0042-84500701031z

Volumen 64, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 31

Correspondence to: Radomir Živadinović, ul. Radoja Dakića 24, 18000 Niš, Srbija. Tel.: +381 18 530 193, +381 64 134 98 23.

O R I G I N A L N I Č L A N C I UDC: 618.146−006.6−089−08

Prognostički i terapijski značaj rezidualnog tumorskog tkivau konizatu grlića materice

Prognostic and therapeutic implication of residual tumorous tissuein cervix conizate

Radomir Živadinović, Vekoslav Lilić, Aleksandra Petrić, Aleksandra Tubić

Ginekološko-akušerska klinika, Niš

Apstrakt

Uvod/Cilj. Konizacija predstavlja ekscizionu tehniku koja semože primeniti u dijagnostičke i terapijske svrhe. Ukoliko suivice konizata bez patoloških promena (negativan nalaz), koni-zacija predstavlja ujedno i jedinu terapijsku meru koju je potre-bno primeniti. Ukoliko su ivice konizata zahvaćene bolešću(pozitivan nalaz) potrebno je uz analizu brojnih parametara op-redeliti se za dalji terapijski pristup. Cilj ovog rada bio je utvrđi-vanje učestalosti pozitivnog nalaza i njegove važnosti u pogleduodređivanja daljeg optimalnog terapijskog pristupa. Metode.Podaci potrebni za navedenu analizu prikupljeni su retrospekti-vno uvidom u medicinsku dokumentaciju bolesnica kod kojihje u Institutu za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Sr-bije u periodu od 1995. do 2000. godine urađena konizacija.Patohistološka analiza uzoraka dobijenih biopsijom kao i delagrlića odstranjenog konizacijom i rekonizovanjem rađena je uOdeljenju za patologiju Instituta za ginekologiju i akušerstvo.Prikupljeni podaci su analizirani i statistički obrađeni. Rezulta-ti. U navedenom periodu urađene su 823 konizacije. Kod 76bolesnica ustanovljen je pozitivan nalaz. Analizom prikupljenihpodataka ustanovljen je pad broja pozitivnih nalaza tokom na-vedenog perioda bez statističke značajnosti. Veća učestalostpozitivnog nalaza, statistički značajna, ustanovljena je kod bole-snica starijih od 40 godina. Takođe, statistički značajno veća za-stupljenost pozitivnih nalaza ustanovljena je na apeksu u odno-su na ostale lokalizacije. Tokom posmatranog perioda došlo jedo povećanja broja bolesnica koje su nakon konizacije samopraćene bez reintervencije. Evidentno je i smanjenje broja his-terektomija uz povećanje broja rekonizacija kao metoda rein-tervencija. Najčešći razlog za histerektomiju bio je pozitivannalaz na apeksu, bez statističke značajnosti, a za rekonizacijupozitivan nalaz na lateralnim ivicama konizata uz statističkuznačajnost. Udruženost pozitivnog nalaza na apeksu konizata iu kiretmanu u svim slučajevima je korelisao sa pozitivnim nala-zom pri reintervenciji. Zaključak. Na osnovu rezultata dobije-nih analizom i statističkom obradom prikupljenih podatakamože se zaključiti da rekoniranje predstavlja adekvatniji vid re-intervencije kod bolesnica sa pozitivnim nalazom konizata uodnosu na histerektomiju.

Ključne reči:konizacija; grlić materice, neoplazme; dijagnoza;hirurgija, ginekološka, procedure.

