019 sepsis etiología clínica y tratamiento
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Departamento Cirugía
FundamentosFundamentosFundamentos Fundamentos de Cirugíade Cirugía
Curso 2008-09
Prof. Dr. Prof. Dr. M GarcíaM García CaballeroCaballeroM. GarcíaM. García--CaballeroCaballero
I f ió l é ti Infección general séptica. Sepsis: etiología clínica tratamiento Sepsis: etiología, clínica, tratamiento
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
Infección generalInfección generalPaso de microorganismos o sus toxinas a la circula-ción sanguínea (bacteriemia, fungemia)
Sepsis
Sepsis graveSepsis grave
Shock séptico
BacteriemiaBacteriemia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre, detectada mediante hemocultivodetectada mediante hemocultivo
Fungemia es un concepto análogo, referido a hongos g p g g
Septicemia ha sido utilizado en la literatura médica como sinónimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave, y
t d lt f j it lpuesto que puede resultar confuso es mejor evitarlo.
Sepsis ó SRISSepsis ó SRIS
A partir de una conferencia de consenso celebrada en 1991, el término "sepsis" , ppasó a ser sinónimo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una infección
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis p
and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.
Sepsis = SRISSepsis = SRIS
SRIS se entiende la presencia de más de una de las siguientes alteraciones:g
- Temperatura >38 ºC o <36 ºC F i di 96/ i t- Frecuencia cardiaca >96/minuto
- Taquipnea, o una frecuencia respiratoria >20/minuto, o aqu p ea, o u a ecue c a esp ato a 0/ uto, ohiperventilación indicada por una PCO2 <32 mmHg Le cocitosis >12 000 cél las/ml le cocitopenia - Leucocitosis >12.000 células/ml, leucocitopenia <4000 células/ml, ó >10% formas inmaduras (cayados) en el recuento diferencial
OTROS
BACTERIEMIATRAUMA
INFECCIONINFECCIONFUNGEMIA
SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRSPARASITEMIAPARASITEMIA
VIRUS QUEMADURAVIRUS
OTROSPANCREATITIS
Sepsis grave (Síndrome séptico)Sepsis grave (Síndrome séptico)
La sepsis asociada con• disfunción de uno o más órganos • disfunción de uno o más órganos,
• signos de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental) ó
• hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales) reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)
Shock sépticoShock séptico
Forma de sepsis grave definida como
• hipotensión que persiste a pesar de la reposición d d d fl id j t adecuada de fluidos, junto con
• signos de hipo-perfusión o disfunción orgánica
que no es atribuible a procesos distintos a la sepsissepsis
Infección generalInfección generalPaso de microorganismos o sus toxinas a la circulación sanguínea
Sepsis
Sepsis graveSepsis grave
Shock séptico
Sepsis: epidemiologíaSepsis: epidemiología
Frecuencia sepsis ha por-Diagnóstico y tratamiento agresivosDiagnóstico y tratamiento agresivos-Envejecimiento y corticoides
i i UCI- ingreso y permanencia en UCI-Enfermedades Crónicas asociadas-Prolongación cirugía-Uso inadecuado antibióticosUso inadecuado antibióticos-Cepas bacterianas resistentes
INCIDENCIA en EuropaINCIDENCIA en Europa• Nº pacientes con sepsis/año: 400 000 - 500 000 (80 000 en N pacientes con sepsis/año: 400.000 500.000 (80.000 en
España)• Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x • Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x
100.000 habitantesI h it l i i 3 4 28 d • Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos
Incidencia de sepsis grave en Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7 %
Sepsis: incidencia en EuropaSepsis: incidencia en Europa
M t lid dMortalidad-Sepsis 15%
-Sepsis grave 25%
Sh k é i 0%-Shock séptico 50%
FMO (3 ó ó ) 90%-FMO (3 ó mas órganos) 90%
Sepsis: etiologíaSepsis: etiología
Gram+ / Gram y desconocido(30%)Gram+ / Gram –, y desconocido(30%)
• Hemocultivo + : 30-60% sepsis
60-80% shock séptico
(paso transitorio, baja concentración ó toxinas)
• G Extrahospitalario: E Coli S Aureus Epidermidis • G. Extrahospitalario: E Coli, S Aureus, Epidermidis,
• Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli, Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas
F i i i t i bd i l h id tét• Foco: urinario, respiratorio, abdominal, herida, catéter
Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología
Morbi-mortalidad no es consecuencia de la infección
sino de la de la Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica a la infección
Sepsis: fisiopatologíaPersonas sanas con sepsis meningocócicaPersonas sanas con sepsis meningocócicaAncianos con malnutrición y DiverticulitisPacientes con diabetes, IRC y neumonía
perin
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Recuperación
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Hipo
Muerte
Días
Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología
Activadores
– LPS (gram -) +LBP
– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)
Sepsis: fisiopatología
E tí l l l
Sepsis: fisiopatología
Estímulos celularesM it /M óf M di d dó f it i–Monocito/Macrófago: Mediadores endógenos y fagocitosis
–PMN activados, enzimas lisosómicasPMN activados, enzimas lisosómicas
–Linfocitos T (IFNγ), B y NK
–Células endoteliales y fibroblastos, liberan prostanglandinas, tromboxano, NO, endotelinas y citokinas, moléculas de adhesión e integrinase integrinas
Bacteria
LPS
Linfocito
+IFN+IFN+IFN+IFN+IL2+IL2+IL3+IL3-- IL4IL4
Macrófago
IL 1 TNFα IL 6
Célula endotelial
IL 1 TNFα IL 6
PAFProteasas IL-1PMN
ProteasasRadicales libresEicosanoides
ICAM, ELAM
Sepsis: fisiopatología
Estímulos humorales
Sepsis: fisiopatología
Estímulos humorales Sistema de la coagulación– Sistema de la coagulación
– Sistema de la fibrinolisis
– Sistema de la quininas
– Sistema del complemento
ENDOTOXINAENDOTOXINAPAFPAFLTBLTB
C3C3aa /C5/C5aa
ENDOTOXINAENDOTOXINA LTBLTB44LTCLTC44/D/D44/E/E44PGSPGS
TNFTNFααTxATxA22
Radicales Radicales libreslibres
ElastasaElastasa
libreslibres
ElastasaElastasa
ILIL--11
M ófM ófM ófM óf Lesión célula endotelialLesión célula endotelialMacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófago
EFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOS
Insuficiencia de la microcirculaciónVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasCIDShunts periféricosMicroembolización agregados en arteriolas y lesión endoteliog g yAumento de la SvO2
Hi l t id iHiperlactacidemiaAnómalo comportamiento de la curva DO2/VO2
AGRESION
RESPUESTA LOCALFase IFase ICitoquinas
Macrófagos Células endoteliales
Fase IFase I
endoteliales
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS Fase IIFase II
SIRSSIRS Fase IIIFase III
ENDOCRINO HEMATOLOGICO
CEREBRO HIGADO
CORAZÓN PULMON
INTESTINO METABOLICORIÑONRIÑON
CEREBRO HIGADO INTESTINO METABOLICO
SDMO/SFMOSDMO/SFMO
Microorganismos
ToxinasToxinas
Monocitos/Macrófagos
Células endoteliales
Citokinas
Mediadores secundarios
Efectos miocárdicosFEV/distensibilidad
Efectos vasculares periféricosVaso-dilatación/constricciónFEV/distensibilidad
Dilatación ventricularVaso dilatación/constricción
Lesión endotelialAgregación leucocitos
Shock séptico ( RVP/TA,h Permeabilidad)
FMOFMO
MUERTE
Sepsis: ClínicaSepsis: ClínicaNo es un cuadro clínico específico:-Infección loco-regional + Manifestaciones generales: Claro!Niñ i l hóli f G M Cl !-Niños, ancianos, alcohólicos y enf. Graves: Menos Claro !
Clínica mas frecuenteClínica mas frecuente-Fiebre / Escalofríos-Taquicardia / Taquipnea (muy precoz)
Mi l i ( l )-Mialgias (muslos)
-Cefaleas, alteraciones mentales (irritabilidad, confusión, letargia), ( g )
-Hipotermia (Gram-, ancianos, alcohólicos)
Sepsis: ClínicaSepsis: ClínicaSignos cutáneosHipoperfusión o diátesis hemorrágicaIsquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)Isquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)Eritrodermia general con descamación (St pyogenes)Infecciones necrosantes partes blandas (anaerobios)
Ná ó it / di d l bd i lNáuseas y vómitos / diarrea, dolor abdominalHemorragia digestiva altaIctericia con alteración transaminasasDolor torácico y expectoración purulentaDolor torácico y expectoración purulentaOliguria
Sepsis: ClínicaSepsis: Clínica
Sepsis sepsis grave ó shock???Sepsis, sepsis grave ó shock???
SRIS GC RVP P bilid d SRIS GC RVP Permeabilidad y
Edema Pulmón Distensibilidad alveolar / Dificultad Edema Pulmón Distensibilidad alveolar / Dificultad
intercambio gases Distress Respiratorio Adulto
Acidosis metabólica Depresión miocárdica e
Insuficiencia cardiaca FMO