- praktische fallbeispiele vergiftungen · ghb/gbl als droge gehandelt (internet!) ... calmaben...
TRANSCRIPT
Vergiftungen - praktische Fallbeispiele
Rainer SchmidAbt. f. Anaesthesie und Intensivmedizin
Wilhelminenspital, Wien
Vergiftungen - praktische Fallbeispiele
EAPCCT - European Association of Poisoning Centers and Clinical Toxicologists
Goldfrank: Toxicologic EmergenciesRätsch: Enzyklopädie der psychoaktiven Pflanzen
Albrecht: Intensivtherapie akuter VergiftungenK.Hruby, A.Schiel: Antidotarium
Fall:
ca. 20-jähriger Mann, in devastierter Wohnung auf dem Boden liegend (Seitenlage re.) aufgefunden;
keine Angehörigen vor Ort (anonyme Telefonberufung, Wohnungstüre angelehnt.
Fall:
GCS 3, Pup. mittelweit, isokor, LR-zahlreiche ESST an beiden UA, re. Arm geschwollen
und verhärtet.RR 70syst., HF 110/min.SpO2 82%, AF 12/min.
Vergiftungen mit Opiaten/Benzodiazepinen:
OPIATE: Substitol, Methadon, Compensan,Subutex, Heroin, Kapanol, Codidol, Tramal,…
BENZODIAZEPINE:Somnubene, Praxiten, Rohypnol, Xanor, Gewacalm, Psychopax, Zoldem,…
Opioide:
Leitsymptom Nr.1:
Atemdepression
Bradypnoe OHNE Dyspnoe
Opioide:
Leitsymptom Nr.2:
Sedierung - Somnolenz - Koma
Opioide:
Leitsymptom Nr.3:
Miosis
Opioide:
weitere Symptome:
AnalgesieHypotonieBradykardieHarnverhaltung
Opioide:
Antidotatherapie:
NALOXON (Narcanti, Naloxon)nach Atemfrequenz und BewusstseinslageTitration, 0.2mg (=1/2 Amp.), bis zu 1.2mg
Benzodiazepine:
Leitsymptome:
Bewusstseinstrübung - Koma, Verflachung der Atmung, KEINE Bradypnoe
Benzodiazepine:
Antidotatherapie:
FLUMAZENIL (Anexate, Flumazenil)nach Bewusstseinslage Titration:0.25mg (=1/2 Amp.), bis zu 1.0mg
„Drogennotfall“:
Spannungsbogen von „ambulante Beobachtung“ „antidotapflichtig“...................................................Notaufnahme oder IMCU„beatmungspflichtig“„katecholaminpflichtig“...................................................Intensivstation(Anexate, Flumazenil)nach Bewusstseinslage Titration:
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:
GEHIRN
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:
LUNGE
„toxisches Lungenödem“(besser: e vacuo Ödem)
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:
KOMPARTMENTSYNDROMSchädigung von Muskulatur (und Nerven) durch Logendruck
CK, klinische Untersuchung, Logendruckmessung
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:
NIEREakutes Nierenversagen„Crushniere“Hyperkaliämie!
