Cuidados paliativos en el

paciente oncológico

La OMS define a los Cuidados Paliativos como:

• “El cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias."

Alivio del dolor y otros síntomas

No alargar ni acortar la vida

Dar apoyo psicológico, social y

espiritual

Reafirmar la importancia de la vida

Considerar la muerte como algo normal

Proporcionar sistemas de apoyo

para que la vida sea lo más activa

posible

Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el

duelo

El paciente terminal

• Cuando un paciente con una neoplasia maligna ya no es susceptible de un enfoque terapéutico específico para su enfermedad, y la expectativa de vida es corta.

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable

Falta de respuesta al tratamiento específico.

Presencia de problemas o síntomas

intensos, múltiples, multifactoriales y

cambiantes.

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo tx ante

la posibilidad de muerte.

Pronóstico de vida < a 6 meses.

Problemas de la enfermedad terminal

Dolor

Dolor• Dolor somático: metástasis óseas.• Dolor visceral: dolor secundario a infiltración pancreática o hepática.• Dolor neuropático: por lesión del SNC o periférico.

Escalón 1

Escalón 2

Escalón 3

Escalón 4

Dolor

Dolor

Dolor

AINES (Analgésicos antiinflamatorios y derivados: AAS, paracetamol, metamizol,

ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco).

AINES + opioides débiles (codeína, dihidrocodeína o tramadol)

Opioides mayores. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha

de tolerancia y dolor difícil o refractario.

Medidas analgésicas invasivas (admon. de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales).

Coadyuvantes

Boca seca

Candidiasis orofaríngea

Anorexia – Adelgazamiento

Nausea – VómitoDisfagia

Estreñimiento

Obstrucción intestinal

Síntomas Digestivos

Boca secaDirectas:• Tumor• Afectación de las glándulas

salivares

Indirectas:• Hipercalcemia• Ansiedad y depresión• Disnea, deshidratación e infecciones• Radioterapia sobre la cavidad oral y

fármacos como anticolinérgicos, opioides, diuréticos, anticonvulsivantes y oxigenoterapia.

Medidas generales

• Reducir en lo posible los fármacos como anticolinérgicos• Instruir al paciente sobre la higiene bucal (lavados c/4 hs.)• Aumentar la salivación en forma natural.

• Utilización de saliva artificial preparados con carboxi-metilcelulosa en spray o hidrxopropilmetil celulosa.

Tratamiento

Candidiasis orofaríngeaIncidencia:

• En pacientes hospitalizados es de 10%

• Hasta un 90% en las fases finales.

Factores de riesgo:

• Quimioterapia o radioterapia

• Tratamiento antibiótico

• Uso de corticoides

• Sequedad de boca

Tratamiento por vía tópica:

• Enjuague con solución de nistatina 5ml, 6 v/día durante 14 días.

Tratamiento sistémico:

• Fluconazol 200 mg el día 1 y 100 mg durante 7 a 14 días.

Anorexia - AdelgazamientoEs el 2do. síntoma más frecuente en pacientes con cáncer avanzado, con una incidencia del 65-85%.

Medidas generales:

• Respetar los gustos del paciente y hacer la comida atractiva.• Higienizar la boca antes de la comida.• Añadir suplementos calóricos si se toleran.• Realizar alimentación enteral sólo si hay dificultad para la ingesta, pero se mantiene el

apetito y un buen estado general.• La alimentación parenteral presenta complicaciones y un costo elevado y no debe utilizarse

en situación terminal.

Tratamiento:• Acetato de megestrol (160-320 mg/día) y Acetato de medroxi-progesterona (500-

1000 mg/día) producen un aumento de la grasa corporal• Gastroquinéticos

• Metoclopramida 10 mg/8 h• Domperidona 10 mg/8 h

• Corticoides produce un rápido aumento del apetito, aunque no mejoran el estado nutricional

• Los cannabinoides también son eficaces pero los estudios son todavía escasos

Anorexia - Adelgazamiento

Náusea crónica y saciedad precoz

Náusea - Vómito60% de los casos

terminales

Son más frecuentes en el cáncer de mama, estómago y tumores

ginecológicos.

