02 infectologia
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Contenido4 DE MARZO DEL 2013
• DIARREA AGUDA Y CRÓNICA• HEPATITIS VIRAL AGUDA• ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO• MENINGITIS• ENCEFALITIS VIRAL• ABSCESO CEREBRAL
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Caso Clínico• Femenina de 19 años de edad que acude a
valoración por cuadro de 48 hrs de evolución caracterizado por evacuaciones diarreicas 5 por día acuosas asociadas a vómito, sin fiebre, moco ni sangre visibles. Niega viajes recientes. Refiere su hermana presentó el mismo cuadro hace 1 semana.
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1. Cuál es la etiología más probable?
• A. Norovirus• B. Retrovirus• C. Salmonella• D. Giardia• E. Entamoeba
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2. EL tratamiento de elección es:
• A. Hidratación y reposo• B. Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs x 5 días• C. Entecavir 200 mg c/24 hrs• D. Metronidazol 500 mg c/8 hrs• E. Tinidazol 2 g dosis única
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3. El pronóstico de esta enfermedad es:
• A. Autolimitado duración 3-5 días• B. Progresivo con megacolon tóxico y muerte• C. Choque séptico sin tratamiento• D. Con antibiótico apropiado remisión del 90%• E. Autolimitado duración de 2 semanas
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Caso Clínico
• Masculino de 65 años hipertenso que acude por , fiebre y dolor abdominal de 48 hrs de evolución. Como antecedente de importancia recibió tratamiento con clindamicina hace 3 semanas debido a infección de tejidos blandos.
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1. Cuál es el diagnóstico más probable?
• A. Entamoeba histolytica• B. Giardia lamblia• C. Clostridium difficile• D. Intoxicación alimenticia• E. Campilobacter
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2. Como confirmarías el diagnóstico?
• A. Medición de toxina A• B. Medición de toxina B• C. Tinción azul de metileno en heces• D. Amiba en fresco• E. Coproparasitoscópico
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3. Cuál es el tratamiento de elección?
• A. Trimetroprim/sulfametoxazol• B. Metronidazol• C. Hidratación• D. Ciprofloxacino• E. Lactobacilos
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4. El factor de riesgo para complicaciones que presente nuestro paciente es:
• A. Uso previo de antibióticos• B. Edad• C. Acudir a valoración después de las 24 hrs• D. Género masculino• E. Presencia de fiebre
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5. La recurrencia de esta enfermedad es del:
• A. 1%• B. 5%• C. 20%• D. 50%• E. 75%
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DIARREA AGUDA y CRÓNICA• DIARREA: >3 evacuaciones por <14 días• Norovirus (virus Norwalk) 66% de los casos de
diarrea aguda• Cuadro clínico: inicio rápido de náusea, vómito,
fiebre de bajo grado y diarrea que dura 3-5 días• Transmisión por alimentos contaminados, agua o
manos en hogar o ambiente intrahospitalario• Hidratación y prevención piedras angulares del Tx
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DIARREA TOXIGÉNICA vs INVASIVA• Características que favorecen la probabilidad de
diarrea toxigénica:• Inicio en horas• Síntomas del tracto gastrointestinal superior y
posteriormente diarrea acuosa• Ausencia de leucocitos en heces• Agentes: Vibrio cholera, E Coli enterotoxígena,
bacillus cereus, estafilococo aureus, clostridium perfringens
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DIARREA TOXIGÉNICA vs INVASIVA
• Características que favorecen la probabilidad de diarrea inflamatoria:
• Inicio días 1-3• Dolor abdominal, fiebre y diarrea inflamatoria• Leucocitos en heces• Agentes: Shigella, campilobacter, E Coli
enteroinvasiva/enterohemorrágica, yersinia enterocolítica
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PERLAS DIAGNÓSTICAS
• Campilobacter jejuni: dolor abdominal prominente
• Clostridium difficile: Historia de uso de antibióticos
• E Coli enterohemorágica (0157-H7), toxina shiga: Síndrome urémico-hemolítico
• Yersinia enterocolítica: Cuadro de pseudoapendicitis
• Giardia lamblia: Deficiencia de IgA
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Indicaciones de Tx antibiótico
• Diarrea del viajero severa• Más de 8 evacuaciones al día• Duración >1 semana• Pacientes inmunosuprimidos• Fiebre, dolor abdominal y disentería
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Tratamiento específico
• Salmonella: ciprofloxacino/ceftriaxona• Shigella: ciprofloxacino/levofloxacino• Diarrea del viajero: Ciprofloxacino• Campilobacter: Azitromicina/ciprofloxacino• E Coli enterohemorrágica: No tx• Clostridium difficile:
metronidazol/vancomicina oral• Yersinia: ciprofloxacino
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MICROBIOLOGÍA
• Bacilo Gram +/Anaerobio/formador de esporas
• Forma vegetativa/forma de espora
• Descrito en 1935
• Rol patogénico hasta los 70´s
Hall, IC, O´Toole, E. Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935;49:390.
