Тело человека n27

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА 49 РУБ 790 ГРН 250 ТЕНГЕ 3900 БЕЛ РУБ

НОМЕР

i

Снаружи и внутри

bull ПОМОЩЬ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ Неотложные мероприятия

bull ОСТРЫЙ АРТРИТ Причины заболеваний суставов

bull УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ МОЗГА Тяжелая операция шаг за шагом

bull СИНДРОМ ЛОМКОЙ Х-ХРОМОСОМЫ Причины этой наследственной

патологии

ISSN 1999-6764 bull ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ Как работает один из самых сложных органов тела

oeAGOSTINI 9 7 7 19 99 67 677 4 0 0 027

I

Содержание данной публикации прсцназначено для общей

информации и не может заменить консультацию специаписта Журнап не должен использоваться в качестве учебного посоshyТЕЛО бия по медицине Текст публикации не должен использоват ь shy

ся в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных

состояний и их осложнений В случав возникновения или осshy

ложнения заболевания рекомендуется незамедлительно nро shyконсультироваться с лечащим врачом Издательство и авторыЧЕЛОВЕКА публикаций не несут ответственности за ущерб нанесенный

чьему-либо здоровью в результате таких действий как лечеshyние самолечение или отказ от ле чения предпринятыхСнаружи и внутри на основании информации содержащейся в данном издании

НОМЕР 27 СОДЕРЖАНИЕ

=-СКОРАЯ ПО МОwh РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЕНЕТИКА Синдром ломкой Х-хромосомы

Помощь при череmю-мозговых травмах Синдром ломкой Х-хромосомы - довольно распроshy

Черепно-мозговые травмы чаще других приводят к гиshy страненная причина задержки умственного развиshy

бели или инвалидности Тем не менее осложнения тия Это генетическое нарушение локализуется

могут бьпъ сведены к минимуму путем применения в Х-хромосоме поэтому носителями могут бьггь как

современных технологий на месте происшествия и в мужчины так и женщины В этой статье рассматриshy

отделении неОlJIОЖНОЙ помощи Автор Чарльз Дикин ваются причины и проявления наследственной патоshy

логии Авторы Морин Боксер и Рос Гастингс ТЕРАПИЯ

НАТОМИЧЕСКИИ АТД СРЕВМАТОЛОГИЯ Краткий обзор

Болезни суставов и окружающих тканей состаshy ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

вляют большой процент обращений за консультаshy Глаз - это высокоспециализированная структура

цией к врачу общей практики Ревматологи исshy включает в себя три слоя проходя через которые

пользуют различные методы выявления и лечения луч света фокусируется на сетчатке а затем преобshy

суставного синдрома Автор Бернард Коласьо разуется в электрические сигналы которые могут

быть обработаны мозгом ТЕРАПИЯ Автор Питер Кларк

РЕВМАТОЛОГИЯ Острый артрит ФИЗИОЛОГИЯ

Артрит встречается довольно часто и может быть

обусловлен множеством причин в том числе возshy КАК РАБОТАЕТ ПЕЧЕНЬ

действием инфекции лекарств а также метаболиче shy Печень - это сложный орган с богатым кровоснабshy

СНЯМИ расстройствами и аутоиммунными реакцияshy жением выполняющий множество разнообразных

ми при которых организм атакует свои собственshy функций К ним относятся регуляция обмена

ные ткани Точный диагноз имеет важное значение веществ накопление необходимых витаминов

для назначения эффекти вного лечения минералов и углеводов переработка крови

Автор Бернард Коласьо и производсгво желчи

Автор Найджел Перримаи ХИРУРГИЯ ~ И~НДЕКСБОЛЕЗНЕЙ

ОНКОЛОГИЯ

Удаление злокачественной опухоли мозга КАНДИДОЗ

Опухоли головного мозга могут возникать непосshy Кандидоз также известный как молочница shyредственно в мозге или метастазировать (распроshy довольно частая грибковая инфекция Кандндоз

страпяться) из другого участка организма может поражать различные области организма

Хирургическое вмешательство часто бывает необ shy но чаще всего развивается во влагалище

ходимо чтобы уменьшить или удалить опухоль Симптомы заболевания доставляют женщине неshy

и таким образом улучшить прогноз заболевания мало неудобств однако профилакгика и лечение

Автор Дэвид Петерсон достаточно просты Автор Тревор Силвер

bull ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я Автор Иджеома Укачукву

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ НАШИ АВТОРЫ Профессор Питер Абрахамс МВ

BS FRCS(Ed) FRCR НАЙДЖЕЛ ПЕРРИМАН ДЭВИД ГlEТEPCOH

Клинический анатом Международshy Найджел Пер рима н - внештатный Бакалавр наук чле н Королевской

ного медицинского колледжа Кигези автор и редактор многих книг и статей коллегии хирургов Дэвид Петерсон

в рамках Кембриджской зарубежной а также издатель в Лондоне является консультирующим

медицинской программы врач общей хирургом в госпитале Черингкросс практики член Гертон-Колледжа

БЕРНАРД КОЛАСЬО Лондон Его с пециализация shyКембриджского университета эксshy

Бакалаер медицины член Королевского хирургия элилепсии и черепно-лицевая

перт Королевской коллегии хирургов терапеетического колледжа Доктор хирургия

Эдинбурга Автор нескопьких Коласьо - ревматолог-консультант в гоshy

академических справочных изданий спитале Централ Мидnсекс в Лондоне ПИТЕР КЛАРК

по анатомии

Имеет научные труды по системной Бакалавр наук доктор наук Читает

ЧАРЛЬЗ ДИКИН красной волчанке руководит клиникой лекции по анатомии клеточной

Бакалавр медицины член биологии гистологии и неврологии

Королевского терапевтического колshy РОС ГАСТИНГС в Медицинской школе Императорского

леджа Доктор Дикин - старший орди shy Доктор наук Рос Гастингс руководит колледжа в Лондоне

натор в Саутгемптонской центральной отделением цитогенетики в больнице

клинике К области его интересов отноshy университетского колледжа в Лондоне МОРИН БОКСЕР

сятся интенсивная терапия травматоshy Особенно интересуется антенатальной Доктор наук глава Регионального

логия и реанимация диагностикой отделения молекулярной генетики

в госпитале Грейт Ормонд Стрит

ТРЕВОР СИЛ ВЕР ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ для детей Доктор Боксер занимается

Бакалавр медицины Доктор Силвер shy Бакалавр медицины бакалавр естестshy изучением синдрома Марфана

врач общей практики в Митчхэме венных наук член Корогевской коллегии

графство Сюррей а также почетный врачей Доктор Укачукву в настоящее Отдельную благодарность за помощь

лектор факультета общей практики время работает врачом-терапевтом в редактировании и советы выражаем

в Медицинской школе при клинике К сфере ее интересов относятся инфекshy ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК иРОДЕРИКУ

Святого Георгия в Лондоне ционные болезни и женское здоровье КРЮСУ

Тело человека Снаружи и внутри NQ 27 2009

РОССИЯ

ИЗДАТЕЛЬ 000 Де Агостиниraquo Россия Юридический адрес 125315 г Москва Ленинградский пр-т д 72 стр 4 3-й этаж офис 3 shyГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Никос Скилакис

РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР Анастасия Жаркова

ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР Наталия Василенко

МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА Александр Якутов

МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ Инна3авертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ Юлия Лапшина

МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей и подписчиков 8-800-200-02-01

АДРЕС для ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ Россия 150961 г Ярославль МЦС ая 61 Де Агостиниraquo

Тело человека снаружи и внутриraquo E-mail inside-bodydeagostiniru

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА 000 laquoЧайкациэайнraquo

ПЕЧАТЬ OGDA Италия ТИРАЖ 300 000 зкз

Свидетельство о регистрации СМИ в Федеshy

рапьной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного

наследия ПИ N ФС77-31321 от 26022008

УКРАИНА

ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ 000 Де Агостини Пабпишингraquo Украина 04107 г Киев ул Лукьяновская д 11

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Екатерина Клименко

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ Украина 01033 Киев ая ДЕ АГОСТИНIraquo Свидетельство о регистрации СМИ Министерства юстиции Украины КВ NQ 13635-2609Р от 1601 2008

КАЗАХСТАН

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗАО laquoБурда-Алатау-Прессraquo

Рекомендуемая цена 49 руб 790 грн 250 тенге 3900бел руб

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание

Издатель оставляет за собой право

увеличить рекомендуемую цену

copy 2009000 laquoДе Агостиниshy

copy 1999 Midsummer Books Lld ISSN 1999-6764

Информацня к иллюстрациям

Раздел N Лист NЛицевая (Л) или Оборотная (о)

Лицевая обложка RHPL WTMPL 311Л RHPL 3110 Хэнк MopraHSPL Уилл и Дени МакинтайрSРL

Саймон ФрейзерSРL 1411Л проф П MoHalDept АпаlоmуlUпiv laquoГа Sарiепzаraquo RomeSPL WТMPL

CNRISPL Бред ffилсонJСustоm Medical Stock Photo LibrarySPL 1410 WTMPL РТ Хатчингс Александер

ЛоутонJSРL Джеймс СтивенсонSРL Ргiпсеss Margaret RoseOrthopaedic ffospitalSPL д-р П Марацци 144Л CNRISPL Сью ФордSРL SPL WТMPL 1440 WТMPL

345Л Shout Дэвид Петерсон WТMPL 3450 RHPL 346FO Shout 34ПЛ Shout 34ПО Shout Ларри МапвехиллSРL 454Л WТMPL 4540 WТMPL

MampBPL 7928Л Сью ФордiSРL TSI 79280 СС Sludio SPL BSIP VEMSPL 8014Л проф П MoHalDepl АпаtоmуUлiv laquoLa Sарiелzа raquo RomeSPL 80140 CNRiSPL Роберт БекерСustоm Medical Stock PhotoSPL SPL Е УолкерSРL 8223Л зн

Дэвид ШарфSРL SPL 82230 Корделия Моллойl SPL Джон ДархемSРL ВuЬЫеslДженни Вудкок

Дэмиен ЛавгроувSРL Алекс БартелSРL SPL 8427Л Сью ФорДSРL RHPL Shoul 84270 WТMPL Юрджен БергерМах-Рlапсk InstituteSPL

SPL =Sсiепсе Photographic иЬгагу TS =Топу Stопе

mages MampBPL Mother апd ВаЬу Picture иЬгагу

WТMPL =Wellcome TrustMedicaf Photographic иЬгагу RHPL = RоЬегt Нагdiпg Рiсtuге иЬгагу

Иллюстрации

Лицевая обложка Сэнди Хилл 34150 Майкл Кортни

3 4 6ЛО Мзрион Таскер 4540 Эндрю

Маклафлин 7928ЛО Сэнди Хилл 80141Л

Диан Кинтон Аманда Виллиамс 801410 Аманда

Виллиамс 84270 Роджер Кортхолд

--------- РАЗДЕЛ сК Р А Я П О м О lli Ь Неотложные процедуры 3О

ЛИСТ 11

Экстренная помощь при черепно-мозговых травмах

Примерно в половине летальных исходов в результате несчастных случаев причиной смерти является

тяжелая черепно-мозговая травма Немедленно начатое оказание помощи на месте происшествия

и затем в больнице существ енно повышает шансы пострадавшего на восстановление

Ученые подсчитали что за один год из кажshy

ДЫХ 250 тысяч человек в ср еднем 20 полуshy

чают тяжелую черепно-мозговую травму

(ЧМТ) 45 - травму средней тяжести а более

625 человек - легкие повр еждения головы

Большинство пациентов с этим видом пато shy

логии - взрослые

Причиной ЧМТ могут стать различные

об стоятельства однако наиболе е часто они

являются следствием автомобильной аварии

падения или производственной травмы Хотя

в н астоящее время существуют современные

эффективные технологии ведения больных

с черепно-мозговыми травмами лучшим споshy

собом снижения смертности и инвалидности

остается профилантика травматизма

Поэтому можно только приветствовать поshy

всеместное введение правил техники безоshy

пасности на производстве а также появление

законов обязывающих водителей и пассажиshy

ров автомоб иля пристегивать ремни безопасshy

ности а мотоциклистов - носить шлемы

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ shyРЕАНИМАЦИЯ сопугствующего повреждения спинного мозshy Крайне важно чтобы при оказании помоshyНа месте происшествия бригада неотложной га это может привести к параличу щи пациенту с травмой головы врачи скорой

помощи имеет ограниченные возможности помощи действовали быстро и четко Дополshyнительных травм или даже смерти можно изshyпомощи пациенту с повреждением головного ПОДДЕРЖАНИЕ ДЫХАН ИЯ бежать если последовательно и правильномозга Примерно у 5-10 пострадавших с явshy Кроме повреждений полученных непосредshyпровести реанимационные мероприятия

ной черепно-мозговой травмой сопугствуюshy ственно в момент несчастного случая жизни

щее повреждение шейных позвонков обнаруshy и здоровью пострадавшего могут угрожать дыхательная функция - частота и глубина живается на более поздней стадии поэтому вторичные по ражения головного мозга дыхания - непр ерывно контролируется

врачи скорой помощи оказывают помощь вследствие гипоксии (недостаточного снабshy На третьем этапе реанимационных мероshy

исходя из того что травма угрожает жнзни жения кислородом) вызванной другими приятий начинается внутривенное вливание

пациента до тех пор пока он не будет полноshy травмами По этой причине вторым шагом растворов (инфузия) для восполнения воз shy

стью обследован в больнице при выполнении неотложных процедур можной кровопотери и поддержания кровя shy

Всем пациентам с травмой головы на шею является обеспечение свободного поступлеshy ного давления пациента После выполнения

накладывается специальная шина а положеshy ния воздуха в легкие - обычно с помощью перечисленных процедур пациента можно

ние головы фиксируется на каталке ремнями кислородной маски либо пугем введения поместить в машину скорой помощи и трансshy

для предотвращения нежелательных трубки в трахею (интубация трахеи) После портировать в больницу где врачи пров едут

движений потенциально нестабильных этого пациенту подается воздушная смесь детальное обследование и назначат соответshy

позвонков Если это го не сделать то в случае с высоким содержанием кислорода а сама ствующее лечение

Мероприятия на месте происшествия

Жизненно важно иммобилизовать EW После иммобилизации врач скорой поshy 11 Пациентам с большой кровопотерей или шею пострадавшего с помощью спеshy U мощи должен наладить непрерывную 11 кровотечением необходима внутривенshy

циальной шины так как нельзя исключить подачу кислорода Дnя этого используется ная инфузия Введение растворов начинают травму шейных позвонков Любые движеshy маска или вьmолняется интубация трахеи прямо на месте происшествия с целью стабиshyния в этой области могут вызвать дальнейshy что позволяет контролировать дыхательshy лизации состояния пациента на пути к больshyшее - возможно фатальное - повреждение ную функцию нице Кроме того пострадавшего накрывают

одеялом для уменьшения теплопотери

с к о р А Я П о м о ш Н проuедурыь естложные

Стационарный этап Второй этап лечения пациентов с черепно-мозговой

травмой осуществляется в больнице Он включает

тщательное обследование и при необходимости

проведение компьютерной томографии мозга

По прибытии скорой помощи Как правило масштаб поражеshy

в больницу пациента принимают ния при чере пно-мозговой трав shy

в отделение неотложной помощи ме нельзя установить только на

и перекладывают на постель основании клинических симптоshy

не снимая шейной шины мов В этом случае специальные

Продолжаются подача кислорода рентгенологические технологии

и внутривенная инфузия для восshy и в первую очередь компьютерshy

полнения объема циркулируюshy ная томография (КТ) приобреshy

щей крови После стабилизации тают особо важное значение состояния пациента врачи могут кт дает детальное изображение