Drogentests:
Nachweis im Harn:
Opiate, Heroin, Methadon: 2-3 TageTHC: 1-2 TageTHC - chronischer Konsum: bis zu 3 WochenKokain:2-4 TageAmphetamine: 1-3 Tage
Halluzinogene:
THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)
Blätter: „Gras“ Blüten: „Marihuana“, „Ganja“, „Weed“ Harz: „Dope“, „Haschisch“,„Shit“, „Pot“
Proben mit Anteil von 0-40%,
Halluzinogene:
THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)
spez. Züchtungen 40-50%1-3 Pflanzen für „gärtnerische Zwecke“ geduldet„ohne Erntespuren“
Halluzinogene:
THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)
Lebenszeiterfahrung:bis 15 Jahre: 14%bis 18 Jahre: 35%bis 60 Jahre: >50%
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
GHB (Gammahydroxybuttersäure)GBL (Gammabutyrolacton)
sehr ähnliche chem. Struktur zu GAB (Gamaaminobutyrat)= Neurotransmitter am GABA-Rezeptor
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
Alkover®, Somsanit®GBL im DrogistengrosshandelGHB/GBL als Droge gehandelt (Internet!)ca. 340 Produkte auf dem österreichischen Markt mit GBL als Inhaltsstoff:v.a. Farben, Lacke, Nagellacke, Felgenreiniger, …
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
Symptome:in niedriger Dosierung: euphorisierend, entspannend, Libido steigernd; Rausch ähnelt einem Alkoholrausch
Insbesondere Kombination mit Alkohol führt zu S h i d l Üb lk it d E b h
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
Symptome:MydriasisBradykardiezerebrale Krämpfe, Bewusstlosigkeit
Aspiration bei Bewusstlosigkeit
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)Therapie: unspezifisch
Rechtliche Situation: GBL ist nicht im Betäubungsmittelgesetz aufgeführt, doch wird die Abgabe in Europa größtenteils durch die Vertreiber überwacht.GHB wird in Österreich seit 2002 nach dem Suchtmittelgesetz bewertet
Halluzinogene:
LSD (Lysergsäurediäthylamid): Risiken: Unberechenbarkeit, „horror trips“ –Paranoia, „hängen bleiben“ („Psych lässt grüßen“), flash backs, Ausbruch latenter Psychosen
Halluzinogene:
Psylocibin: Wirkstoff des Nanacatl-Pilzes„magic mushrooms“ = legale Alternative zu LSD (Ethnoläden!) Risiken: ähnl. LSD, allerdings seltener Nebenwirkungen wegen geringerer Dosierung.
Halluzinogene:
MeskalinRosenholzsamenEngelstrompeteetc.
TIPP: fragen Sie Hr. Dr. Rätsch!„Enzyklopädie der psychoaktiven Pflanzen“
„die schnellen“Entaktogene:
Kokain:
Wirkung wohlbekannt.... (3% Lebenszeiterfahrung)alpha- und betamimetisch
„die schnellen“Entaktogene:
Kokain:
Probleme: Herz-Kreislaufprobleme (ACS!)hypertensive Krisen (Hirnblutungen!)psychotische Zustände (Paranoia, Angst)
„die schnellen“Entaktogene:
Kokain:
Therapie:Benzodiazepine!Urapidil, Nitromöglichst KEINE Betablocker
„die schnellen“Entaktogene:
synthetische Drogen:
Amphetamin-Analoga (Ecstasy, MDMA, PMA, ...)Cathinone (Mephedron).........
„die schnellen“Entaktogene:
„legal highs“, „new research chemicals“:Psychoaktive Substanzen, welche in Shops oder per Internet legal zu erwerben sind.seit 2011: chemische Verbindungsklassen werden erfasst (statt wie bisher Einzelsubstanzen).
„die schnellen“Entaktogene:
amphetaminartige Drogen:
„Phenethylamin Struktur“ - somit den wichtigsten Katecholamin-Transmittern im ZNS verwandt(wo auch ihr Hauptwirkungsort liegt...)
„die schnellen“Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. „new highs“:
Benzo-di-furane („flys“):
Bromo-Dragonfly, 3C-Bromo-Dragonfly, DOB Dragonfly
„die schnellen“Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. Cathinone:Mephedron = MMC (4-Methyl-Meth-Cathinon) chem. verwandt mit Wirkstoff des Kath (Quat)-Strauches.
„die schnellen“Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. Pyrrolidone:4'-Methyl-α-pyrrolidinopropiophenone, MPPP
„die schnellen“Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. Piperazine
„die schnellen“Entaktogene:
„new research chemicals“:
Nebenwirkungen:Stress-Komponente:Tachykardie, Hypertonie, Fieber, KrämpfePsychotische Komponente:Craving, Verwirrung, Angst, Halluzinationen, Depressionen
„die schnellen“Entaktogene:
„new research chemicals“:
Nebenwirkungen:dämpfende Komponente:Apathie, Koma
„die schnellen“Entaktogene:
„new research chemicals“:
nicht pharma-industrielle Herstellungunkontrollierte Vertriebswegeunklare Zusammensetzungunklare Dosisunklare Wirkungunklare Diagnose/Therapie/Prognose
„die schnellen“Entaktogene:
neuroenhancing drugs („Hirn-doping“)
z.B. Ritalin
„die schnellen“Entaktogene:
neuroenhancing drugs („Hirn-doping“)
Modafinil (Provigil, Modafenil, Modalert, Modiodal,...)Donepezil (Alzheimer-Therapie)Selegilin (Jumex; Parkinson-Therapie)
„die Lösung“bei allen schnellen und halluzinogenen Drogen:
Sedierung!
