學 術

12 2009, Vol.52, No.1

要討論子宮切除後陰道壁脫垂的治療問題，可先回溯

在數年前，當病人在接受子宮切除後，醫師是否有合併做

陰道壁懸吊 (cuff suspension) 或者是 McCall culdoplasty

，也就是把陰道斷端 (vaginal cuff) 和主韌帶-子宮薦骨韌

帶複合體 (cardinal uterosacral ligament complex) 縫在一

起，如此一來可加強對骨盆內筋膜 (endopelvic fascia) 的

牽引作用，進而減輕病人應力性尿失禁的程度（1），也可減

少日後發生陰道壁頂端 (vault prolapse) 的機會。

子宮切除後陰道壁脫垂的發生率在 0.2% - 43%，

而不管是經腹部或經陰道切除後的發生比率是差不多

的（2）。我們知道支持子宮頸最重要的兩條韌帶就是主

(cardinal)韌帶與子宮薦骨 (uterosacral) 韌帶，而由坐骨

棘 (ischial spine) 到恥骨後下緣，延伸出兩條弓狀韌帶，像

左右兩支擔架，中間便是恥骨子宮頸筋膜 (pubocervical

fascia) (圖1)，上面就躺著膀胱。在陰道和直腸間的中隔

就是直腸陰道中隔(rectovaginal septum)，這都算是骨盆

內筋膜 (endopelvic fascia)的一部份。所以pubocervical

fascia ，cardinal & uterosacral ligament及rectovaginal

septum恰形成一個子宮頸環 (pericervical ring)。於是1993

年Richardson提出pericervical ring中某特定位置的斷裂

(breakage) 是造成陰道壁頂端的主因，所以可針對此位置

做特定位置的修補(sitespecific repair)（3）。

陰道壁脫垂手術的達成目的，包括了回復正常的解

剖位置及減輕病人的症狀，並兼顧其性功能，解尿功能及

排便功能的正常。目前有超過 40 種以上治療陰道壁頂端

的術式，而傳統手術兩大主流便是經腹部薦骨陰道固定

術(abdominal sacrocolpopexy, AS)及薦骨棘韌帶固定術

(sacrospinous ligament fixation, SF)。但考量到所縫合的

組織是否已很脆弱或是未形成纖維化前組織便已斷裂，

所以使用整片合成的人工網膜成為目前手術的新趨勢，包

括了2001年由Petros發明的陰道內吊帶(intravaginal sling,

IVS)（4），還有近三年的Apogee、Prolift等。

經腹部薦骨陰道固定術(AS)

傳統上經腹部薦骨陰道固定術是被大多數醫師認為

黃金標準的術式，也可以腹腔鏡來做，研究顯示經腹部薦

骨陰道固定術的持久性最好，也較不會造成性交疼痛的問

題。做法是利用一條人工網膜分別固定於陰道頂端及第一

薦骨(promontory) 的椎前韌帶 (prevertebral ligament) (圖

2)， 要注意人工網膜必須是無張力的，最後再把後腹膜關

起來。治癒率在 85% 到 99% 左右。根據Stanton的統計，

性交疼痛的比例從術前的 38% 下降到術後的 17%（5）。

薦骨棘韌帶固定術(SF)

做法是先切開後側陰道壁，剝到直腸旁空間 (para-

rectal space) 後再漸漸深入摸到薦骨棘韌帶，用Miya hook

或 Dechamp carrier 把線鈎在韌帶上，一般認為單側固定

是足夠的，而且大多數喜歡右側，這可能是因為要避開乙

狀結腸的緣故。要注意的是薦骨棘韌帶固定術術後的陰

道會變得較水平，對陰道前壁的受力較大，這種不正常的

陰道角度較易導致膀胱脫垂的復發，文獻中有報告達到

子宮切除後陰道壁脫垂的手術治療文/龍震宇 劉正民* 蔡英美**

高雄市立小港醫院婦產科 屏東安和醫院婦產科* 高雄醫學大學附設醫院婦產科**

圖1 骨盆內筋膜與器官相關解剖位置

圖2 人工網膜分別固定於陰道頂端及第一薦骨(promontory)

　　的椎前韌帶 (prevertebral ligament)。

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30% 。而術後造成原發性性交疼痛的比例大約是 3% -10%（6）， 治療率約在 70% - 97% 間。 綜合言之，經腹部薦骨

陰道固定術所需的開刀時間較長，然平均治癒率較薦骨棘

韌帶固定術來得高，而二者的併發症比例則是差不多的，

另一個差別則是AS較不易有性交疼痛的問題。

後側陰道內吊帶[ poster ior intravagina l sling(IVS); Infra-coccygeal sacropexy]