приступить к этапу тщательного внутричерепнь~структурВТОМ

обследования числе позволяет обнаружить очаг

кровоизлияния в полости черепа

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ Кровотечение в полость череshy

ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ па отличается от кровотечения

Степен ь тяжести полученной в любом другом участке тела тем пациентом черепно-мозговой что череп - это твердая замкнуshy

травмы может бьпьустаНОlJлена тая laquoкор об каraquo которая не может

только в специализированном растягиваться под действием изshy

стационаре для ЭТОГО испольshy ливающейся крови Кровь сдавshy

зуется в ч астности шкала комы ливает головной мозг так что он

Глазго (ШКГ) - система позво shy не может получать необходимые

ляющая оценить тяжесть поврежshy ему кислород и питательные веshy

дения мозга и состояние сознаshy щества что быстро (за минуты

ния больного На основании этой или часы) ведет к смерти В этой

шкалы определяют уровень реакshy ситуации своевременное удалеshy

ции пациента на внешние разshy ние излившейся крови нейрохиshy

дражители в данный момент рур гом предотвращает вторичshy

времени ное поражение мозга и даже

Врачи анализируют такие поshy смерть

казатели как открывание гл аз D в больнице заботу о поshy пациента и подготовки его речев ая и двигательная р еакция ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ страдавшем берет на себя к дальнейшему обследованию пациента в ответ на речевую Хирургическая операция по удаshy медицинский персонал отделеshy Как и на месте происшествия

и болевую стимуляцию Данные лению крови из полости черепа ния неотложной помощи врачи будут считать что травма Продолжаются подача кислороshy угрожает жизни пациента до

да и внутривенная инфузия с тех пор пока тщательное обслеshyоцениваются в баллах и суммиshy предусматривает помещение маshy

руются Показатели полученные ленького барометрического датshyцелью стабилизации состояния дование не докажет обратного

в ходе этих мероприятий в совоshy чика на поверхность мозг а или

купности с данными наружного его оболочек Это позволяет враshy щено головной мозг имеет бол ьshy Через некоторое время дозы

осмотра дают врачам информаshy чам палаты интенсивной тераshy шие шансы на восстановление седативных средств уменьшают

цию о том какие исследования пии контролировать внутричеshy На протяжении последующих и делают попытки laquoпробудитьraquo следует провести в дальнейшем репное давление которое всегда дней пациентутребуется специ shy пациента чтобы вьшснить какие и какое лечение будет в данном повышается после травмы Если фический высокопрофессиональshy функции мозга сохранены

случае подходящим повышение давления предотвра- ный уход Обычно таким больshy

ным после хирургического вмеshy Шкала комы Глазго шательства вводятся седатинные

Тип реакции Баллпрепараты с целью уменьшения

внутричерепного давления По Открывание глаз

этой причнне больные не в соshy Спонт а н но е 4 стоянии самостоятельно регулиshy Как реакция на голос 3 ровать функции своего организshy Как реакция на бол ь 2 ма и медицинский пер сонал бе shy Отсутствует 1 рет на себя об еспечение баланса

Речевая реакцияжидкостей питания и дыхания

Н ор мальн ая речь 5 Нередко через несколько не shy

Затрудненное общение 4 дель после перенесенной черепshy

Ответы невпопад 3 но-мозговой травмы у пациентов

Нечленораздельные звуки 2 развивается эпилепсия В таком Отсутст вие речи 1 случае назначают антиконвульshy

Двигательная реакциясивные препараты которые

Выполнение движенийв комбинации с седатацией п о shyпо команде 6

могают уменьшить си м птомы Направл енное движение

в ответ на бол ь (опалкивание) 5Шкала комы Глазго испольshy Только наружное обследоshy ~ ШКГ - это стандартная система Отдергивание конечностизуется для оценки степени вание недостаточно для оценки степени тяжести состояshy

нарушения сознания пациента точной оценки неврологического ния пациентов с черепно-мозгоshy в ответ н а бол ь 4 Она включает исследование состояния пациента Для визуаshy вой травмой Максимальное Сгибание конечности

реакции на речевую и болевую лизации внутричерепных струкshy значение - 15 баллов (6+4+5) при болевом разд ражении 3 стимуляцию Результаты помоshy тур применяются современные минимальное - 3 балла (1+1+1) Разгиб ание ко нечности гают врачам определиться методы обследования среди коshy Состояние комы диагностируетshy при болевом раздражении 2 с дальнейшей тактикой торых методом выбора является ся при значении 8 баллов Отсутстви е движений 1

компьютерная томография и менее

ТЕРАПИЯ Ревматология

Ревматология краткий обзор Ревматология - это обл асть медицинской науки и практики занимающаяся болезнями

костно-мышечной системы к которой относятся суставы сухожилия мышцы связки

ЛИСТ]

Бол ь в суставе - это гла в ный

признак многих ревматич ес ких

болезней Врачи общей практиshy

ки довольно часто принимают

паци ентов с жалобами на суставshy

ную боль вследствие артрита

(воспаления сус тава) Та кие

больные составляют около 15 среди всех обр ащающихся

за помощью

СПЕЦИАЛИЗИ РОВАННЫ Е

ОТД ЕЛ ЕНИЯ

Ревматологическая служба под

руководством ревматолога-кон shy

сультанта состоит из стационарshy

ного и амбулаторного звеньев

Они имеют специальные диагshy

ностические отделения где проshy

водится обсл едов а ни е в том ч исл е артроскопия (исследова shy

ние сустава изнутри с помощью

оптоволоконного эндоскопа)

Ревматологи тесно сотрудниshy

чают с медсе страми рентгеноло shy

гами патологами физиотерапевshy

тами и другими специалистами

Многие пац иенты нуждаются

в долгосрочном лечении под конshy

тролем ревматолога и врача

общей практики

РАСПР ОСТРА НЕННЫЕ

Б ОЛЕЗНИ

Ревматические бол езни могут

возникать остро и бы стро исчеshy

зать при правильном лечении

Другие состояния разв ива ются

по степенно пр иобретают хро shy

нический хар актер или течение

по типу обострениеремиссия

Многие ревматические болезни

существенно ухудшают качество

жизни больного

у части пациентов суставная

боль является одним из призна shy

middotIoo I8iSiampII_

D Полный анализ крови поshyзволяет выявить наличие

воспалительного процесса

Исследуются и биохимические показатели например высокий уровень в крови мочевой кислоshyты может вызывать подагру

и связанные с ними структуры

Остеопороз - это дегенераshyтивное заболевание характеshyризующееся прогрессирующей потерей костной ткани Очень часто наблюдается у женщин

в постменапаузе

ков заболевания при котором

в патол огический процесс также

вовлекаются ткани не относяshy

щиеся к суставу (внесуставные

ткани) например кожа мышцы

ткани легких или почек Кроме

того существуют наследствен shy

ные формы осте оартрита котоshy

рый поражает колени и концеshy

вые суставы пальцев рук где

появляются костные узелков ые

разраста ния

С возрастом возможно воз shy

никновение дегенерати вных

заболеваний межпозвоночных

дисков с сопутствующим

остеоартритом синовиальных

суставов между позвонками

~ Пациенты с ревматическими заболеваниями часто нуждаютshyся в комплексном лечении при

участии терапевта физиотераshy

певта и других специалистов

Обследование в ревматологии

11 Часто провоипюlaquo анализ U синовиальнои жидкости (прозрачная вязкая жидкость которая защищает сустав)

Некоторые ее изменения видны невооруженным глазом а миshy

кроскопическое исследование

позволяет идентифицировать ревматическую болезнь

n Сцинтиграфия - метод псshy11следования основанный на визуализации распределеshy

ния в тканях радиоизотопа ввеshy

денного в организм пациента

В воспаленных тканях суставов пораженных артритом радиоиshy

зотоп накапливается в высокой

концентрации и визуализируетshy

ся на снимке в виде более

ярких участков

n Оптоволоконная артроскоshyliI пия позволяетнепосредshyственно осмотреть полость суshy

става изнутри Артроскопввоshy

дится через небольшойнадрез около сустава Кроме того имеется возможностьвыполshy

нить мини-инвазивныеэндохиshy

рургическиеманипуляции

ТЕРАПИЯ Ревм ато логия

Виды ревматических болезней Забол евания костио-суставной системы встречаются

у людей любого возраста Артрит представляет собой

общую черту разных болезней

Ревматичеосие болезни принято

классифицировать на основании

того как ая ткань наиболее по ра shy

жсна Они также подразделяются

в соответствни с характером осshy

новного патологич еского процесshy

са например аугоиммунные дегеshy

нерагивные ИЛИ метаболически е

Большинство болезней этой

груцпы имеют об щую черту shyартр ит однако вовлечение других

органов и тканей вызывает широshy

кий спектр разнообразных жалоб Комплексные данные истории

болезни наружного осмотра

специфического анализа крови

и суставной ЖИДКОСТИ а таюке

данные рентгенологическо го

исслсдования помогают врачу

поставить точный диагноз

АРТРОПАТИИ

Артропатия обозначает любую бо shyлезнь поражающую сустав ы при

которой суставная боль является

доминантным признаком К этим

состояниям относятся ревмаshy

тоидный артрит и его разновидshy

ность в детском возрасте - ювеshy

нильный ревматоидный артрит

инфекционный артрит анкилозиshy

рующий спондилит и псориати shy

ческая артропатия

БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Термин laquoсоединительная ткань

объединяет такие структуры как

сухожилия хрЯЩИ связки и фасshy

ции связывающие органы друг

с другом Болезни соединитель shy

ной ткани в своей основе могу

иметь различные патологические

пр оцессы в том числе аутоиммунshy

ные (например системная красshy

ная волчанка) Эти забол св ания

имеют полисистемный характер

пор ажения с вовлечением внесуshy

ставных тканей наряду с артриshy

том

БОЛЕЗНИ КОСТЕЙ При некоторых ревматических

болезнях главным образом страshy

дают кости Это такие состояния

как остеомаляция остеопороз

и аваскулярный некроз

Полимиозит - это генералиshyзованное (распространенное) заболевание мышц В результаshyте воспаления мышцы станоshy

вятся слабыми и болезненными при пальпации

Следующие статьи раздела laquoРевматологияraquo в

bullbullbullbull bull bull ==22bullbullbull bull 11II Системн ая крас ная волчан shyСИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА ка (СКВ) - одно из группы

