Enfermedades del pericardio

Anatoma y fisiologa- 2 capas Visceral delgada, mesotelio, monocapa que cubre la superficie externa corazn Parietal-> ms gruesa (2mm), compuesta por colgeno y fibras elsticas, acelular. - Forman una cavidad con contenido lquido muy escaso, parecido a la pleura. Liquido en constante drenaje y filtracin (15-20ml hasta 50ml)- Esta capa se repliega, rodea los grandes vasos. VCS e inferior quedan en el espacio pericrdico n poco. Tiene ligamentos que lo unen a otras estructuras para que no se mueva tanto el corazn.

Funciones ()- Su distensin ocurre en la pericarditis, cuando aumenta la cantidad de lquido dentro Aumenta la presin. Si aumenta hasta 200m no hay mucha diferencia de presin, pero un poquito ms ya la presin se dispara!! Poca capacidad de distensin. Un pericardio distendido crnicamente por dilatacin ventricular, aqu tolera ms cantidades de lquido sin aumentar la presin, hasta un lmite. Pericardio se puede preparar si el derrame se instala ms lentamente.

Pericarditis aguda- Hablamos de ella cuando el paciente tiene sntomas y signos que ocurren por inflamacin del pericardio. Lo que puede ocurrir por muchas enfermedades distintas. Lo ms frecuente lejos como etiologa son los idiopticos, pero si se estudian, generalmente son virales En resumen si no sabemos por qu, debe ser viral. Estas generalmente duran desde unos das a un par de semanas, solo sintomticos los primeros das. Y tenemos mucho paciente que no se llega al diagnstico por sus variables presentaciones, con poca magnitud, duran poco. Otros que ni siquiera consultan. - Causas Infecciosas Virales (cocksackie, adenovirus, mononucleosis, VIH) Bacterianas (pneumo, stafilo, strepto) Micobacterias (TBC!!)--> un derrame pericrdico tuberculoso tiene mal pronstico si no es tratado!!! Enfermedades autoinmunes Lupus, AR, esclerodermia son las ms frecuentes. PAN, AT Post-infarto Inducida por drogas Inalazina, isoniazida (TBC) Neoplasias. Son los derrames que ms nos deberan preocupar Primarias mesotelioma, fibrosarcoma Secundarios Carcinoma de mama y pulmn, linfoma y leucemia. Radiacin Post-ciruga Marcapasos (complicaciones) Traumatismos Cosas congnitas Miscelneas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Amiloidosis Diseccin artica. - Historia clnica Dolor torcico. Dg diferencial ms importante es el infarto. Tratar de no confundir Puede ser un dolor muy intenso, pero en general son variables. Habitualmente es de aparicin muy aguda. Casi siempre es de carcter pleurtico (con tope inspiratorio, aumenta cuando tose, estornuda. Esto no pasa en el infarto) y casi nunca opresivo (pero si en el infarto). Puede irradiarse a brazo izquierdo igual que en el infarto. } Generalmente es retroesternal, pero puede ser hacia la izquierda o epigastrio Irradiacin al trapecio caracterstica Hay que buscar dirigidamente que el dolor disminuye cuando se sientan y aumenta cuando se acuestan. Puede asociarse a disnea, tos y ocasionalmente hipo. - Examen fsico Fiebre Taquicardia sinusal Frotes pericrdicos ms intensos en el borde inferior paraesternal, ms audibles con el paciente inclinado hacia adelante. Son dinmicos y fluctuantes. Como una crepitacin, crujido. Parecidos a un soplo. - Diagnstico diferencial Pneumonia o neumonitis con compromiso pleural Embolia o infarto pulmonar Costocondritis Reflujo gastroesofgico Isquemia o infarto del miocardio Pneumotrax. - Exmenes Electrocardiograma es lo ms importante** Hay que buscar la elevacin del segmento ST El infarto puede ser con o sin ST Los infartos con ST topan aqu con el dg diferencial. La del derrame es una elevacin difusa, no localizada como en el infarto. Esta elevacin es difusa n todo menos en aVr y V1 ST es de concavidad superior Importante tambin s cuando hay depresin dl segmento PR, que no se ve en casi nada ms que esto! Se puede confundir con una lesin aguda y porque tambin las alteraciones son fluctuantes. En el infarto tambin aparece onda Q Hemograma Leucocitosis no muy importante Linfocitosis leve en los virales HTO normal generalmente VHS con elevacin moderada. Si es muy alta hay que pensar en otra cosa. Enzimas cardiacas y troponinas En el infarto estas se elevan, pero en la pericarditis tambin pueden estar elevadas, lo que nos dice que es ms grande con un poco de compromiso miocrdico (miopericarditis). No es raro encontrar elevacin. Rx trax generalmente son normales, pero pueden haber infiltrados pulmonares o derrame pleural Si la silueta cardiaca est aumentada de tamao es derrame Ecocardiograma es normal en la mayora de los pacientes., pero la principal importancia es determinar la presencia de derrame! Derrames moderados o severos son infrecuentes. - Manejo Importante la bsqueda de etiologa. Importa tambin la deteccin de un derrame El tratamiento es sintomtico con aintiinflamatorio el tiempo que se requiera. Si no le duele no necesita tratamiento A veces uno agrega colchicina para disminuir la magnitud del derrame y prevenir las que puedan ser recurrentes. Casi nunca corticoides. Si tengo la etiologa el tratamiento debe ser apropiado a ella

Derrme pericrdico- Tiene muchas causas Pericarditis idiopticas pocas veces Las neoplsicas ojo!, porque es un derrame que no termina nunca- Presentacin clnica del derrame En las idiopticas no hay etiologa El dolor es uno de los sntomas principales Derrame sin si no produce sntomas a no ser que sea severo, porque aumenta la presin intrapericrdica y aprieta al corazn y hay resistencia para la relajacin de las cavidades cardiacas menos volumen ventricularMenos dbito y compromiso hemodinmico. Todo depende de la cantidad de lquido y del tiempo de instalacin Al examen fsico el choque de la punta a penas se siente o no est. Tonos cardiacos apagados y frotes pericrdicos. - Taponamiento Todos son eventos hemodinmicos progresivos, generalmente lentos. Hay que estar atento El derrame produce reduccin de los volmenes de las cmaras cardiacas, disminuye el dbito Todo depende de la presin en el saco pericrdico La presin depende de la cantidad de lquido y de la relacin presin-volumen en el tiempo. De las causas ms frecuentes son las neoplasias, idioptica, urmica, infeccin bacteriana, TBC. Presentacin clnica Disnea y taquipnea, taquicardia, diaforesis, extremidades fras, cianosis perifrica, ingurgitacin yugular, depresin del sensorio, hipotensin, pulso paradjico* (disminucin de la PA sistmica en inspiracin). Todo reflejo de grados variables de reduccin del dbito cardiaco. Importante que puede ocurrir un tamponamiento sin este pulso paradjico. No ocurre cuando hay una pericarditis con IC, cuando hay falla ventricular izquierda. La magnitud del pulso paradjico se cuantifica con un esfingo o con un catter intra-arterial. Se define como el descenso de la PAS>10mHg durante la inspiracin, la PAD no cambia. Manguito se infla 20mmHg sobre la PAS y se desinfla lentamente hasta que se escuchen los ruidos de Korotkoff nicamente durante la espiracin. Luego se desinfla al punto en el cual os ruidos de Korotkoff se escuchan por igual en la inspiracin como espiracin. La diferencia de los dos es la magnitud del pulso Cuando disminuye la presin en la aorta en inspiracin en el VD aumenta. Y n espiracin aumenta en aorta y disminuye en el VD. Exmenes Rx ayuda poco porque solo muestra silueta cardiaca aumentada, pero pudiera ser una acromegalia o cualquier cosa. Electrocardiograma va a mostrar voltajes reducidos. Alternancia elctrica del complejo QRS**, que se ve con monitorizacin continua o un electro. Ecocardiograma es clave* Es de eleccin para determinar la magnitud del derrame. Sirve para a deteccin de pacientes n riesgo de taponamiento, en donde se ve colapso diastlico de la aurcula o del ventrculo derecho (cuando es colapso de los dos ya es algo complicado). Tambin hay que hacer un registro Doppler transmitral y tricuspdeo.

Manejo Primero hay que saber identificarlo Monitoreo ecocardiogrfico es mandatorio** Hay que hacer una pericardiocentsis, por puncin pericrdica Si hacemos una puncin abierta y pedirle que haga una ventana pleuropericrdica. En estudio del lquido hay que hacer recuento de leucocitos, formula diferencial, HTO, contenido de protenas Cultivo para bacterias y TBC Citolgico ADA que nos ayuda a pensar en TBC.

Pericarditis constrictiva- Es una secuela de un proceso inflamatorio que compromete el pericardio y tarda mucho en aparecer, aos- Hay fibrosis y calcificacin con adherencias entre las capas del pericardio. - La consecuencia es la restriccin del llenado de las cmaras cardiacas.- La presentacin clnica son signos y sntomas de una ICD. Que puede ser un cor-pulmonar, infarto VD como diagnstico diferencial- Causas son muchas, pero es poco frecuente y es dramtico. Si no lo identificamos es malo - Presentacin clnica ICD con funcin sistlica ventricular izquierda normal. Congestin venosa sistmica Heptica, edema perifrico, ascitis, anasarca y cirrosis heptica Por el ndice cardiaco reducir hay baja de peso y otras cosas- En el electro encontramos bajo voltaje QRS, alteraciones inespecficas de la repolarizacin ventricular, reaccin auricular izquierda y fibrilacin auricular.- Rx trax ayuda poco solo cuando se ve que el pericardio est calcificado y se ve claramente, lo que nunca pasa.- TAC tambin ayuda en donde se puede medir ms certeramente el pericardio parietal que va a estar engrosado.- El ecocardiograma ayuda pero menos, porque se ve un pericardio engrosado e inmvil, dilatacin de las venas hepticas y VCI parte de la falla derecha y algunos patrones caractersticos de flujos transvalvulares al Doppler. - Dg diferencial Obstruccin de la VCS Enfermedad del hgado o intraabdominal Miocardiopatas restrictivas Estenosis e insuficiencia tricuspdea Mixoma de la AD- Tratamiento mdico poco Diurticos y restriccin de sal Nunca usar B-bloqueadores en ritmo sinusal Digitlicos o BB en presencia de fibrilacin auricular- El tratamiento debe ser Qx.

Miocardiopatas.