...und was ist das...???
„die zentral anticholinergen“
...und was ist das...???
„die zentral anticholinergen“z.B.: Calmaben (Diphenhydramin)
last not least: ...ein wenig Gesellschaftskritik.....
Fall:
62-jährige Patientin, wach, Depressio vorbekannt,
lt. Angaben des Gatten ca. 30min vor dem Eintreffen der Rettung
40 Tbl. Saroten® und 20Tbl. Xanor® in suizidaler Absicht eingenommen
Fall:
bei Eintreffen der Rettung Pat. wach, sitzt im Sessel,
motorisch sehr unruhig („nestelt“), spricht unverständlich („faselt“);
RR 140/95, HF 128/min, rh.SpO2 95% bei RL, AF 22/min
Mydriasis, trockene Zunge; „stummer Bauch“
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Saroten, Tryptizol, Anafranil, Harmomed, Sinequan, Ludiomil, ...
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Wirkmechanismus:Reuptakehemmung von Neurotransmittern(TCA v.a. Noradrenalin), andere v.a. Serotonin, Dopamin, (Adrenalin),...
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Symptomatik:ANTICHOLINERG
neurologisch: agitierte/ruhige Verlaufsform(Halluzination, Unruhe, Somnolenz, Koma)„nesteln und faseln“
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Symptomatik:ANTICHOLINERG
neurologisch: Mydriasis
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Symptomatik:ANTICHOLINERG
peripher: gerötete, trockene (Schleim-)hautverringerte Peristaltik, Paralyse
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
kardiovaskulär: Rhythmusstörungen (long-QT)
www.dr.gawlitza.de/qtcApp: QTc Calculator
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
trizyklische ADtetrazyklische ADSSRIatypische ADMAO-Hemmeratypische AntipsychotikaNeuroleptika..........
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Therapie:
ANTICHOLIUM (Monitoring!)
NATRIUMBIKARBONAT
AKTIVKOHLE
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Therapie:
ANTICHOLIUM
(=Physostigminsalicylat)reversibler Cholinesterasehemmer,
Gabe:„titriert“ iv. nach Wirkung (Bypass bis 2mg/Std.)Monitorbedingungen gefordert
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Therapie:
NATRIUMBIKARBONAT
Alkalisierung bewirkt vermehrte Serumproteinbindungder TCA, daher geringere Bioverfügbarkeit.Natriumloading verbessert die kardiale Reizleitung und „verringert die EKG-Veränderungen“
„Entgiftungsverfahren“:
AKTIVKOHLEkeine Evidenz!initial 1/2-1g/kgKG (=30-50g), repetitiv (alle 4-6Std.) ca. 15g bei „enterohepatischem Kreislauf“ von Medikamenten
„Entgiftungsverfahren“:
(MAGENSPÜLUNG)EAPCCT: „Indikation nur bei organotoxischenSubstanzen und bis max. 1h nach Ingestion
„Entgiftungsverfahren“:
(HÄMOFILTRATION)Lithium (Quilonorm)
„Entgiftungsverfahren“:
(Leberersatzverfahren - „MARS“)???schwerste ParacetamolvergiftungenKnollenblätterpilz(wenn Leberfunktion messbar schwerbeeinträchtigt)
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
1996 (Weinberg): Lipide schützen Ratten vorLokalanästhetika
2006: erste Anwendung beim Menschen (bei Lokalanästhetika-Intoxikation): prompter Erfolg
2008: erste Anwendung beim Menschen (bei Neuroleptika-Intoxikation): prompter Erfolg