ЛИСГЫ2ИЗ аугоиммунных заболеваний

соединительной ткани

Затрагивает многие систеshy

мы организма характерно

воспаление мелких кровеshy

носных сосудов К развитню

болезни предраCllолагают

как факторы наследствен shy

ности и расы так и фактоshy

ры окружающей среды

Остеоартрит - это дегенераnmное

заболевание при котором происshy

ходит изъязвлени е и р азрушение

хрящей под воздействи ем инфекshy

ции или лекарственных препара shy

тов это ведет к огранич ению двиshy

жений боли и тугоподвижности

пораженного сустава Лечение

предусматривает уменьшение наshy

грузки на сустав прнменснис

обеаболивающих средств и иногда

хирургическое вмешательство

Дегенерат ивн ые - shyбол е зни

Отдел ьн ые

суставы могут

быть п одвержены

де ген ерати вным

изменени ям

Артроп атии

Вовлекают ся

один или н ескол ь shy

ко суставов

Локализа ция

зависит от ха ракshy

тера патологи че shy

ского п ро цес са

Моноартрит

Поражение одного

сустава всл едshy

ствие и нфе к ции

или травмы

Бол езнь Педжета

Обычн о развива ется

у пожилых людей

проявляется болями

и деформацией

чере па и други х

костей напри ме р

костей голен и

~~~~r~~~~~ 1Iii-I--ii~7-- Бол ез н и

со единительной

ткани

Это полисистем shy

н ые заболеван ия

п ора жающи е вне shy

сустав ные ткани

нап ример кожу

легкие и почки

Ре вмато ид ны й

а р т рит

В осн овном

поражает мелкие

сустав ы кисти

О стео артр ит

Может поражать

многие суставы

нач и н ается

к ак прав ило

с коленей

Узел ковы й

поли арт ериит

Р евм атическая

болез н ь с восп алеshy

нием сосудо в

характери зуе тся

п о явлением красных

узелков н а нижних

конечностях

~нале laquoТело человека Снаружи и внутриraquo

lешEIIЕЕbull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull Ревматоидный артрит - это ДОВОЛЬ НО ра спростран енн ое

состояние особенно среди

женщин 30-50 лет хотя моshy

жет встречаться и у мужshy

чин В типичных случаях

ревматоидный артрит симshy

метрично поражает суставы

з апя стья кисти и пальцев

рук а таюке суставы СТОПЫ

кол еней меч и шейного

отдела позвоночника

Болеань Педжета - это мета shy

болическое расстр ойство реshy

моделирования (образова shy

ния и распада) костной тка shy

ни Как правило болезнь

развивается у мужчин пожиshy

лого возра ста хотя в редких

случаях наблюдается у люshy

дей младше 40Л СТ Ч асто те shy

чение бессимптомное одна shy

ко могуг наблюдаться боли

и деформации костей

ТЕРАПИЯ Ревма тология

Л ИСТ 4

Острый артрит Почти треть пациентов обращающихся в отделения неотложной помощи жалуется

на б олезненные отечные суставы Чаще всего это признак острого артрита

однако для постановки точного диагноза необходимо исключить другие состояния

которые могут сопровождаться подобными симптомами

Артрит - это довольно распро shy

страненное заболевание кото shy

рое поражае т один или неshy

сколько суставов тела (моно shy

артрит и полиартрит соо тветshy

ственно) Оно характеризуется

их воспалением отеко м болью

и ограничен ием движений

Изв естно более 200 причинных

фактор ов артрита в том числе

инфекции суставов ревмагоидshy

ный и остеоартрит подагра

и туберкулез поэтому врач

должен провести комплексно е

обследование чтобы поставить

пр авильный диагноз

ОЦЕНКА НЕОБХОДИ МОСТИ

СРОЧНЫХ МЕР

в первую очередь следует иден shy

тифицировать либо исключить

ост рую инфекцию сустав а коshy

торая при отсутствии лечения

быстро приводит к его р азруше shy

нию для оценки необходи моshy

I

Окрашенныев пурпурный цвет бактерии стрептококка

видимые под световым микроshy

скопом могут быть причиной артрита Частыми инфекционshyными агентамитакже выстуshy

пают бактерии вызывающие гонорею и менингит

сти экстренной помощи учитыshy

ваются следующие критерии

bull характер п ор ажен ия - еди shy

ничн ое или множественное

bull интенсивность болевых ощуshy

щений

bull общее состояние пациента bull нали чие травмы

Воспаленныесуставы на сцинтиграфическомснимке

выглядятболее яркими

bull недавно пере нес енное хирурshy

гич еское вмешател ьство

bull наличие артрита в прошлом

bull сопутствующий сахарный диабет

Частые причины артрита

На основании указ анн ых выше

критериев можно выделить

наиболее частые прич ин ы и со shy

ответствующие формы артри shy

та к которым от н осятся

bull Инфекционный артрит Острое воспаления суста в а

вызванное стрептококком

или золотистым стафилококком

может возникнуть в р езультате

распространения инфекции

из других очагов о рганизма

после хирургических вмешательshy

ств посещения стоматоло га

bull Реактивный артрит Если возникает о строе воспале shy

ние круп ных сустав ов напри shy

мер коленны х то вероятно

имеет место реактивный арshy

трит вследствие неда в но переshy

несенной бактериальной инshy

фекции например пищевого

отравления вызванного саль shy

монеллой или шигеллой

bull Аутоиммунныс рев мат ичеshy

ские болезни

у больных наблюдаются харакshy

терные нарушения функции им shy

мунной системы при которых

она начи н ает атаковать собshy

ственные ткани (аутоиммуни shy

тет) Системная красная вол shy

чанка - самая загадочная пато shy

ло гия среди болезней этой груп shy

пы В случае если воспал ение

периферических суставов в осо shy

бенности мелких суста вов

bull использование диуретиков

bull иммуносупрессия вызванная

применением л е к арс т в

bull поло вые или желудочно -киshy

ш ечные инф екции

кисти носит симметричный

характер и является доминирую shy

щим симптомом необходимо исshy

ключать р евматоидный артрит

bull Воспалительные заболеваshyния суставо в

О стеоартрит - это час тая приshy

чина с устав н ых боле й Более

50 людей страдают этим за shy

болеванием хотя бы раз в жизshy

ни Может возникать остро

bull Прочи е

Некоторые лекарства могут выshy

зывать аллергические реакции

с симптомами артрита

Эпизоды артрита возни кают

при серповидноклеточной

болезни

Метаболические причины острого артрита

Одна из самых известных причин острой суставshy

ной бол и - это подагра В типичных случаях по ра shy

жаются плюснефаланговые суставы (чаще всего

большого пальца стопы) Палец при подагре красshy

ный горяч ий и мучительно болезненный - часто

боль возникает даже от веса прсстын и Это соshy

стояние вызывается отложением кристаллов

мочевой кислоты в мягких тканях сустава что проshy

воцирует активное привлечение в эту зону белых

крсвяных клеток и запускает острую воспалительshy

н ую реакцию

Подагра встречается п ри мер но у двоих из 1000 человек в популяции заболеваемость увели чиваshy

ется с возрастом Сходные патологические из меshy

нения в суставах возникают при отложении

кристаллов солей кальция (псевдоподагра)

Другие метаболи ческие расстрсйства напри shy

мер гипо- или гиперфункция щитовидной железы

ипи гиперфункция гипофиза также могут вызыshy

вать патол огические процессы в костях и суставах

с болевым синдромом однако они чаще имеют

хро нический ха рактер тече ния

Есл и пациента больше беспокоят боли в костях

чем в суставах то в этом сл учае следует заподозshy

рить болезнь Педжета (хроническое расстройство

ремоделирования костной ткани) остеомаляцию

или рахит (недостаточность витамина О)

~ Мочевая кислота образующаяся в избыshy

точном количестве откладывается в виде

кристаллов в тканях суставов вызывая их

отек постепенное разрушение и сильные

боли

I


Обследование При обращении пациента с жалобами на боли

в суставах врач проводит полное обследование

чтобы выявить основную причину острого артрита

При необходимости применяют дополнительные тесты

Обследование пациента

На начальном эта пе обследова shy

ния доктор подробно изучает

историю бол ез ни пациента обshy

ращая особое внимание на лоshy

кализацию и характер болей

количество вовлеченн ых сустаshy

вов и скорость развития симпто shy

мов Это в есьма ответственный

этап по скольку разные формы

суста вных р асстройств имеют

различные характеристики

На следующем этапе провоshy

дится полное клиническое обshyследование Исследование костshy

но -мышечной си стемы вклюshy

чающее анализ позы походки

и простых движен и й позволя ет

определить распр остраненно сть

и время появления болей Затем исследуются характеристики отshy

дельных сустав о в

bull Де формации суставов - подshy

разделяются на обратимые

~ Магнитно-резонанснаятомоshyграфия позволяетвизуализироshy

вать повреждениесустава хотя

и не являетсярутиннымметоshy

дом обследованияпри диагноshyстике ревматическихболезней

инеобратимые необратимо

деформированным суставам

невозможно вернуть их нор shy

мальное состояние обратимые

деформации подлежат

устран ению

bull Объем движений - они могут быть па ссивными (врач иссл еshy

дует движения в суста вах) и а кshy

тивными (пациент сам выпол shy

няет движения)

bull Суставной выпот - пальпируеshyмо е ско пл ение избытка жидко shy

сти внутри или вокрут сустава

возникающее вторично на фоне

воспаления

bull Болезненность повышение температуры и отечность - эти

характе рные признаки артрита

оп ределяются при пальпаци и

Н акон ец обследуются вне суshy

ставные ткани и системы оргаshy

низма (кожа сердце легкие

Специфические тесты

После клинического обследов а shy

ния проводитсялабораторное shyанализ крови и внутрисуставной

жидкости а также рентг еногр аshy

фия сустава

Общий анал из крови

bull Анализ крови с подсчето м всех кровяных клеток выявляет

наличие воспалительног о про shy

цесса при котором в частности

повышается количество б елых

клеток Друтие отклонения моshy

гут указывать на о предел енны е

забол евания к примеру нормо shy

цитарная анемия встречает ся

при ре вматоидном а рт р ите

bull Скор ость оседания эритроциshy

тов (СОЭ) пок азывает время за

которое происходит о саждение

красных клеток кро ви СО) возshy

растает при увел ичении конценshy

трации специфических пр отеиshy

нов что может свидетельств оshy

~ Исследование объема движений в суставах пациента обеспечиваshy

ет врача информацией о локализации и интенсивности болей что позволяет ему сделать предварительное заключение

брюшная полость) на предмет

наличия патологических

изменений

На основании данных исто shy

рии б олезни и ре зульта тов кли shy

нического обследования до кт ор

исключает ряд ревматических

----shyвать о наличии ревматичес ко й

болезни

Биохимия крови

bull для выявления внесуставных

осложнений ре вматических боshy

лезней исследуют кровь на со shy

держание веществ от ражающих

функции печени и почек

bull Вы сокий уровень мочевой кисshy

лоты может указывать на п одагру

Анализ внутрисуставной

(синовиальной) ~ости

bull Некоторые патологич еские из shy

менения видны невооруженным

глазом В норме прозрачная

и вязкая внутри суставная жидshy

кость при наличии воспаления

в суставе становится жидкой

и мутной Микроскопическое

исследованиесиновиальной

жидкости также имеет высокую

диагностическую ценность

Невоспалитель ные заболевания суставов

Пациент который жалуется на боли однаshy

ко не имеет н икаких признаков воспаления

ил и поврежде ни я суставо в вероятнее в сеshy

го недавно пе ренес вирусную инфекцию

например и нфекционны й мононуклеоз

эпидем ический паротит или корь У маshy

леньких детей после перенесенной инфекshy

ции вызванной п арвовирусом 819 и ногда

наблюдается специфический синдром

включающи й сустав ные боли л и хорад ку

и кожную сыпь на щеках

Хотя симптомы артрита у детей наблюshy

даются довольно редко установлено что

п а рвов и рус 819является мощным фактоshy

ром риска транзиторного артрита у взросshy

лых которые не б ыли инфицирова ны эти м

вирусом в детстве У людей старше 60лет

возможно развитие ревматической полиshy

миалпии - это состояние остро воз никаюshy

щей боли и скованности чаще всего в обshy

ласти плечевых и тазобедренных сустаshy

вов напоминает симmомы ревматоидного

артрита Однако повреждение суставов

пр и этом как правило кратковременно

~ Вирусная инфекция например эпидемический паротит (свинка) может вызвать симптомы подобshy

ные ревматическим однако

поражения суставов при этом

не происходит

болезней и дел ает предвари shy

тельное заключение

Дальнейшие специфические

тесты позволяют установить

окончательный диагноз и назнаshy

чить соответствующий кур с

л еч е ния

к примеру при остеоартрите

повышается количество моноshy

нуклеарных клеток

Иммунопатология

bull в сыворотке кр ови больных

ревматоидным артритом обнаshy

руживается ревматоидный факshy

тор Высокая концентрация

свидетельствует об агрессивном

течении заб олевания

Методы визуализации

bull Рентгепография отображает

эрозии суставов отек и уплотнеshy

ние (склероз) окружающих мягshy

ких тканей и друтие признаки

ревматических расстройств

В более редких случаях для виshy

зуализации патологических из shy

менений суставов применяют

компьютерную магнитно -резо shy

нансную томографию и ультраshy

звуков ое исследование

ХИРУРГИЯ Онкология

Л ИСТ 5

Удаление злокачественной опухоли мозга

Опухоли мозга могут возникать в головном мозге изначально либо распространяться из других

участков злокачественного перерождения Опухоль мозга потенциально смертельна

поэтому она должна быть удалена хирургическим путем

Опухоли мозга кл ассифициshy

руются на первичные и вторичshy

ные Первичные опухоли исхо shy

дя т из вещества мозга Распро shy

стра ненность заболевания shyпримерно б случ аев па 100000 населенияв год при эт ом в

средн ем 1 случай и з 12 прихо shy

дится на детей младше 15 лет

Вторичные опухол и - это

метастатические оч аги злока shy

честв енн ой опухоли которые

п ере носятся из любого другого

участка тела с током крови

ли бо метастазируют (распро shy

страияются) из опухолей при shy

лежащих тканей - черепа или

носовой полости Вторичные

опухоли мозга встречаются

ч аще чем первичные

КЛАССИФИКАЦИЯ

ОПУХОЛЕЙ МОЗГА Первичны е опухоли можно

клас сифициров ать в за в и с им о shy

сти от типа клеток из ко торых

исходит опухол ь В головном

мозге два основных типа

кл еток Если деление клеток выходит

bull нейроны (н ер вны е клетки)

которы е обес п е ч и в а ют мозгоshy

из -под контроля в озможно

формиров ани е оп ухоли

Хирурги удаляют астроцитоshy

му Этот вид первичной опухоshyли мозга в основном встречаshy

вые функции Самые многочисленные среshyется у пациентов в возрасте

bull глиальны е клетки выполshy ди глиальных кле т о к - астроциshy 40-60 лет

ияющие вспомогательную т ы Опухоль и з э тих клеток наshy

функцию зывают астроцитомой Это

Ней роны редко являют с я и сshy наиболее ра спр остране н ный ~ Перед операцией вьиюлshy

точником опух ол ей в отличие вид первичной о пух ол и мозг а няется компьютернаятомограshy

от глиальных клеток которы е

имеют высокий потенциал деshy

возникает чаще в больших поshy

лушариях Ниже будет описан

фия мозга (астроцитомаобвеshy

дена) для определения точной

локализации и распространеshyл е н ия и ра змн ожаются в отв ет ход оп ерации п о удал е нию ния опухоли Такие снимки н а воспалени е кровоизлияние именно э то й р а зновидности помогаютхирургам во время

или че репно-мозговую тр а в м у зл о к а ч е ст в е н н ой опухоли операции

Симптомы опухолей мозга

Опухоли мозга вызывают развитие сопровождается нарушени ем

симптомов которые можно объедиshy мозговых фун кци й Это выражаshy

н ить в три группы ется так им и сим птомами как

мышечная слабость зрительные

bull Эпилептические при падки - наруshy расстройства потеря чувствительshy

шение биохимическо го равновесия ности и ли неспособност ь к коордиshy

в мозге может приводить к их нации движений Также может

появлению иметь место дисфазия

(расстройст во речи) bull Неврологические расстройства shyинфильтрация жизненно важных bull Повышенное внутричерепное дав shy

участков мозга растущей опухолью лен ие - разрастани е о пухолевых

масс ведет к возникновен ию ряда

Пациентка обратилась к врачу признаков повышенного внутр и чеshy

с жалобами на затуманивание репного давления к которым от ноshy

зрения сильные головные сятся головные боли тошнота

боли и слабость правой половиshy

ны тела Доктор выполнит и рвота затуманивание зре ния

ряд исследований прежде чем и в конечном итоге нарушени е

направить ее к нейрохирургу созна ни я


Диагностика опухолей мозга До хирургического вмешательства необходимо провести ряд исследо ваний для определения

точной локализации внутричерепной опухоли В ходе обследования таюке можно установить

характер ро ста о пухоли и оптимальные способы лечения

опухоли в любом участке тела

могут быть доброкачесгвенными

и злокаче ств енными однако

для описания внутричерепной

патологии этих характеристик

недостаточно

bull Доброкачественные опухоли мозга могут иметь жизнеугроshy

жающие или инвалидизирующие

последствия если широко р аспро shy

страняются внутри твердой че shy

репной коробки Первичные доshy

брокачественные опухоли могут

инфильтрировать жизненно важshy

ные области мозга и вызывать

паралич или другие нарушения

bull Злокачественные опухоли отлиshy

чаются б олее интеНСИВНЫ]1 ро сshy

том В отличие от таковых в люshy

бом другом участке организм а

опухоли мозга практически

не метастазируюг

О Б СЛ ЕДОВАНИЕ

для исследован ия и визуали заци и

опухолей мозга используются слеshy

дующие технол оги и

bull Компьютерная томография (КГ) предоставляет изображения попеshy

речных срезов череп а и головного

мозга Это позволяет определить исходит ли о пухоль из вещества

мозга либо источник ее находится

за пределами черепа

bull Магнитно-резонансная томогра shyфия дает более детальное отобраshy

жение анатомии головного мозга

который может бытъ рассмотрен

в нескольких проекциях что зна shy

чительно обле гчает задачу хирурshy

га при планировании опер ации

bull Нередко бывает необходим анаshyлиз цереброспинальной (спинноshy

