Item 56: Ostéoporose

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Objectifs CNCI- Diagnostiquer une ostéoporose- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patientRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- RPC HAS 2006- Polycopié national:. COFER: item 56

- FdR intrinsèques/extrinsèques (2×4)- Corticothérapie: ≥ 3M à ≥ 7.5mg/j- Hypertransparence osseuse diffuse- Ostéodensitométrie (biphotonique)- Ph-Ca / 25-OH-D / EPP / TSH / PTH- Indications DMO: pop.G(4) / FM(3)- PenC pluridisciplinaire / MT / réseau- Supplémentation vitamino-calcique- Tt anti-ostéoporotique: biphosphonate- 1x/S – PO – à jeun – debout – eau

- T-Score < -2.5 DS- Fracture + F/50ans = DMO- Jamais le rachis cervical- Recherche néoplasie et II- Signes radios négatifs (4)- Mesures hygiéno-diététiques- Correction FdR de chute- Correction carences avant- Indications HAS: DMO / biphosphonates

 

 

 

- Généralités

Définitions o Définition OMS: ostéoporose = maladie diffuse du squelette caractérisée par:

↓ densité osseuse / détérioration micro-architecture osseuse (trabéculaire)

→ fragilité osseuse et donc d’une augmentation du risque de fractureo Définition ostéodensitométrique:

Ostéoporose si T-Score < -2.5 DS (cf infra) Epidémiologie

o L’ostéoporose est une pathologie fréquente: 10% des femmes à 50ans / 50% après 80ans

grave: 50 000 fractures du fémur / 40 000 du poignet / 120 000 vertébrales

coûteuse: coûts dus à l’ostéoporose = 1 milliard d’euros /ano Facteurs de risque +++

facteurs de risque d’ostéoporose (2×4) facteurs intrinsèques

Sexe féminin / âge élevé (> 50 ans) Ménopause (carence oestrogénique) / si précoce (<

40ans): +++ Atcd familiaux d’ostéoporose / ethnie (caucasienne /

asiatique) Facteurs anthropométriques: faible poids et petite taille

(IMC < 19) facteurs extrinsèques

Sédentarité / immobilisation Intoxication tabagique ou alcoolique Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D

(soleil) Iatrogène: corticothérapie au long cours (≥ 3 mois)

facteurs de risque de fractures ostéoporotiques Densité minérale osseuse (DMO) basse Atcd personnel de fracture ostéoporotique FdR de chutes: iatrogènes / environnement (cf item 62) Corticothérapie et tabagisme

Physiopathologie o Rappels physiologiques

Os compact (os cortical) ≠ os trabéculaire (os spongieux) Remodelage osseux permanent = « turn-over » (sur 3M)

1. ostéoclastes = résorption (lacunes de Howship) 2. ostéoblastes = ostéosynthèse (deviennent ostéocytes une fois

enmurés) 3. minéralisation secondaire par cristaux d’hydroxyapatite

Evolution physiologique de la masse osseuse Pic de masse osseuse entre 20 et 30ans puis ↓ avec l’âge H: -0.4% /an ≠ F: idem mais accélération après ménopause: -2%

/ano Ostéoporose post-ménopausique

Ménopause = carence oestrogénique → ostéoclastes = résorption osseuse

D’où libération de Ca → PTH ↓ + absorption digestive de Ca ↓: ostéosynthèse ↓

Lorsque résorption > ostéosynthése → DMO ↓ = ostéoporose

- Etiologies

Ostéoporose primitive (+++) o = ostéoporose post-ménopausique ou liée à l’âge / !! diagnostic d’éliminationo → d’abord rechercher une néoplasie et une ostéoporose secondaire (PMZ)

Ostéoporose secondaire o Carentielle

Carence en vitamine D +/- calcium: ostéomalacie +++ Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause

o Endocrinienne (6) Hyperthyroïdie / hyperparathyroïdie primitive / hypogonadisme Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie / hémochromatose

o Iatrogène Corticothérapie: DMO dès que corticothérapie à 7.5mg/j sur ≥ 3 mois Autres: agoniste de la LH-RH (hypogonadisme II) / anti-aromatase

o Inflammatoire / tumorale Polyarthrite rhumatoïde / spondylarthropathies !! Toujours éliminer un myélome multiple +++

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: en pratique: toute femme ménopausée d’âge élevé est à risque / poids

Prises: corticothérapie (dès que durée ≥ 3M à ≥ 7.5mg/j) / GnRH / tabagisme

Anamnèse: circonstance de la fracture (faible traumatisme) Signes fonctionnels: rachialgies / douleurs osseuses (diagnostic ≠)

o Découverte lors d’une fracture ostéoporotique = toute fracture hors trauma violent (dont chute de sa hauteur +++) !! Ne concerne jamais: rachis cervical / crâne / main / orteils Fracture vertébrale (= « tassement vertébral »: terme à éviter)

# ostéoporotique la plus fréquente / asymptomatiques dans 2/3 des cas

A évoquer systématiquement devant: rachialgies d’horaires mécaniques: ↓ décubitus / ↑

mobilisation déformation du rachis en cyphose / perte de taille (> 3

cm) Fractures de l’extrémité inférieure du radius (cf item 238)

Type Pouteau-Colles +++: fracture sus-articulaire à déplacement postérieur

Type Goyrand-Smith: fracture sus-articulaire à déplacement antérieur

Fractures de l’extrémité supérieure du fémur (cf item 239) Fractures cervicales vraies (Garden) ou trochantérienne

o Découverte par ostéodensitométrie Devant la présence de facteurs de risque (indications précises: cf infra)

Examens complémentaires o Pour diagnostic positif = ostéodensitométrie

Indications +++ (HAS 2006) dans la population générale quels que soient le sexe et l’âge

fracture vértébrale ou périphérique sans traumatisme majeur

corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs et ≥ 7.5mg/j

hyperthyroïdie non traitée / hypercorticisme / hypogonadisme

chez la femme ménopausée (y compris sous THS), ajouter: IMC < 19kg/m2 Atcd familal au 1er degré de fracture du col fémoral Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)

Modalités Mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons

X (DEXA) Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrémité supérieure

du fémur T-score: DS // valeur de référence chez l’adulte jeune (< 30ans) Z-score: DS // valeur de référence dans la population du même

âge Résultats

DMO normale T-score > -1 DSOstéopénie T-score = -1 à -2.5 DSOstéoporose T-score < -2.5 DSOstéoporose sévère

T-score < -2.5 DS + atcd de fracture

Remarques -1 DS du T-score = risque de fracture x2 Si DMO rachis > fémur: évoquer arthrose lombaire ou

tassements Si DMO fémur > rachis: ostéoporose débutante (perte os

trabéculaire)o Pour rechercher une ostéoporose secondaire (PMZ)

!! On ne conclut à une ostéoporose post-ménopausique que s’il est normal

Bilan de 1ère intention (5) +++ Bilan phospho-calcique (sang-urine) Dosage de la 25-OH-D3 (carence) PTH 1-84 (hyperparathyroïdie) TSH – T4L (hyperthyroïdie) VS-CRP / EPP / protéinurie des 24h / créatinine (myélome)

Selon contexte clinique Cortisol libre urinaire (hypercorticisme) Oestrogènes + FSH/LH (hypogonadisme) CST +/- ferritine (hémochromatose)

o Pour rechercher des complications Fracture vertébrale ostéoporotique

Radios rachis dorsal + lombaire / F+P (7) Signes positifs (en faveur d’une origine ostéoporotique)

aspect symétrique et homogène / cunéiforme ou biconcave

localisation au-dessous de D4 (ou D6) / jamais le rachis cervical

fractures multiples > uniques / ostéotransparence diffuse

Signes négatifs +++ (≠ fracture pathologique) (PMZ) absence d’ostéolyse: corticale reconstituable

(« signe du puzzle ») respect du mur et de l’arc postérieur (pas

d’atteinte médullaire) absence d’anomalie des parties molles / absence

d’épidurite en IRM Fractures de fatigue (= fractures de fragilité)

Radiographies standards Le plus souvent normales (≥ pendant 3-4S) Puis trait de fracture intra-cortical radiotransparent

IRM +++ (T1-T2) Examen de référence: systématique si radiographies

normales Trait de fracture hypoT1 / hypoT2 (non cortico-cortical:

≠ ostéonécrose) Oedème osseux péri-fracturaire hypoT1 et hyperT2

Diagnostics différentiels o Myélome multiple des os (PMZ) (cf item 166)

Clinique: douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG Paraclinique: VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio

o Métastases vertébrales (cf item 154) Rappel: cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde Clinique: douleurs osseuses nocturne / AEG / signes du cancer primitif Paraclinique: VS ↑ / métastase lytique ou condensante à la radio

o Hyperparathyroïdie primitive (cf item 319) Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro) Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par

PTHo Ostéomalacie (déficit en vitamine D)

Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)

Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓

- Traitement

Prise en charge o Ambulatoire / long cours / pluri-disciplinaire (MT ++)o Hospitalisation si complications (fractures +++)

Mesures hygiéno-diététiques / éviction des FdR +++ o Arrêt du tabac et de l’alcoolo Activité physique régulière et adaptéeo Apports vitamino-calciques suffisants: à évaluero Maintien poids et IMC satisfaisants

Supplémentation vitamino-calcique o Calcium = 1g /jour et vitamine D = 800 UI /jouro Forme combinée PO quotidienne ou [calcium 1x/J + Uvédose® 1

ampoule/3M] (++)

o !! Correction des carences avant de débuter tout Tt anti-ostéoporotique (PMZ) Tt anti-ostéoporotique

o Indications (HAS 2006)+++ En présence de fracture

De principe si T-score ≤ -2.5 DS avec fracture Indiqué si T-score = -2.5 à -1 avec fracture vertébrale / fémur A discuter si T-score = -2.5 à -1 avec fracture périphérique

En l’absence de fracture De principe si T-score ≤ -3 DS Indiqué si T-score ≤ -2.5 + FdR de fracture A discuter si T-score = -2.5 à -1 DS + FdR de fracture Non indiqué si: T-score ≥ -1 ou ≥ -2.5 sans FdR

o Options thérapeutiques Bisphosphonates (++)

Modalités PO / à jeun / 1/2h avant petit-déjeuner / sans s’allonger

après (RGO) à distance de la prise vitamino-calcique / avec un grand

verre d’eau Spécialités: risédronate (Actonel® 35mg) / alendronate

(Fosamax®) Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min /

hypocalcémie / RGO Effet secondaire: ostéonécrose de la mâchoire (!! CI si atcd

radioT ou bucco-dentaires) Durée: 1cp /semaine pendant ≥ 4ans (HAS) (mais < 7ans si âge

> 65ans ++) Ranélate de strontium

Modalités: indication large: même si non fracturaire / CI: DFG < 30mL/min

Spécialités: Protélos® 1 sachet/j pendant ≥ 4ans Raloxifène (SERM)

Modalités: PO / ES: MTEV et varices / !! non efficace sur # du col

Spécialités: raloxifène = Evista® ou Optruma® / 1cp/j pendant ≥ 4 ans

Tériparatide (PTH-1:34) Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2

fractures vertébrales Spécialités: Forstéo® auto-injection SC 1x/j 20μg/j pendant

18M au maximum Tt préventif

o Prévention des chutes (6) +++ (cf item 62) Diminution de la iatrogénie Aménagement de l’environnement / ergothérapeute Rééducation et prévention du syndrome post-chute Prise en charge des FdR intrinsèques (appareillage, etc) Soutien psychologique Aides au maintien à domicile (3)

o Tt hormonal substitutif (THS) (cf item 55)

!! Indications limitées / au cas par cas / balance bénéfice-risque CI absolues: atcd de cancer hormono-dépendant (sein / endomètre) /

MTEV Modalités: oestrogène + progestatif en schéma séquentiel ou continu

Tt des complications o Fracture vertébrale +++

Mise en décharge / repos au lit / HBPM préventif – bas de contention Antalgique niveau I ou II / myorelaxant (tétrazépam) si besoin Lever précoce +/- coquille ou corset à la reverticalisation Rééducation rachidienne à distance / lutte contre cyphose

o Fracture périphérique Fracture du radius: cf item 238 Fracture du fémur: cf item 239

Mesures associées o Education du patient et de son entourage: modalités de prises / observanceo Recherche et correction des FdR de chutes (vision, anti-HTA..) (cf item 62)o !! L’ostéoporose n’est pas une ALD (possible 100% en ALD « 32″ si sévère)

Surveillance o Clinique

Consultation régulière avec MT / recherche rachialgies / mesure de la taille

o Paraclinique Marqueur de la résorption osseuse (CTX sérique) à 3 mois pour suivi

(non validé) Remarque: radios et ostéodensitométrie inutiles pour suivi (≥ 18M

entre 2 DMO ++)

 

Objectifs CNCI- Diagnostiquer les principales localisations de l’arthrose- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patientRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- Polycopié national. COFER: item 57

- Arthrose primitive / secondaire- Arthralgies d’horaire mécanique- Retentissement: périmètre / Lequesne- Signes radiologiques cardinaux (4)- Dysplasie supéro-externe: valgisante- Dysplasie interne: varus (protrusion)- Fémoro-tibial: statique / stabilités- Fémoro-patellaire: descente / rabot- MHD: marche / réduction pondérale- Paracétamol – AINS / AAAL – infiltrations- Tt chirurgical: conservateur /

- Ex. bilatéral et comparatif

- Dysplasie coxo-fémorale- Genou → regarder hanche- Réduction pondérale- Rééducation-Kinésithérapie- Précautions avec AINS

 

prothèse

 

 

- Généralités

Définition o Arthrose = dégénérescence des articulations liée à l’âge (hors infectieuse/

inflammatoire)o Touche toutes les articulations di-arthrodiales / syndrome davantage que

maladie Epidémiologie

o Extrêment fréquente: touche ~ 10 millions de personnes en Franceo Prévalence « radiographique » = 85% des personnes âgées (asymptomatique +

+)o Coût +++ : 1 milliards d’€ en coût directs / 300M en indirecto Facteurs de risque

Age élevé (> 60ans: +++) Sexe: H > F avant 50ans puis F ↑ après 50anss Hérédité: facteurs génétiques (arthrose digitale ++) Atcd rhumato: arthrite, ostéopathies congénitales ou acquises Traumatismes: micro et macro (fractures, luxations, etc) Obésité: pour gonarthrose ++ / rachis (mais aussi digitale !)

Physiopathologie o Rappels physiologiques

Cartilage = tissu conjonctif avasculaire = chrondrocytes + MEC MEC = protéoglycanes (GAG+Protéine) + collagène + eau (75%) Equilibre permanent entre chrondrolyse et chrondrosynthèse (//os)

o Mécanismes de l’arthrose Principe = déséquilibre entre capacités de synthèse ↓ et dégradation ↑ Cartilage pré-arthrosique (= ↓ synthèse) puis arthrosique (= dégradation

↑) Lésions associées: os sous-chondral / ostéophytes / inflammation de la

synovieo Localisations arthrosiques

Arthrose généralisée (≥ 3 localisations) = 45% Localisations isolées: rachis = 50% / genou = 15% / hanche et main =

5%

- Etiologies

Arthrose primitive o Facteurs de risques: âge +++ / hérédité (facteurs génétiques), etc.o Localisations fréquentes: rachis / genou / hanche / doigtso Exceptionnellement: épaule / coude / cheville / poignet

Arthrose secondaire o Pathologies articulaires: arthrite micro-cristalline / arthrite septique /

ostéonécrose..o Pathologies mécaniques: obésité / inégalité de membres / varum-valgum /

sportso Pathologies générales: hémochromatose / acromégalie / polyarthrite

rhumatoïde..

- Diagnostic: localisations arthrosiques

Arthrose de la hanche = coxarthrose o Généralités

Coxarthrose primitive: F > H / âge: 60-70ans / surpoids Coxarthrose secondaire (!! 60% des cas): atcd ou anomalie favorisante

→ vice architectural (dyplasie) à rechercher systématiquement (PMZ)

o Examen clinique Interrogatoire

Douleur mécanique de la hanche +++ Horaire mécanique: agravation à la marche / calmée au

repos Circonstances: montée des escaliers / lever de siège /

sortie de voiture.. !! Formes trompeuses: en particulier douleur isolée du

genou ++ Signes associés: raideur articulaire et « dérouillage

matinal » bref (< 15min) Evaluer le retentissement fonctionnel +++

Périmètre de marche / index algo-fonctionnel de Lequesne

Examen physique Examen bilatéral et comparatif / debout-marche-couché (PMZ) Inspection: recherche attitude vicieuse / atrophie musculaire Limitation douloureuse des mobilités: extension > abduction >

flexion A la marche: raideur avec boiterie d’esquive (fréquente) !! Diagnostic ≠ avec cruralgie: douleur à la rotation interne

(« signe de la clé »)o Examens complémentaires

Pour diagnostic positif = radiographies Indicences à demander (3×2): !! bilatérales et comparatives

Radio du bassin de face (= coxo-fémoral en rotation interne 15°)

Radio de hanche de face + profil (de Lequesne) pour VCA

Signes cardinaux d’arthrose (4) +++ Pincement articulaire localisé: supéro-externe ++ /

postéro-interne Ostéocondensation sous-chondrale: sur tête fémorale

et/ou cotyle

Ostéophytose: sur tête fémorale et/ou cotyle Géode d’hyperpression: même compartiment que

ostéocondensation Signes associés à rechercher: dysplasie (PMZ)

Si coxarthrose supéro-externe (= polaire sup/ext) Rechercher une dysplasie supéro-externe → insuffisance cotyloïdienne + coxa valga

Si coxarthrose polaire interne (5% des cas) Rechercher une dysplasie interne → protrusion acétabulaire + coxa vara

o Formes cliniques: dysplasies coxo-fémorales +++ Rappel: notions de coxométrie

angle CC’D = angle cervico-diaphysaire

N = 120 – 135°

angle VCE = couverture externe du cotyle

N = 25° – 35°

angle HTE = obliquité du toit du cotyle

N < 10°

angle VCA = couverture antérieure de la tête

N > 15° (visible sur faux profil seulement)

Dysplasie coxo-fémorale supéro-externe (= valgisante = luxante) +++ Coxa valga

Angle cervico-diaphysaire (CC’D) > 135° Insuffisance cotyloïdienne

Obliquité excessive du toit du cotyle: HTE > 10° Défaut de couverture externe de la tête: VCE < 25° Défaut de couverture antérieure de la tête: VCA < 15°

Dysplasie coxo-fémorale interne (= varisante = protrusante) Coxa vara

Angle cervico-diaphysaire (CC’D) < 120° Protrusion acétabulaire

Excès de couverture externe de la tête (VCE > 35°) Débord de l’arrière-fond du cotyle sur la ligne ilio-

ischiatiqueo Coxarthrose de destruction rapide

Clinique Douleurs inflammatoires d’installation rapide +/- sur

coxarthrose connue

Pas de fièvre ni AEG / avec retentissement fonctionnel majeur +++

Paraclinique Radiographies !! peuvent normales ou pauvres au début

(contraste) → CDR si pincement +50% (2mm) en 1 an +/- IRM si

doute Ponction articulaire: pour éliminer une arthrite

→ liquide mécanique (≠ inflammatoire): cellules < 1000/mm3

o Diagnostics différentiels d’une coxarthrose = ceux d’une douleur inguinale Arthrite: septique (PMZ) / micro-cristalline / rhumatismale Mécanique: fissure du cadre obturateur (++) / OATF / fracture de

fatigue Neurologique: cruralgie +++ (L4) / méralgie (L2) Vasculaire: AOMI proximale

Arthrose du genou = gonarthrose o Généralités: 2 formes de gonarthroses

Gonarthrose fémoro-patellaire (35%) Gonarthrose fémoro-tibiale (interne > externe; 50%) !! Remarque: les 2 formes sont associées dans 15-20% des cas

o Examen clinique Terrain

Gonarthrose primitive: typiquement femme (2/3) / 60ans / surpoids

Gonarthrose secondaire: plus jeune / atcd rhumato ou ortho favorisant

Interrogatoire Douleur mécanique du genou

Evocatrice d’atteinte fémoro-tibiale si: Douleur latérale diffuse / à la montée des

escaliers Evocatrice d’atteinte fémoro-patellaire si:

Douleur antérieure diffuse / à la descente des escaliers

à la station assise prolongée (« signe du cinéma ») / accroupie

Signes associés Sensations d’instabilité / dérobements (fémoro-

patellaire ++) Raideur à la marche et boiterie d’esquive

Evaluer le retentissement fonctionnel +++ Périmètre de marche / Index algofonctionnel de

Lequesne Examen physique

Examen bilatéral et comparatif / debout-à la marche-couché (PMZ)

Gonarthrose fémoro-tibiale = syndrome fémoro-tibial Recherche trouble de la statique: genu varum = () /

genu valgum = )(

Douleur à la palpation de l’interligne fémoro-tibiale Rechercher un épanchement (choc rotulien) Test des stabilitésant/post et latérales +++ (conservées

si primitif) → systématiquement rechercher atteinte LCA et

méniscale (PMZ) !! Gonarthrose FT = complication évolutive +++

(cf item 257) Gonarthrose fémoro-patellaire = syndrome rotulien

Douleur à l’extension contrariée / au toucher rotulien / à la pression

Signe du rabot: douleur au frottement de la rotule sur la trochlée

Signe de Zohlen: douleur si blocage de l’ascension de la rotule à la flexion

Signe de Smillie: subluxation en dehors de la patella à l’extension contrariée

o Examens complémentaires Pour diagnostic positif = radiographies du genou

Incidences à demander +++ : bilatérales(4) Genou de face et profil / en charge (appui bipodal) Cliché de « schuss » (de face / en charge / 30° de

flexion) Défilé fémoro-patellaire (30° +/- 60/90° de flexion) Pangonogramme: permet de tracer l’axe mécanique du

membre inférieur Signes cardinaux d’arthrose (4)

Pincement articulaire localisé: fémoro-tibial int/ext ou fémoro-patellaire

Ostéocondensation sous-chondrale: fémorale / tibiale / rotulienne

Ostéophytose: fémorale / tibiale / rotulienne Géode d’hyperpression: (même compartiment que

ostéocondensation) Signes associés à rechercher = déviations axiales +++

(pangonogramme) Genu varum → gonarthrose fémoro-tibiale interne Genu valgum → gonarthrose fémoro-tibiale externe

Autres examens Ponction articulaire

seulement si épanchement / ramène un liquide mécanique (cf item 307)

→ visqueux / c. < 1000/mm3 / protides < 40g/L / pas de cristaux / stérile

o Gonarthrose de destruction rapide (GDR) Clinique

Douleurs inflammatoires d’installation rapide +/- sur gonarthrose

Pas de fièvre ni AEG / avec retentissement fonctionnel majeur +++

Paraclinique Radiographies

!! peuvent normales ou pauvres au début (contraste avec clinique)

→ GDR si pincement +50% (2mm) en 1 an +/- IRM si doute

Ponction articulaire: pour éliminer une arthrite → liquide mécanique (≠ inflammatoire): cellules <

1000/mm3o Diagnostics différentiels d’une gonarthrose

Mécaniques: coxarthrose +++ / lésion ligamentaire / lésion méniscale Arthrites: septique (PMZ) / micro-cristalline / rhumatismale Neurologique: cruralgie Vasculaire: AOMI

Arthrose du rachis o !! Pas de paraléllisme radio-clinique: douleurs sévères sans signes radio et

vice-versao Arthrose lombaire

Examen clinique Très fréquente après 40ans / signes fonctionnels = lombalgies

chroniques Horaire mécanique / basse / ↑ flexion ou port / ↓ couché Examen physique: limitation de la flexion (main-sol)

Examens complémentaires Radio du rachis = pincement / ostéocondensation / géode /

ostéophyte !! TDM ou IRM non indiqués si pas de radiculalgie

(compression racine)o Arthrose cervicale

Examen clinique Quasi-constante après 40ans / signes fonctionnels =

cervicalgies chroniques Rechercher une névralgie cervico-brachiale par compression

radiculaire Examens complémentaires

Radio du rachis = pincement / ostéocondensation / géode / ostéophyte

o Arthrose dorsale Examen clinique

!! Moins fréquente et moins symptomatique: éliminer une autre cause +++

Douleurs dorsales mécaniques + enraidissement / évolution paroxystique

Examens complémentaires Radios du rachis + Tx pour éliminer une fracture /

pneumopathie, etc. Arthrose digitale

o Formes topographiques Arthrose inter-phalangienne distale: forme la plus fréquente Rhizarthrose = arthrose du 1er segment (trapézo-métacarpienne)

o Examen clinique Terrain: femme / atcd familiaux / micro-traumatismes Douleurs chroniques par poussées / de la base du pouce si rhizarthrose Déformations: flessum (latéral) / nodosités (« Héberden » si IPD /

« Bouchard » si IPP)o Examen complémentaires

!! Diagnostic avant tout clinique: radios inutiles si aspect typique Si radio: pincement + ostéocondensation sous-chondrale + géode +

ostéophytes …et toutes les autres articulations

o Arthrose de l’épaule (omarthrose); arthrose du pied; de la cheville, etc.

- Traitement

Modalités o Tt ambulatoire avec suivi au long cours si pas de chirurgieo Hospitalisation en chirurgie orthopédique et bilan pré-op si Tt chirugicalo Repos et mise en décharge si poussée douloureuse (canne anglaise)

Mesures hygiéno-diététiques / éducation du patient +++ o Activité physique adpatée hors poussée: marche quotidienneo Réduction pondérale en cas de surpoids / obésité (PMZ)o Chaussage adapté: chaussures souples / pas de talon +/- canneo Eviter le port de charges lourdes / la station debout prolongée

Rééducation-kinésithérapie (PMZ) o Rééducation progressive / respecter l’indolence: « règle de non-douleur »o Objectifs classiques: amplitudes articulaires / amyotrophie / antalgiqueo Physiothérapie et balnéothérapie si possible / ergothérapie si sévèreo Orthèses de repos si poussée et si arthrose digitale +++o Port de semelles valgisantes/varisantes en cas de genu varus/valgus

Tt médicamenteux = symptomatique o Antalgiques +++

Paracétamol: en 1ère intention / 1g x3-4/j PO (+/- paliers II) AINS: ssi poussée: en cure courte / à posologie minimale efficace ++

!! terrain = sujet âgé donc vérifier la clairance / IPP si > 65anso Anti-arthrosique d’action lente (AAAL)

chondro-protecteur / effet retardé et rémanent / modeste / sur long terme

Ex: Piasclédine®, Chrondrosulf® PO / « cures » de 3 mois +/- répétées x2/an

o Tt local par infiltration de dérivés cortisonés Indications: seulement en cas de poussée / pour genou ++ Contre-indications: pas pour la hanche / si prothèse envisagée sous 6

mois Modalités: sous asepsie stricte / maximum 3x/an et par articulation

o Autres options thérapeutiques Infiltrations d’acide hyaluronique (« viscosupplémentation »):

gonarthrose surtout Lavage articulaire: si gonarthrose exsudative récidivante

Tt chirurgical = curatif / étiologique o Pour coxarthrose

Tt conservateur Indication: dysplasie coxo-fémorale du sujet jeune sans lésion

sévère Si insuffisance de couverture: butée osseuse voire ostéotomie

du bassin Si coxa valga: ostéotomie fémorale de varisation (en pratique:

après butée) Arthroplastie: prothèse de hanche

Indication: arthrose mal tolérée (Lesquesne > 12) / si patient > 60ans +++

Pour coxarthrose supéro-externe / rarement polaire interne (mieux tolérée)

Le plus souvent prothèse totale de hanche (PTH)o Pour gonarthrose

Tt conservateur = ostéotomie de réaxation Indication: sujet jeune ( Ostéotomie tibiale de valgisation si genu varum / varisation si

genu valgum Permet de retarder de plus de 10ans la mise en place d’une

prothèse Arthroplastie: prothèse de genou

Indication: arthrose mal tolérée (Lesquesne > 12) / critères cliniques (pas radio!)

Pour gonarthrose fémoro-tibiale / rarement fémoro-patellaire (mieux tolérée)

Le plus souvent prothèse totale de genou (PTG) / parfois unicompartimentale

Mesures associées o Prévention des chutes si sujet âgéo Adaptation de l’activité professionnelle +/- reclassemento !! Remarque: l’arthrose n’est pas une ALD; 100% possible à titre exceptionnel

Surveillance o Clinique

Douleur: pousée (nombre / intensité) / EVA / consommation d’antalgiques-AINS

Suivi fonctionnel: périmètre de marche et index algo-fonctionnel de Lequesne

Retentissement sur la qualité de vie et la vie professionnelle +++o Paraclinique

Radiographies 1x/an avec mesure de la diminution de l’interligne articulaire

(évolution « normale » : coxarthrose = 0.3mm/an et gonarthrose = 0.6mm/an)

 

 

Plan

A. ARTHRITE SEPTIQUE

B. SPONDYLODISCITE

C. OSTÉITE / OSTÉOMYÉLITE

 

Objectifs CNCI- Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patientRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- CC SPILF 07- Polycopiés nationaux:. COFER: item 92. Pédiatrie: item 92        . Pilly 2010: item 92

- Staph. aureus >> strepto. > E. coli- Mono-arthrite aiguë inflammatoire- Erosion/ déminéralisation/ pincement- Liquide trouble / inflammatoire / B.- ECBU / radio thorax / ETT / locaux- Terrain: sérologie VIH / Gly. / EPP- Drainage chirurgical / arthroscopie- Contracture / fièvre inconstante- HypoT1 / hyperT2 / hyperGado- Immobilisation par corset (HBPM)- OM: enfant / hématogène / radio N- Ostéite: diabète / matériel / fièvre ↓- IRM: hypoT1 / hyperT2 / hyperG- ABT proba: oxacilline + gentamycine- Arthrite = 6S / SD = 12S/ OM = 8S- Décharge / immobilisation / HBPM

- Décharge de l’articulation- Examen bilatéral /corps entier- Prise de la température- Rechercher la porte d’entrée- Ponction + hémocultures- Bilan IST si gonocoque- Sérologie VIH devant arthrite- Ex. neuro sur spondylodiscite- IRM médullaire en urgence- Immobilisation + corset si SD- BK = 12M / MDO / isolement- Ostéomyélite = biopsie- Traiter la porte d’entrée- Rééducation-Kinésithérapie

 

 

A. ARTHRITE SEPTIQUE

– Généralités

Définition o Infection articulaire bactérienne (et donc inflammation: arthrite)o !! Remarque: prolifération intra-articulaire du germe (≠ arthrite réactionnelle)

Physiopathologie o Mode de contamination

par voie hématogène (++): secondaire à une bactériémie sur foyer à distance

par voie cutanée: inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée

o Germes responsables Pyogènes

Staphylocoque aureus (70%): sur porte d’entrée cutanée ++ / iatrogène

Streptocoque (20%): sur septicémie ++ (!! rechercher l’endocardite)

E. coli (BGN) sur septicémie d’origine digestive ou urinaire Autres germes

gonocoque (sujet jeune ++) tuberculose: BK ++

Facteurs de risque o Facteurs généraux

Immunodépression ++ : âge élevé / éthylisme / diabète / corticothérapie..

Iatrogénie: hospitalisation et actes invasifs ou chirurgicauxo Facteurs locaux

Infiltration intra-articulaire de corticoïdes Arthropathie: mécanique ou inflammatoire (PR ++)

– Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd de BK / immuno-dépression / FdR sexuels Prises: médicamenteuse (AINS) / geste invasif récent Anamnèse: mode d’installation (brutale) / évolutivité Signes fonctionnels

Douleur: horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire ++

Impotence fonctionnelle totale: impossible de bouger à cause de la douleur

Signes généraux: fièvre parfois élevée +/- frissons et AEGo Examen physique

Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations (PMZ) Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2 Diagnostic positif = mono-arthrite aiguë

Inflammation locale: oedème avec rougeur / châleur / tuméfaction / ADP

Attitude antalgique: en flexion le plus souvent Localisation: genou ++ > hanche > épaule (oligo-arthrite dans

10% des cas) Examen général

Evaluation la gravité: souffle (EI) / sepsis / défaillance d’organe / signes de choc

Rechercher la porte d’entrée (PMZ): auscultation / examen cutané / BU..

Examens complémentaires o Pour le diagnostic positif

Ponction articulaire +++ Systématique / avant l’ABT (PMZ) / en conditions strictes

d’asepsie Examen cyto-bactério: direct (Gram et Zielh-Nielsen) + mise en

culture Résultats attendus

Aspect macroscopique citrin puis purulent / liquide inflammatoire:

Hypercellularité (> 50 000/mm3 / > 85% de PNN) / protides > 40g/L

Germe retrouvé à l’examen direct ou à la culture Hémocultures (PMZ)

Systématiques / en urgence / avant l’ABT / répétées !! Une bactériémie impose une ETT pour rechercher

l’endocarditeo Pour évaluation du retentissement

Radiographies standards !! normales au début: si érosions, elles sont définitives = retard

thérapeutique.. Signes d’arthrite: érosions épiphysaires / déminéralisation /

pincement interligne Autres examens d’imagerie

Echographie ++ : retrouve l’épanchement articulaire / prolifération synoviale

IRM articulaire: os sous-chondral en hypoT1 et hyperT2 (cf oedème)

Bilan biologique NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose

neutrophile Remarque: si germe intra-cellulaire: ↑ VS-CRP modérée et

leucopénieo Pour le diagnostic étiologique +++

!! Principe: multiplier les prélèvements avant le début de l’ABT probabiliste

Recherche de la porte d’entrée (PMZ) ECBU et prélèvements locaux cutanés +/- gynéco Radio thorax: systématique +/- TDM sinus-panoramique ETT: systématique si hémocultures positives ou souffle

Biopsie synoviale percutanée Indispensable si germe non identifié après ponction et

hémocultures Ex. cytobactério et anapath (recherche BK: granulome avec

nécrose) Terrain: rechercher une immuno-dépression +++

Sérologie VIH (PMZ) / glycémie / EPP / IDR et ECBC…o Pour bilan pré-thérapeutique

Hémostase: avant la ponction articulaire Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG

Formes cliniques o Arthrite septique à pyogènes +++

Germes = staph. aureus >> streptocoque > E. Coli Tableau typique (supra) / 90% des arthrites septiques NFS avec hyperleucocytose neutrophile / VS et CRP ↑↑

o Arthrite septique gonococcique Terrain: évoquer devant monoarthrite infectieuse du sujet jeune +++ Clinique: mono/oligoarthrite avec éruption cutanée vésiculo-

pustuleuse Paraclinique: prélèvements anal-vaginal (!! germe fragile) / bilan IST

(PMZ) Traitement

ABT anti-gonocoque = C3G (ceftriaxone) 1g/j IM pendant 8 jours seulement

!! NPO anti-chlamydia systématique: azithromycine 1g PO prise unique

MA aux IST: dépistage partenaires / éducation / rapports protégés / vaccin VHB

o Arthrite septique tuberculeuse Evoquer devant FdR de BK + AEG + monoarthrite subaiguë ou

chronique NFS et VS souvent normales / Ziehl-Nielsen sur ponction articulaire

inconstant → discuter biopsies synoviales pour ex. anapath si examen direct

négatif +++ Tt anti-tuberculeux classique (quadri 2M puis biT) prolongé: durée =

9 mois Diagnotics différentiels

o Arthrite micro-cristalline: goutte ou chrondrocalcinose (cf item 225)o Arthrite rhumatismale: PR / psoriasis / LED / MICI / SPA…o Arthrite réactionnelle: peu de fièvre / hémocultures négatives / ponction stérileo Arthrite virale: VIH / EBV / VHB-C-A / Parvovirus B19, etc.o Autres: infection extra-articulaire (ostéite, bursite) / algodystrophie ++

– Evolution

Histoire naturelle o Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++o Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de

Tt Complications

o septiques: abcès des parties molles de voisinage / bactériémie / sepsis / choc septique

o articulaires: séquelles cartilagineuses (définitive après 1-2S) / impotence fonctionnelle

o Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..

– Traitement

Mise en condition o !! Urgence / hospitalisation en rhumato ou chirurgie orthopédiqueo Patient A JEUN / pose VVP / repos strict au lit / information du patiento Mise en décharge stricte de l’articulation +++ (PMZ) / immobilisation par

attelle Tt symptomatique

o Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratationo Immobilisation de l’articulation par gouttière / de courte durée

Antibiothérapie +++ o En urgence / double / probabiliste / parentérale / à bonne pénétration osseuseo Active sur staphylocoque aureus + streptocoques + BGN / secondairement

adaptéeo En probabiliste: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IVo Si méti-R: vancomycine + gentamicine / si allergie: FQ + gentamicineo Durée: IV jusqu’à CRP normale (1-2S) puis relais PO pour total de 6 à 12

semaines Tt chirurgical = drainage

o Avis systématique du chirurgien orthopédisteo Sous arthroscopie

Drainage de l’épanchement et de l’inoculum par lavage abondant +++ Prélèvements du liquide pour ex. bactério + synovectomie (biopsie

synoviale)o Cas particulier: arthrite sur prothèse: discuter remplacement en urgence

Tt étiologique (PMZ) o Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.

Rééducation et kinésithérapie (PMZ) o A débuter dès amélioration de la douleur et des signes locauxo Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur

Mesures associées o Immobilisation = HBPM à dose préventive + bas de contentiono Information du patient sur le risque de séquelles (arthrose ++)o Arrêt de travail si besoin

Surveillance o Clinique: constantes / température / état local / sepsis / récupération

fonctionnelleo Paraclinique: NFS-CRP +/- hémocultures / ponction articulaire / radios à

distance

 

 

B. SPONDYLODISCITE

– Généralités

Définition o = infection du disque inter-vertébral et des corps vertébraux adjacentso Remarque: spondylodiscite = discospondylite (terme obsolète)

Physiopathologie o Modes de contamination

Par voie hématogène ++ : bactériémie sur foyer infectieux à distance Par inoculation directe: iatrogénique = sur geste chirurgical ou ponction

o Germes responsables Pyogènes: staphylocoque (50%) >> E.Coli > streptocoque Tuberculose: BK = près de la moitié des spondylodiscites +++ Autres: brucellose (sur morsure) / salmonelle (sur diarrhée) / candida

(ID-toxico) Localisation

o Lombaire +++ (> 70% des cas) > dorsal (20%) > cervical (10%)

– Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: idem arthrite: rechercher ID / geste invasif ++ / corticoïdes Anamnèse: évolutivité (aiguë: pyogène / chronique: BK) / notion de

contage Signes fonctionnels

Douleur: rachidienne / horaires inflammatoires (insomniante) / résistante

Impotence fonctionnelle: sensation de blocage (cf raideur paravertébrale)

Signes généraux: fièvre (!! inconstante) / frissons / AEGo Examen physique

Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 Diagnostic positif = syndrome rachidien

Raideur rachidienne: contraction localisée majeure des m. paravertébraux

Douleur « exquise » à la palpation de l’apopyse épineuse en regard du disque

Evaluation du retentissement = neurologique Rechercher une complication par abcès épidural (PMZ)

Compression médullaire (cf item 231) ou radiculaire (cf item 279)

Si tableau de cruralgie (L4): évoquer un abcès du psoas (sur BK ++)

Orientation étiologique Pyogènes = porte d »entrée (PMZ)

cardiaque (souffle) / pulmonaire / cutanée / ORL / BU Tuberculose = anamnèse

AEG / fièvre vespérale / terrain / contage / toux / ADP..

Examens complémentaires o Pour diagnostic positif

NFS-CRP: ↑↑ si pyogène / moins si germe intra-cellulaire (BK ou brucellose)

Radiographies standards Rachis face + profil / répétées si besoin (retard radio ++) !! Peuvent être normales: n’élimine pas le diagnostic Signes positifs en faveur

Pincement discal: diminution de l’espace inter-vertébral Erosion (ostéolyse) du corps vertébral / irrégularités en

miroir ++ Effacement du liseré cortical / épaississement des parties

molles Retentissement / complication

Rechercher image en fuseau = abcès para-vertébral ++ IRM du rachis +++ (PMZ)

Examen de référence en précoce / systématique pour confirmation

Signes positifs en faveur Disque et corps vertébraux en: hypoT1 / hyperT2 /

réhaussé en T1-Gado Erosion vertébrale en T1 / image en « miroir » / oedème

(hypoT1/hyperT2) Retentissement: complications (2)

Epidurite +/- recul du mur postérieur comprimant la moelle (hyperT2)

Abcès paravertébral: masse liquidienne en antérieur si sagital (hyperT2)

o Pour diagnostic étiologique +++ Hémocultures (PMZ)

Systématiques / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie

!! A répéter immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale ++

Ponction biopsie disco-vertébrale si hémocultures négatives (ce qui est le plus souvent le cas) Percutanée (trocart) / sous AL / sous TDM / si négative:

répéter ! Envoi en bactério / mycobactérie (BK) / anapath. +++

Recherche de la porte d’entrée (PMZ) Bilan infectieux: radio thorax / ECBU / prélèvements locaux /

ETT Si orientation vers une tuberculose: ECBC (ou tubages) + IDR

+ RTx +/- sérologies: ASLO / Wrigth (brucellose) / Felix &Widal

(salmonella), etc. Rechercher des FdR = évaluation du terrain +++

Rechercher ID: sérologie VIH (PMZ) / glycémie / EPP / IDR-ECBC…

o Pour évaluation du retentissement

Bilan biologique standard: NFS-P / hémostase / créatinine / ionogramme, etc.