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Indikationen:Lipidlöslichkeit: Öl-Wasser-Koeffizient logP>2Schwerste Vergiftungen mit lebensbedrohlichem VerlaufKein etabliertes Antidot vorhanden
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
3 Theorien:“lipid sink”: Fette umhüllen lipidlösliche SubstanzenMitochondrien: Lokalanästhetika greifen in
Fettsäuremetabolismus einCa++ Stoffwechsel: myokardiale Ca-Kanäle werden
durch Lipide geöffnet
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Nebenwirkungen:Fettembolie: wie sieht die aus? gefährlich?Immunsuppression?Eiweissallergie: Intralipid hat Hühnereiweiss
als Emulgator, Lipofundin Sojaeiweiss
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Kontraindikationen:je schlimmer die klinische Situation, desto relativer die KI:
Alter < 16aSchwangerschaft(Hühner)EiweissallergieIntrakranielle BlutungAktive Blutung
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Vorgehen nach Checkliste:Identifikation nach MedikamentenlisteKurzer Status und Blutabnahme VOR Lipidgabe LipidgabeKurzer Status und Blutabnahme (4-6Std.)
NACH Lipidgabe
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Lipidgabe:Intralipid 20% 100mlBOLUS 1.5ml/kgKG über 2-3min.Reevaluierung – wenn Symptome nach einigen min nicht
geringer werden: Infusion 15ml/kgKG/h bis 30minBolus kann wiederholt, Infusion auf 30ml/kgKG/h
gesteigert werdenGRENZDOSIS: 10ml/kgKG in 30min
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Dosisrechner - Beispiel:Intralipid 20% Infusion verwenden
Körpergewicht 50kgBolus (1.5mg/kgKG) 75mlInfusion (15ml/kgKG) 750ml/h InfusionsrateInfusion (30ml/kgKG) 1500ml/h InfusionsrateGrenzdosis (10ml/kgKG) 500ml Intralipid gesamt
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Bei welchen Medikamenten?
alle Lokalanästhetika: Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, Levobupivacain
andere: Amiodaron, Amlodipin, Amitryptilin, Carbamazepin, Carvedilol, Clozapin, Clomipramin, Doxepin, Felodipin, Haloperidol, Maprotilin, Nortryptilin, Propafenon, Verapamil,...evtl. Colchicin (logP zwar <2, aber kein Antidot)
„Entgiftungsverfahren“:
„high-dose-insulin-therapy“auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy)
Intoxikationen mit Calciumkanalblockern„case reports“experimentell??
„Entgiftungsverfahren“:
„high-dose-insulin-therapy“auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy)
Inotroper Effekt von InsulinAlteration des myokardialen FettstoffwechselsInsulin beeinflusst Kalziumkanäle
0 5 1 0E/kgKG/h (bis 10E/kgKG/h !!)
„Entgiftungsverfahren“:
„high-dose-insulin-therapy“auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy)
Literatur (auszugsweise):
Life-threatening calcium channel blocker overdose and its treatment: Rizvi I et al
Amlodipine poisoning complicated with acute non-cardiogenicpulmonary oedema: Hasson R et al
High-dose insulin: A consecutive case series in toxin-inducedcardiogenic shock: Joel SH et al
alle: BMJ Case Reports 2011+2012
Fall:
55-jähriger Weinbauer, Rettung wird vom Sohn gerufen, da dieser den Vater bewusstlos im Weinkeller liegend findet.