- Definicin habla de una enfermedad primaria del msculo por lo que deja fuera a la enfermedad coronaria, enf. Hipertensiva, pericrdica y Valvulopatas.- El defecto es estructural y funcional que no se deba a las enfermedades anteriormente nombradas. - Clasificacin OMS MCP dilatada Hipertrfica Restrictiva Displasia arritmognica del DV No clasificadas Fibroelastosis Ventrculo no compactado Miocardiopatas especficas HTA, isqumica, valvular, inflamatoria periparto

Miocardiopata dilatada- Ocurre una dilatacin ventricular (izq.*) con adelgazamiento de las paredes Prdida de capacidad contrctil por lo que no se impulsa toda la sangre ICC- Prevalencia de 5-8/100.000 ao, ms en hombres 3:1- Otras enfermedades pueden llegar a esta fase como enfermedades valvulares como insuficiencias valvulares. Pero estas se deben a las Valvulopatas, es decir no son miocardiopatas dilatadas en s. - La MCD puede terminar incluso dilatando el anillo mitral y generar insuficiencia mitral- En su historia natural Muchos aparecen sin sntomas o con sntomas mnimos Otros toman un curso progresivo ms rpido, en pocos meses Mortalidad de 10-50%/ao Signos de mal pronstico son S3 (tercer ruido) Arritmias ventriculares complejas Edad avanzada Falta de respuesta a inotropos Bajo consumo de O2 n test cardiopulmonar (parecido al test de esfuerzo). Se usa en evaluacin pre-trasplante cardiaco. - Patologa A macro se ven dilatacin de las 4 cmaras con posibles trombos murales Valvular y coronarias normales Al examen microscpico hay cambios como fibrosis importantes del intersticio y perivascular en las regiones subendocrdicas del VI Miocitos algunos hiper y otros atrficos- Clnica es una dilatacin progresiva de las cmaras que lleva a la falla cardiaca congestiva inmanejable- En examen fisio vemos presin de pulso disminuida. Ambas presiones (D y S) se acercan Pulso alternante Cheyne Stokes Ingurgitacin yugular Regurgitacin tricuspdea o mitral Tercer ruido Edema Ascitis pex desplazado hacia lnea axilar anterior. VD palpable.- Laboratorio Funcin renal levemente disminuida Acumulacin d desechos Creatininemia Uremia Calcemia y Fosfemia normales TSH y T4 normales, pero hay que descartar. Ferremia y ferritina VIH Rx trax muestra corazn grande, congestin pulmonar, derrame pericrdico o pleural ECG muestra taquicardia sinusal, arritmias, trastornos de la conduccin (Bloqueo Completo de Rama Izquierda), (Alteraciones Inespecficas de Rama Ventricular), Q anterior, aumento de AI, aumento de HVI.- Imgenes A de ms de la Rx Ecocardiograma ayuda a evaluar dimensiones de cmaras, espesor de paredes, deterioro contrctil de ventrculo, Valvulopatas asociadas, enfermedad pericrdica (derrame, engrosamiento), Si agregamos infusin de dobutamina evaluamos f segmentaria contrctil del VI Ecocardio de stress farmacolgico tambin se ve para buscar enfermedad coronaria Cintigrama miocrdico despus de administrar un radioistopo que se adhiera a los miocitos funcionales evala contractilidad segmentaria como la global del VI Se usa cuando el eco no permite utilizar imgenes diagnsticas. Ahora se reemplaza por una tcnica ms precisa que es la resonancia cardiaca. Coronariografa cuando hay sospecha de enfermedad isqumica. Aunque debera estar normales.*Casos de pacientes con enfermedad coronaria no hay angina como los diabticos, pueden tener enfermedad coronaria avanzada con muchos infartos pequeos sin sntomas y se presentan con falla cardiaca. - Tratamiento Manejo de la IC Medidas depletivas (restriccin Na, estimulacin diuresis con diurticos de asa como furosemida) Tratar la falla cardiaca en si con activacin neurohormonal con IECAS o ARAII si no tolera los otros B-bloqueadores en bajas dosis, no cualquiera Digitlicos cada vez menos Antiladosternicos como esprionolactona efecto importante En etapas avanzadas se usan otras tcnicas como desincronizacin (marcapasos con cable adicional que estimula pared izq. ventrculo y mejora sincrona movilidad paredes VI), ciruga vlvula mitral y al final el trasplante cardiaco. Ahora se trata de usar dispositivos de asistencia ventricular que antes se usaban como puente para el trasplante pero ahora se ha visto que puede ser terapia definitiva, pero es muy caro tiene algo riesgo de trombosis- Un subgrupo de estas miocardiopatas es la alcohlica Genera ICC, HTA, accidente cerebrovascular, arritmias y muerte sbita. Esta miocardiopata mejora mucho con el retiro del alcohol.*Recordar que se genera disnea por colapso circulatorio pulmonar

Miocardiopata hipertrfica- Hay hipertrofia inapropiada da del miocardio, la que habitualmente es septal- Hay una hiperdinamia, mucha fuerza contrctil.- Cuando afecta al segmento basal del SIV genera una prominencia que obstruye parcialmente el tracto de salida del VI, por lo que cuando se contrae este septo se engruesa y entorpece el drenaje de sangre del VI Acumulacin de sangre en el VI Aumento de la presin, stress y consumo de O2 Circulacin coronaria insuficiente Baja de la funcin- Ventrculo grueso, rgido que se relaja mal- Hipertrofia exagerada frente a carga HN- Aumento de la presin de fin de distole del VI Congestin pulmonar Disnea. Vamos a ver un ventrculo pequeo y grueso y una aurcula dilatada. Predispone a arritmias. - Normal es un septum hasta 11mm, pero en MCH mide hasta 20mm- Vemos un ventrculo pequeo con masa aumentada, ms afecta al VI que al derecho. - Hay atletas pj que hacen pesas y el corazn puede simular una de estas miocardiopatas, pero ah todas las paredes estn hipertrofiadas ms simtricamente.- LA hipertrofia septal basal a veces est en otros lados, como ms en el pex. Aqu es difcil de ver en un ecocardiograma- Hay un subgrupo de pacientes que con el tiempo el corazn evoluciona a na forma dilatada (5-10%) - Histolgicamente hay hipertrofia y desorganizacin de las fibras, reas de fibrosis, aumento de la matriz con reas de fibrosis, focos desorganizados con zonas hipertrficas y todo da un aspecto moteado.- Tiene una base gentica autosmica dominante, asociado a 10 genes, pero muchas ms mutaciones que pueden dar casos espordicos. - En un ecocardiograma cuando se hacen cortes transversales vemos que el velo mitral anterior se succiona por el flujo violento de la sangre y l velo mitral golpea al septum y obstruye an ms el paso de la sangre. SAM (movimiento sistlico anterior de la mitral)- Fisiopatologa Pacientes tambin presentan dolores torcicos al esfuerzo pero tienen una reserva vasodilatadora disminuida, aumento de la demanda de O2, aumento de la presin de llenado que provoca isquemia subendocrdica. Recordar que hay zonas del VI que solo les llega sangre en distole porque en sstole se colapsa el rbol. - En clnica vemos que el dg muchas veces es un hallazgo, en la 4-5 dcada de vida. Primera manifestacin puede ser la muerte sbita o deportistas de FDS xd En un anlisis de autopsias, se encuentran MCH en todas las edades, mucho de los cuales nunca lo supieron y murieron por causas x Dg en cualquier edad Se sabe que la actividad fsica importante se asocia a mayor riesgo de muerte sbita Clnica muy variable pero tienen manifestaciones IC, arritmias, muerte sbita, Disnea 90%, angina 75%, fatigabilidad, sincope, palpitaciones (por arritmias asociadas al esfuerzo), DPN, empeora con el ejercicio. Todo esto por congestin pulmonar - Al ex fsico puede haber un 4to ruido, pex desplazado, onda yugular puede ser prominente, si hay obstruccin TS puede haber un soplo mesosistlico en diamante que aumenta con maniobras de valsalva o en cuclillas. - En el ECG se ve algn grado de manifestacin de hipertrofia pero depende de la localizacin. No son cambios especficos.- Ms caracterstico es ver Q en anterior- Cintigrama puede ayudar parasospecha de enfermedad coronaria. - Resonancia ayuda cuando el ecocardiograma no es diagnostico por limitaciones de ventana- Historia natural habla de mortalidad de 1.3% por ao. A 20% sobrevida es de un 60-65%- Muchos tienen muerte sbita 10-20% tienen riesgo como PCR previo TV sostenida. Alguna cede espontneamente TVNS mltiple Menor de 30 aos al dg Extrema HVI (>30mm) Historia familiar Respuesta PA anormal al esfuerzo. La sistlica en vez de subir al esfuerzo, como l ventrculo claudica, la sistlica no sube e incluso puede bajar. Historia de muerte sbita, familiar con muerte prematura, mutaciones malignas, historia de sincope, magnitud de la hipertrofia, extensin del desorden miofibrilar, extensin de la fibrosis, inicio precoz de la enfermedad, isquemia miocrdica n tomografa de perfusin, respuesta presora anormal al esfuerzo.- Manejo Reducir complicaciones y riesgo de muerte sbita. BB, antagonistas del calcio Si hay falla cardiaca diurticos y digitlicos Marcapasos no se usa mucho Miectoma quirrgica. Ablacin septal

Miocardiopatas restrictivas infiltrativas- El tejido muscular normal es reemplazado por otro, que se contrae y relaja mal*.- Hay muchos tipos de casos y No infiltrativas idioptica Infiltrativas amiloidosis - Imaginen que lo normal que el V se comporta como un globo que se llena con agua y las paredes se relajan mientras uno lo llena, la presin incluso baja en distole. Estos corazones se comportan como un tarro rgido que no se relaja y la imagen de presin que se ve es forma de raz cuadrada. Baja y sube precozmente y despus sigue plano- Clnica es la de IC con disnea, edema () con fibrilacin auricular con arritmias - Laboratorio ECG con fibrilacin - Rx trax con calcificacin (constrictiva) Eco ()

Displasia arritmognica del ventrculo derecho- Hay perdida de miocito que se reemplaza por tejido graso, adiposo y fibroso Arritmias en el VD que pueden provocar palpitaciones, sincope y muerte sbita- Dg con buena imagen RNM- Tratamiento con antiarritmicos, EEF, desfibrilador implantable para manejar arritmias, trasplante cardiaco

Miocarditis- En las primarias se cree que es una infeccin viral o la respuesta inmunolgica a ella- Secundarias puede ser por lo que se quiera. - Clnica Msculo cae en falla cardiaca Arritmias Muerte sbita Embolias Dolor torcico. Palpitaciones IAM- Laboratorio ECG con cambios atpicos Arritmias no especificas Trastornos de conduccin no especficos Rx de trax mostrar corazn grande y congestin pulmonar Hemograma con leucocitosis Marcadores de necrosis miocrdica - Ecocardiograma mostrar aumento de espesor de las paredes por edema del tejido- Tratamiento no se conoce Reposo prolongado, tratar la ICC; si hay arritmias b-bloqueadores.

Miocardiopata periparto- 1 mes ates o 5 meses despus. - Ausencia de causas identifcales, ausencia de CP previa. Hay disfuncin sistlica del VI- Se recupera casi siempre 50-60% en 6 meses

Cardiopata congnita del embarazo- Asociacin a cardiopata embarazo 1%- En chile 3/3 son secuelas de enfermedad reumtica- 10% son cardiopatas congnitas- Por sobrecarga de volumen hiperdinamia- En pacientes con capacidad funcional I-II son bien toleradas- Las que antes del embarazo estaban en III y IV lo toleran mal y generalmente mueren- En la semana 28-32 hay una expansin de la volemia En el trabajo de parto la contraccin uterina aumenta le flujo en la cava inferior con aumento 15-20% debito En el puerperio precoz desaparece la compresin de la cava inferior y ()

Cardiopata congnita del adulto- Valvulopata artica congnita Vlvula aortica bicspide 1% muchas veces no se diagnostica porque no causa problemas pero en edades mayores aparecen cambios degenerativos precoces Puede ser estenosis valvular aortica se manejan en los primeros meses de vida La estenosis aortica supravalvular puede manejarse con baln plastia o cardiocirugia, pero son ms bien de manejo en fase neonatal - Valvulopatas pulmonares congnitas ms raras en los adultos Suelen ser estenosis, algunas con leves y no se hace nada Algunos casos adulto puede requerir balonplasta. Suelen quedar con algn grado de insuficiencia. - CIA Pueden ser diferentes pj Defecto ms comn es del tipo ostium secundum al medio. Su ventaja es que est en el medio por lo que podramos colocar un dispositivo que lo selle. El ostium primum est ms abajo ms cerca de la tricspide. Hay otros de tipo seno venoso ms cerca del techo de la AD. Puede ser superior o inferior, cerca de las ramas de las venas pulmonares Se pueden asociar a defecto de implante de estas venas que generalmente van a desembocar en las aurculas derechas. El de tipo seno coronario.

