Manual CTO1. edicin

AnatomaPatolgica

Ecuador

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmi-sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

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C/ Francisco Silvela, 106; 28002 MadridTfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.comPgina Web: www.grupocto.es

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INDICE

ANATOMA PATOLGICA

1. Lesin y muerte celular ............................................................................................................................................................... 12. Lesiones tisulares ................................................................................................................................................................................... 3 Conceptos clave ...................................................................................................................................................................................... --

1ANATOMA PATOLGICA

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1. Lesin y muerte celular

La clula es la unidad elemental de la vida, y como tal es un ser independiente, con su propia individua-lidad y una misin concreta dentro del tejido del que forma parte. Participa activamente en su medio ambiente, adaptando permanentemente su estructura y su funcin a las exigencias de ste. Dado que la clula tiende a conservar su medio intracelular inalterado (homeostasis), cualquier cambio a su alrededor infl uir sobre ella directamente, estimulando el desarrollo de fenmenos de adaptacin a la nueva situa-cin.

1.1. Adaptacin y reparacin celular

El dao a una clula no siempre culmina con la muerte de sta. Frecuentemente la clula consigue adap-tarse al cambio, modifi cando su estructura y su funcin para sobrevivir. Estos mecanismos se conocen con el nombre de adaptaciones celulares (Figura 1).

Una clula se hipertrofi a cuando aumenta de tamao para mejorar su capacidad funcional. La hipertro-fi a es un mecanismo adaptativo frecuente en tejidos que no son capaces de dividirse, como el msculo estriado.

La atrofi a, por el contrario, consiste en una disminucin del tamao celular, muchas veces secundaria a la reduccin de la demanda funcional, aunque tambin puede deberse a envejecimiento, hipoxia o malnu-tricin. Se trata de un proceso activo, como todas las adaptaciones celulares.

Se denomina hiperplasia a un incremento controlado del nmero de clulas (no del tamao). Por ejemplo, tras una reseccin heptica parcial, los hepatocitos se dividen hasta restaurar el peso inicial del hgado.

Figura 1. Adaptaciones celulares

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ManualManual CTO 1. CTO 1. EdicinEdicin

En cuanto a los mecanismos de reparacin celular tras una agresin, como hemos visto no todos los tejidos tienen capaciad de ser reparados, de hecho es una caracterstica propia de epitelios y tejidos conectivos, en sus distintas variables.

Los dos mecanismos que actan paralelamente en la curacin de una herida: Regeneracin del epitelio, que comienza el segundo da a partir de

las clulas basales de la epidermis de los bordes de la herida y avanza hacia el centro de la misma.

Regeneracin del tejido conectivo, mediante la aparicin de tejido de granulacin

1.2. In amacin

La infl amacin es un proceso defensivo-reparador que aparece solamen-te en tejidos conectivos vascularizados. Clnicamente se manifi esta por signos focales: calor, dolor, rubor y tumor (los describi Celso en el ao 10 d. C.), as como por una disminucin de la funcin tisular. En su forma aguda (minutos a das), en una respuesta vascular inme-

diata con exudacin-edema y acumulacin de leucocitos polimorfo-nucleares que destruyen principalmente bacterias, y son las primeras clulas que llegan al foco inflamatorio. Son, por tanto, muy inespec-ficas. Mientras que los macrfagos son los fagocitos por excelencia. Aparecen en inflamaciones agudas y crnicas, en todos los tejidos, y a menudo con nombres propios. Destruyen eficazmente virus y bac-terias intracelulares (Figura 2).Los eosinfi los predominan en reacciones por hipersensibilidad tipo I y en infecciones por protozoos. Los linfocitos participan en fases tar-das de la infl amacin, y tienden a acumularse en torno a los vasos. Son frecuentes en infecciones virales y granulomatosas, as como en enfermedades autoinmunes (Figura 3).

Figura 2. Meningitis neumoccica (infl amacin aguda purulenta con abundante infi ltrado de leucocitos polimorfonucleares)

La inflamacin crnica (das a aos), es una respuesta tarda y espe-cfica en la que predominan los fenmenos celulares (infiltracin por mononucleares) y los fenmenos proliferativos (fibrosis y neovasos). Cabe recordar un tipo especfico de inflamacin crnica como es la

inflamacin granulomatosa que es propia de unos pocos agentes con antgenos especiales.Estos antgenos, una vez fagocitados por un macrfago, sobreviven a la destruccin lisosmica, de modo que el macrfago se ve obliga-do a transformarse en una clula muy resistente, la clula epitelioide, que se agrupa con otras en una empalizada que intenta retener al agresor aunque no sea posible su destruccin y eliminacin.