мозговой) жидкости для забора

которой выподняют люмбальную

пункцию

кт-сканирование головы обесshyпечивает первичное обнаружеshy

ние опухоли Для подтверждеshyния диагноза проводятся

дополнительные исследования

Локализация опухолей мозга

Бол ьшие полушария мозга

Опухоли могут исх одить из веshy

щества мозга либо из т каней

и о р га нов рас положе н н ых

в други х област я х орган изма

В пе рвом случ ае мозговая

тк ан ь разрушаетс я

изнутри а во вт ором

растущая опухоль

оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне

Гипотал амус

Эта об лас ть

отве чаю щая

за регуляцию

тем пе рату р ы

тела и про дукцию Череп и синусы

гор монов может (пазухи)

стать и ст о ч ни ком Опухоли

развития могут расп р остраshy

астроцитомы няться из околоно shy

совых пазух

и череп а

Известно много разновидностей опухолей мозга каждая из которых имеет свои осоshy

бенности На данной схеме представлена классификация по месту локализации

История болезни

Мисок Грин БЗ года не имевшая

никаких серьезных проблем со здоshy

ро в ь ем кроме л егко й гипертонии

пять лет н аз ад перенесла эпил ептиshy

ческий припадок Она была направshy

ле на на обследо вание - электроэ нshy

цефалографию (ЭЭГ) и КТ головно shy

го мозга

ЭЭГ показала изменения элекshy

трической активности мозга свяshy

занные с эпилепсией а на компьюshy

терной сканограмме был обнаруshy

жен участок пониженной плотности

в левой лобной доле Женщине быshy

ла назначена противоэпилептичесshy

кал терапия с целью подавить п оявshy

ление новых припадков

На тот момент создавалось ощуshy

щение что изменения на скано shy

грамме соответствуют доброкаче shy

сгвеиной опухоли мозга и было

решено начать противоэпилептичеshy

скую терапию В таких случаях

если последующие снимки демонshy

стрируют рост опухоли или другие

изменения объем терапии следует

пересмотреть

Течение заболевания миссие

Гр ин на Ilротлжении четыехx

с пол овиной лет было относительно

бл агопринтным однако з атем

у больной стали наблюдаться измеshy

нения личности головные боли

и затуманив ание зрения КТ показаshy

ла увеличение объема опухали

что уже было показанием к операshy

тивному лечению

Миссие Грин была направлена

в амбулаторное отделение нейрохиshy

рургии где была проанализирована

Желудочки

мозг а

В желудоч ках

мозга п р одуц и shy

руется цер еброshy

с п инал ьная жидshy

кость котора я

омыва ет всю

центрап ьн ую

нервн ую систему

и может перено shy

сить опухолевые

клетки

Задняя черепная ямка

Мозжечо к и ствол мозга также могут

быть мест ом ло кализации о пухол ей

нескол ь ко чаще у детей

ее история болезни и проведено

полное неврологическое обследоваshy

ние Рассмотрев серию КТ-сиимков

врачи пришли к выводу О необходиshy

мо сти операции

Целями хирургического вмешаshy

тельсгва являются

bull получение материала для гистолоshy

гического исследования и установ shy

ления точного диагноза

bull удаление всей или большей части

патологически измененной ткани

для уменьшения внутричерепного

давления

После операции боль ной планиshy

руется проведение лучевой терапии

Облучение мозга лучше переноситshy

ся при нормальном внутричерепshy

ном давлении чего следует

добиться в ходе операции


лист б

Операция 800 Подготовкак операции

Миссис Грин накануне днем ~ Миссис Грин находится

поступила в отделение нейрохиshy в наркозе проводится искусshy

рургии где была осмотрена ственная вентиляция легких

Интубационная трубка фиксиshyрована с помощью клейкой

анестезиологом инаходилась

на попечении медицинского ленты На лбу пациентки видshy

персонала После полуночи ей ны бариевые маркеры

было запрещено пить и приниshy

мать пищу - это неотъемлемая

часть процесса подготовки

к анестезии Прикрепление бариевых

Проведение операции планиshyмаркеров позволяет компьюshy

руется с использованием спеshyтеру создать цифровую

циальной методики - нейронавиshyмодель головы пациента

гации Утром в день операции

на голову больной прикрепляютshy

ся специальные маркеры с ренshy

тгеноконтрастным бариевым

наполнителем и выполняется КТ

Цифровые данные с томографа

поступают в оптическую навигаshy

ционную систему которая форshy

мирует трехмерные изображения

головы пациента что обеспечиshy

вает высокую точность операции

820 Транспортировкав операционныйзал

Миссис Грин переведена в опеshy

рационную Перед началом анеshy

стезии врачи еще раз провеshy

ряют все данные о пациентке

и результаты исследований

830 Пациентку укладывают

на операционный стол лицом

вверх Голова помещается

в специальный зажим и фиксиshy

руется в определенном

положении

~ Миссис Грин на операционном

столе Хирурги планируют оптиshyмальный доступ к опухоли с поshyмощью оптической системы

845 Первый разрез

в месте планируемого разреза

сбривается полоска волос шириshy

ной 1 см Это обеспечивает хороshy

шую видимость операционного

поля и облегчает наложение

швов в конце операции Затем

кожа обрабатывается раствором

антисептика а место операции

обкладывается хирургическими

салфетками

900 Выполняется бикоронарный

разрез - он идет поперечно

от уха до уха через теменную

часть головы Кровоточащие

сосуды пережимаются зажимами

или прижигаются коагулятором

~ С помощью ассистента хирург фиксирует стерильными скобаshyми хирургические салфетки

к коже головы перед разрезом

Положение бариевых маркеров регистрируется

оптической системой

т Волосы сбривают для улучshy

шения обзора операционного поля которое обкладывается хирургическими салфетками

Выполняется бикоронарный

разрез


905 Отслаивание кожи

Кожный лоскут отслаивается ~ Надкостница также разрезаshy

ото лба назад чтобы обнажить ется и отслаивается обнажая

лобную кость Отслаивается подлежащую кость Далее

нужно сделать в кости отверshyи надкостница - слой ткани стие размеры которого помоshy

покрывающей кость гает определить компьютерshy

С помощью навигацион ной ная навигационная система

системы хирург выбира ет опти shy

мальное место для трепанации

Ком п ьютер распоз нает положеshy

ние и ориентацию специальных

маркеров и отображает и х

н а эк ра не облегча я о риентаshy

цию хирурга в месте о пера ции

~ Зажимы наложенные на пеshy

ресеченные сосуды предотshy

вращают кровотечение После

отслаивания кожного лоскута

видна надкостница - ткань

покрывающая кости черепа

915 Краниотомия

Краниотомия - э то хи рур ги чеshy

ское удаление участка черепа

для обеспечения доступа к внуshy

тричере пным структурам

С этой целью сначала делаются

четыре фрезевых отверсти я

в черепе Они образуют углы

участка кости который предshy

стоит удалить Эти четыре отshy

верстия затем соединяются

между собой с помощью маshy

ленькой пневматической пил ы

Таким образом формируется

подви жное laquoокн оraquo В кости изshy

вестное как костн ый лос кут

~ С помощью пневматическоshy

го краниотома хирург делает

несколько отверстий по периshy

метру участка кости подлеshy

жащего удалению Для предshyотвращения перегрева эта

область черепа охлаждается стерильной жидкостью

920 Обнажение твердой мозговой оболочки Костный лоскут поднимается

и осторожно отводится в сторону

(на заключительных этапах операshy

ции о н будет возвращен на свое

место) При этом открывается

доступ к т ве рдо й моз говой обоshy

лочке - самой наружной из всех

оболочек мозга На ней делается

разрез и обнажается поверхность

мозга Из-за повышенного внутри shy

черепно го давлени я часть опухоли

выбухает через отверстие в тверshy

до й мозговой оболо чке

Таким образом компьютерная

навигационная система безошиshy

бо чно указала хи рур гу место где

опухол ь достигает повер хности

мозга

~ Костный лоскут отвернут

обнажая твердую мозговую оболочку Под этой плотной мембраной в толще головного мозга располагается опухоль

Фрезевые отверстия

соединяются между

собой с помощью специальной пилы образуя костный

лоскут который может быть удален

в твердой мозговой оболочке делается разрез чтобы обеспеshy

чить доступ к опухоли

под ней

I


ЛИСТ 7

930 Удаление опухоли

Опухоль удаляется по частям

с помощью щипцов-кусачекчаshy

шеобразной формы П ри этом

хирурги часто сталкиваются

с кровотечениемиз опухол и

однако оно уменьшается сразу

после ее отсеч ения Процедура

п родолжается до тех пор пока

н е покажется нормальная ткан ь

мозга После удаления бол ьшей

части опухспи в головно м мозге

остается п олость Хирург исслеshy

дует эту полость и устраняет

все видимые оставшиеся участshy

ки опухоли

~ Первичная опуshyхоль мозга масshy

сивно кровотоshy

ЧИТпоскольку

при ее росте Опухоль устраняется по частям маshy

обычно происхоshy ленькие образцы направляются нейропаshyдит новообразоshy тологу на исследование замороженного

вание сосудов среза для получения предварительного

снабжающих заключения Результат анализа опредеshy

кровью опухоль ляет дальнейшие действия хирурга Для осушения во время операции предпринять попытку

операционной зоны радикального удаления опухоли либо от крови применяют завершить операцию менее агрессивным

электроотсос уменьшением опухолевой массы

945 Гемостаз

После полного удаления о пухоshy

ли приступа ют к следующему

этапу операции ~ гемостазу

Этот этап предус матри вает з аshy

кр ытие всех кровоточа щих сосуshy

дов для уменьшения риска форshy

мирования кровяного сгустка о

06разовавшейся полости мозга

что грозит осложнениями в пос shy

леоперационном периоде Для

оста новк и кровотечен ия хирур г

коагул ирует (прижигает) сосуды

и помещает в рану спец иальную

гемостатическую губку - рассаshy

сываю щи йс я материал который

стимулирует свертывание кроshy

ви Также возможно обмывание

поверхности мозга раствором

перекиси водорода который

вызывает местное повышение

тем пературы и таким образом

ускоряет п роцесс свертывания

крови

Гемостатическая губка - специаль shy Гемостатическая губка позволяет

ная ткань которая производится из избежать избыточного коагулироваshyводорослей Она используется для заshy ния в зоне чувствительной мозговой крытия обширных кровоточащих зон ткани Под окисляющим воздействием с большим количеством мелких сосуshy раствора перекиси водорода губка дов Эта ткань представляет собой темнеет ее оставляют в ране

своеобразный каркас на основе где она со временем рассасывается

которого образуются микротромбы


1000 Ушивание твердой мозговой оболочки

Убедившись в том что кровотеshy ~ После закрытия твердой

чение не пр одолжается хирург мозговой оболочки костный

лоскут возвращается на местозаполняет рану физиологичеshyи фиксируется хирургическиshy

ским раствором Этот раствор ми скобами Затем ушивается

содержащий 09 хлорида н аshyкожная рана

трия испол ьзуется для заполнеshy

ния полости в мозге образовавshy

ше йся после удаления опухоли

и нормализации внутричерепshy

ного давления затем тверshy

да я моз го вая оболочка

зак р ывается швами

а костный лоскут возshy

вращается н а место

и проч но фиксируетshy

ся к остал ьному ч еshy

репу Наконец ушиshy

вается кожная рана

и последним слое м

накл ады ваются

хирургические скобы

~ Рана заполняется

физиологическим расshy

твором и твердая мозгоshy

вая оболочка ушивается

1010 Перевод в послеоперационнуюпалату

После операции миссис Грин

перевели в послеопе рационную

палату где она будет отходить

от наркоза Отсюда ее нап ра вят

в палату интенсивной терапии

нейрохирургического отдел ения

дл я т щательного наблюдения

в течение 24 часов

К счастью для миссис Гр ин

послеоперацио нный период

проте кал без осложнений

и на третьи сутки она была

выписана домой

~ После операции голова паshy

циентки плотно бинтуется гла shyза оставляют свободными от бин та Это делается для того чтобы можно было контролиshy

ровать состояние зрачков коshy

торое может указывать на повshy

реждение мозга или нервов

Ч ерез 48 часов нейропатолог подтверshy

дил предварительный диагноз злокачеshy

ственной астроцитомы Диагноз и все

что с ним связано врач обсудил с мисshy

сие Гри н и ее семьей Несмотря на то

что все видимые патологические

тка н и во врем я о перац и и удаляются

Пациент готовится к получению дозы ионизирующего облучения

Для лучевой терапии используют рентгеновские лучи высокой знергии которые разрушают

опухолевые клетки оставляя

окружающие ткани относительно

неповрежденными

зло качественные астроци томы имеют

высокий про цент рецидив а поскольку

отдельн ые опухолевые клетки все равshy

но остаются в окружаю щей моз говой

ткани По этой при чине назначается

курс луч евой терапии с целью подавshy

ления способ ности этих клеток к росту

и размноже нию

Лучевая тера пия - способ ле чен ия

злокачественн ых опухолей ионизируюshy

щим излучением - повреждает опухоshy

левые клетки в боль шей степени чем

нормальн ые Это позволяет надеяться

н а раз рушен и е или по край ней ме ре

торможение дальнейшего роста оставshy

шихся о пухол е вых клеток

_~ ЕП~ОДУКТИВНАЯ ~Ге __ет _ка -----Р=- Р~ МЕДИ U ~И~Н~А н___и __

ЛИСТ 4

Синдром ломкой Х-хромосомы Синдром ломкой Х-хромосомы - это наследственная генетическая патология

вторая по частоте причина задержки умственного развития после синдрома Дауна

Является результатом повреждения половой Х-хромосомы

Синдром ломкой Х-хромосомы

встречается в среднем у одного

из 1250 мальчиков и у одной

из 2500 девочек хотя последние

исследования указывают Гто

эти цифры вероятно завышеshy

ны Синдром получил свое наshy

звание благодаря локализации

генетической патологии в Ххроshy

мосоме (одна из двух ПОЛОВЫХ

хромосом) Заболевание прояshy

вляется различной степени за shy

держкой умственного развития

Больные мальч ики обычно

имеют коэффициент интеллекта

(IQ) около 35-50 по мере взросshy

ления он падает до 20-40 в то

время как у н ормального взросshy

лого это значение в среднем 100

КЛИ НИ ЧЕСКИЕ

ПРОЯВЛЕН ИЯ Типичные внешние проявл е shy

ния - удлиненное JllЩО отгопыshy

ренные уши и выступающая

нижняя четость - довольно редshy н аряду с симптомами з адержкиОба брата на фотографии ко видны у детей однако станоshy страдают синдромом ломкой умственного развития именно

вятся явными с возрастом Больshy Х-хромосомы Степень задержshy этот синдром следует заподозshy

ные люди обычно отличаются рить в первую очередьки умственного развития варьshy

ирует у разных больныхневысоким ростом а приблизиshy При подозрении на синдром

тельно 20 из них страдают ломкой Х-хромосомы вся семья

эпилептическими припадками Специфическая диагностика направляется на генетические

у мужчин отмечается увелиshy синдрома ломкой Ххромосомы анализы и консультирование

чение яичек (макроорхизм) достаточно сложна поскольку ~ На фотографии - мужчина

а у женщин - увеличение яични shy многие клинические признаки с типичными лицевыми nриshy

ков с их кистозным пер ерожде shy всгречаются и при других расshyзнаками синдрома ломкой

нием У больных обоих пол ов стройствах Однако при возникshyХ-хромосомы Длинная линия

наблюдается высокое дуго образshy новении проблем в пов едении подбородка развивается ное небо а таюке различные ребенка например гиперакгивshy в течение многих лет и поэтоshy

аномалии суставов ности или дефицита внимания му не видна у детей

Наследование синдрома ломкой Х-хромосомы

Си н дро м л омко й Х-х ромосо мы shy взятой от больны х л юде й П ри ци shy Х-хро мосом ы Эти заболе ва ния М еханиз м наследова н ия си нshy

это н асл едств енн о е заб оле ва н и е тогенетическом и сследо вании б ыshy обычно н асл едуются п о о пределенshy др о м а л ом кой Х -хромосомы друshy

обусло влен ное мутац и е й ге н а заshy ло обн аружено что длинн ое пл еч о н о й схе ме Женщины с од но й н о рshy гой П о я вл е ни е сыновей с умстве н shy

держк и умстве н но го развит ия л ри Х-х ро мосо м ы на конце сужается мал ь но й и одной мута нт ной Х-хроshy ной отсталос тью у здоровой м атеshy

ломкой Х-хромосоме (FMR1) расshy и хромосом а выглядит та к ка к мосо мой н е б олеют тк laquoздо роshy ри -носите ля ре дко соо тве тст вуе т

п ол оженн ого в женской п оло во й будто о н а в любой мом ен т может ваяraquo х ро мосо ма может ком пе нсиshy 50 -ой вероя т нос ти ко то рая п ред shy

хромосоме Ген ети че с к и й де фе кт пе реломит ься Отсюда и н азвани е ро в ать функцию laquo б ол ь н о йraquo Те м полагается у забо леван ий с вяза н shy

в Х-хромосоме от ветстве н ной Насл едов ание си ндрома ломshy н е ме нее о н и я вл я ются н осителя shy ны х с п атол оги е й Х-х ро мос ом ы

за развити е этого с индрома был кой Х-хромосом ы отли чаетс я от м и заболева н и я с 50-ой веро ятshy Кро ме того различн ой с те пе н и

в пе рвые обна ружен в 1969 году ха ра кте р ной м одели наследо вания ност ью пер едачи мутантн о го ге на заде ржка у мстве н но го развития

п ри х ромосо мном анализе кров и состоя н и й с вяза н н ых с п атологи е й пото мству С ы но в ья п олу чи вшие может н а бл юд ат ь с я и у женщин shyот м ате р и -н осителя мута нт ную н осителе й мутантн ого ген а

х ромосо му будут болеть а дочери Также встречаются и мужч и н ы shy

будут н осител я м и носител и Хотя у н и х са мих заболеshy

вание не развивается он и пе реshy

дают дефектн ый ген с во и м доч е shy Атомно-силовой микроскоп

рям что в и тоге может п ривести

обеспечивает визуализацию

хромосом Здесь nоказана

Х-хромосома с суженным и будshy

к болез н и е го вн у ков Тако й н е оshy

быч ный механ изм н асл едо в ан и я

то бы переломленным на конце и п ро я вл ен ия болез н и б ыл в перshy

длинным плечом что вызывает вые о писан аме р икански м врачом

развитие синдрома ломкой Ше р м а н о м и п оэто му п олуч ил

Х-хромосомы н аз ван и е laquo п арадокс Шер ман а raquo

~ РЕ_П_РОДУКТИВНАЯ МЕДИu_И_Н __г _ _А еН~еТиК-а

Ген ломкой Х-хромосомы Ген задержки умственного развития при лом кой