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ENFERMEDAD INFECCIOSA REEMERGENTE
• C. Difficile es la causa más común de diarrea en el paciente hospitalizado.
• En los hospitales de EUA 13 de cada 1000 pacientes tuvieron infección por C. Difficile en el 2008.
• 8 a 12 casos por 100,000 en pacientes ambulatorios.
• 20-50% de los adultos hospitalizados y residentes de acilo de ancianos son portadores (sujetos sanos 3% portadores).
• Estudios de mortalidad han reportado un incremento del 35% de 1999 al 2004 (5.7 por millón a 23.7 por millón en EU).
• Tasas de mortalidad similares en el Reino Unido.
Redelings MD, Sorvillo F, Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States, 1999-2004. Emerg Infect Dis.2007;13(9):1417-1419.Wysowski DK. Increase in deaths related to enterocolitis due to Clostridium difficile in th United States, 1999-2002. Public Health Rep. 2006;121 (4):361-362.Jarvis WR, Schlosser J, Jarvis AA, Chinn RY. National point prevalence of Clostridium difficile in US health care facility inpatients, 2008. Am J Infect Control. 2009;37(4):263-270.
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PATOGENICIDAD
• Toxina A (tcdA, 308kD)• Toxina B (TcdB, 270 kD)
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TRATAMIENTO
• La interrupción del antibiótico es suficiente?
• Sólo el 15% responden a esa medida única.
Olson MM, Shanholtzer CJ, Lee JT Jr, et al. Ten years of prospective Clostridium difficile-associated disease surveillance and treatment at the Minneapolis VA Medical Center, 1982-1991. Infect Control Hosp Epidemiol.1994;15:371-81.
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GUÍAS IDSA 2010
• Inicio del Tx empírico tan pronto como se sospeche el Dx. (C-III).• Evitar el uso de agentes antiperistaltismo (C-III).• Metronidazol Tx de elección p/enfermedad leve a moderada. (AI).• Vancomicina Tx de elección para enfermedad severa. (BI).• Vancomicina oral (administrada por recto si hay íleo) con/sin metronidazol IV para
el Tx de infección severa x C. Difficile. (C-III).• Dosis de vancomicina intrarectal: 500 mg en 100 ml de sol salina por recto c/6 hrs
como enema de retención.• Considerar colectomía en pacientes críticamente enfermos (B-II). Lactato >5
mmol/l y leucocitos >50,000 son factores asociado con mayor mortalidad perioperatoria.
• 1ra recurrencia mismo regimen que el episodio inicial (A-II).• 2da recurrencia o recurrencias posteriores Tx con vancomicina en dosis reducción
(B-III).Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults:2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America and the Infectious Disease Society of America. INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY MAY 2010, Vol.31, No. 5.