- CIV: Pueden ser membranosas o musculares- Ductus permeables. Entre arteria pulmonar y aorta. En periodo neonatal se usan prostaglandinas o sino ligadura Qx-* Todas generan Shunt Defecto septal genera sobrecarga D Hipertensin pulmonar (ms del triple de su volemia normal) Sndrome de Eisenmenger (HT fija refractaria y uno aunque cierre el defecto esto toma un rumbo propio y se vuelve irreversible y supera la presin de las cavidades izquierdas. No tiene tratamiento salvo trasplante corazn pulmn)

Mtodos diagnsticos

Electrocardiograma- Clula tiene en reposo una diferencia de voltaje de -90mV (90 ms adentro) lo que se invierte cuando se activa la clula, donde las cargas negativas quedan afuera, lo que marca positivo en el electrodo y cuando se repolariza marca negativo en el electrodo.- Potencial de accin1. Fase 0: Inicial, rpida de despolarizacin. Ingreso rpido de Na, por lo que el ascenso es rpido hasta un pic de 20mV2. Fase 1 Se acumula sodio y ocurre un desequilibrio inico y sale K al espacio extracelular por canales de K que son ms lentos, por lo que esta fase es una cada del potencial de accin ms lenta3. Fase 3: Aceleracin en las otras 2 etapas hasta llegar a su basal nuevamente. 4. Etapa 4- Durante etapa 2-3 la fibra no puede volver a contraerse P refractario absoluto.- Final etapa 3 y 4 puede volver a contraerse P refractario relativo. - Por qu sirve el electro? Si en una clula aislada ponemos el galvanmetro con un polo en un extremo y el otro en un medio electroltico podemos ver las diferencias de potenciales que se van a producir. Organismo se comporta como un medio electroltico y por eso vemos los cambios voltaje en nuestra superficie corporal. - Una despolarizacin produce una corriente elctrica que se puede medir y produce un vector elctrico, lo que tiene una magnitud, direccin y sentido...- Si colocamos un electrodo explorador, vamos a ver que si el estmulo se aproxima a l, en la grfica tenemos una deflexin positiva. Si el vector se aleja tenemos deflexin negativa y si es perpendicular vamos a tener una lnea plana o isoelctrica. - Normalmente el sistema de conduccin elctrica cardiaca se inicia o parte en el NS que se ubica en la unin de la VCS con la AD, despus el estmulo creado aqu se transmite por las aurculas y esta transmisin se hace por haces, dentro de los cuales el as intermodal anterior (has de bachman, internodal medio o de benkebach, el posterior o de torel). Con esto se producen vectores. AD se despolariza primero y esto va a tener una direccin que en conjunto con la despolarizacin de ambas aurculas tiene un eje de arriba abajo, der, izquierda y atrs adelante. En el ECG se grafica como la onda p que va a tener su eje. Estimulo llega al NAV donde se produce un retraso de velocidad de conduccin y esto se va a graficar en el segmento PR del electro Pasa al has de Hiss que se divide en rama derecha e izquierda (con fascculo anterior y otro posterior) (por eso se habla de hemibloqueos izquierdos anterior o posterior)- Un ECG es la tcnica no invasiva destinada a registrar en funcin del tiempo los potenciales elctricos producidos por la actividad del corazn Se forma por un amplificador, galvanmetro, sistema de inscripcin y de calibracin Diferentes modelos, pero todos tienen la misma conformacin y hacen lo mismo. Aparato va unido al paciente por cables, de estos hay 4 de extremidades marcados con colores (rojo brazo derecho, amarillo izq., negro a pierna derecha y verde a pierna izq.) y 6 cables en las precordiales marcados de V1 V6. Se unen a los pacientes por sistemas como pinzas o diferentes cosas. Todos los ECG tienen un papel de registro que aunque tengan diferentes tamaos tienen la misma distribucin milimetrado, cuadriculado, medido en que cada 5 lneas pequeas hay una lnea ms gruesa y cada 5 de estas hay una separacin lo que es 1 segundo. El papel corre a 25mm/seg Tiempo de 0.04seg entre cada lnea delgada y hacia arriba cada mm corresponde a 01mV y entre dos espacios grandes hay 1mV. ECG se pueden cambiar y hacerlo correr a 50mm/seg as que cuidados. - Conceptos Derivadas electrocardiogrficas son puntos de contacto entre l aparato por donde se captan los potenciales elctricos. Derivaciones plano frontal Bipolares: Creadas por einthoven. Registran la diferencia de potencial entre dos puntos especficos. Desde estas se crean unas nuevas derivadas a travs de resistencias conectadas a una central externa terminal de Wilson y otro que elimina las resistencias y conecta como central con potencial cero a las 2 derivadas sin medirse con amplificacin y ah salen las aV D1 entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-) D2 entre pierna izq. + y brazo derecho D3 entre pierna izq. + y brazo izq. - Monopolares: se crean uniendo las derivaciones del tringulo de einthoven a un punto central donde se supone que el potencial elctrico es cercano a 0 aVR en brazo derecho aVL brazo izquierdo aVF pierna izquierda. Plano horizontal Precordiales. Se obtienen uniendo las derivaciones de los miembros de donde salen los electrodos exploradores. Ubicadas en sitios anatmicos V1 interseccin del 4EICD con el borde derecho del esternn V2 interseccin igual pro al otro lado. V4 interseccin 5EIC lnea medio clavicular V3 entre V3 y V4 V5 interseccin 5IC lnea axilar anterior V6 en lnea axilar media. - De todo esto nace la forma tpica donde hay diferentes ondas, complejos, intervalos y segmentos. Cada uno con un nombre, caracterstica y que representa diferentes cosas Intervalo PR: va desde el inicio de onda P a inicio QRS Habla del tiempo que demora el estmulo de pasar de la aurcula al ventrculo, debera ser entre 0,12-0,20seg. Intervalo QRS: debera ser menos de 0,12seg. Este es el complejo que nos demuestra o grafica los vectores que se producen por la despolarizacin del ventrculo. Onda P: Demuestra la despolarizacin auricular. Debera tener amplitud menor a 0,2mV y duracin hasta 0,12seg. Onda Q: se le denomina a toda la deflexin negativa que inicia el QRS. Onda R: se denomina a la deflexin positiva del QRS Onda S: deflexin negativa que sigue a la R Onda T: es la onda de repolarizacin ventricular. - Al inicio debe estar la estandarizacin que debe ser de 2 cuadrados grandes. Sirve para saber el voltaje - Eje elctrico del corazn es el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se produce No es el eje anatmico Se puede calcular su proyeccin Se calcula en plano frontal Eje normal es entre menos 30 a +110 Si es -30 es hemibloqueo anterior y + de 110 es hemibloqueo posterior. Se utiliza el tringulo de einthoven donde se grafican las derivadas y se toma como por convencin que el eje de D1 marca e grado 0 eje negativo marca -180 aVF en otra perpendicular con su polo positivo hacia abajo en +90 y negativo arriba en -90 las otras derivadas se van graficando lo que da la imagen representativa con lo que nos da 4 cuadrantes con los que calculamos el eje. Se debera medir en el trazado cunto mide la onda positiva en D1 pj 8mm y levarlo al papel mm y dibujarlo en su derivacin correspondiente En las otras hacer lo mismo y trazar perpendiculares con lo que el punto de interseccin desde el centro trazamos una lnea y tenemos el eje. Otro ejemplo Para calcularlo de forma rpida tengo que ver primero D1 y luego miro aVF Si D1 es (+) queda en el 1 o 4 cuadrante Si aVF es (+) queda en el primer cuadrante (normal) Si es (-) queda en el cuarto cuadrante Si es isodifsico queda en 0 Si es (-) queda en el segundo o tercer cuadrante. Si aVF es (+) queda en el segundo cuadrante (todava puede ser normal) Si es (-) queda en el tercer cuadrante Si es isodifsico queda en -90 Si es isodifsico queda perpendicular a su eje (+90 o -90) Si aVF es (+) queda en +90 Si es (-) queda en -90- Lectura del electro Ver la frecuencia, ritmicidad y caractersticas de las ondas e intervalos Frecuencia de los complejos debera ser entre 60-100lpm Ritmicidad regular Caractersticas Onda P delante de QRS con su eje entre -30-+90 Debera durar menos de 0,1seg Altura menos a 0,25mV PR es el retardo va entre 0,12-0,21 seg QRS debe durar menos a 0,11seg Su eje va entre 0-90 Onda Q debe medir menos de 0,04seg y profundidad menor a 1/3 del total del QRS Onda R menos de 15mm en derivadas de miembros y menos de 25 en precordiales Segmento ST debera ser siempre isoelctrico Onda T debera ser asimtrica y polaridad al QRS Intervalo QT debera siempre corregirse por la frecuencia cardiaca. CTc=QT/raz cuadrada de la duracin entre 2R Menos de 0,45 en hombre y 0,47 en mujer. Menos de 60 es bradicardia y ms de 100 taquicardias. (300-150-100-75-60) Hay reglas de 3 tambin que se hacen midiendo la distancia entre las 2 P para calcular frecuencia. Contar los complejos e 10seg y multiplicarlos por 6 Ritmicidad de los complejos debe ser regular, con intervalos similares. Hay alteraciones del ritmo que son fisiolgicas como las arritmias sinusales o respiratorias que se da en personas jvenes. Intervalo PR recalcar que comienza en la onda p hasta comienzo QRS. Valores memorizarlos Segmento PR no tiene connotacin tan significativa como el intervalo Complejo QRS tiene transicin isoelctrica en V3-V4 Recordar lo que es na onda Q normal porque las patolgicas las debemos aprender. Segmento ST va desde final QRS a comienzo onda T normalmente es isoelctrico. Identificar siempre el punto j que es la unin de ST con QRS normalmente es isoelctrico pero en algunas personas y jvenes puede estar algo elevado Repolarizacin precoz generalmente en deportistas. En ese segmento nos vamos a fijar para ver elevacin del ST Elevacin del punto jota pero con morfologa normal es la re polarizacin precoz La onda T tiene ascendencia lenta y descendencia ms rpida. Polaridad negativa en V1-V4 25% mujeres, raza negra y en nios pero positiva en todo menos (.) Onda u generalmente no tiene mucha importancia, es de bajo voltaje (menos 1/3 onda T). habitualmente es una que sigue despus de la T, con la misma polaridad. Se registra mejor en V3-V4 y sigue en discusin su origen. QT va del comienzo del QRS hasta final onda T depende de la frecuencia (a mayor frecuencia disminuye este intervalo) QTc=QT del trazado/raz cuadrada de intervalo RR (todo en segundos) debe ser de menos de 0,45en hombre y 0,47 en mujeres - No siempre un electro anormal es sinnimo de enfermedad porque hay alteracin raciales, alteraciones de despolarizacin por morfologas anatmicas como pectum excavatum, tumores del timo y o ms frecuente son los artefactos del trazado en pacientes que producen temblor (hipo, error de la velocidad del papel, mal posicin de los electrodos del ECG)- Arritmias supraventriculares: arritmia respiratoria, taquicardia sinusal, bradicardia sinusal Arritmia respiratoria Frecuencia cardiaca aumenta con la respiracin. Pero con morfologa normal y sobre todo si es en personas jvenes. Son normales. Bradicardia sinusal. Deben tener morfologa normal Taquicardias deben tener morfologa normal Arritmias Extrasstoles supraventriculares son entidades que se producen por haber otros focos que provocan estmulos elctricos. En otro punto aparte del nodo AV Si esta sobre el NAV tiene onda P () Extrasstoles ventriculares no tienen onda P por trabajo el NAV Complejo QRS diferente al normal Pueden tener acoplamientos fijos (extrasstoles) o variable (parasstoles) se relacionan a su complejo QRS Fibrilacin auricular por descargas auriculares mltiples, no produce despolarizacin aurcula por lo que no hay contraccin hay una actividad ventricular errtica. Se producen varios focos de microentradas en las aurculas lo que provoca la fibrilacin En ECG se ve una arritmia en que los RR son irregulares, diferentes, no hay ritmicidad, no hay regularidad. Tienen QRS estrecho, angosto Producen ondulaciones finas de la lnea de base que se denominan ondas f No hay ondas P Se produce pequeos cambios morfolgicos en los QRS Siempre se habla de que esta es irregularmente irregular. Ocurre n el 6% de la poblacin pero dobla la mortalidad el paciente y aumenta 5.6 veces el riesgo de embolismo! Es causa del 15% de los AVE. Flutter auricular es una entidad en que vemos en el ECG ondas P auriculares reemplazadas por ondas en serrucho que son pequeas ondas P una tras otra y son de mayor magnitud que las f por eso se llaman F. Ritmo generalmente regular por lo que se abra de Flutter 2x1, 3x1 dependiendo de las ondas Frecuencia de 200-400/min Se produce como esa tpica onda en serrucho. Taquicardia Supraventricular es una taquicardia regular, pareja de frecuencia rpida 160-220/min. Complejos muy parecidos a los sinusales sin otra P (seria taquicardia sinusal) Taquicardia Supraventricular paroxstica cuando hay complejos normales y de repente parte y cede la la taquicardia WPW hay un haz paraespecifico que une aurcula con ventrculo y conduce una velocidad mayor que el NAV por lo que se puede asociar a arritmias rpidas. En un trazado en paciente sin arritmias vamos a ver un por muy corto (0,09 o menos). Hendidura en la onda R onda Complejo QRS acho Fibrilacin ventricular es el extremo de todas las arritmias. Muy alta mortalidad Es un caos elctrico ventricular en donde no se produce contraccin tal del ventrculo por lo que es un paro cardiaco que sin maniobras efectivas el paciente muere - Bloqueos AV no son tan raros. Son la causa de instalacin de marcapasos tanto sean transitorios o permanentes. Primer grado: se caracteriza por la prolongacin del PR por encima de su valor normal. Segundo grado: Mobitz 1 o Wenckebach: alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P no se conduce Mobitz 2 con pronstico ms severo en el que un latido auricular se conduce y otro no (2x1) no existe alargamiento progresivo sino que es fijo Tercer grado: ningn latido auricular llega al ventrculo. Por lo que el ventrculo tiene un ritmo propio, ms lento Aurculas y ventrculos tienen sus propios ritmos separados Una de las causas ms frecuentes de instalacin de marcapasos. De rama Bloqueo completo rama izquierda QRS ancho mayor de 0,12seg (si es menor es incompleto) Morfologa de M en V5-V6 (derivaciones izquierdas) Cambios secundarios de repolarizacin en ST y T Lo ms frecuente es que se produce en HT y cardiopata isqumica. Bloqueo completo de rama derecha QRS ancho mayor a 0,12 segundos Morfologa M en V1-V2 Mas frecuente en enfermedades pulmonares como EPOC, CIA Habitualmente la primera onda positiva se denomina r y la segunda R (mayscula es ms grande y r es ms pequea)- Hipertrofia ventricular izquierda que se ve en HTA, valvulopata artica o mitral y miocardiopatas Se caracteriza por alteracin de las derivadas que captan el lado izquierdo del corazn Onda R de gran voltaje en V5-V6 Ondas T negativas de V4-V6, AVL y V1? Criterio de Sokolow en donde se mide o se suma el valor o magnitud d s en V1 + R n V5 o V6. Si es mayor de 35mm hablamos de hipertrofia. Tambin hay alteraciones en la repolarizacin- Crecimiento aurcula izquierda se refleja a nivel del trazado como una p bicspide o mellada en D1 o D2 y en V1 con una onda negativa mayor (onda P mitral) porque se produce en la estenosis de la mirtal (bifsica en V1 y mellada en D1 y D2)- Crecimiento AD se manifiesta en ondas altas y picudas en D2-d3 y aVF y puede haber bicspides en V1 pero no siempre. (P pulmonar porque se produce en patologas pulmonar)- Cardiopata coronaria ECG es la nica herramienta para trombolizar a un paciente Se busca signos de isquemia con onda T negativa, simtrica Lesin con alteracin del segmento ST en su forma o posicin Elevaciones tpicas en lo que se habla de infarto co supradesnivel que son la causa de la trombolisis hoy en da. Lesiones subepicrdicas Lesiones subendocrdica con infradesnivel Infarto anteroseptal en curso, por ubicacin elevacin ST con morfologa tpica tambin Ondas de necrosis son las Q patolgicas son mayores a 0,04seg, profundas y en general mayores de de la magnitud de la onda R. (infarto antiguo) pueden haber complejos sin ondas positivas QS Evolucin de infarto con ()- Pericarditis muestra deflexin positiva convexa con ondas T altas y picudas en muchas derivaciones Se confunde con infarto pero estas son ondas convexas, las del infarto con cncavas y ac las alteraciones del ST son en casi todas las derivaciones y por eso no puede ser un infarto gigante - Hiperpotasemia: produce ondas T altas, picudas, simtricas de base estrecha sobre todo en V2-V5

