ÖÖÖÖ - jcam.com.tr · laringoskopi ve endotrakeal entü-basyon, sempatoadrenerjik aktivite...

Journal of Clinical and Analytical Medicine |

r

A

a

l

þ

a

t

n

ý

i

r

j

m

i

r

a

O

O

h

r

c

i

r

g

a

i

n

e

a

s

l

e

R

1

Ali Ümit Eşbah, Mehtap Tunç, Ali Alagöz, Semih Aydemir, Polat Pehlivanoğlu, Fatma UlusAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Ankara, Türkiye

Entübasyona Hemodinamik Yanıt / Hemodynamic Response to Intubation

Comparison of Intubation with Double Lumen and Single Lumen Tube in Terms of Hemodynamic Response

Çift Lümenli ve Tek Lümenli Tüple Entübasyonun Hemodinamik Yanıt Açısından Karşılaştırılması

DOI: 10.4328/JCAM.3149 Received: 18.12.2014 Accepted: 15.01.2015 Printed: 01.06.2015 J Clin Anal Med 2015;6(suppl 3): 383-8Corresponding Author: Ali Alagöz, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, 06280, Sanatoryum, Ankara, Türkiye. GSM: +905079193765 F.: +90 3125677000 E-Mail: [email protected]

ÖzetAmaç: Biz bu çalışmada, çift lümenli endobronşiyal tüp (ÇLT) ve tek lümen-li endotrakeal tüp (TLT) ile entübe edilen normotansif hastaların; entübasyo-na olan hemodinamik yanıtlarını karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Toraks cerrahisi ve genel cerrahi uygulanacak normotansif hastalar prospek-tif olarak randomize edilerek iki gruba ayrıldı. Grup 1(n=41) ÇLT ile entübe edilen; Grup 2 (n=41) TLT ile entübe edilen hastaları içerdi. Tüm hastalara in-düksiyonda standart bir anestezi protokolü uygulandı. Hastaların entübasyo-na karşı olan yanıtlarını değerlendirmek için her iki grupta, sistolik arter ba-sıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) , bispektral index (BİS) düzeyi ve periferik oksijen saturasyo-nu (SpO2) değerleri kaydedildi. Tüm bu değerler premedikasyondan sonra, in-düksiyondan önce, entübasyondan önce, entübasyondan sonra 1., 3., 5., 7,5., 10., 12,5., 15., ve 20. dakika’da kayıt edildi. Bulgular: Grup 1’de SAB, DAB ve OAB değerlerinde 1., 3. ve 5. dakika ölçümlerinde Grup 2’ye göre istatistik-sel olarak anlamlı yükseklik bulundu (p<0.05). KAH değerleri açısından grup-lar arasında fark yoktu (p>0.05). Grup 1’de SAB, DAB, OAB ve KAH değerle-rinde premedikasyon sonrası bazal değerlere göre 1.dakika ölçümlerinde is-tatistiksel olarak anlamlı yükseklik bulundu (p<0.05). SpO2 değerleri açısın-dan gruplar arasında anlamlı farklılık tespit edilmedi (p>0.05). BİS değerle-ri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05). Tartışma: Çalışmamız ÇLT ile entübasyon sonrası 1.dk da hipertan-sif ve taşikardik yanıtın baskılanamadığını, ayrıca TLT ile entübasyonla kar-şılaştırıldığında ÇLT grubunda ilk 5 dk süresince daha fazla hipertansif yanıt alındığını göstermiştir. Bu durum aynı koşullarda ÇLT ile yapılan entübasyo-nun TLT’e göre hemodinamik yanıtı daha fazla etkilediğini göstermektedir.