Rechercher une endocardite II: ETT quasi-systématique / cf hématogène ++

TDM: pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès o Pour bilan pré-thérapeutique

Hémostase: avant la ponction biopsie vertébrale Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG

Formes cliniques o Spondylosdiscite à BK = Mal de Pott

A évoquer devant toute évolution chronique +++ / tableau moins bruyant

Clinique: AEG et fièvre modérée / tableau souvent discret / terrain typique

Paraclinique: ponction biopsie : Zielh-Nielsen / Lowenstein / anapath: granulome

o Autres formes atypiques Brucellose: agriculteur ou vétérinaire / pas de Sd inflammatoire /

leucopénie Salmonella: drépanocytaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie

Diagnostics différentiels o Néoplasie vertébrale: métastases / myélome..(mais disque non atteint)o Ostéite vertébrale: pas d’atteinte du disque à la radioo SpA: rechercher ossification des enthèses, atteinte sacro-iliaque chez l’homme

jeuneo Autres: discarthrose érosive / chondrocalcinose articulaire / maladie de

Sheuermann

– Evolution

Histoire naturelle o Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++o Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de

Tt: C° Complications

o septiques: abcès paravertébral ou épidural ++ / bactériémie / sepsis / choc septique

o neurologiques: compression médullaire ou radiculaire (queue de cheval ++) (5%)

o rhumatologiques: déformation rachidienne séquellaire invalidante (cyphoscoliose)

o Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..

– Traitement

Mise en condition o Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédieo Maintenir patient à jeun / pose VVP

o Repos strict au lit initial (cf instabilité rachidienne) Tt symptomatique

o Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratationo Immobilisation du rachis: corset plâtré (effet antalgique + limite cyphose)

(PMZ) Antibiothérapie +++

o En urgence / adaptée si possible sauf sepsis sévère (probabiliste) / doubleo Si staphylocoque méti-S

ABT initiale: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV

Relais PO: après ~ 2S en IV : relais PO (FQ + RMP) pendant ≥ 6 à 12S (2-3M)

o Si méti-R: vancomycine + gentamicine / Si BGN: C3G + gentamicine (E. Coli)o Si BK: quadrithérapie 2M puis bithérapie (INZ+RMP) pour total de 9 à 12M

Tt chirurgical o Avis chirurgical  / chirurgie indiquée seulement si complicationo Evacuation d’un abcès / décompression / fixation si instabilité, etc.

Tt étiologique (PMZ) o Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.o NPO de rechercher une localisation secondaire: endocardite +++

Rééducation et kinésithérapie (PMZ) o Contre-indiquée à la phase aiguë (instabilité rachidienne: risque d’aggravation)o Mais à débuter dès amélioration de la douleur / lever progressif avec corseto Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur +++

Mesures associées o Prescription de corset à la phase aiguë (pour au moins 1 mois)o Immobilisation = C° de décubitus: HBPM + bas de contentiono Si tuberculose: déclaration obligatoire + isolement + sujets contacts (PMZ)

Surveillance o Clinique

constantes (fièvre) / examen neuro / état local / sepsis récupération fonctionnelle / tolérance de l’ABT

o Paraclinique NFS-CRP 1x/S / créatinine + dosage sérique si aminoside / radios à

+M1 et +M3 IRM de contrôle: seulement si épidurite / abcès paravertébral /

évolution défavorable

 

 

C. OSTÉITE ET OSTÉOMYÉLITE

– Généralités

Définitions

o Ostéite: toute infection de l’os (quelle que soit la nature du germe)o Ostéo-myélite: infection hématogène de l’os et/ou de la moelle osseuse o Ostéo-arthrite = ostéite + arthrite (en général arthrite sur ostéite)

Modes de contamination o Par voie hématogène: enfant >> adulte (ostéomyélite)o Par inoculation directe: sur chirurgie ou fracture ouverte / sur matériel (adulte)

Germes responsables o Staphylocoque aureus (> 60%) / streptocoques / BGNo Cas particuliers

Ostéomyélite à salmonella chez le drépanocytaire +++ Ostéite à staph. epidermidis sur matériel orthopédique

– Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain Ostéomyélite: grand enfant et adolescent +++ / H > F Ostéite: adulte / sur matériel étranger (ostéosynthèse / prothèse) !! Cas particuliers: drépanocytaire / ostéite du pied diabétique

(cf item 233) Signes fonctionnels

douleur osseuse: localisée / insomniante / impotence fonctionnelle totale

signes généraux: fièvre élevée si hématogène / !! inconstante sinon

o Examen physique Tableau d’ostéomyélite de l’enfant

Localisation = zones de croissance (« près du genou loin du coude »)

Palpation: douleur circonférentielle des épiphyses fertiles (genou ++)

Signes généraux intenses / inflammation locale / impotence totale

Tableau d’ostéite de l’adulte Douleur localisée / syndrome infectieux souvent modéré Signes locaux inflammatoires +/- ulcération ou écoulement

purulent !! Dans tous les cas: rechecher la porte d’entrée (PMZ)

Rechercher un matériel orthopédique, une effraction cutanée, etc.

Examens complémentaires o Pour diagnostic positif

Syndrome inflammatoire VS-CRP ↑ et NFS = hyperleucocytose neutrophile

Radiographies standards En 1ère intention / retard sur clinique: le plus souvent normales

++

Eliminent un diagnostic différentiel: fracture / tumeur / hémopathie

Signes d’ostéite: ostéolyse localisée / réaction périostée +/- condensation

Signes d’ostéomyélite: géode métaphysaire ++ / réaction périostée tardive

IRM +++ Examen de référence pour diagnostic / systématique mais après

ABT Signes d’ostéite: abcès intra-osseux = hyposignal T1 et

hypersignal T2 Signes d’ostéomyélite: moelle osseuse en hypoT1 / hyperT2 /

hyperGado Remarque: pas de contre-indication si prothèse récente (mais

artefacts ++) Echographie ++

Plus disponible que l’IRM en urgence Recherche un abcès sous-périosté ++ / épanchement articulaire

Autres Scintigraphie: hyperfixation non spécifique / peu d’intérêt si

IRM TDM: étude fine de l’os (séquestres osseux si ostéomyélite

chronique)o Pour diagnostic étiologique

Hémocultures (PMZ) En urgence / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie

Ponction biopsie osseuse +/- sous-périostée Indispensable si ostéomyélite / pour ex. bactériologique et

histologique Recherche le germe et élimine un diagnostic différentiel

(sarcome ++) Recherche de la porte d’entrée (PMZ)

Bilan infectieux complet: radio thorax / ECBU / prélèvements locaux

Sérologies si besoin: ASLO / Wrigth (brucellose) / Felix&Widal (salmonella), etc

o Pour évaluation du retentissement Bilan du terrain: rechercher ID: sérologie VIH / glycémie / IDR ou

ECBC… Bilan bio standard: NFS-P / hémostase / créatinine / ionogramme, etc. TDM: pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès

(indication ?)o Pour bilan pré-thérapeutique

Hémostase: avant la biopsie ostéo-médullaire Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG

Diagnostics différentiels o avec une arthrite septique ++ ; dans l’ostéomyélite:

La mobilisation douce de l’articulation est possible Absence d’épanchement intra-articulaire si osseux pur Douleur circonférentielle à la palpation de la métaphyse

o avec une tumeur osseuse: sarcome d’Ewing cf douleurs inflammatoires et réaction périostée condensante aussi → analyse histologique à la biopsie médullaire indispensable (PMZ)

– Evolution

Histoire naturelle o Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++o Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de

Tto !! Tableau chronique possible: AEG et fébricule (ostéomyélite de l’adulte ++)

Complications o septiques: abcès central osseux (de Brodie) / sepsis / staphylococcie pleuro-

pulmonaireo rhumatologiques: destruction épiphysaires / troubles de la croissance (enfants

++)o autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..

– Traitement

Mise en condition o Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédieo Maintenir patient à jeun / pose VVP / décharge-repos strict au lito !! NPO consentement parental si enfant (ostéomyélite)o En pratique devant suspicion d’ostéomyélite (douleur osseuse fébrile)

Radiographies + hémocultures/prélèvements en urgence bi-ABT IV anti-staph + immobilisation dans la 1/2 heure Puis: IRM et ponction-biopsie osseuse systématiques

Tt symptomatique o Immobilisation du membre infecté: plâtre ou traction / décharge (PMZ)o Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV

Tt médicamenteux = antibiothérapie +++ o En urgence / probabiliste (!! après plts) / double / secondairement adaptéeo En probabiliste: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IVo Si méti-R: vancomycine + gentamicine / Sinon: C3G + gentamicine (E. Coli)o Chez l’enfant: C3G (céfotaxime) + rifampicine possible initialement en IVo Durée: 2S en IV puis relais cloxacilline (si MétiS) PO pendant ≥ 8S

Tt chirurgical o Avis chirurgical: chirurgie indiquée seulement si complication

Evacuation-drainage si échec Tt médical ou abcès déjà constitué Ablation de matériel orthopédique +/- pose d’un fixateur externe

Tt étiologique (PMZ) o Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.

Rééducation et kinésithérapie o A débuter dès amélioration de la douleur / précoce et progressiveo Kiné douce / en respectant la règle de non-douleur +++

Mesures associées o Immobilisation donc si adulte: HBPM / bas de contention / lever précoce

Surveillance o Clinique: constantes / température / état local / récupération fonctionnelleo Paraclinique: NFS-CRP +/- hémocultures / radiographies de contrôleo Ostéomyélite de l’enfant: suivi prolongé pour rechercher un trouble de la

croissance +++

 

Item 121: Polyarthrite rhumatoïde

Liste des abréviations - Une remarque ?

 

 

Objectifs CNCI- Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient- Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un rhumatisme déformant et invalidant

 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- RPC HAS 07. phase initiale. phase d’état. synthèse- Polycopié national. COFER item 121

- Connectivite / auto-immun / HLA- Bilatéral et symétrique / arthrite « nue »- squeeze-test / synovite / respect IPD- Nodules rhumatoïdes / Felty / Sd sec- Radio mains / rachis / pieds (3/4)- Pincement diffus / déminéralisation- Erosion tête du 5ème métatarsien- Luxation atloïdo-axoïdienne- Ponction articulaire: inflammatoire- Créatininémie / protéinurie des 24h- MTX: TA / EFR / VHB-VHC / hCG- anti-TNFα: IDR / RTx (BK)- Erosions / FR / CCP / VS-CRP- NAD-NAG / DAS28/ HAQ / extra-A- Poussée: corticoïdes +/- infiltrations- Tt de fond: MTX +/- anti-TNFα

- Ex. bilatéral et comparatif- Ac anti-CCP + FR + AAN- DAS 28 (activité) / HAQ- Facteurs de sévérité (≥ 10)- Bilan pré-thérapeutique +++- Pluridisciplinaire et globale- Information et éducation- Rééducation-kinésithérapie- MA aux AINS / corticoïdes

- Prise en charge à 100%

 

 

- Généralités

Définition o Polyarthrite rhumatoïde (PR): rhumatisme inflammatoire chronique diffuso !! Remarque: c’est une maladie auto-immune / fait partie des connectivites (cf

item 116) Epidémiologie

o PR = le plus fréquent des rhumatismes chroniques: 0.5% de la populationo Facteurs de risque

âge moyen = 50ans et sexe féminin (sex ratio = x4) Atcd familiaux / facteurs génétiques (gène HLA DRB1)

Physiopathologie o Facteur déclenchant

Inconnu / possible auto-Ag (collagène ?) ou Ag exogène (B ou virus)o Activation immunitaire et inflammation

Activation des macrophages → recrutement des LT CD4 → LB LB = production d’auto-Ac: facteur rhumatoïde (FR) et Ac anti-CPP Production de cytokines pro-inflammatoires (IL-1 / IL-6 / TNFα) +++

o Mécanismes lésionnels Production de MMP et enzymes protéolytiques = destruction

cartilagineuse Complexes immuns FR-IgG + infiltrats → lésions vasculaires et néo-

vascularisation Prolifération et inflammation du tissu synovial = « pannus » et synovite

rhumatoïde

- Diagnostic

Examen clinique o PR à la phase débutante

Terrain = femme d’âge mûr: 40-50ans / atcd auto-immuns en faveur !! Examen bilatéral et comparatif / de toutes les articulations (PMZ) Tableau de polyarthrite aiguë: bilatérale / symétrique / distale / nue-

isolée Signes fonctionnels = douleurs rhumatismales

Atteinte bilatérale et symétrique des mains (MCP2/3 et IPP)

Horaire: inflammatoire = insomniantes / persistantes au repos

Raideur et dérouillage matinal (> 30min) / impotence fonctionnelle

Polyarthrite « nue » = aucun signe extra-articulaire ou axial associé +++

Signes physiques = synovite et pannus Synovite = gonflement articulaire par liquide synovial /

rénitent voire tendu Articulations douloureuses (squeeze-test) / tuméfiées /

chaudes Aspect des doigts « en fuseau » (respect des IPD / ≠

psoriasis) +/- synovite des poignets (canal carpien) / des pieds

(articulation MTP) Autres tableaux inauguraux possibles

Polyarthrite fébrile dans 10-15% des cas +/- AEG et fièvre élevée

ADP ou nodules rhumatoïdes sur face d’extension des membres (10%)

!! Remarque: monoarthrite = 1 A° / oligo-arthrite = 2-3 A° / poly-arthrite: ≥ 4 A°

o PR à la phase d’état Tableau de polyarthrite chronique: déformante / destructrice /

ankylosante Atteinte des mains (MCP/IPP) / poignet +++

« coup de vent cubital » / « col de cygne » / « dos de chameau »

Doigts en « boutonnière » / « en maillet » / « pouce en Z »…

Poignet = saillie de la tête cubitale « en touche de piano »

C°: ténosynovite +/- rupture du tendon (« doigt à ressaut »)

Atteinte des pieds (90% des cas) Hallux valgus et déviation des orteils en dehors (« coup

de vent péronier ») Pied plat valgus / cors et durillons → marche

douloureuse: invalidant +++ Atteinte des épaules / coudes (40%)

Atteinte des épaules fréquente: enraidissement / douleurs

Atteinte des coudes = attitude en flessum +/- valgus Atteinte du rachis cervical

= arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne (C1/C2)

!! Risque = luxation atloïdo-axoïdienne et compression médullaire

→ radio rachis bouche ouverte +/- IRM devant toute suspicion (PMZ)

Atteinte du bassin (15%) Coxite rhumatoïde tardive mais retentissement

fonctionnel +++ Manifestations extra-articulaires = « maladie rhumatoïde »

Nodules rhumatoïdes (nodosités sous-cutanés) (10-20%) Nodules fermes / mobiles / indolores Sièges: crêtes ulnaires / extenseur des doigts / tendon

achiléen Signes généraux / adénopathies / syndrome sec (20%)

AEG avec fébricule lors des poussées évolutives +++ ADP superficielles / mobiles / infra-centimétriques Syndrome sec +/- Gougerot-Sjögren secondaire (cf item

116) Atteintes viscérales (plus rares)

Atteinte cardiaque: péricardite (asymptomatique ++) / IC (amylose)

Atteinte pulmonaire: pleurésie +/- fibrose interstitielle (cf item 120)

Atteinte rénale: iatrogène (++) ou par amylose AA (cf item 264)

Atteinte hémato: syndrome de Felty = PR + SMG + leuconeutropénie

Atteinte ophtalmo: sclérite et épisclérite (de mauvais pronostic)

Amylose secondaire de type AA Atteinte rénale = GN II avec protéinurie +/- SN (cf item

264) Si protéinurie sur PR → biopsie gingivale + rouge

congo pour diagnostic Examens complémentaires

o Pour diagnostic à la phase débutante (HAS 07) Bilan immunologique et biologique

Facteur rhumatoïde (IgM) Détection par ELISA ou néphélométrie (Latex et

Waaler-Rose = obsolète) !! inconstant et non spécifique: ni indispensable ni

suffisant au diagnostic Ac anti-CCP (Ac anti-peptides citrullinés cycliques) (PMZ)

Sensibles (60% en précoce) et spécifiques (95%): bien mieux que FR

Mais ne permettent tout de même pas d’affirmer la PR Ac anti-nucléaires (AAN)

faiblement positifs dans la PR (40% des cas) Pour diagnostic différentiel: Ac anti-DNA natifs (-) (≠

LED) VS-CRP

Syndrome inflammatoire biologique non spécifique (90% des cas)

VS ↑ (> 20mm à H1) / CRP ↑ (> 15mg/L) (≠ LED) Imagerie: bilan bilatéral et comparatif

Radios: clichés à demander Mains/poignets de face + pieds de face et de 3/4 Rachis cervical face-profil + bouche ouverte (cf état

initial)

Radio de toute autre articulation douloureuse Signes d’arthrite (cf infra):

Rechercher érosion et pincement: rares en précoce (sauf érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne)

Si radios normales (!! le plus souvent) Recherche d’érosions par échographie (++) ou IRM

Pour rechercher un diagnostic différentiel au minimum (PMZ) Ponction articulaire et examen du liquide synovial+++

= liquide inflammatoire (c. >2000 / prot. > 40g/L) / sans cristaux / stérile

Elimine: arthrose / arthrite micro-cristalline / arthrite infectieuse

Recherche d’une atteinte extra-articulaire Bilan rénal: créatinine / BU-ECBU et protéinurie des

24h +++ Hémogramme (NFS-P): anémie inflammatoire fréquente Bilan hépatique: ASAT-ALAT +/- GGT-PAL Radio thorax F-P: recherche d’ADP de sarcoïdose, de

tuberculose, etc.o A la phase d’état: aspects radiographiques

Modalités Signes radios en général absents à la phase initiale / apparition

après 6M-1an → Radios de suivi: main face / pieds face et 3/4 +/- autres

articulations Signes d’arthrite (4)

Erosions péri-articulaires +/- géodes intra-osseuses juxta-articulaires

Pincement diffus des interlignes articulaires voire disparition Déminéralisation épiphysaire en bande (classique mais

subjectif..) Déformations caractéristiques (cf supra) et subluxations

o Bilan pré-thérapeutique (PMZ) Bilan pré-corticoïdes (cf item 174)

infectieux: ECBU / RTx / NFS-CRP / EPS si afrique/antilles / VHB

métabolique: glycémie / EAL / iono-urée-créatinine imagerie: ECG de repos / ostéodensitométrie (si > 3M) si femme jeune: hCG plasmatique et contraception

Bilan pré-méthotrexate (4) Hépatique: BHC avec transaminases / sérologies VHB-VHC Pulmonaire: radiographie thorax  / EFR avec DLCO (cf PID) Tératogène: DDR / contraception / hCG plasmatiques Hémato: NFS-plaquettes / créatinine / albumine

Bilan pré-anti-TNFα (3) Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] /

foyer infectieux BK: IDR et radiographie thorax +/- BK-tubage ou ECBC si

crachat (PMZ)

Bilan infectieux: EPP-NFS / VHB-VHC et VIH / ECBU +/- sinus-panoramique

Diagnostics différentiels +++ o Arthrites inflammatoires: si polyarthrite

Connectivites: lupus +++ / Gougerot-Sjögren / sclérodermie (cf item 116)

Spondylarthropathies: rhumatisme psoriasique / entérocolopathie (cf item 282)

Pseudo-polyarthrite rhizomélique: A° proximales + AEG marqué / cf item 119

Polyarthrite micro-cristalline: micro-cristaux à la ponction articulaire (cf item 225)

Vascularites: périartérite noueuse: purpura vasculaire + signes neuro (cf item116″>

Polyarthrite aiguë oedémateuse: oedème des mains important / non inflammatoire

Arthrites paranéoplasique: rechercher contexte tumoral: AEG / ADP, etc.

o Arthrites infectieuses: si mono ou oligo-arthrite !! Ponction articulaire en urgence devant toute arthrite fébrile (PMZ) Mono-arthrite septique à pyogène: ponction articulaire et hémocultures Mono-arthrite tuberculeuse: rarement BK à la ponction / biopsie

synoviale Oligo-arthrite sur endocardite: fièvre + souffle / confirmer par ETT +

hémocultures Rhumatisme gonococcique: atteinte asymétrique / sujet jeune / éruption

cutanée Oligo-arthrite sur M. de Lyme: érythème migrant / sérologie pour

confirmationo …Arthrose

- Evolution

Histoire naturelle o Evolution imprévisible: peut être sévère d’emblée comme bénigneo En général, arrêt de l’évolution après 10-20ans → séquelles fonctionnelles +/-

importanteso Dans 50% des cas = impotence fonctionnelle sévère voire grabatisationo Diminution de l’espérance de vie = 10ans en moyenne (formes sévères ++)

Formes évolutives o PR évolutive: > 80% des cas

Evolution chronique paroxystique par poussées entrecoupées de rémission

Aboutit au tableau de polyarthrite chronique déformante et ankylosanteo PR de guérison rapide: 5-20% des cas

« Avortement » de la PR: guérison sans séquelle fonctionnelle Le plus souvent dans les PR « séro-négative »: à FR négatif

o PR « maligne »: < 1% des cas Vascularite nécrosante et atteinte systémique importante (« tableau de

PAN »)

!! Mise en jeu du pronostic vital possible: urgence médicale Facteurs d’activité = évolutivité de la PR (HAS 07)

o seuils: DAS < 3 (en rémission) / 3-5 (active) / > 5 (très active)o DAS 28 (Disease Activity Score)

Nombre d’articulations gonflées (NAG / sur 28) Nombre d’articulations douloureuses (NAD / sur 28) Evaluation de l’activité globale à l’aide d’une EVA par le patient Syndrome inflammatoire biologique: VS à H1 (ou CRP)

o NPO les autres facteurs d’activité +++ Nombre de réveils nocturnes Temps de dérouillage matinal Intensité de la douleur sur EVA Nombre de synovites (NAD + NAG)

o !! en fonction du Tt actuel du patient Facteurs pronostiques = sévérité de la PR (HAS 07) (PMZ)

o pour le pronostic structural des érosions précoces en imagerie (+++) la quantité du FR IgM (critère quantitatif) la présence d’Ac anti-CCP (qualitatif seulement) VS-CRP: un syndrome inflammatoire intense et persistant

o pour le pronostic fonctionnel un score HAQ ≥ 0,5 (Health Assessment Quality) nombre de synovites (NAG + NAD) une maladie active: DAS 28 > 3,2 (cf supra)

o pour le pronostic vital les manifestations systémiques

o Autres (non mentionés par la HAS) Retard à l’introduction du Tt de fond Contexte socio-économique défavorable Terrain génétique (HLA-DRB1) Sexe masculin Age de survenue < 35ans

- Traitement

Prise en charge o Pluri-disciplinaire et globale / au long cours (PMZ)o Hospitalisation pour bilan initial puis prise en charge ambulatoireo Bilan pré-thérapeutique = évaluation de la sévérité et de l’activité de la PR

PR « active » = présence de facteurs d’activité (DAS 28 > 3.2) PR « sévère » = HAQ ≥ 0.5 ou érosions ou signes systémiques (!! 1

seul suffit)o → le Tt est fonction de l’activité et de la sévérité de la PR +++

Mesures hygiéno-diététiques = repos o Mise au repos des articulations si poussée +/- arrêt de travail si besoino Hospitalisation dans les poussée sévères +/- systémiques

Rééducation (PMZ) (cf item 53) o Kinésithérapie: lutte contre [enraidissement / amyotrophie / déformations /

douleur]

o Orthèses: orthèses posturales de nuit +/- plantaires pour limiter les déformations

o Ergothérapie: adapation de l’environnement +/- outils / économie articulaireo Physiothérapie: lutte contre la douleur

Tt symptomatique o !! Systématique tant que PR active (poussée): cf délai d’efficacité des Tt de

fondo Antalgiques

Antalgiques de niveau adapté à l’EVA (cf item 66) Niveau I (paracétamol) ou II (+ tramadol) voire III (morphiniques)

o Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Kétoprofène (Profénid®) 150 à 300mg/J ou aspirine à 3g/J: à visée

antalgique !! Mesures associées aux AINS au long cours: (cf item 174)

o Corticothérapie générale ++ Prednisone PO 0.5mg/kg/j (max 10mg/j: dose minimale efficace +++) MP (solumédrol®) en bolus IV en cas de poussée sévère +/-

systémique !! Mesures associées à la corticothérapie au long cours: (cf item 174)

o Infiltrations de dérivés cortisoniques Infiltration de cortisone si articulations inflammatoires malgré Tt

médical !! maximum 3 infiltrations par an et par articulation

Tt de fond = immuno-suppresseur o Objectifs du Tt de fond +++

Contrôle de l’activité: rémission / activité faible (DAS < 3.2) Prévention du handicap (HAQ) / des lésions structurales (érosions) Limitation des conséquences psycho-sociales et professionnelles Amélioration de la qualité de vie / amélioration de la survie

o Molécules Méthotrexate (MTX)

Modalités 1x/S / dose initiale: 10mg/S / PO (IM ou SC en cas

d’échec) Réévaluation à S4-8 +/- ↑ posologique: 25mg/S

maximum Tt complémentaires en association

Acide folique (Spéciafoldine®) 1x/S isodose à distance du MTX

Contraception orale si non ménopausée (+ 3M post-MTX)

Anti-TNF α Ex: infliximab (Rémicade®) en IV / Etanercept en SC Modalités: en hospitalier / en association avec MTX → contre-indications: à rechercher à l’interrogatoire (5) +++

BK active / infection évolutive / IC sévère / SEP / néoplasie

Autres possibilités Sulfasalazine: PR bénigne / CI = déficit en G6PD Hydroxychloroquine PR bénigne / ES: opthalmo ++ (AV / FO)

Léflunomide: PR modéré si CI au MTX / CI = grossesseo Stratégie thérapeutique (HAS 07)

PR active modérée MTX PO seul en 1ère intention (+ folates) et ↑ progressive

jusqu’à 25mg/S Si réponse insuffisante: MTX en parentéral (IM ou SC) +/-

infiltrations Si contre-indication: léflunomide (Arava®) ou sulfasalazine

(Salazopyrine®) PR active sévère

= présence d’érosions ou atteinte extra-articulaire ou HAQ ≥ 0.5

En 1ère intention: anti-TNFα en association avec MTX Autre possibilité: [MTX + sulfasalazine + hydroxychloroquine

+ corticoïdes] Tt chirurgical

o A visée préventive Modalités: synovectomie arthroscopique ou chirurgicale Indication: si synovite persistante malgré Tt médical

o A visée réparatrice / palliative Prothèse articulaire (PTH/PTG) en cas de destruction articulaire Arthrodèse si instabilité et pas d’indication à une prothèse

Mesures associées o Mesures associées au anti-inflammatoires +++ (cf item 174)

aux AINS: IPP si > 65ans ou atcd / contrôle fonction rénale / de la PA aux corticoïdes (6): éduP / régime / métabolique / ostéoporose /

infections / RCVo Mesures associées au Tt de fond

Contraception efficace dans tous les cas (PMZ) Education du patient / information orale et écrite Supplémentation en folates avec le méthotrexate

o Autres mesures associées Education et information du patient Proposer adhésion à une association de malade Soutien psychologique Prise en charge à 100% pour ALD Evaluation et contrôle du risque cardio-vasculaire (RCV)

Surveillance o Clinique +++ (4)

Activité: DAS 28 (NAD-NAG-EVA-CRP) – réveils nocturnes – temps de dérouillage

Sévérité: échelle HAQ / érosions / déformations / manifestations systémiques

Retentissement: social / professionnel / psychologique / handicap fonctionnel

Tolérance: effets secondaires du MTX / de l’anti-TNF / des corticoïdes-AINS

o Paraclinique Evolutivité: radiographies (A° douloureuses et rachis cervical +++)

1x/2ans

Tolérance: NFS-P / bilan hépatique (TA-GGT-PAL) / bilan rénal (créat/iono)

o !! Arrêt immédiat du MTX si Cytopénie: P < 100 000/mm3 ou leucocytes < 4000/mm3 Clinique: fièvre / toux / dyspnée

 

tem 215: Rachialgie

Liste des abréviations - Une remarque ?

 

PlanA. CERVICALGIES  

B. DORSALGIES

 

C. LOMBALGIES

 

Objectifs CNCI- Diagnostiquer une rachialgie- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patientRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- Lombalgies ANAES 00 

 

- Polycopié national:

. COFER: item 215

- Commune / symptomatique

- Tumoral / infectieux / infl. / trauma

- NPO les étiologies extra-rachidiennes

- Positif = syndrome rachidien

- Retentissement = ex. neurologique

- Horaire inflammatoire ou mécanique

- Lombalgie aiguë / chronique (> 3M)

- Dégénératif = élimination- Rééducation-Kinésithérapie

- Lumbago = aucun examen

 

- Lumbago: pas d’atteinte radiculaire

- Repos-AINS-antalgiques-myorelaxant

 

 

A. CERVICALGIES

- Etiologies

Cervicalgies communes o Cervicarthrose +++

Très fréquente (50% après 40ans) mais le plus souvent asymptomatique !! Rechercher une cervicalgie symptomatique même si arthrose (PMZ)

o Cervicalgie « fonctionnelle » « torticoli » ou « dérangement inter-vertébral mineur » (DIM)

Cervicalgies symptomatiques o Tumorales: métastase / myélome / tumeur neuro (intra-rachidienne)o Infectieuses: spondylodiscite (cf item 92)o Inflammatoires: spondylarthropathies / CCA / PR (rare)o Traumatiques: fracture / luxation (!! pas de fracture ostéoporotique cervicale)

- Orientation diagnostique

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd traumatiques ou tumoraux / profession et sport Prises: efficacité des antalgiques / des AINS Anamnèse: ancienneté / évolutivité / facteurs déclenchants Signes fonctionnels

Caractériser la cervicalgie: topographie / retentissement / horaire (PMZ)

Rechercher des signes associés: AEG / fièvre / céphaléeso Examen physique

Diagnostic positif = syndrome cervical Points douloureux à la palpation / contracture para-vertébrale Restriction des mobilités actives et passives du cou

Retentissement = examen neurologique (PMZ) sensibilité/motricité: rechercher une atteinte radiculaire ou

médullaire Myélopathie cervico-arthrosique: atteinte médullaire (cf item

231) Claudication médullaire: ↓ périmètre de marche (!! non

douloureuse)

Syndrome pyramidal aux MI (Babinski / ROT vifs / hypertonie)

Troubles de la sensibilité aux MI (profonde: lemniscale) Névralgie cervico-brachiale: atteinte radiculaire (cf item 279)

 

 

 

Douleur / déficit moteur / déficit sensitif Insuffisance vertébro-médullaire

= compression du tronc basilaire par l’unco-discarthrose → céphalées / acouphènes / vertiges / AIT du territoire

vertébro-basilaire Etiologie = rechercher une cervicalgie symptomatique

Spondylodiscite: prise de la température (PMZ) / porte d’entrée

Tumeur: AEG / ADP / syndrome tumoral primitif / fracture Rhumatisme: raideur rachidienne / sacro-iliite / talalgie / arthrite

Examens complémentaires o En 1ère intention

Bilan inflammatoire: NFS / VS-CRP Radiographies standards

Rachis cervical de face / de profil / de trois-quart +/- cliché bouche ouverte (odontoïde) / dynamique (luxation)

o Puis selon l’orientation hémocultures si fièvre / EPP si VS ↑ / TDM si hernie discale, etc.

- Diagnostic étiologique

Cervicarthrose o Examen clinique

Terrain = âge moyen (> 40-50ans) / contraintes mécaniques chroniques Douleur d’horaire mécanique / irradiant vers occiput ou membre

supérieur Limitation des mobilités et « craquements » fréquents

o Examens complémentaires Radios standards = signes d’arthrose

pincement / condensation sous-chrondrale / ostéophytose / géode

!! arthrose radiographique fréquente mais rarement symptomatique

IRM médullaire si myélopathie cervico-arthrosique / souffrance médullaire =

hyperT2 Spondylodiscite

o Examen clinique !! A évoquer systématiquement devant toute cervicalgie fébrile (PMZ) Terrain: rechercher facteurs de risque (ID) et porte d’entrée +++

Douleur: horaire inflammatoire / insomniante / avec raideur rachidienne

o Examens complémentaires Bilan inflammatoire: VS et CRP ↑ / NFS = hyperleucocytose

neutrophile Radios standards: pincement discal / érosion +/- abcès paravertébral

(ombre) IRM +++ : en urgence / hypoT1 + hyperT2 + hyperT1-gado / érosions

en miroir Etiologies tumorales

o Examen clinique Terrain: atcd de néoplasie / patient âgé / AEG importante Douleur: horaire inflammatoire: insomniantes / résistantes aux

antalgiques Bilan d’extension clinique complet: rechercher tumeur primitive

o Examens complémentaires Bilan inflammatoire: VS élevée (sauf tumeur intra-rachidienne

bénigne) Radio standard:

Myélome: déminéralisation / lacunes à l’emporte pièce / arc post. épargné

Métastases: lytique et/ou condensante / arc post. atteint / « vertèbre borgne »

Tumeur intra-rachidienne: élargissement du trou de conjugaison si neurinome

Pour diagnostic histologique Myélogramme si myélome / biopsie vertébrale si métastase

Cervicalgie fonctionnelle o !! Diagnostic d’élimination: seulement si examen clinique et paracliniques

normauxo Terrain: stress / surmenage / contraintes cervicales professionnelles..

- Traitement

Prise en charge o Prise en charge ambulatoire si cervicarthrose non compliquéeo Selon l’étiologie: hospitalisation en urgence si spondylodiscite

Tt symptomatique o Tt antalgique

selon intensité de la douleur: niveau 1/2/3 +/- AINS courte durée ou myorelaxants

o Contention par collier cervical Collier cervical de degré +/- élevé (entre 1 et 4) !! Prescription pour durée limitée (sinon amyotrophie)

Rééducation et kinésithérapie(PMZ) 

 

 

o Rééducation proprioceptive: renforcement musculaire / adaptation posturaleo Techniques associées: massages / balnéothérapie, etc.

Tt étiologique: o !! Chaque fois que possible: ABT si spondylodiscite, RCT si tumeur, etc.

Surveillance

 

 

B. DORSALGIES

- Etiologies

Dorsalgie commune o Aiguë (« dorsalgo »): début brutal au décours d’un traumatisme ou port de

charge lourde o Arthrose dorsale (+/- sur anomalie structurale: cyphose / scoliose) o Dorsalgie fonctionnelle: diagnostic d’élimination si aucune étiologie retrouvée

Dorsalgie symptomatique o Etiologies extra-rachidiennes +++

Cardio-vasculaire: IDM (postérieur) / dissection aortique Pulmonaire: pneumothorax / pleurésie / pneumopathie / cancer Digestive: pancréatite / UGD / cancer (oesophage et estomac) Costale: fracture / arthrite costo-vertébrale / métastase

o Etiologies rachidiennes Tumorale: métastase / myélome / intra-rachidienne (neurinome /

méningiome) Traumatique: fracture vertébrale (ostéoporotique ++) Infectieuse: spondylodiscite Inflammatoire: spondylarthropathie (SpA)

- Orientation diagnostique

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd traumatiques ou tumoraux / profession et sport Prises: efficacité des antalgiques / des AINS Anamnèse: ancienneté / évolutivité / facteurs déclenchants Signes fonctionnels

Caractériser la dorsalgie: topographie / retentissement / horaire (PMZ)

Rechercher des signes associés: AEG / fièvre / douleur viscérale +++

o Examen physique Diagnostic positif = examen rhumato

Inspection de la courbure +++: cyphose ou lordose / scoliose Points douloureux et contraction paravertébrale (« signe de la

sonnette ») Mobilités actives et passives / ampliation thoracique

Retentissement = examen neurologique (PMZ) Rechercher un tableau de compression médullaire (cf item 231) → syndrome lésionnel (périphérique) / sous-lésionnel (central)

Etiologie = rechercher une dorsalgie symptomatique Eliminer une cause extra-rachidienne +++ : ex. cardio / pneumo

/ digestif Rechercher une pathologie rachidienne: porte d’entrée / AEG et

ADP, etc. Examen complémentaires

o En 1ère intention Bilan inflammatoire: VS-CRP et NFS Radiographies standards

systématique si dorsalgie sans orientation (!! ≠ lombalgies) Rachis dorsal de face et de profil +/- clichés dynamiques

o Puis selon l’orientation EPP et bilan phospho-calcique si myélome, TDM si hernie, etc ECG si douleur thoracique / lipasémie si contexte éthylique, etc.

- Diagnostic étiologique

Dorsalgie commune arthrosique o Examen clinique

Terrain: après 50ans ++ / profession avec port de charges Douleur: posturale / horaire mécanique Rechercher déformation du rachis / enraidissement associé

o Examen complémentaires Radiographies

Signes d’arthrose: pincement / ostéophytose / condensation / géode

Déformation à rechercher: scoliose en cliché de face / cyphose en profil

Fracture vertébrale ostéoporotique (cf item 56) o Examen clinique

Terrain: rechercher FdR d’ostéoporose (ménopause, carence, etc): Douleur: impotence fonctionnelle +++ sans traumatisme (ou minime) Pas de signes généraux (pas d’AEG/fièvre) / pas d’atteinte médullaire

o Examens complémentaires Bilan inflammatoire: normal Radios du rachis dorsal F+P

Hypertransparence / pincement inter-vertébral !! Jamais d’atteinte du mur postérieur / pas d’érosion

Ostéodensitométrie: pour confirmation de l’ostéoporose (T-Score < – 2.5 DS)

Spondylarthropathie ankylosante (SpA)cf item 182  

 

 

o Examen clinique Terrain: homme jeune / atcd familiaux à rechercher Douleur: inflammatoire / lombaire et fessière associée Talalgie et enthésopathies / Sd pelvi-rachidien (limitation mobilités)

o Examen complémentaires Radiographies

Bassin: sacro-iliite: ostéopénie / érosion / condensation / ankylose

Rachis: spondylite (érosion) / syndesmophytes (fusion) / ankylose

Biologie: recherche Ag HLA B27

- Traitement

Prise en charge o Hospitalisation selon étiologie de la dorsalgie

Tt symptomatique o Antalgiques selon intensité de la douleur: niveau 1/2/3o +/- AINS courte durée ou myorelaxants

Rééducation et kinésithérapie (PMZ) o Rééducation proprioceptive: renforcement musculaire / adaptation posturaleo Techniques associées: massages / balnéothérapie, etc.

Tt étiologique o NPO recherche +/- Tt d’une cause extra-rachidienne (douleur viscérale

projettée)o !! Chaque fois que possible: ex: ABT si spondylodiscite, Tt anti-ostéoporotique

Surveillance

 

 

C. LOMBALGIES

- Etiologies

Lombalgie commune o Lombalgie aiguë = lumbago

Etiologie = hernie discale (jeune) / arthrose lombaire (vieux) Régression spontanée en < 6S sinon  »lombalgie persistante » !! Remarque: distinguer lumbago et lombosciatique (cf item 279)

Les deux sont d’origine mécanique dégénérative (hernie ou arthrose)

Mais le lumbago est une douleur mécanique purement locale Tandis que la lombosciatique est une compression radiculaire

o Lombalgie chronique par ostéophytose lombaire: chronique si persistance > 3M (rare) par arthrose des articulaires postérieurs: inter-apophysaire

Lombalgie symptomatique o Etiologies rachidiennes

Tumorales: métastase osseuse / myélome Infectieuse: spondylodiscite (BK ou pyogènes) Inflammatoires: spondylarthropathies (SPA / psoriasis..) Mécaniques: fracture ostéoporotique / ostéomalacie

o Etiologies extra-rachidiennes Uro-néphrologique: colique néphrétique ++ / pyélonéphrite ++ /

hématome Cardio-vasculaire: dissection aortique / anévrisme de l’aorte

abdominale Digestives: pancréatite / MICI / cancer (CCR / pancréas / gynéco)

- Orientation diagnostique

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd traumatiques ou tumoraux / profession et sport Prises: efficacité des antalgiques / des AINS Anamnèse: ancienneté / évolutivité / facteurs déclenchants Signes fonctionnels

Caractériser la lombalgie: topographie / retentissement / horaire (PMZ)

Rechercher des signes associés: AEG / fièvre / douleur viscérale +++

o Examen physique Diagnostic positif = examen rhumatologique

Inspection: recherche déformation de la courbure rachidienne Palpation paravertébrale / signes de la sonnette / contracture Mobilités actives et passives (distance main-sol / indice de

Schober) Pour HDL: signe de Lasègue / signe de Léri / talons-pointes

Retentissement = examen neurologique (PMZ) Syndrome du cône terminal (si au-dessus de L2)

Syndrome pyramidal avec Babinski bilatéral / troubles sphinctériens

Syndrome de la queue de cheval (si au-dessous L2) Troubles sphinctériens / anesthésie en selle / déficit

sensitivo-moteur Radiculopathie (hernie discale lombaire)

+++ cf item 279  

 

 

Déficit sensitivo-moteur / abolition ROT / douleur systématisée

Etiologie = rechercher une lombalgie secondaire Causes extra-rachidiennes: BU-ébranlement lombaire / signes

digestifs Causes rachidiennes: fièvre / AEG / raideur et talalgie, etc.