Fall:
Präklinische Erstuntersuchung: Pat. in Bauchlage, liegt in Erbrochenem
GCS 6 (1=auf Ansprache keine Antwort, 1=kein Augen öffnen,
4=ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz)Pupillen weit, isokor, LR+, auffällige Hyporeflexie;
„Maschinenatmung“ (AF30/min, SpO2 97%)RR 90syst., HF 100/min
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Wirkstoff=Acetaminophen Abbau in der Leber (Cytochrom-P-abhängige Oxydasen).Wenn der Abbauweg überfordert ist, binden sich toxische Metabolite an Leberzellen –Zelltod
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Potentiell lebertoxische Dosis: 7-15 g bei erwachsenen 150-200mg/kgKG bei Kindern
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
1.Phase (12-24Std.): Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe2.Phase (24-48Std.): Latenzphase (rel. Wohlbefinden)3.Phase (nach 48Std.): Schmerzen re. Oberbauch, TA-Anstieg, Gerinnungseinbruch4.Phase (3.-5-Tag): Ikterus, Hypoglykämie, Encephalopathie Leberkoma
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Therapie:Aktivkohle (repetitiv) Magenspülung?? Serumspiegelbestimmungen (4-Std. peak!)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Antidot: N-Acetylcystein (Fluimicil®) nach Schema (Fluimicil = Precursor für die Gluthationsynth.) forcierte Diurese (Natriumbikarbonat) Transplantkontakt!
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Verschiedene Stoffgruppen: Profene, Essigsäurederivate, Anthranilsäurederivate, Pyrazolone
gemeinsamer Wirkmechanismus: Hemmung der Prostaglandinsynthese
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Neurologische Vergiftungssymptomatik:Bewusstseinstrübung, Koma, cerebrale Krampfanfälle(durch Einlagerung der analgetischen Säuren in zelluläre Membranen des ZNS)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Kardiovaskuläre Symptomatik:Hypotension, Sinusbrady-, tachykardie
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Gastrointestinale Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen, heftige Bauchschmerzen (PGE2↓, daher zytoprotektive Wirkung↓)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Niere: metabolische Azidose, akutes NV (verringerte renale Vasodilatation durch PGE2↓)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Therapie:
symptomatischAktivkohleevtl. Harnalkalisierung
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure)
10g (=20Tbl.)
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Verbrennung bei mangelndem Sauerstoff:
Durchlauferhitzer, Hochdruckwetter, Autoabgase in geschlossenen Räumen, Grillen in der Garage, ...
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Wirkung: 240x höhere Affinität zu Hb als Sauerstoff (Komplexbindung mit Fe des Hämoglobins)
Toxizität abhängig von:CO-Konzentration in der RaumluftExpositionsdauerkörperlicher Aktivität
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
CO-Gehalt von 0.3% in der Raumluftbedeutet ca. 50% CO-Hb
CO-Gehalt von 1% in der Raumluft bedeutet Tod in 5 Minuten
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
CO-Hb ~20%: kardiotoxische WirkungCO-Hb ~40%: BewusstlosigkeitCO-Hb ~50%: beginnende Atemlähmung
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Symptomatik: Müdigkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, Benommenheit, Somnolenz, Koma, KrämpfeHypotension, AP, MCIDyspnoe, Lö, ARDSAzidoseEncephalopathie, cortikale Erblindung, Basalganglienschädigung.
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Therapie: Frischluft (Fenster öffnen etc.)SauerstoffPEEP
symptomatische Therapie
HBO ???
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
CAVE:
„rosige Haut“falsch positive
pulsoxymetrische Sättigungswerte!
CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):
„Gärgas“Weinkeller, Silo,...
schwerer als Luft!
CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):
Symptomatik und Wirkung: TachykardieRR↑Atemdepression durch HyperkapnieErsticken durch verdrängte Atemluft
CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):
Therapie:symptomatisch
Rauch- und Brandgase:
Rauchgasvergiftung
= Brandrauchinhalation+thermische Schädigung
Rauch- und Brandgase:
thermische Schädigung des Alveolarepithels!Brandgasinhaltsstoffe: Stickstoff, Kohlenstoffdioxyd, Kohlenstoffmonoxyd,Schwefeldioxyd; Zyanide (Blausäure), Phosgen Asche, Russ
Rauch- und Brandgase:
Therapie: antiobstruktive Therapie (Sprays!)frühzeitige IntubationBeatmung mit FIO2 1.0, PEEP
Kortikoide (inhalativ uns systemisch) nicht mehr aktuell!
Rauch- und Brandgase:
Therapie: Hydroxocobolamin (Cyanokit®)