Х-хромосоме (FMRl) отвечает за продукцию

FMRl-белка который в наибольшем количестве

обнаруживается в ткани мозга и в яичках

Функция этого белка неизвестна

Ломкий участок на Х-хромосоshy

ме может б ыт ь обнаружен только у больных мужчин

и у женщин-носителей с клиshy

ническими проявлениями бо shy

лезни Очевидное от сутствие

таких участков хромосом

у мужчин-носителей и здороshy

вых женщин а также парадоshy

ксальный механизм наследоshy

вания синдрома получили

объяснение после идентифиshy

кации гена FMR1 в 1991 году

Ген FMR1 - э т о последоваshy

тельно сть ДНК которая коди shy

рует производство клеткой

белка FMR1 (его количество

у больных резко снижено)

однако его функция до сих пор

При диагностическом тестиshyровании на синдром ломкой

Х-хромосомы специфические FМR1-антитела при взаимодейshyствии с FМR1-белком в норме

дают красное окрашивание

Отсутствие красного окрашиваshy

ния вследствие резкого падения

уровня FМR1-белка (как на карshyтинке) указывает на наличие заболевания

Если мужчи на является носителем

премутантного гена синдрома ломshy

кой Х-хромосомы ТО И его доч ь полуshy

чит этот ген Считается что бла годаshy

ря некоему механизму отбора сперshy

матозоиды несу щи е мутантный геshy

нетический матер иал ме нее с пособshy

н ы к о плодотворе н и ю яй цеклетки

и поэтому мутантные гены никогда

не пе редаются дочерям Другие

исследователи объясняют парадокс

Шермана присутствием как премуshy

тантных так и мутантных генов одноshy

временно и особенностями н аследоshy

вания у мужчин и женщин

у женщин - носителей премутантshy

ного гена наблюдается тенденция

к передаче именно удлиненного

мутировавшего гена потомству

Сы новья в таком случае будут больshy

ными а у дочере й будут проявля ться

неизвестна Ген также соде рshy

жит важный участок который

опр еделя ет когда и в каких

тканях начинается синтез белshy

ка FMR1 Эта регуляторная зо shy

на включ а ет в себ я короткие

последовательности ДНК

которые могут изменяться

в размере при передаче

из поколения в поколение

Последов ательность состоит

из трех одинаковых повторяюshy

щихся нукл еотидов (участки

молекулы ДНЮ Ген FMR1 вместе с регуляторной зоной

подвергается репликации

(размножению) когда клетка

создает копию своей ДНК

в процессе деления Чем длинshy

нее повторяющаяся последо shy

вательность нуклеотидов тем

больше в ероятно сть ошибок

при репликации

ФОРМЫ ГЕНА FMR1 Известны три формы гена

в зависимости от длины

последовательно сти

bull Нормальный ген содержит 2- 55 повторений

bull Премутантный ген состоит из 55-200 повторений

bull Мутантный ген имеет более 200 повторений

Только наличие мутантной

формы гена може т сопровоshy

ждаться клиническими симпshy

томами

Наличие трех форм гена обуshy

словливает специфический м е shy

ханизм наследования данного

синдрома Норм альный ген

переходит от родителей к поshy

томству в стаб ильном виде

Усло вные о бозначения

Здоровый Здоро вая Мужчин а shy

мужчина женщина носитель

На схеме генеалогического

древа показан нвобычный мехаshyнизм наследования синдрома

ломкой Х-хромосомы- так наshy

зываемый парадокс Шермана

~ Для хромосомного анализа во время беременности берется

участок ворсин хориона - одной из оболочек плода Таким обраshy

зом может быть диагностирован

синдром ломкой Х-хромосомы

Женщинаshy Больной

носител ь мужчина

и редко пр евышает 55 пов то shy последовательности Если чисshy

рений Премутантная форма ло повтор ений последовательshy

гена относительно стабильна ности превышает границу

н кл етках организм а -носит еshy 200 то в этом случае ун асле shy

ля однако при его п ередаче дованный ген приведет

потомству о шибки репл ика shy к развитию у потомств а синshy

ции могут вызва ть удлинение дрома ломкой Х-хромосомы

Парадокс Шермана

разли чной степени в ыраженности

клини ческие симптомы в зависимости

от количества мозговых клеток с норshy

мальной активной х-хромосомой

Мужчи н ы - носители п ре мутантноshy

го гена передадут видоизмененный

ген дочерям которые будут здоровы

но его передача следующему поколеshy

н и ю п р и ведет к появлению больных

внуков как изображено на картинке

вверху

~ Семьи в которых были случаи

синдрома ломкой Х-хромосомы направляются на генетическое

консультирование где врачи

прогнозируют вероятность

рождения у пары больных

детей Для выявления гена за shyдержки умственного развития

у партнеров из группы риска

исследуют образец крови

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ М ЕДИЦИНЫ

АНАтаМИЧЕСКИИ АТЛАС

ЛИСТ 28

Глазное яблоко Гл аз - это специализированный орган зрения

приспособленный к восприятию светового излучения

Глаза позволяют нам восприshy

нимать визуальнуюинформаshy

цию об окружающем мире

реагируя на световое излучеshy

ние Эта информация направshy

л яется в мозг гд е обрабатываshy

ется превращаясь в изобра shyжение

Каждое глазное яблоко поshy

мещено в защитный слой жиshy

ровой ткани внутри костной

полости (орбиты) Орбита

(глазница) открывается впеshy

ред большим отверстием

обеспечивая хороший до ступ

света и имеет небольшиеотshy

верстия сзади для прохождеshy

ния зрительных нервов в мозг

и кровеносных сосудов и нерshy

вов в полость глазницы

КАМЕРЫ ГЛАЗА

Глазное яблоко разделено

на три внутренние камеры

Дв е камеры 13 передней ч а сти

глаз а - это передняя и задняя

камеры которые разделены

радужной оболочкой (радужshy

кой) Эти камеры заполн ены

пр озрачной водяни стой влаshy

гой которую секретируют

в заднюю камеру клетки

покрывающие цилиарное

(ресничн о е ) тело

Эта жидко сть проходит в пе shy

реднюю камеру через отверshy

стие - зрачо к а затем всасываshy

ется в кровь через маленькие

каналы которые находятся

13 м есте ко нтакта р а дужки

с крае м роговицы

Самая большая из камер shyэто стекловидное тело которое

ра сположено позади передней

и задней камер и отделено от

них хрусталиком и подвешиshy

вающими связками которые

соединяют хрусталик и цили арshy

ное тело Содержимым стекло shy

видного тела является прозрач shy

ное студен истое вещество

Венозный синус Конъюнктива

склеры П розра чн ый слой

Через этот каshy соеди н ител ьной

нал известный ткани которая п е shy

также как шлемshy ре ходит в обопочку

мов ка нал дреshy выстилающую

ни р уется (оттеshy внутреннюю

кает) водя н истая поверхность век

влага

Роговица

Прозрачная обо shy

л очка покр ываюshy

щая переднюю

часть глаза

К апсул а - - -+-1f--jf-----j7-+ хрусталика

Оболочка

заключаю shy

щая в себе

хруста л и к

глаза

Радужн ая - -+-----Ia- i о болоч ка

П игмент и ро shy

ванная мем shy

бран а види shy

мая сквозь

рогов ицу

Цили ар ное тел о --J --L---lt-~~~22~ и цилиарная мышца

Продуцирует водяниshy

стую влагу глаза

Хрусталик

Ф оку сирует

лучи света

на сетчатке

Сосудис тая

о болочка

Выстилает склеру из ну shy

три в п ередн ей части

глаза формирует циshy

лиарное тело и радужку

Диск

зрительн ого нерва

Место выхода зрительного

нер ва на сетчатке это

об ласть слепого пятна

не содержащая

фоторецепторны х клеток

ПОВQеждение глаза

Цилиарные отростки

Гру п п а выросто в кото shy

рые прикр епл я ют ся к

подвешива ющим связ shy

кам хрустали ка

Задняя к амера

Камера позади раshy

ду жки Запол не на

ВОДЯНИСТОЙ вла гой

Передняя кам ер а

гла за

Расп оложена между

роговицей и хру ст али shy

ком заполнена водя shy

нистой вла гой

--------------~ --------lt-- - Волокна пояска

Заболевание или травм а глаза

могут привести к тому что проshy

зрачные среды глаза (ро говица

или хрусталик) в разной степени

утрачивают это качество

Помутнение хрусталика (катаshy

ракта ) - довольно частое состояshy

ние особенно в зрелом возрасте Лечение как правило хирургиshy

ческое - замена хрустали ка

Заболева ния и травмы такshy

же могут вызвать повр еждение

Зрелая катаракта видна на глазу данного мужчины

Она вызвана постепенной денатурацией (разрушением) белков хрусталика

сетчатки Она может отсл оитьshy

ся на определенном участке

и это т участок подвергается

дегенеративным изменениям

Очень частой причиной пораshy

жения сетчатки является глаукоshy

ма Это заболевание развива shy

ется в следствие блокады отто ка

водянистой влаги из передней

кам еры что сопровождается поshy

вышением внутриглазного давshy

ления Это в свою очередь приshy

водит к повреждению нер вных

клеток сетчатки Внугри глазное

давление рекомендуют регулярshy

но измерять для ранней диагноshy

стики глаукомы

Подвешивающи е

связки глаза

+ +-+-- Стекловидное

тело

Самая бол ь шая

кам е ра глаза

Сетч атка

Содержит

фоторец епто ры

которые во спри shy

нимают свет

cf---+-- Центральн ая ямка сетчатки

Место на ибольшей

ост роты зрени я

lt-+-- - - Склера

Защитна я

н ар ужная

оболо чка глаза

l --- Зрительный нерв

Передает информаshy

ци ю от клеток - палоshyчек и клеток-колбоshy

чек сет чатки в мозг

Центральные

сосуды сетчатки

Н есут кро вь

к глазному яблоку

и обратно

Сетчаткуисследуютс целью обнаруженияпризнаковзаболеshy

вания В данном случае конфиshy

гурация сосудов сетчатки свиshy

детельствуето наличии сахарshy

ного диабета

__



Оболочки глаза Глазное яблоко покрыто тремя различными оболочками

каждая из которых выполняет определенную функцию

Наружная оболочка глаза назыshy

ваемая склерой - это плотный

фиброзный защитный слой

В передней части глаза склера

видна как laquoбелок глаза Она поshy

крьпа конъюн ктивой - прозрачshy

ным слоем соединительной ткаshy

ии Прозрач ная роговица обраshy

зует переднюю выпуклую часть

глазного яблока позволяя лучам

света п р оникать внутрь глаза

С О СУДИСТАЯ О БОЛ О ЧКА

Это средняя оболочка содержит большое количество кровеносных

сосудов нервов и пигментирован shy

ных клеток Сосудистая оболочка

делится на три составные части

соб ственн о сосудистая оболочка

(хо риоидеа) цилиарно с тело и ра shy

дужка Хориоидеа окружает глаз shy

ное яблоко от места прикреплеshy

ния к нему зрительного нерва

и до передней части глаза где она

преобразуется в цилиарное тело

и радужку

СЕТЧАТКА

Самая внутренняя оболочка

глаза - слой нервной ткани соshy

держащий фоточувствительные

(светочувствительные) клетки

называемые фоторецепторами

Она покрывает всю поверхность

стекловидного тел а снаружи

кроме самого п ереднего участка

Существует две разновидности

фоторецепторных клеток клетки shy

палОПltИ - воспринимают интенshy

сивн ость све тового излуч ения

и расположены по периферии сетshy

чатки и клетки -колбочки - обе сshy

печивеют цветовое восприятие

занимают центральную часть

сетчатки в самом заднем участке

глазного яблока

Патология з ре н и я воз н и кает в следshy

ствие ра зных п ричин Наиболее часто

возникают нарушения рефракции

(преломления света) В нор мально м

~ Для изучения внутренней структуры глаза используется

офтальмоскоп С помощью этого аппарата могут быть диагностированы такие забоshy

левания как глаукома на ранshy

них бессимптомных стадиях

Конъюнктива

Слизистая оболочка покрыshy

в ающая глаз н ое яблоко

Склера--------------+ч----shyНаружная фиброзная

оболоч ка глаза

Цилиарное тело

Соединяет собственshy

но сосудистую обоshy

л оч ку и радужку

Венозный синус ------ ----f- - склеры

Также из вестен как

шлеммов кан ал

Роговица

Про зрачная

выпу клая пеshy

редняя часть

глазн о го

я блока

Скп адки р адужки ~ Образованы гладкомы shy

шечными вопокна ми

Патология зрения

глазу (эмметр опия ) световые лучи

преломляются при прохождении чеshy

рез рогови цу и хрусталик и фокуси shy

руются н а сетчатке При рассматр иshy

вании удаленных объектов хрусталик

становится почти плоским за счет

расслаблен ия цилиарного тела и наshy

тяги ван ив подвешивающих связок

При рассматривании близко расshy

положенных объектов мышечные воshy

локна цилиарного тела сокращаются

Это приводит к уменьшению его диаshy

метра и расслаблению подвешиваюshy

щих связок Хрусталик при этам стаshy

но в ится более выпуклым а его преshy

ломляющая с пособность усиливаshy

ется что обеспечивает фокусироваshy

ние изображения точно на сетч атке

Этот процесс назы вается

аккомода цией

При близорукост и (миопии) изоshy

бражение фокусируется впереди

сетчатки вследствие удnиненной

передне -задней оси глаза либо по

причине слишком сильной рефракshy

ции хрусталика При дальнозоркости

(гипер метропии ) все происходит

наобо рот При астигматизме имеет

места неравномерная кривиз на ро shy

говицы которая не может быть скомshy

п ен сир ов ан а акко мода ц и е й хрустаshy

ли ка что ведет к нечеткости фокуса

на сетчатке Нарушения рефракции

могут быть скоррегированы соответshy

ствующими линзами (очки или конshy

тактные линзы)

~ в нормальном глазу (вверху) световые лучи сходятся в одshy

ной точке на сетчатке При

миопии вследствие увеличения

глаза в передне-заднем размеshy

ре (внизу) лучи света сходятся

в точке перед сетчаткой приshyводя к нечеткости видения удаshy

ленных предметов

--- Сетчатка

Самая внутренняя и з

трех оболочек глазshy

ного ябло ка содерshy

жи т светочувствиshy

тел ьн ые палоч ки

и колбочки

Л ЬshyмеРИДИОНJные волокна

Цилиарные

мышцы

Циркулярные

вол окна

--+жt-It---- Ресничные отростки

Выросты к которым

прикрепл яются по двеshy

ш иваю щ ив св язки

хрусталика

Ресничный поясок

Одна и з фиброзны х

подвеш ива ющих

связок хрустал и ка

~--lt-------gt - - - Мышца расши shy

I

Мышца

суживающая зрачок

Отвечает за сужени е

зрачка при ярком

свете t

ряющая зрачок

Отвеч а ет за расshy

ши р ение зрачка

лри зате мнении

Хрусталик

Прозра чное образоваshy

ние за зрачком

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

ЛИ СТ 14

Как работает печень Печень - один из самых сложных органов тела человека

Она контролируе т более 500 химических реакций вырабатывает и накапливает вещества

Пе ч ень - это самый крупный внуshy

тренний орган который весит

о коло 18 кг У мужчин и 13 кг

уженщин Печень напоминает

по форме прямоугольный тре shy

угольник основная масса ее ле shy

жит в правой половине брюшной

полости хотя он а распростраshy

няется и за срединную линию

тела вл ево располагаясь под вер shy

хушкой сердца и позади желудка

Вверху печень достигает нижнего

края пятого ребра а нижняя

ее граница находится на уровне

десятого ребра поэтому врачи

при осмотре вводят пальцы под

реберную дугу для выявлення

увеличения п ечени

СТРУКТУРА ПЕЧЕНИ Печень имеет красно-коричнеshy

вую окраску и является не только

самым большим внутренним ор shy

ганом но и самым сложным по

строению Она включает в себя

восемь долей каждая из которых

состоит из шестиугольных участshy

ков - долек В дольках проходят

центральные в ены окруженные

печеночн ыми клетками

Вся структура печени прониза shy

на густой системой вен артерий

и протоков Печеночные протоки

- это каналы которые н акаплиshy

вают желчь продуцируемую печеshy

ночными клетками и направляют

ее в желчный пузырь Это грушеshy

видный мешочек длиной около

8 см лежит под нижней поверхно shy

стью печени на уровн е девятого

ребра Увеличенный желчный

пузырь можно иногда пропальпиshy

ровать прямо под девятым ребром

и на расстоянии несколь ких

сантиметров влево от ЭТОЙ ТОЧЮ1

Кровь очищается от токсиshyнов при прохождении через

синусоиды по направлению

к центру дольки Все печеshyночные дольки имеют ценshy

тральную вену

необходимые для поддержания жизни

Поперечный срез печени

~------------- Ilеченочная вена

Из централ ьных вен

кровь поступ ает

8 печеночные вены

по которым оттекает

от печени в нижнюю

попую вену

Синусоиды

Полу чают окси геshy

ни ро ванную кров ь

из печеноч ной

артерии и питаshy

тел ьны е вещества

из кишечн ика

через портальную

вену Кислород

и пит ат ель ные

веществ а прониshy

кают через стенки

капилляр о в

в печеночн ые

кл ет к и

J~~~~r-- Портальная триада Находится в каждом

из шест и углов печен очной

дол ь ки соде ржит вет вь

печеночной артерии ветвь

портальной вены и желчн ый

Печеночная артерия проток

Снабжает печ ен ь Общий печеночный

окси гени рованной проток

к ровью По этому пр отоку

желч ь нап равл яется

в жел ч ный пузы рь

Портальная вена

печени ~ Печень - один из самых важных

Собирает кровь от пи shy органов На этом изображении печень видна как красно-коричнеshy

и дост авляет ее в печеshy вый орган лежащий в верхнем щева рител ь н ого тр а кта

н очны е клетк и

Печень выполняет множество

функций в том числе контролиshy

рует более 500хими ческих реа кshy

ций что делает печень самым

ва жным органом метаболизма

(обмена веществ) - процесса

в ходе которого осуществляются

превращения веществ в организshy

ме К функциям печени относятся

следующие

bull Накопление угл еводов Печень

расщепляет глюкозу в форме коshy

торой углеводы находятся в крово shy

токе и запасает ее в виде глико shy

гена Процесс происходит в обратshy

ном направлении при падении

в крови уровня глюкозы или при

возникновении потребности

в дополнительной энергии

отделе брюшной полости

bull Утилизация аминокислот Печень расщепляет и збыток аминокислот

которые входят в состав белков

и превращает 06разующийся при

этом аммиак в мочевину - соста shy

вляющую часть мочи

bull Использование ж и р о в для выраshyботки энергии При недостаточном

поступлении углеводов с пищей

ДЛЯ удовлетворения энергетичеshy

ских потребностей печень расщепshy

ляет запасен н ый жир на вещества

(кетоны) которые пр одуцируют

энер гию и тепло

bull Выработка холестери на Синтезируемый в организме холеshy

стерин необходим для об разо ва shy

ния желчи и гормонов (кортизола

проге стерона)

bull Накопление витаминов и минеshy

рал ов Печень накапливает достаshy

точное количество минерапов

таких как желе зо и медь (учаshy