Examens complémentaires o En 1ère intention

!! AUCUN examen si lumbago typique isolé du sujet jeune < 7S (PMZ)

o En 2nde intention Devant persistance ou symptomatologie atypique Bilan inflammatoire + radiographies en 1ère intention +/- selon contexte: TDM / IRM / hémocultures / VS, etc.

- Diagnostic étiologique

Lumbago o Examen clinique

Terrain: 30-50ans / atcd de lombalgies / profession à risque (port de charge)

Douleur: survenue brutale au cours d’un faux mouvement ou traumatisme

Impotence fonctionnelle majeure / sensation de blocage / Lasègue positif

!! pas d’atteinte radiculaire (≠ hernie discale avec sciatique) (PMZ)o Examens complémentaires

!! AUCUN examen devant lumbago isolé typique avant 7 semaines Radiographies standards: pas de parallélisme radio-clinique

Lombalgie chronique arthrosique o Examen clinique

Terrain: > 50ans / atcd de lombalgies depuis > 6 mois / port de charge Douleur: lombaire / non systématisée / Lasègue positif /

rententissement limité !! pas d’atteinte radiculaire (≠ hernie discale avec sciatique) (PMZ)

o Examen complémentaires Radiographies standards

En 1ère intention (≠ lumbago) / !! Pas de parallélisme radio-clinique

Signes d’arthrose: condensation / pincement / ostéophytes / géodes

Rechercher spondylisthésis, scoliose / éliminer une lombalgie secondaire

Remarque Pas de TDM ni IRM en l’absence d’atteinte radiculaire +++

Lombalgie chronique d’origine articulaire postérieure o Examen clinique

Terrain: femme en surpoids / post-ménopause

Déformation: hypercyphose dorsale / hyperlordose lombaire (Sd trophostatique)

Douleur à la station debout prolongée / en décubitus / en hyper-extension

o Examen complémentaires Radiographies standards

Lésions d’arthrose au niveau des articulaires postérieurs → Rétrecissement acquis du canal lombaire / pseudo-

spondylisthésis Lombalgies secondaires: même présentation et CAT que pour dorsalgie/cervicalgie

o Fracture vertébrale ostéoporotiqueo Spondylarthropathie ankylosanteo Spondylodisciteo Etiologies tumorales

- Traitement

Prise en charge o En ambulatoire / !! repos le plus court possible (3 jours max)o PAS de repos strict au lit / reprise rapide de l’activité

Tt symptomatique o Tt médicamenteux

Antalgiques selon l’intensité de la douleur +/- association avec myorelaxant / AINS En cas de lombalgie chronique:

Infiltrations de corticoïdes ponctuelles Pas de corticothérapie générale +++

o Contention rachidienne Orthèse lombaire en cas de lumbago persistant Ceinture de maintien en cas de lombalgie chronique

Rééducationet kinésithérapie +++ 

 

 

o Renforcement musculaire actif / adaptation posturaleo Ergonomie rachidienne (« verrouillage lombaire »)

Tt étiologique o !! PAS de chirurgie (cure de hernie discale) pour lombalgie sans radiculalgie

(ECN 04) Mesures associées

o Arrêt de travail (le plus court possible !) +/- reclassement professionelo Soutien psychologique +/- psychotropes si lombalgie chronique +++o !! Pas de déclaration en MPI pour lombalgie sans radiculalgie (ECN 04)

Surveillance o Clinique: au long cours / éducation du patient / règles d’hygiène posturaleo Paraclinique: pas besoin de répéter les radios sauf aggravation

 

Objectifs CNCI- Diagnostiquer une algodystrophieRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Polycopié national:. COFER item 221

- Phase chaude: pseudo-inflammatoire

→ douleur / troubles vasomoteurs- Phase froide: pseudo-ischémique→ raideur / troubles trophiques- Radio: déminéralisation « mouchetée »- Scinti: hyperfixation aux 3 temps- IRM: oedème en hyperT2 / diag ≠- Arthrite / tumeur / ostéonécrose / #- Evolution favorable mais prolongée- Décharge / antalgique / calcitonine

- Facteur déclenchant- Signes négatifs +++- Kinésithérapie douce

 

 

- Généralités

Définition o Algodystrophie = dérèglementation vaso-motrice et trophique loco-régionale

réversibleo Dénomination

Algodystrophie = neuroalgodystrophie = algoneurodystrophie Nouvelle appelation: « syndrome douloureux régional complexe de

type 1″ (SDRC1) Epidémiologie

o Pathologie fréquente / sous-estimée / à tout âge (dont enfants) / sex ratio = 1o Facteurs de risque (algodystrophie primitive ++)

Troubles métaboliques: diabète / hyperTG / hyperuricémie Troubles psychologique: terrain anxio-dépressif / neurotonique.. Localisation distale +++ / membres inférieurs > supérieurs

Physiopathologie o Mécanismes encore mal connus / probablement multifactorielo Lésion initiale douloureuse → réponse neuro-végétative sympathique anormaleo Phase chaude = pseudo-inflammatoire (vasomotrice)

Hyper-vascularisation et hyper-perméabilité → pseudo-inflammatoire Hyper-résorption ostéoclastique = déminéralisation osseuse locale

o Phase froide = pseudo-ischémique (scléro-dystrophique) Fibrose régionale touchant tous les tissus → pseudo-ischémique

Hyperactivité ostéoblastique = ostéoformation

- Etiologies

Algodystrophie primitive (idiopathique) o !! 25% des cas: seulement après élimination de toutes les causes possibleso Rechercher facteurs de risques: métaboliques / psychologiques / localisation

Algodystrophie secondaire (75%) o Etiologies traumatiques: locales +++

!! Pas de corrélation entre intensité du traumatisme et sévérité de l’algodystrophie

Peut faire suite à une fracture sévère comme à une simple entorse, contusion..

A la suite d’une intervention chirurgicale ou d’une simple immobilisation

o Etiologies non traumatiques: générales Neurologiques: AVC / Parkinson / zona / radiculopathie / canal

carpien… Cardiaques: péricardite / angor / IDM (syndrome épaule-main) Pneumologiques: épanchement pleural / pneumothorax / cancer Métaboliques: dysthyroïdie / diabète / goutte.. Iatrogéniques: phénobarbital (Gardénal®) / isoniazide / indinavir

(Crixivan®) Grossesse: algodystrophie de la hanche ++ (T3 ou post-partum)

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Rechercher un facteur déclenchant: trauma / atcd / prise médicamenteuse (PMZ)

Rechercher des facteurs de risque: trouble métabolique ou psychologique

Anamnèse: date de survenue / modalités évolutives +++o Phase chaude (« pseudo-inflammatoire »)

Durée: quelques semaines à quelques mois / en général ~ 2 mois Signes fonctionnels

Douleur +++ progressive / intensité variable / horaire mécanique

(mais variable) Troubles sensitifs associés: allodynie / hyperpathie /

paresthésie Impotence fonctionnelle majeure

Amplitudes articulaires restreintes / marche impossible Important retentissement fonctionnel / socio-

professionnel Signes physiques

Troubles vasomoteurs Oedème ferme / rouge / douloureux à la palpation

(« peau luisante »)

Hypersudation et hyperthermie cutanée locales fréquentes

!! inconstants si algodystrophie d’une A° proximale (hanche / épaule)

!! Signes négatifs (PMZ) Pas de signes généraux: patient apyrétique (≠ arthrite

septique) Pas d’ADP / pas de porte d’entrée (!! à rechercher) Examen neurologique normal (hors paresthésies) / pas

d’AEGo Phase froide (« pseudo-ischémique »)

Durée prolongée: de 6 à 18 mois / survient parfois d’emblée (15% / enfant ++)

Signes fonctionnels Raideur articulaire +++

Par rétraction capsulo-ligamentaire Limitation des amplitudes articulaires passives et actives Déformations en « griffe cubitale » / « épaule gelée »,

etc. Douleur et impotence fonctionnelle

Douleur d’intensité modérée mais constante Impotence fonctionnelle variable (par rétraction ++)

Signes physiques Troubles trophiques

Peau froide / pâle / lisse (cf pseudo-ischémique) Anomalies des phanères: dépilation / ongles cassants Amyotrophie: installation rapide / par immobilisation

Examens complémentaires o Bilan biologique

Bilan inflammatoire: CRP/VS = normales (≠ arthrite / sinon revoir le diagnostic!)

Bilan phospho-calcique (sérique / urinaire) = normal (≠ autres déminéralisations)

o Radiographies standards !! Peuvent être normales: à répéter: cf retard radiologique sur la

clinique (2-4S) Signes positifs

Déminéralisation = hypertransparence osseuse sous-chondrale +++

Epiphysaire / « mouchetée » / floue / hétérogène / !! inconstante chez l’enfant

Signes négatifs (PMZ) Pas de signes d’arthrite: pas de pincement / pas d’érosion

articulaires +++ Pas de signes d’arthrose: pas de pincement / ostéophytose /

condensationo Scintigraphie osseuse au 99Tc

corps entier / 3 temps (vasculaire-tissulaire-osseux) A la phase chaude: hyperfixation aux 3 temps (++) (cf hyper-

perméabilité)

A la phase froide: hypofixation en précoce / hyperfixation parfois en tardif

o IRM de l’articulation Indications

Pour diagnostic précoce si radios normales / élimine un diagnostic ≠

!! Non indiqué en phase froide: se normalise dès le début Signes positifs

= mise en évidence d’un oedème médullaire osseux Hyposignal T1 / hypersignal T2 / réhaussé par gadolinium /

limites floueso Ponction articulaire

Seulement si doute avec arthrite septique sinon inutile Retrouve un liquide articulaire mécanique  (c. < 1000/mm3) stérile

Formes cliniques o Formes topographiques

Epaule Radiographie et scintigraphie souvent normales Raideur articulaire par rétraction (épaule « gelée ») Guérison tardive mais pronostic en général bon Syndrome « épaule-main » = algodystrophie épargnant le coude Si bilatéral: évoquer une algodystrophie au Gardénal® ++

Main / poignet Le plus souvent algodystrophie isolée de la main Séquelle possible: déformation en « griffe cubitale »

Hanche Sur fracture de la tête fémorale ou grossesse Diagnostic ≠ avec OATF parfois difficile: IRM ++ Diagnostic ≠ avec fracture: mobilité passive conservée Guérison rapide (4-6M) et sans séquelle en général

Genou Sur traumatisme ligamentaire ou arthroscopie Evolution favorable sans séquelle en 6-8 mois

Pied / cheville Fréquent et bénigne: guérison sans séquelle en < 1an

o Formes évolutives Forme froide d’emblée

!! Rare chez l’adulte mais > 70% des cas chez l’enfant Déminéralisation souvent absente: les radios restent normales

Forme récidivante Si membre inférieur ++ / épisodes séparés par des intervalles

libres Diagnostics différentiels

o A la phase chaude Arthrite aiguë (PMZ)

Septique (++) / inflammatoire / micro-cristaline Signes en faveur: fièvre / VS-CRP ↑ / érosions radiologiques Au moindre doute: ponction articulaire pour analyse

Tumeur osseuse Devant douleur + troubles vasomoteurs / IRM ++

Ostéonécrose aseptique (cf item bonus) Signes en faveur: douleur mécanique (≠ inflammatoire) IRM si doute +++ : liseré hypoT1 / hypoT2

Fracture de fatigue (« fracture par insuffisance osseuse ») Rechercher trait de fracture sur les radio Si doute: IRM: trait en hyposignal T1 et T2 / non réhaussé

Thrombose veineuse profonde A évoquer devant l’oedème inflammatoire + douleur EchoD veineux au moindre doute

Infection locale Cutanée (érysipèle) ou des gaines: VS-CRP +/- bactério

o A la phase froide Ostéoporose d’immobilisation

!! Parfois présence de troubles vaso-moteurs / amyotrophie Eliminer par remise en charge du membre = réminéralisation

Ischémie artérielle Devant la présence des s. pseudo-ischémique Rechercher insuff. artérielle (absence de pouls, etc) +/- échoD

artériel Sclérodermie

- Evolution

Histoire naturelle o Evolution spontanément favorable: guérison ad integrum dans 90% des caso Disparition des signes cliniques puis radiologiques (puis scintigraphiques)o Passage par phase chaude puis froide / évolution prolongée: de 6 à 24 moiso Risque de récidive / évolution imprévisible: information du patient +++

Complications o !! Ne concernent que 10-15% des algodystrophieso Séquelles

Douleurs ou impotence fonctionnelle persistantes Raideur articulaire par rétraction capsulo-ligamentaire Troubles trophiques ou vasomoteurs persistants

o Retentissement Psychologique: dépression / anxiété ++ Socio-professionnel: à systématiquement prendre en charge

o Récidive Le plus souvent récidive sur la même articulation (« réactivation ») Formes récidivantes: poussées séparées par intervalle libre

- Traitement

Prise en charge o En ambulatoireo Information et éducation du patient (durée d’évolution +++)

Tt symptomatique (en phase chaude) o Mise en décharge transitoire

Repos par mise en décharge transitoire du membre Par: béquilles si membre inférieur / attelles de postures si supérieur

NPO P° des complications de décubitus: HBPM + bas de contentiono Tt antalgique

Toujours nécessaire même si peu efficace: cf douleur entretien l’algodystrophie

Antalgiques de niveau 1 ou 2 si douleur modérée / morphinique si intense

AINS et corticothérapie générale non recommandés +++ (parfois infiltrations)

o Tt anti-ostéoclastique (rarement et hors AMM…) Calcitonine

Efficacité précoce dans 50% des cas: si pas efficace à J15 = arrêter +++

!! ES: nausées / vomissements.. → métoclopramide systématique

Modalités: injection SC 1x/j pendant 3S puis 3x/S pendant 1 mois

Biphosphonates Pamidronate (Arevia®): en IV sur 3J Seulement si algodystrophie sévère > 6M et résistantes à la

calcitonine Rééducation et kinésithérapie (PMZ)

o Rééducation précoce / progressive / douce / ≥ 15 séances (ECN 07)o A visée antalgique seule si algodystrophie à la phase chaude +++o Respect de la règle de non-douleur (!! sinon aggravation)o Techniques: physiothérapie / balnéothérapie (bains écossais) / drainageo Kinésithérapie: rééducation progressive et non douloureuse

Tt étiologique o Etiologie à toujours rechercher et Tt à ne jamais oublier !o Réduction d’une luxation / fracture, etc.

Mesures associées o Soutien psychologique +++o Arrêt de travail si nécesaire / reprise progressive

Surveillance o Clinique: douleur / troubles vasomoteurs / troubles trophiques  / impotenceo Paraclinique: NFS-P si HBPM / radiographies standards régulières et répétées

Tt préventif o Analgésie post-opératoire systématique lors de fractureso Immobilisation toujours la plus courte possibleo Mobilisation précoce mais pas de rééducation agressive (règle de non-douleur)o Surveillance d’un malade sous plâtre: cf item 283

 

 

Plan- Définitions

A. GOUTTE

B. CHONDROCALCINOSE

C. RHUMATISME APATITIQUE

 Objectifs CNCI- Diagnostiquer une arthropathie micro-cristalline- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patientRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Polycopié national:. COFER: item 225

- Cristaux d’urate / pyrophosphate- Acide urique > 160μM (70mg/L)- Goutte secondaire: SMP / IRC- Mono-arthrite aiguë du gros orteil- Arthropathie uratique + tophus- Liquide inflammatoire / stérile- MC-US / en aiguille / biréfringents- Crise: colchicine 1mg PO / 2-3S- Fond: allopurinol / NPO couverture- CCA: poignet / symphyse / genou- Hyperparathyroïdie / hémochromatose- Formes cliniques de CCA variables- Calcifications des fibro-cartilages- MC-PPC: carrés / peu réfringents

- Prise médicamenteuse- Causes secondaires- Arthrite septique- Ponction articulaire- Microscope lumière polarisée- MHD: régime / FdR CV- Pas d’allopurinol si 1ère crise

 

- Définition

Arthropathies microcristallines o = rhumatismes inflammatoires avec dépôt intra- ou péri-articulaire de micro-

cristauxo En fonction du type de micro-cristaux on distingue

Goutte: micro-cristaux d’urate monosodique (= acide urique = MC-US) Chondrocalcinose: micro-cristaux de pyrophosphate de calcium (=

MC-PPC) Rhumatisme apatitique: micro-cristaux d’apatite en péri-articulaire

 

A. GOUTTE

- Généralités

Définition o Arthropathie micro-cristalline à dépôts de micro-cristaux d’urate de sodium

(MC-US) Epidémiologie

o p = 1% de la population mais 2% des > 60ans / sex ratio: H > F: x20 (!) Physiopathologie

o Hyperuricémie = uricémie > 416 μM (70mg/L)o Mécanismes de l’hyperuricémie chronique

↓ excrétion rénale d’acide urique +++ (85% des cas) ↑ production endogène d’acide urique (15%)

o Conséquences = lésions goutteuses Accès gouteux = par dépôt intra-articulaire de MC-US: synovite Tophus gouteux = par dépôts intra-tissulaires (sous-cutanés) de MC-

US Arthropathie chronique = par dépôt intra-osseux et extra-synoviaux de

MC-USo !! Remarque

L’hyperuricémie n’est pas synonyme de goutte, elle est un facteur de risque

→ la grande majorité des hyperuricémies sont asymptomatiques

- Etiologies

Goutte primitive +++ o Idiopathique: forme typique (goutte de l’homme de 60ans pléthorique)o Par dysfonction enzymatique (ex: déficit en HGPRT = syndrome de Lesh-

Nyhan) Gouttes secondaires (rares)

o Alimentation: riche en purines (alcool / charcuterie / abats / poissons gras.)o Insuffisance rénale chronique: sur PKAD, diabète…cf item 253o Iatrogénique: diurétiques (thiazidique et furosémide) / aspirine (< 2g/J) / IS /

PZA-EMB o Hémopathies: SMP (Vaquez, LMC: cf item 165) / hémolyse chronique

(drépanocytose)o Autres: hypothyroïdie / glycogénose hépatique / intolérance au fructose..

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: homme / âge mûr (50-60ans) / pléthorique (« gros buveur ») Prises: prise médicamenteuse (PMZ) / excès de boissons ou de

nourriture.. Anamnèse: survenue brutale / rechercher atcd de crises similaires

o Crise de goutte (« accès gouteux ») Forme typique = mono-arthrite aiguë du gros orteil

Douleur inflammatoire: intense / insomniante / à type de broiement / impotence

Tuméfaction de l’hallux et inflammation locale: peau rouge / chaude / luisante

Signes associés: fièvre fréquente / paresthésies / céphalées, etc. Formes inaugurales atypiques

Mono ou oligo-arthrite du genou / cheville / du coude.. Tendinite achiléenne ou de la patte d’oie (m. internes de la

cuisse)o Goutte chronique

Arthropathie uratique chronique = mono ou oligo-arthrite asymétrique d’évolution chronique Localisations: MInf. (gros orteil, genou) > MSup. (carpe, IPP,

MCP) Douleurs mixtes: mécaniques (cf dépôt uratiques) et

inflammatoires Tophus goutteux

= dépôts uratiques sous-cutanés visibles Localisations: oreille (hélix) / IPP-MCP / coude / tendon

d’Achille… Aspect: concrétions dures / indolores / blanc-jaunâtre / peau

amincie Examens complémentaires

o Pour le diagnostic positif = ponction articulaire (PMZ) Indication

systématique devant toute mono-arthrite aiguë (cf arthrite septique)

sauf si accès goutteux typique du gros orteil isolé Résultats en faveur d’une goutte

Liquide articulaire inflammatoire: cellules > 2000/mm3 / protéines > 40g/L

Liquide articulaire stérile: examen bactério (systématique) est négatif

Présence de MC-US au microscope à lumière polarisée = cristaux fins « en aiguille » / réfringents

(biréfringents)o Pour le diagnostic étiologique: recherche d’une goutte secondaire

Uricémie: hyperuricémie (> 416μM) / !! pas constante: à répéter à distance

Bilan inflammatoire: NFS-VS-CRP: hyperleucoytose et ↑ CRP fréquents

Bilan rénal: iono-urée-créatinine + BU : recherche d’une IRC !! NPO à l’interrogatoire: alimentation / prise médicatmenteuse

o Pour le retentissement: radiographies standards Si goutte aiguë débutante

Radios le plus souvent normales / faire en bilatéral et comparatif

Si goutte chronique (arthropathie uratique) Erosions: encoches épiphysaires sur phalanges/métatarses (« en

hallebarde ») Géodes épiphysaires: « à l’emporte pièce » centrales / de taille

importante Ostéophytose: réaction constructrice du tarse (aspect « hérissé »

du pied)

!! conservation prolongée de l’interligne articulaire (puis pincement)

Diagnostics différentiels o Devant une crise aiguë

Arthrite septique: à éliminer par ex. bactério du liquide de ponction (PMZ)

Chondrocalcinose articulaire aiguë: calcification radiographiques / cristaux ≠

o Devant une arthropathie chronique Rhumatismes inflammatoires: PR (F ++) / SpA (H ++) Chondrocalcinose articulaire chronique: cf infra

- Evolution

Goutte bénigne o Le plus souvent si goutte typique avec 1ère crise après 50anso Evolution spontanément favorable des crises / récidives peu nombreuses

Goutte compliquée / sévère o Goutte de moyenne gravité si début: 30-50ans / sévère si < 30anso Complications articulaires = goutte chronique

Arthropathie uratique Tophus goutteux

o Complications rénales +++ Lithiase urinaire uratique: !! calcul radiotransparent (cf item 259) IRC tardive sur NTI chronique par dépôts de micro-cristaux (cf item

253)

- Traitement

Prise en charge o En ambulatoire

Mesures hygiéno-diététiques / éducation du patient (PMZ) o Arrêt de l’alcool (bière en particulier…)o Régime hypocalorique et prise en charge nutritionnelle si surpoids +++o Régime pauvre en purines: pas de charcuterie / abats / poissons gras..o Apport hydriques suffisants: 1.5-2L/j +/- alcalinisation par eau de Vichyo Prise en charge des FdR CV: équilibrer une HTA, un diabète, etc.

Tt de la crise de goutte o Mesures physiques

Mise au repos de l’articulation (décharge) / poche de glaceo Colchicine +++

Colchicine 1mg PO pendant 2-3 semaines si crise isolée / !! dose maximale: 4mg/j

Grande sensibilité = « test thérapeutique » / ES: diarrhée ++ (diminuer la dose)

o Antalgiques +/- AINS Antalgiques systématiques: selon EVA (paracétamol +/- tramadol) AINS en 2nde intention: si échec ou intolérance à la colchicine Remarque: pas de corticothérapie hors formes sévères

Tt de fond hypo-uricémiant

o Allopurinol +++ Indications

Accès gouteux récividants (pas d’indication si 1ère crise: PMZ) Goutte compliquée: arthropathie chronique ou complication

rénale Objectif

Uricémie < 360 μM (seuil de solubilité de l’acide urique) Modalités

Allopurinol (Zyloric®) PO / dose minimale efficace / A VIE !! Colchicine 1mg/j en couverture à l’instauration: cf risque de

crise ↑ ES: troubles digestifs / allergie (Lyell et SJS) / gynécomastie

o Remarque !! Jamais d’allopurinol devant une hyperuricémie asymptomatique

(PMZ) En revanche: prise en charge des FdR cardiovasculaires et MHD +++

Surveillance o Clinique: évolution de la crise (doit disparaître en quelques jours) / récidiveso Paraclinique: aucun examen si évolution favorable / uricémie si allopurinol

 

 

 

B. CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

- Généralités

Définition o Arthropathie par dépôts de micro-cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC)

Epidémiologie o Pathologie fréquente: 10% si > 50ans / 20% si > 80ans / F > H

Physiopathologie o ↑ de la production de PPC et ↓ activité catabolique des PAL = hyper-PPC

primitiveo Réaction inflammatoire par PNN activés = phagocytose des cristaux de PPC (//

goutte)

- Etiologies

CCA primitive (90%) o cf ↑ production de PPC (par hyper-résortion articulaire) et ↓ catabolisme (↓

PAL)o Localisations typiques: poignet  / symphyse pubienne / genou (« PSG« )

CCA secondaire o Hyperparathyroïdie (5%): cf item 319

o Hémochromatose (2%): cf item 242o Hypomagnésémie: !! ne pas l’oublier / sous diurétiques ++o Autres: hypothyroïdie, maladie de Wilson, CCA familiales (rares)

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: femme > homme / âge > 50ans Anamnèse: survenue brutale

o Tableau clinique: articulaire mais variable Asymptomatique

!! dans 25% des cas / découverte radio fortuite Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante ++

Tableau d’arthrite pseudo-goutteuse mais au genou ou poignet Parfois tableau d’arthrite pseudo-septique avec fièvre

Forme pseudo-arthrosique chronique ++ A suspecter si localisation habituellement non arthrosiques Ex: poignet / MCP / cheville / épaule..

Autres formes cliniques de CCA Polyarthrite subaiguë ou chronique: pseudo-rhumatoïde Arthropathie destructrice rapide: destruction de l’os sous-

chondral Examens complémentaires

o Pour diagnostic positif Radiographies standards

Clichés à demander (3): bassin de face / genou G+D / poignets de face

Signes positifs = calcifications +++ des cartilages articulaires: fémoro-tibial / os du carpe,

etc. des fibro-cartilages: ménisques (méniscocalcinose) /

symphyse pubienne +/- pincement articulaire / géodes / ostéophytes si

pseudo-arthrosique Ponction articulaire (PMZ)

Liquide inflammatoire (c. > 2000/mm3 – PNN > 50% – protéines > 40g/L)

Examen bactério stérile: cf toujours éliminer une arthrite septique +++

Micro-cristaux de PPC: courts / carrés / peu réfringentso Pour rechercher une étiologie primitive

CCA secondaire rare mais à rechercher systématiquement (PMZ) Bilan phospho-calcique + PTH: pour hyperparathyroïdie I CST + ferritinémie: pour hémochromatose Magnésium: pour hypomagnésiémie chronique

Diagnostics différentiels o dépend de la présentation clinique…

Mono-arthrite aiguë pseudo-goutteuse = goutte aiguë Mono-arthrite aiguë pseudo-septique = arthrite septique

Poly-arthrite pseudo-rhumatoïde = PR / goutte chronique..

- Traitement

Prise en charge o En ambulatoire si terrain sain / hospitalisation fréquente en pratiqueo Mise au repos de l’articulation: décharge avec attelle si nécessaire ++

Tt symptomatique o Antalgiques: paracétamol +/- tramadol (palier II) / glace sur l’articulationo AINS: si forme aiguë et douloureuse / !! vérifier l’absence de CIo Tt local: infiltration de dérivés cortisonés en intra-articulaireo Colchicine: à la phase aiguë: efficacité moindre que pour la goutte / 2nde

intention Tt chirurgical

o Remplacement prothétique en dernière intention Tt étiologique

o Hyperparathyroïdie primitive: exérèse chirurgicale (cf item 319)o Hémochromatose: saignées (cf item 242)

Surveillance

 

 

C. RHUMATISME APATITIQUE

- Bursite aiguë microcristalline à apatite

Le plus souvent dans le cadre d’une « épaule hyperalgique » (cf item 257) o Mécanisme: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuseo Examen clinique

Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à MC d’apatite Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle

totale Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire

inflammatoire) Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe

o Examens paracliniques Radiographies

Recherche une calcification: sous-acromiales ou tendon du supra-tendineux

Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale  et hanche

Diagnostic différentiel Au moindre doute: éliminer une arthrite septique (CRP-

hémocultures)

o Traitement Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1

semaine Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration

radioguidée ou arthroscopie possible

 

PlanA. LÉSIONS DE L’ÉPAULE

- Luxation d’épaule- Pathologies péri-articulairesB. LÉSIONS LIGAMENTAIRES DU GÉNOU– Généralités- Diagnostic- Evolution- TraitementC. LÉSIONS MÉNISCALES DU GENOU– idemD. LÉSIONS LIGAMENTAIRES DE LA CHEVILLE– idemObjectifs CNCI- Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule- Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou- Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patientRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- Genou HAS 08 - Luxation gléno-humérale antéro-

interne sous-coracoïdienne- Signe de l’épaulette / coup de hache externe / abduction-rotation externe irréductible- Instabilité antérieure / récidives- Tt orthopédique: réduction puis immobilisation coude au corps 3S- Fracture de la clavicule = PTx- Genou: statique/dynamique (distance)- Testing sagittal: Lachman / jerk test- IRM du genou à distance: hyperT2- Dérobement: laxité ligamentaire chronique- Ligamentoplastie ssi jeune + instabilité- Ménisque: Hydarthrose / blocage / instabilité

- Ex. bilatéral et comparatif- Avant réduction / par écrit- N. circonflexe / tête humérale- Retirer les bagues- Kinésithérapie précoce- Genou = respect indolence- Ménisque / hanche / pouls- Radios du genou: cf luxation- Pratique sportive / profession- Ménisques = tester ligaments- Méniscectomie = économe- Critère d’Ottawa (3)- Cs de contrôle à J3-J7

- Signe de Oudard / Grinding test- Fissuration = hyperT1 méniscal- Arthroscopie: suture ou méniscectomie- Cheville: critères Ottowa- Tt fonctionnel = protocole RICE- Tt orthopédique à J7 (orthèse 3S)

 

 

A. LÉSIONS PÉRI-ARTICULAIRES / LIGAMENTAIRES DE L’ÉPAULE

 

- Luxations de l’épaule

Définitions o = perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapulao On distingue

Luxations antérieures: plus de 95% des cas Luxations postérieures < 5% Luxations inférieures et supérieures = exceptionnelles

Luxation gléno-humérale antéro-interne (+++) o Epidémiologie

Facteurs de risque = adulte jeune / sport ++o Physiopatholgie

Traumatisme indirect +++ : chute sur membre supérieur en abduction/rétropulsion

Traumatisme direct: par choc direct postéro-externe / exceptionnelo Classification: selon le déplacement de la tête humérale

luxation extra-coracoïdienne = tête en dehors luxation sous-coracoïdienne +++ : les plus fréquentes luxation intra-coracoïdienne = tête en dedans

Diagnostic (luxation gléno-humérale antéro-interne) o Examen clinique

Interrogatoire Terrain: homme jeune et sportif / main dominante ++ Prises: heure du dernier repas / médicamenteuse (aspirine-

AVK) Anamnèse: heure et circonstance: trauma en abduction-

rétropulsion Signes fonctionnels

Douleur intense de l’épaule Impotence fonctionnelle totale

Signes physiques positifs (10) Examen bilatéral et comparatif (PMZ) Inspection

Attitude des traumatisés du membre supérieur Attitude vicieuse avec bras en abduction / rotation

externe Signe de l’épaulette = saillie de l’acromion « Coup de hache externe » = déplacement interne de la

tête Comblement du sillon delto-pectoral Elargissement antéro-postérieur de l’épaule

Palpation Vacuité de la glène / vide sous-acromial antérieur Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde

Mobilisation Signe de Berger = irréductibilité de l’abduction-

rotation externe +++ Bilan des lésions associées (6)

!! Rechercher avant réduction et consigner par écrit dans dossier (PMZ)

Neurologiques Nerf circonflexe (10%): anesthésie du moignon externe

de l’épaule (PMZ) Lésion du plexus brachial: examen neuro bilatéral et

comparatif du MSup. Remarque: nerf circonflexe = nerf axillaire (ancien nom)

Osseuses Fracture de l’extrêmité supérieure de l’humérus (cf

OATH) Encoche de Malgaigne / éculement du bord antéro-

inférieur de la glène Cutanées: si effraction cutanée = SAT/VAT réflexe Vasculaires: vaisseaux axillaires: exceptionnelle mais

pouls systématiques Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs: si >

45ans ++ Générales: décompensation d’une pathologie sous-jacente

o Examens complémentaires Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)

Rechercher des lésions osseuses associées +++ Radio de face

Déplacement de la tête humérale en interne / sous-coracoïdien

Vacuité de la glène et disparition de l’interligne articulaire

Radio de profil Déplacement de la tête humérale en avant de la glène

Evolution o Après Tt bien mené: favorable dans plus de 95% des cas o Complications

Lésions associées En particulier, à rechercher avant toute réduction +++ → lésion du n. circonflexe / fracture de l’humérus / lésion a.

axillaire Instabilité antérieure +++

FdR: âge < 25ans / lésion osseus associée / hyperlaxité constitutionnelle

Instabilité: minime = épisode de subluxation +/- ressauts

douloureux majeure = luxations récidivantes pour des traumas de +

en + minimes Examen clinique

Tiroir antéro-postérieur/ laxité inférieure (manoeuvre de Neer)

Test actif et passif d’appréhension +++ (« test du lanceur »)

Raideur de l’épaule Prévention systématique par rééducation précoce (PMZ) Diagnostic différentiel: parésie par lésion du n. circonflexe

Récidives +++ Taux de récidive au cours de la vie après une 1ère luxation =

50% (!) Traitement

o Mise en condition En pratique: aux urgences sauf si complication (hospitalisation) Patient à jeun (cf AG parfois nécessaire) / information sur la réduction !! NPO de retirer tout objet circulaire en distal: bracelet et bagues

o Tt symptomatique Antalgiques: selon EVA / en général: morphine 10mg en SC Myorelaxant: Valium® 10mg SC (relâchement deltoïde)

o Tt orthopédique Réduction en urgence +++

Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)

Examen clinique et radiographies avant et après réduction +++ (PMZ)

Immobilisation Par bandage coude au corps (Dujarier ou Mayo-clinic) Durée: 3 semaines (si > 30ans) / qqes jours si récidivant

o Tt chirurgical Indications: luxation irréductible / fracture associée Si instabilité antérieure: butée osseuse coracoïdienne

o Rééducation / kinésithérapie (PMZ) Précoce: dès la fin de l’immobilisation / active puis passive Pour prévention de l’enraidissement +++

o Mesures associées Arrêt de travail / certificat médical initial descriptif (CMI) Education du patient: l’informer du risque de récidive +++

o Surveillance

Clinique: douleur / ex. neurologique / recherche d’une instabilité à distance

Paraclinique: radios de contrôle: post-réduction / à S3 (fin de l’immobilisation)

Autres luxations de l’épaule o Luxations postérieures (< 5%)

Physiopathologie: par traumatisme indirect +++ Crise d’épilepsie ou électrocution (cf hypercontraction des m.

internes) → luxation souvent bilatérale: examiner l’épaule controlatérale

(PMZ) Diagnostic

Examen clinique Mécanisme lésionnel: contexte de crise comitiale /

électrocution Inspection: atitude vicieuse en rétropulsion / adduction /

rotation interne Palpation: disparition du vide sous-acromial postérieur Mobilité: irréductibilité de la position en rotation

interne Examens complémentaires

Radios standards épaule face + profil Déplacement de la tête humérale en postérieur Recherche de lésions osseuses associées

TDM épaule non injectée Encoche de Mac-Laughlin: impaction ant-int. de

la tête humérale Traitement

Tt orthopédique Réduction en urgence par manoeuvre manuelles

externes Immobilisation coude au corps pendant 3S

Tt chirurgical Si encoche de Mac-Laughlin > 25% de la surface

o Luxations inférieures (< 1%) Physiopathologie = trauma violent en abduction forcée (bras tiré vers le

haut) Clinique: « luxation erecta »

tête humérale déplacée le long de la scapula / abduction irréductible

!! Risque de lésion du plexus brachial +/- vaisseaux axillaires +++

Traitement = Tt orthopédique Réduction en urgence sous AG au bloc +++ Immobilisation coude au corps pendant 3 S

 

- Pathologies péri-articulaires de l’épaule

Tendinopathie simple (« tendinite » / épaule douloureuse simple) o Mécanisme

Douleur par conflit sous-acromial (accrochage en abduction si supra-épineux ++)

o Examen clinique Douleur à la palpation / mouvement contrarié → orientation

topographique supra-épineux (++)

Point douloureux en sous-acromial externe / douleur à l’abduction (arc)

Manoeuvres passives (Neer) et de résistance contrariée (Jobe) positives

sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne infra-épineux: sous-acromiale postéro-externe / à la rotation

externe long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de

l’avant-bras Mobilités

!! Dans tous les cas conservation des mobilités actives et passives +++

o Examens complémentaires Echographie: retrouve un épanchement dans la gaine du tendon atteint Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses

o Traitement Rééducation +++ : kinésithérapie pour renforcement des muscles

stabilisateurs Médicamenteux: antalgiques simples / AINS +/- infiltration +/-

ponction-aspiration Rupture / perforation de la coiffe des rotateurs  (épaule pseudo-paralytique)

o Examen clinique Terrain: patient âgé ++ (si jeune: douleur aiguë / urgence chirurgicale) Signe positif: diminution des mobilités actives mais passives

conservées Topographie: testing des muscles de la coiffe des rotateurs

sus-épineux (++): abduction contrariée (manoeuvre de Jobe) sous-épineux: rotation externe contrariée sous-scapulaire: rotation interne contrariée (manoeuvre de Lift

off) long biceps: flexion contrariée de l’avant-bras sur le bras

o Examens complémentaires Radiographie épaule de face / en rotation neutre

Diminution de l’espace acromio-huméral = conflit sous-acromial radiologique

Ascension de la tête humérale (en ascension: cliché dynamique de Leclerc ++)

Calcifications péri-articulaires sous-acromiales (dégénératif / préalables)

Rupture du cintre scapulo-huméral / dégénérescence graisseuse musculaire

En 2nde intention: arthroscanner (++) ou IRM

Seulement si échec du traitement médical / rééducation (en pré-chirurgical)

Rupture transfixiante: passage produit de contraste dans bourse sous-acromiale

o Traitement Rééducation +++ : passive puis active / renforcement musculaire Médicamenteux: antalgiques / AINS / infiltration à discuter si échec Chirurgical: seulement en 2nde intention et si patient assez jeune

Bursite aiguë microcristalline (épaule hyperalgique / à hydroxyapatite) o Mécanisme: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuseo Examen clinique

Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à microcristaux d’apatite

Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale

Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire)

Epaule inflammatoire: chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe

o Examens paracliniques Radiographies

Recherche une calcification: sous-acromiales ou tendon du supra-tendineux

Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche

Diagnostic différentiel Au moindre doute: éliminer une arthrite septique (CRP-

hémocultures)o Traitement

Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1S Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration

radioguidée ou arthroscopie possible Capsulite rétractile idiopathique (« épaule gelée » ou enraidie)

o Etiologies Capsulite peut être primitive (NAD) ou secondaire (post-luxation ou

tendinopathie) +/- dans le cadre d’une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main: cf

item 221)o Examen clinique

Evolution caractéristique Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante Phase intermédiaire (4-12M): régression des douleurs / raideur

partielle Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais

raideur totale A la phase d’état

Diminution des mobilités actives et passives / dans toutes les directions

o Examens complémentaries

!! Le diagnostic est clinique: AUCUN examen n’est nécessaire si typique

Arthrographie: seulement si doute: ↓ capacité articulaires et des récessus

o Evolution Résolution spontanée de règle mais évolution longue (4 à 18 mois) Exceptionnellement: raideur séquellaire ou évolution prolongée

o Traitement Kinésithérapie et rééducation +++ : passive et active / douce Antalgiques / AINS +/- infiltrations de corticoïdes

 

 

B. LÉSIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU

- Généralités

Rappels anatomiques o Ligaments du genou

Ligaments croisés = stabilité dans le plan sagittal (antéro-postérieur) ligament croisé antérieur(LCA)

insertion sur plateau tibial antérieur / trajet en arrière et en externe

→ freine la translation tibiale vers l’avant (tiroir antérieur)

ligament croisé postérieur (LCP) insertion sur plateau tibial postérieur / trajet en avant et

en interne → freine la translation tibiale vers l’arrière (tiroir

postérieur) Ligaments latéraux = stabilité dans le plan frontal (latéro-médial)

ligament lateral interne (LLI): freine valgus du genou + rotation externe

ligament lateral externe (LLE): freine varus du genou + rotation interne

o Plans capsulo-ligamentaires Plan interne = point d’angle (coque) postéro-interne (PAPI) + LLI Plan externe = point d’angle (coque) postéro-externe (PAPE) + LLE Remarque: PAP stabilisateurs uniquement en flexion (cf testing infra)

Physiopathologie o Lésions isolées

du LLE: tous les traumatismes en varus ou rotation interne (rares isolément)

du LLI: tous les traumatismes en valgus (fréquents ++) ou rotation externe

du LCA: trauma appuyé ou hyper-extension du genou (ex: shoot dans un ballon)

du LCP: trauma antéro-postérieur direct (ex: choc contre tableau de bord dans AVP)

o Lésions complexes (+++) PAPI + LLI +/- LCA

Lésion antéro-interne: valgus + rotation externe + flexion Ex: accident de ski (la jambe part en dehors et en arrière)

PAPE + LLE +/- LCA Lésion antéro-externe: varus + rotation interne + flexion Ex: accident de ski (la jambe part en dedans et en avant)

o Niveau de gravitéo Entorse grave: toute lésion du pivot central (LCA/LCP) isolée ou

complexe Entorse bénigne: lésion des ligaments périphériques (LLI/LLE)

Epidémiologie o Facteurs de risque

Typiquement: adulte jeune / de sexe masculin (ratio: 4/1) / sportif Sports à pivots +++: ski / football / sports de combat / basket, etc. Traumas: AVP / « syndrome du tableau de bord »

o Fréquence Entorses bénignes (LLI/LLE) >> entorses graves (LCA/LCP) Parmi les entorses graves: atteinte LCA >> LCP

 

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain atcd de lésions du genou / profession / niveau sportif Prises: médicamenteuses (aspirine et AVK ++) Anamnèse: date / mécanisme lésionnel et circonstances +++ Signes fonctionnels

en faveur d’une entorse grave (LCA/LCP) craquement audible / déboitement au trauma impotence totale / immédiate / persistante

en faveur d’une entorse bénigne (LLI/LLE) Pas de craquement ni de déboitement Impotence partielle / secondaire / marche possible

o Examen physique !! Examen bilatéral / comparatif / schéma daté / respect indolence

(PMZ) Aux urgences = examen statique

Inspection: recherche

Epanchement articulaire (genou gonflé / signes inflammatoires)

Troubles de la statique: genu varum / genu valgum Flessum (genou en demi-flexion) = position antalgique Ecchymose périphérique (évoque rupture LLE/LLI) Avalement de la tubérosité tibiale antérieure (évoque

rupture LCP) Rechercher signes de gravité (PMZ)

Choc rotulien = hémarthrose précoce (!! non éliminée si absence)

Recurvatum à l’extension = rupture des coques condyliennes

Pouls poplité: surtout en cas de luxation du genou / gravité ++

Recherche des lésions associées +++ Ligamentaire: palpation des insertions/trajets des

ligaments périphériques Méniscale: ménisque médial associé avec lésions du

LCA ++ (> 30%) Osseuse: fracture: examen des hanches / rotule / plateau

tibial / poignet Vasculaire: pouls poplité (a. lésée: 10% / avant et après

réduction) Cutanée: ecchymose, ouverture, infection, etc. Neurologique: lésion n. sciatique poplité externe lors de

luxations Générale: décompensation d’une pathologie chronique

sous-jacente A distance = examen dynamique (testing approfondi)

!! Remarque: testing en général impossible à la phase aiguë (douleur +++)

→ Tt symptomatique pendant 2 à 3 semaines puis testing à distance

Testing frontal = exploration LLI/LLE laxité frontale (et douleur) en valgus forcé: LLI

si seulement en flexion à 30º = lésion isolée du LLI

laxité frontale (et douleur) en varus forcé : LLE si seulement en flexion à 30º = lésion isolée du

LLE Testing sagittal = exploration LCA/LCP

Test de Lachmann (tiroir antérieur à 30º) Arrêt dur (net) → pas de rupture du LCA Arrêt mou (progressif) → rupture du LCA (arrêt

par les PAP) Tiroir antérieur à 90º (tiroir direct)

Exploration du LCA mais moins spécifique que Lachmann

Tiroir postérieur à 90º (tiroir direct)

Exploration du LCP +++ : recherche sub-luxation postérieure

Ressaut rotatoire en rotation interne (« jerk test ») +++ 1. Contrainte en flexion + valgus + rotation int.

