01. cuidados al paciente con problemas hematológicos

Documento de Estudio

Rutas de Cuidados al PacienteAdulto en Situaciones

Comunes de Hospitalización

1 Cuidados al pacientecon problemashematológicos

Rutas de CuidadosAnte los Principales Motivos

de Consulta en Urgencias

1. Valoración/entreVista en la sala de clasificación

Sedefinenlasenfermedadeshematológicascomounaalteraciónenelnúmeroofun-ción de las células producidas por la médula ósea, y las consecuencias clínicas derivadas de ellas, ya sean alteraciones hereditarias o adquiridas.

Los signos y síntomas de los trastornos hematológicos van a depender de la línea hematológica afectada:

■ Hematíes: anemias agudas o crónicas.

■ Leucocitos: leucemias agudas o crónicas, neutropenias, linfomas y mielomas.

■ Diátesis hemorrágicas: trombocitopenias, trastornos de los factores de coagula-ción.

■ Pancitopenia:afectaciónconjuntadelastreslíneas.

Los pacientes diagnosticados de una enfermedad hematológica pueden ser subsidia-rios de acudir a urgencias por múltiples motivos, derivados de la patología o del trata-miento. sin embargo, existen una serie de entidades que por si mismas pueden llegar a constituir un riesgo vital para el paciente:

■ Anemia:esladeficienciadeloshematíesreflejadaporladisminucióndelaconcen-tracióndehemoglobinaensangrepordebajode12,5g/100mlenelvarónadultoy11g/100mlenlamujer,conlaconsiguientedisminucióndelacapacidadparaeltransporte de oxígeno en la sangre. De etiología diversa, como las hemorragias, alteración en la formación de eritrocitos o aumento de su destrucción.

■ Diátesis hemorrágicas: es la tendencia anormal al sangrado, que se produce de forma desproporcionada al mecanismo lesivo, y que potencialmente puede situar en riesgo vital a la persona que la sufre.

en urgencias la diátesis hemorrágica podemos encontrarla como una alteración analítica, una hemorragia establecida o como una emergencia que implique una necesidad de cirugía inmediata.

■ Neutropeniafebril:sedefinecomolareduccióndelosneutrófiloscirculantes(re-cuentoinferiora500pormm3) asociadoconunatemperaturaaxilarsuperiora38ºCenunaúnicadeterminación,osuperiora37,8ºCentresdeterminacionesconse-cutivas.Lospacientesconfiebreneutropénicapresentanunriesgomuyelevadode tener complicaciones graves, siendo la mayor causa de mortalidad entre los pacientes neutropénicos.

Nuestroprimerobjetivoenlasaladeclasificacióndeurgenciasdebeserdetectarlossignos y síntomas de gravedad que nos orienten sobre una situación de riesgo inminente

MotiVo de consUlta → enferMedad HeMatolóGica

Macarena Ramírez BuenoCristina sánchez Jiménez

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3 cuidados al paciente con problemas hematológicos

Motivo de Consulta → enFeRMedad HeMatolÓgiCa

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paralavida,comopuedeserunasepticemia,shock,hemorragiacerebral,abdomenagudo,TEPeIAM.

■ PCR.

■ respiración agónica.

■ convulsiones.

■ confusión, letargo, coma.

■ Signosdeshockhipovolémico(hipotensión,pulsorápidoyfiliforme,taquipnea,pa-lidez cutánea, etc.).

■ abdomen duro y muy sensible.

una vez descartada una situación de gravedad, se procederá a una toma de constan-tesvitalessiaúnnosehanrealizado(TA,FC,FR,TªySatO2). en los pacientes diagnosti-cados de enfermedad hematológica o con indicios claros de su presencia, valoraremos si nos encontramos ante una situación aguda o derivada de la propia enfermedad, ya que en estos últimos los síntomas se habrán ido instaurando de forma progresiva.

Los signos y síntomas que nos podemos encontrar incluye:

■ Palidez.

■ intolerancia al frío.

■ cansancio.

■ Diaforesis.

■ inquietud.

■ Letargia.

■ Taquicardia.

■ Disnea.

■ cefalea, alteración de la capacidad de concentración, mareo, debilidad y somno-lencia.

■ Presenciade linfadenopatiasyhepatoesplenomegalia (procesosmieloproliferati-vos o neoplásicos).

■ Enpacientesconcardiopatíapreviapuedenaparecersignosysíntomasdeinsufi-ciencia cardiaca, angor o incluso iaM.

■ en trastornos de la hemostasia primarios (producidos por alteraciones plaquetarias o vasculares) podemos encontrar hemorragias en mucosas, petequias y pequeñas equimosis, epistaxis y gingivorragias. en casos graves pueden darse hemorragias digestivas, hemorragias vaginales y hematurias.

■ en trastornos de la hemostasia secundarios (en relación con alteración de los factores de coagulación) pueden aparecer grandes equimosis, hematomas mus-culares y articulares, hemorragias retroperitoneales y viscerales. se considera la hemartrosiscomoundatomuysugestivodehemofilia.Elpacientepuedepresen-tardoloralamovilizacióndelasarticulacioneseinflamaciónlocal.Signoscomo


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desorientación, letargia, rigidez de nuca, alteración de la visión o hemorragia intraocular podrían indicar hemorragia intracraneal.

■ anemias: palidez de piel, mucosas, lecho ungueal y/o saco conjuntival; uñas frági-lesyquebradizas.HayunaumentodelaFCyTASyunadisminucióndeTAD.Enanemias graves (Hb < 7g/dl) por lo general aparece disnea, taquipnea, hipotensión y taquicardia.

■ en anemia hemolíticas, ictericia y prurito. cuadros de cólicos biliares de tipo litiási-co. en algunos procesos hemolíticos crónicos pueden aparecer úlceras en miem-brosinferiores.Sonpropensosalasinfecciones,existenciadefiebre.