Anahtar KelimelerÇift Lümenli Endobronşiyal Tüp; Tek Lümenli Endotrakeal Tüp; Hemodinamik Cevap; Bispektral İndeks

AbstractAim: In this study, we compared the effects of double lumen endobronchial tube (DLT) and single lumen endotracheal tube (SLT) intubation on hemo-dynamic response in normotensive patients. Material and Method: The pa-tients who underwent thoracic surgery or general surgery were randomized into two groups prospectively. Each group had 41 patients as DLT intubation (Group 1) and single lumen tube intubation (Group 2). Standard anesthesia induction protocol was performed for all patients. The systolic arterial pres-sure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), bi-spectral indexes (BIS) level, and peripheral oxygen satura-tion (SpO2) level were recorded. All data were recorded after premedication, before induction, after induction and before intubation and 1., 3., 5., 7,5, 10, 12,5., 15., and 20. minutes after intubation. Results: The SAP, DAP and MAP results were significantly higher in Group 1 at 1., 3., and 5. minutes after in-tubation according to Group 2 (p<0.05). There was no statistically difference between the groups in terms of HR (p>0.05). All hemodynamic parameters were significantly higher at first minute of the intubation according to af-ter premedication in Group 1 (p<0.05). When the groups were compared in terms of SpO2 and BIS, there were no significantly differences between the groups (p>0.05). Discussion: In this study, we observed significantly higher hemodynamic responses associated with increased blood pressure in DLT group. We also found increasing in HR and blood pressure at first minute of the intubation according to basal values in same group. This state showed that increasing hemodynamic response to DLT intubation was significant.

KeywordsDouble Lumen Endobronchial Tube; Single Lumen Endotracheal Tube; Hemo-dynamic Response; Bispectral Index

48. Ulusal Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresinde poster olarak sunulmuştur. 25-29 Ekim 2014. Congresium Ankara

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 383

| Journal of Clinical and Analytical Medicine


2

Giriş Entübasyon işlemi; havayolunun açık tutulması, havayolu ve so-lunumun kontrol edilmesinin yanında solunum eforunun azaltıl-ması, aspirasyonun önlenmesini de sağlar.[1] Endotrakeal entü-basyon sırasında havayolunda bulunan reseptörler mekanik ve kimyasal etkenler aracılığıyla uyarılırlar [2]. Hava yolunun meka-nik ve kimyasal olarak uyarılması respiratuvar ve kardiyovaskü-ler sistemde refleks hemodinamik yanıt oluşturur[2,3]. Endotrakeal entübasyona bağlı gelişen bu fizyopatolojik deği-şiklikler son derece önemlidir. Laringoskopi ve endotrakeal entü-basyon, sempatoadrenerjik aktivite artışıyla katekolamin salın-masına neden olmaktadır. Katekolamin salınması, hastanın kan basıncında ve kalp atım hızı (KAH)’n da yükselmeye ve aritmile-re neden olmaktadır [4]. KAH’daki artış, kan basıncında olan ar-tışa göre kalp üzerinde daha fazla yük ve stres oluşturmaktadır [5]. Taşikardi; miyokardın oksijen tüketimini arttırırken, diyasto-lik dolumu da azaltmakta, etkili koroner kan akımı için gerek-li süreyi kısaltmakta, bu da koroner kan akımını azaltmaktadır. Meydana gelen bu yanıt koroner arter ve serebrovasküler hasta-lığı olanlar ile hipertansiyonu bulunan kişilerde, mevcut patoloji-yi ağırlaştırabilmekte hatta yaşamı tehdit eden komplikasyonla-ra neden olabilmektedir [2, 5].Endotrakeal entübasyon sırasında sadece sistemik kan basın-cında artış ve taşikardi meydana gelmemekte, bu artışın yanı sıra pulmoner kan basıncında ve intrakraniyal basınçta da ar-tış oluşmaktadır. [6]. Bu durum, pulmoner ödem ve kardiyak yet-mezlik riskini ortaya çıkarır. Ayrıca oluşan intrakraniyal basınç artışı da serebral kanama riskini arttırmaktadır [5, 6]. Laringos-kopi ve endotrakeal entübasyon ile oluşan hemodinamik yanı-tın şiddetini anestezi derinliği ve süresi, hastanın yaşı, diabet ve kalp hastalığı öyküsü etkilemektedir [5] .Özellikle toraks cerrahisinde operasyon süresinin uzunluğu, eş-lik eden hastalıklar, ileri yaş, çift lümenli endobronşiyal tüp (ÇLT) kullanımı hastalardaki hemodinamik yanıtta daha şiddetli bir ar-tışa neden olabilir. Toraks cerrahisinde tek akciğer ventilasyo-nu (TAV)’nu sağlamak için ÇLT kullanımı esastır. ÇLT’nin yapı-sal olarak daha geniş çapı ve rijit olmasından dolayı hastalar-da oluşan hemodinamik yanıtın daha şiddetli olmasına katkıda bulunabilir [7].Biz bu çalışmamızda bispektral indeks (BİS) monitörizasyonu ile yeterli anestezi derinliği sağlanan hastalarda ÇLT ve tek lümenli endotrakeal tüp (TLT) ile entübasyon sırasında laringoskopi ve entübasyona alınan hemodinamik yanıtların değerlendirilmesini ve karşılaştırılmasını amaçladık.