(= subluxation ant.) 2. Extension du genou = si ressaut = rupture du

LCA avec instabilité Recherche d’une association lésionnelle

Tiroir antérieur en rotation: externe (LLI/LCA) / interne (LLE/LCA)

Laxité frontale en extension: valgus (coque post-int) / varus (post-ext)

!! Toujours rechercher une pathologie méniscale associée +++ (PMZ) Syndrome méniscal / grinding test / cri de Oudard, cf infra

Examens complémentaires o Radiographies standards (PMZ)

Clichés du genou / face + profil / en urgence avant le testing du genou le plus souvent normales mais toujours éliminer une lésion associée ++

+ Lésions associées: fractures (plateaux tibiaux) et corps étrangers

o IRM du genou (séquence T2 fat-sat) +++ !! Pas en urgence: après ~ 1 mois (cf inflammation + hémarthrose en

aigu) Surtout si suspicion de lésion du pivot central (LCA ou LCP) Diagnostic positif de rupture du LCA

fragment tibial (antérieur) horizontalisé en hypersignal T2 (fat-sat) / hypoT1

fragment fémoral (postérieur) en hypersignal T2 avec perte de paralellisme

Lésions associées: lésions méniscales +++ / fractures ostéochondrales, etc.

o Artériographie Systématique si luxation du genou: recherche lésion de l’artère

poplitée +++ En urgence / au bloc / par voie fémorale rétrograde

 

- Evolution

Histoire naturelle o Entorse bénigne (ligaments périphériques)

Evolution spontanément favorable / délai de cicatrisation = 6So Entorse du LCA

Si non traitée: > 80% des patients ne sont pas génés au quotidien → Tt chirurgical à discuter seulement si patient sportif / jeune..

Complications o Complications aiguës

Lésions associées: méniscales ++ / hémarthrose / fracture, etc. Si luxation: toujours rechercher une lésion de l’artère poplitée +++

o Complications de l’immobilisation (cf item 283) Complications thrombo-emboliques +++ : TVP +/- EP Neuroalgodystrophie (cf item 221) Amyotrophie du quadriceps (précoce et constante) Raideur du genou / douleurs résiduelles

o Complications tardives (3) Laxité ligamentaire chronique = instabilité antérieure

Laxité: objectivée à l’examen physique Instabilité: sensation de déboitements récurrents =

« dérobement » Evolution naturelle classique +++

Rupture LCA → fissure ménisque médial → gonarthrose fémoro-tibiale

!! Systématiquement rechercher les 2 autres devant l’un des trois (PMZ)

Syndrome méniscal secondaire = blocages / douleur / hydarthrose récidivante / instabilité (cf

infra) Concerne le ménisque interne > ménisque externe / FdR

d’arthrose ++ Gonarthrose fémoro-tibiale (cf item 57)

Conséquence terminale de la laxité ligamentaire chronique Gonarthrose interne puis globale

 

- Traitement

Prise en charge o Pas d’hospitalisation à la phase aiguë hors complicationo Information du patient sur évolution et possibilités thérapeutiques

Tt fonctionnel / orthopédique (+++) o Systématique à la phase aigu puis à prolonger selon testing/IRM ultérieurso Antalgique

Selon EVA: paracétamol +/- tramadol PO / AINS PO / glace en localo Immobilisation

par attelle amovible (de Zimmer) / pendant 2 à 3 semaines initialement avec autorisation à l’appui dès que disparition des douleurs

o Rééducation et kinésithérapie (PMZ) A débuter précocement +++ / progressive / règle de non-douleur Physiothérapie antalgique / récupération des amplitudes articulaires Renfort musculaire / maintien tonus quadricipital / proprioception

Tt chirurgical = ligamentoplastie à froid o Indications = limitées et quepour LCA

Instabilité avec laxité au Lachman +++ / patient jeune et sportif Si patient > 40ans / non sportif: pas de chirurgie: rééducation prolongée

o Modalités !! A distance du traumatisme: après 3-6 mois / sous arthroscopie Seulement si Tt orthopédique et rééducation efficaces

o Nombreuses techniques mais toujours: auto-greffe

Kenneth-Jones si prélèvement à partir du tendon rotulien DIDT: si tendons du m. droit interne et du semi-tendineux

Tt des complications o Ponction évacuatrice: seulement si hémarthrose importante à la phase aiguëo Si luxation = réduction en urgence

Seulement si luxation du genou / sous AG au bloc !! vérifier le pouls poplité après la réduction (PMZ)

Mesures associées o HBPM en P° des complications de décubitus si immobilisation sans appuio Arrêt de travail et certificat médical initial descriptif si besoino Si ligamentoplastie: tout est possible à partir de M6 (dont les sports pivots)o Si pas de chirurgie: éviter sports pivots (cf lésions méniscales secondaires ++)

Surveillance o Clinique: consultation pour testing approfondi et réévaluation à S2-3 +++o Paraclinique: IRM diagnostique à S2-3 si suspicion lésion LCA/LCP

 

- Synthèse

 

C. LÉSIONS MÉNISCALES DU GENOU

 

- Généralités

Rappels anatomiques o Ménisques = fibro-cartilages entre condyles fémoraux et plateaux tibiaux

o Rôle = protection des cartilages fémoraux tibiaux / absorption des contrainteso Forme: ménisque interne (MI) en « C » / ménisque externe (ME) en « O »

Physiopathologie o Lésion méniscale par rotation externe du tibia

Ex: football: cisaillement vertical en appui monopodal → fissure longitudinale du ménisque +/- luxation en « anse de seau »

o Lésion méniscale par hyperflexion prolongée Ex: carreleur / fissure +/- luxation en « anse de seau » idem supra

Classification o Classification des lésions méniscales traumatiques (de Trillat = IRM)

Stade 1 = fissure verticale postérieure en arrière du LLI (si MI) Stade 2 = extension vers l’avant: forme une anse de seau / luxation

intermittente Stade 3 = luxation permanente de l’anse de seau dans l’échancrure

inter-condylienne Etiologies: distinguer 2 grandes causes de pathologie méniscale

o Traumatiques ++ (75% des cas) Terrain typique = adulte jeune (20-30ans) / M > F (R = 3/1) / MI > ME

(x3) Traumatismes sportifs à 75% ! (donc rechercher LCA

systématiquement +++)o Dégénératives

Terrrain: adulte: 40-50ans / M > F

 

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd de lésion du genou (LCA) / sport / profession Anamnèse: notion de traumatisme / épisodes de blocage Signes fonctionnels = syndrome méniscal (signes cardinaux de Trillat)

(4) Douleur au niveau de l’interligne articulaire +++ Hydarthrose récidivante: épanchement liquidien intra-articulaire Blocages aigus: extension complète de la jambe impossible

(flessum) Sensation d’instabilité: « dérobement » ou « claquement » du

genouo Examen physique

!! Examen bilatéral et comparatif (PMZ) / n’élimine pas le diagnostic si normal

Inspection Rechercher trouble de la statique: genu varum ou genu valgum Amyotrophie du quadriceps ++ / effacement des reliefs

rotuliens Palpation

Douleur à la palpation de l’interligne fémoro-tibiale +++ Recherche d’un choc rotulien = signe d’hydarthrose

Rechercher un blocage à l’extension du genou = luxation en anse de seau

Recherche d’un kyste méniscal = tuméfaction externe disparaissant en flexion

Testing du ménisque Cri méniscal (signe de Oudard)

Douleur à la palpation de l’interligne médiale lors de l’extension du genou

Grinding test (test d’Appley)+++ Patient en décubitus ventral / compression axiale de la

jambe Lésion si douleur lors de la rotation interne (= ME) ou

externe (= MI) Manoeuvre de Mac Murray

Patient en décubitus dorsal / genou en flexion Lésion si ressaut à l’extension en valgus-rotation interne

o Recherche de lésions associées Examen du genou et de la rotule (PMZ)

Testing complet du genou à la recherche d’une lésion ligamentaire +++

Recherche d’un laxité frontale (LLI/LLE) / d’un tiroir ant/post (LCA/LCP)

Recherche gonarthrose: fémoro-tibiale et/ou fémoro-patellaire (cf item 57)

Examen de la hanche ++ !! Reflexe: « douleur au genou → examen de la hanche » et

vice-versa Recherche coxopathie dysplasique / coxarthrose, etc

Et si contexte traumatique Le très classique [peau / pouls / nerfs / os / tendon / général]

Examens complémentaires o Pour diagnostic positif

IRM des genoux (3) (séquence T2 fat-sat) +++ Systématique / bilatérale et comparative / coupes frontales et

sagittales Signe de fissuration = hypersignal T2 intra-méniscal (cf

ménisque hypoT2) Rechercher l’anse de seau en hyposignal T2 dans l’échancrure Rechercher de lésions associées: LCA +++ (hyposignal T1 et

hyperT2) Arthroscanner du genou

En 2nde intention si IRM indisponible (invasif: cf inj. de PdC en intra-articulaire)

o Pour recherche de lésions associées Radiographies standards

Bilatérales / en charge / F + P + incidence fémoro-patellaire Eliminer un diagnotic ≠: arthrose fémoro-tibiale +++ / corps

étranger, etc !! Aucun intérêt pour le diagnostic positif: pas de signe en

faveur

o A visée thérapeutique Arthroscopie du genou

!! Jamais à visée diagnostique (sauf si blocage aigu non régressif)

A visée thérapeutique: pour la suture-méniscectomieo Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-op: Groupe ABO / Rh / RAI – ECG – RTx – Cs anesthésie Diagnostics différentiels

o Devant des crises douloureuses + hydarthrose Toujours évoquer une arthrose débutante +++ → la radiographie standard recherche les s. d’arthrose (cf item 57)

o Devant un blocage aigu du genou Corps étranger intra-articulaire: fracture ostéochondrale /

ostéochondrite.. Rupture du LCA ancienne (languette du LCA en « battant de cloche »)

 

- Evolution

Histoire naturelle o Intervalle libre entre traumatisme initial (douloureux) et apparition du Sd

méniscalo Evolution chronique paroxystique: répétition de crises douloureuses +/-

hydarthroseo Après méniscetomie: évolution en général rapidement favorable: reprise sport

ok Complications

o Gonarthrose fémoro-tibiale:  surtout si lésion du ménisque latéral +++o Syndrome méniscal persistant: douleurs / hydarthrose / instabilité réflexeo Neuroalgodystrophie (cf item 221)o C° de l’arthroscopie: arthrite septique (< 0.5%) / MTEV / hémarthrose / échec

Instabilité antérieure +++ o Evolution: rupture du LCA → atteinte ménisque médial → gonarthose fémoro-

tibialeo A systématiquement évoquer devant toute instabilité chronique (hors

gonarthrose FP)o Toute lésion de l’un des 3 éléments doit faire rechercher les 2 autres +++

(PMZ)

 

- Traitement

Mise en condition o Si pas de blocage aigu

Pas d’urgence: hospitalisation programmée en chirurgie orthopédique Si suites post-opératoires simples: sortie vers J2-3

o Si blocage aigu non spontanément régressif Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédique

Patient à jeun / pose VVP / Bilan pré-opératoire Tt symptomatique

o Mise en décharge: béquilles +/- immobilisation (attelle) pendant quelques jours

o Tt antalgique: paracétamol PO / AINS PO / glace en localo Eviction des sports-pivots: tant que pas de Tt curatif (tennis / foot / ski)

Tt chirurgical = arthroscopie o Arthroscopie au bloc sous AG / examen clinique du genou sous AG préalableo !! 1er temps exploratoire: bilan lésionnel méniscal +++

Lésion méniscale: localisation / étendue / direction du trait de fracture Lésion associée: recherche rupture du LCA et gonarthrose fémoro-

tibiale (PMZ)o Geste thérapeutique: 2 options / toujours être le plus conservateurpossible

Dans tous les cas, si luxation d’une anse de seau: réduction première puis:

Suture méniscale (++): d’autant plus que: patient jeune / lésions périphérique / MExt.

Méniscectomie partielle: doit toujours être la plus économe possible (sinon arthrose)

Rééducation et kinésithérapie (PMZ) o Si suture: pas d’appui pendant 30-45J (donc HBPM ++)o Si méniscectomie: appui dès J1 mais immobilisation par attelle ~ 10Jo Puis rééducation progressive / respect non-douleur / limitée au quadricepso Environ 10 séances de kinésithérapie: renforcement musculaire / amplitudes

Stratégie thérapeutique o Tt symptomatique seul

Gêne fonctionnelle minime / pas d’instabilité / pas de blocage aigu Patient peu sportif / agé / pas motivé

o Tt chirurgical associé En urgence si blocage aigu non régressif / chaque fois que luxation ++

(flessum) Si gêne fonctionnelle importante / instabilité / patient jeune / sportif

Mesures associées o P° des complications thrombo-emboliques: HBPM si immobilisationo Arrêt de travail et certifcat médical initial descriptif si besoino Prescription d’une attelle amovible / de béquilleso !! Eviction des sports à pivots si Tt symptomatique seul

Surveillance o Clinique: récupération des amplitudes articulaires / récidive du syndrome

méniscal o Paraclinique: radiographie du genou face/profil à J2 (sortie)

 

D. LÉSIONS LIGAMENTAIRES DE LA CHEVILLE

 

- Généralités

Rappels anatomiques o Ligament latéral externe (LLE) = faisceaux fibulo-talien antérieur / moyen /

postérieuro Ligament lateral interne (LLI) = faisceaux antérieur et moyen (superficiels) /

postérieur Physiopathologie

o Mécanisme lésionnel LLE +++: trauma en [varus équin / adduction / supination] (= inversion

forcée) LLI: lésions rares / le plus souvent sur fracture bi-malléolaire

o Stades de gravité 1. contention 2. distention (= « entorse bénigne ») 3. rupture ligamentaire (= « entorse grave »)

Epidémiologie o !! Urgence traumatologique la plus fréquente en France (6000 cas/jour)o Terrain = adulte jeune (rares avant puberté / exceptionnelles après 55ans)o Entorses du LLE >> Entorses du LLI (rares ; sur terrain atypique)

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd traumatiques de la cheville ++ / sport / profession Anamnèse: date / circonstances et mécanisme lésionnel (varus équin ++

+) Signes fonctionnels: douleur / craquement audible / notion de

déboitement Impotence: faire marcher (appui / 4 pas) / immédiate ou non

o Examen physique (3×2) !! Examen bilatéral et comparatif (PMZ) Signes positifs en faveur d’une entorse

Inspection Attitude en varus équin Oedème diffus à la face externe (cf LLE +++)

Palpation Palpation douce et prudente / après élimination d’une

fracture « Douleur exquise » à la palpation du trajet du ligament

(LLE) Recherche d’arguments pour une entorse grave (= rupture ligamentaire)

A l’inspection Ecchymoses externes Hématome malléolaire en « oeuf de pigeon » Baillement tibio-talien spontané

Testing de la cheville

Recherche d’une laxité dans le plan frontal = baillement Laxité dans le plan antéro-postétieur = tiroir antérieur !! Rechercher hyperlaxité constitutionnelle en

controlatéral Recherche de lésions associées (PMZ)

Osseuses +++ : base du 5ème métatarsien / malléoles internes et externes post.

Tendineuses: rupture du tendon calcanéen / luxation des tendons fibulaires

Ligamentaires: entorse sous-talienne / médio-tarsienne (torsion avant-pied)

Autres: cutanées / neurologiques / vasculaires / générales (si chute ++)

Examens complémentaires o Radiographies standards

Clichés: cheville (!! le côté) F+P / si douleur M5: avant-pied de face et de 3/4

Indications = critères d’Ottawa +++ (PMZ) Terrain atypique: âge: < 18ans ou > 55ans Impotence: incapacité de se mettre en appui ou de faire 4 pas Douleur à la palpation (4) (suspicion de fracture)

de la base de 5ème métatarsien de la malléole postérieure interne (sur 6cm) de la malléole postérieure externe (sur 6cm) du naviculaire (ex-scaphoïde: dos du pied)

Résultats attendus Recherche une complication osseuse: fracture du M5 /

malléoles / talus, etc. !! Aucun intérêt des radiographies pour

le diagnostic positif: il est clinique le diagnostic de gravité: il se fait à J5 (testing + radios

dynamiques)o Radiographies dynamiques: en varus forcé et équin antérieur

Jamais en urgence ni en 1ère intention / bilatéraux / !! ssi fracture éliminée

A distance du traumatisme: dans le cadre du bilan d’instabilité ou chez sportif

Recherche d’une hyperlaxité: frontale (baillement) / antéro-postérieure (tiroir)

!! Remarque: signes de gravité devant entorse de cheville (= rupture ligamentaire) o A la phase aiguë (aux urgences)

A l’interrogatoire Impotence fonctionnelle totale / immédiate / persistante Craquement audible lors du traumatisme Notion de déboitement lors du trauma

A l’inspection Ecchymoses externes Hématome malléolaire en « oeuf de pigeon » Baillement tibio-talien spontané (laxité frontale)

o A distance (consultation de contrôle) ++

Au testing de la cheville / clichés dynamiques Baillement tibio-talien externe en varus équin (plan frontal) Présence d’un tiroir antérieur (plan sagittal)

 

- Evolution

Histoire naturelle o Délai de cicatrisation = 6 semaineso En pratique, gravité de l’entorse déterminée par la consultation de contrôle (J5)

+++ Si plus de douleur = entorse bénigne Si douleur supportable / marche avec boiterie = entorse de gravité

moyenne Si douleur intense et marche toujours impossible = entorse grave

Complications o Complications aigues

Lésions associées: osseuses et tendineuses / peau-pouls-nerfo Complications tardives

Neuroaldodystrophie (cf item 221) Fréquente / bénigne: évolution favorable sans séquelle

Instabilité chronique de la cheville ++ = absence de cicatrisation ligamentaire / dans 10-30% des

entorses graves Entorses à répétition + laxité frontale ou antéro-postérieure au

testing → CAT = radiographies dynamiques ++ (cf supra)

Autres complications MTEV / douleur résiduelle / arthrose tibio-tarsienne

- Traitement

Prise en charge o En ambulatoire hors complicationo Information du patient: Cs de contrôle entre J3 et J7 indispensable (PMZ)

Tt fonctionnel (symptomatique) o → indiqué dans tous les cas / à mettre en route dès J1 +++o Protocole « RICE » +++

Repos: décharge partielle par béquilles tant que douleur persistante Ice: glaçage précoce et jusqu’à disparition des signes locaux Contention: par orthèse semi-rigide ou strapping (cf infra) Elévation: surélever la jambe lors du repos au lit

o Modes de contention En 1ère intention: orthèse semi-rigide +++ (attelle pneumatique: Air-

Cast®) Alternatives: strapping (si supposée bénigne) ou botte platrée (si

supposée grave)

o Antalgiques Selon EVA: niveau 1 à 2: AINS ou paracétamol +/- tramadol (cf item

66) Tt orthopédique

o → à choisir à la consultation de contrôle: à J5 (J3-J7) seulement (médecin traitant)

o Si entorse bénigne = disparition de la douleur et marche possible → Pas de Tt orthopédique nécessaire +++

o Si entorse de gravité moyenne = douleur persistante mais marche possible → orthèse semi-rigide pendant 3 semaines

o Si entorse grave = douleur persistante et marche impossible Botte platrée pendant 3S puis orthèse pendant 3S ou orthèse seule pendant 6S (pas de plâtre)

Rééducation et kinésithérapie (PMZ) o Indispensable quelle que soit la gravité de l’entorse +++o Rééducation précoce / progressive / après ablation du plâtre si plâtreo Respect règle de non-douleur / maintien des amplitudes / physiothérapieo Kinésithérapie proprioceptive / renforcement des muscles péroniers latéraux

Tt chirurgical o Indications = limitées +++ : en dernière intention si:

Instabilité chronique confirmée et eéhec de la rééducation Lésions associées: fractures ostéochondrales

Mesures associées o HBPM pendant l’immobilisation si plâtre (inutile si attelle ++)o Prescription de béquilles et de l’orthèse pneumatiqueo Arrêt de travail (ITT = 10j): certificat médical initial descriptif

Surveillance o Clinique: Cs de contrôle à J5 systématique (PMZ) / si plâtre: cf item 283o Paraclinique: NFS-P 1x/S si immobilisation / radios dynamiques si instabilitéo !! Indicateurs: douleur (EVA) / oedème / mobilité / marche /stabilité / mode de

vie

 

- Synthèse

 

 

Item 260: Maladie de Paget osseuse

Liste des abréviations - Une remarque ?

Objectifs CNCI!! Retiré du programme en 2007Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Aucune

- Paget = ostéodystrophie bénigne– Hypertrophie / déformation / hétérogène / dé-différenciation / travées grossières – Dosage PAL / CTX – Biphosphonates si symptomatique

- Métastase prostatique

 

- Généralités

Définition o Maladie de Paget = ostéodystrophie bénigne d’étiologie inconnue

o Atteinte d’uns seul os (forme monostotique) ou plusieurs os (polyostotique)o Localisations préférentielles: bassin / vertèbres / crâne / os longs (fémur)

Epidémiologie o Maladie fréquente chez le sujet âgé: près de 10% des > 80ans (!)o Facteurs de risque

Age +++ : exceptionnelle avant 40ans – 10% après 80ans… Hérédité: forme familiale dans 14% des cas / mutation génétique

(SQSTM1) Sexe: H ~ > F (sex ratio = 1-2x)

Physiopathologie o Facteurs étiologiques

Prédisposition génétique probable: RRx10 si parents pagétiques Hypothèse virale → Ag viraux isolés dans ostéoclastes de maladie de

Pageto Caractéristiques de « l’os pagétique » +++

Hypertrophie et déformation d’un ou plusieurs os Dé-différentiation cortico-médullaire et trabéculation grossière Remodelage osseux accéléré: ↑ ostéoclastes et ↑ ostéoblastes Hypervacularisation +/- fibrose médullaire

 

- Diagnostic

Examen clinique o Terrain: âge élevé / rechercher des atcd familiauxo Signes non spécifiques de la localisation

Asymptomatique +++ : découverte fortuite sur radio le plus souvent Douleurs et déformations osseuses +/- complications (cf infra) Téguments chauds au voisinage de l’os = cf. hypervasc. +/- fistule

o Signes spécifiques selon la localisation Bassin (70% ): douleurs iliaques / bassin « évasé » Vertèbres (50%): déformation = cyphose à terme Crâne (40%): céphalée (!! NPO pouls temporal) / hypertrophie du crâne Os longs (20%): déformation / téguments chauds au voisinage Autres: thorax (rare) / mains et pieds (exceptionnels)

Examens complémentaires o Pour diagnostic positif

Radiographies standards Signes positifs d’os pagétique (5) +++

Atteinte asymétrique / segmentaire (persistance d’os sain)

Hypertrophie et déformation osseuse corticale Dé-différentiation cortico-médullaire (limites non

nettes) Hétérogène: lésions lytiques + condensantes (aspect

« cotonneux ») Remodelage trabéculaire = travées grossières /

anarchiques / fibrillaires Signes spécifiques selon la localisation

Bassin Atteinte des branches ilio et ischio-pubiennes Hypertrophie du cotyle avec coxopathie

Vertèbres Atteinte de l’ensemble de la vertèbre (y compris

arc postérieur) Condensation globale = vertèbre « en ivoire » ou

« en cadre » Crâne

Phase initiale de résorption = aspect d’ostéoporose circonscrite

Puis hypertrophie + lésions lytiques/condensantes diffuses

Os longs Phase initiale de résorption = « V pagétique »

diaphysaire Déformations typiques: fémur « en crosse » /

tibia en « lame de sabre » Scintigraphie osseuse au Tc99m

Hyperfixation précoce des foyers pagétiques (cf hypervascularisation)

Utile pour évaluation initiale des lésions +/- suivi Bilan biologique

Phosphatases alcalines: reflètent l’hyperactivité ostéoblastique C-télopeptiques sériques (CTX): reflètent l’hyperactivité

ostéoclastique Biopsie osseuse

Seulement en cas de doute diagnostique / non indiquée si typique

Histo = os anarchique / activité cellulaire intense / hypervasc.o Pour éliminer un diagnostic différentiel

Bilan inflammatoire = normal (≠ myélome) Bilan phospho-calcique = normal +++ (≠ métas, etc)

Diagnostics diférentiels : ostéopathies condensantes o Métastases condensantes (PMZ)

Tumeur primitive = prostate / TR devant toute suspicion de Paget chez un homme

o Myélosclérose sur hémopathie M. de Hodgkin / SMG myéloïde (SMP) / plasmocytome

o Ostéopathies métaboliques Fluorose / ostéodystrophie rénale / hyperparathyroïdie

o Dysplasie fibreuse = Tissu fibreux en intra-médullaire + métaplasie secondaire

o Ostéopathies condensantes congénitales Ostéopétrose = « M. des os de marbre (ou M. d’Albers-Schonberg) Autres: mélorhéostose, ostéo-poécilie (localisés), etc.

 

- Evolution

Histoire naturelle o La maladie de Paget reste bénigne tout au long de son évolutiono Peut rester asymptomatique et stable longtemps: évolution imprévisibleo Mais complications fréquentes dont certains potentiellement graves ++

Complications o osseuses

Fissures et fractures: à rechercher si douleurs osseuses Dégénerescence sarcomateuse: exceptionnelle (< 1%)

o articulaires Coxopathie pagétique

Aspect de coxarthrose polaire interne: coxa vara (cf item 57) bien tolérée et évolution lente / Tt prosthétique rare

Arthropathie pagétique du genou Genu varum et pincement fémoro-tibial interne

o neurologiques ++ Compression médullaire +/- syndrome de la queue de cheval

Claudication médullaire +/- paraparésie et anesthésie en selle Compression d’un nerf crânien

VIII +++: surdité brusque o cardiovasculaires

cf hypervascularisation de l’os pagétique: IC à haut débit

 

- Traitement

Prise en charge o Tt en ambulatoire hors C° / sinon hospitalisation pour BP en IV

Tt symptomatique o Antalgiques (paracétamol) et AINS: utiles en cas de douleurs osseuses

Tt médicamenteux o Indications

Systématique en cas de Paget symptomatique (douleurs osseuses) ou compliqué

A discuter si évolutif ou localisation à risque de C°: crâne / rachis / hanche / fémus

Donc en gros: sera indiqué au cours de l’évolution chez la plupart des patients

o Modalités Bisphosphonates +++

Risédronate (Actonel®) 1cp/j PO pendant 2 mois / en IV si C° !! CI: IRT (DFG < 30mL/min) / hypocalcémie

Calcitonine Effet uniquement suspensif et échappement secondaire fréquent → quasi-abondonnée au profit des biphosphonates

Tt chirurgical o Uniquement en cas de complication graveo Ex: décompression en urgence en cas de compression neuro…

Surveillance o Clinique

Déformation / et surtout C° à rechercher: neuro ++ / boitement, etc.o Paraclinique

PAL: objectif du Tt par BP = normalisation des PAL +++ Pour évolutivité = radiographies standards répétées

Item 279: Radiculalgie et syndrome canalaire

Liste des abréviations - Une remarque ?

 

 

PlanA. RADICULALGIE– Lombosciatique– Névralgie cervico-brachialeB. SYNDROME CANALAIRE– Syndrome du canal carpien– Autres syndromes canalaires

 

Objectifs CNCI- Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patientRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Lombalgies ANAES 00- Polycopié national:. COFER: item 279

- Commune ≠ symptomatique

- L5 (dos/talon) ≠ S1 (plante/pointes)- Syndrome rachidien / Lasègue- Syndrome neurogène périphérique- Systématisation: radiculaire / tronculaire- QC: en selle / génito-sphinctérien- hyperalgique: R aux morphiniques- paralysante: déficit moteur > 3/5- AINS-antalgiques +/- infiltrations- C5 = bicipital / C7 = tricipital- Acroparesthésie douloureuse nocturne- Infiltrations de corticoïdes 2x max- Chirurgie de décompression si SdG

- Tumoral / infectieux- Horaire de la douleur- Prise de la température- 3 signes de gravité (LS/NCB)- Aucun examen avant ≥ 7S- IRM/chirurgie si SdG- ENMG non systématique- Rééducation-Kinésithérapie- Déclaration en AT ou MP

 

 

A. RADICULALGIES

- Lombosciatique

Généralités o Définitions: !! NPC

Lombalgie aiguë (lumbago): douleur lombaire ne dépassant pas le pli fessier

Lombosciatique: radiculalgie systématisée avec atteinte neurologiqueo Territoires anatomiques +++

L5 = nerf sciatique poplité externe (SPE puis n. fibulaire commun) Territoire moteur: releveur des orteils (→ marche sur talon

impossible) Territoire sensitif: cuisse post + jambe ant-lat. + pied dorsal et

hallux S1 = nerf sciatique poplité interne (SPI puis n. tibial postérieur)

Territoire moteur: extenseur des orteils (→ marche sur pointe impossible)

Territoire sensitif: cuisse post + jambe post. + pied plantaire et orteils externes

o !! Remarque La racine sort au-dessous de la vertèbre correspondante (L4 sort en L4-

L5) donc: Une hernie discale médiane ou paramédiane L4/L5 comprime la racine

L5 (fréquent) Une hernie discale foraminale ou extra-foraminale L4/L5 comprime L4

(plus rare) Etiologies

o Lombosciatique commune = étiologies dégénératives Hernie discale: conflit disco-radiculaire (sujet jeune ++) Arthrose des articulaires postérieurs +/- canal lombaire étroit (vieux +

+)o Lombosciatique symptomatique = autres étiologies

Tumorales: métastase vertébrale / myélome / neurinome ou méningiome

Infectieuses: spondylodiscite (cf item 92) / zona (cf item 84) Traumatiques: fracture vertébrale / spondylolisthésis / Paget Inflammatoires: spondylarthropathie (SPA: cf item 182)

Diagnostic o Examen clinique

Interrogatoire Terrain: atcd de lombalgies chroniques / profession Anamnèse: facteur déclenchant (effort; port de charge lourde) Signes fonctionnels

douleur +++

Trajet: cuisse/jambe/pied (L5 = face dorsale / S1 = face plantaire)

Horaire: mécanique (commune) / inflammatoire (symptomatique)

Facteurs modifiants: impulsivité: ↑ toux / ↑ étirement (Lasègue)

signes associés horaire inflammatoire / AEG / fièvre.. (pour LS

symptomatique) Examen physique

Diagnostic positif (cf LS = lombalgie + radiculalgie) syndrome rachidien: lombaire (oriente vers LS

commune ++) signe de Lasègue: douleur à l’extension du MI en

décubitus (degré) signe de la sonnette: douleur sciatique à la

pression paravertébrale raideur rachidienne: limitation douloureuse / ↑

distance mains-sol syndrome radiculaire: sciatique = neurogène

périphérique déficit moteur: mise sur les talons (L5) / pointes

(S1) déficit sensitif: paresthésie / hypoesthésies (en

selle +++) abolition des ROT: réflexe achiléen (S1)

(rotulien = L4) Rechercher des signes de gravités (3) → IRM et urgence

chirurgicale (PMZ) Queue de cheval: anesthésie en selle / troubles

sphinctériens (cf item 231) Sciatique paralysante: déficit moteur d’emblée < 3/5

et/ou progressif Sciatique hyperalgique: douleurs résistants aux

antalgiques morphiniques Orientation étiologique: rechercher une LS symptomatique

Pour une tumeur: AEG / douleurs osseuses inflammatoires / ganglions

Pour une infection: prise de la température / porte d’entrée

Pour un traumatisme: atcd de trauma / fractures associées

Pour une spondylarthrite: arthrite / enthésopathie / signes extra-articulaires

o Examens complémentaires Indications (ANAES 00)

AUCUN examen en 1ère intention devant une LS commune (PMZ)

Examens paracliniques seulement si

présence de signes de gravité: hyperalgique / paralysante / queue de cheval

orientation vers une LS symptomatique: fièvre / AEG / traumatisme..

résistance à un traitement médical bien conduit ≥ 7 semaines

Examen à demander Si présence de signes de gravité: IRM en urgence (TDM si non

disponible) Si résistance au Tt médical ≥ 7S: TDM +/- radiographies du

rachis En 2nde intention si discordance radio / clinique: sacco-

radiculographie Interprétation

Selon la position de l’hernie discale on distingue les hernies: médiane / paramédiane / foraminale / extra-foraminale

La racine sort sous la vertèbre correspondante Diagnostics différentiels

o Troubles de la marche Claudication = ischémique (AOMI) / médullaire (compression) Boiterie = coxarthrose / algodystrophie / OATF

o Sciatiques tronculaires (≠ radiculaires) !! A évoquer si atteinte de topographie L5 et S1 en l’absence de signes

rachidiens Sur mononeuropathie (diabète / PAN) ou traumatisme (fracture du

bassin)o Autres névralgies du membre inférieur (≠ nerf sciatique)

Cruralgie = compression d’une racine du nerf crural (L3/L4) Douleur: face antérieure de la cuisse / abolition du réflexe

rotulien (L4) Signe de Léri: douleur à l’extension de la cuisse en décubitus

ventral Méralgie

= compression du nerf fémoro-cutané (L2) Douleur = face externe de la cuisse Hypoesthésie de la région trochantérienne (« en raquette »)

Traitement o Prise en charge

Prise en charge ambulatoire hors complication (3) Repos sur plan ferme non strict : éviter repos au lit ++ Reprise rapide de l’activité +++

o Tt symptomatique En 1ère intention / pour une durée initiale de 8J +/- à renouveller AINS: systématiques / ex: kétoprofène 100mg 3x/J PO (IM si

hyperalgique) Antalgiques: paracétamol +/- niveau II voire morphiniques PO si

hyperalgique Myorelaxants: si contracture para-vertébrale (tétrazépam =

Myolastan®)

o Rééducation-kinésithérapie (PMZ) Physiothérapie +/- contention lombaire à la phase aiguë Renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux /

proprioception Apprentissage des mesures d’économie du rachis: vérouillage

lombaire +++o Tt local = infiltation de dérivés cortisoniques

En 2nde intention: si échec du Tt symptomatique + kinésithérapie Infiltration par voie épidurale / 3 infiltrations/an max / espacées ≥ 1S

o Tt chirurgical Indications (ANAES 00)

En urgence: si complication: [queue de cheval / hyperalgique / paralysante]

Programmée si persistance après ≥ 8S de Tt médical bien conduit

(dont infiltrations) et hernie discale focale avec bonne corrélation clinico-

radiologique Modalités

Spinolaminectomie 1ère puis discectomie (curetage du disque) +/- laminectomie de décompression si canal lombaire étroit Alternative si programmée: nucléotomie au laser

o Mesures associées Arrêt de travail: le plus court possible: reprise rapide de l’activité +++ NPO déclaration en accident du travail (AT) le cas échéant (PMZ) Adaptation professionnelle +/- reclassement si besoin Réduction d’une surcharge pondérale / éviter les sports violents Port d’une ceinture de contention lombaire si profession à risque

o Surveillance Clinique seulement: !! aux récidives

- Névralgie cervico-brachiale

Généralités o Définition

NCB = compression d’une ou plusieures racines du plexus brachialo Rappel anatomique: plexus brachial = C5-T1

C5 = n. circonflexe / m déltoïde / abduction épaule C6 = n. musculo-cutané / biceps / flexion coude + supination C6-7 = n. radial / triceps / extension coude + poignet + doigts C8 = n. médian / pronation + flexion doigts + pouce C8-T1 = n. ulnaire / abduction + extension des doigts (m. interosseux)

Etiologies o NCB communes = étiologies dégénératives

Arthrose cervicaledes articulaires postérieurs (« cervicarthrose ») +++ Hernie discale: plus rare qu’en lombaire (« hernie molle »)

o NCB symptomatiques = autres étiologies infectieuses: spondylodiscite / zona / maladie de Lyme tumorales: métastases vertébrales / myélome / neurinome-méningiome

traumatiques: fractures / luxation (!! pas de fracture ostéoporotique cervicale)

syndrome de Pancoast-Tobias: CBH + NCB = tumeur pulmonaire apicale

Diagnostic o Examen clinique

Diagnostic positif Interrogatoire

Terrain: sujet âgé = arthrose / sujet jeune = hernie Anamnèse: facteur déclenchant / notion de traumatisme Douleur: trajet / horaire / impulsivité (extension

controlat du cou) Examen physique

Ex. neuro: Sd neurogène périphérique = ROT ↓ / déficit sensitivo-moteur

Ex. rhumato: syndrome rachidien: raideur / contraction para-vertébrale

Diagnostic topographique = radiculaire

Racine ROT Déficit moteur Douleur et déficit sensitif

C5 bicipital

abduction rotation de

l’épaule

moignon de l’épaule

C6 stylo-radial

flexion coude supination

face externe du MS

doigts = pouce

C7 tricipital extension coude pronation

face postérieure du MS

doigts = II / III

C8 cubito-pronateur

écartement des doigts

« main de singe »

face interne du MS

doigts = IV / V

Rechercher des signes de gravité → urgences chirurgicales (PMZ) NCB paralysante: déficit moteur d’emblée < 3/5 et/ou

progressif NCB hyperalgique: résistance aux opiacés Compression médullaire cervicale: syndrome pyramidal /

claudication / CBHo Examens complémentaires

Radios standards rachis cervical face/profil + 3/4

Systématiques et en 1ère intention (!! ≠ lombosciatiques) Rechercher signes d’arthrose: pincement, condensation,

ostéophytes, géodes Rechercher rétrécissement des trous de conjugaison (sur

l’incidence 3/4) En 2nde intention ou d’emblée si signe de gravité

TDM cervicale En 2nde intention si radiographies normales Recherche hernie discale (conflit disco-radiculaire)

IRM médullaire cervicale En urgence devant tout SdG: rechercher une souffrance

médullaire (PMZ) → hypersignal T2 centro-medullaire = myélopathie

cervico-arthrosiqueo !! Remarque: myélopathie cervico-arthrosique

= compression médullaire cervicale par arthrose des articulaires postérieurs

!! Toujours évoquer (et rechercher en TDM/IRM) un canal cervical étroit

Syndrome lésionnel = névralgie cervico-brachiale (neurogène périphérique)

Syndrome sous-lésionnel = claudication médullaire (parésie MI à la marche)

Traitement o Prise en charge

En ambulatoire hors SdG / hospitalisation en urgence sinono Tt symptomatique

Repos  / immobilisation transitoire par collier cervical Antalgiques + anti-inflammatoires + myorelaxants

o Tt chirurgical A discuter si échec Tt médical bien conduit > 2 mois → abord antérieur et exérèse de l’hernie +/- pose de cage inter-

vertébrale

 

 

B. SYNDROMES CANALAIRES

- Syndrome du canal carpien

o Généralités Définition

Syndrome résultant de la compression du nerf médian dans le canal carpien

Epidemiologie

Syndrome canalaire le plus fréquent / reconnue comme MPI (cf item 109)

F > H / pic de fréquence: 50-60ans / bilatéral > unilatéral Rappels anatomiques

Canal carpien: entre ligament annulaire antérieur du carpe et les os du carpe

Nerf médian Fonction motrice: m. thénariens externes / opposition du

pouce ++ Fonction sensitive

face palmaire: moitié radiale (pouce + II + III +/- IV)

face dorsale: P2-3 des doigts II et III +/- IVo Etiologies

Syndrome du canal carpien primitif = idiopathique +++ Plus de 80% des cas Mais doit toujours rester un diagnostic d’élimination

Syndrome du canal carpien secondaire Etiologies professionnelles +++

= 70% de l’ensemble des maladies professionnelles ! Par microtraumatismes répétés: outils vibrants (marteau-

piqueur..) Par compression de la face avant du poignet (secrétaire /

informaticien..) Etiologies endocrinologiques

Diabète ++ (RRx6 pour D1 et RRx4 pour D2) Hypothyroïdie (cf infiltration diffuse: item 248) Grossesse et prise d’oestroprogestatifs / acromégalie

Etiologies rhumatologiques Polyarthrite rhumatoïde ++ / psoriasis / LED / PPR /

amylose Arthrose ++  / chondrocalcinose / goutte / kyste synovial

Etiologies traumatiques Fracture de l’extrémité inférieure du radius (à

déplacement antérieur) Luxation du carpe / contusion / hématome sur trouble de

l’hémostase..o Diagnostic

Examen clinique Interrogatoire

Terrain: femme 50-60ans / profession +++ / atcd / loisirs / main dominante

Anamnèse: ancienneté / évolution (en rapport avec le travail)

Signes fonctionnels Acroparésthésies douloureuses (85% des cas)

= fourmillement / engourdissement / décharge / brulûre..