■ Leucemias: fatiga, debilidad, letargia, sangrado (epistaxis, petequias, etc.), palidez, anorexia, vómitos, pérdida de peso, dolor óseo, cefalea, y alteración de la visión. Linfadenopatía,fiebre,escalofríoseinfeccionesdetipooportunista.Manifestacio-nes típicas de anemia, trombocitopenia y neutropenias.

■ Linfomas:fatiga,MEG,fiebre,tos,sudoraciónnocturna,anorexia,pérdidadepeso,prurito, esplenomegalia, hepatopatías y linfadenopatías. Manifestaciones típicas de anemia, trombocitopenia y neutropenias.

■ Mielomas: la principal manifestación es el dolor óseo (pelvis, columna y costillas principalmente),asícomofracturasderepeticiónosincausajustificada.Poliuria,anorexia y confusión. Manifestaciones típicas de anemia, trombocitopenia y neutro-penias.

2. cUidados de enferMería

en un paciente inconsciente:

■ EncasodePCRse iniciaráelprotocolodeRCPque incluye;utilizarelmonitordesfibrilador,colaborarconlascompresionestorácicasymanejodelavíaaérea(apertura, ventilación y manejo avanzado si se precisa), canalizar accesos venosos y administrar la medicación según pauta y protocolo. Monitorizar al paciente y to-marconstantesenelmomentoqueestéindicado(TA,ECG,FR,SatO2, glucemia, etc.).

Puedes encontrar más información del manejo y actuación en caso de PCR en los capítulos de RCP básica y avanzada (Volumen I, Bloque III).

■ Controlyvaloraciónde lasconstantesvitales,TA,FC,característicasdelpulso,ecg y pulsioximetría. Monitorizar cambios.

■ Oxigenoterapiaaaltoflujo.

■ canalización de dos accesos venosos de grueso calibre.

■ Sondajevesicalparacuantificacióndediuresis.

■ colocación de sng para diagnóstico de hemorragia digestiva alta si procede, o aislamiento de la vía aérea en pacientes intubados.

■ control y valoración del dolor mediante signos indirectos, intranquilidad, agitación, etc.

en un paciente consciente los cuidados irán encaminados a proporcionar bienestar y colaborar en la mejoría de la situación clínica de su enfermedad:


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■ Tomadeconstantesvitales(TA,FC,FR,SatO2, Tª). si su situación clínica lo requi-riese, monitorización de constantes y realización de ecg.

■ administración de oxigenoterapia para proporcionar confort.

■ canalización de vía venosa.

■ Medidas de aislamiento de protección en pacientes neutropénicos, uso de presión positivaymascarillasdefiltroHEPA.

■ Ensituacionesdeanemiacolaborarenlaidentificaciónytratamientodelaposiblecausasubyacente.Enlospacientesqueesténsignificativamentehipovolémicosseprocederá a la reposición de volumen y hemoderivados siguiendo el protocolo.

■ administración de agentes terapéuticos según indicación y causa, así como vigilar sus posibles efectos adversos.

■ Valoracióndediuresisyequilibriohídrico.

■ Vigilarniveldeconciencia.

■ Vigilarlapresenciadedolor.

■ reducir la ansiedad del paciente y familiares proporcionando información sobre su proceso.

■ cuando los pacientes son portadores de catéteres permanentes hay que valorar el punto de inserción del catéter y realizar cultivos si fuera preciso.

■ reposo en función de la tolerancia a la actividad.

informar y preparar al paciente para la realización de las siguientes pruebas diag-nósticas: realización de ecg si procede, extracción de analítica completa urgente y tipaje, extracción de pruebas cruzadas. realización de cultivos (sangre y orina) si el paciente está febril o neutropénico. extracción y análisis urgente de aspirado de médula ósea. radiografía de tórax y/o abdomen.

el tratamiento farmacológico consistirá en: administraciónde fluidoterapia, he-moderivados o factores de coagulación. uso de drogas vasoactivas. administración de antitérmicos, analgesia, antibióticos de amplio espectro y de activadores del sistema inmune.

3. eValUación del Proceso

Durante el tiempo de permanencia del paciente hematológico en el servicio de urgen-cias, realizaremos una evaluación continua de la atención prestada mediante:

■ Toma de constantes vitales para garantizar la estabilidad hemodinámica y el bien-estar del paciente.

■ Objetivarlaefectividaddelosagentesterapéuticosquemejoranlaclínicadelpro-ceso.

■ Valorarelniveldeconciencia.

■ Valorarlapresenciadesignosysíntomasdereacciónpostransfusional.

■ Valoracióndeposiblescomplicaciones.


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■ Prevenirycontrolarlossíntomasquepuedendesencadenarunahemorragia:náu-seas, vómitos, tos y esfuerzos en las deposiciones.

■ control de diuresis y realización de balance hídrico.

■ Vigilarlaaparicióndehemorragiaocoagulación.

■ Vigilarlaaparicióndesignosdedepresióncardiacacomosonladisminucióndelatensión arterial, taquicardia, disnea y disminución de la diuresis.

4. edUcación sanitaria

Partedenuestrotrabajoesproporcionaralpacientelosconocimientossuficientesso-bre su enfermedad y los cuidados necesarios para proporcionar bienestar y evitar compli-caciones. en primer lugar, deberán reconocer las manifestaciones clínicas de alarma por las que deben acudir a urgencias o poner en conocimiento del personal sanitario durante su tiempo en urgencias-hospitalización.

Enfuncióndelalíneasanguíneaafectadahabráunaseriedecuidadosespecíficos:

■ Trastornos de los hematíes:● recomendar reposo relativo y mantener una hidratación y nutrición adecua-

dos.Proporcionarunalistadealimentosricosenhierro,ácidofólicoyvitaminaB12encasodeanemiasdetipocarencial.