Gereç ve YöntemAğustos 2013- Kasım 2013 tarihleri arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastane-si Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde elektif toraks cerra-hisi ve genel cerrahi planlanan, Amerikan Anestezistler Derne-ği (ASA) I - III risk grubunda, Mallampati skoru 1-2 olan, 18-60 yaş arası, vücut kitle indeksi (VKİ) 20-35 arasında, Goldberg en-tübasyon skoru [8] 1 olan 82 hasta bu çalışmaya alınmıştır. Ça-lışmamız prospektif, kapalı zarf yöntemi ile randomize edilerek tek kör olarak planlanmıştır. Etik kurul onayı ve bilgilendirilmiş hasta onamları alınmıştır. Tüm hastaların preoperatif muayene-sinde yaşı, boyu, vücut ağırlığı, VKİ, cinsiyeti, protokolleri, tanıla-rı mallampati skorları ve planlanan girişim kaydedilmiştir. İşlem

öncesi periferik arter saturasyonu (SpO2) % 90’nın altında olup ciddi oksijenasyon bozukluğu olanlar, sistolik arter basıncı (SAB) 90 mmHg’nın altında ve 160 mmHg’nın üstü olanlar, KAH 50 atım/dk altı ve 120 atım/dk üstü olanlar, kardiyovasküler, pul-moner, hepatik, renal, nöropsikiyatrik, allerjik, endokrin hastalı-ğı olanlar, intrakranial vasküler patolojisi bulunanlar (anevrizma, arterio-venöz malformasyon vb.), alkol ve ilaç bağımlılığı bulu-nan hastalar, beta adrenerjik bloker, antihipertansif, sempato-mimetik, kalsiyum kanal blokeri ve monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastalar çalışma dışında bırakılmışlardır. Ayrıca orotra-keal entübasyonu tek seferde ve 30 saniyenin altında gerçekleş-tirilemeyen hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.Olgular 41’er kişilik 2 grup altında incelenmiştir. Grup I ÇLT (Robert-Shaw tipi Hudson RCI Sheridan marka) ile entübe edi-lenleri, Grup II TLT tüp ile entübe edilenleri tanımlamaktadır. Her iki grupta da hastaların cinsiyet ve boylarına uygun ebatta entü-basyon tüpleri kullanılmıştır. ÇLT grubu; toraks cerrahisi uygula-nan hastaları içermiştir. TLT grubunda 34 hasta toraks cerrahisi, 7 hasta genel cerrahi uygulanan hastaları içermiştir.Ameliyathaneye alınan hastalar premedikasyon odasında mo-nitörize edilerek, sistolik arter basıncı(SAB), diyastolik arter ba-sıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) ölçümleri alınıp hastala-rın temel değerleri olarak kaydedilmiştir. İntravenöz kanülasyo-nu takiben 500 cc serum fizyolojik verilmiştir. Premedikasyon amacıyla hastalara 0.01 mg/kg atropin ve 0.03 mg/kg midazo-lam intramüsküler (im) olarak uygulanmıştır. Hastalar operas-yon odasına alınarak elektokardiyografi, noninvaziv kan basın-cı ve SpO2 monitörizasyonları yapıldı. Her iki grupta da hastala-ra indüksiyondan