Ocurren en un 60% de los pacientes que reciben opiodes.

•Realizar profilaxis con fármacos antieméticos por vía oral.

•Atender las posibles causas reversibles: gastritis, estreñimiento, etc.

•Para la náusea instalada, utilizar la vía rectal o parenteral.

•Ante vómitos intratables, asociar antieméticos con mecanismo de acción diferente.

Medidas generales:

Náusea - Vómito

Tratamiento:• Metoclopramida y domperidona, • Fenotiazinas: clorpromazina, levomepromazina y tietilperazina, • Butirofenonas (haloperidol), • Corticoides: dexametasona, • Anticolinérgicos: hioscina, escopolamina • Benzodiacepinas: (útiles para los vómitos por ansiedad) • Antihistamínicos: hidroxicina, difenhidramina. • Antagonistas de la serotonina: ondansentrón, granisetrón,

tropisetrón (útiles para los vómitos por quimioterapia).

DisfagiaLa incidencia en pacientes terminales es del 20%

Diferenciar disfagia vs. odinofagia

Tratamiento: • Si se debe al tumor, se puede utilizar una prótesis endoesofágica autoexpansible y

en casos terminales se puede reducir la secreción de saliva con escopolamina. • Los corticoides (dexametasona 8mg/día) pueden mejorar la sintomatología• Los antiinflamatorios (indometacina 25 mg/8-12 h) son útiles en las esofagitis

posradioterapia.

Estreñimiento

40% de los pacientes, especialmente si reciben opiodes.

•Tumor mismo

•Situación clínica del paciente

•Tratamiento farmacológico (opioides y anticolinérgicos).

Puede deberse a:

•Dolor abdominal tipo cólico, obstrucción intestinal, impactación fecal con incontinencia urinaria, diarrea por rebosamiento e incontinencia, aumento de la anorexia y náusea crónica.

Puede causar:

Estreñimiento

Profilaxis:Administrar laxantes al iniciar un tratamiento con

anticolinérgicos u opioides

Prescribir actividad física al paciente

Estimular la ingesta de líquidos

Indicar el consumo de fibras

Dar masajes abdominales

Controlar otros síntomas del paciente, como hemorroides.

Tratamiento:• Mecanismo de

acción• Características del

estreñimiento• Preferencias del

paciente. • Se aconseja la

asociación de varios laxantes y

administrarlos en forma regular.

Obstrucción Intestinal

Puede ser parcial o completa, lo cual es difícil de distinguir clínicamente.

Cirugía: Valorar la cirugía, teniendo en cuenta:

• Edad, estado general y nutricional del paciente• Esperanza de vida superior a 2 meses• Ausencia de ascitis, masas abdominales palpables, metástasis a distancia,

derrame pleural o estudios de laboratorio que sugieran fallo hepático• Ausencia de radioterapia abdominal previa• El paciente no debe tener más de 1 cirugía previa por obstrucción• Deseo del paciente• Si se sospecha obstrucción a varios niveles, debe desestimarse la cirugía.

Obstrucción IntestinalMedidas Generales y

Tratamiento: • No se recomienda la sonda nasogástrica y la

hidratación I.V. excepto cuando los vómitos son intratables

• La mejor vía de administración es la subcutánea

• Suspender los fármacos pro-cinéticos y laxantes osmóticos

• Controlar el dolor abdominal mediante morfina subcutánea, y el uso concomitante de un espasmolítico como la hioscina (20 mg c/6-8 h) o clorhidrato de escopolamina /0,5-1mg/día)

Síntomas Neuropsiquiátricos

Ansiedad

DepresiónTrastornos mentales orgánicos

Síntomas Neuropsiquiátricos y Psicológicos

• Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones psiquiátricas: – Enfermedad avanzada– Factores relacionados con la enfermedad– Factores relacionados con el tratamiento– Premorbilidad psiquiátrica – Factores Sociales

Empezar con dosis más bajas que en

pacientes físicamente sanos

Aumentar la dosis más lentamente

Las dosis de mantenimiento

serán bajas

Conocer bien los efectos

secundarios y las interacciones con otros fármacos.