Territoire du nerf médian (cf supra) +/- irradiant à l’avant-bras

Recrudescence nocturne ++ / insomniantes

Partiellement soulagées par le secouement des mains

Impotence fonctionnelle Fatigabilité et maladresse des doigts

(gestes fins ++) Retentissement professionnel à

rechercher Examen physique

Diagnostic positif Tests positifs si reproduction de paresthésies

typiques Test de Phalen: hyperflexion maximale des

poignets pendant 1 min Signe de Tinel: percussion de la face antérieure

du poignet Signes de gravité: syndrome neurogène périphérique

Déficit moteur: opposition du pouce / force de serrage / amyotrophie

Déficit sensitif: sensibilité discriminative du territoire du n. médian (Weber)

!! Rechercher d’autres syndrome canalaires Sd du canal carpien controlatéral (PMZ) (dans

50-80% des cas !) Autres: nerf ulnaire au coude (syndrome de

Guyon), etc. Examens complémentaires

Pour diagnostic positif = ENMG Indications: 2 seulement (!! consensus)

En préchirurgical (donc si déficit moteur) / pour reconnaissance de MPI

→ dans tous les autres cas: AUCUN examen complémentaire (PMZ)

Résultats Détection = axonopathie si stade avancé

normal ou potentiels de dénervation (signe de gravité)

Stimulo-détection = myélinopathie ++ Augmentation des latences distales

sensitives et motrices Ralentissement des vitesses de

conduction +/- bloc Remarques:

!! N’élimine pas le diagnostic si normal (10% de FN)

Impose la chirurgie si latence distale motrice > 8m/s

Pour diagnostic étiologique: selon clinique Pour endocrinopathie: TSH / glycémie (selon contexte)

Pour traumatismes: radios standards poigets F/P (rarement)

Diagnostics différentiels Syndrome épaule-main d’une algodystrophie (cf item 221) NCB C6-C7 +/- syndrome de Pancoast-Tobias: cf supra Neuropathie périphérique: poly ou mononeuropathie (cf item

265) Autres syndromes canalaires du MS: n. radial ou n. ulnaire

o Evolution Evolution naturelle

Variable ++ : de symptomatologie mineure intermittente à déficit sévère

Complications = iatrogènes +++ C° de toute chirurgie: celle de l’anesthésie, de décubitus, etc Lésion nerf / tendon (si injection de corticoides répetés ++) Algodystrophie secondaire (dans 1-5% des cas): cf item 221

o Traitement Prise en charge

Ambulatoire si Tt médical / hospitalisation courte si Tt chirurgical

Tt médical Mesures physiques

Mise au repos du poignet: arrêt de l’activité professionnelle ou sportive

Attelle de repos: à porter la nuit / toujours associée aux infiltrations

Infiltration de corticoïdes Indications

En 1ère intention si peu sévère: sensitif pur (!! pas d’ENMG préalable)

Ne répeter qu’une seule fois si non efficace: 2 infiltrations max

Modalités Corticoïde retard autour du n. médian (!!

C° = phlegmon du pouce) Efficace dans 80% des cas mais récidive

à 4 mois dans 50% des cas… Autres traitements médicaux

Ergothérapie / anti-épileptiques / AINS PO… Tt chirurgical

Indications En 1ère intention si SdG: déficit moteur ou

amyotrophie thénarienne En 2ème intention si échec du Tt médical (2

infiltrations) !! NPO information et consentement:  douleurs

pendant 2S et parésie 3-6M Modalités

Décompression du nerf médian par section du ligament annulaire antérieur du carpe

Voie d’abord: à ciel ouvert > endoscopie (!! consensus)

Stratégie thérapeutique +++ Atteinte sensitive pure: attelle de repos + infiltrations de

corticoïdes (x2 max) Atteinte motrice associée ou échec: décompression

chirurgicale Tt étiologique si secondaire

Tt d’une hypothyroïdie, d’un diabète, d’une PR, etc. Mesures associées

Kinésithérapie: mobilisation précoce des doigts en postop  (PMZ)

!! Déclaration en MPI le cas échéant (cf item109″>PMZ)

 

 

o  o  o  

Surveillance Clinique uniquement / récidives ++

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Autres syndrome canalaires

 

 

 

Nerf circonflexe o Etiologies: traumatiques +++ : luxation de l’épaule, fracture du col de

l’huméruso Atteinte motrice = m. deltoide: parésie / paralysie de l’abduction de l’épauleo Atteinte sensitive = paresthésie / anesthésie du moignon de l’épaule

Nerf radial o Etiologies: compression dans la gouttière humérale (idiopathique ++)o Atteinte motrice = extension du poignet + P1 des doigts + pouceo Atteinte sensitive = face dorsale seulement / partie latérale (radial)

Nerf ulnaire o Etiologies: compression au passage du coude (canal de Guyon)o Atteinte motrice = adduction/abduction des doigts + pouce (signe de Froment)o Atteinte sensitive = partie médiale / face palmaire + dorsale

Nerf fémoro-cutané (= méralgie / L2-L3) o Etiologies: compression entre EISE et ligament inguinal / diabèteo Atteinte motrice = aucuneo Atteinte sensitive = face externe de la cuisse

Nerf crural (= cruralgie / L3-L4) o Etiologies: tumeur pelvienne (TV/TR +++) / abcès ou hématome du psoas (sur

AVK ++)o Atteinte motrice = flexion de la hanche (m psoas iliaque) + extension genou

(quadriceps)o Atteinte sensitive = face antérieure de la cuisse + antéro-interne de la jambe

Nerf sciatique poplité externe o Etiologies: compression posturale au col de la fibula (++) / fracture de la fibulao Atteinte motrice = extension du pied (« steppage » +++) + extension des orteilso Atteinte sensitive = face externe (ant + post) de la jambe + dos du pied

Nerf tibial postérieur  (syndrome du canal tarsien) o Etiologie: compression dans canal tibi-calcanéen (sous la malléole interne)o Atteinte motrice: déficit de l’adducteur de l’hallux / des m. plantaireso Atteinte sensitive: signes de Tinel et de Phalen du pied: acroparesthésies

 

Item 282: Spondylarthrite ankylosante

Liste des abréviations - Une remarque ?

 

 

Objectifs CNCI- Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- RPC HAS 08- Polycopié national. COFER: item 282

- Horaire inflammatoire / dérouillage

- Atteinte axiale: sacro-iliite / rachis- Enthésopathie périphérique: talagie- Atteinte articulaire / dactylite- Atteintes extra-articulaires (5)- Rachis: spondylite / syndesmophyte / ankylose- Pelvis: ostéopénie / érosion / ostéocondensation / ankylose- AINS dose minimale / forme LP soir- MHD / adaptation professionnelle- Prise en charge à 100%

- Spondylarthropathie ≠ SpA- HLA-B27 (!! limites)- Atteintes extra-articulaires- Tt de base = AINS PO- Tuberculose si anti-TNFα- Rééducation-Kinésithérapie- MA aux AINS (IPP / créat)

 

 

- Généralités

Définitions o Spondylarthropathies (Sp) = groupe de rhumatismes inflammatoires

chroniques Caractérisés par (4) points communs

Atteinte axiale: syndrome pelvi-rachidien Atteinte articulaire périphérique: arthrite inflammatoire Atteinte enthésopathique périphérique Atteinte extra-articulaire: variable (iritis; psoriasis..)

Regroupe spondylarthrite ankylosante (SPA) rhumatisme psoriasique (cf item 123) rhumatismes associés aux entéro-colopathies (MICI: cf item

118) arthrites réactionnelles (post-infectieuses) SAPHO = synovite / acné / pustulose palmo-plantaire /

hyperostose / ostéiteo !! Remarques: enthèses

= zones d’ancrage dans l’os des structures fibreuses → tendons / ligaments / fascias / capsules articulaires

o Dénomination Il vaut mieux dire « spondylarthrites » que « spondylarthropathies »

(HAS 08) Epidémiologie

o SPA = 2ème rhumatisme inflammatoire le plus fréquent après la PRo Ensemble des sondylarthropathies: p = 1% / pour la SPA: p  = 0.3%

o Facteurs de risque Sexe: H > F (sex ratio = 3x dans SPA / 1.3 pour l’ensemble des SP) Age: début entre 20 et 25ans / avant 40ans dans 90% des cas Facteurs génétiques: HLA B27 +++ : RR x200 (8% de la population /

90% des SPA) Physiopathologie

o Facteurs étiologiques Facteur endogène = allèle HLA B27 / facteurs exogènes = infectieux +

++ (bactéries) Hypothèse auto-immune: HLA B27 ~ Ag bactériens = mimétisme

moléculaire Si infection → rupture de tolérance = inflammation auto-entretenue =

SPo Mécanismes lésionnels = 2 phases +++

Inflammation des enthèses (enthésite) et de la synoviale (arthrite) Puis ossification cicatricielle = syndesmophytes / raideur / ankylose

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: homme > femme / jeune (20-30ans) / atcd familiaux de Sp/SpA

Prises: efficacité des AINS sur les douleurs inflammatoires ++ Anamnèse: épisodes: évolution paroxystique / atcd infectieux Signes fonctionnels = douleurs inflammatoires

Sacro-iliite +++ !! Révélatrices de la SPA dans 2/3 des cas « pseudo-sciatiques »: lombalgies +/- fessialgies / à

bascule ++ Horaire inflammatoire: insomniantes / non calmées par

repos Dérouillement matinal prolongé (> 30 min) / sensibles

aux AINS Autres atteintes

Talalgies: douleurs du pied / au 1er pas le matin puis amélioration

Autres atteintes rachidiennes = cervicalgies / dorsalgies Douleurs thoraciques antérieures ou latérales

o Examen physique (3×2) Atteinte axiale = syndrome pelvi-rachidien

= limitation des mobilités axiales +/- raideur atteinte du rachis

cervical: ↑ distance nuque-mur / ↑ distance menton-sternum

dorsal: ↓ rotation en bassin bloqué / ↓ ampliation thoracique

lombaire: ↓ indice de Schöber / ↑ distance mains-sol / ↓ lordose lombaire

atteinte du pelvis (sacro-iliaque)

Douleur à la pression / écartement des sacro-iliaques Douleur à la flexion / adduction forcées de la hanche Douleur au sautillement monopodal

Atteinte périphérique = enthèses / arthrite enthésopathie périphérique

!! palpation et mise en tension systématique de toutes les enthèses

atteinte calcanéenne (→ talalgies) Localisation la plus fréquente d’enthésites

périphériques Talalgie plantaire à la palpation = aponévrose

plantaire Talalgie postérieure = enthésopathie du tendon

achiléen atteinte articulaire périphérique

Dactylite: orteil ou doigt « en saucisse » = tuméfaction globale des 3 rayons

Oligoarthrite asymétrique: membres inférieurs (genou / cheville / orteils)

Coxite +/- bilatérale = ↓ mobilité de la hanche / boiterie à la marche

Signes associés non articulaires Atteintes extra-articulaires de la SPA

Uvéite antérieure aiguë: oeil rouge douloureux avec BAV (cf item 212)

Cardio-vasculaire: trouble conduction (BAV-BB) / valvulopathie (IAo-IM)

Arguments pour une autre spondylarthropathie +++ Psoriasis: examen du cuir chevelu / ongles / fesses (cf

item 123) Inflammation digestive: cf MICI ou arthrite

réactionnelle (25% des cas) Infection uro-génitale: arthrites réactionnelles à la suite

d’une IG (25%) Examens complémentaires

o Pour diagnostic positif Radiographies standards +++

Incidences à demander (4) Radio du bassin de face (articulations sacro-iliaques) Radios du rachis: cervical / dorsal / lombaire F+P Radios des pieds de profil (incidence sur épines

calcanéennes) Radio thorax face / profil: évaluation de l’ampliation

thoracique En pratique: cliché De Sèze (bassin + rachis lombaire)

en 1ère intention Atteinte rachidienne

Spondylite: vertèbre « mise au carré » par érosion (vertèbre de Romanus)

Syndesmophytes: ossification des enthèses après la phase inflammatoire

Ankylose: au maximum aspect de « colonne bambou » ou « en rail »

Atteinte sacro-iliaque Stade 1: ostéopénie (hypertransparence): pseudo-

élargissement Stade 2: érosion: berges irrégulières + début

d’apposition périostée Stade 3: condensation (entésophyte = ossification

cicatricielle de l’enthèse) Stade 4: ankylose: fusion de l’interligne (sacro-iliaque)

Atteinte calcanéenne Radio des pieds: rechercher une érosion des épines

calcanéennes Recherche Ag HLA B27

Pas systématique: si doute diagnostique surtout (SPA débutante ++)

!! Limites Son absence n’élimine pas une SPA (10% des SPA

négatives) Sa présence ne pose par une SPA (8% de la poulation

générale positive) Imagerie: autres examens

IRM rachis et bassin +++ Indispensable si radio normale pour recherche d’une

sacro-iliite débutante cf atteinte inflammatoire = hypersignal T2 /

réhaussement en T1+gado TDM: pour atteintes osseuses: érosions/ syndesmophytes /

ankylose Scintigraphie osseuse: bonne Se mais Sp ↓ EchoD des A° périphériques: pour recherche arthrite

périphériqueo Pour rechercher une atteinte extra-articulaire +++

Examen opthalmologique: à la recherche d’une uvéite ECG de repos: rechercher un BAV

o Pour rechercher un diagnostic différentiel Bilan inflammatoire: VS/CRP: Sd inflammatoire modéré (≠ PRR / PR) Bilan immunologique: FR et anti-CCP (pour PR) / AAN (LED)

o Pour bilan pré-thérapeutique Pré-AINS: NFS-P / hémostase / bilan rénal ++ / bilan hépatique Bilan pré-anti-TNFα

Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] / foyer infectieux

BK: IDR et radiographie thorax +/- BK-tubage ou ECBC si crachat (PMZ)

Bilan infectieux: EPP-NFS / VHB-VHC et VIH / ECBU +/- sinus-panoramique

Critères diagnostiques

o critères d’AMOR: spondylarthropathie si ≥ 6 critères (/12) Douleur nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal Oligo-arthrite asymétrique Douleurs fessières sans précision ou à bascule Doigt ou orteil en saucisse Talalgie ou autre entésopathie Iritis (uvéite) Urétrite non gonococcique ou cervicite < 1M avant arthrite Diarrhée < 1M avant arthrite Présence ou antécédent de psoriasis / balanite / entéro-colopathie Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2) Présence HLA B27 et/ou atcd familial de SPA / Reiter / psoriasis /

uvéite Efficacité rapide (< 48h) des AINS ou rechute rapide (< 48h) après

arrêt Diagnostics différentiels

o Autres spondylarthropathies +++ Rhumatisme psoriasique (cf item 123)

Rechercher psoriasis cutané Atteinte sacro-iliaque asymétrique ++

Rhumatisme associé aux entéro-colopathies sur MICI: Maladie de Crohn (+++) ou RCH (cf item 118)

Arthrite réactionnelle = arthrite réactionnelle à une infection récente avec liquide

aseptique +++ Tableau d’oligo-arthrite aiguë aseptique asymétrique des

membres inférieurs Rechercher infection génitale (25%) ou digestives (25%)

récente (3S) → PCR du 1er jet d’urine (chlamydia) + coprocultures et

sérologies Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter: arthrite + conjonctivite +

urétrite/cervicite Syndrome SAPHO

Sur acné sévère avec pustulose palmo-plantaire (cf item 232)o Rhumatismes hors spondylarthropathies

Devant un rhumatisme axial Arthrose rachidienne Maladie de Forestier (hyperostose vertébrale ankylosante)

Devant l’atteinte sacro-iliaque Sacro-iliite infectieuse Arthrose sacro-iliaque

Devant l’oligo-arthrite périphérique Oligo-arthrite infectieuse Polyarthrite rhumatoïde

- Evolution

Histoire naturelle o Evolution chronique paroxystique (poussées / rémissions)

o Forme fruste ou abortive fréquenteo Facteurs de mauvais pronostic dans la SPA

Attteinte coxo-fémorale (coxite) Atteinte périphérique (dactylite) Sexe M / âge de début < 16ans / tabac Syndrome inflammatoire: VS > 30mm Résistance aux AINS

Complictations rhumatologiques = ankylose o Ankylose axiale

Clinique: ↓ lordose lombaire / ↑ cyphose dorsale / ↓ ampliation thoracique

Radio: fusion de l’articulation sacro-iliaque / rachis en « colonne bambou »

o Ankylose périphérique Clinique: boiterie / impotence / ↓ périmètre de marche Radio: coxite destructrice +/- ossifiante

Complications extra-rhumatologiques +++ o Ophtalmologique: uvéite (iritis / iridocyclite) modérée mais récidivanteo Osseuses: fractures vertébrales fréquenteso Neurologiques: compression médullaire +/- syndrome de la queue de chevalo Respiratoires: IRespC par TVR secondaire à la diminution de l’ampliation

thoraciqueo Néphrologiques: GN sur amylose AA / GN à IgA (secondaire): cf item 264o Cardiologiques: insuffisance aortique et BAV associés dans 10% des caso Iatrogènes: UGD par AINS ++

Echelles fonctionnelles o Echelle d’activité = BASDAI (/10)

EVA [asthénie / douleur axiale-périphérique-enthéses / raideur matinale]

o Echelle fonctionnelle = BASFI (/10) EVA activités quotidiennes (ramasser un stylo, mettre ses chaussettes..)

Sévérité d’une SPA: une SPA est dite sévère si (3) (HAS 08) o Manifestation sévère évidente: arthrite destructrice (coxite) ; extra-Ar: [MICI-

uvéite-BAV]o Constatation à ≥ 3M d’intervalle et sous AINS de: 3 A° atteintes ; BASDAI >

4 ; BASFI > 4o Prise permanente d’AINS à dose maximale tolérée pour contrôler les

symptômes

- Traitement

Prise en charge o En ambulatoire / pluri-disciplinaire et globale / avec médecin traitant

Mesures hygiéno-diététiques / éducationdu patient o Dormir sur matelas ferme / en décubitus ventral / sans oreiller (pour cyphose)o Activité physique régulière et adaptée (natation ++) 30min 3x/semaineo Repos +/- arrêt de travail lors d’une poussée

Rééducation fonctionnelle (PMZ) o Objectifs (6) (HAS 08)

entretien des mobilités / de la force musculaire / de la forme physique générale

prévention des déformations / lutte contre la douleur / conservation respiratoire

o Modalités Kinésithérapie rachidienne et respiratoire (ampliation thoracique ++) Auto-exercices: apprentissage éducation posturale / auto-

agrandissement Autres: kiné-balnéothérapie / ergothérapie / correction posturale..

Tt symptomatique o Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) +++ (P)

Tt de base: efficacité (70% des cas) = argument diagnostique pour SPA A dose minimale efficace / à limiter aux périodes douloureuses si

possible Ex: Indocid® 50mg le matin / forme LP (ex: Chrono-Indocid® 75mg)

le soir !! NPO mesures associées aux AINS (cf infra)

o Tt antalgique Paracétamol +/- codéiné / en association avec AINS (diminue la dose) Tramadol: antalgique de niveau II non antipyrétique: intérêt si fièvre +

+o Tt local par infiltrations

Infiltration de corticoïdes: si échec des AINS / seulement suspensif !! Remarque: corticoïdes systémiques à éviter au maximum (PMZ)

Tt de fond = immuno-suppresseur o Indication = 2nde intention

4 critères sont nécessaires +++ (HAS 08) Diagnostic de SPA avéré (confirmé par un spécialiste) SPA active: BASDAI > 4 sur 2 consultations à ≥ 3 mois

d’intervalle SPA sévère: atteinte systémique – BASFI > 4 – AINS en

permanence Echec d’au moins 3 AINS à dose maximale tolérée sur 3 mois

o Modalités Si tous les critères sont réunis: anti-TNFα en parentéral (si forme

axiale ++) S’il manque ≥ 1 critère: sulfasalazine PO (d’autant plus que atteinte

périphérique) Si atteinte périphérique prédominante: débuter par sulfasalazine /

léflunomide / MTX Mesures associées

o MA aux AINS au long cours +++ (cf item 174) Protection gastrique par IPP si sujet > 65ans ou atcd d’UGD Contrôle de la fonction rénale / éviter diurétiques et IEC Contrôle de la PA si patient avec HTA

o Mesures de soutien Soutien psychologique (cf forme sévère invalidante) Adaptation +/- reclassement professionnel ; demande RQTH (CDAPH) Prise en charge à 100% au titre des ALD

o Tt des complications

Corset si cyphose majeure, PTH si coxite, etc. Surveillance

o Clinique +++ Consultation tous les 3/6M / échelles fonctionnelles (BASDAI-BASFI)

/ EVA Métrologie: Schober / distance mains-sol / distance L3-mur / menton-

sternum Ampliation thoracique / taille / lordose et cyphose Consommation médicamenteuse et tolérance (épigastralgies +++)

o Paraclinique Bilan inflammatoire (VS-CRP) et radios rachis/bassin réguliers

(1x/2ans)

 

PlanA. MEMBRE SUPÉRIEUR– Douleur de l’épaule– Douleur du coude– Douleur du poignetB. MEMBRE INFÉRIEUR– Douleur de la hanche– Douleur du genou– Douleur de la chevilleObjectifs CNCI- Devant des douleurs des membres et des extrémités, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinentsRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Polycopié national:. COFER: item 306 

- Douleur/ s. associés / retentissement- Inspection / palpation / mobilisation- Cause articulaire / extra-articulaire- Inflammatoire / mécanique- Arthrite: septique / micro-cristalline / rhumatismale / réactionnelle

- Ex. bilatéral et comparatif- Ex. des autres articulations- Prise de la température- Horaire de la douleur

 

A. DOULEURS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

 

- Douleur de l’épaule

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain: âge / sexe / poids / atcd / traitements / sport ++ / profession Signes fonctionnels

Caractéristiques de la douleur Mode d’installation (trauma) / profil évolutif Siège / horaire (PMZ) / intensité / irradiations

Rechercher des signes associés: douleur thoracique / cervicalgie Retentissement fonctionnel: se laver / s’habiller / porter

Signes physiques Examen des épaules (bilatéral et comparatif: PMZ)

Inspection: déformation / s. inflammatoire / attitude antalgique

Palpation: reliefs osseux / trajets tendineux / ligamentaires

Mobilités: actives et passives antépulsion (flexion: 180°) – rétropulsion

(extension: 50°) Latéralement: abduction (180°) – adduction

(30°) Rotation coude au corps externe (80°) / interne

(90°) Examen général

!! Réflexe: douleur d’épaule = ex. poignet-coude / rachis cervical

Ex. neurologique complet / !! ex. cardiovasculaireo Examens complémentaires

Radiographies standards En 1ère intention devant toute douleur de l’épaule Clichés: 2 épaules de face / profil de Lamy (glénoïdien)

Ponction articulaire – NFS/CRP: si épanchement +/- fièvre Imagerie complémentaire: échographie ++ / TDM / IRM

Diagnostic étiologique o Douleurs abarticulaires +++

Epaule douloureuse simple = tendinite Douleur à la palpation / mouvement contrarié → orientation

topographique supra-épineux (++): sous-acromiale externe / à

l’abduction sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation

interne infra-épineux: sous-acromiale postéro-ext. / à la rotation

externe long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de

l’avant-bras Mobilités actives et passives conservées mais douloureuses en

fin de course Radiographies: normal ++ / recherche calcifications

tendineuses Traitement: antalgiques / AINS / kiné +/- infiltration +/-

ponction-aspiration Epaule hyperalgique = bursite aiguë microcristalline (hydroxyapatite)

Physiopath: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse

Examen clinique Douleur: brutale / intense / impotence fonctionnelle

totale / fièvre ++ Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en

antéro-externe Radiographies: normales / disparition ou migration d’une

calcification Traitement: antalgique / AINS / immobilisation 1S +/-

corticoïde / ponction Epaule pseudo-paralytique = rupture/perforation coiffe des rotateurs

Examen clinique Douleur: vive/traumatique si jeune /

modérée/dégénérative si vieux Abduction active impossible ou limitée mais passive

conservée +++ Elévation du moignon de l’épaule (par deltoïde) à

l’abduction Examens complémentaires

Radiographies: face + dynamique (Leclercq) Réduction de l’espace acromio-huméral +/-

rupture du « cintre » S. de Leclercq: ascension tête humérale à

l’abduction contrariée +++ Arthroscanner +++

Rupture transfixiante = passage PdC dans bourse sous-acromiale

Recherche rupture non transfixiante / conflit sous-acromial

Traitement Antalgiques / AINS / rééducation/kinésithérapie en 1ère

intention +++ Selon handicap: acromioplasie arthroscopique ou

réfection chirurgicale Epaule gelée (enraidie) = capsulite rétractile idiopathique

+/- intégrée à une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main: cf item 221)

Examen clinique Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/-

insomniante Phase intermédiaire (4-12M): régresion des douleurs /

raideur partielle Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur

mais raideur totale Imagerie: Radio: N / IRM: capsule épaissie / arthrographie:

capsule < 6mL Evolution: guérison complète de règle mais évolution longue

(3-4M sous Tt)

Traitement: antalgiques / AINS / kiné +++ +/- arthrodistension si échec

o Douleurs articulaires Horaire inflammatoire

Arthrite infectieuse: à éliminer en premier (PMZ) (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: CCA (goutte exceptionnelle / item

225) Horaire mécanique

Traumatisme: fracture ESH / luxation d’épaule (cf item 201) Omarthrose: peu fréquent / excentrée sur rupture coiffe (cf item

57) Autres: arthropathie pagetique (item 260) / pathologie synoviale

o Douleurs non articulaires Douleur thoracique projettée: ECG devant toute douleur aiguë de

l’épaule (PMZ) Névralgie cervico-brachiale C5/C6: déficit sensitivo-moteur / ROT

abolis (item 279) Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf

item 154 Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (OATH): à évoquer +++

(item bonus)

 

- Douleur du coude

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain: âge / sexe / poids / profession / sport +++ Signes fonctionnels

Douleur: mode d’installation / évolution /siège / horaire / intensité

Signes associés: fièvre / douleur épaule et au poignet Retentissement fonctionnel: port d’objet / perte de force

Signes physiques Examen des coudes: bilatéral / comparatif

Inspection: déformation / signes inflammatoires Palpation: reliefs osseux / trajets tendons / ligaments Mobilités: actives et passives

flexion-extension (150°) prono-supination (180°)

Examen général !! Réflexe: douleur de coude = ex. de l’épaule-rachis /

poignet Examen neurologique complet

o Examens complémentaires Radiographies: en 1ère intention / !! inutiles si tendinite Autres: rarement indiqués / arthroscanner si lésion articulaire

Diagnostic étiologique

o Douleurs non articulaires Douleurs abarticulaires (tendinites) +++

Epicondylite = tendinite des m. épicondyliens (« tennis elbow »)

Douleur face externe du coude / au port de charge / à la pression

Provoquée à l’extension-supination contrariée du poignet

Epitrochléite = tendinite des m. épitrochléens (« golf elbow ») Douleur face interne du coude / au bricolage / à la

pression Provoquée à la flexion-pronation contrariée du poignet

Tendinite tricipitale Douleur face postérieure du coude / pression olécrâne Provoquée à l’extension contrariée du bras

Tendinite bicipitale Douleur face antérieure du coude / pression insertion

biceps Provoquée à la flexion contrariée du bras

Neurologique: névralgie cervico-brachiale C6-C7-C8 / n. ulnaire comprimé

Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154

Hygroma du coude: sur bursite olécrânienne / douleur postérieureo Douleurs articulaires

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: à éliminer en premier +++ (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: CCA / goutte (cf item 225)

Horaire mécanique Arthrose: secondaire ++ (cf item 57) Traumatisme: fracture / luxation

 

- Douleur du poignet

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain: âge ++ / sexe ++ / poids / profession / sport Signes fonctionnels

Douleur: mode d’installation / évolution / siège / horaire / intensité

Signes associés: fièvre / douleur épaule coude / rachis cervical Retentissement fonctionnel: pince pouce-index / perte de force

Signes physiques Examen des poignets: bilatéral / comparatif

Inspection: déformation / signes inflammatoires Palpation: reliefs osseux / trajets tendons / ligaments Mobilités: actives et passives

flexion (90°) – extension (70°) latéralement: adduction (20°) – abduction (40°)

Examen général !! Réflexe: douleur de poignet = ex. de l’épaule / rachis /

coude Ex. neurologique complet

o Examens complémentaires Radiographies: en 1ère intention / des 2 mains-poignets de face / profil Bilan biologique: VS-CRP / anti-CCP / AAN / anti-DNA, etc. selon

clinique Imagerie complémentaire: écho pour kyste / IRM pour

neuroalgodystrophie Diagnostic étiologique

o Douleurs articulaires Horaire inflammatoire

Arthrite infectieuse: à pyogènes ++ / à éliminer en 1er (cf item 92)

Arthrite rhumatismale: PR (item 121) / LED (item 117) / SpP (item 182)

Arthrite micro-cristalline: CCA / hydroxyapatite ++ / goutte (item 225)

Horaire mécanique Arthrose du poignet: préciser compartiment (externe/interne: cf

item 57) Traumatismes: fractures (scaphoïde ++) / entorse du poignet

o Douleurs non articulaires Neurologique: canal carpien +++ / compression n. ulnaire / NCB C6-7

(item 279) Douleurs abarticulaires: ténosynovite de De Quervain (pouce externe) Neuroalgodystrophie: rechercher traumatisme / Sd épaule main (item

221) Kyste synovial: peut être douloureux si compressif

 

B. DOULEURS DU MEMBRE INFÉRIEUR

 

- Douleur de hanche

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain Age- sexe / atcd / traitements (corticoïdes) / poids ++ /

profession ++ / sports Signes fonctionnels

Caractéristiques de la douleur: anamnèse / siège / horaire (PMZ) / intensité

Rechercher des signes associés: fièvre / douleur du genou +++ Retentissement fonctionnel: périmètre de marche / boiterie /

escaliers Signes physiques

Examen de la hanche (bilatéral et comparatif) Inspection: attitude vicieuse / trouble statique / s.

inflammatoires Palpation: douleur à la palpation / salut coxal (douleur à

30°) Mobilités: actives et passives

flexion (130°) – extension (15°) abduction (45-60°) – adduction (30°) rotation externe (45°) – interne (30°)

Examen général !! Réflexe: douleur à la hanche = examen du genou /

rachis Examen neurologique complet / recherche porte d’entrée

si fièvre Remarque: distinguer une douleur articulaire / non articulaire +++

Si articulaire: mobilisation douloureuse et/ou limitée Salut coxal douloureux (maintien de la jambe tendue à 30°)

o Examens complémentaires Radiographies standards +++

En 1ère intention devant toute douleur de hanche Clichés: bassin de face (+++) / hanche de face et faux profil

Ponction articulaire: systématique en cas d’épanchement / fièvre Bilan inflammatoire / infectieux: systématique si fièvre Imagerie complémentaire: IRM +++ / TDM pour os / scintigraphie

Diagnostic étiologique (chez l’adulte) o Douleur articulaire

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: à éliminer en premier +++ (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: CCA (goutte exceptionnelle / item

225) Coxarthrose de destruction rapide: à toujours évoquer (cf item

57) Horaire mécanique

Coxarthrose dégénérative: le plus fréquent (cf item 57) Traumatisme: fracture ESF (cf item 239) / luxation de hanche Autres: coxopathie pagetique (item 260) / pathologie synoviale

o Douleur non articulaire Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf

item 154 Neuroalgodystrophie: rechercher traumatisme / grossesse ++ si femme

(item 221) Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (OATF): évoquer +++ (item

bonus)

Radiculalgies: cruralgie (L4) / sciatique (L5-S1) / méralgie (cf item 279)

Tendinites: fréquentes ! / douleur reproduite à la palpation appuyée du tendon

→ tendons du moyen fessier / des adducteurs / du psoas iliaque Etiologies à évoquer chez l’enfant

o Horaire inflammatoire Synovite aiguë bénigne (rhume de hanche) +++ (cf item 299) Tumeurs: ostéome ostéoïde / sarcome d’Ewing / hémopathie Infections: ostéomyélite aiguë / ostéoarthrite septique (NN) Rhumatisme: spondylarthropathie juvénile

o Horaire mécanique Ostéochondrite primitive: entre 4 et 8ans / scintigraphie ++ (cf item

299) Epiphysiolyse fémorale: 12-14ans / surpoids / ligne de Klein

- Douleur de genou

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain Age / sexe / antécédents / traitements Poids ++ / profession ++ / sport ++

Signes fonctionnels Caractéristiques de la douleur

Mode d’installation / profil évolutif Siège / horaire +++ / intensité

Rechercher des signes associés Fièvre / douleur de la hanche / cheville

Evaluer le retentissement fonctionnel Périmètre de marche / boiterie / instabilité Monter-descendre les escaliers

Signes physiques Examen du genou (bilatéral / comparatif)

Inspection trouble de la statique (varum / valgum) s. inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème

Palpation: palpation interligne et reliefs / trajets tendons et

ligaments ex. méniscal: s. du rabot / choc rotulien /

grinding test ex. ligamentaire: tiroir ant/post – varus/valgus

forcés – jerk test Mobilités: actives et passives

flexion (140°) – extension (5°) rotation interne (15°) – externe (40°)

Examen général

!! Réflexe: douleur au genou = examen de la hanche / cheville

Ex. neurologique complet / si fièvre: rechercher porte d’entrée

o Examens complémentaires Radiographies standards

En 1ère intention devant toute douleur du genou Clichés: 2 genous face + profil / défilé fémoro-patellaire /

schuss Ponction articulaire: systématique en cas d’épanchement / fièvre Bilan inflammatoire / infectieux: systématique si fièvre Imagerie complémentaire: IRM +++ / TDM pour os / scintigraphie

Diagnostic étiologique (chez l’adulte) o Douleur articulaire

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: à éliminer en premier +++ (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR ++ (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: goutte / CCA (item 225) Gonarthrose de destruction rapide: à toujours évoquer (cf item

57) Horaire mécanique

Gonarthrose: fémoro-pattelaire ou fémoro-tibiale (cf item 57) Traumatisme: atteinte ligamentaire ou méniscale +++ (cf item

257) Instabilité patellaire: dérobement et douleur chez adolescent

(fille ++) Ostéochondrite disséquante: douleur et bloquages chez adulte

jeuneo Douleur non articulaire

Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne: métas, myélome (cf item 154)

Neuroalgodystrophie: rechercher traumatisme / grossesse ++ si femme (item 221)

Ostéonécrose aseptique du condyle fémorale (OACF): évoquer +++ (item bonus)

Tendinites: fréquentes ! / douleur reproduite à la palpation appuyée du tendon

→ tendons rotulien / quadricipital / de la patte d’oie Autres: kyste poplité (diagnostic ≠ de TVP) / hygroma du genou

(bourse mécanique) Etiologies à évoquer chez l’enfant

o Horaire inflammatoire Tumeurs: ostéome ostéoïde / sarcome d’Ewing / hémopathie (cf item

154) Infections: ostéomyélite aiguë / ostéoarthrite septique (NN) Rhumatisme: spondylarthropathie juvénile (G) / arthrite chronique

juvénile (F)o Horaire mécanique

Maladie d’Osgood-Schlatter: !! fréquent / adolescent 10-14ans / sportif ++ / atteinte CC

douleur antérieure / déformation tubérosité tibiale « en bosse »

 

- Douleur de cheville

Diagnostic positif o Examen clinique

Terrain: sexe / age / poids / atcd / traitement / profession / sport ++ Signes fonctionnels

Douleur: installation / évolution / siège / horaire / intensité Signes associés: fièvre / boiterie à la marche Retentissement fonctionnel: périmètre de marche / instabilités

Signes physiques Examen de la cheville (bilatéral / comparatif)

Inspection: déformation / statique / s. inflammatoires Palpation: reliefs osseux (malléoles +++) / tendons /

ligaments Mobilités: flexion-extension et varus-valgus forcés /

rotations Examen général

Examen du genou +++ / insuffisance veineuse ou artérielle

Examen neurologique completo Examens complémentaires

Radiographies: non systématiques (cf critères d’Ottawa: item 257) Autres examens: échographie / IRM si tendon / ponction si fièvre, etc.