Holter- Mtodo de registro dl corazn por periodos largos- Su ventaja radica en que es un registro dinmico de los fenmenos elctricos que puede ser muchas veces transitorios y de breve duracin, lo cual impide su pesquisa en forma eficiente con un electro de reposo. - Tambin sirve, cuando uno lo instala, le entrega al paciente un formulario donde el registra la hora y los sntomas que present. Con lo que, cuando uno analiza el trazado puede buscar en forma dirigida del horario y correlacionar los sntomas con alteracin electrocardiogrfica. - Las indicaciones son para valorar sntomas en relacin a aparicin de episodios arrtmicos Deteccin de una estratificacin de riesgo en pacientes asintomticos, especiarme se usa mucho en atletas Pacientes con cuadros de sncopes, buscando causa arrtmica Pesquisa de isquemia silente Variabilidad de la FC Para evaluar nuestra terapia antiarrtmica Si no tenemos acceso pronto a un arrtimlogo, evaluar algn dispositivo instalado como marcapasos o desfibrilador. - Diferentes modelos, formas, tamaos, pero bsicamente todos tienen una pequea caja con un cinturn adherido al paciente, todo unido con cables a la piel del paciente con electrodos. Paciente puede hacer su vida normal mientras se registran los sntomas- MAPA o Holter de presin es un monitoreo ambulatorio de la PA. til, no invasivo, se hace monitoreo de 24hrs de la presin del paciente en actividad. Se puede hacer hasta de 72 hrs, pero lo normal son 24hrs. Monitoreo de la presin nos permite evaluacin de los promedios de las variaciones circadianas, cambios de presin, localizacin de los valores ms altos y tambin mucho que ver con el fenmeno de la bata blanca cuando le sube la presin en la consulta. Indicaciones Evaluacin del perfil de presin para diagnosticar HT Situaciones de disparidad en las mediciones de PA HT enmascarada Valorar respuesta a tratamiento HTA muy variable o episdica Deteccin de episodios que concuerdan con Hipotensin. HTA inducida por embarazo Pacientes co riesgo CV global con PA elevadas. Dipper es la PA durante el sueo que s 10-20% menos que la presin diurna. Esto es lo habitual No Dipper es cuando no se cumplen estos criterios. Este patrn se asocia a Enfermedad renal Patologa endocrina como hiperaldosteronismo o hipertiroidismo Alteraciones del SNA como neuropata diabtica Asociacin con apneas del sueo Aparicin de HTA asociada al embarazo *En esto pacientes vamos a tener un monitoreo de PA con ausencia del descenso fisiolgico de la presin durante la noche. Estos pacientes igual tienen mayor riesgo de tener Hipertrofia ventricular Microalbuminuria Aumento riesgo moralidad CV calculado en un 5% de incremento de la relacin noche/da asociado a un 20% de incremento del riesgo CV. Dipper invertido es cuando se produce un aumento de la PA durante el sueo, que no es tan raro de encontrar. Ms asociado a infarto o AVE, por eso muchos de estos aparecen de madrugada o en la noche.

Test de esfuerzo- Consiste en hacer caminar al paciente, habitualmente en una correa. Tambin existen sistemas con bicicletas estticas. - Es la observacin y registro de variables clnicas, hemodinmicas y ECG de personas sometidas a un ejercicio estandarizado. - Se utiliza para el diagnstico de enfermedad coronaria, pero tambin es til para evaluar capacidad fsica, funciona, respuesta hipertensiva de algunos pacientes rente al esfuerzo fsico y sntomas asociados al esfuerzo. - Respuesta normal Onda P incremento de su amplitud Acortamiento del PR Puede haber desplazamiento del eje del QRS Lo ms importante que se observa es el segmento ST. Dentro de lo cual lo ms importante y frecuente n un test alterado es la deplecin o descenso del punto j que no debe ser mayor a 1,5mm. Y menos de 40ms esto ocurre en forma normal en cualquier paciente, si es mayor en profundidad o tiempo es patolgico Onda T no tiene mayores cambios. - Limitaciones Sensibilidad solo de 68% y especificidad del 80% Habitualmente no se hacen en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, porque las alteraciones ectrocardiogrficas por el bloqueo no permiten el anlisis del segmento ST en forma correcta, por lo que el examen no va a tener utilidad. Otra de sus limitacin son patologas que alteran capacidad fsica como reumatolgicas, traumatolgicas, respiratorias, funcionales, Mejor indicacin es en pacientes de riesgo cardiovascular intermedio para patologa coronaria.- Consiste en hacer caminar al paciente en la cinta.- Se utilizan diferentes protocolos, que son como recetas echas en el computador, que hacen que aumente la velocidad e inclinacin de la cinta EL ms utilizado es el protocolo de Bruce en que cada 3 minutos aumenta velocidad e inclinacin. 4 etapas en total Otro protocolo bien utilizado es el de Naughton en periodos de 2 minutos co menor aumento de velocidad e inclinacin. Es ms suave que el anterior Se utiliza en personas de mayor edad con alteracin o dificultad para caminar por eso uno parte ms suave.- Se pretende alcanzar por lo menos el 85% de la FC mxima terica calculada segn la edad del paciente. Si no lo logra el test s informa como no concluyente.- Contraindicaciones Absolutas IAM reciente Agina inestable Arritmias no controladas Estenosis artica severa IC descompensada Embolismo pulmonar Pericarditis Diseccin aortica Relativa HTA severa Miocardiopata hipertrfica Bloqueo de segundo grado Alteraciones electrolticas

- Qu vamos a buscar? Depresin del segmento ST que es lo ms habitual de encontrar en un test de esfuerzo positivo Elevacin cuando la patologa coronaria es ms severa Aparicin de arritmias o trastornos de la conduccin. - Antes de pasar a la siguiente etapa se toma la PA del paciente y el monitor va entregando la FC.- Importante la aparicin de sntomas durante el ejercicio como angina, disnea, signos de disfuncin del ventrculo- Vamos a evaluar capacidad funciona a travs de la medicin MET que corresponde a 3.5mlO2/kg/min y tambin mediante el tiempo de ejercicio.- Anormalidad Aparicin de angina o signos de disfuncin ventricular Descenso del punto J mayor a 0,1mV con un segmento ST horizontal o descendente a los 60-80ms (medirlo a 2 cuadraditos pequeos del trazado electrocardiogrfico) Elevacin del ST s ms significativo an. - Criterios mal pronstico Aparicin de sntomas como disnea o anginas limitantes del ejercicio a cargas bajas FC menor a 100/min al comienzo de los sntomas Parmetros en relacin con el segmento ST Comienzo de la depresin a una FC menor a 100 4-5MET Magnitud de la depresin mayor a 0,2mV Duracin de la depresin hasta el 6to minuto de reposo ()- Causas de falsos positivos ECG Alteraciones basales Trastornos de la conduccin Sndromes de preexitacion Cardiopatas Valvulopatas Miocardiopatas HVI Enfermedades pericrdicas Alteraciones metablicas y electrolticas Frmacos como digitales, diurticos y antidepresivos y B Alteraciones fsicas como pectum excavatum.