● explicar la importancia de los horarios y la adecuada administración de los fármacos prescritos. el hierro se debe tomar preferiblemente en ayunas para no interferir en su absorción. en el caso de la administración de eritropoyetina, explicar puntos de inyección y medidas para su adecuada administración. Tam-biéndeberáconocerlosbeneficiosycomplicacionesdelastransfusiones.

● insistir en la importancia de evitar traumatismos.● control del dolor. uso de calor húmedo y tibio para control del dolor y tumefac-

ción en anemias drepanocíticas.● control ambiental, evitar el frío y el estrés en anemias drepanocíticas, ya que

pueden desencadenar una crisis.● reconocer síntomas y establecer medidas para evitar hemorragias. evitar náu-

seas, vómitos, esfuerzos con la defecación y tos.● Vigilarposiblessangrados.● Medidasdeconfortantelafiebreylafatiga.

■ Trastornos de los leucocitos:● Higiene rigurosa.● Mantener una nutrición e hidratación adecuadas. evitar alimentos crudos.● Medidas de aislamiento evitando entrar en contacto con personas con enfer-

medad infectocontagiosa y materiales contaminados.● Medidasdeconfortencasodefiebre.● evitar las exposiciones solares y recomendar el uso de protecciones solares en

aquellos pacientes que estén recibiendo tratamiento con quimioterapia.● Enseñarmedidasparaelcontroldeldolor,lafiebre,lasnáuseasyvómitos.● reconocer signos y síntomas de infección.


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● Conocerlosefectosbeneficiososycomplicacionesdelostratamientos.● adecuada adherencia terapéutica y conocimiento del tratamiento.

■ Trastornos de la coagulación:● Reconocersignosysíntomasdesangrado.Paraelloelpacienterevisarácui-

dadosamente su cuerpo en busca de posibles petequias, hematomas y vesícu-las hemorrágicas.

● uso de cepillos de cerdas suaves para evitar sangrado de encías.● evitar cualquier riesgo potencial de lesión o traumatismo. se darán indicacio-

nes sobre como prevenir y tratar de manera inmediata síntomas que pueden desencadenar un sangrado (arcadas, vómitos, tos y esfuerzo en las deposicio-nes).

● control de la medicación. Horarios y modo de administración. evitar sustancias que contengan aas y uso de aines.

● adecuada nutrición e hidratación.● extremar las precauciones en las manipulaciones orales.● explicar al paciente la importancia de examinar las secreciones corporales pe-

riódicamente.● enseñar las primeras medidas terapéuticas a realizar ante un sangrado acci-

dental.


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Motivo de Consulta → enFeRMedad HeMatolÓgiCaEN

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•Respiraciónagónica.

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•Apoyopsicológico.

•Tomadeconstantesvitales.

•Antecedentespersonales.

•Valoraciónsignos/síntom

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•Palidezcutánea,diaforesis.

•Confusión,letargo,com

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Convulsiones.

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•Valoracióndeldolor.

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•Monitorización.

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•ProtocoloRCPsifueranecesario:

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Rutas de Cuidados enHospitalización Médica

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Las enfermedades hematológicas son alteraciones que afectan a la producción de san-gre y sus componentes como son: glóbulos rojos, glóbulos blancos, hemoglobina, proteí-nas plasmáticas y el mecanismo de coagulación.

Pueden diferenciarse:

■ Leucemias: mieloides y linfoides.

■ Linfomas: Hodking, no Hodking, Burkitt.

■ Mielomas.

■ Alteraciones de las plaquetas: PTI y PTT.

■ Síndrome mielodisplásico.

■ Anemias.

■ Alteraciones de la coagulación.

1. VALORACIóN

En el paciente hematológico, debido a su elevado riesgo de sufrir hemorragias e infec-ciones, nos centraremos en un exhaustivo exámen físico que incluya:

■ Estado de la piel: coloración (palidez), petequias (lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar), hematomas, sangrado activo (alteraciones en la menstruación en el caso de las mujeres) y otras lesiones.

■ Mucosas: coloración, gingivorrea, ulceraciones, odinofagia.

■ Uñas: cianosis/palidez, integridad.

■ Ojos: irritación, sequedad, prurito, hemorragias conjuntivales.

■ Constantes vitales (TA, FC, SatO2 y Tª): su alteración puede ser indicativo de algu-na patología.

■ Valoración del estado de catéteres centrales en caso de ser portadores: tumefac-ción, eritema, dolor, temperatura, exudado…

Además haremos hincapié en su estado nutricional, valorando:

■ Peso y talla.

■ Variaciones de peso en los últimos meses, signos de desnutrición.

■ Dificultad en la masticación y deglución por lesiones y pérdida de piezas dentales.

RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEMATOLóGICA

estefanía Colodrón RodríguezCristina Melero Valverde

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RC del paCiente Con enFeRMedad HeMatolÓGiCa

■ Signos y síntomas de deshidratación: estado de la piel, diarreas, vómitos, ano-rexia…

■ Estreñimiento.

Sin olvidar otros aspectos importantes también a tener en cuenta:

■ Astenia.

■ Dolor.

■ Estado anímico y apoyo emocional.

2. CUIDADOS GENERALES

■ Náuseas y vómitos:● Realizar ingestas en pequeñas cantidades y con frecuencia.● Masticar y comer despacio.● Tomar alimentos a temperatura ambiente o fríos.● Beber fuera de las comidas.● Si vomita, abstenerse de comer durante un tiempo.● Enjuagarse la boca con frecuencia.

■ Alteraciones electrolíticas:● Control de peso, así como de ingesta de alimentos y líquidos.● Vigilar estado de hidratación.● Monitorizar según niveles, si procede.● Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

■ Diarrea:● Suprimir verduras, alimentos integrales y carnes rojas. No bebidas excitantes

ni cítricos.● Si la diarrea es importante (mayor a 7 deposiciones al día), iniciar dieta absolu-

ta y administrar medicación pautada.● Posteriormente dieta líquida durante 12-24 horas y comenzar tolerancia de for-

ma paulatina.