Figura 3. Granuloma sarcoideo (clulas epitelioides, fl echas cortas,y clula gigante multinucleada tipo Langhans, fl echa larga)

1.3. Lesin por radicales libres

Los radicales libres son molculas con un solo electrn en su orbital ex-terno que al contacto con los tejidos inician un proceso de reacciones autolticas. stos proceden de las reacciones endgenas, de las radiacio-nes ionizantes y del metabolismo de sustancias qumicas. Los de mayor relevancia son de O2 y de C, y el principal destino de su dao celular son: los lpidos de membrana, las protenas, y el ADN del ncleo.

Para evitar el dao de estas sustancias, el cuerpo dispone de unas enzi-mas inactivadoras como son la catalasa y la superoxidodimutasa

1.4. Lesiones virales

Los virus son parsitos intracelulares obligados, las consecuencias de la infeccin va desde la destruccin rpida, integracin al genoma celular o la transformacin neoplsica de las clulas infectadas. Los virus produ-cen un efecto citoptico sobre la clula: la muerte celular y liberacin de nuevos virus con capacidad infectante. Puede estimular la aparicin de inclusiones, las cuales pueden orientar hacia el tipo de virus infectante. Algunas intranucleares (herpes), otras intracitoplasmticas (viruela, rabia) o incluso mixtas (citomegalovirus).

Otros virus por su parte no producen lisis celular, se produce una integracin y transformacin celular hasta convertirse en una clula neoplsica y se pro-duce la propagacin y aparicin de neoplasias, ejemplo, PVH, hepatitis B.

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ANATOMA PATOLGICA 2

2. Lesiones tisulares

El dao celular aparece cuando se sobrepasa la capacidad adaptativa de la clula. La intensidad del dao vara en funcin del tipo de clula agre-dida y de su adaptabilidad, as como de la agresividad del agente nocivo y del tiempo de actuacin del mismo (Figura 4).

Mecanismos de lesin celularCuando la agresin celular supera a la capacidad de adaptacin de la clula se produce el dao celular, que puede ser reversible o irreversible, condu-ciendo en este ltimo caso a la muerte de la clula. La maquinaria intrace-lular tiene 4 puntos muy vulnerables, y el hallazgo de signos claros de lesin en ellos indica que el dao celular es irreversible (muerte celular): La aparicin de grandes densidades en las mitocondrias es el signo

ms precoz e inminente de muerte celular, ya que refleja un dao en la maquinaria celular para la respiracin aerbica.

La retraccin y condensacin del ncleo -picnosis-, su disolucin -cariolisis- o su fragmentacin -cariorrexis-, objetivan la destruccin del aparato gentico celular.

La lisis del retculo endoplsmico refleja la incapacidad para la snte-sis proteica.

La prdida de la integridad de la membrana celular es, tal vez, el factor ms importante en la patogenia de la lesin celular irreversible. Se observa rotura de la membrana y aparicin de figuras de mielina que, junto con las alteraciones nucleares descritas, constituyen los signos morfolgicos de muerte celular ms fiables para el patlogo. Asimismo, la rotura de la membrana de los lisosomas produce autolisis de la clula por liberacin de las enzimas lisosomales. No todos los cambios celulares que pueden ser observados traducen la muerte de la clula. Hay tambin cambios celulares que refl ejan un dao activo a la clula pero reversible como la tumefaccin o degeneracin hidrpica, condensacin de la cromatina

2.1. Edema

Consiste en el aumento de lquido en el espacio intersticial. El edema infl a-matorio se debe a un aumento de la permeabilidad vascular local y es un exudado rico en protenas y con una densidad alta. El edema hemodinmico o no infl amatorio es un trasudado, con escasas protenas y coloides, y den-sidad menor que el anterior. Suele deberse a causas sistmicas, entre ellas:

Figura 4. Abundantes neutrfi los marginados en la pared vascular en el contexto de un proceso infl amatorio agudo

Aumento de la presin hidrosttica de la sangre, como en la insufi-ciencia cardaca congestiva.