ствующие в образовании эритроshy

цитов) и витаминов А (который

печень не только накапливает

но и си нтезирует) В 1 2 и D в колич е ствах которых бы оргаshy

низму хватило на год

bull Обработка крови Печень разруshy

шает старые кровян ые клетки

используя не которые из их компо shy

нентов для си нтеза желчных

пигментов Кроме того печень

продуцирует пр отр омбин

и гепарин - белки участвующие

в свертывании крови


I------------~-~------------shyКровообращение в печени Печень имеет собственную систему кровообращения

Центральная вена --- которую образуетсложная система артерий и вен

Артерии и вены формируютсобshy

ственную печ еночную систему

кровообращениякоторая назыshy

вается сис темой портального

кровообращения Ключевой

функцией э той системы является Клетки

утилизация вредных веществ Купфера

по ступающих из органов п ищеshyЗв е здч а ты е

кл ет ки вну три варения то есть очищение крови

си нусои до в

п ер ед тем как о на направляется ун и чтожают бакshy

к сердцу В п ечени также отклаshy т е рии и старые

дывается часть питательных кровя ные клетк и

и з крово ток а

веществ которые всасываются

в кишечнике и могут бьпъ

использованыв будущем

Кровь от всех органов пищеваshy

рительной системы оттекает Портальная - - -----------h-+i~~

в портальную вену и зате м постуshyтриада

П о ртальны е артеshyп ает в печеночные клетки (гепаshy ри ол а ве на и жел чshy

тоциты) для перера ботки ный п р ото к объедиshy

Кислор од и питательные в ещеshy н я ютс я в п ортал ь shy

н у ю т ри аду ства гепатоцитыполучают и з веshy

твей печеночнойа ртер ии отхоshyЖелчный проток ---_I~~_

дящих от аорты По сле прохождеshy

ния через капилляры п ечени Портальная вена - - - - - - shy --iI кровь собирается в центральные Синусоиды

вены каждой дольки затем ч ерез Кровь из п о рталь н о й ве н ы

печеночную вену направляется Портальная -shy---------~shyи п еч ен очн о й артери и п рохо shy

д ит чере з портальные т р и а shyв н ижнюю полую вену и возвраshy артериола

д ы с и н усо и ды и до с т и гает

щается в сердце це нтра ль ной вен ы

Роль желчи

Желчь необходимая для всасываshy

ния витаминовDи Е и расщеплеshy

ния жиров продуцируется печеshy

ночными клетками и накапливаshy

ется в желчном пузыре Она соshy

стоит из желчных солей и желчshy

ных пигмептов которые обра shy

зуются после распада красных

На этой рентгенограмме

в псевдоцветах видны желчshy

ный пузырь и желчные протоshyки заполненные контрастным

веществом Желчь накапливаshy

ется в желчном пузыре

Печень рас щепляет токсичные веshy

щества например апкоголь превраshy

щая их в безвредные субстанции

которые выводятся из организма

В печени также происходит обработshy

ка веществ образующихся в ор га shy

низме естестве н н ым образом в ходе

обмена веществ однако эти продукshy

ты могут исп ользоваться повторно

Злоупотребление апкоголем может

вызывать серьезн ое повреждение

печени вследствие ее перегрузки

Желтуха - пожелтение кожshyных покровов при избытке билирубина в крови - симптом указывающий на возможное

повреждение печени вызванное

злоупотреблением алкоголя

кровяных клеток холестерина

илецитина

При попадании жирной пищи

в желудок жел чный пузырь со shy

кращается и выбрасывает желчь

через общий желчный п р ото к

в двенадцатиперстную кишку

Здесь она эмульгирует жиры что

обл егчает их переваривание

~ Электронная микрофотограshy

фия показывает красные кровяshy

ные клетки (эритроциты) Кажshy

дую минуту через печень прохоshy

ДИТ от 12до 17 литров крови

Самым неблагоприятным исхоshy

дом в этом случае явпяется цирроз

печени Это тя желая патология при

которо й ткан ь печени поражается

и впоследствии замещается рубцоshy

во й соеди нител ь ной тканью что

про является уплотн ени ем всего

органа Отдапенным эффектом этоshy

го процесса является резкое снижеshy

ние регенераторных способностей

п еч ени

~ Цирроз - это патология пеshy

чени которая может быть обуshyсловлена воздействием алкоshy

голя При этом состоянии

фиброзная ткань разрушает внутреннюю структуру печени

(на фотографии)

Балки

(ряды)

гепатоцитов

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ М ЕД ИЦИНЫ

ИН н к с БОЛЕЗНЕИ

ЛИСТ 23

Кандидоз СИМПТОМЫ

Кандидоз - это грибков ая инфекshy

ция которая может поражать роshy

товую полость пищеварительshy

ный тракт кожу вульву влагали shy

ще и прямую кишку Встречается

у детей и взрослых симптомы заshy

висят от локализации инфекции

Грибки рода Candida входят в

с о став нормальной микрофлоры

ро товой п ол о сти кожи влагали shy

ща и пищеварительного тракта

Однако при определенных усло shy

виях может наблюдаться их из shy

быточ ная прол иферация (р азshy

множение) и тогда грибки ста shy

новятся патогенными (способ ныshy

ми вызывать болезнь) Эти неshy

благоприятные условия возни shy

кают у пациентов с диабето м

при иммуносупрессии после

приема некоторых препарагов

особенно антиби оти ков

КАНДИДОЗ КОЖИ

bull Очаги по ражения в виде красshyных зудящих бляшек появляютshy

ся на тепдых и влажных участshy

ках нап ример под молочными

жел езами ил и в складках кожи

у людей с ожирением

bull у людей работающих в перчатshyках или в постоянном контакте

с в одой кандидоз может возникshy

нyrь на кистях рук и ногтях

вызывая вокругних уплотнение

кожи

bull Кандидоз - это частая причина пеленочного дерматита

Чаще всего кандидоз вызывают

гри бки Cal1dida al Ысaпs Разные

виды грибко в рода Сапdidа вне shy

дряются в слизистую оболочку

используя гифы (нити грибка)

и вызывают п оверхностную

инфекцию

Инфекция может иметь ягро shy

генный (вследствие лечения)

характернаприм ер после

применения лекарственных пре shy

паратов Некоторые из них

в частности антибиотики стеshy

роидныс ингаляторы и оральные

у маленьких детей кото рый

со п ровожда ет ся появл ением

болезненн ых возвы шаю щихся

над поверхностью кожи крас shy

ных раздраж енны х высы па shy

ни й иногда с угревой сыпью

вокруг анального отверстия

и в области вул ьвы

КАНДИДОЗ

РОТОВОЙ ПОЛОСТИ bull Раздражение и белые налеты напоминающие вату наблюshy

даются на слизистых оболочках рта и глотки Часто сопровождаshy

ется каидидозным стоматитом shyдиффузная гиперемия (покрасshy

нение) слизистой оболочки

bull Ангупярный хейлит (трещины и язвы в углах рта)

bull Дисфагия (затруднение глотаshyния) в р езультате инфекции пиshy

щевода и в некоторых случаях

болезненноcrь языка

ГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ bull При чрезмерном размножении Сапdidа alЫсап s развивается

вагинит Проявля ется воспалеshy

нием с густыми белыми твороshy

жистыми выделениями и инshy

тенсивным зудо м Типичны

также отек и раздражение

слизистой оболочки

bull После сексуального кошакта с больной женщиной у мужчиshy

ны может набл юдаться раздраshy

жение на половом члене

На этой электронной микроshy

фотографии видны грибки Candida albicans Круглые

клетки грибков образуют неболыипе колонии

контрацептивынарушают

естественный баланс микрооргаshy

низм ов что ведет к размноже shy

нию грибков и развитию инфекshy

ЦИИ Иногда кандидозная инфекshy

ция может сопровождать эндоshy

кринные заболевания такие как

Аддисонова болезнь и гипопараshy

тиреоидизм

в ротовой полости восьминедельного ребенка страдающего оральным кандидозом видны белые бляшки Кандидозная инфекция у младенцев встречается довольно часто

Диагностика

Кандидоз обычно диагностируетshy

ся по внешнему ВИДУ очагов пораshy

жения которыйдовольно харакshy

терен особенно при локализации

в ротовой полости ИЛИ во влагаshy

лище При сомнении в диагнозе

выполняется минроскопическое

Грибки Candida интенсивно

размножаются на влажных

участках тела Кандидоз - чаshy

стая причина болезненных зуshy

дящих высыпаний при пеленочshyном дерматите у младенцев

исследование которое выявляет

грамположительные грибковые

клетки в мазках взятых с патоло shy

гических участко в Под микроскоshy

пом можно наблюдать и гифы

грибка

Культивирование на специаль shy

ных питательных средах испольshy

зуют при недостаточной чув ств иshy

тельности микроскопии для

диагностики кандидозной инф е кshy

ции пищевода прибегают к эндоshy

скопии со взятием соекоба или

биопсией

I

-------------------


Для лечения кандидоза обычно

применяют антифунгальные

(противогрибковые) препараты

которые наносятся на пораженshy

ные поверхности Оральны й канshy

дидоз эффективно лечится местshy

НЫМ применением ПРО111Вогр ибshyновых растворов а кожная инshy

фекция хорошо поддается лечеshy

нию кремом или пастилками

с нистатином

При вагинальной инфекции

назначают местные антифунгаль shy

ные средства которые могут приshy

меняться разными способами

на область вульвы наносится крем пессарии или пастилки

вводятся непоср едственно во влаshy

галише (К примеру - пессарии

с имидазолом) Инфекция киshy

шечного тракта может потребоshy

вать перорального приема таблеshy

ток нистатина

у пациентов с тяжелой иммуshy

носупрессией например у боль shyных с ВИЧ -инфеJЩИей кандидоз

ИН н к с

Лечение

может перейти в опасную для

жизни генерализованную форму

для лече ния в этих случаях исshy

пол ьзуют антифунгальные препаshy

рать системного действия наshy

пример амфотерицин В флуконаshy

з ол или итраконазол хотя и они

не всегда эффективны

Развитие кандидозного сепсиса

(заражение крови) у пациента

БОЛЕЗНЕИ

после трансплантации органов shyсерьезное осложнение требуюshy

щее принятия срочных мер для

спасения жизни

т Вагинальные пессврпп содерshyжат антифунгальные препараshy

ты например клотримазол

Широко используются при лечеshy

нии кандидоза влагалища

Профилактика

Кандидоз часто возникает

у детей находящихся на искусственном вскармлиshy

вании поэтому бутылочки

и соски должны тщательshy

IfiiI~~ но стерилизоваться

Выявление и лечен ие предраспо shy

лагающих факторов позволит

снизить вероятность рецидива

кандидозной и нфекции

bull Диабет должен быть

компенсирован

bull Гигиена полости рта и нормальshy

ное состояние зубов крайне

важны ( полоскание полости рта

после использования орального

РаСПQОСТQаненность

bull

J f

~ bull

~

klmiddot~Imiddot~~middotmiddot 1

~ I

i j

I ~ 0shy I t~ gt_middotf ~~ Хронические пвронпхпп shyэто воспаление и набухание

околоногтевых тканей Часто причиной этого состояния являются грибки Candida

Хотя грибки Candida присут shy

ствуют У 20-40 н асел ения

их интенсивное р азмножение

и развитие болезни происходит

лишь при определенных об стоя shy

тель ствах

Гормональные изменения наshy

при мер при беременности или во

время приема оральных контраshy

цеПТИВОВ предр аспол агают

к грибковой инфекции в паховых

областях влагалище и под

грудью Часто кандидоз наблюдаshy

ется у больных диаб етом (есл и он

не компенсирован) и у 80-90 людей с ослабленным иммунитеshy

том (больны е СПИДОМ)

~ Пеленочный дерматит при кандидозе - это обычно поshyверхностная инфекция кожи

Эффективно лечение антифунshyгальными препаратами наприshy

мер нистатином

Прогноз

При выявлении основной НрИЧИshy

ны которая привела к развитию

кандидоза инфекция довольно

успешно излечивается при соотshy

вегствующем лечении Прогноз

во многом зависит от диалюстики

предрасполагающего состояния

и во зможности восстановления

нормальной функции иммунной

системы

Грибки Candida (окрашены синим) в образце мочи под свеshy

товым микроскопом

ингалятора тщательная стери shy

лизация детских сосок бугылоshy

ч ек обработка сосков матери)

bull Некоторые препараты могут

способствовать развитию грибshy

ковой инфекции К ним отно shy

сятся антибиотики широкого

спектра действия и стероидные

ин галяторы bull lIациенты с иммуносупресси ей

подвержены оппортунистичеshy

ским инфекциям в частности

капдидозу

Применение стероидных ингаляторов при астме может

нарушить баланс микрооргаshyнизмов в ротовой полости в результате чего грибки Candida начинают интенсивно

размножаться что приводит

к кандидозному стоматиту


ОРГАНИЗМ ОТ А О Я

CASE CONТROL SТUDY

Исследование методом laquoслучайshy

контроль - срав н ение группы

пациентов страдающих опреде shy

леннь~ заболеванием сгруппой

здоровых людей в научных целях

Такие исследования позволяют

выявить факторы предраспола shy

гающие к развитию болезни

СЛSЕ FATAUТY RЛТlO

Летальность - количество смер shy

тельных исходов от конкретной

болезни за учитываемый период

по отношению к 100 за боле вшим

в теч ени е того же периода

CASEIN Каз еин - белок сод ержащийся

в молоке и сыре В производстве

сыра для экстракции казеина shyосновного белка сыра - исполь shy

зуется фермент рении

CASSЕПЕ

Кассета - специальный фугляр

куда вставляется рентгеновская

пленка при проведении рентгеноshy

графии Кассета содержит особые

экраны которые флуоресцируют

при бомбардировании рентгеновshy

скими лучами и таким образом

увеличивают резкость снимка

bull Гипсовые слепки широко исshy

пользуются при лечении переshy

ломов например перелома

запястья (на картинке) Пропиshyтанные гипсом бинты сущеshy

ственно облегчают накладываshyние фиксирующей повязки

СЛSТ

Слепок - определенной формы

отпечаток копия Слепок может

быть искусственно изгото влен

из гнпса или образован клеточshy

ным материалом в организме ч е shy

ловека Гипсовые слепки исполь shy

зуются для фиксации костей при

переломе На сломанную конечshy

НОСТЬ в выпрямленном состоянии

наносят гип с и позволяют ему

затвердеть Гипс формирует жестshy

кий слеп ок который цоддержив аshy

ет конечность до тех пор пока пеshy

релом не срастется в правильном

п ол ожении

Слепки могут состоять из клеshy

ток или химических веществ 1lt0shy

торые принимают форму полости

где накапл и в аются например

слелки из белых и красных клеток крови (так называемые мочевые

цилиндры) обнаруживаются

при заболеваниях почек

CASТOROIL

Касторовое масло - растительshy

ное масло традиционно ИСПОЛЬ shy

зуемое как слабительное средство

Касторовое масло является мощshy

ным стимулятором кишечника

однако может вызывать спазмы

CASТRAll0N

Кастрация - хирургическое уда shy

ление гонад - половых желез (яиshy

чек или яичников) - о рганов проshy

дуцирующих половые гормоны

Если гонады удалены в детском

возрасте по медицинским по казаshy

ниям необходимо назначение поshy

ловых стероидов для нормального

полового развития хотя индивид

останется в любом случае сте shy

рильным Во взро слом возрасте

кастрация обычно не влияет н а возможность половой жизни

САТ

Компьютерная аксиальная тоshy

мография - широко используеshy

мая технология медицинской виshy

зуал изации В настоящее время

обычно называется просто

компьютерной то могр афией - КТ

САТАshy

Ката- - приставка обозначающая

laquoвнизgt или laquoпротивraquo

елТАВОUSМ

Катаболизм - расщепление рас shy

пад сложных веществ на более

простые с высвобождением энерshy

гии в в иде тепла Например

в про цессе пищеварения происхо shy

дит расщепление продуктов пита shy

ния до простых сахаров и белко в

которые могут быть усвоены оргаshy

низмом Катаболич еский путь меshy

таболизма включает дальнейшее разложение до углекислого газа

и воды

CATAGEN Кат аген - быстрая промeжyroчshy

ная фаза в процессе роста волос

Предшествует катагену фаза росshy

та которая называ ется анаген

а после нее следует телоген - вы shy

падение волоса Кататен - это реshy

грессивная фаза продолжающая shy

ся 3-4 недели Продукция белков

волоса ирекращается фолликул

почти полностью разрушается

и приближается к поверхиости

кожи головы До 20волосяных

фолликулов кожи гол овы могут

единовременно находиться

в состоянии катагена

САТALЛSЕ

Каталаза - фермент находящийся

в клетках крови костного мозга

почек и печени Участвует в расshy

щеплении перекиси водорода

в процессе клеточного метаболиз shy

bull Катаракта развивается в реshy

зультате постепенной денатураshy

ции белков составляющих хруshy

сталик глаза Довольно часто

является следствием процесса

старения

ма н а в оду и ]шслород то есть безshy

вредные ПР ОДУКТЫ

CATALEPSY Кат алепсия (восковая ригид shy

ность) - форма двигательного расshy

стройства при котором пациент

н екоторое время поддерживает

необычную ют неуклюжую позу

Конечностям при этом можно

придать любое положени е кот оshy

рое они длительно удерживают

без изменения Мышечное оцепеshy

нение - р игидно сть - возникает

спонтанно Каталепсия является

разновидностью кататонического

синдрома и наблюдается при пси shy

хических заболеванияхнапр~lер

при шизофрении

CATALYST Катализ атор - вещество способ shy

ное вызывать или ускорять химиshy

ческую реакцию н е включаясь в

нее и не изменяя своего состава

Всем известными катализ атор ами

являются ферменты например

пищев арительные - они ра сщепshy

ляют сложные веще ств а продукshy

тов питания на более простые усshy

ваиваемые компоненты

CATAPLEXY Катапленсия - внезапное пр ехо shy

дящее состояние при котором че shy

ловек вп адает в состояние резко

выраженной мышечной сл а б о сти

без потери сознания Кат апленсия

обычно ассоциирована (связана)

с нарколепсией - при это м паshy

циент страдает неконтролируеshy

ЛИ СТ 27 мыми приступами сонл ивости

Эпизоду может предшествовать

яркий эмоциональный BClDIecK shy

страх удивление или гнев

САТARЛСТ

Катаракта - заболевание при ко shy

тором хрусталик глаза постепенно

становится все менее прозрачshy

ным На ранних стадиях это со shy

пр овождается загуманиванием

зрения а когда хрусталик стано shy

вится с овсем непрозрачным наshy

ступает слепота Наибол ее ч асто

это состояние является результаshy

том процесса старения - сениль shy

ная катаракта Другие причины

включают диабет повреждение

хрусталик а дл ительное применеshy

н ие стероидов и хронические восshy

палительные забол евания глаза