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METRONIDAZOL VS VANCOMICINA
• 150 pacientes infección por C. Difficile fueron estratificados acorde a criterios clínicos en enfermedad leve/moderada y severa a recibir de forma aleatoria metronidazol (250 mg c/6 hrs) vs vancomicina oral (125 mg c/6 hrs) por 10 días.
• Pacientes con enfermedad leve resultaron curados en 90% con metronidazol y 98% con vancomicina (p=.36)
• Pacientes con enfermedad severa resultaron curados en 76% con metronidazol oral y en 97% en los tratados con vancomicina (p=.02).
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VANCOMICINA vs FIDAXOMICINA
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Resultados
• No inferioridad en curación.• Fidaxomicina se asocia con menor recurrencia y
mayor índice de resolución.
9.9 puntos IC 95% -16.6 a -2.9
10.7 puntos IC 95% -17.9 a -3.3
10.5 puntos IC 95% 3.1 a 7.7 10.6 puntos IC 95%
3.1 a 17.9
265 PACIENTES VANCO253 FIDAXOMICINA
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TRATAMIENTO
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Diarrea crónica• Agente comúnmente asociado Giardia Lamblia• Su presencia en el contexto de infecciones recurrentes
debe sospechar la deficiencia de IgA• Dx:1. Inmunoensayo enzimático/fluorescencia directa 2. visualización de trofozoito flagelado binucleado• Inmunocompetentes: Infección autolimitada• Inmunosuprimidos: Diarrea
crónica/malabsorción/pérdida de peso• Tx de elección metronidazol
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Caso Clínico
• Acude a valoración masculino de 18 años de edad con historia de infecciones sinopulmonares recurrentes que presenta diarrea de 3 meses de evolución. No ha iniciado vida sexual. Le realizaron una colonoscopía que mostró mucosa edematosa sin lesiones ulcerosas y se tomaron coprocultivos y coproparasitoscópicos.
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1. Cuál es la etiología más probable de su diarrea?
• A. Campilobacter• B. Giardia lamblia• C. Criptosporidium parvum• D. Shigella• E. Calicivirus
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2. En el coproparasitoscópico la morfología más probable que observes es:
• A. Trofozoito flagelado binucleado• B. Tripomastigote• C. Bacilo gram positivo• D. Quiste de 4 micras• E. Quiste ovoide de 25 micras
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3. La condición predisponente que muy probablemente presenta nuestro paciente es:
• A. Infección por VIH• B. Deficiencia del complemento• C. Deficiencia de IgA• D. Displasia tímica• E. Uso crónico de esteroides
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4. El tratamiento de elección para la infección diarreica es:
• A. Nitazoxanida• B. Metronidazol• C. TARAA• D. Ciprofloxacino• E. Albendazol
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5. La manifestación no infecciosa asociada a esta entidad es:
• A. Hipotiroidismo• B. Enfermedad celiaca• C. Dislipidemia• D. Hipocalcemia• E. Hipomagnesemia
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Caso Clínico
• Masculino de 25 años usuario de drogas IV acude a tu consulta con un cuadro de 3 días de naúsea, vómito, anorexia y dolor abdominal. A la EF notas ictericia escleral y dolor en cuadrante superior derecho.
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1. Cuál de las siguientes pruebas no te sería útil en este momento?