Ecocardiograma- Utiliza ultrasonido para hacer imgenes del corazn. - Es un examen no invasivo, indoloro que utiliza ondas de ultrasonido para crear imgenes del corazn y vasos sanguneos. - Se utiliza para ver estructura y funcionalidad del corazn. - Se hace con paciente acostado e n una camilla, lateralizado a izquierda en el cual est el ecocardrigrafo con un traductor que se aplica sobre la piel del paciente. - Problemas con la tcnica Pacientes respiratorios, asmtico, enfisematoso que produce imgenes deficientes Deformidades torcicas Grandes obesos Problemas de los equipos van disminuyendo Examen operador-dependiente. - Ventajas Gran disponibilidad, Fcil, Bajo costo, Bien tolerado, Baja tasa de mortalidad, solo existe en el eco de stress, Resultado inmediato, Permite analizar cardiologa coronaria por alteracin segmentaria de la motilidad o grosor del miocardio, Evaluar complicaciones de la cardiopata coronaria como aneurismas, rupturas septales o de cuerdas, Funcin sistlica y diastlica VI , Motilidad segmentaria, Analizar aorta ascendente y cayado artico, Presencia de otras cardiopatas como congnitas, Se puede repetir las veces que uno necesite, Sin efectos adversos, Solo realizada por cardilogos. - Se corta con la imagen al corazn en diferentes planos Eje largo Eje corto- Cortes Paraesternal (imagen longitudinal donde se ve AI, Vi, salida aorta, vlvula artica y mitral), Apical si giro la cosa veo otro corte donde es transversal y veo bien AI, AD, VD y vlvula tricspide Veo diferentes estructuras a media que voy bajando donde aparece el VD con sus msculos Ms apical veo la vlvula mitral que si la veo clara puedo ver una estenosis En la base veo las 4 cmaras. Si giro el traductor veo las diferentes paredes del V y puedo precisar las diferentes alteraciones del movimiento. Subcostal Subcostal de 4 cavidades. No es muy fcil obtener buenas imgenes Supraesternal (ubicaciones) longitudinal. Analizo cayado artico- Modo 2D, M, 3D. Todos traen Doppler color, pulsado y contino. Modo M es imagen en 2D y posicionamos el disparo y me da una imagen donde puedo medir grosor de diferentes estructuras en sstole y distole. Modo Doppler pulsado mide los cambios en la velocidad de la sangre en un punto determinado del corazn. Modo Doppler continuo () pj en la vlvula artica e un paciente con estenosis y nos da una grfica de flujo En caso de estenosis mitral la morfologa del flujo es diferente, ms lento y prolongado Doppler color es un sistema en el cual se grafica la direccin del flujo sanguneo Color rojo la sangre que se acerca hacia el traductor y lo que se aleja tiene color azul. Foto de insuficiencia mitral donde vemos colores azules- Diferentes modalidades transtorcico, transesofgico (mucho mejor calidad), Ecocardio de esfuerzo (alteracin motilidad y cardiopata coronaria), con contraste. El contraste sirve para ver mejor los bordes entre la sangre y el endocardio.- Modo 3D es ms nuevo, no hay en muchas partes y su utilidad es discutible.

Eco de estrs- Se puede hacer con ejercicio, ayuda farmacolgica como (dobutamina)- Se evala la motilidad de algunos segmentos en relacin al ejercicio cuando aumenta la FC. Permite observacin directa y n tiempo real de la isquemia y su impacto sobre la motilidad parietal Objetivo es provocar isquemia y comparar dichas imgenes con las basales- Mtodo captura imgenes iniciales en reposo y luego el paciente se ejercita o se aplica dobutamina (aumento FC)- Utilidad Permite posibilidad de agregar a la historia la visin directa de la zona afectada Es muy til en pacientes que tienen antecedentes o sntomas sospechosos pero que en el test de esfuerzo no se logr diagnosticar o descartar CC- Indicaciones Ms frecuente cuando paciente esta sintomtico con test de esfuerzo no concluyente Pacientes en que se quiere estratificar riesgo despus de IAM- Imgenes basales que despus se van comparando con las obtenidas post-ejercicio- Un transesofgico se indica para Descartar fuentes embolgenas Estudio de masas, temores o trombos Endocarditis infecciosas Estudio de aorta torcica Disfuncin de prtesis valvulares Cardiopatas congnitas complejas til en ciruga cardiaca intraoperatorio Mala ventana torcica

Scanner multicorte- Tomografa multicorte ayuda pero tiene limitaciones FC mayor a 75min, ritmo irregular Objetos metlicos como marcapasos- Tcnica se informa posterior al hecho el examen, lo que es un pero- Score de calcio cuantifica calcio en arterias coronarias por el scanner, tiene relacin con Ateromatosis coronaria. - Predictor de eventos coronarios. No se relaciona con severidad de la estenosis. Sin calcio no significa que no tenga placa. - Tb se utiliza para evaluacin bypass, evaluar patologa coronarias, aneurismas, alteraciones anatmicas de las coronarias, medicin de estenosis

*50% infartos aparecen en pacientes asintomticos

Medicina nuclear- SPECT, PET, VGI- Ayudan a diagnosticar enfermedad coronaria, definir pronstico, evaluar viabilidad y funcin ventricular- Se puede hacer en reposo, ejercicio, con dipiridamol o dobutamina en pacientes que no pueden hacer ejercicio. - Ayuda a evaluar flujo coronario, metabolismo y funcin ventricular. Paciente se puede caminar se le hace el test de esfuerzo y cuando llega a la frecuencia adecuada se inyecta el medio de contraste y se lleva a la cmara donde se toman las imgenes, habitualmente post-ejercicio y en reposo. Si no puede caminar se aumenta la FC con dobutamol. Se ven las imgenes donde van incluyendo diferentes ejes. Se ven igual dficit de perfusin o necrosis es las paredes.

RNM- Evala viabilidad miocrdica contractilidad y pesquisa de isquemia- Contraindicaciones con marcapasos, desfibrilador, clips, ciruga intracraneal, cuerpo extrao intraocular, fragmentos mecnicos, prtesis valvulares, intolerancia al encierro, embarazo.- Diferentes indicaciones

Aortografa- Evala aorta, aneurismas, insercin o nacimiento de arterias- Utiliza medio de contraste

Coronariografa- Consiste en instalacin de un sistema de vaina a nivel femoral o de mueca a travs del cual el hemodinamista va a colocar y ascender diferentes tipos de catteres que se van a posicionar e el ostium de las coronarias. - Se hace en un pabelln de hemodinamia con sus sistemas de rayos - Al posicionar en catter inyecto medio de contraste y se dibuja el rbol coronario con exactitud para poder evaluar las estrecheces coronarias que puedan existir- Puedo posicionar un catter a nivel de la vlvula e inyectar el medio de contraste para hacer ventriculografa. Que se deja para el ecocardiograma porque se debe usar mucho medio de contraste.- Podemos ascender sistema de baln por aqu y lo inflo en la zona de estreches Angioplasta.- Coloco un nuevo baln donde va montado una especie de resorte (STENT) que lo inflo en la zona dilatada para evitar que se vuelva a estrechar esta zona.

Hipertensin arterial

Epidemiologa- A medida que la poblacin envejece la prevalencia aumenta- Afecta a 1000 millones de habitantes en el plantea- Uno de los grandes problemas es que a pesar de los riesgos ya conocidos, la enfermedad sigue siendo insuficientemente tratada, por lo que el riesgo contina siendo alto. Lo que se debe a la naturaleza asintomtica de esta condicin, sobre todo en los primeros 10-20 aos, por lo que los pacientes no se cuidan ni toman sus medicamentos por no tener sntomas. - Pareciera ser ms til la prevencin masiva de la hipertensin o adopcin de medidas antihipertensivas para toda la poblacin ms que al subgrupo de enfermos. - Principales causas de muerte son CV 28% que incluye enfermedad coronaria y AVE. - HTA es el principal factor de riesgo para estas dos AVE54% y enfermedad Coronaria 47%- Muchos hipertensos desconocen su condicin y otros la conocen pero no se tratan o el tratamiento es insuficiente. - En chile alrededor de 1/3 de la poblacin mayor de 15 aos es hipertenso.- La HTA va de la mano con otros factores de riesgo 91% poblacin chilena adulta es sedentaria, 42% suma, 39% HDL bajo, 38 sobrepeso, 25% obesidad 35% colesterol elevado.- Cuando no se trata la HTA aparecen eventos CV con mayor frecuencia. Los hipertensos nocturnos tienen mucho ms riesgo CV que los hipertensos valorados durante el da. Cualquier cifra sobre 110/70 implica un aumento del riesgo cardiovascular progresivo. Se dice que mientras ms bajo mejor Por cada aumento de 20mmHg sistlica o 10 de la diastlica el riesgo cardiovascular se dobla D: HTA hombres tienen 4 veces ms riesgo de sufrir insuficiencia Cardiaca y mujeres 3, para las mujeres es ms alto el riesgo de enfermedad coronaria oclusiva. - Presin ptima es menor a 120/80, normal alta 10-139/80-89 y alta sobre 140/90.- Terapia hipertensiva, a pesar de no ser ptima, si nos da beneficios. Con solo una disminucin de 5mmHg de presin sistlica disminuye riesgo de muerte en un 9% por enfermedad coronaria (disminucin global del 7%) Tambin disminuye 50% riesgo de IC, AVE40% infarto 25%.- Barreras para prevencin Factores culturales como la dieta occidental Sedentarismo Abuso de alcohol Uso de alimentos envasados que cada vez tienen ms sodios Alimentos sanos y buenos son caros y falta de ellos en casinos Falta de educacin a los profesionales de la salud. Falta de apoyo financiero para la educacin Falta de programas escolares Comida rpida de mala calidad - Complicaciones traen muchas, el enfermo se muere 50% por ICC o enfermedad coronaria, 33% por AVE y 10-15% por IRC.- Complicaciones en rganos blanco Oftlmicas Afecta vasculatura de la retina (retinopata hipertensiva) 4 grados de alteraciones, ya el grado 4 es con edema de papilas y algunas hemorragias Cardiacas Primero hay hipertrofia ventricular izquierda, lo que predispone a Arritmias ventriculares Fallas diastlicas Aumento de presin de fin de distole Eleva presin AI Congestin venosa pulmonar y disnea. Algunos despus evolucionan a etapa dilatada con disfuncin sistlica y disminucin FE y finalmente IC Tamao externo del VI normal Enfermedad aterosclertica IAM anteroseptal Compromiso renal altera los capilares glomerulares Por eco renal los riones se achican, corteza se ve adelgazada e hipercognica Perdida de diferencia ecognica entre corteza y mdula Dao directo de arterias y arteriolas Arterioloesclerosis y necrosis HTA maligna produce alteraciones con hipoperfusin del parnquima con atrofia renal Nefroesclerosis Falla renal Proteinuria discreta, a veces masiva Microalbuminuria Hipertrofia ventricular izquierda. Cerebral hay diferentes tipos de dao Encefalopata hipertensiva Edema cerebral secundario a un aumento brusco de la presin hidrosttica capilar cerebral sobrepasando mecanismos de autorregulacin. Cefalea, trastornos visuales, trastornos de consciencia, dficit motores transitorios, convulsiones y muerte por enclavamiento. Hemorragia cerebral del parnquima en zonas donde penetran pequeas ramas de arterias mayores que nacen en ngulo de 90% y flujo llega ms directamente, estn ms expuestas al impacto de la presin. Hemorragia subaracnodea hipertensiva. Ruptura de aneurismas saculares sobre todo en base del crneo Infartos lagunares subcorticales por oclusin rama Hemiparesia o compromiso sensoriomotor, sndrome de disartria y mano torpe. Incluso puede pasar desapercibido. Demencia multiinfarto (en corteza) despus del Alzheimer es la segunda causa de demencia, pero esta se puede prevenir con un buen tratamiento antihipertensivo. - En la confirmacin diagnstica debo obtener un perfil de PA de 2 mediciones en cada brazo separadas por 30 segundos en diferentes das (15 das) Hipertenso si las presiones son mayores a 140/90

Clasificacin

Etapa 1140-159/90-99

Etapa 2160-179/100-109

Etapa 3mayor de 180/110

- Existe HTA del delantal blanco y lo contrario que es la enmascarada Sospecharla en un paciente normotenso en consulta pero con dao en rganos blanco- HTA maligna es cualquier grado de HTA pero con fondo de ojo grado 3-4- Emergencia hipertensiva es cualquier cifra con riesgo de integridad de parnquima. - En las embarazadas Primero trimestre con diastlicas sobre 80 y en segundo trimestre sobre 85- Presiones cambian a travs del da. En da las presiones son mucho ms altas que cuando uno duerme Hay gente que le sube la presin en la noche, lo que es mucho ms severo, con mayor riesgo CV, mayor dao de rganos blanco e HT secundaria.