Disminucin de la presin onctica del plasma, por ejemplo en el sn-drome nefrtico o la cirrosis.

Obstruccin del drenaje linftico.

2.2. Metaplasia y displasia

El trmino metaplasia se utiliza para describir la sustitucin de clulas de un tejido adulto por clulas de otro tejido adulto diferente, que gene-ralmente pertenece a la misma hoja blastodrmica. Un buen ejemplo es la metaplasia escamosa que aparece en los bronquios de los fumadores, donde el epitelio columnar ciliado es reemplazado por epitelio escamoso poliestratifi cado.

Aunque suele ser una respuesta adaptativa, la metaplasia es un arma de doble fi lo, ya que el nuevo tejido tiene ms riesgo de transformacin ma-ligna ulterior (en nuestro ejemplo, el nuevo epitelio escamoso no produce moco protector as que es muy vulnerable al dao y a la degeneracin maligna). Es importante recordar que toda metaplasia, aunque patolgi-ca, es una lesin reversible.

La displasia consiste en una proliferacin celular desordenada, la apari-cin de un defecto bien sobre un tejido primario o ms frecuentemen-te sobre una metaplasia previa pero no neoplsica. En ella se observan alteraciones celulares y arquitecturales. Las clulas muestran diferentes tamaos y formas (pleomorfi smo) y signos claros de desdiferenciacin, como hipercromatismo nuclear y aumento del ndice ncleo/citoplasma, caractersticas que ya nos hablan de premalignidad.

De hecho, no resulta fcil marcar la delimitacin clara entre grados avan-zados de displasia y cncer. Tres de los procesos de adaptacin celular descritos pueden ser preneoplsicos: hiperplasia, metaplasia y displasia.

2.3. Necrosis

Un dao sufi cientemente intenso o mantenido puede conducir a la muerte de la clula. La clula comienza a sufrir alteraciones estructura-les que son el refl ejo de un proceso combinado de digestin enzimtica y desnaturalizacin proteica que culmina con la rotura de la membrana celular, el vertido del contenido citoplsmico al exterior y la subsiguiente activacin de un proceso infl amatorio que permitir la liquidacin de los restos celulares por los fagocitos. Este proceso se conoce como necrosis celular.

Existen varias formas de necrosis celular, en funcin del tipo de tejido afectado y de la etiologa del dao celular: Necrosis coagulativa. Es la forma de necrosis tpica de la isquemia

de los rganos slidos (corazn, bazo, rin), excepto el cerebro. En esta forma de necrosis predomina la desnaturalizacin proteica so-bre la digestin enzimtica, por lo que al microscopio se observan clulas como momificadas, con escasas alteraciones estructurales (eosinofilia, desaparicin del ncleo, difuminacin de las organelas), debido a que la desnaturalizacin de las protenas inactiva tambin a las enzimas proteolticas impidiendo la digestin enzimtica, y a que las membranas celulares se han estabilizado (Figura 5).

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Figura 5. Necrosis coagulativa (infarto renal)

Necrosis licuefactiva. Es caracterstica de la isquemia cerebral y de las inflamaciones purulentas en cualquier tejido. Se produce cuando predomina la digestin enzimtica sobre la desnaturalizacin de las protenas, debido a la rotura de las membranas lisosomales y la li-beracin secundaria de las enzimas proteolticas, que conduce a la digestin de los elementos celulares, que se lican.

Necrosis caseosa. Es un subtipo de necrosis coagulativa en la que se deposita una masa de restos lipdicos complejos desestructurados en el seno de un tejido que sufre inflamacin granulomatosa. Macroscpica-mente tiene un aspecto semejante al queso, de donde deriva su nom-bre, y es caracterstica de la tuberculosis pero no exclusiva (Figura 6).

Figura 6. Necrosis caseosa (granuloma tuberculoso)

Necrosis grasa. La necrosis grasa consiste en la saponificacin de la grasa de los tejidos secundaria a la liberacin de enzimas pancre-ticos (pancreatitis) o a traumatismos (mamario por ejemplo), con depsito de sales de calcio que le dan un aspecto macroscpico de tiza.

Necrosis fibrinoide. Esta forma de necrosis traduce una reaccin in-flamatoria agresiva en la que se destruye la pared de los vasos y se deposita fibrina.

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