Abstract

Background/Aim. Conization is an excisive technique used forboth diagnostic and therapeutic purposes. If conizate margines donot show any pathologic changes (negative findings) it is also theonly therapeutic measure which should be applied. In case of coni-zate margins affected by the disease (positive findings), it isnecessary not only to assess various parameters but also to decideon a further therapeutic approach. The aim of this study was todetermine the incidence of positive findings and its impact on afurther optimal therapeutic approach choice. Methods. The datafor analyses were retrospectively acquired through an insight intothe medical records of the female patients who had undergone co-nization in the Institute for Gynecology and Obstetrics, ClinicalCenter of Serbia, within a period from 1995 to 2000. Histopatho-logic analyses of the bioptic and cervical conizate and reconizatesamples were performed in the same institute. The acquired datawere analyzed and statistically processed. Results. Within the abo-ve mentioned period, a total of 823 conizations were done. In 76patients, positive findings were determined. The acquired dataanalysis revealed positive findings decrease during this period, yetwith no statistical significance. Higher statistically significant inci-dence of positive findings, however, was revealed in the patientsover 40 years of age. Also, a statistically significantly higher inci-dence of positive findings was revealed in the apex as comparedwith other localizations. During the period observed, there was theraise of the number of patients only followed up after the coniza-tion without reconization. Also evident was decreasing in thenumber of histerectomies followed by increasing in the number ofreconizations, as the method for reintervention. The most com-mon cause of histerectomy was the apex positive findings with nostatistical significance, while of reconization it was positive findingon lateral conizate margins with statistical significance. The associ-ation of the apical conizate positive finding with that in the curet-tements in all the cases was in correlation with positive findings atreintervention. Conclusion. According to the results obtained byanalyzing and statistical processing of the acquired data, it could beconcluded that reconization does represent a more suitable rein-tervention in patients with positive conizate findings as comparedto histerectomy.

Key words:conization; uterine cervical neoplasms; diagnosis;surgical procedures, gynecologic.

Strana 32 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 1

Živadinović R, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 31–36.

Uvod

Konizacija grlića materice je dijagnostička, ali možebiti i terapijska procedura. Kao eksciziona tehnika, ona omo-gućava da se dobije tkivo za naknadnu patohistološku anali-zu. Sem intraepitelnih lezija visokog gradusa (high-gradesquamous intraepithelial lesions − HSIL), konizacija grlićamaterice može predstavljati dovoljnu terapijsku proceduru iza odabrane slučajeve mikroinvazije plano i adenokarcinomaIa1 (mikroinvazivne karcinome gde je dubina invazije 1 mmi gde ne postoji limfo i vaskularna invazija).

Izveštaj patologa o poslatom konusu i kiretmanu bi tre-bao obavezno da sadrži stadijum bolesti i zahvaćenost epiteladisplastičnim promenama, eventualno prisustvo i dubinu in-vazije, kao i stanje ivica konizata i dijagnozu poslatog kiret-mana grlića materice. Ako na patohistološkom pregledu ivicekonusa sa marginom do 2 mm u zdravo tkivo budu bez pa-toloških procesa, terapijska procedura je ovom malom hiruš-kom intervencijom završena.

Tretman bolesnica kod kojih su ivice konizata zahvaće-ne bolešću zahteva individualni pristup i sagledavanje razli-čitih parametara kao što su: stadijum bolesti, multifokalnostpromene i udruženost sa Human papilloma virus (HPV) in-fekcijom, imunokompetentnost bolesnice, zahvaćenost žlez-da, tehnika konizacije, godine života i želja za očuvanjemreproduktivne funkcije. Mada se u literaturi navode podacikoji pokazuju da je kod 6% slučajeva nađena cerviksna in-traepitelna neoplazija (CIN) kod bolesnica sa čistim ivicamakonizata, smatra se, ako su ivice konizata u zdravom tkivu, analaz kiretmana normalan, da je bolest ne samo dijagnosti-kovana, već i izlečena.

Cilj ovog rada bio je utvrđivanje učestalosti pozitivnihmargina konizata i važnost ovakvog nalaza za dalji tretmanili praćenje uz određivanje najadekvatnijeg terapijskog pris-tupa kod mladih bolesnica sa nezavršenom generativnomfunkcijom.

Metode

U ovom kliničkom istraživanju korišćena je retrospek-tivna statistička metoda. Studijom su obuhvaćene bolesnicekod kojih je urađena konizacija, kao metoda zbog preinvazi-vnih promena na grliću materice tokom perioda od pet godi-na (01.01.1995. do 31.12.2000. godine) u Institutu za gine-kologiju i akušerstvo Kliničkog Centra Srbije. U ovom peri-odu urađene su 823 konizacije. Podaci neophodni za analizupatohistoloških nalaza prikupljeni su retrospektivno iz evi-

dencija i dokumentacije, protokola operisanih bolesnica, isto-rija bolesti, kao i pregledom kartona Savetovališta za ranootkrivanje raka.