önce anestezi derinliğini ölçmek için bispekt-ral indeks (BİS) (BIS XP Platform, Aspect Medical Systems Inc, USA) elektrodları yerleştirilerek monitorizasyonu yapıldı ve BIS değerleri kaydedildi. İndüksiyonda 1mg/kg % 2 lidokain, 2 mg/kg propofol ve 1 μg/kg fentanil yapıldı, BİS değeri 50 ve altına inmesinden sonra 0.1 mg/kg vekuronyum uygulandı. Anestezi indüksiyonunu taki-ben hastaların entübasyon öncesi SAB, DAB, OAB, KAH ve SpO2 değerleri ölçülüp kaydedildi. Endotrakeal entübasyon için yakla-şık 3-4 dakika beklendi. Entübasyon Goldberg Entübasyon Ska-lası ile değerlendirildi [8]. Goldberg Entübasyon skalası; “Skor 1 (mükemmel): Trakea tüpü rahat yerleşti, vokal kordları açık ve reaktif öksürük gözlenmediğini, Skor 2 (iyi) vokal kordlar açık ol-masına rağmen diafragma hereketi, hafif reaktif öksürük, Skor 3 (kötü) vokal kordlar hareketli, orta derecede reaktif öksürük, Skor 4 (imkansız) vokal kordların kapalı, şiddetli öksürük ” olarak değelendirildi. Skor 1 olan hastalar entübe edildi. Anestezi ida-mesi için % 50 O2, % 50 hava karışımı ve sevofluran ile sağlan-dı. Sonrasında 1, 3, 5, 7.5, 10, 12.5, 15 ve 20. dakikalarda SAB, DAB, OAB, KAH, SpO2 ve BİS değerleri tekrar ölçüldü ve kayde-dildi. Çalışmamızda; Tp = premedikasyon sonrası alınan bazal değerler, Tiö = indüksiyon öncesi değerler, Teö = indüksiyon son-rası, entübasyon öncesi değerler, T1 = entübasyon sonrası 1. da-kika değerleri, T3 = entübasyon sonrası 3. dakika değerleri, T5 = entübasyon sonrası 5. dakika değerleri, T7.5 = entübasyon son-rası 7,5. dakika değerleri, T10 = entübasyon sonrası 10. daki-ka değerleri, T12.5 = entübasyon sonrası 12,5. dakika değerleri, T15 = entübasyon sonrası 15. Dakika değerleri, T20 = entübas-yon sonrası 20. dakika değerleri olarak tanımlanmıştır.

| Journal of Clinical and Analytical Medicine384




3

Hemodinamik değişiklikler hastaların Tps zamanında premedi-kasyon odasında alınan ve bazal değer olarak kabul edilen SAB, DAB, OAB, KAH ve SpO2 değerlerine göre % 20’lik bir fark oluş-turduğunda anlamlı olarak kabul edildi. Tüm bu aşamalar sü-resince gelişebilecek hipotansiyon, bradikardi, bronkospazm, EKG değişiklikleri gibi olası komplikasyonlar not edildi. Hipotan-siyon OAB’ nın 60 mmHg’ nın altında, hipertansiyon SAB 160 mmHg’nin üstünde, bradikardi KAH’ nın 50 atım/dak.’nın altında düşmesi olması olarak kabul edildi ve ritim değişiklikleri olan ol-gular gözlenerek kaydedildi. Hipotansiyonda efedrin (5-10 mg), hipertansiyonda gliserol trinitrat (0.2 - 0.4 mg), bradikardide at-ropin (0.5 mg), disritmilerde anti-aritmiklerin tedavide kullanıl-ması planlandı.