在 2001 年由 Petros 所設計（4），做法是在肛門口

外，下 3 公分處入針，直接穿過腸骨骨氐肌肉(iliococcygeus

m.)，為了避免傷及坐骨棘後方的會陰神經 ( pudend a l

nerve) 所以在陰道中段 (level II) 之處便出針 (出針處距陰

道外口約 4.8 公分)，雖然根據澳洲Farnsworth 的統計，治

癒率達 91%（7），但筆者覺得術後陰道深度僅 5 公分，仍

有加強的空間。個人認為 IVS 實為一設計優良，但使用錯

誤材質的吊帶。因為其吊帶雖同為聚丙烯材質，然採用雙

股編織，使巨噬細胞或多形性中性球並不易入孔內消滅細

菌，以致感染率偏高。

Apogee

此由 AMS 公司設計，做法也頗類似 posterior IVS，

同樣在肛門口外，下 3 公分處入針，但較深入，直達坐骨棘

與弓形韌帶的交界處。和經腹部薦骨陰道固定術及薦骨棘

韌帶固定術比較起來， Apogee 所造成的陰道角度(vaginal

axis) 較正常 (圖3) ，短期的研究報告顯示，術後的陰道深

度可達 8 公分，且無明顯復發的案例。根據歐朝士醫師的

經驗（8）， 85 名接受Perigee 及Apogee 的婦女，除了 3 名

有網膜露出陰道 (mesh erosion) 的情形外，並無解尿、排

便異常的併發症，效果算是相當不錯，但這和主刀者的經

驗和技巧有很大的相關。

Prolift

由 Johnson- Johnson 公司所設計，做法也大同小異，

主要的差異就是出針處較 Apogee 更深入，直接穿過薦骨

棘韌帶，很類似薦骨棘韌帶固定術 (sacrospinous fixation)

的做法，但是用整片人工網膜來固定 (圖4)。筆者個人覺得

雖然 IVS 及 Apogee 的原廠設計是如此，但仍可把套針出

針處延後到薦骨棘韌帶，效果亦令人相當滿意。

婦產科醫師應依照病人的症狀、年齡、健康狀況、解尿、排

便及性生活的需求來為每個病人量身訂做最適合的術式，

好比一個 85 歲陰道壁脫垂的病人，它最適合的術式應該

是 colpocleisis (陰道閉合術)，而非骨盆重建術，因為她唯

一希望解決的只是脫垂的症狀，而無性生活的需求。另一

個常見的情形就是處理合併骨盆腔脫垂的隱藏性應力性

尿失禁 (occult stress urinary incontinence)問題，在使用人

工網膜做骨盆器官懸吊的術前，應先以紗布或子宮托將脫

垂器官塞回陰道重複一次尿路動力學的檢查，以預測術後

是否會發生應力性尿失禁的可能性，如果有漏尿的情形，

合併中段尿道的尿失禁吊帶手術 (midurethral sling) 將不

可免，根據統計，尿失禁手術合併做骨盆重建手術的比例

圖3 各種不同術式所形成的陰道角度。

圖4 以人工網膜穿過薦骨棘韌帶形成一Y型的網膜固定於陰　

　 道頂端及後壁。

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高達 1/4 至 1/3 左右（9） 。

結語

目前文獻上顯示，無論是經由腹部或陰道來處理陰

道壁脫垂問題，療效並無明顯差異。而使用整片合成的人

工網膜來做支撐已是一個全世界共通的做法，但若使用可

吸收的生化材質 (biologic tissue) 效果則未有定論。近幾年

才發明的 IVS，Apogee ， Prolift 雖然短期效果相當好，

但仍需有進一步的前瞻性，隨機分配及更長期的研究來證

實其療效。

參考文獻

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3. Richardson AC: The rectovaginal septum revisited: itsrelationshiptorectoceleanditsimportanceinrectocelerepair.ClinObstetGynecol1993;36:976-983.

4. PetrosPE:Vaultprolapse II:Restorationofdynamicvaginalsupports by infracoccygeal sacropexy, an axial day-casevaginal procedure. IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct2001;12:296-303.

5. FoxSD,StantonSL:Vaultprolapseandrectocele:assessmentofrepairusingsacrocolpopexywithmeshinterposition.BJOG2000;107:1371-1375.

6. Maher CF,Murray CJ, CareyMP,et al. : Iliococcygeus orsacrospinous fixation for vaginal vault prolapse. ObstetGynecol2001;98:40-44.

7. Fa rn swo r th BN : Pos te rio r in t ravaginal slingplas t y(infracoccygealsacropexy)forsevereposthysterectomyvaginalvaultprolapse--apreliminaryreportonefficacyandsafety.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct2002;13:4-8.

8. OuCS：Complicationsassociatedwiththeapogeeandperigeemethod to correct cystoceleand rectocele -our experience.27th Annual ScientificMeeting of the AUGS-AmericanUrolgynecologicSociety,PalmSprings,CA,Oct19-21,2006.

9. LongCY,HsuCS,LoTS,etal.:Ultrasonographicassessmentof tape location following tension-free vaginal tape and

8

transobturator tapeprocedure.ActaObstetGynecolScand2008;87:116-121.