Sem patohistološke dijagnoze, analizirano je i stanjeivica (lateralnih i apiksne) konizata kao i nalaz endocervik-sne kiretaže (ECC). Na osnovu ovih nalaza, bolesnice su po-deljene na dve grupe: grupa kod kojih ivice konizata nisu za-hvaćene promenama (negativni nalaz) i grupa bolesnica kodkojih su ivice konizata i/ili nalaz kiretmana ostatka kanalazahvaćeni promenama (pozitivan nalaz).

Tokom posmatranog perioda kod 76 bolesnica ustano-vljen je pozitivan nalaz. Kod ovih bolesnica dalji postupak ilečenje uključivali su: praćenje, rekonizaciju ili histerekto-miju. Ispitivana je i zavisnost načina daljeg tretmana od sta-rosti bolesnice, lokalizacije pozitivnih ivica, kao i od težinepatohistološkog nalaza i godine ispitivanja. Ukoliko je daljitretman bolesnica bio hiruška reintervencija (rekonizacija ilihisterektomija) analizirani su posebno patohistološki nalazipreparata odstranjenog drugom operacijom. Dobijeni nalaziispitivani su takođe u odnosu na starost bolesnica, lokaliza-ciju promena, kao i vrstu reintervencije.

Patohistološka analiza uzoraka tkiva dobijenih biopsi-jom, kao i dela grlića odstranjenog konizacijom i rekoniza-cijom, urađena je u Odeljenju za patologiju Instituta za gine-kologiju i akušerstvo. Podaci su statistički obrađeni korišće-njem Studentovog t testa i χ2 testa.

Rezultati

Iz tabele 1 vidi se da se procenat konizacija sa pozitiv-nim resekcionim ivicama smanjio od 11,24% 1996. na

7,89% 2000. godine. Iako se nije pokazalo statistički zna-čajno, ovo smanjenje procenta konizacija sa pozitivnim nala-zom pokazuje da se sve veća pažnja pridaje kvalitetu koniza-cije, odnosno individualnom pristupu u pogledu veličine idubine konusa u zavisnosti od nalaza i godina života. Sadruge strane, ne postoji statistički značajna razlika u brojukonizata sa pozitivnim nalazom po godinama istpitivanja.

Podaci navedeni u tabeli 2 pokazuju da je 20,01% boles-nica starijih od 40 godina života i samo 6,17% bolesnica mla-đih od 40 godina imalo pozitivan nalaz. Starije bolesniceimale su veći procenat pozitivnih nalaza, jer su kod njih pro-mene češće endocerviksno lokalizovane, pa ih je teže reseciratido u zdravo. Ova razlika se pokazala statistički značajnom.

Najčešća lokalizacija pozitivnih nalaza bila je na apeksu(57,89%), u odnosu na lateralne ivice konizata (23,68%) (ta-bela 3). Lateralne ivice se tokom konizacije bolje vide i mar-

Tabela 1Distribucija bolesnica sa pozitivnim ivicama konizata po godinama ispitivanja

Godineispitivanja

Ukupan brojkonizacija

Konizacije sa poz.ivicama %

1996. 169 19 11,241997. 143 15 10,491998. 168 13 7,741999. 153 14 9,152000. 190 15 7,89Ukupno 823 76 9,23



kiraju Lugolovim rastvorom, dok je procena apiksne dubineteža, i zavisi od subjektivne procene operatora i njegovog is-kustva. Statistički značajno je veći procenat bolesnica sa po-zitivnim nalazom na apeksu u odnosu na ostale lokalizacije.

Što se tiče procenta bolesnica sa pozitivnim nalazomkoje su samo praćene bez reintervencije, tabela 4 pokazujeda se taj procenat poslednjih godina ispitivanja povećao sa

30,77% 1998. na 53,33% 2000. godine. Procenat konzervati-vnih operacija, rekonizacija, se povećao zadnjih godina sa7,69% na 33,33%, dok se procenat urađenih histerktomijakao metoda reintervencije smanjio sa 63,16% na 13,33%. Si-gurno je da se ovakva promena ka konzervativnijem pristupubolesnicama sa pozitivnim nalazom desila nakon revizije po-stoperativnih patohistoloških (PH) nalaza kod bolesnica kodkojih je rađena reintervencija i potvrđivanja činjenice da po-zitivan nalaz konizata ne podrazumeva obavezno prisustvorezidualne bolesti.