■ Estreñimiento:● Vigilar la aparición de signos y síntomas del estreñimiento: frecuencia, consis-

tencia, forma, volumen, color.● Control de la existencia de ruidos intestinales.● Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, si no hay contraindicación.● Explicar el origen del problema: medicamentos, reposo, dieta.● Administrar laxantes o enemas, si procede y bajo prescripción médica.

■ Anorexia:● Comer pequeñas cantidades con aumento de la frecuencia.● Dieta personalizada.● Valorar la posibilidad de añadir suplementos nutricionales.


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■ Disgeusia. Como consecuencia de los tratamientos quimioterápicos puede verse alterado el sentido del gusto afectando al patrón nutricional.● Examinar con el paciente estrategias que minimicen el problema (toma de chi-

cles y caramelos durante la administración de quimioterápicos y siempre que le apetezca).

● Determinar las preferencias de comidas del paciente. Evitar carnes rojas, mejor cerdo o pescado.

● Informar que es una molestia pasajera.● Chupar hielo.● Enjuagues pautados con antisépticos.

■ Alopecia. Suele aparecer de manera paulatina a los 15-20 días tras el tratamiento quimioterápico y se recupera entre 2-8 meses después. Puede producirse tanto a nivel de cuero cabelludo (folículos pilosos más dañados), como axilas, cejas, vello púbico… ocasionando pérdida de autoestima, afectación de la imagen corporal, así como de la vida familiar y social. Cuidados:● Usar champú y cepillos suaves.● Evitar tratamientos agresivos.● Llevar el pelo corto y, al comenzar la caída, rasurar.● Informar de las múltiples posibilidades (pelucas, pañuelos…) y elección de la

prótesis antes de iniciar el tratamiento.● Usar cremas hidratantes para cuero cabelludo.

■ Mucositis. Afecta a un alto porcentaje de los pacientes. Suele ser de inicio precoz y duración aproximadamente de 2 meses, pudiendo alterar el patrón nutricional y la comunicación. Cuidados:● Establecer una rutina de cuidados bucales.● Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa si es necesario.● Valorar la intensidad de la sequedad, la irritación y molestias bucales (vigilar

labios, lengua, encías y membranas).● Determinar la percepción del paciente sobre sus cambios de gusto y dificultad

para la deglución.● Constatar si hay signos y síntomas de estomatitis.● Fomentar los enjuagues frecuentes de la boca con soluciones de clorhexidina,

bicarbonato de sodio o salino normal.● Reforzar el régimen de higiene bucal.● Extraer la dentadura postiza.● Aplicar antisépticos tópicos, colutorios con anestésicos.● Consultar con el médico si los signos o síntomas persisten o empeoran.

3. CUIDADOS ESPECíFICOS

Aislamiento

Todos los pacientes hematológicos deben ser hospitalizados en habitaciones individua-les, con aire filtrado (filtros HEPA) y con presión positiva o flujo laminar para proporcionar un aislamiento inverso o protector debido a su estado inmunológico comprometido.


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Además de las precauciones universales para la prevención de la transmisión de enfer-medades nosocomiales, hay que hacer hincapié en las siguientes medidas:

■ Lavado de manos antes de entrar en la habitación y uso de soluciones hidroal-cohólicas.

■ No están permitidas las flores, plantas ni peluches en las habitaciones.

■ Uso de calzas al entrar dentro de la unidad.

■ Uso de bata.

■ Uso de mascarilla quirúrgica tanto del personal sanitario como de los acompañan-tes al entrar en la habitación, y de mascarilla de filtro FFP2 del paciente si tiene que salir de su habitación.

■ Sólo se permite un acompañante por paciente.

■ Está prohibido las visitas de niños y personas con procesos infecciosos.

■ Mantener las puertas y ventanas siempre cerradas.

■ Uso de filtros en los grifos tanto del lavabo como de la ducha.

■ El cuarto de baño de las habitaciones es de uso exclusivo del paciente.

■ Salvo autorización facultativa no pueden usar cepillo de dientes, cuchillas de afeitar (sólo maquinilla eléctrica), ni secador de pelo.

■ La higiene debe ser diaria con esponjas desechables, al igual que el cambio de ropa.

■ Salvo prescripción médica, la dieta deberá ser cocinada, y está prohibido la entrada de comida ni bebida del exterior.

■ Los acompañantes no pueden comer dentro de la habitación.

Hemoterapia

Consiste en la administración de sangre total o hemoderivados, como son:

■ Concentrado de hematíes (CH).

■ Plaquetas.

■ Plasma fresco congelado (PFC).

Siempre deberá ser filtrada (desleucocitada) y radiada (para eliminar los linfocitos del donante, que pueden quedar tras el filtrado).

Actuación antes de la transfusión

■ Comprobación del volante de petición.

■ Extracción de pruebas cruzadas (tubo EDTA 10 ml).

■ Correcta identificación de la muestra, indicando:● Nombre y apellidos del paciente.● Número de historia clínica.● Fecha y hora de extracción.


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● Nombre de la enfermera que realiza la extracción.

■ Todo esto se envía junto con el volante de petición a banco de sangre.

■ Verificar que el paciente ha firmado el consentimiento informado.

■ Comprobar la prescripción médica.

■ Preguntar al paciente si ha sufrido reacciones transfusionales previas. En caso afirmativo, consultar con el facultativo la premedicación adecuada.

■ Comprobar entre dos enfermeras que los datos del documento de control transfu-sional se corresponden con la identificación de los hemoderivados:● Nombre y apellidos del paciente.● Número de historia clínica.● Grupo sanguíneo y Rh.● Número de donación y lote.

■ Revisar la idoneidad de la unidad:● Color, aspecto y temperatura.● Fecha de caducidad.● Etiqueta identificativa de que se encuentra filtrado e irradiado.

■ Si se detecta algún error devolver a banco de sangre.