Эффективного медикаментозshy

ного лечения не существует

еДИНСТВе11НЬ1М спо собом лечения

дающим хорошие результаты

является хирургическая замена

хрусталика При невозможности

данной операции по р азным приshy

чинам п аци е нтам прописывают

специальные очки

САТARЛСТ EXТRACll0N

Экстракция катаракты - хирурshy

гическое удаление поражешюго

катарактой хрусталика глаза

Офтальмохирурги применяют два

основных м етода интракапсулярshy

ная и экстракапсулярная эксгракshy

ция хрусталика

Интракапсулярная экстракция

включает удаление хрусталика

вместе с окружающей его кап суshy

лой а при экстракапсулярной эксshy

тракции удаляется только один

хрусталик с сохр анением капсулы

которая будет поддерживать ноshy

вый хрусталик

CATARRН

Катар - скопление большого коshy

личества густого секрета в просвеshy

те верхних дыхательных путей

Может быть вызвано вирусной

инфекцией

т Во время операции экстракshy

ции катаракты старый мутный

хрусталик аккуратно извлеshy

кается а на его место встаshy

вляется искусственный и зрение восстанавливается



CATATONIA Кататония - соб и рательный тер shy

мин для ряда неврологических

ра сстройств включая патологию

речи движений и позы Среди

них - автоматич ес кое послушаshy

ние каталеп сия и ступор В осно shy

ве кататонии лежит нарушение

произвольного контроля н ад осуshy

ществлением движений

Причина этого состо яния неизshy

вестна может возникать при афshy

фективных ра сстройствах неко shy

торых органических реакциях

и при шизофр ени и

CATCHMENТ АREЛ

Зона обслуживания - район

на территории которого медицинshy

ское обслуживани е населения

обеспечивает определенное лечебshy

ное учреждение Специализиро shy

ваниые медицинские услуги на shy

пример стоматология и нефролоshy

гия могут пр едоставляться только

в крупных больницах которые о бshy

служивают более широкую терри shy

торию Разделение населенных

пунктов на зоны обслуживания

удобно для службы здравоохранеshy

ния которая может планировать

медицинские мероприятия и расshy

иределение ресурсов

СЛТЕСНOLАМINES

Катеходамины - специфиче ская

группа аминов которые синтезиshy

руются в мозговом слое надпо shy

чечнико в и нервных окончаниях

Амины выполняют функции гор shy

монов к их числу отно сятся до shy

памин норадреналин и адренаshy

лин эти гормоны необходимы

CATНARSIS

Катарсис - 1) очищение кишечни shy

ка это обычная медицинская проshy

цедура с применением слабитель shy

ных средств которые стимулируют

кишечник продвигая его содержиshy

мое по направлению к прямой

кишке 2) эмоциональная разрядshy

ка достигнутая с помощью техниshy

ки психоанализа избавление

от чувства подавленности и угнетеshy

ния особенно ассоциированных

с собыгиями в прошлом

САТНЕТЕR

Катетер - узкая ги бкая трубка

которая вводится в различные 110 shy

лости тела для выведения или

вливания жидкости Катетер мо shy

жет быгь установлен в кровеносshy

ный сосуд для подачи рентгено shy

контрастного раствора или введеshy

ния противоопухолевых лекарств

в определенный участок тела

Мочевой катетер вводится в мо shy

чеиспускательный канал для отв еshy

дения мочи из мочевого пузыря

Он используется п о сл е травмы

бр юшной полости перед некотоshy

рыми видами операций или в слуshy

чаях задержки выделения мочи

вследствие обструкции (закупорshy

ки) Иногда возникает необходи shy

мость введения катетера через

б рюшную стенку прямо в мочево й

пузырь (надлобковый катетер)

Пациенты с неврологическиshy

ми расстр ойствами затрагиваюshy

щими тонус мышцы мочевого пуshy

зы ря могут нуждаться в постоянshy

ном катетере или в прерыви стой

катетеризации в те чение дня

Кардиальный катетер может

lro---~- Мочевой пузырь

Предстательная -l--l~---1- Баллон катетера

желе з а

организму для адаптации к остроshy

му И хроническому стрессу

и являются главными уч астникаshy

ми защитного реагирования

CATGUТ

Кетгут - шовный материал изгоshy

товленный из овечьих кишок

При очень плотном плетении обshy

разует волокнистую нить поэтому

используется для хирургических

швов Кетгут - очень прочный маshy

териал а поскольку он изготавлиshy

вается из натуральной животной

ткани то хорошо рассасывается

то есть швы не нужн о снимать

Удерживает катетер

в мочевом пуз ыре

bull На иллюстрации показан устаshy

новленный мочевой катетер

у мужчины с травмой позвоночshyника Катетер введен через моshy

чеиспускательный канал в мочеshy

вой пузырь для оттока мочи

быть установлен в крупную арте shy

рию или ве ну с целью измерения

давления и кровотока в полостях

сердца Введение через кардиальshy

ный катетер рентгеноконтрастshy

ного вещества позв оляет визуа shy

лизировать внутреннюю структуshy

ру полостей сердца и коронар shy

ных артерий Катетеры таюке

I

bull Деформация ушной раковины

вследствие неоднократного травshy

мирования Частое последствие

травм у людей занимающихся контактными видами спорта

служат дл я местной подачи хиshy

миотерапевтических препаратов

CATHETERIZAТION

Катетеризация - процедур а в ве shy

дения катетера в полости тела

например в мочевой пузырь или

кров ено сн ый сосуд

CAТION

Катион - ион несущий п ол ожиshy

тельный з аряд например натрий

(Na+) калий (К+) кальций (Са2+)

CAT-SCRATCH FEVER Болезнь кошачьих царап ин shyредкая болезн ь которая может

возникнуть в результате получеshy

ния царапи ны от любого инфиshy

цированного животного

Инфекцию вызывает грамотриshy

цательная бактерия Вагtоп еll а

henselae Несмотря на название

бол езни кошки служат источниshy

ком инф екции примерно в 50 случаев Очень часто пациенты

указывают лишь на небол ьшое

ранение шипом кустарника или

занозу Через некоторое время

после ранения может наблюдатьshy

ся увеличени е рядом располо shy

женных лимфатиче ских узлов

вплоть до развития абсцесса

Болезнь кошачьих царапин

трудно поддается лечению пениshy

циллин неэффективен хотя более современные антибиотики могут

ускорить процесс выздор овления

В больши н ств е случаев происхоshy

дит спонтанное излечение

САUDЛ

Хвоетообразная структура наshy

пример cauda equina (конский

хв о ст) - пучок нервных волокон

отходящих от нижней части спи н shy

ного мозга который проходит

внутри позвоночника и покидает

его через соответствующие а натоshy

мические отвер стия для иннерваshy

ции нижних конечностей

CAUDAL Каудальный (хвостовой) - отно shy

сящийся к нижней части туло вища

СЛИ

Амниотическая (водная) обоshy

лочка плода которая иногда

покр ывает но во р ожденного

при появлении на свет

CAUUFLOWER EAR Деф ормация ушной раковины shy

состояние описывающее вид ушshy

ной раковины (наружного уха)

которая была неоднократно

травмирована во время занятий

спортом Часто встреч ается

у бо ксеров и игроков рэгби

Возникает вследствие деформаshy

ции и р азрушения хряща ушной

раковины после формиро вания

гематомы для предотвращения

это го состояния следует выпол shy

нить дренирование гематомы

и наложить давящую повязку

CAUSAL ЛGЕNТ

П ричинный фактор - фа ктор

вызывающий развитие болезни

к примеру бактерия или вирус

химически й агент или травма

bull Бактерия Samonea typhimurishyum - один из причинных фактоshyров пищевого отравления

Бактерия продуцирует токсины вызывающие расстройство кишечника

CAUSALGIA Ка уз алгия - интенсивная жгучая

боль в конечности при повреждеshy

нии соматических или симпатичеshy

ских нервов Трудио поддастся

лечению

CAUSТIC

Каустическое (едкое ) вещеshy

ство которое в ызывает ожог ткаshy

ней В некоторых случаях может

применяться в терап евтических

целях например для лечения боshy

родавок мозолей Часто для этоshy

го используют нитрат серебра

или препараты меди однако пеshy

ред нанесением этих веществ

следует тщательно отграничить

окружающую здо р о вую ткан ь

CAUSTIC SODA Каустическая с ода - частое наshy

звание гидроксида натр ия едкой

щелочи которая легко разруш ает

живые клетки При случайном

прогл атыв ании моментал ьно

разъедает ткани что ведет

к смертельному исходу либо форshy

мированию грубых рубцов в по shy

ло сти рта пищевод а и желудка

для разб авления щелочи в таких

случаях следует немедленно

начать об ильное промывание

водой или м олоком

I

I

Содержание данной публикации прсцназначено для общей

информации и не может заменить консультацию специаписта Журнап не должен использоваться в качестве учебного посоshyТЕЛО бия по медицине Текст публикации не должен использоват ь shy

ся в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных

состояний и их осложнений В случав возникновения или осshy

ложнения заболевания рекомендуется незамедлительно nро shyконсультироваться с лечащим врачом Издательство и авторыЧЕЛОВЕКА публикаций не несут ответственности за ущерб нанесенный

чьему-либо здоровью в результате таких действий как лечеshyние самолечение или отказ от ле чения предпринятыхСнаружи и внутри на основании информации содержащейся в данном издании

НОМЕР 27 СОДЕРЖАНИЕ

=-СКОРАЯ ПО МОwh РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЕНЕТИКА Синдром ломкой Х-хромосомы

Помощь при череmю-мозговых травмах Синдром ломкой Х-хромосомы - довольно распроshy

Черепно-мозговые травмы чаще других приводят к гиshy страненная причина задержки умственного развиshy

бели или инвалидности Тем не менее осложнения тия Это генетическое нарушение локализуется

могут бьпъ сведены к минимуму путем применения в Х-хромосоме поэтому носителями могут бьггь как

современных технологий на месте происшествия и в мужчины так и женщины В этой статье рассматриshy

отделении неОlJIОЖНОЙ помощи Автор Чарльз Дикин ваются причины и проявления наследственной патоshy

логии Авторы Морин Боксер и Рос Гастингс ТЕРАПИЯ

НАТОМИЧЕСКИИ АТД СРЕВМАТОЛОГИЯ Краткий обзор

Болезни суставов и окружающих тканей состаshy ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

вляют большой процент обращений за консультаshy Глаз - это высокоспециализированная структура

цией к врачу общей практики Ревматологи исshy включает в себя три слоя проходя через которые

пользуют различные методы выявления и лечения луч света фокусируется на сетчатке а затем преобshy

суставного синдрома Автор Бернард Коласьо разуется в электрические сигналы которые могут

быть обработаны мозгом ТЕРАПИЯ Автор Питер Кларк

РЕВМАТОЛОГИЯ Острый артрит ФИЗИОЛОГИЯ

Артрит встречается довольно часто и может быть

обусловлен множеством причин в том числе возshy КАК РАБОТАЕТ ПЕЧЕНЬ

действием инфекции лекарств а также метаболиче shy Печень - это сложный орган с богатым кровоснабshy

СНЯМИ расстройствами и аутоиммунными реакцияshy жением выполняющий множество разнообразных

ми при которых организм атакует свои собственshy функций К ним относятся регуляция обмена

ные ткани Точный диагноз имеет важное значение веществ накопление необходимых витаминов

для назначения эффекти вного лечения минералов и углеводов переработка крови

Автор Бернард Коласьо и производсгво желчи

Автор Найджел Перримаи ХИРУРГИЯ ~ И~НДЕКСБОЛЕЗНЕЙ

ОНКОЛОГИЯ

Удаление злокачественной опухоли мозга КАНДИДОЗ

Опухоли головного мозга могут возникать непосshy Кандидоз также известный как молочница shyредственно в мозге или метастазировать (распроshy довольно частая грибковая инфекция Кандндоз

страпяться) из другого участка организма может поражать различные области организма

Хирургическое вмешательство часто бывает необ shy но чаще всего развивается во влагалище

ходимо чтобы уменьшить или удалить опухоль Симптомы заболевания доставляют женщине неshy

и таким образом улучшить прогноз заболевания мало неудобств однако профилакгика и лечение

Автор Дэвид Петерсон достаточно просты Автор Тревор Силвер

bull ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я Автор Иджеома Укачукву

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ НАШИ АВТОРЫ Профессор Питер Абрахамс МВ

BS FRCS(Ed) FRCR НАЙДЖЕЛ ПЕРРИМАН ДЭВИД ГlEТEPCOH

Клинический анатом Международshy Найджел Пер рима н - внештатный Бакалавр наук чле н Королевской

ного медицинского колледжа Кигези автор и редактор многих книг и статей коллегии хирургов Дэвид Петерсон

в рамках Кембриджской зарубежной а также издатель в Лондоне является консультирующим

медицинской программы врач общей хирургом в госпитале Черингкросс практики член Гертон-Колледжа

БЕРНАРД КОЛАСЬО Лондон Его с пециализация shyКембриджского университета эксshy

Бакалаер медицины член Королевского хирургия элилепсии и черепно-лицевая

перт Королевской коллегии хирургов терапеетического колледжа Доктор хирургия

Эдинбурга Автор нескопьких Коласьо - ревматолог-консультант в гоshy

академических справочных изданий спитале Централ Мидnсекс в Лондоне ПИТЕР КЛАРК

по анатомии

Имеет научные труды по системной Бакалавр наук доктор наук Читает

ЧАРЛЬЗ ДИКИН красной волчанке руководит клиникой лекции по анатомии клеточной

Бакалавр медицины член биологии гистологии и неврологии

Королевского терапевтического колshy РОС ГАСТИНГС в Медицинской школе Императорского

леджа Доктор Дикин - старший орди shy Доктор наук Рос Гастингс руководит колледжа в Лондоне

натор в Саутгемптонской центральной отделением цитогенетики в больнице

клинике К области его интересов отноshy университетского колледжа в Лондоне МОРИН БОКСЕР

сятся интенсивная терапия травматоshy Особенно интересуется антенатальной Доктор наук глава Регионального

логия и реанимация диагностикой отделения молекулярной генетики

в госпитале Грейт Ормонд Стрит

ТРЕВОР СИЛ ВЕР ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ для детей Доктор Боксер занимается

Бакалавр медицины Доктор Силвер shy Бакалавр медицины бакалавр естестshy изучением синдрома Марфана

врач общей практики в Митчхэме венных наук член Корогевской коллегии

графство Сюррей а также почетный врачей Доктор Укачукву в настоящее Отдельную благодарность за помощь

лектор факультета общей практики время работает врачом-терапевтом в редактировании и советы выражаем

в Медицинской школе при клинике К сфере ее интересов относятся инфекshy ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК иРОДЕРИКУ

Святого Георгия в Лондоне ционные болезни и женское здоровье КРЮСУ

Тело человека Снаружи и внутри NQ 27 2009

РОССИЯ

ИЗДАТЕЛЬ 000 Де Агостиниraquo Россия Юридический адрес 125315 г Москва Ленинградский пр-т д 72 стр 4 3-й этаж офис 3 shyГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Никос Скилакис

РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР Анастасия Жаркова

ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР Наталия Василенко

МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА Александр Якутов

МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ Инна3авертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ Юлия Лапшина

МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей и подписчиков 8-800-200-02-01

АДРЕС для ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ Россия 150961 г Ярославль МЦС ая 61 Де Агостиниraquo

Тело человека снаружи и внутриraquo E-mail inside-bodydeagostiniru

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА 000 laquoЧайкациэайнraquo

ПЕЧАТЬ OGDA Италия ТИРАЖ 300 000 зкз

Свидетельство о регистрации СМИ в Федеshy

рапьной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного

наследия ПИ N ФС77-31321 от 26022008

УКРАИНА

ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ 000 Де Агостини Пабпишингraquo Украина 04107 г Киев ул Лукьяновская д 11

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Екатерина Клименко

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ Украина 01033 Киев ая ДЕ АГОСТИНIraquo Свидетельство о регистрации СМИ Министерства юстиции Украины КВ NQ 13635-2609Р от 1601 2008

КАЗАХСТАН

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗАО laquoБурда-Алатау-Прессraquo

Рекомендуемая цена 49 руб 790 грн 250 тенге 3900бел руб

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание

Издатель оставляет за собой право

увеличить рекомендуемую цену

copy 2009000 laquoДе Агостиниshy

copy 1999 Midsummer Books Lld ISSN 1999-6764

Информацня к иллюстрациям

Раздел N Лист NЛицевая (Л) или Оборотная (о)

Лицевая обложка RHPL WTMPL 311Л RHPL 3110 Хэнк MopraHSPL Уилл и Дени МакинтайрSРL

Саймон ФрейзерSРL 1411Л проф П MoHalDept АпаlоmуlUпiv laquoГа Sарiепzаraquo RomeSPL WТMPL

CNRISPL Бред ffилсонJСustоm Medical Stock Photo LibrarySPL 1410 WTMPL РТ Хатчингс Александер

ЛоутонJSРL Джеймс СтивенсонSРL Ргiпсеss Margaret RoseOrthopaedic ffospitalSPL д-р П Марацци 144Л CNRISPL Сью ФордSРL SPL WТMPL 1440 WТMPL

345Л Shout Дэвид Петерсон WТMPL 3450 RHPL 346FO Shout 34ПЛ Shout 34ПО Shout Ларри МапвехиллSРL 454Л WТMPL 4540 WТMPL

MampBPL 7928Л Сью ФордiSРL TSI 79280 СС Sludio SPL BSIP VEMSPL 8014Л проф П MoHalDepl АпаtоmуUлiv laquoLa Sарiелzа raquo RomeSPL 80140 CNRiSPL Роберт БекерСustоm Medical Stock PhotoSPL SPL Е УолкерSРL 8223Л зн

Дэвид ШарфSРL SPL 82230 Корделия Моллойl SPL Джон ДархемSРL ВuЬЫеslДженни Вудкок

Дэмиен ЛавгроувSРL Алекс БартелSРL SPL 8427Л Сью ФорДSРL RHPL Shoul 84270 WТMPL Юрджен БергерМах-Рlапсk InstituteSPL

SPL =Sсiепсе Photographic иЬгагу TS =Топу Stопе

mages MampBPL Mother апd ВаЬу Picture иЬгагу

WТMPL =Wellcome TrustMedicaf Photographic иЬгагу RHPL = RоЬегt Нагdiпg Рiсtuге иЬгагу

Иллюстрации

Лицевая обложка Сэнди Хилл 34150 Майкл Кортни

3 4 6ЛО Мзрион Таскер 4540 Эндрю

Маклафлин 7928ЛО Сэнди Хилл 80141Л

Диан Кинтон Аманда Виллиамс 801410 Аманда

Виллиамс 84270 Роджер Кортхолд


ЛИСТ 11










































































































ЛИСТ]









за помощью





















Б ОЛЕЗНИ









































































































том


















































или травмы