Statistička analiza pokazala je da se zadnjih godina is-pitivanja statistički značajno smanjio procenat histerktomijakod bolesnica sa pozitivnim nalazom.

Sa druge strane statistički značajno povećao se broj re-konizacija zadnjih godina ispitivanja.

Rezultati u tabeli 5 pokazuju da je značajno manji pro-cenat urađenih histerektomija kod najmlađih bolesnica. Ova-

kvi podaci su očekivani, s obzirom da se kod grupe najmla-đih bolesnica uvek sprovodi konzervativnije lečenje.

Što se tiče lokalizacije zahvaćenih ivica i vrste reinterven-cije tabela 6 pokazuje da se rekonizacija kao metoda reinterven-cije češće primenjivala kod pozitivnog nalaza na lateralnim ivi-cama (33,33%), nego na apeksu konizata (2,27%). Vidljivostpromene na egzocerviksu kod pozitivnog nalaza lateralnim ivi-cama bio je najčešći razlog da se primeni rekonizacija kao vidreintervencije. Kod pozitivnog nalaza na apeksu češće je rađenahisterektomija (61,36%) u odnosu na pozitivan nalaz na lateral-

Tabela 4Distribucija daljeg tretmana bolesnica sa pozitivnim ivicama konizata po godinama ispitivanja

Praćenje Rekonizacija Histerektomija UkupnoGodinaispitivanja broj % broj % broj % broj %1996 7 36,84 0 0,00 12 63,16 19 100,001997 5 33,33 0 0,00 10 66,67 15 100,001998 4 30,77 1 7,69 8 61,54 13 100,001999 5 35,71 1 7,14 8 57,14 14 100,002000 8 53,33 5 33,33 2 13,33 15 100,00Ukupno 29 38,16 7 9,21 40 52,63 76 100,00

Tabela 5Distribucija daljeg tretmana bolesnica u odnosu na godine života

Praćenje Rekonizacija Histerektomija UkupnoGodine života broj % broj % broj % broj %25−29 6 54,55 2 18,18 3 27,27 11 100,0030−34 5 55,56 1 11,11 3 33,33 9 100,0035−39 4 19,05 1 4,76 16 76,19 21 100,0040−44 8 33,33 3 12,50 13 54,17 24 100,0045−49 6 54,55 0 0,00 5 45,45 11 100,00Ukupno 29 38,16 7 9,21 40 52,63 76 100,00

Tabela 2Distribucija bolesnica sa pozitivnim ivicama konizata po godinama života

Godine života 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. Ukupno (%)25−29 0 1 2 6 2 11 14,4730−34 1 2 2 2 2 9 11,8435−39 7 2 5 4 3 21 27,6340−44 7 9 2 2 4 24 31,5745−49 4 1 2 0 4 11 14,47Ukupno 19 15 13 14 15 76 100,00

Tabela 3Distribucija bolesnica sa pozitivnim ivicama konizata po lokalizaciji

Godinaispitivanja L* A† K‡ AK§ LA║ Ukupno1996. 2 10 4 1 2 191997. 4 11 0 0 0 151998. 4 8 1 0 0 131999. 3 11 0 0 0 142000. 5 4 5 1 0 15Ukupno 18 44 10 2 2 76

* lateralna ivica, †apeks, ‡kiretman , §apeks i kiretman , ║lateralna ivica i apeks



nim ivicama konizata (38,89%). Zbog teže dostupnosti pri mar-kiranju promene u kanalu grlića materice, kao i činjenjice da sutada zahvaćene i pseudoglandule koje prodiru različitom dubi-nom u stromu, češće se radila histerektomija, kao način reinter-vencije, kako bi se izbegla mogućnost reza kroz pseudoglandulei ostavljanja zaostalih skip lezija.

Najćešći razlog za histerktomiju bio je pozitivan nalazna apeksu (61,36%), ali se ova razlika nije pokazala statistič-ki značajnom.

Najćešći razlog za rekonizaciju bile su pozitivan nalazna lateralnim ivicama, što je bilo statistički značajno.