• A. Anticuerpos vs VHA• B. Anticuerpos vs VHC y CV• C. Antígeno de superficie, antígeno e y
anticuerpo anticore VHB• D. Anticuerpos anti VHD• E. DNA VHB
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2. Tipo de hepatitis viral caracterizado por elevada mortalidad en mujeres embarazadas:
• A. Hepatitis A• B. Hepatitis B• C. Hepatitis C• D. Hepatitis D• E. Hepatitis E
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3. Tratamiento específico para infección por VHB:
• A. Rivabirina• B. Adefovir• C. Cidofovir• D. Famciclovir• E. Oseltamivir
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4. Tratamiento específico para VHC:
• A. Interferon pegilado + ribavirina• B. Interferon alfa• C. Lamivudina• D. Entecavir• E. Boceprevir
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5. Genotipo más común asociado a infección por VHC:
• A. Genotipo 1• B. Genotipo 2• C. Genotipo 3• D. Genotipo 4• E. Genotipo 5
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VIRUS DE HEPATITIS A• Picornavirus (RNA)• Transmisión fecal-oral• Periodo de incubación: 2-6 semanas• No estado de portador crónico• Cuadro clínico: anorexia, dolor hipocondrio derecho,
ictericia• Rara vez fulminante• Prevención: niños y pacientes con hepatopatías crónicas
VACUNACIÓN (2 dosis a los 0, 6-12 meses)• Profilaxis post exposición: <1 o >40 años o
inmunosuprimidos
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VIRUS DE HEPATITIS B• Hepadnavirus (DNA)• Transmisión: sexual, sanguíneal, perinatal• Periodo de incubación: 6 semanas-6 meses• Infección aguda: 70% subclínica, 30% ictericia, <1%
hepatitis fulminante (>60% de mortalidad)• Infección crónica: <5% infección adquirida en la edad
adulta y hasta 90% si adquirida de forma perinatal• Síndromes extrahepáticos: PAN (<1%), GNMP, Artritis
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Curso serológico
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Diagnóstico serológico del VHB
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• INDICACIONES DE TX• Ag e (+): DNA >20,000 c/ml, ALT >2 veces el
valor normal.• Falla hepática aguda, complicaciones clínicas
de cirrosis, reactivación de hepatopatía crónica
• Ag e (-): DNA >2000 c/ml, ALT >2 veces el valor normal.
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TRATAMIENTO• Interferon pegilado alfa 2ª: Mayor tasa de
seroconversión al año (27%)• Primera línea: Entecavir/tenofovir/adefovir• Lamivudina: tasas de resistencia de hasta 30% el 1er
año• Metas del tx:-Negativización del Ag e-Ac anti e-Ac anti core
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PREVENCIÓN
• Vacunación en pacientes de alto riesgo (3 dosis 0,1 y 6 meses)
• Profilaxis post-exposición (Riesgo de infección hasta 30%)
• Inmunoglobulina en los NO vacunados o NO respondedores (Ac vs Ag de superficie negativo post vacuanción)
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VIRUS DE HEPATITIS C• Flavivirus (RNA)• Transmisión: sanguíena, sexual, 20% transmisión no
clara• Infección aguda 80% subclínica; 10-20% sintomática;
hepatitis fulminante muy raro• Cronicidad en >80%• 20-30% desarrorollan cirrosis posterior a 20 años• Síndromes extrahepáticos: crioglobulinemia, porfiria
cutánea tarda, GNMP, linfoma no Hodking, liquen plano
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VIRUS DE HEPATITIS C• Indicaciones de tratamiento:
• >18 años• CV detectable• Bx hepática con hepatitis crónica y fibrosis
significativa• Enfermedad hepática compensada• BH, QS, PFH aceptables• NO CONTRAINDICACIONES (Hepatocarcinoma)
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TRATAMIENTO• Tx estandar: INF pegilado + ribavirina• Boceprevir/telaprevir promisorios• Meta: Respuesta virológica sostenida= ausencia de
viremia 24 semanas post a completar el tx• Genotipos 1 o 4: Tx durante 48 semanas; tasa de RVS
de 50-60%• Genotipos 2 o 3: Tx por 24 semanas; tasa de RVS de
80%• No hay vacuna ni tx postexposición
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PERLAS CLÍNICAS
• REGLA DE 3
• Riesgo de seroconversión post a pinchazo en un paciente con infección por:
• VHB 30%• VHC 3%• VIH 0.3%
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Perlas clínicas
• VHE alta mortalidad en embarazadas
• VHB único virus de DNA de las hepatitis virales
• Escrutinio de hepatocarcinoma para los pacientes cirróticos por VHC
• Escrutinio de hepatocarcinoma para los pacientes con infección crónica por VHB con o sin cirrosis
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Etiologías de hepatitis viral aguda
• Hepatitis A 30-45% de las hepatitis viral aguda
• Hepatitis B (45% de las causas de hepatitis viral)
• Hepatitis C (10-30% de las causas de hepatitis viral)
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Caso Clínico• Hombre de 72 años, dedicado al campo. Historia de
consumo profuso de alcohol (pulque y aguardiente), habita en vivienda sin drenaje. Acude a valoración por cuadro de fiebre de 4 semanas de evolución y dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro ipsilateral.