~~~~r~~~~~ 1Iii-I--ii~7-- Бол ез н и


ткани








а р т рит









с коленей



































Л ИСТ 4





























I










щений



























































bull Прочи е






болезни
































боли

I














































































изменений






болезни
























































л еч е ния
























Л ИСТ 5
















































































































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I


ЛИСТ 11










































































































ЛИСТ]









за помощью





















Б ОЛЕЗНИ









































































































том


















































или травмы









~~~~r~~~~~ 1Iii-I--ii~7-- Бол ез н и


ткани








а р т рит









с коленей



































Л ИСТ 4





























I










щений



























































bull Прочи е






болезни
































боли

I














































































изменений






болезни
























































л еч е ния
























Л ИСТ 5
















































































































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I






























































ЛИСТ]









за помощью





















Б ОЛЕЗНИ









































































































том


















































или травмы









~~~~r~~~~~ 1Iii-I--ii~7-- Бол ез н и


ткани








а р т рит









с коленей



































Л ИСТ 4





























I










щений



























































bull Прочи е






болезни
































боли

I














































































изменений






болезни
























































л еч е ния
























Л ИСТ 5
















































































































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I















































том


















































или травмы









~~~~r~~~~~ 1Iii-I--ii~7-- Бол ез н и


ткани








а р т рит









с коленей



































Л ИСТ 4





























I










щений



























































bull Прочи е






болезни
































боли

I














































































изменений






болезни
























































л еч е ния
























Л ИСТ 5
















































































































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I


Л ИСТ 4





























I










щений



























































bull Прочи е






болезни
































боли

I














































































изменений






болезни
























































л еч е ния
























Л ИСТ 5
















































































































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I














































































изменений






болезни
























































л еч е ния
























Л ИСТ 5
















































































































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I


Л ИСТ 5
















































































































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I












































пункцию














оказы вает

да вл ени е

на мозг

извне












и череп а











го мозга

































Желудочки

мозг а











клетки


















давления








лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I


лист б






































положении



























разрез





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I





























































мозга









под ней

I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I


ЛИСТ 7
















ки опухоли


































крови
















































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I












































































ЛИСТ 4




















































































































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I



















































































томами






































вверху











ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I



ЛИСТ 28



























































влага

Роговица






Оболочка


щая в себе


глаза





мая сквозь

рогов ицу




Хрусталик


лучи света



о болочка





Диск


















гла за







































тело



Сетч атка

Содержит








Защитна я

н ар ужная










и обратно






__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I

__




























и радужку

СЕТЧАТКА







































Роговица




глазн о го

я блока





















































и колбочки


Цилиарные

мышцы


вол окна











I

Мышца




свете t





Хрусталик





ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I



ЛИ СТ 14


























































попую вену

Синусоиды














кл ет к и


























следующие















































































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I




































Роль желчи






























илецитина























п еч ени






Балки

(ряды)




ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I



ЛИСТ 23


































кожи








инфекцию
















КАНДИДОЗ


















































грибка








биопсией

I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I

-------------------

























ИН н к с

Лечение











БОЛЕЗНЕИ

























bull

J f

~ bull

~


~ I

i j








тель ствах














Прогноз










системы














капдидозу


























CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I






















CASSЕПЕ














СЛSТ























CASТOROIL







CASТRAll0N













САТ







САТАshy



елТАВОUSМ











и воды
















САТALЛSЕ











старения








































САТARЛСТ









































CATARRН





инфекцией






















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I

















CATCHMENТ АREЛ


























CATНARSIS













САТНЕТЕR































желе з а





CATGUТ



























I







CATHETERIZAТION





CAТION


























САUDЛ












СЛИ



















CAUSAL ЛGЕNТ











лечению

CAUSТIC

























I

Тело человека n27

Documents