Cundo hacer Holter- Sospecha de HTA del delantal blanco en pacientes hipertensos sin dao de rganos blanco- Resistencia a frmacos- Sntomas de hipotensin con terapia antihipertensiva. - HT episdica- Disfuncin autonmica.

Mecanismos de HT primaria- Patrones hemodinmicos

* Trastornos de autorregulacin no producen vasodilatacin cuando aumenta el dbito cardiaco- Predisposicin gentica Mltiples genes interactan con factores de ME Fenotipos intermediarios que pueden hacerse hipertensos segn hbitos de vida, obesidad, aumento de la ingesta de alcohol. - Medioambiente fetal Se sabe que los adultos que nacieron bajo pero, tienen menor capacidad o velocidad de filtracin glomerular, glomeruloesclerosis y son con ms frecuencia hipertensos. Disminuye el nmero de nefronas funcionantes. - Retencin renal de sodio Disminucin de la superficie de filtracin gomerular congnita o adquirida Cambio en el ajuste de relacin de natriuresis-presin Rin normalmente con presiones elevadas aumenta excrecin de sodio Heterogeneidad de las nefronas Existe una subpoblacin de nefronas isqumicas por vasoconstriccin de arteriola aferentes responden reteniendo sodio Inhibidor de la bomba de sodio. - Disfuncin celular endotelial Endotelio se comporta como un rgano endocrino que libera muchos factores que participan en vasodilatacin y constriccin dando la presin segn este equilibrio Endotelina es vasoconstrictor y debe estar en equilibrio con NO que determina vasodilatacin Muchos otros factores metidos aqu que no estn bien comprendidos- Hiperactividad simptica, con exceso de catecolaminas por aumento del inotropismo, retencin de sodio

- SRAA AYG genera renina Aumento de la AngI AngII (vasoconstriccin) Aldosterona (retencin de na) Retencin de agua y volemia y vasoconstriccin - Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina (sndrome metablico) Circunferencia de cintura elevada PA elevada Glicemia de ayuno elevada Triglicridos altos HDL menor a 50 en mujeres y 40 en hombres.

Sospecha y confirmacin diagnstica de hipertensin - Sospecha Confirmacin con perfil de HTA Clasificacin Establecer riesgo CV (bajo menor a 5%, moderado 5-9%, alto 10-19%, muy alto ms de 20%) De acuerdo a tablas comienzo tratamiento- Severidad de la HTA, esencial, secundaria, hay otros factores de riesgo, hay dao en rganos blanco- Certifico el dg, veo la repercusin orgnica, estudio etiologa.

Factores de riesgo CV- Mayores Edad y sexo Antecedentes de enfermedad CV familiares y personales Tabaquismo, HTA, diabetes M, Dislipidemia- Condicionales Obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo HDL menor a cuarenta Triglicridos mayor a 150

Riesgo CV global- Probabilidad del individuo de sufrir un evento CV en 10 aos (la idea es aumentar este valor a ms aos)- 2 grandes tablas Score de Framingham Universidad de Talca descritas en el programa de salud CV en 2009. Tabla ms benigna que la anterior. - Grupo de muy alto riesgo son los hipertensos con Angina Infarto Angioplasta Ciruga de bypass aortocoronario CIT Cardiopata coronaria conocida Enfermedad cerebrovascular Arteriopata perifrica PA siempre alta Colesterol total mayor a 280 o LDL mayor a 190 Nefropata diabtica Dao en rganos blanco HVI Agina infarto Revascularizacin miocrdica previa IC ()

Complicaciones- DirectoHVI, ICC; HIC y HSA, infartos Lacunares, encefalopata HT, nefroesclerosis, diseccin aortica, retinopata HT- Cofactor en Ateromatosis Cardiopata coronaria, AVE trombtico, CIT, ATE, estenosis arteria renal

Examen fsico- Desde fondo de ojo, soplo dorsal, circunferencia de cintura, masa renal soplo carotideo, bocio, soplo cardiaco, soplo abdominal, latido artico, globo vesical, soplo femoral, pulsos distales. Estatura y peso- Laboratorio Para el HT no complicado si grandes estudios ECG, Hb, glicemia, ELP, creatinina, calcio, lpidos, examen de orina, microalbuminuria, Ecocardio, eco de grosor carotdeo

Tratamiento- La idea es reducir el resigo CV.- Ms agresiva la terapia cuanto ms riesgo hay Riesgo muy alto o paciente diabtico o con nefropata, la meta es bajarle la presin a menos de 130/80- Si riesgo es bajo-moderado-alto es menos de 140/90- Si logramos reducir 12mmHg en sistlica por 10 aos en 11 pacientes, se logra prevenir una muerte. - En edades avanzadas, la circulacin cerebral se acostumbra a manejarse con cifras ms altas En una persona normotensa el flujo se mantiene normal con PAM entre 130-150mmHg En hipertensos la curva se desplaza hacia la derecha, por lo que van a necesitar PAM de 120-200 para tener un flujo cerebral suficiente, por lo que no hay que bajarles muy rpido la presin. - Modificaciones del estilo de vida Si un obeso reduce su peso a valores normales de IMC, la PAS se reduce 5-10mmHg por cada 19kg de peso reducido Con dieta DASH la Presin disminuye 8-14mmHg Reduccin de sodio de 2,4-6gr la PA baja 2-8mmHg Muchas guas recomiendan bajar el consumo de sal en general La actividad fsica (ms de 30min al da) baja 4-9mmHg Ingesta moderada de alcohol permite bajar la presin 2-4mmHg- Frmaco antihipertensivo ideal no existe pero debera ser Efectivo, Sin efectos adversos, No solo normotensar sino que reducir la morbilidad CV, Cmodo, Seguro, Barato- Algoritmo de manejo de HTA en cuanto a metas y frmacos Metas segn riesgo CV y plazos de normalizacin

*Cunto ms riesgo, ms agresiva la terapia. * Si no se logran las metas se cambian los frmacos o se suben las dosis de los que ya tenemos (mayor riesgo de efectos colaterales). Si tengo 2 frmacos puedo subir combinacin o agregar un tercer frmaco Si con todo esto no sirve derivo con sospecha de HTA secundaria Pasos a seguir Paso 1 IECA/ARAII o BB si es menor a 55 aos Mayor a 55 aos se privilegian calcioantagonistas o diurticos Paso 2 IECA (o ARAII) + Calcioantagonistas o Diurticos Paso 3 (lo mismo que en paso 2) pero a dosis ms plenas Paso 4 es derivacin a especialista Qu frmacos usar Diurticos, BB; calcioantagonistas, alfabloquadores () son muchos Seleccin del frmaco depende del perfil del paciente Caractersticas personales FRCV Efectos secundarios Interaccin con drogas Comorbilidad Acceso Pj Si paciente tiene IC agrego diurticos sino IECA o ARA II y algunos BB, antagonistas de la aldosterona Paciente coronario postinfarto BB mejoran sobrevida, IECA mejoran no s qu cosa sino ARAII Diabticos protegen ms los IECA, sino los ARAII, antagonistas calcio, diurticos puedo usar Nefropata crnica uso ARAII o IECA si es que se puede AVE y quiero prevenirlo de nuevo uso IECA, ARAII o diurticos.- Frmacos Diurticos Aumentan la natriuresis que reduce volemia, RVP y GC Hay muchos Hidroclorotiazida en comprimidos de 50mg dosis de -1 tableta al da 1-2 veces al da. Es el ms usado, barato, poco potente, potencia efecto IECA En edad avanzada son muy tiles Inapamida se usa poco Furosemida comprimidos de 40mg dosis de -4 tabletas da 2-3 veces al da Amiloride es ahorrador de K. Hay combinaciones de diurticos con estos ahorradores de potasio. Indicaciones HTA etapa 1 Adultos de cierta edad sobre 60 aos Asociada a falla cardiaca o renal (usar furosemida con clearence menor a 40) RAM Hipokalemia Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia Hiperuricemia Aumento calcio Empeoran glicemia Pueden llevar a hiponatremia Activacin SRAA, que en personas predispuestas empeoran impotencia sexual -bloqueadores: til en jvenes Bajan frecuencia y gasto Cardiaco Baja PA Bajan consumo de O2 Bajan renina, la que en jvenes es ms alta. Controlan liberacin de catecolaminas. Indicaciones Menores de 40 aos Hiperactividad simptica Enfermedad coronaria Arritmias supraventriculares HT+ jaqueca con propanolol HT+ temblor esencial Perioperatorio en HT. Frmacos Atenolol comprimidos de 50-100mg, dosis de 25-100mg/da cada 24 o 12 hrs. No es liposoluble Bisoprolol en ICI Lo mismo con Metoprolol Nadolol es costoso Propanolol seguro y barato. Lo malo es que es accin corta y se debe usar 3 veces al da Es liposoluble Tabletas de 40mg Como antihipertensivo se prefiere atenolol que es barato, disponible y de accin prolongada No se usa en terapia crnica Hay algunos con actividad simpaticomimtica intrnseca Acebutolol muy infrecuente su so junto con el Pindolol Mezcla entre y -Bloqueadores tienen mejor control Carvedilol comprimido de 6,25-12,5-25mg (la ltima en hipertensos), 25mg 2 por da. Labetalol se usa por va parenteral en crisis o emergencias hipertensivas Escaso como oral En general estos disminuyen la resistencia perifrica, producen menor bradicardia que los BB puros, mantencin GC, no hay cambios en catecolaminas. Carvedilol es antioxidante. Nebivolol es antagonista B1 muy selectivo Mecanismo dependiente de NO que produce dilatacin perifrica y adems tiene accin antioxidante como Carbedilol Es carito RAM Broncoespasmo (contraindicado en asmticos y discutible en EPOC) Fatigabilidad Bradicardia por retardo de la conduccin AV Extremidades fras Impotencia sexual Aumento de triglicridos y descenso HDL Enmascaran sntomas de hipoglicemia (descarga adrenrgica. Contraindicacin relativa en diabticos) Empeoran ICC descompensada Trastornos del sueo. Antagonistas de los canales de calcio Inhiben la entrada de calcio en las clulas Reducen tono vascular, producen vasodilatacin y reducen resistencia perifrica. Frmacos Dihidropiridinas Nifedipino retard** comprimidos de 20mg. Dosis de 40mg cada 12h. Hay algunas presentacin de liberacin prolongada para usar cada 24hrs. Presentacin de 20-30-50-60mg Amlidipino* accin ms prolongada comprimidos de 5-10mg con dosis de 2,5-10mg/24hrs Nitredipino es de accin larga pero poco potente Fenilalquilaminas Verapamilo se usa ms como antiarrtmico que como antihipertensivo. Es caro y tiene muchas RAM Sin rol importante Benzodiacepinas Diltiazem antihipertensivo, antiarrtmico y antianginoso. Se usa ms como antiarrtmico Relativamente costoso Sin rol importante aqu Indicaciones Mayores de 60 aos Angina estable que no responde a -bloqueadores Enfermedad vascular perifrica, Raynaud Diabticos o dislipidemia que no pueden usar -bloqueadores HT inducida por ciclosporina Trastorno metablico que contraindiquen diurticos -Bloqueadores en pacientes que no pueden usar IECA y ARAII Contraindicados en ICC sistlica y Verapamilo y Diltiazem en aumento conduccin AV RAM Dihidropiridinas producen bochornos, cefaleas, mareos Nifedipino, o en general todos producen bradicardia, pero Dihidropiridinas producen taquicardia refleja a esta bradicardia inicial. Penca para las menopusicas Edema maleolar sumado a insuficiencia venosa EEII en mujeres. Tambin en obesos Dispepsia Hiperplasia gingival. Verapamilo y Diltiazem producen constipacin y bradicardia IECA y ARAII actan en el SRAA IECAS Receptores AT1 producen vasoconstriccin, reabsorcin Na y remodelacin Los de AT2 producen apoptosis, vasodilatacin, antiproliferacion y diferenciacin. En general se produce vasoconstriccin, liberacin de vasopresina y aldosterona, aumento del tono simptico y disfuncin endotelial Las bradicininas son vasodilatadores, y su degradacin se inhibe por los IECA lo que es bueno. Beneficios IECA Disminucin en PA en normo e hipertensos Disminucin hipertrofia ventricular Disminuyen resistencia a insulina Disminuyen progresin nefropata diabtica tiles en IC No provocan bradicardia, cefaleas, alteraciones metablicas Indicaciones Nefropata diabtica Glomerulopata con pro mayor a 1gr/da Toda nefropata con clearence mayor a 30 HVI Disfuncin sistlica VI Post IAM RAM Tos irritativa, seca, que puede aparecer en cualquier momento de su uso Hipotensin Mareos Hiperkalemia (muchos diabticos tienen tendencia a la hiperkalemia por un mecanismo de hiperaldosteronismo. Siempre controlar funcin renal, creatinina y electrolitos plasmticos siempre, en todo paciente) Angioedema Disgeusia Rash cutneo todo esto es ms raro. Contraindicaciones Estenosis bilateral arteria renal o monorreno con estenosis unilateral Tos invalidante Embarazo primer trimestre por malformaciones Lactancia Edema angioneurtico de Quincke porque puede aumentar la frecuencia de edema IRC avanzada sin dilisis. Frmacos Captopril es de accin corta de 25mg usarlo cada 8 hrs Sirve para manejo crisis por inicio accin rpido Enalapril bueno y barato Presentacin 10mg idealmente cada 12hrs Dosis tope de 40mg da. Limitante en general es que tienen una accin ms bien corta, no hay baratos de accin prolongada y tambin la tos que llega hasta un 15% ARAII Losartn es de accin corta. Se usa ms cada 12 Comprimidos 50-100mg con tope de 100 mg da Barato, bueno, no es el ms potente y no tiene accin prolongada. Otro que se usa harto es el Valsartn que tiene accin as prolongada puede usarse cada 24hrs. Pero en HT severos se usa cada 12 Precio intermedio Comprimidos 80-160 no existe como genrico Candesartan adems tambin es de accin prolongada Bueno para la IC pero es costoso 1 vez al da. Irbesartan y Telmisartan tambin son muy buenos de accin larga pero son caros ARAII en vez de IECA Indicaciones son las mismas, pero se cambian por tos de los IECA con cuando hay edema angioneurtico por IECA Contraindicaciones son las mismas. Tos con estos frmacos es muy infrecuente pero pasa a veces Antagonistas adrenrgicos -1 Inhiben captacin de catecolaminas en los receptores Bajan LDL, triglicridos y suben HDL Hay ensayos que muestran que pueden empeorar IC por lo que hay que usarlos con diurticos RAM Se recomienda que se lo tome en la noche Tienden a producir hipotensin postural ** Taquicardia Mareos Molestias digestivas Cefaleas. Frmacos Doxazosina es la ms usada comprimido 1-2-4mg. 4mg de accin prolongada se usa 1/da. Vasodilatadores directos Efectos adversos Taquicardia Retencin hidrosalina por aumento de renina Siempre acompaados de diurticos Reaccin tipo lupus en altas dosis Bochornos Cefalea Hipertricosis Frmacos Hidralazina en comprimidos de 50mg, dosis de hasta 100 al da. Usar cada 12 u 8 (dosis mayores aparece la reacciones tipo lupus) Minoxidil provoca ms hipertricosis. Y en general se usa en tratamientos capilares Agonistas adrenrgicos -2 centrales Disminuyen actividad simptica, menos adrenalina, menos resistencia perifrica, menos taquicardia, menos GC y menos PA Frmacos Clonidina cada vez ms escasa. No hay en el hospital Metildopa todava disponible en comprimidos de 250mg con dosis mxima de 250 xD usar cada 8-6hrs* RAM bastantes Sedacin somnolencia y depresin son frecuentes. Sobre todo en pacientes predispuestos Bradicardia! Pueden provocar hipotensin ortosttica, sequedad bucal, mareos, fatiga, cefaleas. Nuevo grupo Aliskireno inhibe a la renina en comprimidos de 150-300mg. Apareci hace 2-3 aos Estudios en marcha que no demuestran grandes beneficios. No es potente Altsimo costo. Se vende solo y acompaado de diurticos