Actuación durante la transfusión

■ Antes de iniciar la transfusión comprobar la correcta identificación, solicitando al paciente que nos diga su nombre, dos apellidos y grupo sanguíneo si lo conoce. Si el paciente no puede confirmarlo, comprobar con el familiar o acompañante o con la pulsera de identificación.

■ Permanecer junto al paciente durante los primeros minutos de la infusión.

■ Insistir en avisarnos si presenta signos y síntomas de reacción transfusional (pru-rito, escalofríos y fiebre, dificultad respiratoria, dolor en la parte baja de la espal-da…).

■ La velocidad de infusión será de unos 20-30 minutos para el plasma y plaquetas y entre una y dos horas para los concentrados de hematíes.

■ Si se administra más de una unidad, entre una y otra lavar la vía con 10 ml de so-lución salina fisiológica y no administrar en “Y” con otras soluciones o medicación, excepto SSF.

■ Utilizar un sistema de sangre nuevo para cada unidad de hemoderivados.

■ Rellenar el documento de control transfusional.

■ Al finalizar, devolver la bolsa de hemoderivados con el sistema de infusión conec-tado y una copia del documento de transfusión a banco de sangre.

■ Adjuntar la otra copia a la historia clínica del paciente.

Actuación en caso de reacción transfusional

■ Detener la infusión del hemoderivado.

■ Avisar al médico responsable.


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■ Administrar medicación (antihistamínicos, corticoides,…) según indicación médica.

■ Administrar solución salina fisiológica.

■ Volver a comprobar la identificación.

■ Devolver a Banco de Sangre el resto del hemoderivado junto con el sistema de in-fusión, la copia del documento de control transfusional y el documento de reacción transfusional que realiza el facultativo.

■ Si lo solicita el médico enviar también muestra de sangre y orina.

■ Permanecer junto al paciente.

■ Vigilar signos vitales.

Quimioterapia

Consiste en la administración de fármacos denominados citostáticos cuya finalidad es impedir el crecimiento, multiplicación y diseminación de células cancerosas.

Se clasifican en: vesicantes, irritantes y no agresivos.

Existen varias vías de administración: oral, subcutánea, intravenosa, intratecal, intra-muscular, intraperitoneal, intracavitaria, intraarterial y tópica.

Y también varias vías de eliminación que tendremos que tener en cuenta: orina, heces, saliva y sudor.

La administración del citostático dependerá del medicamento, la dosis, la duración de la terapia, vía de administración y función hepática y renal.

Técnica de administración

■ Administrar siempre por personal especializado.

■ Comprobar previamente que el paciente tiene canalizada una vía adecuada (prefe-rentemente un catéter venoso central), así como su permeabilidad y retorno veno-so.

■ Ponerse guantes de nitrilo antes de cualquier manipulación de citostáticos.

■ Comprobar entre dos enfermeras que la etiqueta identificativa de la bolsa se co-rresponde con los datos del paciente y con la prescripción médica.

■ Antes de iniciar la administración comprobar la correcta identificación, solicitando al paciente que nos diga su nombre, dos apellidos si lo conoce. Si el paciente no puede confirmarlo, comprobar con el familiar o acompañante o con la pulsera de identificación.

■ Administrar según indicación el total de la dosis, lavando al terminar el sistema con solución salina o glucosa en función del diluyente del citostático. Usar siempre sistema cerrado de administración de citostáticos.

■ Una vez finalizada tirar el envase y el sistema al contenedor de citostáticos (azul).

■ En el caso de accesos venosos periféricos:● Evaluar el estado de las venas.● Seleccionar prioritariamente desde el extremo distal hacia el proximal.● Elegir sitios de punción alejado de las articulaciones/fosa ante cubital-zona ra-

dial.


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● Se recomienda el calibre del catéter no mayor a 20G.

● Evitar infusión en vía periférica mediante bomba de infusión.● Comenzar a administrar las drogas menos irritantes y luego las más vesican-

tes, o según pauta médica.● Observar frecuentemente la vía durante el proceso.● Educar al paciente para que comunique a la enfermera la mínima molestia y

evitar movimientos bruscos de la extremidad.

Extravasación de citostáticos

Consiste en la salida del citostático a los tejidos adyacentes a la vía de infusión. Es una complicación que puede llegar a ser grave. En caso de producirse se actuará de la siguiente manera:

■ Instruir al paciente sobre los síntomas que puede experimentar, como dolor, pru-rito o quemazón, enrojecimiento o palidez de la piel, hinchazón, y piel fría o ca-liente; también descenso de la velocidad del flujo de la infusión o ausencia del retorno venoso a través de la cánula. Es básica la identificación precoz. Una vez confirmada:

■ Interrumpir la infusión sin retirar el catéter.

■ Informar al paciente y la familia. Avisar al médico responsable.

■ Retirar el equipo de infusión, NO EL CATÉTER. Aspirar la máxima cantidad posible a través del mismo. No ejercer nunca presión sobre la zona extravasada.

■ Inyectar el antídoto correspondiente, consultando con el servicio de farmacia.

■ Retirar el acceso venoso mientras se realiza la aspiración.

■ Si aparecen ampollas, aspirar el máximo contenido posible con una jeringa y aguja subcutánea. Usar una jeringa y aguja para cada ampolla.

■ Identificar la extravasación marcando los bordes del área que se sospeche afecta-da (rodear con rotulador).

■ Mantener la extremidad afectada elevada (por encima del nivel del corazón) e in-movilizar. No aplicar presión ni vendajes.

■ Iniciar las medidas físicas (frío/calor) específicas para cada fármaco.

■ Cumplimentar el registro de extravasación de citostáticos.

■ Llevar un control regular de la evolución de la extravasación.

4. RECOMENDACIONES AL ALTA

■ Conocer el tratamiento farmacológico prescrito.

■ Mantener un horario de descanso/sueño adecuado.

■ Aumentar de forma progresiva la actividad física.