Diagnostic étiologique o Douleurs articulaires

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: rare sauf matériel ou fracture ouverte Arthrite rhumatismale: spondylarthropathie ++ / PR / sarcoïdose Arthrite micro-cristalline: goutte ++ / chondrocalcinose

Horaire mécanique Traumatisme +++ : entorse de cheville bénigne ou grave (cf

item 257) Arthrose de la cheville: rare / le plus souvent sur séquelle

d’entorseo Douleurs non articulaires

Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / métastases / myélome Neuroalgodystrophie: secondaire à une entorse de cheville ++ Ostéonécrose du dome calcanéen (astragalien) / sur trauma en inversion Ténosynovite: extenseurs / m. fibulaires latéraux / tendon calcanéen ++

 

Item 306: Douleurs des membres et des extrémités

Liste des abréviations - Une remarque ?

 

 

PlanA. MEMBRE SUPÉRIEUR– Douleur de l’épaule– Douleur du coude– Douleur du poignetB. MEMBRE INFÉRIEUR– Douleur de la hanche– Douleur du genou– Douleur de la chevilleObjectifs CNCI- Devant des douleurs des membres et des extrémités, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinentsRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Polycopié national:. COFER: item 306 

- Douleur/ s. associés / retentissement- Inspection / palpation / mobilisation- Cause articulaire / extra-articulaire- Inflammatoire / mécanique- Arthrite: septique / micro-cristalline / rhumatismale / réactionnelle

- Ex. bilatéral et comparatif- Ex. des autres articulations- Prise de la température- Horaire de la douleur

 

A. DOULEURS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

 

- Douleur de l’épaule

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain: âge / sexe / poids / atcd / traitements / sport ++ / profession Signes fonctionnels

Caractéristiques de la douleur Mode d’installation (trauma) / profil évolutif Siège / horaire (PMZ) / intensité / irradiations

Rechercher des signes associés: douleur thoracique / cervicalgie Retentissement fonctionnel: se laver / s’habiller / porter

Signes physiques Examen des épaules (bilatéral et comparatif: PMZ)

Inspection: déformation / s. inflammatoire / attitude antalgique

Palpation: reliefs osseux / trajets tendineux / ligamentaires

Mobilités: actives et passives antépulsion (flexion: 180°) – rétropulsion

(extension: 50°) Latéralement: abduction (180°) – adduction

(30°) Rotation coude au corps externe (80°) / interne

(90°) Examen général

!! Réflexe: douleur d’épaule = ex. poignet-coude / rachis cervical

Ex. neurologique complet / !! ex. cardiovasculaireo Examens complémentaires

Radiographies standards En 1ère intention devant toute douleur de l’épaule Clichés: 2 épaules de face / profil de Lamy (glénoïdien)

Ponction articulaire – NFS/CRP: si épanchement +/- fièvre Imagerie complémentaire: échographie ++ / TDM / IRM

Diagnostic étiologique o Douleurs abarticulaires +++

Epaule douloureuse simple = tendinite Douleur à la palpation / mouvement contrarié → orientation

topographique supra-épineux (++): sous-acromiale externe / à

l’abduction sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation

interne infra-épineux: sous-acromiale postéro-ext. / à la rotation

externe long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de

l’avant-bras Mobilités actives et passives conservées mais douloureuses en

fin de course Radiographies: normal ++ / recherche calcifications

tendineuses Traitement: antalgiques / AINS / kiné +/- infiltration +/-

ponction-aspiration Epaule hyperalgique = bursite aiguë microcristalline (hydroxyapatite)

Physiopath: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse

Examen clinique Douleur: brutale / intense / impotence fonctionnelle

totale / fièvre ++ Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en

antéro-externe Radiographies: normales / disparition ou migration d’une

calcification

Traitement: antalgique / AINS / immobilisation 1S +/- corticoïde / ponction

Epaule pseudo-paralytique = rupture/perforation coiffe des rotateurs Examen clinique

Douleur: vive/traumatique si jeune / modérée/dégénérative si vieux

Abduction active impossible ou limitée mais passive conservée +++

Elévation du moignon de l’épaule (par deltoïde) à l’abduction

Examens complémentaires Radiographies: face + dynamique (Leclercq)

Réduction de l’espace acromio-huméral +/- rupture du « cintre »

S. de Leclercq: ascension tête humérale à l’abduction contrariée +++

Arthroscanner +++ Rupture transfixiante = passage PdC dans bourse

sous-acromiale Recherche rupture non transfixiante / conflit

sous-acromial Traitement

Antalgiques / AINS / rééducation/kinésithérapie en 1ère intention +++

Selon handicap: acromioplasie arthroscopique ou réfection chirurgicale

Epaule gelée (enraidie) = capsulite rétractile idiopathique +/- intégrée à une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main:

cf item 221) Examen clinique

Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante

Phase intermédiaire (4-12M): régresion des douleurs / raideur partielle

Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale

Imagerie: Radio: N / IRM: capsule épaissie / arthrographie: capsule < 6mL

Evolution: guérison complète de règle mais évolution longue (3-4M sous Tt)

Traitement: antalgiques / AINS / kiné +++ +/- arthrodistension si échec

o Douleurs articulaires Horaire inflammatoire

Arthrite infectieuse: à éliminer en premier (PMZ) (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: CCA (goutte exceptionnelle / item

225) Horaire mécanique

Traumatisme: fracture ESH / luxation d’épaule (cf item 201)

Omarthrose: peu fréquent / excentrée sur rupture coiffe (cf item 57)

Autres: arthropathie pagetique (item 260) / pathologie synovialeo Douleurs non articulaires

Douleur thoracique projettée: ECG devant toute douleur aiguë de l’épaule (PMZ)

Névralgie cervico-brachiale C5/C6: déficit sensitivo-moteur / ROT abolis (item 279)

Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154

Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (OATH): à évoquer +++ (item bonus)

 

- Douleur du coude

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain: âge / sexe / poids / profession / sport +++ Signes fonctionnels

Douleur: mode d’installation / évolution /siège / horaire / intensité

Signes associés: fièvre / douleur épaule et au poignet Retentissement fonctionnel: port d’objet / perte de force

Signes physiques Examen des coudes: bilatéral / comparatif

Inspection: déformation / signes inflammatoires Palpation: reliefs osseux / trajets tendons / ligaments Mobilités: actives et passives

flexion-extension (150°) prono-supination (180°)

Examen général !! Réflexe: douleur de coude = ex. de l’épaule-rachis /

poignet Examen neurologique complet

o Examens complémentaires Radiographies: en 1ère intention / !! inutiles si tendinite Autres: rarement indiqués / arthroscanner si lésion articulaire

Diagnostic étiologique o Douleurs non articulaires

Douleurs abarticulaires (tendinites) +++ Epicondylite = tendinite des m. épicondyliens (« tennis

elbow ») Douleur face externe du coude / au port de charge / à la

pression Provoquée à l’extension-supination contrariée du

poignet Epitrochléite = tendinite des m. épitrochléens (« golf elbow »)

Douleur face interne du coude / au bricolage / à la pression

Provoquée à la flexion-pronation contrariée du poignet Tendinite tricipitale

Douleur face postérieure du coude / pression olécrâne Provoquée à l’extension contrariée du bras

Tendinite bicipitale Douleur face antérieure du coude / pression insertion

biceps Provoquée à la flexion contrariée du bras

Neurologique: névralgie cervico-brachiale C6-C7-C8 / n. ulnaire comprimé

Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154

Hygroma du coude: sur bursite olécrânienne / douleur postérieureo Douleurs articulaires

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: à éliminer en premier +++ (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: CCA / goutte (cf item 225)

Horaire mécanique Arthrose: secondaire ++ (cf item 57) Traumatisme: fracture / luxation

 

- Douleur du poignet

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain: âge ++ / sexe ++ / poids / profession / sport Signes fonctionnels

Douleur: mode d’installation / évolution / siège / horaire / intensité

Signes associés: fièvre / douleur épaule coude / rachis cervical Retentissement fonctionnel: pince pouce-index / perte de force

Signes physiques Examen des poignets: bilatéral / comparatif

Inspection: déformation / signes inflammatoires Palpation: reliefs osseux / trajets tendons / ligaments Mobilités: actives et passives

flexion (90°) – extension (70°) latéralement: adduction (20°) – abduction (40°)

Examen général !! Réflexe: douleur de poignet = ex. de l’épaule / rachis /

coude Ex. neurologique complet

o Examens complémentaires Radiographies: en 1ère intention / des 2 mains-poignets de face / profil

Bilan biologique: VS-CRP / anti-CCP / AAN / anti-DNA, etc. selon clinique

Imagerie complémentaire: écho pour kyste / IRM pour neuroalgodystrophie

Diagnostic étiologique o Douleurs articulaires

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: à pyogènes ++ / à éliminer en 1er (cf item

92) Arthrite rhumatismale: PR (item 121) / LED (item 117) / SpP

(item 182) Arthrite micro-cristalline: CCA / hydroxyapatite ++ / goutte

(item 225) Horaire mécanique

Arthrose du poignet: préciser compartiment (externe/interne: cf item 57)

Traumatismes: fractures (scaphoïde ++) / entorse du poigneto Douleurs non articulaires

Neurologique: canal carpien +++ / compression n. ulnaire / NCB C6-7 (item 279)

Douleurs abarticulaires: ténosynovite de De Quervain (pouce externe) Neuroalgodystrophie: rechercher traumatisme / Sd épaule main (item

221) Kyste synovial: peut être douloureux si compressif

 

B. DOULEURS DU MEMBRE INFÉRIEUR

 

- Douleur de hanche

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain Age- sexe / atcd / traitements (corticoïdes) / poids ++ /

profession ++ / sports Signes fonctionnels

Caractéristiques de la douleur: anamnèse / siège / horaire (PMZ) / intensité

Rechercher des signes associés: fièvre / douleur du genou +++ Retentissement fonctionnel: périmètre de marche / boiterie /

escaliers Signes physiques

Examen de la hanche (bilatéral et comparatif)

Inspection: attitude vicieuse / trouble statique / s. inflammatoires

Palpation: douleur à la palpation / salut coxal (douleur à 30°)

Mobilités: actives et passives flexion (130°) – extension (15°) abduction (45-60°) – adduction (30°) rotation externe (45°) – interne (30°)

Examen général !! Réflexe: douleur à la hanche = examen du genou /

rachis Examen neurologique complet / recherche porte d’entrée

si fièvre Remarque: distinguer une douleur articulaire / non articulaire +++

Si articulaire: mobilisation douloureuse et/ou limitée Salut coxal douloureux (maintien de la jambe tendue à 30°)

o Examens complémentaires Radiographies standards +++

En 1ère intention devant toute douleur de hanche Clichés: bassin de face (+++) / hanche de face et faux profil

Ponction articulaire: systématique en cas d’épanchement / fièvre Bilan inflammatoire / infectieux: systématique si fièvre Imagerie complémentaire: IRM +++ / TDM pour os / scintigraphie

Diagnostic étiologique (chez l’adulte) o Douleur articulaire

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: à éliminer en premier +++ (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: CCA (goutte exceptionnelle / item

225) Coxarthrose de destruction rapide: à toujours évoquer (cf item

57) Horaire mécanique

Coxarthrose dégénérative: le plus fréquent (cf item 57) Traumatisme: fracture ESF (cf item 239) / luxation de hanche Autres: coxopathie pagetique (item 260) / pathologie synoviale

o Douleur non articulaire Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf

item 154 Neuroalgodystrophie: rechercher traumatisme / grossesse ++ si femme

(item 221) Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (OATF): évoquer +++ (item

bonus) Radiculalgies: cruralgie (L4) / sciatique (L5-S1) / méralgie (cf item

279) Tendinites: fréquentes ! / douleur reproduite à la palpation appuyée du

tendon → tendons du moyen fessier / des adducteurs / du psoas iliaque

Etiologies à évoquer chez l’enfant o Horaire inflammatoire

Synovite aiguë bénigne (rhume de hanche) +++ (cf item 299) Tumeurs: ostéome ostéoïde / sarcome d’Ewing / hémopathie Infections: ostéomyélite aiguë / ostéoarthrite septique (NN) Rhumatisme: spondylarthropathie juvénile

o Horaire mécanique Ostéochondrite primitive: entre 4 et 8ans / scintigraphie ++ (cf item

299) Epiphysiolyse fémorale: 12-14ans / surpoids / ligne de Klein

- Douleur de genou

Orientation diagnostique o Examen clinique

Terrain Age / sexe / antécédents / traitements Poids ++ / profession ++ / sport ++

Signes fonctionnels Caractéristiques de la douleur

Mode d’installation / profil évolutif Siège / horaire +++ / intensité

Rechercher des signes associés Fièvre / douleur de la hanche / cheville

Evaluer le retentissement fonctionnel Périmètre de marche / boiterie / instabilité Monter-descendre les escaliers

Signes physiques Examen du genou (bilatéral / comparatif)

Inspection trouble de la statique (varum / valgum) s. inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème

Palpation: palpation interligne et reliefs / trajets tendons et

ligaments ex. méniscal: s. du rabot / choc rotulien /

grinding test ex. ligamentaire: tiroir ant/post – varus/valgus

forcés – jerk test Mobilités: actives et passives

flexion (140°) – extension (5°) rotation interne (15°) – externe (40°)

Examen général !! Réflexe: douleur au genou = examen de la hanche /

cheville Ex. neurologique complet / si fièvre: rechercher porte

d’entréeo Examens complémentaires

Radiographies standards En 1ère intention devant toute douleur du genou

Clichés: 2 genous face + profil / défilé fémoro-patellaire / schuss

Ponction articulaire: systématique en cas d’épanchement / fièvre Bilan inflammatoire / infectieux: systématique si fièvre Imagerie complémentaire: IRM +++ / TDM pour os / scintigraphie

Diagnostic étiologique (chez l’adulte) o Douleur articulaire

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: à éliminer en premier +++ (cf item 92) Arthrite rhumatismale: sur PR ++ (item 121) / SPA (item 182) Arthrite micro-cristalline: goutte / CCA (item 225) Gonarthrose de destruction rapide: à toujours évoquer (cf item

57) Horaire mécanique

Gonarthrose: fémoro-pattelaire ou fémoro-tibiale (cf item 57) Traumatisme: atteinte ligamentaire ou méniscale +++ (cf item

257) Instabilité patellaire: dérobement et douleur chez adolescent

(fille ++) Ostéochondrite disséquante: douleur et bloquages chez adulte

jeuneo Douleur non articulaire

Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne: métas, myélome (cf item 154)

Neuroalgodystrophie: rechercher traumatisme / grossesse ++ si femme (item 221)

Ostéonécrose aseptique du condyle fémorale (OACF): évoquer +++ (item bonus)

Tendinites: fréquentes ! / douleur reproduite à la palpation appuyée du tendon

→ tendons rotulien / quadricipital / de la patte d’oie Autres: kyste poplité (diagnostic ≠ de TVP) / hygroma du genou

(bourse mécanique) Etiologies à évoquer chez l’enfant

o Horaire inflammatoire Tumeurs: ostéome ostéoïde / sarcome d’Ewing / hémopathie (cf item

154) Infections: ostéomyélite aiguë / ostéoarthrite septique (NN) Rhumatisme: spondylarthropathie juvénile (G) / arthrite chronique

juvénile (F)o Horaire mécanique

Maladie d’Osgood-Schlatter: !! fréquent / adolescent 10-14ans / sportif ++ / atteinte CC douleur antérieure / déformation tubérosité tibiale « en bosse »

 

- Douleur de cheville

Diagnostic positif

o Examen clinique Terrain: sexe / age / poids / atcd / traitement / profession / sport ++ Signes fonctionnels

Douleur: installation / évolution / siège / horaire / intensité Signes associés: fièvre / boiterie à la marche Retentissement fonctionnel: périmètre de marche / instabilités

Signes physiques Examen de la cheville (bilatéral / comparatif)

Inspection: déformation / statique / s. inflammatoires Palpation: reliefs osseux (malléoles +++) / tendons /

ligaments Mobilités: flexion-extension et varus-valgus forcés /

rotations Examen général

Examen du genou +++ / insuffisance veineuse ou artérielle

Examen neurologique completo Examens complémentaires

Radiographies: non systématiques (cf critères d’Ottawa: item 257) Autres examens: échographie / IRM si tendon / ponction si fièvre, etc.

Diagnostic étiologique o Douleurs articulaires

Horaire inflammatoire Arthrite infectieuse: rare sauf matériel ou fracture ouverte Arthrite rhumatismale: spondylarthropathie ++ / PR / sarcoïdose Arthrite micro-cristalline: goutte ++ / chondrocalcinose

Horaire mécanique Traumatisme +++ : entorse de cheville bénigne ou grave (cf

item 257) Arthrose de la cheville: rare / le plus souvent sur séquelle

d’entorseo Douleurs non articulaires

Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / métastases / myélome Neuroalgodystrophie: secondaire à une entorse de cheville ++ Ostéonécrose du dome calcanéen (astragalien) / sur trauma en inversion Ténosynovite: extenseurs / m. fibulaires latéraux / tendon calcanéen ++

 

Item 307: Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente

Liste des abréviations - Une remarque ?

 

 

Objectifs CNCI

- Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents- Devant une arthrite d’évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinentsRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Polycopié national:. COFER: item 307

- Horaire: inflammatoire / mécanique- Signes inflammatoires / dérouillage- Mobilités / raideur / enthésopathies- Rechercher des s. extra-articulaires- Macro / cyto / cristaux / bactério- c. < 1000/mm3 = mécanique- c. > 2000/mm3 = inflammatoire

- Ex. bilatéral / corps entier

- Prise de la température- Radiographies standards F/P- Ponction articulaire- Penser arthrite septique

 

 

 

- Généralités

Définitions o Arthropathie = toute pathologie touchant une articulationo Arthrite = inflammation de l’articulation (= épanchement inflammatoire)o Mono-arthrite = 1 A° / oligo-arthrite = 2-3 A° / polyarthrite: ≥ 4 A°o Arthrite aiguë si < 15 jours – subaiguë si 15J-3M – chronique si > 3 mois

- Etiologies

Arthropathies avec épanchement inflammatoire = arthrites +++ o Arthrites infectieuses (septiques) : pyogènes / tuberculose / gonococcique (cf

item 92)o Arthrites micro-cristallines: goutte / chondrocalcinose / hydroxyapatite (cf item

225)o Arthrites rhumatismales (inflammatoires)

Connectivites: polyarthrite rhumatoïde (cf item 121) / lupus (cf item 117)

Spondylarthropathies: SPA (cf item 182) / arthrite réactionnelle / psoriasis

Vascularites: purpura rhumatoïde / périartérite noueuse / cryoglobulinémie

Arthropathies avec épanchement mécanique o Arthrose: cf item 57o Lésions méniscales: cf item 257o Neuroalgodystrophie: cf item 221 o Ostéonécrose aseptique: cf item bonuso Autres: ostéochondrite de croissance, etc.

Arthropathies avec épanchement hémorragique = hémarthrose

o Etiologies traumatiques (++): fracture ou entorse graveo Troubles de l’hémostase: hémophilie / Willebrand / AVK (cf item 339)o Arthropathies: arthrose desctructrice rapide / chondrocalcinoseo Pathologies synoviales: ostéochondromatose, synovite villo-nodulaire

- Orientation diagnostique

Examen clinique o Interrogatoire

Sexe et âge (F jeune = LED / H jeune = SPA / F âge moyen = PR, etc) Antécédents: familiaux (SPA/PR, etc) / personnels (porte d’entrée..) Traitement: AVK / corticoïdes / immuno-suppresseur / antibiotique Anamnèse

Date et circonstances d’apparition / facteur déclenchant Atcd d’épisodes similaires +++ / caractère fixe ou migrateur !! arthrite aiguë si < 15J – subaiguë si 15J-3M – chronique si >

3Mo Examen articulaire (6)

!! Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations (PMZ) Topographie

Atteinte bilatérale et symétrique: distale = PR / proximale = PPR

Atteinte asymétrique = spondylarthropathie / infectieux / micro-cristalline

1 A° = monoarthrite / 2-3 A° = oligoarthrite / ≥ 4 A° = polyarthrite

Douleur Siège et irradiations / intensité / réponse aux antalgiques-AINS

+++ Horaire: mécanique (à l’activité) / inflammatoire (nocturne)

Epanchement: installation / évolution / retentissement fonctionnel ++ Signes inflammatoires locaux: rougeur / châleur / douleur Raideur et dérouillage matinal: en faveur d’une arthrite si > 30min Mobilités actives et passives: restriction en faveur d’une arthrite

o Recherche de signes extra-articulaires généraux: fièvre (PMZ) / AEG / ADP cutanés: purpura ++ / érythème (noueux / malaire) / nodules (PR /

PAN) cardio-vasculaires: endocardite / péricardite / MTEV / IAo (SpA) respiratoires / ORL: asthme / pleurésie / angine / ADP médiastinale uro-néphro: hématurie / protéinurie / IU / IST digestifs: diarrhée / douleur abdominale / dysphagie ophalmo: sécheresse / conjonctivite / uvéite / épisclérite neurologiques: neuropathie périphérique / atteinte centrale

Examens complémentaires o Radiographies standards

Avant la ponction articulaire / bilatérales / comparatives / F+P Des articulations atteintes +/- bassin et pied (SPA) / thorax Signes d’arthrite

Pincement diffus de l’interligne articulaire

Déminéralisation épiphysaire sous-chondrale Erosions épiphysaires +/- géodes d’ostéolyse Remarque: !! signes d’arthrite le plus souvent absents à la phase

aiguë Signes d’arthrose

Pincement localisé de l’interligne articulaire Ostéocondensation sous-chondrale Ostéophytose +/- géodes d’hyperpression

Signe d’épanchement Tuméfaction des parties molles (que si grande abondance)

o Ponction articulaire (PMZ) Modalités

Après antisepsie +/- sous écho ou radioguidage +/- sous AL (pommade)

Examens cytologique / bactériologique / micro-cristaux / biochimie (protéines)

Résultats (5)

liquide mécanique liquide inflammatoire

macroscopique citrin ou clair visqueux

citrin ou purulent

fluide

cytologie

c. < 1000/mm3

PNN < 50%

c. > 2000/mm3

PNN > 50%

biochimie protéines < 40 g/L protéines > 40g/L

cristaux toujours absents si (+) = arthrite μ-cristalline

bactériologie toujours négatif si (+) = arthrite infectieuse

o +/- selon orientation étiologique Bilan biologique standard

NFS-P et bilan inflammatoire: VS-CRP Bilan rénal: iono sg / urée/ créatinine Uricémie (si arthropathie micro-cristalline)

Bilan infectieux Hémocultures: en urgence pour toute arthrite fébrile ECBU / prélèvements locaux (cutanés / ORL, etc) Sérologies: ASO / VIH / VHB-VHC, etc.

Bilan immunologique Pour PR: FR et Ac anti-CCP Pour LED: AAN +/- anti-DNA natifs et anti-ANS

Pour SpA: HLA B27 Pour vascularite: ANCA Pour tous: exploration du complément (C3-C4-CH50)

Biopsies et examen histologique Cutanée (connectivite) / salivaire (Gougerot) / synoviale

(arthrite), etc. Diagnostics différentiels

o d’un épanchement articulaire Hygroma (= bursite): inflammation de la bourse séreuse péri-articulaire Tuméfaction synoviale isolée: pannus (dans PR) / tumeur synoviale Lésion cutané = érysipèle ++

o d’une arthrite inflammatoire Arthropathies non inflammatoires:

Arthrose +++ : poussée arthrosique cliniquement inflammatoire !

Autres: Pierre-Marie-Foix / diabète / acromégalie.. / Gardenal® Pathologies musculaires: myosite (inflammatoire / infectieuse /

toxique / iatrogène) Néoplasies: myélome / leucémie aiguë / métastases osseuses

- Diagnostic étiologique

Clinique Paraclinique

Arthrite septique

Mono-arthrite aiguë Fièvre / AEG / sepsis Rechercher porte

d’entrée (PMZ)

Liquide inflammatoire non stérile

Bilan inflammatoire positif

Bilan infectieux en urgence

Polyarthrite rhumatoïde

Poly-arthrite subaiguë / chronique

Bilatérale / symétrique / distale / nue

Pannus / nodules / IPD épargnés

Radios négatifs au début (sauf M5)

Immuno: anti-CCP +++ / FR / AAN

Spondylarthrite ankylosante

Homme jeune / atcd familiaux

Sacro-iliite (« sciatique tronquée »)

Enthésopathie: rachis + talalgie

Radio du bassin (4) / rachis (3)

Immuno: HLA-B27

Rhumatisme psoriasique

Oligo-polyarthrite subaiguë

Asymétrique / IPD atteints

Radio: érosions + ostéophytose

Bio: HLA B27 si forme axiale

Psoriasis cutané à rechercher

Goutte Mono-arthrite aiguë Hallux / genou / cheville

Hyperuricémie (> 420μM)

micro-cristaux d’urate monosodique

Chondrocalcinose

Oligo-arthrite aiguë asymétrique

récidivante / poignets / genou

Calcifications aux radiographies

micro-cristaux de PPC

Lupus érythémateux disséminé

Poly-arthrite aiguë ou subaiguë

Fixe / symétrique / mains et genous

extra-articulaire: cutanée, rénale

VS ↑ / CRP = N / complément ↓

Immuno: AAN / anti-DNA

Périartérite noueuse

Poly-arthrite subaiguë Myalgie /

mononeuropathie..

Biopsie cutanée (pas de PBR !)

Sérologie VHB

Purpura rhumatoïde

Poly-arthrite bilatérale / symétrique

Enfant / purpura vasculaire / fièvre

Bilan rénal / IgA sérique PBR: dépôts mésangiaux

d’IgA

 

Plan- Ostéonécrose aseptique– Ostéochondrite disséquante

 

Objectifs CNCI- Item bonus: intervient dans fractures (C°) et douleur des articulationsRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- Polycopié national:. COFER: item 306

- Ostéonécrose < 10mm = ostéochondrite- Alcool / corticoïdes / fractures /

- Horaire mécanique- IRM pose le diagnostic- Décharge absolue ≥ 6S

drépanocytose- Liseré / ostéocondensation / aplatissement- Liseré hypoT1 / nécrose hypoT2

 

 

- Ostéonécrose aseptique

Définition o Ostéonécrose = mort osseuse par ischémie. Elle peut être secondaire:

à une cause systémique (ostéonécrose de hanche ++) à une cause mécanique (ostéonécrose de genou ++)

o !! Remarques Par définition: ostéonécrose concerne l’épiphyse (sinon: infarctus

osseux) Si ostéonécrose < 10mm: on parle d’ostéochondrite disséquante (cf

infra) Etiologies

o Troubles lipidiques (emboles graisseux) Ethylisme +++ (aigu et chronique) Corticoïdes (fortes doses) Dyslipidémie / pancréatite (!) / IRC Maladie de Cushing / lupus / grossesse

o Mécaniques / traumatiques Fractures (ex: col du fémur en coxa vara pour OATF) Compression mécanique (ex: gonarthrose) Microtraumatismes répétés (ex: os du carpe)

o Autres étiologies Hémoglobinopathie: drépanocytose ++ Infection: VIH (par virus per se et antirétroviraux) Maladie de surcharge (lysosomiales: M. de Gaucher)

o Remarque: pathologies associées (mais non causales) Hyperuricémie / goutte / diabète

Diagnostic o Examen clinique

Quelle que soit la localisation Douleur d’horaire mécanique / aspécifique Instalation aiguë voire brutale +++ Impotence fonctionnelle / boiterie Limitations des mobilités articulaires

Formes cliniques Ostéonécrose de la tête fémorale (OATF) Ostéonécrose du condyle interne au genou Ostéonécrose de la tête humérale à l’épaule Ostéonécrose des os du carpe

o Examens complémentaires Pour diagnostic positif

Radiographies standards et stades évolutifs stade 1 = radiographie normale (apparition tardive: IRM

++) stade 2 = déminéralisation et ostéocondensation

hétérogène en regard stade 3 = liseré radiotransparent sous-chondral (en

« coquille d’oeuf ») stade 4 = applatissement de la tête / méplat voire

effondrement stade 5 = arthrose secondaire stade 6 = destruction totale de la tête

IRM +++ !! Systématique devant douleur mécanique sans arthrose

à la radio Signe pathognomonique: liseré en hyposignal T1 de

corticale à corticale Autres: hyposignal T2 de la nécrose / oedème péri-

lésionnel en hyperT2 Autres

TDM: uniquement pour suivi / affaissement et fracture de l’os

Scinti: hyperfixation de la nécrose non spécifique: aucun intérêt si IRM

Pour diagnostic étiologique EAL: CT-HDL-LDL et TG (cf dyslipdémie) NFS (VGM) et BHC (GGT) (cf éthylisme) Sérologie VIH (avec accord): systématique ! EP de l’Hb / AAN et anti-DNA: sur point d’appel Glycémie et uricémie (bilan du terrain)

Complications o Fractures: affaissement de l’épiphyse / perte de congruence articulaireo Arthrose: évolution de la déformation: arthrose de progression rapide +++o Autres: infection du segment nécrosé / ostéochondromatose

Traitement o Mise en condition: hospitalisation selon contexte socio-familialo Mise en décharge +++ : décharge absolue du membre pendant 6 semaineso Tt symptomatique: antalgique adapté à la douleur (paracétamol +/- AINS)o Tt des facteurs étiologiques ++ : arrêt alcool ou corticoïdes, etc.o Tt chirurgical: si C°: décompression, ostéotomie, reconstruction de la tête…o Kinésithérapie: apprentissage béquillage / rééducation au décourso Mesures associées: HBPM (cf décharge) / adaptation professionnelle, etc.o Surveillance: Cs de contrôle à 6S avec radiographies

- Ostéochondrite disséquante

Définition o Nécrose osseuse épiphysaire (// ostéonécrose aseptique)o mais fragment nécrosé (séquestre) < 10mm

Diagnostic o Examen clinique

Asymptomatique +++ / à tout âge mais souvent entre 10-20ans Signes aspécifiques: douleur mécanique / accrochages / blocages

articulaires Formes cliniques

Genou: condyle fémoral interne (portion inféro-externe) +++ Cheville: face supérieure du talus (= astragale) Autres: condyle huméral / face interne de la rotule, etc.

o Examens complémentaires Radiographies standards

Lacune sous-chondrale avec séquestre dedans: aspect « d’os dans l’os »

Si rupture: séquestre libre dans articulation IRM +++

Liseré en hyposignal T1 (// ostéonécrose) +/- oedème péri-lésionnel

Séquestre visible dans l’image lacunaire ou articulation si rompu

Arthroscanner Bilan pré-thérapeutique: recherche rupture du cartilage +/-

séquestre Evolution

o !! Si lacune (« niche ») non rompue (recouverte par cartilage): asymptomatique +++

o Si rupture de la lacune: Migration du séquestre dans l’articulation = blocages (inconstants) Incongruence articulaire: risque évolutif = arthrose +++

Traitement o Immobilisation/décharge: si lacune non rompue / peu symptomatiqueo Tt chirurgical: en cas de rupture et migration du séquestre

→ curetage ou fixation du séquestre / greffe pour réfection lacune, etc.

 

Item 201: Plaie des parties molles

Liste des abréviations - Une remarque ?

Objectifs CNCIEvaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant une plaie des parties molles– Identifier les situations d’urgenceRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- Aucune - SAT / main dominante / profession - SAT-VAT

– Soins locaux: lavage-parage-suture– ABP: Augmentin® 1gx3 pendant 5J– Morsure = prévention rage / CAR

– Plaie de main = chirurgie– Certificat médical initial

 

- CAT devant une morsure / plaie

Prise en charge diagnostique o !! toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier: médico-légal

(PMZ)o Examen clinique

Interrogatoire Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession Anamnèse: animal responsable (connu ?) / date et heure de la

plaie Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption

Examen physique Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!!

photographie) Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire /

tendineuse → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main

(PMZ)o Cas particulier à connaître: examen devant une plaie de la main (5)

A l’interrogatoire Main dominante +++ / profession / loisirs (et niveau) / SAT Heure du dernier repas (puisque exploration chirurgicale) Tabagisme: cf anesthésie et surtout mauvais facteur pronostique

de cicatrisation Examen neurologique: testing moteur / territoire sensitif électif (zone

autonome) n. ulnaire: écarter les doigts (et pince I-V) / pulpe du V n. radial: relever le poignet / dos de la 1ère commissure n. médian: pince pouce-index / pulpe du II n. collatéraux des doigts: sensibilité de l’hémipulpe

homolatérale (test de Weber) Examen tendineux

fléchisseur profond: flexion P3 sur P2 avec P1 et P2 bloquées fléchisseur superficiel: flexion P2 sur P1 avec P1 de tous les

doigts bloqués Examen vasculaire

Pouls capillaire / châleur / temps de recoloration pour chaque doigt

Pour artère collatérale du doigts: piquer l’hémipulpe homolatérale

Examen articulaire Exploration au bloc indispensable +++ (PMZ) Recherche une effraction de la capsule articulaire

o Examens complémentaires Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-

articulaire Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour examen

bactério Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-

régionales Bilan préopératoire (si main ++): consultation d’anesthésie / NFS-P /

TP-TCA Prise en charge thérapeutique

o Soins locaux Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®) Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue >

24h o !! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique

(PMZ) Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés Exploration (4): lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques /

articulaires Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers  / suture (cicatrisation

si infection)o Antibioprophylaxie (+++)

Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..

Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours

o Prévention du tétanos (cf item 103)

morsure = plaie majeure

Vaccination complète

rappel < 5 ans Rienrappel = 5-10 ans Rappelrappel > 10 ans Rappel + Ig

Vaccination absente ou incomplète Vaccin + Ig

o Prévention de la rage CAT pour la victime

Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)

En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++

Sérothérapie: Ig anti-rabique Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM

CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14 Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à

Pasteur) Au décours si plaie de la main

o Immobilisation postop par orthèse o Rééducation: kinésithérapie +++

Rédaction d’un certificat médical initial o NPO le certificat descriptif: valeur médico-légale +++ (PMZ)o Si déficit sensitif ou moteur: information du patient et noter dans le dossier

tem 207: Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)

Liste des abréviations - Une remarque ?

PlanA. Panaris

B. PhlegmonObjectifs CNCI- Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles)– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en chargeRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Aucune

- Staph. aureus > SGA > E. Coli– Stade inflammatoire / collecté– Rechercher des complications– Panaris inflammatoire: antiseptique– Panaris collecté: chirurgie– Education du patient (AINS) / AT– Douleur du cul-de-sac proximal – Position irréductible en crochet– Prélèvements multiples / laisser ouvert– ABT après le bloc: Augmentin

- Porte d’entrée (chercher/Tt)– Facteurs favorisants (ID)– SAT-VAT / prises (AINS)– Prise de la température– Ex. bilatéral et comparatif– Prélèvements bactério /bloc– Kinésithérapie précoce – Consultation de contrôle 48H– Phlegmon = chirurgical

 

A. PANARIS

 

- Généralités

Définition o Panaris = infection aiguë primitive des tissus mous d’un doigt

Facteurs favorisants o Immuno-dépression: diabète / éthylisme chronique / toxicomanieo Prise médicamenteuse: AINS / corticothérapie / immunosuppresseur

Physiopathologie o Porte d’entrée (PMZ)

Etiologies traumatiques +++ : piqûre, écharde, manucure, etc. Etiologies dermatologiques: périonyxis, eczéma..

o Germes Staphylocoque aureus (70%) / SGA / entérobactéries (E. Coli) !! germes saprophytes de la main non pathogènes (staph. epidermidis)

o Stades infectieux (3) 1. Stade inflammatoire (= « phlegmasique ») 2. Stade collecté 3. Stade compliqué (phlegmon / fistulisation / arthrite / ostéite)

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: ID: diabète / main dominante / profession / SAT (PMZ) Prises: AINS / corticoïdes / ABT / éthylisme chronique Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de traumatisme Signes fonctionnels

Stade inflammatoire douleur modérée spontanée / diurne uniquement pas de signes généraux (patient apyrétique) +++

Stade collecté douleurs intenses / pulsatiles / insomniantes signes généraux: fièvre / tachycardie

o Examen physique Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2 (PMZ) Examen de la main

!! examen bilatéral et comparatif (PMZ) Stade inflammatoire: signes inflammatoires locaux (rougeur /

châleur) Stade collecté: collection + signes régionaux (ADP

épitrochléenne / lymphangite) Stade compliqué: idem + fistulisation / ostéite / arthrite /

phlegmon / tendons Examen général

Orientation étiologique: rechercher une porte d’entrée +++ (PMZ)

Retentissement: rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires o Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique o Pour évaluation du retentissement

NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire biologique / hyperleucocytose

Radiographie standard: signes d’ostéite ou d’arthrite +++ / corps étranger

o Pour diagnostic étiologique Prélèvements bactério: systématiques si panaris collecté / multiples /

per-opératoires Bilan du terrain: si récidivant = glycémie / sérologie VIH (PMZ)

o Pour bilan pré-thérapeutique Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- TP-TCA, Gp-Rh-RAI, etc.

Formes topographiques o Panaris cutanés

Panaris péri-unguéaux et sous-unguéaux +++ (> 70% des cas) « Panaris en bouton de chemise » : communique avec les parties molles

sous-cutanéeso Panaris sous-cutanés

Panaris pulpaires ++ (P1/P2) Panaris de la face dorsale des doigts (P1/P2): Risque de diffusion

septique

 

- Evolution

Evolution naturelle o Favorable dans la grande majorité des cas sous traitement si bien conduit

Complications o Complications aiguës

= extension de l’infection aux tissus de voisinage à la peau (fistulisation) / à l’articulation (arthrite) / à l’os (ostéite) aux gaines (phlegmon) / aux tendons (nécrose) / aux tissus mous

(cellulite)o Complications tardives

dystrophie unguéale / raideur et séquelles fonctionnelles récidive +++ (!! rechercher facteurs favorisants sous-jacents)

 

- Traitement

Prise en charge o Ambulatoire si Tt médicamenteuxo Hospitalisation si Tt chirurgical

Tt médical o Indication: en 1ère intention devant panaris au stade inflammatoire (=

phlegmasique)o Antiseptique: pansements et bains antiseptiques pluri-quotidiens +++o Tt symptomatique: antalgiques +/- antipyrétiques si fièvreo !! Remarques

Pas d’antibiothérapie = « 0″ au dossier si ABT sur panaris inflammatoire…

!! Si Tt médical d’un panaris phlegmasique: consultation obligatoire à +48H

Tt chirurgical o Indications

Stade inflammatoire: si échec du Tt médical à 48h (Cs de contrôle) Stade collecté ou compliqué: Tt chirurgical d’emblée +++

o Modalités 1er temps exploratoire puis parage: excision de tous les tissus nécrosés Lavage abondant au sérum φ  / prélèvements locaux pour bactério

(PMZ) Tt étiologique: recherche et ablation d’un corps étranger +++ Cicatrisation dirigée et immobilisation transitoire du doigt en position

de fonctiono Remarque

ABT inutile si excision bien faite: le Tt est chirurgical sauf: ID / valve cardiaque / nourrisson / pasteurellose..