Directrices en la seleccin de frmacos- - Bloqueadores Preferirlos en angina, post-infarto y taquiarritmias Evitarlos en asma, EPOC, enfermedad vascular perifrica, bloqueo AV Precaucin en dislipidemia, impotencia sexual, diabticos con insulina- Antagonistas calcio Preferirlos en angina, enfermedad vascular perifrica y en edad avanzada porque disminuye PAS Evitar presentaciones de accin corta como Nifedipino 10mg/8 Todos son inotrpicos negativos por lo que se prescriben en IC por falla sistlica. Precaucin en embarazo y en bloqueo AV (Diltiazem y Verapamilo)- IECAS Preferirlos en IC porque la mejoran, HVI, post-infarto porque mejoran remodelacin , diabetes con microalbuminuria Evitar en embarazo por malformaciones, estenosis bilateral de arteria renal Ojo con nefropata en etapas avanzadas porque ya con creatininas de 3 empeoran o aceleran la falla renal. Cuando el paciente ya cay a dilisis podramos usarlo en teora porque esos riones ya estn echosmierda :D

Asociaciones lgicas IECA + tiazidas a bajas dosis. (Enalapril 10 cada 12 + HCT) Tiazida + ARA II Tiazida + antialdosternico (porque Tiazida controla potasio) IECA + antagonista calcio (mejoran tambin RCV)*La mayora de los hipertensos terminan usando al menos 2 frmacos para disminuir riesgo efectos adversos. *BB con antagonistas calcio son buenos pero ambos son inotropos negativos as que ojo piojo!!

HTA y tratamientos especiales- Edad avanzada En algunos grupos se ha demostrado el fenmeno de curva en J Presiones altas determinan mayor riesgo CV, si uno les baja la presin el riesgo CV disminuye, pero si la bajo mucho vuelve a aumentar el riesgo. Reducir mucho la PA produce hipoperfusin tisular y en estos pacientes se requieren presiones de perfusin un poco mayores.

- Embarazo Hay mujeres que son hipertensas desde antes del embarazo Parten el embarazo con HT Toleran bien cifras altas Hay hipertensiones que desaparecen o aparecen con el embarazo Fondo de ojo con edema grado 1-2 Tienen HVI Preeclampsia ms frecuente en primigestas Desde semana 20 del embarazo Es de aparicin sbita No toleran bien las cifras ligeramente altas. Ellas y su organismo fondo de ojo alterado ya en grado 3 o 4 Hiperuricemia frecuente igual que la proteinuria Presin desciende despus del parto Clasificacin Hipertensin crnica Preeclampsia es con proteinuria mayor a 300mg/d despus de la semana 20 de gestacin HT crnica + preeclampsia Pacientes con proteinuria resistente despus dela 20 semana de gestacin Si ya tenan proteinuria esta aumenta en 3 o ms veces Trombocitopenia o aumento de transaminasas HT gestacional HT sin proteinuria que ocurre despus de la 20 semana Riesgo de PE, parto prematuro y retardo del crecimiento intrauterino Cmo se tratan? Metildopa* es el preferido por su inocuidad en el feto. Labetalol tiene menos efectos colaterales, pero es poco accesible en nuestro pas. Calcioantagonistas no se sabe mucho de ellos BB no les gusta porque disminuye GC y flujo tero-placentario RCIU pero por lo dems es seguro Hidralazina buena para las crisis, eclampsia y preeclampsia. Por va parenteral igual que el Labetalol Diurticos nunca gustan porque inducen hipovolemia y bajan flujo tero-placentario. Contraindicados por toxicidad fetal los IECAS; ARAII y Aliskireno

Crisis hipertensivas- Emergencias implica riesgo vital inminente por lo que hay que hospitalizar HTA asociada a Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia coronaria aguda Diseccin artica HTA severa+ sndrome nefrtico Crisis renal en esclerodermia Hemorragia intracraneana Hemorragia subaracnodea TEC Qx con suturas arteriales Encefalopata hipertensiva Eclampsia feocromocitoma en crisis Crisis hipertensiva post Suspensin brusca Clonidina Uso cocana Frmacos Nitroprusiato de sodio se usa en la mayora de las emergencia pero est contraindicado en IR Se usa con bomba de infusin y con una lnea arterial midiendo la PA Se inicia con dosis bajas Su metabolito es txico de metabolizacin renal! No se puede usar ms de 48hrs si uno no puede medir su metabolito en sangre vasodilatador arterial muy potente Pacientes con diseccin aortica y emergencia HT Nitroglicerina se usa preferente en isquemia miocrdica o con edema pulmonar agudo porque dilata bien el territorio venoso pulmonar Ase puede usar en periodos prolongados pero paciente va requiriendo dosis mayores Uso no tan violento como el anterior Hidralazina EV en eclampsias pero contraindicado en IAM o enfermedad coronaria porque aumenta consumo de O2 miocrdico porque produce taquicardia Enalapril solo por va oral til en congestin y edema pulmonar es ya manejo subagudo y crnico de IC Antagonistas adrenrgico Labetalol importante pero contraindicado en asma bronquial y falla cardiaca descompensada Junto con nitroprusiato se usa mucho en diseccin artica. Esmolol se usa en diseccin artica pero es difcil de encontrar y es contraindicado en IC Fentolamina uso en feocromocitoma. Ms bien manejo en pabelln Ciruga de feocromocitoma Las urgencias son presiones diastlicas mayores a 130 y no requieren tanta urgencia Tratamiento Captorpil 25mg oral o sublingual repetir SOS precaucin en estenosis bilateral renal. til en embarazo Clonidina 0,1-02mg Labetalol es poco accesible, costoso

- Manejo crisis Captopril con 25mg oral efecto en 15-30min repetir SOS Contraindicado en embarazo Clonidina

HTA resistente a tratamiento- Pacientes que ya lleven 3-4 frmacos en combinacin en dosis plenas y aun as tienen presiones ms de 140-90- Hay que derivar.- Considerar que el paciente realmente se tome las pastillas Descartar pseudorresistencias como errores en la tcnica de medicin, HTA del delantal blanco, fenmenos de Osler (arteria rgida arteriosclertica del adulto mayor), desproporcin tamao manguito/dimetro de brazo, situaciones de hipervolemia, combinaciones de drogas inadecuadas, condiciones asociadas (pj sndrome nefrtico o HT secundaria)

Seguimiento del paciente hipertenso- Pacientes con RCV bajo control cada 6 meses y evaluacin exmenes cada ao- RCV moderado control cada 4 meses y exmenes cada ao- RCV alto y muy alto control cada 3 meses y evaluacin anual tambin. Todo esto si paciente esta normotenso- Si paciente sigue hipertenso hay que evaluar adherencia con test de Morisky Green Si hay problema de adherencia hay que hacer intervenciones para ella dejando pj un esquema ms sencillo, hacer sesiones grupales, apoyo familiar, capacitacin al personal de salud y automedicion de PA Si hay buena adherencia hay que derivar a especialista. - Cundo se deriva? Sospecha de HT secundaria HTR a terapia Emergencia hipertensiva Dao rganos blanco

