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Linfoma asociado a VIH, parte II

La siguiente información fue facilitada por el Dr. Gustavo Roncancio y fue modificada por la Fundación Apoyarte

Tratamiento

NoneLow doseStandardIntensiveImmuno

RC : 52 % RC: 70 %

Pre - HAARTn = 164

Post - HAARTn = 199

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento LNH de célula grande (LNH-CG):

CHOP (AII) EPOCH (etopósido, Doxo, vincristina, CFM y

prednisona) (BII) En estados IA QMT (3-4 ciclos) + RT (AIII)

Linfoma de Burkitt: Pacientes sin diagnóstico previo de sida Sistema inmunológico relativamente preservado La respuesta al tratamiento con pautas de LNH-CG es

peor.

CODOX-M (CFM, Doxo, vincristina y MTX) + IVAC (ifosfamida, etoposido y AraC) (BII)

RC en el 90% de los pacientes Libre de enfermedad por encima de 2 años en el 50% al

70% Experiencia: Mortalidad por toxicidad del 7%-10% (lisis

Tx)

Linfoma No Hodgkin: Tratamiento

Profilaxis SNC “Alto riesgo”: Burkitt, médula ósea, ORL (AII) Todos los pacientes (BII).

Cada 3 ó 4 días hasta la desaparición de las células tumorales en LCR y luego 2 dosis más administrando como mínimo 5 dosis

Tratamiento Carcinomatosis meningea

RxT: No


HAART + QMT

Iniciar HAARt al acabar QMT Sirve en pautas cortas como CODOXM/IVAC. En esquemas largos (5 meses) como CHOP

o EPOCH se pierde beneficio de HAART

Opción: No administrar HAART con primer ciclo de

QMT Más complicaciones del tratamiento

Comenzar o continuar HAART post segundo ciclo de QMT


HAART + QMT Mielotoxicidad del AZT Neurotoxicidad del ddI y d4T IP y NNATR podrían modificar el área bajo la curva de

los citostáticos que se metabolizan en el hígado (vincristina, doxorrubicina, CFM y etopósido

Potenciación de la mucositis por etopósido o driamicina en saquinavir


Trasplante de Médula ósea


Rituximab Anticuerpo monoclonal quimérico Anti CD20

90% de los LNH asociados a la infección por VIH expresan CD20.

Linfoma No Hodgkin: Re-caida Remisión completa a largo plazo: < 25 %.

El tumor es causa del fallecimiento de la mitad de los pacientes.

No se conoce ninguna pauta que resulte eficaz para los LNH en recaída

Tasas de Recuperación < 30% y supervivencia a medio plazo muy corta.

Linfoma No Hodgkin: Re-caida Plantear consolidación con auto-TPH.

Quimioterapia paliativa VMP cada 3 semanas etopósido, mitoxantrona y prednimustina cada

3 semanas.

VariablesVariables Mediana (IC 95%)Mediana (IC 95%)

pp

Sexo Hombre MujerSexo Hombre Mujer

10 ( 5-16 )62 ( 0-126 )10 ( 5-16 )

62 ( 0-126 )0,041

5

0,0415

G. riesgo No ADVP Si ADVP

G. riesgo No ADVP Si ADVP

23 ( 0-56 )9 ( 2-16 )

23 ( 0-56 )9 ( 2-16 )

0,0187

0,0187

SIDA Si No SIDA Si No

7 ( 5-9 )25 ( 0-54 )7 ( 5-9 )

25 ( 0-54 )0,003

60,003

6

Estadio I – II III - IV Estadio I – II III - IV

-6 ( 5-8 )

-6 ( 5-8 )

0,0000

0,0000

Síntomas B Si NoSíntomas B Si No

7 ( 4-9 )60 ( 29-90 )

7 ( 4-9 )60 ( 29-90 )

0,0000

0,0000

Afectación 0-1Extraganglionar ≥ 2

Afectación 0-1Extraganglionar ≥ 2

60 ( 34 –86 )5 ( 4-6 )

60 ( 34 –86 )5 ( 4-6 )

0,0000

0,0000

LDH elevada SI No

LDH elevada SI No

6 ( 5-8 )62 ( - )

6 ( 5-8 )62 ( - )

0,00000,0000

VariablesVariables Mediana (IC 95%)Mediana (IC 95%)

pp

M.ósea afectada Si NoM.ósea afectada Si No

5 ( 3-7 )50 ( 15-86 )5 ( 3-7 )

50 ( 15-86 )0,000

00,000

0

LCR afectado Si NoLCR afectado Si No

4 ( 2-6 )22 ( 0-52 )4 ( 2-6 )

22 ( 0-52 )0,000

1

0,0001

ECOG < 2 2 ECOG < 2 2

60 ( 50-70 )5 ( 4-7 )