İstatistiksel YöntemGruplardan en az ikisi arasında OAB ve KAH ortalamaları yönün-den en az % 20’lik bir farkın % 80 güç ve % 5 yanılma düzeyin-de istatistiksel olarak önemliliğini test edebilmek için grupla-rın her birine en az 41’er denek alınması gerektiği görülmüştür.İstatistiksel analizler IBM SPSS for Windows Version 21.0 pa-ket programında yapıldı. Sürekli sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma ile nitelik değişkenler ise sayı ve yüzde ile özet-lendi. Sürekli sayısal değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu ShapiroWilk’s testi ile araştırıldı. Gruplar arasında sayısal de-ğişkenler bakımından farklılık olup olmadığı bağımsız gruplar-da t testi ile incelendi. Kategorik değişkenler bakımından grup-lar arasında farklılık olup olmadığına ise ki kare testi ile bakıldı. Kan basıncı, KAH ve SpO2 değişimleri bakımından gruplar için-de farklılık olup olmadığı tekrarlı ölçümlerde varyans analizi ile incelendi. Farklılık bulunması durumunda ikili karşılaştırmalarda Bonferroni testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı.

BulgularÇalışmaya yaşları 18 ile 60 arasında değişmekte olan 56’sı er-kek 26’sı kadın olmak üzere toplam 82 hasta alınmıştır. Gruplar arasında yaş, cinsiyet, boy, kilo, VKİ ve ASA yönünden istatistik-sel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05), (Tablo 1).

SAB değerleri açısından gruplararası karşılaştırmada; Grup 1’de Grup 2’ye göre T1, T3 ve T5 değerlerinde istatistiksel olarak an-lamlı yükseklik saptandı. (p<0.05), (Şekil 1).Gruplar kendi içlerinde SAB açısından bazal değerlere göre kar-şılaştırıldığında; Grup 1’de, T1’de istatistiksel olarak anlamlı yükseklik (p<0.001); Teö, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20’de

SAB değerleri için istatistiksel olarak anlamlı düşüklük tespit edildi (p<0.001). Grup 2’de, ise bazal değerlere göre Teö, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüklük saptandı (p<0.001).Gruplar DAB değerleri açısından karşılaştırıldığında; Grup 1’de Grup 2’ye göre T1, T3 ve T5 dönemlerinde kaydedilen sonuçlar-da istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptanmıştır (p<0,05). Gruplar kendi içlerinde DAB açısından bazal değerlere göre kar-şılaştırıldığında, Grup 1’de, T1’de istatistiksel olarak anlamlı yük-seklik (p<0.001); Teö, T10, T12.5, T15 ve T20 değerlerinde is-tatistiksel olarak anlamlı derecede düşüklük saptandı (p<0.001). Grup 2’de, bazal değerlere göre Teö, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20’de DAB değerleri için istatistiksel olarak anlamlı düşük-lük saptandı (p<0.001), (Şekil 2).

Gruplar OAB değerleri açısından karşılaştırıldığında; Grup 1’de Grup 2’ye göre T1, T3 ve T5 değerlerinde istatistiksel olarak an-lamlı yükseklik saptandı (p<0.05). Gruplar kendi içlerinde OAB

Şekil 1. Grupların sistolik arter basıncı (SAB) değerlerinin zamana göre değişimi.# Gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel anlamlı farklılık , *Grup içi karşılaş-tırmada istatistiksel anlamlı farklılık. Tp: Premedikasyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübasyon öncesi.

Şekil 2: Grupların DAB değerlerinin zamana göre değişimi.# Gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel anlamlı farklılık , *Grup içi karşılaş-tırmada istatistiksel anlamlı farklılık. Tp: Premedikasyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübasyon öncesi.

Tablo 1. Grupların demografik özellikleri

Değişkenler Grup 1 (n=41) Grup 2 (n=41) P

Cinsiyet 30/11 26/15 0.476

Erkek/Kadın (%) (% 73.2/% 26.8) (% 63.4/% 36.6)

ASA n(%) I 1 (% 2.4) 5 (% 12.2) 0.208

II 24 (% 58.5) 21 (% 51.2)

III 16 (% 39) 15 (% 36.6)

Yaş (yıl) 44.9 ± 15.0 43.3 ± 13.0 0.611

Boy (cm) 170.2 ± 9.0 168.5 ± 8.7 0.377

Vücut ağırlığı (kg) 73.8 ± 12.1 74.6 ± 11.3 0.757

VKİ (kg/m2) 25.3 ± 4.2 26.1 ± 4.2 0.387

ASA: Amerikan Anestezistler Derneği, VKİ: Vücut kitle indeksi. Değişkenler t % ve ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir.