Mesures associées o Vérifier statut vaccinal anti-tétanique +/- SAT/VAT (PMZ)o Arrêt de travail si profession liée à la restauration (médico-légal !) o Education du patient: hygiène des mains / pas d’AINS +++o Rééducation: kiné précoce si phlegmon / lutte contre enraidissement (PMZ)

Surveillance o !! En cas de panaris phlegmasique traité par antiseptiques: Cs contrôle à 48H

(PMZ)o Clinique: douleur / cicatrisation / signes inflammatoires locaux / signes

générauxo Paraclinique: radio si ostéite ou arthrite / NFS-CRP si signes généraux

 

B. PHLEGMON DES GAINES

 

- Généralités

Définition o Phlegmon = ténosynovite = infection d’un espace anatomique de la maino → Gaines synoviales des tendons fléchisseurs ou espaces celluleux

Physiopathologie o Inoculation

Primitive = directe: morsure / plaie septique / iatrogène Secondaire = sur foyer infectieux local (panaris ++, cellulite)

o Germes Idem panaris: staph. aureus +++ / SGA / entérobactéries

o Stades infectieux +++ Idem panaris: phlegmon inflammatoire / collecté / compliqué En pratique: tout phlegmon établi est collecté (donc chirurgical)

 

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: ID: diabète / main dominante / profession / SAT (PMZ) Prises: AINS / corticoïdes / ABT / éthylisme chronique Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de traumatisme Signes fonctionnels

Stade inflammatoire: douleur diurne / pas de fièvre Stade collecté: douleur insomniante pulsatile / fièvre

o Examen physique Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2 Examen de la main

!! examen bilatéral et comparatif (PMZ) Stade inflammatoire

Douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine +++

Douleur à l’extension passive des doigts / signes inflammatoires modérés

Stade collecté Main en pronation et crochet irréductible du doigt +++ Signes loco-régionaux: oedème ++ / ADP / lymphangite

Stade compliqué = nécrose du tendon Rupture tendineuse = disparition du crochet (et du

doigt..) Examen général

Orientation étiologique: rechercher une porte d’entrée +++ (PMZ)

Retentissement: rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires o Pour diagnostic positif: AUCUN, il est cliniqueo Pour évaluation du retentissement

NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose Hémocultures: systématiques dès que T ≥ 38.5°C

Radiographies ++ : recherche ostéite / arthrite / corps étrangero Pour diagnostic étiologique

Prélèvements bactériologiques: systématiques / multiples / au bloc (PMZ)

Bilan du terrain: si récidivant = glycémie / sérologie VIHo Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- TP-TCA, Gp-Rh-RAI, etc. Formes topographiques

o Phlegmon de la gaine digito-carpienne radiale Attitude en crochet du pouce / forme la plus fréquente

o Phlegmon des gaines des doigts médians Le plus souvent: medius / index Inflammation au niveau de la paume et crochet du doigt concerné

o Phlegmon de la gaine digito-carpienne ulnaire Crochet de D5 et signes inflammatoires au bord ulnaire

o Phlegmon à bascule Rarement, existence d’une communication entre les 2 gaines digito-

carpiennes → passage du phlegmon entre gaine du I et du V

 

- Evolution

Evolution naturelle o Favorable sous traitement si bien conduit (= chirurgie)

Complications o Complications aiguës

= extension de l’infection aux tissus de voisinage à la peau (fistulisation) / à l’articulation (arthrite) / à l’os (ostéite) aux gaines (phlegmon) / aux tendons (nécrose) / aux tissus mous

(cellulite)o Complications tardives

dystrophie unguéale / raideur et séquelles fonctionnelles récidive +++ (!! rechercher facteurs favorisants sous-jacents)

 

- Traitement

Prise en charge o !! Urgence chirurgicale / pronostic fonctionnel engagéo Hospitalisation en urgence / en chirurgie orthopédiqueo Pose VVP / patient maintenu à jeun / Cs anesthésie

Tt chirurgical (PMZ) (6) o !! Systématique et en urgence quelque soit le stade du phlegmon o Mise à plat de la gaine o Prélèvements bactériologiques per-opératoires ++o Lavage abondant (cathlon / sérum + bétadine)

o Excision des tissus nécrosés +/- synovectomie / ablation d’un corps étranger ++

o Cicatrisation dirigée (plaie laissée ouverte ou fermeture a minima) o Immobilisation du doigt en position de fonction

Tt médicamenteux o Tt symptomatique: antalgique-antipyrétique en IVo Antibiothérapie +++

En probabiliste après les prélèvements peropératoire effectués puis II adaptée à l’ABG: Augmentin® IV puis PO (pristinamycine si

allergie) !! Si morsure animale: cyclines PO pendant 10J  (pour pasteurellose)

Mesures associées o Kinésithérapie: rééducation précoce / lutte contre enraidissement (PMZ)o Vérifier statut vaccinal anti-tétanique +/- SAT/VAT (PMZ)o Arrêt de travail si profession liée à la restauration (médico-légal !)o Education du patient: hygiène des mains / pas d’AINS +++

Surveillance o Clinique: douleur / signes inflammatoires locaux / cicatrisation dirigéeo Paraclinique: NFS-CRP / radiographie si C° ostéo-articulaire

Item 237: Fractures chez l’enfant: particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques

Liste des abréviations - Une remarque ?

 

 

PlanA. PARTICULARITÉS CHEZ L’ENFANT

- Types de fracture spécifiques- Spécificités de prise en chargeB. FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE– Généralités- Diagnostic- Evolution- Traitement

 

 

Objectifs CNCI- Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l’enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Polycopié national: item 237

- Classification de Salter et Harris- Epiphysiodèse post-traumatique- Métaphysaire = en motte de beurre- Diaphysaire = bois vert ou plastique- Fracture supra-condylienne de l’EIH- Classification de Lagrange et Rigault- Nerf médian / a. brachiale (pouls)- Réduction puis immobilisation

- Ex. bilatéral et comparatif- Radio de contrôle à + 6M- Prise de la température (OM)- Autorisation parentale écrite- Lésions associées- Informer les parents / noter- Contrôle pré/post-réduction- Plâtre: éducation des parents- Pas de Kiné / pas d’HBPM

 

 

A. PARTICULARITÉS DES FRACTURES CHEZ L’ENFANT

- Types de fractures spécifiques de l’enfant

Fractures épiphysaires (décollements épiphysaires) (20%) o = fracture au niveau du cartilage de croissance (chondro-épiphyse)o Classification de Salter et Harris

de la moins grave à la plus grave

Type I

Décollement épiphysaire pur Pas de trait de fracture +++ (!! radio

normale) Pronostic excellent → Tt orthopédique

Type II

Décollement épiphysaire partiel Trait de fracture métaphysaire = extra-

articulaire Pronostic bon → Tt orthopédique

Type III

Décollement épiphysaire partiel Trait de fracture trans-épiphysaire =

articulaire Pronostic bon si réduction parfaite → Tt

chirurgical

Type IV

Pas de décollement épiphysaire Trait de fracture trans-métaphyso-

épiphysaire

Pronostic réservé → Tt chirurgical

Type V

Compression du cartilage de croissance Pas de trait de fracture à la radiographie

+++ Pronostic grave / diagnostic rétrospectif

++

o Complication = épiphysiodèse post-traumatique +++ = blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse Epipysiodèse périphérique: trouble statique avec déviation angulaire Epiphysiodèse centrale: inégalité de longueur des membres

o CAT → radiographie à 6 mois pour dépistage indispensable (PMZ) Fractures métaphysaires

o Fractures en motte de beurre Définition

Fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse

(car métaphyse moins résistante que la diaphyse pendant la croissance)

Diagnostic Clinique

Palpation d’un bourrelet osseux / extrémité inférieure du radius ++

Radiologique Image condensée en regard d’une soufflure de la

corticale Travées osseuses métaphysaires en « bouées

circonférentielles » Evolution et traitement

Pronostic excellent: fracture stable / cartilage de croissance respecté

Tt orthopédique seulement: manchette ou botte plâtrée pendant 3 semaines

Fractures diaphysaires o Fractures en bois vert

Définition Fracture d’une seule corticale avec rupture périostée associée Par contrainte en hyperflexion: l’autre côté est intact ++

Evolution et traitement Tt orthopédique seulement: réduction puis immobilisation Bon pronostic / complication: déplacement secondaire

o Déformation plastique Définition

Incurvation irréversible sans fracture ni rupture périostée Irréversible / post-traumatique / localisation = ulna ++

Evolution et traitement

Correction spontanée sans réduction avec la croissance (si <12ans)

Réduction et Tt orthopédique si âge > 12 ans !! Remarque: lésion de Monteggia

= luxation de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna A rechercher systématiquement devant toute fracture isolée de

l’ulnao Fractures sous-périostée (en cheveu)

Fracture de l’os mais le périoste est intact A évoquer devant une boiterie chez un enfant entre 1 et 3ans Trait de fracture peu visible en aigu: refaire radio à J15 « cheveu

diaphysaire » Cas particuliers

o Syndrome de Silvermann =  fractures multiples d’âges différents + hématomes sous-périostés → évoquer l’hypothèse d’une maltraitance +++ (cf item 37)

o Fractures pathologiques Fractures sur tumeur osseuse: sarcome / neuroblastome Fracture sur pathologie acquise: rachitisme / ostéoporose sur

immobilisation Fracture sur pathologie congénitale: ostéogénèse imparfaite..

- Spécificités de prise en charge des fractures pédiatriques

Spécificités diagnostiques o Examen du carnet de santé (courbe de croissance +++)o Schéma daté et signé devant toute lésion associée (neuro/vasculaire) (PMZ)o Si pas de trait de fracture radio: prise de la température:

recherche ostéomyélite Spécificités évolutives

o Consolidation constante et rapide de toutes les fractureso Remodelage physiologique: réduction progressive et spontanée des cals

vicieuxo Syndrome de loge fréquent (!! fendre le plâtre devant toute suspicion: cf item

283)o Pas de complications thrombo-emboliques chez l’enfant pré-pubère (donc pas

d’HBPM)o Si fracture épiphysaire: radio de contrôle à 6 mois pour rechercher une

épiphysiodèse Spécificités thérapeutiques

o Autorisation parentale écrite avant tout traitement (PMZ)o Toujours préférer un Tt orthopédique à un Tt chirurgical lorsque c’est possibleo !! Ostéosynthèse par plaque ou clou formellement CI avant la fin de la

croissance (PMZ)o Education et feuille de surveillance à donner aux parents pour plâtre (PMZ)o Kinésithérapie inutile (voire nuisible: risque d’enraidissement)o Pas d’HBPM (puisque pas de complications thrombo-emboliques)o Radiographie de contrôle à J8 systématique pour rechercher un déplacement

secondaireo Délais de consolidation

fracture métaphysaire = 4-5S (poignet ++) fracture diaphysaire = 6-8S (fémur et jambe ++) fracture épiphysaire = 3S

 

 

B. FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE CHEZ L’ENFANT

- Généralités

Définition o Fractures métaphyso-épiphysaire de l’extrémité inférieure de l’huméruso Types de fractures de la palette humérale

extra-articulaires = supra-condyliennes +++ (65%) articulaires = de l’épitrochlée (20%) / des condyles

Physiopathologie o Traumatisme indirect +++ (95%): chute sur la paume / coude en

hyperextension → déplacement postérieuro Par traumatisme direct: rare / chute en arrière → déplacement antérieur

Classification des fractures supra-condyliennes o = classification de Lagrange et Rigault

Stade Io Fracture non déplacée / en bois vert (cf

supra)

Stade IIo Déplacement postérieur minime (périoste

intact)

Stade III

o Déplacement postérieur avec translation (périoste intact)

Stade IV

o Déplacement majeur avec perte de contacto Rupture du périoste postérieur (50% des cas)

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: carnet de santé (5)  / main dominante Prises: médicamenteuse / !! heure du dernier repas Anamnèse: heure / circonstances / mécanisme lésionnel Signes fonctionnels

Douleurs à la face postérieure du coude Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur

Craquement audible lors du traumatismeo Examen physique

!! Examen bilatéral et comparatif / NPO poignet-épaule (PMZ) Signes positifs (déplacement postérieur)

Inspection Attitude typique avec coude demi-fléchi en pronation Elargissement antéro-postérieur (saillie de l’olécrâne) Raccourcissement de l’avant-bras

Palpation Douleur exquise à la palpation de la palette humérale Repères osseux du coude conservés +++ (épicondyles-

olécrâne) Conservation de la mobilisation passive du coude (!!

après antalgie) Recherche des lésions associées (PMZ)

!! A rechercher et noter par écrit dans le dossier avant toute réduction

Neurologiques: compression du n. médian (rarement n. radial et n. ulnaire)

Musculaires: contusion / incarcération / section du m. brachial antérieur

Vasculaires: atteinte de l’artère humérale (< 5%): palpation des pouls

Cutanées: fracture ouverte exceptionnelle (Cauchoix I)o !! Devant toute lésion associée: obligation médico-légale

Schéma daté et signé / information des parents avant la réduction (PMZ)

Examens complémentaires o Radiographies standards: coude face + profil +/- 3/4

Trait de fracture De face: sus-articulaire (extra-articulaire) / supra-condylien De profil: oblique en bas et en avant / rupture sablier

radiologique ++ Déplacement

Déplacement postérieur +++ / rechercher rotation interne Recherche de lésions associées

Autres fracture / hématome, etc.o Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-op si indication chirurgicale: Cs anesthésiste +/- bilan bio !! information éclairée des parents accord écrit avec tout Tt (PMZ)

- Evolution

Histoire naturelle o Délai de consolidation = 6 semaines (cf métaphyso-épiphysaire)o Evolution favorable sous traitement dans la majorité des cas

Complications o Complications aiguës

cf lésions associées: compression du nerf médian / lésion de l’artère humérale

o Complications de l’immobilisation Déplacement secondaire

= reproduction du déplacement initial / dépistage par radios répétées

Dans 10% des cas traités par traitement orthopédique simple !! Information des parents sur le risque: médico-légal (PMZ)

Syndrome des loges Oedème et cyanose des extrémités / douleurs / troubles sensitifs Loges de l’avant-bras (!) tendues à la palpation / !! pouls

distaux perçus !! Information des parents sur le risque: médico-légal (PMZ) Sd de Volkman: rétraction ischémique des fléchisseurs:

« griffe » irréductible CAT: ablation du plâtre immédiate et aponévrotomie de

décompressiono Complications tardives

Cals vicieux Par insuffisance de réduction ou déplacement secondaire Déformation en cubitus varus (angle du coude fermé vers le

corps) → résolution spontanée selon la règle du remodelage osseux +

++ Raideur

Moins fréquente chez l’enfant Sur cal vicieux ou rééducation trop intensive (!)

- Traitement

Mise en condition o Hospitalisation / en urgence / en chirurge orthopédiqueo Patient à jeun / bilan pré-opératoire / pose VVPo !! Information et consentement écrit des parents (PMZ)

Tt symptomatique o Tt antalgique: paracétamol en suppositoire o Immobilisation: transitoire du membre supérieur (attelle cotonnée)

Tt orthopédique o Réduction

Au bloc / sous AG / par manoeuvres externes / sous contrôle scopique Traction dans l’axe / correction de la rotation / mise en hyperflexion du

coude !! Contrôle radioscopique pré et post-réduction + clinique (pouls /

nefs) (PMZ)o Immobilisation: 2 possibilités

Méthode de Blount (++): coude en hyperflexion (120°) / écharpe au cou / 4S

Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) / coude à 90° / durée: 6S Tt chirurgical

o Réduction: même modalités que pour un Tt orthopédiqueo Ostéosynthèse

Contention du foyer de fracture par broches: percutanée ou à foyer ouvert

!! Indications limitées chez l’enfant: si stade IV (rupture du périoste) / parfois III

o Immobilisation: par BABP si ostéosynthèse chirurgicale Stratégie thérapeutique

o Fractures supra-condyliennes à déplacement postérieur Stade I: pas de réduction / BABP seul 90° pendant 4S Stade II: réduction / immobilisation par Blount 4S Stade III: réduction / Blount 4S ou ostéosynthèse-BABP 90° 6S Stade IV: réduction / ostéosynthèse-BABP 90° pendant 6S

o Fractures supra-condyliennes à déplacement antérieur déplacée: réduction sous AG / ostéosynthèse / BABP 90° 4S non déplacée: BABP 60° pendant 4S

Mesures associées o Pas de kinésithérapie ou rééduction: risque de raideur chez l’enfanto Pas d’HBPM: pas de risque thrombo-embolique chez l’enfant pré-pubèreo Education des parents: signes d’alerte d’un syndrome de loges (PMZ)o Pas de sport jusqu’à consolidation (en gros 6S)o Mise à jour du carnet de santé de l’enfant

Surveillance o Clinique: signe de syndrome de loges (neuro / pouls / châleur / colorations

extrémités)o Paraclinique: radiographies de contrôle répétées pour déplacement secondaire

→ J8 (PMZ) / J14 / J21 / J45 ou J-fin (en pratique: J7 – J14 – J.fin)

 

tem 238: Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte

Liste des abréviations - Une remarque ?

Objectifs CNCI- Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulteRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- Aucune - Poutteau-Colles / Gérard-

Marchand– Main-botte radiale /dos de fourchette– Paresthésies / extension du pouce– Délai de consolidation = 6S – Pseudarthrose / cals vicieux / NAD– Réduction-ostéosynthèse: broches– Immobilisation BABP/manchette 6S

- Ex. bilatéral et comparatif

- Lésions associées (6)– AVK / SAT / main dominante– Retrait immédiat des bagues – Rééducation / kinésithérapie– Education patient sous plâtre

– Bilan de chute / ostéoporose – Surveillance (RTx): S1-S2-S3-S6

 

- Généralités

Définition o Fractures métaphyso-épiphysaires de l’extrémité inférieure du radiuso Il s’agit du type de fracture le plus fréquent +++

Physiopathologie o Traumatisme à basse énergie +++

Terrain typique = F > 60ans / ostéoporose / sur simple chute de sa hauteur

Fracture par compression-extension = chute en avant Déplacement postérieur de l’épiphyse radiale = bascule

postérieure Ascension de l’épiphyse vers fragment proximal Tassement externe = horizontalisation de la ligne bistyloïdienne

Fracture par compression-flexion = chute en arrière (ou en flexion) Déplacement antérieur de l’épiphyse radiale = bascule

antérieure Ascension et tassement externe (idem fracture en extension)

o Traumatisme à haute énergie Terrain = sujet jeune (25-35ans) / traumatisme violent (chute élevée /

polytrauma) Fracture comminutive +/- éclatement métaphyso-épiphysaire

Classification o Fractures à déplacement postérieur (95%)

Fractures sus-articulaires (2/3) de Pouteau-Colles = trait de fracture transversal / métaphysaire /

simple de Gérard-Marchand = arrachement associé de la styloïde

ulnaire Fractures articulaires (1/3)

Simple = trait de fracture oblique sur cunéus externe du radius Complexe = plusieurs refends articulaires (ex: fracture

marginale en T) o Fractures à déplacement antérieur (5%)

Fractures sus-articulaires de Goyrand-Smith = trait de fracture transversal simple

Fractures articulaires Fracture de Leteneur, fractures comminutives (= éclatement de

l’os)

 

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd / !! main dominante / profession / autonomie (PMZ) Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine) / heure du dernier repas Anamnèse: heure / circonstances de la chute / mécanisme du

traumatisme Signes fonctionnels

Douleurs vives du poignet (postéro-externe si postérieure) Impotence fonctionnelle totale du poignet Craquement audible lors du traumatisme

o Examen physique !! Examen bilatéral et comparatif (PMZ) Prise des constantes

PA-FC / FR-SpO2 / température / Dextro / Glasgow Signes positifs de fracture

Poignet tuméfié typiquement soutenu par main controlatérale Si fracture à déplacement postérieur (PC ou GM)

De profil: aspect typique en « dos de fourchette » De face: aspect typique en « main botte radiale »

translation externe de la main (« en baïonette ») saillie interne de la styloïde ulnaire

Si fracture à déplacement antérieur (GS) Déformation de la face postérieure en « ventre de

fourchette » Mais aussi présence de la main-botte radiale avec saillie

styloïde ++ Palpation

Douleur à la palpation de la styloïde radiale (ascensionée)

Signe de Laugier = horizontalisation de la ligne bistyloidienne

Recherche de lésions associées +++ (6) (PMZ) Cutanées: recherche contusion / ecchymose / ouverture (!!

SAT/VAT) Vasculaires: palpation des pouls (plaie de l’a. radiale

exceptionnelle) Nerveuses: testing du n. médian: sensibilité de l’index et

opposition du pouce Tendineuses: atteinte long extenseur du pouce: vérifier

l’extension du pouce Osseuses: fracture ulnaire associée / os du carpe (scaphoïde et

semi-lunaire) Générales : décompensation de tare / état de conscience /

constanteso Au décours: bilan de chute (PMZ) (cf item 62)

Etiologie: notamment rechercher une hypotension orthostatique +++ Facteurs de risque: FdR intrinsèques et extrinsèques de chute

(iatrogénie ++)

Risque de récidive: évaluation de la marche / tests prédictif (up&go / tinetti, etc)

Evaluation de l’autonomie (gériatrique): nutrition / cognition / dépression, etc

Examens complémentaires o Radiographies du poignet face + profil (+/- de 3/4 si fracture articulaire)

Si fracture de Pouteau-Colles (bascule postérieure simple) Radio de face

Trait de fracture Extra-articulaire / métaphysaire / simple /

transversal Déplacement

Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne Tassement (translation) externe et ascension de

l’épiphyse radiale Index radio-ulnaire inférieur (ulna – radius) nul

ou positif (N = -2mm) Radio de profil

Trait de fracture Linéaire / oblique en bas et en avant Comminution corticale postérieure Absence de refend articulaire

Déplacement Bascule postérieure de l’épiphyse radiale Horizontalisation de la glène radiale Engrènement postérieur (diaphyse pénètre dans

épiphyse) Si fracture de Goyrand-Smith (basculte antérieure simple)

Radio de face Bascule antérieure de l’épiphyse radiale Tassement antéro-externe de l’épiphyse radiale

Radio de profil Trait de fracture oblique en haut et en avant Comminution corticale antérieure !! Absence d’engrènement (et donc instabilité)

Dans tous les cas, rechercher des lésions associées Déminéralisation diffuse ostéoporotique +++ Autres: signes d’arthrose, fracture associée…

o En 2nde intention = TDM du poignet Seulement pour fractures articulaires ou complexes Etude fine de la fracture et recherche de lésions associées

o Pour évaluation du retentissement NFS-P / glycémie / iono-urée-créatinine Autre selon terrain: GDS si IRespC, etc

o Pour bilan pré-opératoire Bilan pré-tranfusionnel: Groupe-Rh-RAI Consultation anesthésie / TP-TCA +/- ECG-RTx

 

- Evolution

Histoire naturelle et pronostic o Favorable sous Tt bien mené: délai de consolidation = 6 semaines o Facteurs de mauvais pronostic

Terrain: âge / polytraumatisme Trait de fracture articulaire Comminution (nombre de fragments élevé) Présence de lésions associées

Complications o Complications aiguës

Lésions associées Cutanées (infection / tétanos) Vasculaires (a. radiale) Neurologique (n. médian) Osseuses (os du carpe / ulna) Ligamentaires (ligament de l’extenseur du pouce)

Décompensation de tares chroniques Iatrogènes: liées à l’anesthésie / per-opératoires, etc.

o Complications de l’immobilisation (cf item 283) Déplacement secondaire sous plâtre ++ Infection sous plâtre: du site opératoire / du matériel d’ostéosynthèse Syndrome du canal carpien (déplacement antérieur ++ / cf item 279) Amyotrophie / enraidissement des doigts

o Complications tardives Pseudarthrose

= absence de consolidation après 2 fois le délai habituel soit 3 mois pour MSup.

rare dans les fractures du radius Cals vicieux

= par défaut de réduction ou déplacement secondaire → déformation

Conséquences: mobilité douloureuse / force de préhension ↓ / gêne esthétique

Neuroalgodystrophie (20% des cas; cf item 221) Le plus souvent forme mineure spontanément résolutive en

quelques mois Prévention +++ : platre en position neutre / Aº M-P libres /

rééducation précoce Raideur articulaire séquellaire +++

!! La principale complication à distance

 

- Traitement

Mise en condition o Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédique (en pratique: 48h) o Patient à jeun / bilan pré-op et Cs anesthésie / consentement et information /

pose VVP

o !! NPO devant tout trauma du membre supérieur: retirer les bagues (PMZ) Tt symptomatique

o Tt antalgique: paracétamol en IV (2g) +/- AINS (ex: kétoprofène 100mg)o Immobilisation +++ : temporaire du foyer de fracture: attelle / poignet

surélevé Tt chirurgical

o Réduction En urgence / au bloc-opératoire / manuelle / par chirurgien / ALR ou

AG Sous contrôle scopique avec radiographie avant et après réduction +++

(PMZ)o Ostéosynthèse, par:

embrochage percutané: si déplacement postérieur (foyer fermé) plaque-vis si déplacement antérieur (foyer ouvert) fixateur externe: si fracture ouverte ou comminutive

o Immobilisation Par manchette simple pendant 6S (45J) si fracture de Pouteau-Colles

simple Par BABP pendant 3 semaines puis manchette platrée pendant 3S sinon

o !! Remarque Si compression du nerf médian par fracture avec déplacement antérieur NPO libération du nerf par section ligament annulaire (ouverture canal

carpien) Tt orthopédique

o Indiqué seul (pas d’ostéosynthèse) seulement pour les fractures non déplacéeso Immobilisation = pendant 6 semaines

Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) pendant 3 semaines puis manchette platrée pendant 3S (ou manchette seule sur 6S si PC

simple) Modalités +++

coude à 90º / poignet en position neutre / !! enlever les bagues articulations métacarpo-phalangiennes libres / pince possible

Rééducation et kinésithérapie (PMZ) o Mobilisation précoce des doigts: dès J1 par patient seul o Sous plâtre: mobilisation des articulations sus/sous-jacentes quotidienneo Après ablation du plâtre: kinésithérapie à poursuivre pendant 2 semaineso → mobilisation passive puis active / lutte contre enraidissement

Mesures associées o Certificat médical initial (CMI) +/- arrêt de travail (selon profession: ITT = 6-

8S)o Education du malade sous plâtre: remettre une fiche écrite (PMZ) (cf item

283)o Si ostéoporose: ostéodensitométrie +/- Tt au décours (cf item56″>PMZ)o Recherche   et correction des facteurs de risque de chutes +++ (cf item 62 )

Surveillance o Clinique

Hospitalisation pour 48h puis Cs à J7 / J14 / J21 / J45 (S: 1-2-3-6) Ablation des broches (si embrochage) à 6 semaines (sous AL) Plâtre: douleur / fièvre / coloration et mobilisation des extrémités, etc.

(cf item 283)

o Paraclinique Radiographie de contrôle à chaque Cs (S1-2-3 puis S6 = consolidation)

Orthopédie

Item 239: Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte

Liste des abréviations - Une remarque ?

Objectifs CNCI

- Diagnostiquer une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulteRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Aucune

- Coxa vara (< 120°) / valga (> 135°)– Classification de Pauwels – Autonomie antérieure / comorbidités– PA / pouls / poignet / douleur trochanter– Raccourcissement / rotation ext. / adduction – Trait de fracture / déplacement / associées– C° col: OATF / pseudarthrose / PTH– C° trochanteriennes: cals vicieux– Tt conservateur: réduction/ostéosynthèse– Tt non conservateur: arthroplastie

- Ex. bilatéral et comparatif– Classification de Garden– SAT / dernier repas / AVK– Lésions associées (6)– Bilan de chute au décours – Bilan +/- Tt d’ostéoporose – Garden I/II = ostéosynthèse – Rééducation / kinésithérapie– EduP patient porteur de PTH – A jeun/ appui précoce/ HBPM

 

- Généralités

Epidémiologie o 2ème type de fracture le plus fréquent (après fracture du radius: cf item 238) o Incidence: 82 000 cas/an ; 80% des cas > 50ans ; mortalité à 1an = 25%o Facteurs de risque

sexe féminin (sex ratio F > H = 3) / âge ≥ 70ans ostéoporose (80% des cas) / ménopause sans THS

Physiopathologie o Fractures traumatiques +++ (90% des cas)

Simple chute de sa hauteur chez le sujet âgé ostéoporotique +++ Chez le jeune: plutôt contexte polytraumatique / haute énergie

o Fractures pathologiques (10% des cas) Sur tumeurs osseuses primitives Autres: iatrogène (corticothérapie ++) / M. de Paget, etc.

Rappels: notions de coxométrie o angle CC’D: angle cervico-diaphysaire / N = 120 – 135°o angle VCE: couverture externe du cotyle / N = 25° – 35°o angle HTE: obliquité du toit du cotyle / N < 10°o angle VCA: couverture antérieure de la tête / N > 15° (visible sur faux profil

seulement)

 

- Classification

Fractures cervicales (intra-capsulaires; 40%) o Classification de Garden (PMZ)

Evalue le risque de lésion de l’a. circonflexe (OATF) selon le déplacement

Garden I20%

Fracture en coxa valga

Coxa valga: CC’D > 135º Déplacement tête fémorale vers le

haut Verticalisation des travées

osseuses Engrènement du foyer de fracture

(impaction)

Garden II

<1%

Fracture non deplacée

Angle CC’D non modifié (= 125 – 135°)

Obliquité des travées osseuses normale

Engrènement du foyer de fracture

Garden III

50% Fracture en coxa vara

Coxa vara: CC’D < 125º Déplacement tête fémorale vers le

bas Horizontalisation des travées

osseuses Absence d’engrènement /

comminution postérieure Persistance d’un pont capsulo-

synovial post-inférieur

Garden IV

Fracture en coxa vara Idem Garden 3 mais: Fracture désolidarisée (pas de

30% désolidariséecontact capsulaire)

→ retour des travées osseuses dans l’axe du col +++

o Classification de Pauwels Evalue le risque de pseudarthrose selon l’angle du trait de fracture plus le trait de fracture est vertical plus le pronostic est mauvais

(pseudarthrose) Pauwels 1: angle < 30º (proche de l'horizontal) → peu de

pseudarthrose Pauwels 2: angle = 30 – 50° (perpendiculaire à l’axe du col) → moyen Pauwels 3: angle > 50º (« verticalisé ») → risque de pseudarthrose ++

+ Fractures trochantériennes (extra-capsulaires; 60%)

o Classification de Ender Evalue le risque d’instabilité en fonction de la position du trait de fracture Principe = plus le trait de fracture est bas, plus c’est de mauvais pronostic

Fractures stables

Fracture basi-cervicale 20%

Fracture per-trochantérienne simple

20%

Fractures instables

Fracture per-trochantérienne complexe

30%

Fracture inter-trochantérienne 10%

Fracture sous-trochantérienne 10%

Fracture trochantéro-diaphysaire

10%

 

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: tare sous-jacente / SAT / !! autonomie antérieure (PMZ) Prises: médicamenteuses (aspirine / AVK) / heure du dernier repas Anamnèse: heure / circonstances / temps au sol / trauma crânien et/ou PC Signes fonctionnels

Douleurs vives de l’aine / craquement audible lors de traumatisme Impotence fonctionnelle

Fracture en coxa valga: impotence minime (peut marcher) Fracture en coxa vara: impotence totale

o Examen physique !! Examen bilatéral et comparatif (PMZ)

Prise des constantes PA-FC / FR-SpO2 / température / Dextro / Glasgow

Signes positifs de fracture Inspection: rechercher une déformation du membe inférieur

raccourcissement / rotation externe / adduction (!! sauf si coxa valga)

Palpation Douleur à la palpation inguinale dans tous les cas Rechercher une douleur à la palpation du massif

trochantérien +++ → absente si fracture cervicale / présente si fracture

trochantérienne Recherche de lésions associées (6) (PMZ)

Cutanées: recherche contusion / ecchymose / ouverture (SAT/VAT) Vasculaires: palpation systématique des pouls (a. fémorale / iliaque) Nerveuses: rechercher déficit moteur ou sensitif (SPE) / paresthésies Tendineuses: atteintes musculo-tendineuses associées Osseuses: poignet +++ / hanche controlatérale / rachis / humérus Générales +++ : décompensation de tare / état de conscience /

constantes o Au décours: bilan de chute (PMZ) (cf item 62)

Etiologie: notamment rechercher une hypotension orthostatique +++ Facteurs de risque: FdR intrinsèques et extrinsèques de chute (iatrogénie ++) Risque de récidive: évaluation de la marche / tests prédictif (up&go / tinetti,

etc) Evaluation de l’autonomie (gériatrique): nutrition / cognition / dépression,

etc Examens complémentaires

o Radiographies standards +++ Bassin de face / hanche de face + profil (faux-profil dit « profil chirurgical

d’Arcelin ») Etude du trait de fracture

Localisation (cervical ou trochantérien) Type (simple ou complexe: refends ?) Direction (oblique / haut / bas)

Etude du déplacement Déplacement de la tête fémorale Angle CC’D / travées osseuses

Recherche de lésions associées Engrènement / comminution (nombres de fragments) Persistance ou non d’un contact capsulo-synovial Fracture associées (cadre obturateur ++)

o +/- En 2nde intention TDM de hanche: si fracture complexe / pour étude fine

o Pour évaluation du retentissement NFS-P / glycémie / iono-urée-créatinine Autres selon le terrain: GDS si IRespC, etc.

o Pour bilan pré-thérapeutique Bilan pré-transfusionnel: Gpe-Rh-RAI Consultation anesthésie / TP-TCA +/- ECG-RTx

 

- Evolution

Histoire naturelle et pronostic o Délai de consolidation = 3 moiso !! Mortalité importante: 30% à 6 moiso Facteurs de mauvais pronostic

Terrain +++: atcd et âge physiologique / tares associées Lésions associées: autres fractures / fracture ouverte / hémorragie, etc. Déplacement important / absence d’engrènement Instabilité du type de fracture (Enders instables et Garden IV) Comminution (nombre élevé de fragments) Verticalité du trait de fracture si cervicale (Pauwels) Suites opératoires: compliquées (MTEV) / lever tardif Réduction insuffisance / prothèse instable

Complications o Complications communes aux 2 types de fractures

Décompensation de tare à la phase aiguë +++ Complications iatrogènes: celles de l’AG Complications infectieuses: infection du site opératoire Complications de décubitus: MTEV +++ / escarres (cf item 283) Hématome / hémorragie Perte d’autonomie / grabatisation DECES: 30 à 40% de décès dans l’année si âge > 70ans (PMZ)

o Complications des fractures cervicales !! Remarque

Ostéonécrose et pseudarthrose ne concernent que les fractures ostéosynthésées

N’a aucun sens si Tt par arthroplastie puisque la tête fémorale n’existe plus +++

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (OATF): cf item bonus Fréquente: 30% / dans les 2 ans post-fracture / Garden III-IV ++ Clinique

Evoquer de principe devant toute hanche douloureuse sans arthrose

Douleur aspécifique à l’appui +/- nocturnes / boiterie / impotence

Paraclinique Radiographie: !! retard radio-clinique / aplatissement de la

tête IRM +++ : nécrose = hyposignal T1 (liseré pathognomonique)

et T2 Pseudarthrose aseptique du col fémoral

Survient dans 10% des fractures traitées par ostéosynthèse Définition: absence de consolidation après 2x le délai habituel = 6M

pour MInf. Clinique: douleur à l’appui / boiterie / foyer de fracture indolore Radiographie: persistance du TdF > 6M / rechercher un déplacement

Complications de l’arthroplastie de hanche Luxation mécanique de la prothèse

Descellement de la prothèse (mécanique ou septique +++) Complications infectieuses: infection de la prothèse / sepsis Si prothèse céphalique: cotyloïdite (détérioration cotyloïdienne)

Coxarthrose post-traumatique cf item 57

o Complications des fractures trochantériennes Cals vicieux

Sur déplacement secondaire (appui trop précoce) ou réduction insuffisante

Clinique = déformation persistante / mobilisation douloureuse / gêne esthétique

Indication d’une reprise chirurgicale: varus > 15º / rotation ext > 20º / raccourcissement > 2cm

Démontage de l’ostéosynthèse Si fracture très instable / qualité osseuse médiocre / appui

insuffisant !! Remarque

OATF et pseudarthrose sont exceptionnelles dans les fractures trochantériennes

(car la vascularisation du trochanter est métaphysaire >> col)

 

- Traitement

Mise en condition o Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédiqueo Maintien du patient à jeun / pose VVP / Cs anesthésie / bilan pré-opo !! Commande de culots de GR (cf intervention hémorragique ++)

Tt symptomatique o Tt antalgique: paracétamol IV +/- titration morphine PO/IV si EVA > 6o Immobilisation +/- traction du membre (si chirurgie impossible avant 6H)o Tt symptomatique d’une décompensation de tare / choc hémorragique, etc.

Tt chirurgical o Tt conservateur = ostéosynthèse

Réduction du déplacement Au bloc sous AG / sur table orthopédique / sous contrôle scopique Systématique si fracture trochantérienne déplacée ou Garden III-IV !! Remarque: pas de réduction en cas de Garden I/II ostéosynthésée

Contention interne du foyer de fracture: Si fracture cervicale vraie: vissage du col Si fracture trochantérienne: 2 options au choix

foyer fermé = enclouage médullaire (type clou gamma) foyer ouvert = vis-plaque (type DHS)

o Tt non conservateur = arthroplastie de hanche !! Pas de réduction nécessaire (puisqu’on enlève la tête fémorale) Types de prothèses de hanches

Prothèse céphalique (Moore): moins lourde mais détérioration post-op du cotyle

Prothèse intermédiaire: cupule mobile: ralenti la détérioration du cotyle

Prothèse totale: !! seulement si sujet jeune et/ou coxopathie préexistante

!! Remarque La PTH n’est PAS un traitement de la fracture du col Garden III/IV du

sujet âgé → l’objectif est de remettre le patient debout le plus tôt possible +++

(PMZ) Stratégie thérapeutique +++

Fractures trochantériennes

Fractures cervicales vraies

Garden I ou II Garden III ou IV

âge < 50 ans réduction +

ostéosynthèseostéosynthèse

réduction + ostéosynthèse

âge > 65 ans

arthroplastie

Rééducation et kinésithérapie o Renfort musculaire / entretien des mobilités articulaires / mise au fauteuil précoceo Lever et reprise de l’appui précoce

précoce si arthroplastie: lever et mise au fauteuil dès J1 +++ (PMZ) / appui à J3

différée (J45) selon stabilité du montage/fracture si ostéosynthèseo Si arthroplastie de hanche, rajouter

Apprentissage des positions luxantes interdites +++ Mesures associées

o Complications de décubitus: HBPM (+15j après reprise de l’appui) / nursingo Arrêt de travail: si besoin / certificat médical descriptif et ITTo Chute du sujet âgé: prévention du syndrome post-chute / des récidives (cf item 62)o Ostéoporose: ostéodensitométrie +/- Tt au décours (cf item56)o Education du patient porteur de prothèse de hanche (PMZ)

Eviter de: s’accroupir, faire ses lacets.. (risque de luxation) Prévention et Tt de tout épisode infectieux (risque de sepsis) Proscrire toute injection IM du côté de la prothèse Consultation en urgence si douleur de la hanche / fièvre

Surveillance o Clinique

Fièvre / cicatrice / mollets (TVP) / neuro (n. sciatique) / pouls Examen locomoteur: force musculaire / marche / autonomie / boiterie

o Paraclinique Plaquettes 2x/S tant que HBPM (cf TIAH) Radiographie hanche de face (à 48H puis à la sortie)

Item 283: Surveillance d’un malade sous plâtre

Liste des abréviations - Une remarque ?

