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Dra.JosefinaUgarte

Cardiopatíaisquémica

  Conjuntodeenfermedadescausadasporpatologíadelasarteriascoronarias.

  Epidemiadelaépocaactual:Bajamortalidadporcausasinfecciosas.

ATEROSCLEROSIS

  Procesoinflamatoriocrónicoqueafectalasarteriasyquesecaracterizaporelengrosamientodelacapaíntimaymedia,conpérdidadelaelasticidad.

  Lesión:Placadeateroma.  Enfermedadsistémica.  Principaleslocalizaciones:corazón(coronarias),

cerebroyextremidadesinferiores.  Temporalidad:  Aguda:IAM,ACV  Crónica:Angorestable,claudicaciónintermitente.

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ATEROSCLEROSIS

  Aguda:

  IAM,ACV

  Crónica:

  Angorestable,claudicaciónintermitente.

Circulacióncoronaria

  Arteriascoronariasderechaeizquierda.

  Coronariaizquierda  NacedelsenodeValsalvaAoTroncocoronario

  Descendenteanterior  Circunfleja

  Descendenteanterior:  Septuminterventricular  ParedanteriordelVI

  Circunfleja  IrrigalaAI  ParedposteriorylateraldelVI

  Arteriadelnodosinoauricular

  PuedeirrigarelnodoAV

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  Coronariaderecha  NacedelsenodeValsalvaAoanterior

  Cursahacialaparedposteriordelcorazón

  IrrigaparedesdeADyVD

  60%casosirriganodosinusal

  Dominanciairrigaparedinferiordeambosventrículos

Endotelio

  Barreraparaloselementoscontenidosenlasangre.

  Interfasebiológicaactivaentrelasangreyotrostejidos.

  Capaendoteliotieneaccióntromboresistenteentrelasangreytejidossubendotelialespotencialmentetrombogénicos.

  Modulaeltono,crecimientoeinflamaciónatravésdelsistemacirculatorio.

Disfunciónendotelial

  Unarespuestainflamatoriayfibroproliferativaexcesivaadiferentesinsultosalendoteliovascularesimportanteeneldesarrollodeaterosclerosis.

  Altosnivelesdestressoxidativo,asociadoaLDLoxaterosclerosis

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Disfunciónendotelialenateromatosis

  Aumentodelapermeabilidadalipoproteínasyotrosconstituyentesdelplasma.

  MediadoporNO,prostaciclina,factordecrecimientoderivadodeplaquetas,AtIIyendotelina.

  Up‐regulationdemoléculasdeadhesióndeleucocitos,comoL‐selectina,integrinas.

  Migracióndeleucocitosalaparedarterial,mediadoporLDLoxidada,PDGF,Interleukina8,factorestimuladordecoloniasdemacrófagos.

Aterosclerosis

  Estríasgrasas:primeramanifestaciónaterosclerosis.Inicioenlaniñez.

  Laacumulaciónprecozdecolesterolcausadisminucióndelavasodilataciónarterial.

  Primerafaseateromatosis:  Engrosamientofocaldelaíntima

  Aumentocélulasmúsculolisoymatrizextracelular.

  Acumulacióndelípidosintrayextracelular

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Engrosamientodelaíntima

Centrolipídicoblando

Progresióndelaplaca  ProgresiónFormacióndecapafibrosa,que

separalalesióndellumenvascular.

  Representauntipoderespuestaalainjuriao“curación”

  Contenidodelaplaca:leucocitos,lípidos,debriscelular,queformauncentronecrótico.

  Expansióndelaslesiones:adhesiónyentradacontinuadeleucocitos,mediadaporfactoresestimuladoresdecolonias,factoresquimiotácticosyLDLoxidadas.

  Laformacióndelacapafibróticaeselresultadodeelaumentodelaactividaddefactordecrecimientoderivadodeplaquetas,TGF,Interleukina1,TNFalfa.

  Existedisminucióndeladegradacióndeltejidoconectivo.