■ No fumar ni beber alcohol.

■ Beber abundantes líquidos.


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■ Tomar una dieta cocinada.

■ Usar crema hidratante tras la ducha diaria.

■ Evitar la exposición al sol.

■ Realizar la higiene bucal tras las comidas con un cepillo suave.

■ Autocuidados del catéter central según recomendaciones.

■ Evitar locales concurridos, zonas de obras y transportes públicos, y usar mascarilla en caso necesario. También al acudir al hospital.

■ Evitar alfombras y objetos que acumulen polvo.

■ Evitar levantar polvo en la limpieza diaria de la casa.

■ No tener contacto con plantas, animales doméstico y personas que padezcan al-gún proceso infectocontagioso.

Signos de alarma por los que debe acudir al servicio sanitario

■ Si tiene fiebre mayor de 38ºC.

■ Si aparece alguna mancha o lesión en su piel, como puntos rojos.

■ Si aparece alguna lesión en labios o boca (herpes labial).

■ Si tiene diarrea.

■ Si vomita con frecuencia.

■ Ante cualquier síntoma que se vea alterado de su patrón habitual: tos, orina, he-ces…


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Rutas de Cuidados enHospitalización Quirúrgica

RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE INTERVENIDO DE TRASPLANTE MEDULAR

pilar esponera Románana María pargaña Rodríguez

El trasplante de medula ósea es una estrategia terapéutica compleja, que consiste en la infusión endovenosa de precursores hematopoyéticos.

La médula ósea es un tejido adiposo suave compuesto por células en suspensión, que se encuentra en la parte interior de los huesos. Estas células se denominan tejido hematopoyético y dan lugar a todas las que se encuentran en la sangre periférica. Todas la células circulantes proceden de la división y maduración de una célula precursora común denominada célula madre pluripotente o stem cell, que tiene capacidad de renovación.

Existen dos tipos de trasplante de médula ósea:

■ Trasplante autólogo o autotrasplante de médula ósea. “Auto” significa “uno mismo”. Se basa en rescatar la función hematopoyética utilizando las células progenitoras del propio paciente, procedentes de la médula ósea o de sangre periférica. La me-dula ósea se obtiene realizando múltiples punciones aspirativas, generalmente en las crestas iliacas anteriores y posteriores. El procedimiento se lleva a cabo en con-diciones asépticas en quirófano, con el paciente bajo anestesia general o epidural. Para la obtención de células progenitoras de sangre periférica, el procedimiento de recogida de células comprende varias etapas:● Movilización: para obtener el número de células necesarias que permita una

recolección eficaz que garantice el injerto, es necesario estimular la hema-topoyesis mediante la administración de factores de crecimiento, solos o en combinación con quimioterapia.

● Aféresis: es el procedimiento de recogida de progenitores hematopoyéticos en sangre periférica.

Este tipo de trasplante exige que los pacientes hayan sido tratados previamente de su enfermedad neoplásica y se encuentren en situación de remisión completa de la misma.

■ Trasplante alogénico o alotrasplante de médula ósea. “Alo” significa “ otro”. Para este tipo de trasplante la medula ósea o los precursores hematopoyéticos se ob-tiene de un donante sano histocompatible, bien sea emparentado (donante familiar con HLA idéntico, habitualmente un hermano) o no emparentado (donante no fami-liar con HLA idéntico).También es posible obtener células progenitoras procedentes del cordón umbilical, previamente criopreservadas en los bancos de almacema-niento. La sangre del cordón umbilical requiere una compatibilidad menos rigurosa debido a que las células madre están muy inmaduras.

Muchos pacientes reciben altas dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas antes del trasplante de médula ósea. Esto se denomina tratamiento ablativo (o mieloablativo). Dicho tratamiento destruye cualquier tipo de células cancerosas que pudieran quedar y crea es-pacio en la médula ósea para que las nuevas células madre crezcan.

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En la actualidad, algunos pacientes están recibiendo menos quimioterapia y radiación antes de su trasplante. Esto se denomina trasplante (no mieloablativo) de intensidad redu-cida o “mini” trasplante.

1. VALORACIÓN

A todo paciente que llega a la unidad de hematología se le realiza una valoración de enfermería según protocolo del hospital. Dicha valoración queda reflejada en el programa informático. En este momento se le entregará al paciente una guía informativa y se le ex-plicarán las normas de la unidad.

2. CUIDADOS GENERALES

Una vez establecida la indicación médica del trasplante y seleccionado el tipo del pro-cedimiento por el que se optará (trasplante autologo o alogénico) se inicia un proceso que consta de varias fases:

■ Búsqueda de un donante histocompatible, cuando se trata de un trasplante alogé-nico.

■ Información y obtención del consentimiento informado.

■ Acondicionamiento (días -7 a -1).

Al ingreso del paciente en la unidad de hematología se esmerarán las medidas preventivas y se implantará un aislamiento protector con el fin de minimizar el ries-go de infección que el paciente sufrirá durante el periodo de neutropenia severa provocado por la administración de quimioterapia a altas dosis.

El acondicionamiento consiste en la administración de dosis altas de radioterapia y/o quimioterapia con el objetivo de eliminar posible enfermedad residual en la medula, lograr la supresión profunda del sistema inmunológico y crear el espacio físico necesario para el prendimiento del injerto, la proliferación y maduración de los precursores hematopoyeticos infundidos.

Durante esta fase pueden aparecer diferentes complicaciones: náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones electrolíticas y anorexia.