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1. Para confirmar el diagnóstico solicitas:
• A. Coprocultivo• B. Tomografía de abdomen• C. Serología• D. Hemocultivo• E. Ecocardiograma
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2. Para apoyar el diagnóstico solicitas:
• A. Serología para VIH• B. Serología para entamoeba• C. Niveles séricos de inmunoglobulinas• D. Carga viral para VIH• E. Serología para hepatitis viral
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3. La etiología más común asociada a este cuadro es:
• A. Piógeno• B. Amebiano• C. Tuberculosis• D. Fasciolosis• E. Gonococo
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4. Tratamiento de elección recomendado para la etiología más probable?
• A. Metronidazol IV• B. Piperacilina/tazobactam• C. Metronidazol IV + iodoquinol• D. DOTBAL• E. ceftriaxona
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5. Indicaciones de intervención quirúrgica/invasiva son:
• A. Toxicidad sistémica• B. Falta de respuesta al tx, absceso >5 cm• C. Confirmar diagnóstico• D. Multilocular, etiología no bacteriana• E. Edad>65 años, falla renal, alergia a
fármacos
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Absceso hepático amebiano• Entamoeba histolítica• Entamoeba dispar (no patógena)• Cuadro clínico: INTESTINAL vs EXTRAINTESTINAL• Manifestación extraintestinal + común: absceso
hepático• Predominantemente hombres• Diarrea concurrente <33%• 70-80% de las veces se localiza en el lóbulo hepático
derecho
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Absceso hepático amebiano• Diagnóstico: detección antígeno (heces)/serología
• Tx: metronidazol (agente tisular) seguido de paromomicina, furoato de diloxanida, iodoquinol (agentes intraluminales)
• Indicaciones de aspiración: Riesgo de ruptura inminente (localización lóbulo hepático izquierdo), falta de respuesta al tratamiento, tamaño mayor a 5 cm
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Caso clínico • Femenina de 35 años con diagnóstico de LEG, historia
de actividad cutánea, hematológica y renal. Tratada desde hace 4 semanas con prednisona a dosis de 60 mg/día. Acude a valoración por fiebre de 48 hrs de evolución, alteración del estado de alerta y rigidez de nuca. Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis de 23,000. TC de cráneo sin lesiones. Le realizan PL con pleocitosis, leucocitos de 350, proteínas de 55 mg/dl, glucosa de 28 mg/dl (central de 120 mg/dl). Reportan un bacilo gram positivo en LCR.
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1. Cuál es la etiología más probable?
• A. Neumococo• B. Listeria monocitógenes• C. Meningococo• D. E Coli• E. Bacillus anthracis
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2. Tx empírico de elección:
• A. Ceftriaxona + vancomicina• B. Cefotaxima + gentamicina• C. Ceftriaxona + vancomicina + ampicilina• D. Ceftriaxona + vancomicina + metronidazol• E. Ceftazidima + teicoplanina + dexametasona
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3. Una vez identificado el bacilo gram positivo el tratamiento específico es:
• A. Ceftriaxona• B. Vancomicina• C. Ampicilina• D. Metronidazol• E. Ciprofloxacino
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4. Agente etiológico más común de meningitis:
• A. Listeria monocitógenes• B. Streptococo pneumoniae• C. Haemophilus influenzae• D. Neisseria meningitidis• E. E Coli
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5. Si la etiología hubiese sido meningococo que profilaxis administrarías a los contactos
cercanos?