Patogénesisdeaterosclerosis  Disfunciónendotelial  Dislipidemia  Factoresinflamatorios  Factoresinmunologicos  Rupturadeplaca  Tabaquismo

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Factoresderiesgocardiovasculares  Cualquierhábitoocarácterísticabiológicaquepermitepredecirelriesgodeenfermedadescardiovasculares

Dislipidemia

  Relaciónentreelcolesterolplasmáticoyriesgocoronarioa6años.MRFITstudy.JAMA1986;256:2823.

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  AltosnivelesLDLybajosdeHDLsonfactoresderiesgodeaterosclerosis.

Dislipidemia

AcumulacióndeLDLcirculantesenmacrófagos:CÉLULASESPUMOSAS.

Efectocélulasespumosas:

• Disfunciónmitocondrial,apoptosisynecrosis.

• Liberaciónproteasas,citoquinasinflamatoriasymoléculasprotrombóticas.

Dislipidemia

  LDLoxidadocausadisrupcióndelasuperficieendotelial,promuevecambiosinflamatorioseinmunesvíaliberacióndecitoquinasdesdelosmacrófagos.

  Produceanticuerposyaumentalaagregaciónplaquetaria.

  Tieneunrolenlainestabilidaddelaplaca.

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Dislipidemia:HDL

  HDLtienepropiedadesantiaterogénicas.  Revierteeltransportedecolesterol  Mantienelafunciónendotelial  Protegecontralatrombosis  Mantieneunabajaviscosidadsanguínea,yaque

aumentaladeformidaddelglóbulorojo.  RelacióninversaentrenivelesdeHDLyriesgo

cardiovascular.  Valoressobre75mg/dlseasocianalongevidad.

Dislipidemia

  Elroldelahipertrigliceridemiaestámenosclaro.SeasociaanivelesdeHDLbajos.

  Riesgocardiovascularasociadoavaloressobre200mg/dl.

HTA

  Sistólicaydiastólica  Riesgoproporcionalalascifrasdepresión

  Mecanismo:Pococlaro  Excesodepresiónproduciríadañoenelendotelioyaumentaríapermeabilidad.

  Proliferacióndecélulasmusculareslisasyaumentoriesgorupturadeplaca

  Dañoórganosblancos:HipertrofiaVI

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Tabaco

  Eltabacoaumentaelriegodeenfermedadesvasculares:cardiopatíaisquémica,AVE,enfermedadarterialperiféricaymuertesúbita.

  RelaciónlinealentreNºdecigarrosyriesgoCV.

  Cigarrosbajosennicotina:riesgoCV  Fumadorespasivos:↑10a30%

Tabaco

  Elabandonodelhábitotabáquico↓riesgo50%elprimeraño.

  Similaranofumadores2ºaño.  Mecanismodedaño:  Lesióndeendoteliopormonóxidodecarbonocirculante.

  ↑adherenciayagregaciónplaquetaria  OxidacióndeLDLy↓cHDL

Diabetes

  ↑2a3vecesriesgocardiovascular  >mujeres  Intoleranciaalaglucosa,↑1,5veceselriesgo  Relacióndirectaentreeltiempodeevolucióndeladiabetesyriesgodecardiopatíaisquémica.

Guías:Diabéticosseconsideransimilarapacientesquehanpresentadounepisodiocardiovascularprevio

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Edadysexo

  Edadeselfactorderiesgoconmayorvalorpredictivopositivo.

  Esexcepcionallapresentacióndeenfermedadescardiovascularesenmenoresde40años.

  ElriesgodeCIes4vecesmayorenhombresquemujeresconelmismoniveldecolesterol.

  Laedaddeapariciónseretrasaentre10y15añosenmujeres.

Inactividadyobesidad

  Lapersonasedentariatiene1,9vecesmásriesgoquelapersonaquehaceejercicio.