Además, es necesaria la planificación de una serie de medidas de soporte que pretenden prevenir y minimizar la toxicidad inmediata del tratamiento. Las inter-venciones enfermeras derivadas del tratamiento médico y sus posibles complica-ciones incluyen: infusión de soluciones de hiperhidratación, balance estricto de líquidos, administración correcta de agentes citostáticos en las dosis y tiempos pautados, administración correcta de medicaciones preventivas asociadas y de rescate, administración correcta de profilaxis antibiótica, antivírica y antifúngica, administración correcta de antieméticos, diuréticos y evaluación de su eficacia, monitorización diaria de parámetros antropométricos, observación de las caracte-rísticas macroscópicas de la orina y la heces, monitorización de los signos vitales, especialmente la temperatura, vigilancia del estado hemodinámico, observación de la piel y detección precoz de posibles focalidades de infección, detección precoz de posibles complicaciones.


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CUIDADOS DEL PACIENTE NEUTROPENICO. MEDIDAS PREVENTIVAS

Aislamiento• Protector inverso.• Aire con presión positiva y filtros HEPA.• o flujo laminar de aire y filtros HEPA.

Precauciones

• Higiene de manos riguroso.• Mascarilla hasta la recuperación de neutrofilos.• Uso de guantes.• Manejo correcto de excretas.

Cuidados de la vía central

• Cura según protocolo de la unidad.• Apósito estéril para cubrir el punto de inserción.• Limpieza y eliminación de resto sanguíneos de la

boca del catéter.• Protección de las conexiones.

Higiene y cuidados de la piel y las mucosas

• Higiene diaria con especial cuidado en los pliegues.• Cuidados de la zona perineal: limpieza del área anal

tras cada defecación.• Cuidados de la boca: enjuagues con antiséptico bucal

tres ó cuatro veces al día. El cepillado de dientes se realizará en función del número de plaquetas.

Normas de alimentación• Dieta de bajo nivel bacteriano.• Alimentos cocinados: verduras cocidas y frutas pe-

ladas.

Normas de limpieza

• Limpieza en mañana y tarde del suelo y las superfi-cies lisas.

• Limpieza por arrastre de las paredes. • Prohibidas las plantas y las flores.

■ Infusión de progenitores hematopoyéticos (día 0).

Una vez terminado el acondicionamiento hay un paréntesis entre 24 y 72 horas, según la vida media de las drogas quimioterápicas utilizadas, tras el cual se proce-de al trasplante de médula. El trasplante consiste en infundir por vía intravenosa, a través del catéter central las células progenitoras hematopoyéticas. se infunden con un equipo de transfusión convencional, sin filtro, y siguiendo un procedimien-to similar al de otros hemoderivados. Durante la infusión hay que vigilar signos de disnea, escalofríos, fiebre, exantema pruriginoso, dolor torácico, hipotensión o dolor renal. Si la medula infundida es incompatible ABO con el grupo del paciente, pueden aparecer estas complicaciones con mayor frecuencia.

Las intervenciones enfermeras derivadas de la infusión de medula y sus posibles complicaciones incluyen:● Mantener el carro de parada revisado y disponible.● Infundir la células progenitoras siguiendo el protocolo de administración de he-

moderivados, en caso de trasplante alogénico. Si el trasplante es de células previamente congeladas (autólogo o cordón umbilical) su administración la rea-lizará el facultativo correspondiente.

● Examinar los signos vitales antes, durante y después de la infusión: TA, PVC, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno.


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● Controlar la diuresis, vigilando su aspecto para detectar la presencia de hema-turia.

● Sostener un balance hídrico estricto.

■ Periodo postrasplante (día +1 a 2 años).

El TPH se asocia a un cortejo de múltiples complicaciones, de diversa gravedad, que están presentes en diferentes momentos. Al identificarlas, se situarán en una fase precoz (dias 0 a +21) de prendimiento del injerto, una fase intermedia (días + 21 a + 100) y una fase tardía (más allá del día + 100).● Mielodepresión: este efecto se inicia en la fase precoz post-TPH y se mantiene

hasta el prendimiento del injerto. Durante esta fase el paciente está en situa-ción de alto riesgo de sufrir anemia, trombocitopenia (plaquetas por debajo de 50000), neutropenia grave (neutrofilos por debajo de 1000) y alteración de la respuesta inmune. Los cuidados de enfermería asociados son los descritos en la tabla de cuidados al paciente neutropenico.

● Infecciones: las intervenciones enfermeras se orientan a la detección precoz de cualquier manifestación clínica relacionada con signos de infección local o sistémica. La fiebre es el primer signo, y a veces el único, de localidad in-fecciosa y se considera una situación critica sobre la que hay que actuar con urgencia.

● Fallo del injerto: el prendimiento del injerto fracasa, bien porque la médula no prolifera y no muestra signos de recuperación o bien porque la función medular se pierde tras un periodo de recuperación hematopoyética inicial. Es una com-plicación grave aunque poco frecuente, para la que no existe un tratamiento definitivo y solo se utilizan medidas de soporte ante la posible anemia, infeccio-nes graves y hemorragias.

● Mucositis: de origen tóxico, se considera una lesión global de todo el tubo di-gestivo. Es de inicio precoz y tiene una duración aproximada de dos semanas. Es una complicación que afecta al 100% de los pacientes trasplantados, en mayor o menor intensidad, a pesar de las medidas profilácticas de higiene y uso de colutorios. Entre las intervenciones de enfermería destacan: establecer una rutina de cuidados bucales, vigilar labios, lengua, membranas, mucosas y encías para determinar la humedad, el color, la textura, las lesiones y la presencia de infección, constatar si hay signos y síntomas de estomatitis, au-mentar la ingesta de líquidos, medidas de control del dolor. La intensidad del dolor en la mucosa oral y esofágica puede impedir al paciente la ingesta de alimentos, por lo que se hace necesario la NPT.

● Enfermedad veno-oclusiva hepática (EVOH): complicación hepatotóxica que consiste en la obstrucción de las pequeñas venas intrahepáticas y como con-secuencia hipertensión portal. Las intervenciones enfermeras incluyen: la res-tricción de líquidos y de sodio, monitorización de los signos vitales, vigilancia de peso, balance hídrico estricto, evaluación y control del dolor abdominal, valora-ción de los cambios en el color de la piel (ictericia) y el soporte transfusional.