Procenat benignih patohistoloških nalaza kod rekoniza-cija bio je manji (14,29%) u odnosu na histerktomije, gde jebilo 30% bolesnica sa normalnim PH nalazom (tabela 7).Ovakva distribucija podataka ukazuje na činjenicu da poziti-van nalaz na ivicama konizata ne znači i obavezno prisustvorezidualne bolesti, pa je potrebno sagledavati i druge para-metre, u cilju smanjenja ovako visokog procenta nepotrebnooperisanih bolesnica.

U tabeli 8 može se uočiti da je veći procenat benignognalaza pri reintervenciji bio kod pozitivnog nalaza na late-

ralnim ivicama (23,08%) u odnosu na apeks konizata(21,43%), dok je procenat patoloških PH nalaza, a naročitonalaz mikroinvazivnog karcinoma bio veći kod pozitivnognalaza na apeksu (24,99%) u odnosu na lateralne ivice(7,69%). Nedostupnost pri pregledu, kao i promene u krip-tama endocerviksa doprinose ovakvim češćim i težim PHpromenama u apeksnim ivicama u odnosu na one koje senalaze lateralno. Iz tih razloga potrebno je posebnu pažnjuobratiti na ovakvu lokalizaciju patoloških promena na koni-zatu, kada se odlučujemo za način tretmana i dalje praćenje.Ako je uz apeks prisutna promena u kiretmanu ostatka grlićamaterice, onda sa velikom verovatnoćom možemo očekivati ipatološki PH nalaz pri reintervenciji. U slučaju pozitivnognalaza na apeksu dobijen je veći procenat težih patohistološ-kih promena mikroinvazivnog i neinvazivnog karcinoma uodnosu na ostale lokalizacije (24,99 : 7,69), ali ta razlika nijebila statistički značajna. U slučajevima kada su na nalazu i uapeksu i u kiretmanu bili pozitivni, nalaz pri reintevenciji jeu svim takvim slučajevima bio pozitivan.

Tabela 9 pokazuje da mlađe bolesnice do 35 godina ži-vota nisu imale benigni PH nalaz na reintervenciji, dok je uče-

Tabela 6Distribucija daljeg tretmana bolesnica sa pozitivnim ivicama konizata u odnosu na lokalizaciju promene

Rekonizacija Histerektomija Praćenje UkupnoLokalizacijapromena broj % broj % broj % broj %L* 6 33,33 7 38,89 5 27,78 18 100,00A† 1 2,27 27 61,36 16 36,36 44 100,00K‡ 0 0,00 3 30,00 7 70,00 10 100,00A+K§ 0 0,00 2 100,00 0 0,00 2 100,00L+A║ 0 0,00 1 50,00 1 50,00 2 100,00Ukupno 7 9,21 40 52,63 29 38,16 76 100,00* lateralna ivica, †apeks, ‡kiretman , §apeks i kiretman , ║lateralna ivica i apeks

Tabela 7Patohistološki nalaz na rekonizatu i histerektomiji kod bolesnica kod kojih je urađena reintervencija

B* CIN† MIC‡ IC§ UkupnoReintervencija broj % broj % broj % broj % broj %Rekonizacija 1 14,29 6 85,71 0 0,00 0 0,00 7 100,00Histerektomija 12 30,00 20 50,00 6 15,00 2 5,00 40 100,00Ukupno 13 27,66 26 55,32 6 12,77 2 4,26 47 100,00*benigni nalaz, †cervikalna intraepitelna neoplazija, ‡mikroinvazivni karcinom, §invazivni karcinom

Tabela 8Patohistološki nalaz na rekonizatu i histerektomiji kod bolesnica u odnosu na lokalizaciju

Lokalizacija B* CIN† MIC‡ IC§ Ukupnopromene broj % broj % broj % broj % broj %L║ 3 23,08 9 69,23 1 7,69 0 0,00 13 100,00A** 6 21,43 16 57,14 5 17,86 1 3,57 28 100,00K†† 3 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 100,00LA‡‡ 1 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 100,00AK§§ 0 0,00 1 50,00 0 0,00 1 50,00 2 100,00Ukupno 13 27,66 26 55,32 6 12,77 2 4,26 47 100,00

* benigni nalaz, †cerviksna intraepitelna neoplazija, ‡mikroinvazivni karcinom, §invazivni karcinom║lateralna ivica, **apeks, ††kiretman, ‡‡lateralna ivica i apeks,§§apeks i kiretman

