de 3 mg/kg /8 horas por va iv seguida de su administracin oral (250 mg/8 h), duran-te 5-7 das ha demostrado mejorar la tasa de vacia-miento gstrico en situaciones de atona gstrica. En el momento actual se estn inves-tigando otros macrlidos sin propiedades an-tibiticas, desprovistos de los efectos adversos de la eritromicina4.

Vmitos del embarazo. Usualmente, no sue-len prescribirse antiemticos antes de las 12 semanas de gestacin. Aunque no existen cla-ras evidencias de su efectividad, la piridoxina (25 mg/da) ha demostrado ser inocua. La pre-sencia de hiperemesis obliga a hospitalizar a la gestante y llevar a cabo reposicin hidroelec-troltica. El control de los sntomas puede ob-tenerse con tiamina iv. Los antiemticos que han demostrado ser efectivos en el manejo de la hiperemesis gravdica incluyen antihistam-nicos como la mezlicina y fenotiacinas como la prometacina. Para los casos ms graves puede indicarse proclorperacina parenteral, clorpromacina o metoclopramida. Un ensayo reciente ha demostrado la efectividad de la prednisolona oral15. Los casos autnticamente refractarios deben ser nutridos por va paren-teral o enteral.

Vmitos inducidos por la quimioterapia. El ondansetrn y el granisetrn, antagonistas

selectivos de los receptores 5HT3 han de-mostrado ser eficaces en el tratamiento de las nuseas y de los vmitos inducidos por la quimioterapia. Los efectos secundarios inclu-yen cefalea, estreimiento o diarrea y fatiga generalizada.

ResumenLas nuseas y vmitos constituyen un sntoma frecuente en la prctica clnica. El espectro de po-sibilidades etiolgicas es amplio e incluye no sola-mente afecciones gastrointestinales, sino trastor-nos cerebrovasculares causantes de hipertensin endocraneal, trastornos vestibulares y una amplia miscelnea de alteraciones sistmicas, hormonales y endocrinolgicas. El protocolo diagnstico vara en funcin del tiempo de evolucin e incluye una anamnesis dirigida que incluye la bsqueda inten-cionada sobre el consumo de frmacos de nueva prescripcin, un examen fsico que permite ade-ms evaluar las consecuencias nutricionales del vmito y algunos exmenes bsicos de laboratorio. Las pruebas complementarias deben orientarse en funcin del contexto clnico. Rara vez ser necesa-ria una evaluacin exhaustiva. La definicin de un trastorno motor puede requerir, sin embargo, la intervencin de un equipo altamente especializa-do. El tratamiento debe dirigirse no solamente al control de los sntomas, sino al de la causa subya-cente y al de las complicaciones asociadas. Algunas condiciones requieren un tratamiento especfico. Tal es el caso de la cinetosis, el embarazo, la gas-troparesia y las nuseas y vmitos inducidos por la quimioterapia.

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