Ansiedad

Técnicas de relajación

Imaginación

Hipnosis

Benzodiacepinas• De vida media muy corta: (midazolam) Es útil para la ansiedad y agitación terminal; se

absorbe también por vía subcutánea.• De vida media corta/intermedia: (alprazolam, lorazepam y oxacepam). El lorazepam

carece de metabolitos activos por lo cual se indica a pacientes con disfución hepática.• De vida media larga: (diazepan, cloracepato dipotásico y clonazepam). El clonazepam

es útil para la ansiedad y síntomas de desrealización y despersonalización, en los trastornos mentales órganicos y como analgésico adyuvante en el dolor neuropático.

Ansiedad

Depresión• Su incidencia varía entre 20-25% y aumenta a medida que

avanza la enfermedad y el dolor. • Tratamiento:

– Psicoterapia individual o grupal / técnicas de relajación y distracción– Psicofármacos: su eficacia en pacientes con cáncer ha sido claramente

demostrado.

La elección del antidepresivo deberá basarse en:

Sintomatología depresiva

Situación somática

Vía de administración

Esperanza de vida

Tratamientos antidepresivos

previos

AntidepresivosNombre Dosis inicial mg/día Rango terapéutico mg/día/oral Tricíclicos y Heterocíclicos Amitriptilina Doxepina Imipramina NortriptilinaMaprotilina Amoxapina Mianserina Desipramina

25 25 25 25 25 25 10 25

75-100 75-100 75-100 50-100 25-75

100-150 10-90

75-150 Atípicos e ISRS Trazodona Fluoxetina Sertralina Paroxetina

50 20 50 10

150-200 20-60

50-150 20-50

Psicoestimulantes Metilfenidato Dextroanfetamina

2,5 2,5

5-30

ISRS: Inhibidores de la recaptación de serotonina

InsomnioFavorece la irritabilidad

Sensación de pérdida de energía

Preocupación del paciente acerca de su situación

Medidas generales: • Aumentar la actividad diaria (terapia ocupacional)• Disminuir los ruidos nocturnos• Crear un ambiente agradable con música suave• Mantener alguna luz encendida y una temperatura adecuada

Tratamiento: • Benzodiacepinas

Trastornos mentales orgánicos

• Serie de trastornos mentales que tienen una causa conocida o sospechada, es decir una lesión cerebral u otra afección causante de disfunción cerebral.

El delirium y otros trastornos mentales orgánicos se observan en el 15-20% de los pacientes hospitalizados con cáncer.

Es el 2do. diagnóstico psiquiátrico más frecuente.

Delirium• Más frecuente en los pacientes de edad avanzada y en fase terminal. • Puede aparecer en un 75% de los pacientes la última semana de vida. • Los síntomas más frecuentes de delirium son:

Deterioro de la conciencia y de la

atención

Trastornos cognitivos

Alteraciones psicomotoras

Alteración del ciclo sueño-vigilia

Alteraciones emocionales, con

sensación de miedo, ansiedad

o llanto.

Medidas Generales

Procurar un ambiente tranquilo, bien iluminado de día y con luz tenue de

noche para evitar la desorientación y las

alteraciones sensoperceptivas

Organizar la visita médica y de familiares en un horario que permita

al paciente orientarse en el tiempo

Colocar calendarios, diarios o relojes para que

el paciente se oriente

Retirar cualquier objeto peligroso

TratamientoNeurolépticos por vía oral o subcutánea son los fármacos de elección

• Haloperidol (dosis inicial de 0,5 c/8h)• Tioridacina (10 mg/día)• Clorpromazina (10 mg/día)

Evitar las benzodiacepinas y barbitúricos , los antihistamínicos y anticolinérgicos que aumentan la confusión.

GraciasAnna Lucía Galván Sánchez – Oncología 2010