  Obesidad:factorindependientedelriesgodemortalidadportodaslascausas

  Obesidadinfantil:Aumentodelriesgodeaterosclerosis

ScoreFraminghamderiesgoCVa2años  Populationofinterest

IndividualsfreeofallofthefollowingCVDsbeforeexamination:  CHD(includesmyocardialinfarction,coronaryinsufficiency,andanginapectoris)  stroke(ischemicorhemorrhagic)  transientischemicattack  congestiveheartfailure  intermittentclaudication

  Predictors  Age  Systolicbloodpressure(SBP)  Cigarettesmokingstatus(1ifcurrentsmoker,0otherwise)  Fastinglipidlevel(totalsandHDLCholesterol)  Physiciandiagnosisofdiabetesatthecurrentorapreviousexamination  Useofantihypertensivemedication(yes/no)

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RiesgoCVFramingham

RiesgoCVFramingham

  www.framinghamheartstudy.org

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ANGORESTABLE

  Sindromeclínicodebidoaisquemiamiocárdica,caracterizadopordolortorácico,mandíbulas,hombros,espaldaobrazos,queaparececonelejerciciooestrésemocionalycedeconelreposoolaadministracióndenitroglicerina.

  Causas:ATEROSCLEROSIS,miocardiopatíahipertrófica,estenosisaórtica.

Prevalencia

  Aumentaconlaedad  Mujeres  0,1a1%45a54años  10a15%65a74años

  Hombres  2a5%45a54años  10a20%65ª74años

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Historianatural

  Tasaanualdemortalidad0,9a1,4%  IncidenciaanualdeIAM0,5a2,6%

  Pronósticoindividualmuyvariabledependientedelosfactoresderiesgopresentes.

Diagnóstico

  Evaluaciónclínica  Pruebasdelaboratorio  Estudioscardíacosespecíficos

  Confirmareldiagnósticodeisquemia

  Identificaroexcluirenfermedadesconcomitantes

  Identificarfactoresprecipitantes

  Evaluacióndelaeficaciadeltratamiento

Síntomasysignos

  Lahistoriaclínicaeselelementofundamentaleneldiagnósticodelaangina.

  Localización,carácter,duración,relaciónconelejerciciouotrosfactoresqueacentúanoalivianlaangina.

  Localización:Mandíbulaaepigastrio  Opresión,tensiónopesadez.  Severidadvariableynorelacionadaconlagravedaddelaenfermedad.

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Síntomasysignos

  Puedeseracompañadadefaltadeaire  Síntomasmenosespecíficos:fatiga,

desfallecimiento,nauseas,dispepsia,ansiedad.  Generalmenteduración<10minutos  Relaciónconejercicio,actividadespecíficao

estrésemocional  Remisiónrápidacuandodesaparecenlos

factorescausales.  Postprandialomatinal  Alivioconnitratos

ClasificaciónCanadianCardiovascularSociety

Exámenesdelaboratorio

  Informaciónsobrelasposiblescausasdelaisquemia

  Establecerlosfactoresderiesgocardiovascularyenfermedadesrelacionadas

  Estimarelpronóstico.

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Laboratorio

  Hemogramacompleto  Hormonastiroideas  Creatininasérica  Encasodesospecharseanginainestable,sedeterminarálosmarcadoresbioquímicosdedañocardiaco:troponina,CK‐MB

  Glicemia  Perfillipídicoenayunas

Laboratorio  Otraspruebasdelaboratorio:  Subfraccionesdelcolesterol(ApoAyApoB),homocisteína,lipoproteína(a)[Lp(a)],anomalíashemostáticas20ylosmarcadoresinflamatorioscomolaproteínaCreactiva.

  Granvariabilidad,nofiablescomomarcadoresalargoplazo.

  BNP:predictordelamortalidadalargoplazo,independientedelaedad,lafraccióndeeyecciónventricular(FE)ylosfactoresderiesgoconvencionales.

ESC

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Valoracióninicial

  Radiografíadetórax

  Solicitarsiexistesospechadeinsuficienciacardíaca,enfermedadvalvularoenfermedadpulmonar.

  Seasocianamalpronósticolacardiomegalia,congestiónpulmonar,crecimientoauricularycalcificacionescardíacas

Pruebascardíacasnoinvasivas:ECGdereposo  LapresenciadeunECGnormal,noexcluyeeldiagnósticodeisquemia.

  Útilparavercambiosdinámicosenunepisodiodeangor.

Ecocardiogramadereposo

  Detectarodescartarlapresenciadevalvulopatías,miocardiopatíahipertrófica.

  Evaluacióndelafunciónventricular

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Electrocardiografíaambulatoria:Holter

  Permiteevaluarisquemiaenactividadeshabituales.