60 ( 50-70 )5 ( 4-7 )

0,0000

0,0000

Radioterapia Si NoRadioterapia Si No

60 (0-131)10 (1-18)

60 (0-131)10 (1-18)

0,0241

0,0241

IPI 0-1 2 3 4-5

IPI 0-1 2 3 4-5

-17 ( 4-31 ) 6 ( 2-10 )4 ( 3-5 )

-17 ( 4-31 ) 6 ( 2-10 )4 ( 3-5 )

0,000

0,000

TARGA Si NoTARGA Si No

50 ( 22-79 )5 ( 4-6 )

50 ( 22-79 )5 ( 4-6 )

0,0000

0,0000

Supervivencia global. Intención de tratamiento (≥ 1 ciclo)Factores pronósticos. Análisis univariante (log rank test)

Supervivencia global. Intención de tratamiento (≥ 1 ciclo)Factores pronósticos. Análisis univariante (log rank test)

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Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin

Incidencia 8 a 11 veces superior entre población

infectada por el VIH que en la población general

CD4 en el momento del diagnóstico varía entre 100 y 300

Predomina celularidad mixta y depleción linfocitaria

Mayor asociación con Epstein-Barr

Linfoma de Hodgkin

Buen Pronóstico Logro de remisión completa Ausencia de sida en el momento del

diagnóstico del LH Recuento basal de linfocitos CD4 > 250

Mal pronóstico Mala reserva medular e inmunodepresión de

base Dificultan la administración de quimioterapia Aparición de enfermedades oportunistas

Causa de muerte entre el 5% y el 30% de los casos

Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin

Enfermedad inicial < 10% de los casos Igual que en inmunocompetentes:

4 ciclos de ABVD a dosis plenas seguidos de irradiación del campo afectado (AII)

Enfermedad avanzada ABVD (seis a ocho ciclos) (AII). MOPP o COPP (ciclofosfamida, vincristina,

procarbacina y prednisona) o mixta MOPP/ABV

PostHAART: Probabilidad de supervivencia: + 20%

Pronostico -

Survie globale - St-Louis (90-96 / 96-03)

P = 0.0001

Meses

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Post-HAART n=200

Pre-HAART n=165

P = 0.020

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100 120 140

Post-HAART n=63

Pre-HAART n=51

LNHLH

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Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida


Tumor limitado al eje craneoespinal Sin compromiso sistémica. Descenso significativo tras HAART

La mayoría son LNH agresivos tipo B Subtipo más frecuente es el inmunoblástico

Supervivencia media de 1 a 3 meses sin tto

Supervivencia media de 3 a 18 meses con tto


CD4 < 50 En un tercio de los casos constituye la

enfermedad definitoria de sida

50% presenta síntomas encefalopáticos no focales.

En el resto, los síntomas iniciales son déficit neurológicos focales, derivados de hipertensión intracraneal o crisis comiciales.


TAC

A veces indistinguibles de toxoplasmosis.

Masas necróticas, ocasionalmente hemorrágicas, mal delimitadas, con bordes irregulares, con variable efecto de masa, edema peritumoral y captación de contraste (el 50% de las veces en anillo).

La mayoría de las lesiones del LPSNC (75%) se localizan en estructuras supratentoriales


RM

No hay mayor especificidad que la TAC para diagnóstico.

Linfoma primario del sistemanervioso central asociado a sida SPECT con talio-201 y tomografía por emisión de

positrones (PET)

Mayor especificidad

Captación de lesiones debida a que existe un transporte activo del talio-201 dentro de las células neoplásicas, lo que no sucede en la toxoplasmosis cerebral.

No detecta lesiones < 6 mm, lesiones leptomeníngeas, ni próximas a la base craneal o a la calota.

SPECT Sensibilidad del 75% y especificidad del 97%. PET: sensibilidad del 89% y especificidad del 100%.


LCR Citología + en 20% de casos PCR:

Se pueden demostrar poblaciones de linfocitos monoclonales de naturaleza neoplásica y secuencias del genoma del VEB en el núcleo de dichas células.

Sensibilidad del 100% Especificidad del 98%

PCR semicuantitativa para VEB para monitorizar la respuesta al tratamiento.


Tratamiento de elección El tumor suele recidivar localmente. La dosis óptima en SIDA sida no está

bien establecida.

La respuesta al tratamiento no depende tanto de la dosis de radioterapia administrada como del estado general del paciente.

La tendencia actual para el tratamiento de este tumor en pacientes sin infección por el VIH es el empleo de quimioterapia sistémica para evitar la neurotoxicidad de la combinación radioterapia más quimioterapia, reservando la radioterapia para el rescate en caso de recidiva tumoral

Sin gran experiencia en VIH

Todo paciente con infección por el VIH con LPSNC debe recibir HAART

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