Tabela 9Patohistološki nalaz na rekonizatu i histerektomiji kod bolesnica

od kojih je urađena reintervencija po starosnim grupamaB* CIN† MIC‡ IC§ Ukupno

broj % broj % broj % broj % broj %25−29 0 0,00 4 66,67 2 33,33 0 0,00 6 100,0030−34 0 0,00 3 75,00 0 0,00 1 25,00 4 100,0035−39 5 29,41 9 52,94 2 11,76 1 5,88 17 100,0040−44 7 46,67 6 40,00 2 13,33 0 0,00 15 100,0045−49 1 20,00 4 80,00 0 0,00 0 0,00 5 100,00Ukupno 13 27,66 26 55,32 6 12,77 2 4,26 47 100,00

* benigni nalaz, †cervikalna intraepitelna neoplazija, ‡mikroinvazivni karcinom, §invazivni karcinom



stalost benignog PH nalaza kod bolesnica starijih od 40 godinabila 46,67%, što pokazuje da je odluka za reintervenciju kodmlađih bolesnica bila strožije i kritičnije indikovana. Kod sta-rijih bolesnica smo se lakše odlučivali za reintervenciju.

Diskusija

Zastupljenost pozitivnih ivica konizata je različita i uvećini radova kreće se od 10−25% 1. U novijim radovima,ova zastupljenost se kreće u intervalu od 12,4 do 41% 2. Naj-češće se spominje 21% pozitivnih nalaza ivica konizata.

Pozitivan nalaz je u najvećem procentu vezan za endo-cerviksnu lokalizaciju (57%), dok je egzocerviksna lokaliza-cija zastupljena sa 16%. Istovremena zahvaćenost egzo i en-docerviksa ustanovljena je u 27% slučajeva 3.

Zastupljenost patološkog nalaza kiretmana ostatka grlićamaterice kreće se oko 14% i takođe predstavlja vrlo važan pre-diktivan faktor prisustva rezidualne bolesti, a, po nekim autori-ma, važniji je od pozitivnog nalaza na ivicama konizata 4.

Učestalost pozitivnog nalaza na ivicama konizata zavisiod mnogo faktora, a jedan od njih je tehnika konizacije. Kodklasične konizacije nožem, zastupljenost pozitivnih nalaza sekreće 10−25%, dok je zastupljenost kod elektrohirurške ek-scizije (loop electrosurgical excision procedure − LEEP) ve-ća i iznosi 36%. Što se tiče konizacije laserom, zastupljenostpozitivnog nalaza na ivicama konizata je 27% 5.

Ono što se obično nakon urađene konizacije namećekao pitanje je da li status margina konusa grlića matericemože da predstavlja prediktivni faktor rezidualne ili eventu-alne rekurentne bolesti.

Studija iz 2001. godine sprovedena na uzorku od 875ispitanica pokazala je da je 22% ispitanica sa negativnimnalazom i 44% ispitanica sa pozitivnim nalazom imalo rezi-dualnu ili rekurentnu bolest. U slučaju adenokarcinoma insitu (AIS) znatno je veći procenat nađene rezidualne bolesti iza pozitivan nalaz na marginama konizata iznosi 58%, te naovu dijagnozu treba obratiti posebnu pažnju pri donošenjuodluke o daljem praćenju i lečenju. Kod AIS i negativnihmargina takođe je prisutan znatno veći procenat nađene rezi-dualne bolesti koji se kreće i do 29% 6.

Ukupan rizik od pojave karcinoma iznosi 0,02% kodbolesnica sa negativnim nalazom i 1,3% kod bolesnica sapozitivnim nalazom na marginama 7.

Pojava rezidualne bolesti ne zavisi samo od toga da lisu ivice zahvaćene ili ne, već i od toga da li se radi o spoljaš-njim ivicama − egzocerviksu, unutrašnjim – endocerviksu ilikiretmanu ostatka grlića materice.

Tako se u literaturi navodi da je rezidualna bolest nađe-na kod 27% bolesnica sa pozitivnim nalazom na endocervik-snim marginama i 10% sa pozitivnim nalazom na egzocer-viksnim marginama 8. Na osnovu pozitivnog nalaza ECCmože se predvideti rezidualna bolest kod 65%, a u slučajunormalnog nalaza ECC rezidualna bolest je nađena kod 29%slučajeva.