Dislipidemias

- Enfermedad coronaria tiene 9 factores de riesgo DLP HTA D mellitus Dieta aterognica

Metabolismo y transporte lipoproteico- 2 roles1. Transportar eficientemente los TG desde hgado e intestino hacia tejido adiposo y muscular donde s e utilizan2. Transportar colesterol a tejidos perifricos para ser utilizados en sntesis mb, hormonas esteroidales y cidos biliares. - De donde sacamos la grasa Comida Mayor parte son triglicridos de origen vegetal y animal Resto son esteres de colesterol, fosfolpidos y cidos grasos. Libres. Digestin grasas comienza desde la boca cuando masticamos con lipasa lingual En ID grasas forman micela Lipasa pancretica libera triglicridos? y AG.libres. FLA2 hidroliza fosfolpidos Col Estearasa degrada esteres de colesterol y los convierte en colesterol libre y cidos grasos libres que se absorben en microvellosidades intestinales Glicerol y AG de menos de 10 carbonos pasan directamente a la vena porta Monoacilgliceroles y AG de cadena ms larga atraviesan vellosidades a favor de un gradiente y van a os linfticos. Una vez absorbidos se usan para resintetizar triglicridos, fosfoglicridos y esteres de colesterol en RE Junto con protenas originan molculas mayores Quilomicrones que viajan por los vasos linfticos Quilomicrones transporta lpidos exgenos Llegan a la sangre y van a todos lados. - Transporte colesterol Triglicridos se sintetizan n hgado, incluidos en VLDL. Lipasa de lipoprotena de los capilares hidroliza estos TG liberando AG libres para t adiposo y musculo Colesterol LDL transporta colesterol a los tejidos. Es deletreo porque se adhiere a paredes vasos. HDL es beneficioso porque transporta colesterol desde los tejidos y placas ateromatosas al hgado donde se degrada. Principales lipoprotenas LDL VLDL HDL IDL Quilomicrones Cuando hay desequilibrio en su metabolismo tenemos las Dislipidemias

HipercolesterolemiaAumento LDL

HipertrigliceridemiaAumento TG. Porque suben quilomicrones y VLDL

Deficiencia de HDL

Hiperlipidemia mixta

Causas Tienen base gentica que se agrega factor ambiental y ciertas causas secundarias (hipotiroidismo no tratado, severo, uso de frmacos)

Tipos- Primarias Hipercolesterolemia familiar Disminucin de receptores para LDL por alteracin del gen que codifica su sntesis Autosmica dominante Formas heterocigotas 1/500 Valores de colesterol en orden de 500mg/dl (normal hasta 200mg/dl) Forma homocigota es ms rara pero es gravsima con cifras cercanas a 1000mg/dl. Porque LDL del plasma se depositan en tejidos formando placas ateromatosas en personas jvenes y formando xantomas en tendones y xantelasmas en subcutneo parpados pj. Generalmente enfermedad coronaria a los 40 aos. Habitualmente dan manifestaciones a los 30 aos Fallecen precozmente Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa Aumento de los triglicridos (sobre 500mg/dl normal hasta 150) Riesgo de pancreatitis aguda de origen metablico Formacin de xantomas en codos y nalgas Por falta de catabolizacin de quilomicrones. Infrecuente Hipertrigliceridemia familiar Autosmica dominante Exceso de VLDL Ms frecuente Triglicridos elevados (200-1000mg/dl) con colesterolemia normal Asociado a sndrome metablico No asociado a xantomas ni xantelasmas

- Causas secundarias Diabetes mal controlada asociada a hiperinsulinemia Elevacin LDL y triglicridos Disminucin del HDL Muy aterognica Obeso simple Disminuye HDL y mucho VLDL Hipotiroidismo severo Elevacin colesterol + Disminucin catabolismo lipoprotenas Colestasia Aumento col y triglicridos Sd nefrtico aumenta LDL, VLDL, IDL Tratamiento siempre es tratar la enfermedad que lo provoca. - Causas ambientales como dieta alta en grasa.*Elevacin triglicridos tambin se da por uso de azucares refinados y alcohol

Diagnstico- Con niveles sanguneos Perfil lipdico en ayunas- Manifestaciones clnicas escasas. No genera sntomas, cuando hay s deben a las consecuencias de una enfermedad ya establecida. - Participan en el riesgo CV global -Determinacin plasmtica Mide colesterol total, HDL y triglicridos LDL=col. total-(HDL+TH/5) NO sirve cuando tiene TG mayor a 400 Si mido colesterol no HDL Col total menos HDL (normal es 30mg sobre lo que debera tener de LDL)- Valores normales Col total menos 200mg/dl LDL menor a 70-160 dependiendo del RCV HDL sobre 40 en hombres y 50 mujeres TG menor a 150 Colesterol no HDL es menor a 100-190 dependiendo del RCV

Objetivos- LDL es el objetivo primario del tratamiento Causa importante de CC y reduccin del LDL disminuye riesgo Inicio terapia para Dislipidemia se define por este colesterol Hay que hacer evaluacin de riesgo y ajustar intensidad de tratamiento de acuerdo al RCV Riesgo CV Perfil lipdico completo n mayores de 20 aos y repetir cada 5 aos aunque sea sano.

- National colesterol education program Todo cambia continuamente y depende de que sociedad hable, que pas, que ao y todo. Factores de riesgo CV para determinar RCV Edad Mujeres mayor igual 55 Hombres mayor igual 45 Antecedente de enfermedad CV precoz en familiares de primer grado Hombres menor 55 Mujeres menor 65 Tabaquismo en el ltimo mes HTA (PA sobre los 140/90) HDL menor a 40 (sobre los 60 ya resta un factor de RCV) Categoras de riesgo Muy alto EFCV establecida+ Mltiples FRCV FRCV no controlados Sd. metablico Sd. coronario agudo Alto: Enfermedad CV establecida DM2 DLP aterosclerticas genticas Riesgo CV mayor o igual a 20% a los 10 aos Moderadamente alto_ 2FRCV o RCV 10-20% a 10aos Moderado: 2FRCV o RCV menor a 10% a 10 aos. Bajo: menos a 2FRCV- Niveles recomendables de lpidos

RCVMetas teraputicas (LDL< a)

Muy alto70

Alto100

Moderadamente alto130

Moderado130

Bajo160

- Determinantes del riesgo son LDL, presencia de CC o ATE y otros factores de RCV. Factores de riesgo mayores que modifican objetivos Presencia de CC o formas de ATE Tabaquismo HTA HDL menor a 40 Historia familiar de CC prematura Edad *Diabetes = CC HDL mayor a 60 resta 1 punto

Factores de riesgoObjetivo (LDL< a)Porcentaje de riesgo

CC y equivalente100mg/dl>20%

2 o ms FR130mg/dl10-20%

0-1FR160mg/dl4.5kg que no queda tan claros i s por el tratamiento o no

- DG diferencial Asma EPOC Obesidad Ansiedad Depresin Hipotiroidismo Anemia.

Etapas del estudio 1.- Confirmar el diagnstico Laboratorio bsico Hemograma, electrolitos, glicemia, funcin renal, perfil lipdico, funcin heptica, exmenes de orina Otros TSH especialmente en mayores de 65 aos y FA ANA y auto AC como LES, esclerodermia Ferrocintica e sospecha de hemocromatosis Catecolaminas en feocromocitoma Serologa vrica en caso de miocarditis Estudios nutricionales Niveles de frmacos como digoxina.

En casos especficos Serologa para chagas, toxoplasma VIH BNP es una hormona natriurtica identificada inicialmente en cerebro y que despus fue encontrada y aislada en miocardio. Es sintetizada en miocito como pro-hormona que se va a fraccionar y que finalmente queda como pro-BNP y BNP activo. Es sintetizado y secretado por respuesta a una sobrecarga de volumen y/o presin intraventricular Sus efectos son Natriuresis Diuresis Vasodilatacin Disminucin de la PA y Poscarga y precarga Aumento del filtrado glomerular Inhibicin del SRAA Disminucin de la actividad simptica Anti proliferativo y antifibrtico--< Evita la remodelacin tanto cardiaca como vascular y perdida de la masa contrctil. Valores normales entre 0.5-30ug/ml y pro-BNM entre 68-112pg/ml En IC tenemos BNP sobre 100 o pro-BNP sobre 400 Utilidad clnica Ayuda en el dg de IC pero tambin para seguimiento y tratamiento de la IC en diagnostico se ha demostrado su utilidad en pacientes con disnea d origen incierto con lo que uno tiene una ayuda para evitar hospitalizaciones innecesarias y costos de tratamiento junto con clnica, electro y Eco con slo pilares para el diagnostico por si solo no permite confirmar ni excluir siempre asociarlo a la clnica y otras pruebas complementarias si tengo paciente sin DG pero con signos y sntomas sugerentes y BNP positivo orienta al DG y si esta normal uno debe buscar otras causas. Sirve tambin para monitorizacin, utilidad pronostica y gua en teraputicas En ayuda de tratamiento hay avances como que uno podra utilizarlo como frmaco y ya existe el Neseritide o anlogo sinttico en estudios para ser usados como tratamiento

Sospecha de disfuncin del VI Evaluar presencia de enfermedad cardiaca con EF, ECG, Rx trax o PN* Resultados anormales Imagen con Ecocardio

ECG hay que pedirlos a todos los pacientes con sospecha Sirve para valorar el ritmo, ver arritmias, signos de HV, antecedentes de IAM, duracin del complejo QRS que nos orienta hacia la posibilidad de la utilizacin de un resincronizador. Si hay electro normal obviamente se excluye una disfuncin sistlica Rx trax ayuda para evaluar tamao y forma corazn Valorar presencia de congestin pulmonar con edema intersticial o pulmonar. Ecocardiograma transtorcico es uno de los exmenes de mayor ayuda Sirve para el abordaje inicial, para reevaluar tras cambio en condicin clnica o valuar tratamiento Ayuda para confirmacin de cardiopatas Cuantificar alteraciones, si son funcionantes, sistlicas o diastlicas, hipertrofia, Valvulopatas, Sirven para evaluacin pronostica y otros datos clnicos como trombos o HT pulmonar. Modalidades de medicin Cuantitativa en modo M, 2D. mide dimetros y espesores Volmenes telesistolicos, diastlicos y de eyeccin. No olvidar el eco transesofgico en donde vamos a ver una visin ms cercana para ver las vlvulas y cosas que no se ven fcilmente con el transtorcico como CIV o CIA RNM ha entrado en el ltimo tiempo como un examen de ayuda bsicamente para Antonia y funcin Ahora sirve para identificar causas como las infiltrativas, pj amiloidosis. Otras tcnicas Coronariografa como parte del estudio para patologa coronaria Holter cuando se sospecha de arritmias que provoquen o exacerben los sntomas o en la IC sistlica de origen isqumico y puede ayudar a estratificar el riesgo arrtmico y valorar colocacin de DAI Ergometra es un examen que no tiene indicacin primaria pro se puede usar como una evaluacin ms objetiva de la capacidad funcional del paciente o pacientes para evaluar como candidatos a trasplante.

Sospecha-> Estudiar presencia de enfermedad cardiaca con Rx, ECG o BNP Ecocardio Estudiar etiologa

2.- Establecer etiologa 3.- Establecer tipo de disfuncin 4.- Establecer severidad5.- Causas de descompensacin6.- Comorbilidad

Continuacin insuficiencia cardiaca

Tratamiento - es escalonado donde se van aumentando de a poco los frmacos y otras tcnicas- Objetivos Aumentar sobrevida Disminuir morbilidad Aumentar capacidad funcional Mejorar calidad de vida Disminuir alteraciones neurohormonales Disminuir progresin IC Disminuir los sntomas. - Medidas generales Controlar ingesta de sal 3 A veces pacientes en dilisis se les pone IECA porque ya tan cagaitos

frmaco Dosis inicialDosis mxima