● Cistitis hemorrágica: complicación severa asociada a la administración de tratamiento quimioterápico con ciclofosfamida o ifosfamida a dosis elevadas. La manifestación clínica más característica es el sangrado vesical. Las inter-venciones enfermeras incluyen: hiperhidratación, seguimiento riguroso de las pautas de rescate con mesna establecidas, diuresis horaria, balance estricto de líquidos y detección precoz de síntomas: disuria, polaquiuria, tenesmo y hematuria. Puede ser preciso realizar sondaje vesical con sonda de tres vías para lavado continuo.


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3. CUIDADOS ESPECÍFICOS

■ La enfermedad injerto contra huésped (EICH): complicación propia del trasplante alogénito. Puede ser agudo (debuta antes del día + 100) o crónico. Las intervencio-nes enfermeras se orientan a la detección precoz de manifestaciones clínicas, y a lograr mejorar el bienestar del paciente: vigilar el estado de la piel y extremar sus cuidados, controlar el malestar y el prurito, promover medidas higiénicas para evi-tar infecciones oculares, observar la aparición de rash cutáneo, valorar la presencia de náuseas y vómitos, vigilar frecuencia, aspecto y consistencia de las heces y mantener la zona perianal limpia y seca, balance hídrico estricto, valorar signos de toxicidad de inmunosupresores (hipertensión y temblor de manos) y controlar el dolor. Adecuar la dieta al estado del paciente. NPT si precisa.

■ Neumonía Intersticial: complicación severa de elevada incidencia en los trasplantes alogénitos habitualmente atribuible a infección por citomegalovirus. Se manifiesta por disneas, taquipneas, tos no productiva, hipoxemia, fatiga, fiebre, aleteo nasal y tiraje intercostal. El tratamiento consiste en medidas de soporte para compensar la insuficiencia respiratoria y la administración intravenosa de ganciclovir.

■ Infecciones fungicas: se presentan en la fase intermedia a causa de cándida albi-cans y alrededor de la sexta semana por aspergillus en el proceso post TPH. Son una causa frecuente de mortalidad. Se consideran factores de riesgo la edad y el trasplante alogénito no emparentado. Se manifiesta por fiebre, tos seca y dolor to-rácico de tipo pleurítico. El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro y antifúngicos.

Como prevención de la mucositis en pacientes sometidos a TMO autólogo, admi-nistrar hielo local diez minutos antes, durante y 10 minutos después de la adminis-tración del melfalán.


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TRASPLANTE MEDULAR

ACONDICIONAMIENTO INFUSIÓN PERIODO POSTRASPLANTE

DÍA -7 a -1 DÍA 0 DÍA +1 A 2 AñOS • Medidas preventivas y medi-

das de aislamiento.• Infusión de soluciones de

hiperhidratación.• Balance estricto de líquidos.• Administración correcta de

agentes citostáticos en dosis tiempos pautados.

• Administración correcta de medicaciones preventivas asociadas y de rescate (mesna, folinato cálcico, benadón..)

• Administración correcta de profilaxis antibiótica, antivíri-ca y antifúngica.

• Administración correcta de antieméticos y diuréticos y evaluación de su eficacia.

• Monitorización diaria de pa-rámetros antropométricos.

• Observación de las carac-terísticas macroscópicas de orina y heces.

• Monitorización de signos vitales, especialmente la temperatura.

• Vigilancia del estado hemodi-námico.

• Observación de la piel y detección precoz de posibles focalidades de infección

• Detección precoz de posibles complicaciones.

• Como prevención de la mucositis en pacientes sometidos a TMO autologo, administrar hielo local 10 minutos antes, durante y 10 minutos después de la admi-nistración de melfalán (QT).

• Mantener el carro de para-da revisado y disponible.

• Infundir las células progenitoras siguiendo el protocolo de administración de hemoderivados, en caso de trasplante alogénico. Si el trasplante es de células previamente congeladas su administración la realizará el facultativo correspon-diente.

• Examinar los signos vitales antes, durante y después de la infusión: TA, PVC, Fc, Fr y SatO2.

• Controlar la diuresis vigi-lando su aspecto.

• Sostener un balance hídri-co estricto.

• Cuidados descritos en la tabla de medidas preventivas y de aislamiento durante la fase de mielodepresión hasta el prendimiento del injerto.

• Detección precoz de cualquier manifestación relacionada con signos de infección local o sistémica (fiebre).

• Medidas de soporte ante la posible anemia, infecciones graves y hemorragias en caso de fallo del injerto.

• Establecer una rutina de cuidados bucales vigilando la aparición de posibles lesiones y la presencia de infección (mucositis). Medidas de con-trol de dolor y administración de NPT en caso necesario.

• Si EVOH, restricción de líqui-dos y de sodio, monitorización de signos vitales, vigilancia de peso, balance hídrico estricto, evaluación y control del dolor abdominal, valoración de icte-ricia y soporte transfusional.

• Si cistitis hemorrágica, hiperhi-dratacion, seguimiento rigu-roso de las pautas de rescate con mesna, diuresis horaria, balance estricto de líquidos y detección precoz de disuria, polaquiuria, tenesmo y hema-turia. Cuidados relacionados con sondaje vesical en caso de llevarse a cabo.

• Si EICH, vigilar el estado de la piel y extremar sus cuidados, controlar el malestar y el prurito, cuidados de los ojos, valorar presencia de náuseas y vómitos, vigilar aspecto, fre-cuencia y consistencia de las heces, balance hídrico estric-to, valorar signos de toxicidad de los inmunosupresores, adecuar la dieta al estado del paciente y administración de NPT en caso necesario.

• Si neumonía intersticial, reali-zar medidas de soporte para compensar la insuficiencia respiratoria y administración intravenosa de ganciclovir pautado.


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01. cuidados al paciente con problemas hematológicos

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