CENTRO DE CLÍNICAS / ÁREA AUDIOLOGÍA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS NIÑOS

I. DATOS PERSONALES

Nombre: …………………………………………………… Fono: ……….………… Fecha Nacimiento: …..../..………/……….. Edad: …………... años RUN: ……………………………………….. Previsión: …………................ Fecha Evaluación: ……../………/……… Procedencia: ………………… Escolaridad…………………………………… Evaluación Audiológica previa: SÍ NO ………………………………………… Motivo de Consulta:……………………………………………………………..….

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II. SINTOMATOLOGÍA Presenta dolor de oídos: SI NO Ocasional Frecuente OD OI Ambos Ha presentado Otorrea (Supuración): SI NO OD OI Ambos Presenta otitis de manera frecuente SI NO

III. EVOLUCIÓN

¿Desde cuándo presenta dificultades? …………………………………………… ¿A qué lo atribuye? …………………………………………………………………..

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Antecedentes familiares de problemas de audición: SI NO Quién………… Intervención quirúrgica: SI NO Cuándo: ..../……./……. Por qué ……………

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V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Antecedentes Prenatales…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………... Antecedentes Perinatales………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………... Antecedentes Postnatales………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………...

VI. CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO Respuesta al habla de otros SI NO Desde cuándo……………………….. Responde a su nombre SI NO Desde cuándo………………………... Responde ante sonidos SI NO Desde cuándo………………………... Lateraliza ante la presencia de sonidos SI NO Desde cuándo………….. DESARROLLO DEL LENGUAJE ………………………………………………………

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VII. OBSERVACIONES …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………...........................................................................................................................

EVALUADOR: …………………………………………………….