Objectifs CNCI- Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en chargeRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Aucune

- Position de fonction

- Ne pas / il faut / si = CAT – Ex. général / plâtre / extrémités – Motricité / circulation / neuro – Syndrome de loge / aponévrotomie– Escarre / compression nerveuse

- Retirer les bagues– Fiche écrite d’information– Contrôle dans les 48h– Prise de la température– Kinésithérapie précoce– Fendre le plâtre / ablation

 

- Confection

Par un médecin o Un plâtre est un acte médical o → engage la responsabilité du praticien

Préparation du membre o Sur membre propre et sec o Protéger les plaies et cicatrices par compresses stérileso !! retirer bijoux et bagues (PMZ)

Membre en position de fonction o Coude = angle droit o Poignet = légère extensiono Hanche = abduction-rotation interneo Genou = légère flexiono Pied = angle droit

Confection o Application d’un jersey tubulaire (plusieurs couches)o Application de coton (à éviter chez l’enfant)o Puis plâtre (ou résine: plus onéreux)o Si plâtre circulaire: fente de décompression

!! Eviter o de passer à angle droit dans les creuxo de faire des pliso de faire des bulles (lissage)

 

- Surveillance

Education du patient (des parents si enfant) o Information: orale et écrite / remettre une fiche écrite (PMZ)o NE PAS: gratter / mouiller / s’appuyer (aide au béquillage ++) / cogner le

plâtreo IL FAUT: surélever le membre / mobiliser les extrêmités / contractions

isométriqueso SURVEILLER: sensibilité et motricité distale / coloration des extrêmités / le

plâtreo SI: douleur / oedème / paresthésie / cyanose / fièvre / écoulement / odeur , etc.o CAT → consultation aux urgences immédiate pour éventuelle ablation du

plâtreo Dans tous les cas: contrôle clinique à H48 / radiographie immédiate puis 1x/S

Fréquence de la surveillance o Contôle systématique dans les 48h (PMZ)o Puis régulier (J7 / J14 / J21 / J45 / J-fin) jusqu’au retrait du plâtre

Clinique o Examen général

Douleur +++ / état général Température / pouls / FC

o Examen du plâtre Aspect / odeur / écoulement (aspect) Fissure / zone de faiblesse / mobilité

o Examen des extrémités Motricité: tester la mobilité des doigts/orteils Cyanose / oedème (obstacle au retour veineux) Pâleur / froideur (insuffisance arterielle /ischémie) Examen neuro: hypoesthésie / paresthésie / dyesthésie

Paraclinique o Radiographie face + profil

J1 (après la pose) puis 1x/S jusqu’au retraito Si HBPM: numération plaquettaire

NFS-P: 2x/S jusquu’à J21 puis ~ 1x/S jusqu’au retrait

 

- Complications

Complications précoces o Syndrome de loges

Physiopathologie Aggravation de l’hyperpression intra-aponévrotique par le

plâtre → hypoperfusion capillaire : ischémie +/- nécrose musculaire

Clinique Douleur lancinante intense et résistante à la morphine +++ Déficit neurologique: hypoesthésie (SPE) / parésie (gros orteil) !! Persistance des pouls (puisque la compression est capillaire)

Conduite à tenir

AUCUN examen: nécrose irréversible si > 6h (PMZ) Ablation immédiate du plâtre / appel du chirurgien Aponévrotomie de décharge au bloc en urgence +++ Surjet d’attente: refermer progressivement sur 4-5 jours

o Compressions cutanées

Au niveau des reliefs osseux ++ Escarre sous plâtre (cf item 50) +/- surinfection CAT: fendre le plâtre ou fenêtre / soins locaux

vasculaires arterielle: pâleur + froideur / sur AOMI ++ veineuse: oedème + cyanose des extrêmités CAT: fendre le plâtre immédiatement

neurologiques Compression extrinsèque d’un nerf: n. fibulaire et n. ulnaire ++ Clinique: hypoesthésie / paresthésies / parésie, etc. CAT: ouatte pour prévention / fendre le plâtre +/- retrait

o Thrombo-emboliques (cf item 135) Thrombose veineuse profonde +/- embolie pulmonaire !! Pauvreté des signes locaux: température / FC / ECG ++ HBPM (Lovenox® SC 0.4/J) ssi membre inférieur + adulte Remarques:

Devant toute TVP, NPO de rechercher une EP (PMZ) Autre diagnostic devant plâtre + fièvre = ISO +++

o Déplacement secondaire Déplacement du foyer de fracture sous plâtre !! A rechercher sytématiquement par radiographie F/P à J1-J7- J14 CAT: ablation du plâtre et réduction +/- reprise chirurgicale avant S3

Complications tardives o Cals vicieux

= consolidation du foyer de fracture dans une position anormale → relief osseux anormal / gêne esthétique / sur déplacement secondaire

++o Pseudarthrose

= absence de consolidation du foyer de fracture après 2x le délai habituel

(donc 3 mois au membre supérieur et 6 mois au membre inférieur) → sur déplacement secondaire / os de mauvaise qualité, etc.

o Enraidissement / rétraction / amyotrophie Amyotrophie quasi-constante / raideur et rétraction = handicap

fonctionnel !! Prévention: rééducation-kinésithérapie précoce (sous plâtre:

isométrique) (PMZ)o Neuroalgodystrophie (cf item 221)

Clinique: phase chaude (pseudo-inflammatoire) puis froide (pseudo-ischémique)

!! Diagnostic d’élimination: éliminer arthrite / infection / thrombose..

Item bonus: CAT réflexe devant toute fracture

Liste des abréviations - Une remarque ?

Objectifs CNCI!! Quelle que soit la fracture la démarche diagnostique et thérapeutique est la mêmeRecommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Aucune

- Autonomie / main dominante– Impotence / craquement / douleur– Radio: TdF / déplacement / associé– Bilan pré-op / maintien à jeun – Antalgique / immobilisation– Réduction: bloc / scope / manuelle– Ostéosynthèse: plaque/vis/fixateur– Immobilisation: type / durée

- Prises (AVK) / dernier repas– Lésions associées (6)– Contrôle clinique/radio– Education patient plâtre– Rééducation-kinésithérapie – SAT-VAT si lésion cutanée

 

- Diagnostic

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd de fracture / tare (diabète) / autonomie / main dominante Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine-ADO) / heure dernier repas Anamnèse: heure / mécanisme lésionnel / traumatisme Signes fonctionnels: douleur / craquement audible / impotence

fonctionnelleo Examen physique

Examen bilatéral et comparatif Signes positifs en faveur

Inspection: rechercher une déformation évocatrice d’un déplacement

Palpation: douleur exquise à la palpation constante Recherche de lésions associées (PMZ)

Systématiquement (6): cutanée / vasculaire / neuro / os / tendon / générale

Schéma: daté et signé du bilan / examen répété si lésion retrouvée

Examen clinique + radio avant et après réduction systématiques (PMZ)

Examens complémentaires o Radiographies standards +++

Toujours face + profil +/- 3/4

!! NPO description de la radio = incidence / membre / côté Etude du trait de fracture

= rupture de la corticale (= solution de continuité) Préciser le niveau de la fracture: ext sup/inf – 1/3

prox/moyen/distal Préciser si le trait est articulaire ou extra-articulaire Préciser la direction du trait: horizontal / vertical / oblique: vers

où? Préciser le type de trait: simple ou complexe (= spiroïde ou

refends associés) Etude du déplacement

Le déplacement est celui du fragment distal +++ En pratique: se repérer (ant/post – médial/latéral) puis regarder où se trouve le fragment distal par rapport à là où

il devrait être → La position du fragment distal est celle du déplacement

Recherche de lésions associées / terrain Evaluer le terrain: déminéralisation ostéoporotique / arthrose.. Evaluer l’engrènement = stabilité de la fracture Rechercher une comminution: nombre de fragments > 3 /

position Rechercher une atteinte articulaire associée Rechercher une autre fracture osseuse

o Bilan pré-thérapeutique = bilan préop: ABO-Rh-RAI / ECG et RTx / Cs anesthésie

!! Donner un diagnostic complet o Os concerné (radius, fémur, humérus)o Partie concernée (extrémité distale / proximale / diaphyse)o Côté +++ : droit ou gaucheo Déplacement (antérieur ou postérieur / latéral ou médial)o Type de fracture (articulaire ou sus-articulaire / comminutive ou non)o Complications (ouverture cutanée: Cauchoix / vasc-neuro)o Mécanisme (traumatique / pathologique / chute de sa hauteur ou AVP)o Terrain (vieille et ostéoporose / homme jeune et sport, etc)o Exemple: (Sanofi 09)

Fracture de l’extrémité distale du radius droit à déplacement antérieur articulaire et comminutive ouverte: stade Cauchoix I sans complication vasculo-nerveuse secondaire à un traumatisme sportif

 

- Evolution

Histoire naturelle

o Préciser le délai de consolidationo Connaître les facteurs pronostiques

Complications o Complications aiguës = lésions associées (6)

Cutanée (ouverture) / neurologique / vasculaire Osseuse / musculo-tendineuse / générale (décompensation)

o Complications précoces = de l’immobilisation (6) (cf item 283) Déplacement secondaire Infection sous plâtre (ostéosynthèse ++) Thrombo-emboliques: TVP / EP Syndrome de loges Compression nerveuses Complications de décubitus si allitement

o Complications tardives = au décours (> 2 mois) (4) Neuroalgodystrophie Pseudarthrose Cals vicieux Enraidissement séquellaire +++ +/- selon le type de fracture

Arthrose si fracture articulaire OATF si fracture ESF ostéosynthésée..

 

- Traitement

Mise en condition o Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédiqueo Information du patient et consentement éclairé écrito Patient à jeun / bilan pré-opératoire et Cs anesthésieo !! Si trauma du membre sup: NPO retrait immédiat des bagues

Tt symptomatique o Tt antalgique: paracétamol IV / AINS / glaceo Immobilisation transitoire du membre en attendant la chirurgieo Tt d’une éventuelle décompensation / complication (choc si fémur..)

Tt chirurgical o Réduction

En urgence / sous AG / au bloc / par chirurgien par manoeuvres manuelles externe / sous contrôle scopique !! Si réduction: radio avant et après (médico-légal) (PMZ)

o Ostéosynthèse Contention du foyer de fracture par:

broches (foyer fermé) / vis-plaque (foyer ouvert) fixateur externe (si fracture ouverte ou comminutive)

o Immobilisation Par plâtre ou attelle: préciser durée de l’immobilisation Règles de confection et de surveillance d’un plâtre: cf item 283

ou Tt orthopédique o Réduction

Si fracture déplacée seulement: rarement le cas si Tt orthopédique seul

o Immobilisation Par plâtre ou attelle: préciser durée de l’immobilisation Règles de confection et de surveillance d’un plâtre: cf item 283

ou Tt fonctionnel o Ni réduction ni immobilisation plâtréeo Antalgique / rééducation / parfois atelle (ex: entorse de cheville – genou)

Rééducation et kinésithérapie (PMZ) o Toujours (sauf les enfants !): précoce / progressive o douce / en respectant la règle de non-douleuro Renforcement musculaire / récupération des amplitudes articulaires, etc.

Mesures associées o Rédaction du certificat médical initial descriptif +++ / arrêt de travailo HBPM si mmobilisation d’un membre inférieur (sauf enfants !)o SAT-VAT + antibiothérapie si fracture ouverteo Education du patient sous plâtre / remise fiche d’information écrite (PMZ)o NPO rechercher et traiter: une ostéoporose / des facteurs de risque de chute

Surveillance o Clinique: C° des plâtre: coloration des extrémités, fièvre, etc. / C° tardiveso Paraclinique: radiographies de contrôle à la fin de l’immobilisation

em bonus: Fractures bi-malléolaires et fracture extrémité supérieure de l’humérus

Liste des abréviations - Une remarque ?

Objectifs CNCI- Hors programme mais diagnostics différentiels (fracture de cheville / luxation d’épaule)Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Aucune

- Cl° de Duparc: inter-tuberculaire ++

- Rechercher luxation / phlyctènes – Maisonneuve: radio jambe / nerf– Réduction-ostéosynthèse – Immobilisation botte plâtrée 3M – Classification de Neer (fragments) – Luxation / coiffe / n. circonflexe– Raideur / ostéonécrose tête humérale

- Réduction en urgence– Diastasis tibio-fibulaire – Kinésithérapie précoce – Education patient plâtre– SAT-VAT si lésion cutanée

 

- Fractures bi-malléolaires

Généralités o Définition

Fracture des malléoles internes et externe de la jambeo Epidémiologie

!! Fractures fréquentes: 3ème derrière radius inf. et fémur sup. Causes: faux pas / sport / AT / AVP, etc. ; mécanisme indirect +++

o Classification (de Duparc) → selon la position du trait de fracture fibulaire (malléole externe) Remarque: « sus-tuberculaire » = « sus-ligamentaire » (ligament tibio-

fibulaire) !! Rechercher un diastasis tibio-fibulaire = rupture ligament tibio-

fibulaire

Fracture sus-tuberculaire

(15%)

Fracture inter-tuberculaire

(80%)

Fracture sous-tuberculaire

(5%)Mécanisme abduction rotation externe adduction

Trait fibulaire sus-tuberculaire inter-

tuberculairesous-

tuberculaire

Trait tibial sous-tuberculaire tuberculaire sus-tuberculaire

Diastasis présent +++ absent absent

Diagnostic o Examen clinique

Interrogatoire Terrain: âge / antécédents / traitements / allergie / mode de vie Anamnèse: heure et circonstances / mécanisme lésionnel / AT ? Pour pré-op: heure du dernier repas +++ / SAT si ouverture Signes fonctionnels: craquements / douleur / impotence

fonctionnelle totale Signes positifs de fracture

Déformation: ex: fracture inter-tuberculaire Déformation en cou de hache externe / saillie du tibia

proximal Sub-luxation postérieure avec saillie tendon calcanéen /

équin Palpation

Douleur exquise à la palpation des malléoles !! Col fibulaire: recherche fracture de Maisonneuve (sus-

tuberculaire) Rechercher lésion associée (6)

Cutanés +++: fréquentes / ecchymose ou phlyctènes / Cauchoix I

Ostéo-articulaire +++ : luxation postérieure / fracture fragment marginal

Neurologique: n. fibulaire (SPE) si Maisonneuve (releveur orteils / Se dorsale)

Vasculaire: exceptionnelle / palpation pouls pédieux / tibial postérieur

Musculo-tendineux: vérification intégrité tendons fibulaires / tibiaux

Générale: décompensation de tare selon le terrain (diabète, BPCO, etc)

o Examens complémentaires Radiographies standards

Après réduction: cf souffrance cutanée précoce: réduction en urgence (PMZ)

Clichés cheville face + profil et jambe entière (cf Maisonneuve) Décrire trait de fracture / déplacement / diastasis tibio-fibulaire

(cf supra) !! Rechercher fracture d’un fragment marginal (post +++): « #

tri-malléolaire » Bilan pré-opératoire

Groupe-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie en urgence Evolution

o Evolution naturelle Délai de consolidation = 3 mois Facteurs de mauvais pronostique: sus-tuberculaire (cf diastasis) /

lésions cutanées o Complications

Lésions associées: cf supra: cutanées / neuro / vasc / ostéo-tendineuses Complications précoces

C° cutanées +++ : fréquentes / mauvais pronostic: nécrose / phlyctènes, etc.

Déplacement secondaire: si traitement orthopédique seul ++ Ostéo-arthrite: si fracture ouverte ou lésion cutanée / pronostic

fonctionnel Complications tardives

Enraidissement +++ : C° la plus fréquente / importance de la rééducation

Cals vicieux: sur défaut de réduction ou déplacement secondaire / grave

Arthrose tibio-talienne: C° fréquente +/- secondaire à un cal vicieux

Neuroalgodystrophie: fréquente / cf item 221 Traitement

o Mise en condition Hospitalisation en urgence / en chirurgie orthopédique Maintenir patient à jeun / bilan pré-op / Cs anesthésie Pose VVP / information et consentement du patient

o Tt symptomatique Antalgique PO ou IV adapté à la douleur Immobilisation transitoire / après réduction en urgence si lésion

associéeo Tt chirurgical

Réduction En extrême urgence avant bloc si risque de souffrance cutanée Sinon: au bloc / sous AG / manoeuvres manuelles / contrôle

scopique Ostéosynthèse

à foyer ouvert par plaque-vis ou à foyer fermé par broches

o Tt orthopédique Immobilisation

botte plâtrée pendant 3 mois si Tt chirurgical ou cruro-pédieux si pas de Tt chirurgical (CI)

o Stratégie thérapeutique Tt orthopédique: fracture non déplacée ou contre-indication cutanée Tt chirurgical: fracture déplacée +++ / sus-tuberculaire / échec Tt

orthopédique o Kinésithérapie-rééducation

Précoce +++ : sous plâtre: mobilisation des orteils / contractions isométriques

Après l’ablation: récupération des amplitudes / renforcement musculaire

o Mesures associées HBPM (Lovenox 0.4 SC) 1x/J pendant immobilisation Education du malade sous plâtre (PMZ) (cf item 283) Prescription de béquilles / Arret de travail (3M) SAT/VAT si lésion cutanée (PMZ)

o Surveillance Clinique: Cs de contrôle à J7 / J15 / J21 / J45 / J90 Paraclinique: radio cheville à chaque Cs / NFS-P 2x/S sur 3S puis 1x/S

 

- Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Généralités o Définition

= trait de fracture > insertion du m. grand pectoral # du membre sup. les plus fréquentes après l’extrémité inf. du radius (cf

item 238)o Rappels anatomiques = 4 segments de Codman

Tête humérale + col anatomique Trochiter = grosse tubérostié postéro-externe (ou tubercule majeur) Trochin = petite tubérosité antéro-interne (ou tubercule mineur)

Col chirurgical = métaphyseo Facteurs de risque

Age (pic de fréquence: 50-60ans) Sexe: féminin Ostéoporose +++

o Physiopathologie Fractures traumatiques

Mécanisme indirect: chute sur main ou coude +++ Mécanisme direct rare: AVP

Fractures pathologiques Secondaire à une métastase osseuse

o Classification

Neer DuParc

Neer II

= 2 fragments. ex: F. sous tubérositaire isolée = F. du

col chirurgical F. tubérositaire: fracture du

Trochiter +++

Fractures extra-articulaires (80%)

Neer III

= 3 fragments. ex: F. céphalo-tuberositaire: col

anatomique + trochiterFractures

articulaires (20%)Neer IV

= 4 fragments. ex: F. céphalo-bitubérositaire: col anat +

trochiter + trochin

Diagnostic o Examen clinique

Interrogatoire Terrain: ostéoporose / pathologie chronique Prises: médicamenteuses / dernier repas Anamnèse: mécanisme lésionnel / heure Signes fonctionnels: douleur / impotence

Signes positifs en faveur Inspection

De face: déformation en « coup de hache » externe De profil: raccourcissement du bras + élargissement ant-

post de l’épaule Palpation

Palpation douloureuse de la tete humérale !! Vérifier l’absence de luxation gléno-humérale: tete

humérale en place +++ Bilan des lésions associées

Ostéo-articulaires: luxation gléno-humérale +++ (cf item 257) Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs ++

Neurologiques: lésion du n. circonflexe (++) ou du plexus brachial

Vasculaires: lésion des Vx axillaires: rare / pouls et hématome Cutanées: Cauchoix I par fragment diaphysaire: exceptionnel

o Examens complémentaires Radios standards épaule face + profil (Lamy)

Trait de fracture Localisation / direction / type !! Préciser le nombre de fragments (Cl° de NEER)

Déplacement Déplacement des differents fragments de Codman !! Rechercher une luxation gléno-humérale +++

TDM épaule sans injection En 2eme intention slt si radios non conclusives

Bilan préopératoire Gpe + Rh + RAI + ECG + RTx + Cs anesthésie

Evolution o Evolution sous Tt

Consolidation en 4-6S dans la majorité des caso Complications

C° immédiates: cf bilan des lésions associées: supra C° secondaires au Tt

Déplacement II: post-Tt orthopédique/fonctionnel Infection ostéo-articulaire sur matériel étranger (ostéosynthèse)

C° tardives Raideur de l’épaule +++ : C° la + fqte d’ou rééducation

précoce +++ Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (si col anatomique)

+++ Douleurs résiduelles +/- Sd algodystrophique Cals vicieux: extra-Ar (ok) ou intra-Ar (svt mal toléré) Pseudarthrose: post-fracture du col anatomique ou du trochiter

Traitement o Mise en condition: hospitalisation en urgence en chirurgie orthopédique / à

jeuno Tt symptomatique: antalgiques  / immobilisation transitoire du membreo Tt orthopédique

Indications D’autant plus que le sujet est âgé et la fracture peu déplacée

Modalités Réduction par manoeuvres externes sous AG + controle

radioscopique Immobilisation par par bandage coude au corps pdt 3-6S

o Tt chirurgical Indications

D’autant plus que le sujet est jeune et la fracture très déplacée Si fracture + luxation gléno-humérale: informer le patient du

risque d’OATH +++ Modalités

Réduction par manoeuvres externes sous AG + controle radioscopique

Contention du foyer de fracture et ostéosynthèse: à foyer fermé = embrochage ascendant (NEER II) à foyer ouvert = vis-plaque (NEER III) ou prothèse

humérale simple (NEER IV)o Rééducation

Indiqué quel que soit le Tt (orthopédique ou chirurgical) Kinésithérapie précoce (PMZ) / prolongée et quotidienne / passive

puis activ o Surveillance

Clinique: douleur / amplitudes articulaires (cf raideur) ++ Paraclinique: radio de controle ?

 

- Fractures de la clavicule

Généralités o Physiopathologie

Traumatismes indirects (2/3 des cas) = chute sur le moigon de l’épaule / accidents de sport ++

Traumatismes directs (1/3 des cas) = trauma direct et violent sur la clavicule  / contexte d’AVP ++

o Classification: selon le siège de la fracture 1/3 moyen = 75% des fractures +++ 1/3 externe et 1/3 interne: plus rare

Diagnostic o Examen clinique

Interrogatoire Terrain: patient jeune (20-30ans) / sexe M / sportif Anamnèse: mécanisme lésionnel / contexte / heure Signes fonctionnels: douleur et impotence fonctionnelle totale

Signes physiques positif Inspection

Moignon de l’épaule abaissé / raccourcissement acromio-sternal

Saillie supérieure de l’extrémité distale du fragment proximal ++

Palpation douleur exquise + mobilité du foyer de fracture !! mobilité de l’articulation conservée

Bilan des lésions associées (6)

Cutanées +++ : fracture ouverte Cauchoix I par saillie supérieure

Vasculaires: lésion pédicule sous-clavier → pouls + hématome Neurologiques: lésion plexus brachial → ex. neuro MS bilatéral Pulmonaires: pneumothorax (par effraction plèvre supérieure):

auscultation Osseuses: Sd omo-cléido-thoracique = fractures clavicule +

omoplate + côteso Examens complémentaires

Radiographies épaule: face / profil / défilé claviculaire Trait de fracture: localisation (1/3 moyen ++) / direction / type

(simple) Déplacement: typiquement = raccourcissement +

chevauchement Fragment prox. vers le haut (cf SCM) et distal vers le

bas (cf deltoïde) Radiographie pulmonaire face/profil +++

Toujours rechercher un pneumothorax (PMZ) Evolution

o Evolution naturelle: spontanément favorable / délai de consolidation: 3-6S o Complications

Complications aiguës: lésions associées: cf supra Complications tardives

Déplacement secondaire: si traitement orthopédique Cals vicieux hypertrophiques: fréquent ++ (!! prévenir le

patient) Neuroalgodystrophie: rare / syndrome épaule-main (cf item

221) Pseudarthrose: rare (<3% – fractures du 1/4 externe surtout)

Traitement o Prise en charge: ambulatoire si Tt orthopédique / hospitalisation si Tt

chirurgical o Tt symptomatique: antalgiques simples PO / immobilisation transitoireo Tt orthopédique

Indications: en 1ère intention +++  / après réduction si déplacement Modalités: « coude au corps » 3S (non déplacée) ou « anneau en 8″ sur

6S (déplacée)o Tt chirurgical

Indications: d’emblée si complication / fracture bilatérale ou du 1/4 externe

Modalités: ostéosynthèse par embrochage (foyer fermé) ou plaque vissée (ouvert)

o Mesures associées Rééducation active précoce +++ (cf prévention des raideurs) (PMZ)

o Surveillance Clinique: bandage / ex. neuro + vasculaire / ex. cutané ++ Paraclinique: radiographie hebdomadaire jusqu’à obtention d’un cal

osseux

 

- Disjonctions acromio-claviculaires

Généralités o Physiopathologie

Mécanisme lésionnel = traumatisme indirect par chute sur le moignon de l’épaule

Ligaments acromio-claviculaires (LAC) / ligaments coraco-claviculaires (LCC)

o Classification

Stade I entorse bénigne

élongation des LAC / LCC non touchés

Stade II sub-luxation rupture des LAC / LCC non touchés

Stade III luxation rupture LAC + LCC /deltoïde-trapèze intacts

Stade IV dislocation rupture LAC + LCC + deltoïde-trapèze

Diagnostic o Examen clinique

Interrogatoire Terrain: patient jeune (20-30ans) / sexe M / sportif Anamnèse: mécanisme lésionnel / contexte / heure Signes fonctionnels: douleur et impotence fonctionnelle totale

Examen physique Inspection: rechercher saillie claviculaire / oedème Palpation

Douleur à la palpation de l’interligne articulaire Saillie en « touche de piano » (stade II) +/- irréductible

(stade IV) Rechercher tiroir antéro-postérieur (stade III)

o Examens complémentaires En 1ère intention: défilé claviculaire bilatéral + profil de Lamy

(omoplate) Recherche d’un décalage acromio-calviculaire +++

En 2nde intention = clichés dynamiques Cliché de Hénet: test de réductibilité (si réduction = LCC

intacts) Clichés en charge: majorent le décalage acromio-claviculaire

o Synthèse

Stade I Stade II Stade III Stade IVentorse sub-luxation luxation dislocation

Clinique

douleur oedème

stade I +

saillie rédu

stade II +

tiroir A/P

stade III +

irréductible

ctible

Radios

Normales

DAC +

DAC ++

Réduction (-)

DAC +++

Réduction (-)

Traitement o Prise en charge: ambulatoire si orthopédique / hospitalisation si chirurgicalo Tt symptomatique: antalgiques PO + immobilisationo Tt orthopédique

Indications: stade I (entorse) et stade II (subluxation) Modalités: écharpe coude au corps 3S +/- contention (élastoplast)

o Tt chirurgical Indications: stade III (luxation) et stade IV (dislocation) Modalités: ligamentoraphie + embrochage acromio-claviculaire

o Mesures associées: rééducation précoce +++ : passive puis activeo Surveillance: clinique et paraclinique (radio de contrôle post-immobilisation)

Item 305: Douleur buccale

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Objectifs CNCI- Devant des douleurs buccales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Polycopié national: item 305

- Dentaire: carie / pulpite/ desmodontite- OstéoA: fracture / SADAM / trismus- Stomatite: vésicule / ulcère / érosion..- Salivaire: lithiases / C° infectieuses- Tumoral: carcinome épidermoïde

- Alcoolo-tabagique = cancer- Trismus = SAT-VAT

 

 

- Etiologies

Etiologies dentaires (cf item 256) o Carie / pulpiteo Parodontopathie / desmodontite

Etiologies ostéo-articulaires o Traumatisme / fracture (maxillaire ou mandibulaire): cf item 201o Syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)o Trismus sur: phlegmon / tétanos / cancer / cellulite de la face..

Etiologies muqueuses: stomatites o érythémateuse: allergique / déshydratation / ROR / MNIo ulcéreuse: leucémie aiguë / aplasie médullaire (agranulocytose)o vésiculeuse: herpétique (HSV1) / VZV / herpangine / coxsackieo bulleuse: pemphigus / pemphigoïde / érythème polymorphe / Lyello érosive: aphtose (Maladie de Behçet)o mycosique: candidose buccale

Etiologies salivaires (cf item 270) o Lithiase: hernie / coliqueo Infection: Whartonite / cellulite du plancher

Etiologies tumorales (cf item 145) o Carcinome épidermoïde de la langueo Cancer de l’oropharynx / de la lèvre

Etiologies neurologiques o Névralgie du trijumeau (cf item 262)

- Orientation diagnostique

Examen clinique o Interrogatoire

Terrain: atcd ORL et stomato / atcd de radiothérapie Prises: intoxication alcoolo-tabagique +++ (PMZ) Anamnèse: notion de traumatisme / de contage Signes fonctionnels

douleur: type / siège / irradiation / intensité / retentissement signes associés: trismus / fièvre / AEG / dysphagie / dysphonie

o Examen physique Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 Examen endo-buccal

muqueuse / langue: rechercher une lésion et caractériser dents / parodonte: émail / mobilité / vitalité / percussion glandes salivaires: douleur / ostium (écoulement purulent)

Examen général Aires ganglionnaires: cervicales / digastrique / hyoïdienne Recherche d’une tuméfaction (parotide / sub-mandibulaire) Examen neurologique: zône gâchette / hypoesthésie / NC

Examens complémentaires

o AUCUN n’est systématique; selon orientation cliniqueo Ex: prélèvements si stomatite / clichés occlusaux si lithiase, etc.o Réflexes: dysphagie = EOGD / ulcération = NFS / alcool-tabac = biopsie

(PMZ) Remarques:

o Etiologies à évoquer devant un trismus infectieuses: tétanos (PMZ) / dentaire (cellulite) / phlegmon /

whartonite tumorales: tumeur maligne de la parotide / cancer de l’oropharynx

(langue) traumatiques: fracture de la mandibule – du maxillaire / SADAM

o Syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) définition: syndrome II à une souffrance de l’articulation temporo-

mandibulaire étiologies: dysmorphie maxillo-mandibulaire / traumatismes / anxiété.. clinique: trismus lâche matinal ++ / craquement de l’ATM / céphalées,

algies…

 

Item 256: Lésions dentaires et gingivales

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Objectifs CNCI- Diagnostiquer les principales lésions dentaires et gingivales

 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ- Polycopié national: item 256

- Couronne/racine émail/dentine pulpe

- Numérotation: 1/2 (haut) ; 4/3 (bas)- Carie: dl provoquée / fugace / P° (5)- Pulpite: dl spontanée / horiz. / vitalité- Desmodontite: verticale / dent longue- Cellulite: localisée / collectée / diffuse- Placard infl. / trismus / crépitations

- Hygiène bucco-dentaire- Test de vitalité dentaire- Endocardite d’Osler (P°)- CI et/ou arrêt des AINS- Examen exo-buccal- Certificat / SAT-VAT

- C3G-Flagyl IV + drainage chirurgical- Fracture (3) / contusion / luxation- Rechercher un tramatisme facial- Conserver la dent / ré-implantation- Gingivite: érythème / hypertrophie- Parodontite: poche parodontale +++- Détartrage / hygiène BD / arrêt tabac

 

 

- Généralités

Rappels anatomiques o Couronne: partie supérieure au collet / dentine recouverte d’émailo Racine: partie inférieure au collet / dentine recouverte du cémento Pulpe: cavité interne contenant le paquet vasculo-nerveux issu de l’apexo Desmodonte (ligament alvéolo-dentaire): attache la racine à l’os alvéolaire

Numérotation des dents o dans chaque cadran

incisive (1) / incisive latérale (2) / canine (3) / 2 prémollaires (4-5) / 3 mollaires (6-8)

o denture permanente (32 dents)

maxillaire

droite18 ← 11 21 → 28

gauche48 ← 41 31 → 38

mandibulaire

o denture lactéale 20 dents; même systéme avec 5x / 6x / 7x / 8x

- Infections dentaires

Pathologies infectieuses locales o Carie dentaire +++

Définition Destruction progressive des tissus durs de la dent (émail puis

dentine) Facteurs favorisants

Facteurs locaux

Hygiéniques: mauvais état bucco-dentaire (tartre / plaque)

Salivaires: xérostomie / hyposialie / asialie Mécaniques : malposition dentaire / traumatismes

répétés Facteurs généraux

Alimentaires = sucre (favorise la multiplication bactérienne)

Génétiques: hérédité et facteurs ethniques ++ Pathologie prédisposante: endocrinopathies (diabète ++)

Diagnostic Clinique +++

Douleur fugace provoquée à l’alimentation / aux variations thermiques

Inspection: tâche blanche/noirâtre ; palpation: « bouillie crayeuse »

Test de vitalité de la dent: chaud-froid (recherche atteinte pulpaire) (PMZ)

!! Remarque: la douleur n’est jamais spontanée sinon c’est une pulpite

Paraclinique Clichés rétro-alvéolaires dentaires ++ : bilan précis des

dents Panoramique (orthopantomogramme): recherche un

abcès Traitement

Ablation des tissus cariés puis réfection coronnaire (amalgame) !! si atteinte pulpaire associées = pulpectomie (dévitalisation)

Prévention +++ Hygiène bucco-dentaire (PMZ) (brossage des dents biquotidien) Mesures diététiques: éviter une alimentation trop sucrée Consultation régulière chez le dentiste (bilan annuel

indispensable) Tt des pathologies favorisantes (diabète / paradontopathies /

asialie) Remarque: la supplémentation en fluor n’est plus

recommandée (cf item 34)o Pulpite

Définition Infection bactérienne de la pulpe dentaire (contenant le nerf)

Diagnostic Douleur spontanée / vive / insomniante / mal localisée (=

« rage de dent ») Percussion: douleur provoquée à la percussion transversale Tester la vitalité de la dent: différencier chaud et froid (PMZ)

Complication = nécrose pulpaire Dévitalisation de la dent = disparition des signes fonctionnels +

++ Traitement

En aigu: ouverture de la chambre pulpaire + antalgiques

Au décours: dévitalisation et obturation du canal par amalgameo Desmodontite aiguë

Définition Infection du ligament alvéolo-dentaire avec nécrose pulpaire !! donc fait partie des parodontopathies (cf infra)

Diagnostic Douleur spontanée / intense / pulsatile / empêche l’alimentation Douleur provoquée à la percussion verticale (+/- transversale) Impression de « dent longue » / mobilité de la dent / trismus Cliché rétro-alvéolaire = élargissement de l’espace alvéolo-

dentaire Traitement

Urgence dentaire: ouverture chambre pulpaire +/- avulsion (non conservateur)

Si traitement conservateur: drainage puis comblement par amalgame

Tt médicamenteux: antalgiques / antibiotiques (Augmentin®) / bains de bouche

Complications o Complications locales

Aiguë: abcès apical Définition: collection de pus à l’apex de la dent (apex osseux ou

gingival) Diagnostic: signes de desmodontite avec syndrome infectieux

général Traitement: ABT (Augmentin® PO 3g/j pendant 7J) + drainage

(soins dentaires) Chronique: kyste ou granulome

Définition: foyer infectieux latent d’évolution chronique: lacune osseuse

Dénomination: si taille < 5mm = granulome ; si > 5mm = kyste Diagnostic: asymptomatique +/- crises douloureuses ou abcès Traitement: ablation du kyste/granulome + section/ablation de

la racineo Sinusite maxillaire dentaire (cf item 90)

Signes classiques de sinusite maxillaire douleur infra-orbitaire / pulsatile / ↑ antéflexion / fièvre rhinorrhée et écoulement purulent à l’ostium du méat moyen

Signes spécifiques signant l’origine dentaire cacosmie +++  (anaérobies) / mauvais état bucco-dentaire

Complication classique: aspergillose sinusienne greffe aspergillaire sur pâte d’obturation dépassant en intra-

sinusien diagnostic sur panoramique dentaire: corps étranger et aspect en

« grelot »o Cellulite cervico-faciale dentaire

Généralités Définition: infection des tissus mous de la face Germes: ceux du point de départ; si dentaire: streptocoque ++ /

anaérobies

Facteurs de risque: AINS +++ / ID: diabète +++ 3 stades +++

cellulite localisée (= séreuse) cellulite collectée (= purulente) cellulite diffusée (« grangréneuse » = fasciite

nécrosante) Diagnostic

Examen clinique: selon le stade localisée: inflammation locale: placard rouge induré (!!

marquer au feutre) collectée: trismus / masse rénitente / douleur

insomniante / fièvre élevée diffuse: crépitations neigeuses +++ (= emphysème

sous-cutané) Examens complémentaires

Bilan infectieux: NFS-CRP / hémocultures / prélèvements locaux

TDM cervico-faciale injectée: en urgence / pour bilan d’extension

Point de départ: panoramique dentaire +/- clichés rétro-alvéolaires

!! NPO bilan du terrain: glycémie et BU si diabétique (PMZ)

Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie

!! Remarque Diagnostic différentiel avec cellulite d’origine salivaire

(cf item 270) → pas de persistance d’un sillon entre la collection et la

mandibule Evolution

Complication locale Thrombophlébite de la veine faciale homolatérale

(anticoagulation +++) Séquence classique: desmodontite → cellulite →

thrombophlébite… Extension naturelle

en rétro-styloïdien puis descend par la loge carotidienne vers le médiastin

→ médiastinite gravissime: extension dans les bronches, etc (M = 80%)

Pronostic: sombre: même bien prise en charge, mortalité ~ 50% (!)

Traitement Mise en condition

Hospitalisation / urgence vitale +/- transfert en REA si diffuse

Patient à jeun / Cs d’anesthésie / appel chirurgien (ORL ou maxillo)

!! Arrêt des AINS et relais insulinothérapie si diabétique (PMZ)

Antibiothérapie En urgence / probabiliste / parentérale / double / active

contre streptocoqueet anaérobies. Ex: C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl®) en IV

Drainage chirurgical ++ D’emblée si cellulite diffuse / à toujours discuter même

si localisée Si cellulite diffuse ou compliquée

cervicotomie +/- thoracotomie si médiastinite (donc TDM pré-op)

exérèse des tissus nécrotiques puis mise en place de gouttières

lavages itératifs pluri-quotidiens sur les gouttières pendants 2-3 jours

Tt étiologique !! NPO l’extraction de la dent causale (PMZ)

Tt symptomatique Antalgique-antipyrétique: adapté à l’EVA: niveau II ou

III Mesures associées

Anticoagulation préventive: cf risque de thrombose de la v. faciale ++

Selon terrain: insuline si diabétique / prévention du DT si alcoolique..

Surveillance Clinique: température / !! extension: marques au feutre /

gouttières Paraclinique: CRP +++ (fermeture à CRP normale) /

glycémie si diabétiqueo Thrombophlébite de la veine faciale

Etiologie: typiquement sur parondontite apicale d’une dent antérieure Clinique: sepsis + oedème inflammatoire + cordon induré de la v.

faciale thrombosée Complication: rechercher une thrombose du sinus caverneux +++

Oedème palpébral (supérieur) + exophtalmie Atteinte des nerfs crâniens (III-IV-VI) = ptosis / strabisme /

diplopie Syndrome méningé

o Autres complications régionales: ostéite / adénopathie purulente / thrombophlébite crânio-

faciale générale: endocardite infectieuse  d’Osler (PMZ) / spondylodiscite

- Parodontopathies

Généralités o Parodonte: ensemble des tissus qui environnant la dent; il comprend:

cément + gencive + desmodonte (ligament alvéolo-dentaire) + os alvéolaire

o Parodontopathies gingivite: atteinte inflammatoire sélective de la gencive parodontite: atteinte de l’ensemble du parodonte (gencive + ligament +

os) desmodontite: atteinte du ligament alvéolo-dentaire (cf supra)

o Physiopathologie mécanisme commun: dépôt de plaque bactérienne +/- minéralisée (=

tartre) conséquence commune: luxation totale dentaire (« déchaussement »)

o Facteurs de risque terrain: sexe (M) / âge (↑) / précarité / tabagisme / alcoolisme facteurs locaux: mauvaise hygiène bucco-dentaire +++ / malpositions facteurs généraux: malnutrition / diabète / hémopathie / ID et

chimiothérapie Diagnostic

o Examen clinique (+++) Gingivite

Gencive érythémateuse +/- hypertrophique aux collets des dents Plaque dentaire (tartre) au niveau de l’émail +/- C°: carie /

mobilité Parodontite

Signes de gingivite + poche parondontale: pathognomonique +++

= approfondissement pathologique du sulcus gingival (au sondage)

o Examens complémentaires Clichés rétro-alvéolaires: poche parodontale = alvéolyse osseuse

Traitement o Tt symptomatique: détartrage +/- curetage parondontal si parondotiteo Tt dentaire chirurgical: extraction des dents +/- Tt endodentaires, etc. o Education et MHD +++ : hygiène bucco-dentaire et arrêt du tabac (PMZ)

- Traumatismes dentaires

Définitions o contusion: choc sans lésion clinique ou radiographiqueo fracture: peut être coronnaire / radiculaire / alvéolaire o luxation: perte de contact partielle ou totale entre la dent et l’alvéole

Orientation diagnostique o Interrogatoire

Terrain: atcd / malocclussion dentaire pré-existante / SAT Anamnèse: heure et circonstances du traumatisme Signes fonctionnels: douleur / retentissement fonctionnel

o Examen physique Examen endo-buccal

Type d’atteinte: mobilisation / percussion / exposition de la pulpe

Evalue la vitalité dentaire (atteinte pulpaire): test chaud/froid (PMZ)

Recherche une fracture mandibulaire / hématome / occlusion Examen exo-buccal (PMZ)

Rechercher un traumatisme crânio-facial associé +++ (cf item 201)

Examen neurologique / rechercher une plaie de la face (!! SAT-VAT)

o Examens complémentaires Panoramique dentaire (orthopantomogramme): systématiquement en

1ère intention Autres: clichés rétro-alvéolaires / clichés occlusaux / TDM faciale si

traumatismes Principes de traitement

o Principes généraux L’objectif est toujours la conservation de la dent si possible +++ Principal facteur pronostique: rapidité de la prise en charge (ré-

implantation < 30min)o CAT selon le traumatisme

Contusion Abstention thérapeutique: antalgiques

Fracture

coronaire

Si pas d’atteinte pulpaire: abstention thérapeutique

Si atteinte pulpaire: ABT + pulpectomie + reconstruction

radiculaire Atteinte pulpaire: de simple

contention à pulpectomie

alvéolaire Atteinte pulpaire rare: contention par

arc seulement

Luxation

Ré-implantation en urgence dans l’alvéole

Si luxation complète: conservation dans du lait

o Mesures associées Certificat médical descriptif: médico-légal +++ (PMZ) SAT-VAT en cas d’atteinte pulpaire (PMZ)

o Surveillance Clinique: tester la vitalité pulpaire à distance et répété