Iako je uloga ECC često kontradiktorna kod različitihautora, važno je reći da je najčešći dobijeni podatak, da se uslučaju pozitivnog nalaza kiretmana ostatka grlića matericekod 51% detektuje rezidualna bolest 3. To, sa druge strane,

znači da je kod polovine slučajeva nađen normalan nalaz nahisterektomiji. Iz tih razloga su ispitivani i neki drugi kofak-tori, sem ivica konizata i ECC koji bi mogli da predstavljajueventualno dobar prediktivni faktor rezidualne bolesti. Jedanod tih kofaktora koji su ispitivani je stepen displazije na za-hvaćenim ivicama. Tako se došlo, između ostalog, i do zak-ljučka da pozitivan nalaz na ivicama konizata sa niskom iumerenom displazijom (CIN I–II) nisu na rekonizatu i histe-rektomiji obavezno značile i prisustvo rezidualne bolesti.Ovakvi podaci ukazuju na mogućnost da se ovakvi slučajevimogu samo citološki i kolposkopski pratiti bez reintervenci-je. Sa druge strane, kod zahvaćenosti ivica teškom displazi-jom Ostergard 9 preporučuje, kao bezbedniji način, ponovnuhirušku intervenciju.

Nakon svih iznetih podataka postavlja se pitanje kakavsu tretman i praćenje potrebni bolesnicima posle urađene ko-nizacije grlića materice. Konačna odluka o daljem konzerva-tivnom ili hiruškom pristupu zavisiće svakako od patohisto-loškog nalaza ivica konizata, kiretaže ostatka cerviksnog ka-nala, godina života, težine i vrste lezije i obavljene reprodu-ktivne funkcije.

Poslednjih godina, pristup tretmanu pozitivnih nalaza naivicama konizata je promenjen pogotovo od kada je utvrđenoda veliki procenat bolesnica na ponovljenoj hiruškoj interven-ciji nije imao rezidualnu bolest. Sa druge strane, ponovljenehiruške intervencije imaju visok procenat (2−12%) komplika-cija zbog krvarenja, infekcije, stenoze i gubitka fertiliteta(istmikocerviksne inkompetencije).

Visok procenat normalnih patohistoloških nalaza na re-konizatu i histerektomiji kod zahvaćenih margina konizata seobjašnjava inflamatornim i reparatornim mehanizmima na-kon konizacije, kao i prirodnom evolucijom lezija nižeg gra-dusa bolesti (CIN I–II) koje spontano regrediraju kod17−65%. Postoji i mogućnost da se kiretažom ostatka cervik-snog kanala nakon urađene konizacije ukloni rezidualna bo-lest pogotovo zbog činjenice da je displastičan epitel fragil-niji i da se lakše skida pri raznim manipulacijama 10. Iz tihrazloga treba razmisliti o konzervativnom pristupu i praćenjuodabrane grupe bolesnica sa nečistim ivicama konizata. Tuse pre svega misli na mlađe bolesnice koje bi se naknadnoredovno kontrolisale kolposkopskim pregledima, citološkimispitivanjima, HPV tipizacijama i, ako je potrebno, biopsija-ma i kiretažom cerviksnog kanala.

Značaj citologije u postoperativnom praćenju bolesnicaposle urađene konizacije je od strane mnogih autora isticankao jedan od najkorisnijih dijagnostičkih metoda u detekcijirezidualne bolesti. Tako, Buxton i sar. 11 navode da bolesnicekoje su imale postoperativno normalan citološki Papanicolau(PA) nalaz nisu imale rezidualnu bolest, dok je kod njih 57%sa abnormalnim PA razmazom detektovana rezidualna bo-lest.

Ono što treba na kraju ove diskusije još dodati je danema univerzalnih pravila, te da je u rukama iskusnog gine-kologa da odredi način daljeg tretiranja bolesnica sa pozitiv-nim nalazom na ivicama konizata. On mora da proceni svenavedene faktore rizika i da ih primeni u konkretnom sluča-ju. Bilo koji od dva puta da izabere, ekspektativno praćenjeili odmah hirušku reintervenciju, važno je da ima u vidu sve



parametre, te da izabere pouzdan put, a da istovremeno neprimeni nepotrebno obimno lečenje.