4

açısından bazal değerlere göre karşılaştırıldığında; Grup 1’de, T1’de istatistiksel olarak anlamlı yükseklik (p<0.001); Teö, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 değerlerinde istatistiksel olarak anlam-lı derecede düşüklük saptandı (p<0.001). Grup 2’de, takip za-manlarında bazal değerlere göre Teö, T3, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20’de istatistiksel olarak anlamlı düşüklük saptandı. (p<0.001), (Şekil 3).

Gruplar KAH değerleri açısından karşılaştırıldığında; takip za-manlarında kaydedilen sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Gruplar kendi içlerinde KAH açısın-dan bazal değerlere göre karşılaştırıldığında; Grup 1’de, T1’de is-tatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptanmıştır (p<0.001). Grup 2’de takip zamanlarında bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.001), (Şekil 4).

Gruplar SpO2 değerleri açısından karşılaştırıldığında; takip za-manlarında kaydedilen sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Gruplar kendi içlerinde SpO2 açı-

sından Tp bazal değerlerine göre karşılaştırıldığında; Grup 1’de Teö, T1, T3, T5, T10, T12.5, T15 ve T20’de istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptanmıştır (p<0.001). Grup 2’de bazal değer-lere göre Teö, T1, T3, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20’de ista-tistiksel olarak anlamlı yükseklik tespit edildi (p<0.001).Gruplar BİS değerleri açısından karşılaştırıldığında; her iki grup arasında kaydedilen sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark-lılık gözlenmemiştir (Tablo 2).

TartışmaÇLT ve TLT ile entübasyonun, normotansif hastalarda hemo-dinamik yanıt üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı çalışmamızda; ÇLT’nin kullanıldığı olgularda SAB, DAB ve OAB değerlerinde en-tübasyon sonrası 1. , 3. ve 5. dakikalarda anlamlı yükseklik tes-pit edilmiştir. Her iki grupta da BİS ile yeterli anestezi derinliği sağlanmasına ve indüksiyonda lidokain ve fentanil kullanılması-na rağmen ÇLT kullanılan olgularda; bazal değere göre entübas-yon sonrası 1.dk da kan basıncı ve kalp atım hızlarında anlamlı yükselme tespit edilmiştir.Anestezi sırasında hemodinamik stabilitenin sağlanması morbi-dite ve mortalitenin önlenmesi açısından önemlidir. Laringosko-pi ve endotrakeal entübasyon dolaşan katekolamin seviyelerini arttırmaktadır ve buna bağlı olarak arteriyal kan basıncı ve kalp hızında entübasyonu izleyen dakikalarda artış gözlenebilmekte-dir [6, 7]. Ortalama olarak kalp atım hızında 20 atım/dak, sisto-lik basınçta 50 mmHg ve diastolik basınçta 30 mmHg’lık artış-lar olup; laringoskopi ile başlamakta, 2-3 dakika içinde maksi-mum seviyeye ulaşmakta ve 5-7 dakika sonra da laringoskopi öncesi seviyeye inmektedir. [9] Endotrakeal entübasyon sonrası supraglottik alandaki uyarıya orofarenks ve hipofarenks duyusal reseptörlerinden köken alan iletilerin suprasegmental ve hipo-talamik merkezleri aktive eder. Oluşan eferent uyarı ile glottik, kardiak ve serebral yanıtlar meydana gelir. Adrenal medulladan da sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir. Bunun sonucunda [10] Hava yolundaki reseptörler larenksde oldukça zengindir ve reseptör yoğunluğu özellikle trakeabronşiyal yapının proksimal kısmında yoğunlaşmıştır. Bütün bunların sonucu olarak hemo-dinamik değişiklikler ortaya çıkar [11]. Sempatoadrenerjik ak-tivitenin aşırı yanıtına bağlı hipertansiyon ve taşikardiye ilave olarak ekstrasistol, prematür veya bigemine ventriküler atımlar

Şekil 3. Grupların ortalama arter basıncı (OAB) değerlerinin zamana göre değişimi.# Gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel anlamlı farklılık , *Grup içi karşılaş-tırmada istatistiksel anlamlı farklılık. Tp: Premedikasyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübasyon öncesi.