• A. Rifampicina 600 mg c/12 hrs por 2 días• B. Ácido nalidíxico 500 mg DU• C. Penicilina benzatínica 2.4 millones de U DU• D. Aciclovir 400 mg VO c/8 hrs durante 3 días• E. Vancomicina IV 500 mg DU
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Caso Clínico• Mujer de 48 años admitida al servicio de urgencias por
una historia de 4 semanas de cefalea, fiebre y dolor de cuello. Refiere fiebre de hasta 39 grados. Está somnolienta. Notas imposibilidad a la abducción de ambos ojos. El resto de la EF normal. Le realizan PL y obtienes 125 leucos (85% linfocitos), 300 mg de proteínas, 20 mg de glucosa (central de 100 mg/dl), tinción de gram negativa, ZN negativo y ag criptococo negativo. Se inició tx con ceftriaxona + vancomicina. A las 48 hrs continúa febril y con empeoramiento del estado de alerta.
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1. Cuál es el diagnóstico más probable?
• A. Histoplasma capsulatum• B. Amibas de vida libre• C. Micobacterium tuberculosis• D. Streptococo pneumoniae• E. Coccidiodes immitis
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Caso Clínico• Mujer de 48 años admitida al servicio de urgencias por
una historia de 4 semanas de cefalea, fiebre y dolor de cuello. Visitó a su hermana en Sonora hace 3 meses con una estancia de 1 mes. Refiere fiebre de hasta 39 grados. Está somnolienta. Notas imposibilidad a la abducción de ambos ojos. El resto de la EF normal. Le realizan PL y obtienes 125 leucos (85% linfocitos), 300 mg de proteínas, 20 mg de glucosa (central de 100 mg/dl), tinción de gram negativa, ZN negativo y ag criptococo negativo. Se inició tx con ceftriaxona + vancomicina. A las 48 hrs continúa febril y con empeoramiento del estado de alerta.
![Page 75: 02 infectologia](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061312/556e9aadd8b42ad7458b51d9/html5/thumbnails/75.jpg)
1. Cuál es el diagnóstico más probable?
• A. Criptococosis meníngea• B. Amibas de vida libre• C. Micobacterium tuberculosis• D. Streptococo penumoniae• E. Coccidiodes immitis
![Page 76: 02 infectologia](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061312/556e9aadd8b42ad7458b51d9/html5/thumbnails/76.jpg)
Caso Clínico • Masculino de 28 años médico interno de pregrado.
Acude al servicio de urgencias por cuadro de 5 días de evolución con cefalea severa, progresiva y fiebre intermitente. No tiene historia de viajes o contacto con personas enfermas. No tiene factores de riesgo para infección por VIH. A la EF sin rigidez de nuca, sólo notas un discreto rash papular en cuello y antebrazos. La PL muestra 72 leucocitos (87% linfocitos), proteínas de 40 mg y glucosa de 58 mg (central de 95 mg/dl).
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1. Cuál es el diagnóstico más probable?
• A. Meningitis por rubeola• B. Infección por herpes simple tipo 2• C. Leptospirosis• D. Infección por enterovirus• E. Erlichiosis
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2. Patrón imagenológico clásico de encefalitis por herpes virus:
• A. Reforzamiento en anillo en ganglios basales• B. Necrosis hemorrágica de lóbulos
temporales• C. Lesión hipointensa en lóbulo frontal
izquierdo• D. Calcificación intraparenquimatosa• E. Aracnoiditis basal
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3. Condición predisponente para infección crónica por enterovirus
• A. Ataxia-telangiectasia• B. Enfermedad granulomatosa crónica• C. Hipogamaglobulinemia• D. Infección avanzada por VIH• E. Deficiencia de complemento
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4. Época del año donde se observan las infecciones por enterovirus
• A. Primavera-Invierno• B. Verano-otoño• C. Otoño-Invierno• D. Invierno únicamente• E. Todas las épocas indistintamente