Da bi se izbegle jatrogeno izazvane traume tkiva kojeza sobom povlače niz komplikacija, pogotovo onih koje uti-ču na fertilnost mladih bolesnica, bolje je da, ako se odlučiodmah za hirušku reintervenciju, to bude konzervativnijaoperacija − rekonizacija. Ovakav stav treba zauazeti naročitozbog činjenice da je kod skoro polovine slučajeva patohisto-loški nalaz bolesnica kod kojih je odmah rađena histerekto-mija bio normalan.

Zaključak

Procenat bolesnica sa pozitivnim ivicama konizata sesmanjio zadnjih godina ispitivanja sa 11,24% na 7,8%, aliova razlika nije statistički značajna. Najveći procenat bole-snica sa pozitivnim nalazom na ivicama konizata bio je sta-

riji od 40 godina i ta razlika je statistički značajna. Najčeš-ća lokalizacija pozitivnih ivica konizata je na apeksu. Kodmlađih bolesnica češće su bile zahvćene lateralne ivice, akod starijih apeks. Statistički značajno poslednjih godinaispitivanja smanjio se broj histerektomija, a povećao brojrekonizacija kao načina reintervenisanja kod pozitivnihnalaza na ivicama konizata. Ovakav konzervativniji pristupznačajan je, jer u našem ispitivanju pokazalo se da je 30%nalaza na histerektomiji bilo benigno. Rekonizacija kaoreintervencija najčešće se primenjivala kod pozitivnih nala-za na lateralnim ivicama konizata, a histerektomija kod po-zitivnog apeksa. Ako je uz apeks bilo promena i na kiret-manu, onda kod 100% bolesnica dobijen je patološki nalazpri reintervenciji. Rekonizacija u odnosu na histerektomijupredstavlja adekvatniji vid reintervencije kod bolesnica sapozitivnim ivicama, a ta razlika pokazala se statistički zna-čajnom.

L I T E R A T U R A

1. Moseley KR, Dinh TV, Hannigan EV, Dillard EA Jr, Yandell RB.Necessity of endocervical curettage in colposcopy. Am J Ob-stet Gynecol 1986; 154(5): 992−5.

2. Paterson-Brown S, Chappatte OA, Clark SK, Wright A, Maxwell P,Taub NA, et al. The significance of cone biopsy resection mar-gins. Gynecol Oncol 1992; 46(2): 182−5.

3. Geppert M, Menton M. The problem of resudual disease aftercold-knife conisation, Cervix Lower Genital Tract 1993; 11:108−12.

4. Schermerhorn TJ, Hodge J, Saltzman AK, Hackett TE, Sprance HE,Harrison TA. Clinicopathologic variables predictive of residualdysplasia after cervical conization. J Reprod Med 1997; 42(4):189−92.

5. Izumi T, Kyushima N, Genda T, Kobayashi N, Kanai T, Wakita K,et al. Margin clearance and HPV infection do not influence thecure rates of early neoplasia of the uterine cervix by laser coni-zation. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21(3): 251−4.

6. Reich O, Lahousen M, Pickel H, Tamussino K, Winter R. Cervicalintraepithelial neoplasia III: long-term follow-up after cold-

knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002;99(2): 193−6.

7. Reich O, Pickel H, Lahousen M, Tamussino K, Winter R. Cervicalintraepithelial neoplasia III: long-term outcome after cold-knife conization with clear margins. Obstet Gynecol 2001;97(3): 428−30.

8. Lu CH, Liu FS, Tseng JJ, Ho ES. Predictive factors for residualdisease in subsequent hysterectomy following conization forCIN III. Gynecol Oncol 2000; 79(2): 284−8.

9. Ostergard DR. Prediction of clearance of cervical intraepithelialneoplasia by conization. Obstet Gynecol 1980; 56(1): 77−80.

10. Brewer CA, Wilczynski SP, Kurosaki T, Daood R, Berman ML.Colposcopic regression patterns in high-grade cervical intra-epithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1997; 90(4 Pt 1): 617−21.

11. Buxton EJ, Luesley DM, Wade-Evans T, Jordan JA. Residual dis-ease after cone biopsy: completeness of excision and follow-upcytology as predictive factors. Obstet Gynecol 1987; 70(4):529−32.

Rad je primljen 14. IX 2006.

0042-84500701031z

Documents