Tablo 2. Gruplar arası zamana göre Bispectral index karşılaştırmaları

Grup 1 (n=41) Grup 2 (n=41) p

BIS BIS

Ort ± ss Ort ± ss

Tiö 96.5 ± 3.1 97 ± 2.5 0.456

Teö 39.1 ± 3.3 40.4 ± 4.0 0.101

T1 44.4 ± 4.0 42.7 ± 7.1 0.177

T3 42.6 ± 3.9 42.1 ± 2.7 0.518

T5 40.6 ± 3.9 41.6 ± 2.5 0.165

T7.5 39.6 ± 3.7 40.7 ± 2.7 0.121

T10 39.9 ± 3.9 41.1 ± 2.8 0.107

T12.5 39.2 ± 3.2 40.6 ± 2.9 0.054

T15 39.9 ± 3.7 40.9 ± 2.9 0.161

T20 39 ± 3.8 40.4 ± 3.2 0.098

Değişkenler ortalama±standart sapma(Ort ± ss) olarak verilmiştir. BIS: Bispect-ral index Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübasyon öncesi.

Şekil 4. Grupların Kalp Atım Hızı (KAH) değerlerinin zamana göre değişimi*Grup içi karşılaştırmada istatistiksel anlamlı farklılık. Tp: Premedikasyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübasyon öncesi.





5

meydana gelebilir. Bu tür etkiler sağlıklı bireylerde sorun oluş-turmazken, hipertansif veya iskemik kalp hastalığı olanlarda so-run oluşturabilmektedir [12]. Laringoskopi ve entübasyona bağlı oluşan kan basıncı ve kalp hızı artışı koroner arter hastalarında myokardiyal oksijenasyonu azalttığından myokardiyal iskemi ve infarkta sebep olabilmek-tedir. Geçici hiperdinamik cevap bile semptomatik aortik anev-rizması, yakın zamanda geçirilmiş myokard infarktüsü, serebral anevrizma ve intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir [13].Endotrakeal entübasyona normotansif ya da hipertansif has-talarda hemodinamik yanıt ile ilgili birçok çalışma vardır. Sai-toh ve ark [14] yaptıkları çalışmada entübasyon sonrası ortala-ma arteryal basıncının kontrol grubuna göre 20-50 mmHg arttı-ğı, entübasyon öncesine göre ise 35-65 mmHg daha yüksek ol-duğu tespit edilmiştir. Alanoğlu ve ark. entübasyon sonrası olu-şan hemodinamik yanıtın hipertansif hastalarda daha şiddetli olduğu sonucuna varmışlardır [15]. Araştırmacılar bu durumun artan katekolamin seviyesi ve periferal venlerdeki hipersensiti-viteye bağlı olduğu sonucuna varmışlardır [16]. Bu çalışmalar TLT ile entübasyon yapılan hastaları kapsamaktaydı. Bizim ça-lışmamız TLT grubunda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da entübasyonu izleyen erken dönemde bazal değerlere göre he-modinamik parametrelerde artış gözlemledik. Çalışmamızın nor-motansif ve kardiyak hastalık öyküsü olmayan hastaları içerme-si ve indüksiyonda kullandığımız lidokain nedeni ile bu artış sı-nırlanmış olabilir. Entübasyon sonrası gelişen taşikardi sıklıkla karşılaşılan bir du-rumdur ve bu durumun önlenmesinde anestezik ajanlara ek ola-rak deksmedetomidin, esmolol ve lidokain gibi birçok ajan kulla-nılmıştır [17 - 19]. Bizim çalışmamızda KAH’larında ÇLT grubun-da bazale göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edil-mesine rağmen, bu artışlar medikasyon gerektirmeyecek düzey-de ve sürede olmuştur. Bu sınırlı hemodinamik yanıtın hasta se-çimimiz, yeterli premedikasyon, indüksiyonda uyguladığımız li-dokain ve BİS’le sağladığımız anestezi derinliği ile ilgili olduğu-nu düşündük.Entübasyon tüpünün hava yolundaki lokalizasyonundaki yerine bağlı olarak kardiyovasküler cevapta farklılıklar olabilmektedir. Akciğer ameliyatlarında cerrahi görüşü ve manüplasyonu kolay-laştırmak; kan, sekresyon ve enfekte materyalin diğer akciğe-re geçişini önlemek amacıyla TAV uygulanmaktadır. Yine video yardımlı cerrahi girişimler (VATS) gibi minimal invaziv girişim-lerde TAV’ u dolayısı ile ÇLT kullanımı kesinlikle gereklidir [20]. TAV’ da ameliyat süresi kısalmakta ve tek akciğer söndürüldü-ğü için retraksiyona ve manüplasyona bağlı akciğer hasarı ön-lenmektedir. ÇLT ile bu avantajlar sağlanmakla birlikte; TLT ile entübasyona göre farklı hemodinamik yanıtlar gözlenebilmekte-dir [1]. Bunun sebebi ÇLT’nin TLT’e göre trakeada daha fazla yol katetmesi, çapının daha kalın olması ve endobronşial tüpün dis-tal ucunun kıvrık olması olabilir. Ayrıca etkili olabilecek bir diğer faktör TLT’ de sadece trakeada kaf olmasına rağmen, ÇLT’de hem trakeal hem de bronşiyal kaf bulunması olabilir. Thompson ve ark [18] laringoskopi ve ÇLT ile entübasyon sonra-sında plazma norepinefrin seviyesindeki artışa bağlı olarak, he-modinamik cevaplarda yükselme tespit etmişlerdir. ÇLT ile en-tübasyonda kontrol grubunda kan basıncı ve kalp hızında 1-2 dk da maksimum artma ve 5dk içinde bazal değerlere dönüş gö-