  Noesmejorqueeltestdeesfuerzo  Utilizarsiexistesospechadearritmias

Electrocardiogramadeesfuerzo  MássensibleyespecíficoqueelECGdereposoparadetectarisquemiainducible.

  Sensibilidadmedia68%  Especificidad77%

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TESTESFUERZO

Pruebasdeesfuerzocombinadasconimágenes

Recomendaciones

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Ecocardiogramadeesfuerzo

Hipocinesiaapicalpostesfuerzo

Perfusiónmiocárdica

Adenosinaodipiridamol

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TACcoronarias

  Deteccióndecalcificacióncoronaria

RM

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RM

PLACAATEROMATOSADA

TÉCNICASINVASIVASDEESTUDIO  ANGIOGRAFÍACORONARIA

  Establecereldiagnósticoylasopcionesdetratamiento

  Identificarelgradodeobstruccióndellumen  arterial

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Cineangiografo

Tratamiento

  Aliviarlasintomatología

  Mejorarelpronóstico

  Cambiosenelestilodevida

  Tratamientofarmacológico

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Tratamiento

  Modificaraquellascondicionesquepuedenempeorarlasintomatología:

  Anemia,hipertiroidismo

  Suspensióntabaco

  Dietamediterránea  Frutas,verduras,

pescados,aves.  BajardepesosiIMC

>25  Ingestaacidosgrasos

Omega‐3  Consumomoderado

alcohol

  Realizarejerciciosaeróbicos  ControldeHTA  Controldediabetes  Controldedislipidemia

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Tratamientofarmacológico

  Tratamientoantiplaquetario:Recomendadoentodoslospacientes

  AspirinaInhibiciónirreversibledelaciclooxigenasa,reducelasíntesisdetromboxanoA2(vasocontrictorcoronarioyactivadordeplaquetas.

  75a150mg/día  Clopidogrel:EncasodeimposiblidaddeusarAAS

Hipolipemiantes

  ESTATINAS:InhibidoresdelaHidroxi–metil‐glutaril‐CoAreductasa

  Efectohipolipemiante,antiinflamatorio,antioxidanteyantitrombótico.

  Regulanlafunciónendotelial  Indicaciónpornivelesdecolesterolyfactoresderiesgocardiovasculares

  Prevenciónprimariaysecundaria

  Objetivo:  Coltotal<175mg/dl  cLDL<100mg/dl  PacientesdemuyaltoriesgoLDL<70mg/dl

  Complicaciones:IntoleranciaGI,alteracioneshepáticasydañomúsculoesquelético.

  Rabdomiolisis

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IECAyARAII

  Sistemareninaangiotensinaaldosterona:Actúaenelcontroldelapresiónarterial,perfusiontisular,VECybalancehidroeléctrolítico.Afectalafunciónendotelial,aterosclerosisyremodelacióncardiovascular.

  Indicadossiconcomitantementeexiste:HTA,diabetes,Icardíaca,aterosclerosisenotroterritorio.

  Pevenciónsecundaria.

BloqueadoresBeta

  Betabloqueo:DisminucióndelaFCycontractilidaddisminucióndelademandadeO2miocárdicoymejoríadelaperfusióndezonasisquémicas.

  Efectoantiisquémico  Prolongaeltiempodediástole.  RecomendadoenpacientesconantecedentedeIAMoInsuficienciacardíacaasociada

  Efectosadversos:hipotensión,bradicardia,broncocontricción.Ojodiabetes

Tratamientoparamejorarsíntomas  NITRATOS  Setransformandeóxidonítricodentrodelacélulamuscularlisa:vasodilataciónvenosayarterial

  Reducenpostcargayprecarga  Mejoranlaperfusiónsubendocárdica.  Efectorápidoenelalivio  Faltaderespuesta:sospecharaccidentedeplaca.

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  NITRATOS  Fenómenodetolerancia:consumodegrupossulfidrilodelacélulaendotelial

  Períodolibredefármacos6a8horas  Efectossecundarios:rubefacción,cefalea.  Contraindicadoelusoconcomitantecon↓fosfodiesterasa(sildenafil)

Recomendacionesrevascularización

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