rülmüştür. Bizim çalışmamızda da ÇLT ile entübasyon yapılan grupta ortalama SAB, DAB ve OAB değerlerinde 1., 3. ve 5.dk da anlamlı yükseklik bulunmuştur. Yoo KY ve ark [21] yaptıkları bir çalışmada normotansif hasta-larda ÇLT ile TLT kullanımı sırasında OAB ve KAH değerleri açı-sından gruplar arasında herhangi bir farklılık saptamamışlardır, ancak ÇLT grubunda pressör cevabını daha uzun bulmuşlardır. Ayrıca hipertansiyon öyküsü olan hastalarda her iki grupta da hemodinamik yanıtın daha şiddetli olduğu sonucuna varmışlar-dır. Bizim çalışmamızda KAH açısından her iki grup benzer olma-sına rağmen, ÇLT grubunda bazal değere göre 1.dk da anlamlı yükseklik saptanmıştır.Artış süresi ile ilgili değişik çalışmalar vardır. Pipanmekaporn ve ark [17] yaptıkları çalışmada ÇLT ile entübasyona bağlı olarak artmış SAB, DAB ve OAB tespit etmişlerdir. Hemodinamik yanı-tın deksmedetomidin ile baskılandığı, entübasyon sonrası 4. da-kikadan itibaren hem deksmedetomidin hem de kontrol grubun-da, hemodinamik yanıtlarda düşüş bildirmişlerdir. Kalp hızında kontrol grubunda entübasyon sırasında, deksmedetomidin gru-bunda 1.dk da bazal değerlere göre yükseklik bulunmuştur. Ça-lışmamızda da 5. dakikadan itibaren SAB, DAB ve OAB değerle-rinde her iki grupta düşüş izlenmiştir. TLT ile entübasyon çalışmalarında benzer hemodinamik yanıtlar gözlenmektedir. Qi ve ark’nın [19] yapmış olduğu çalışmada ar-teriyel basınçlarda artış tespit edilmiş ve lidokain ile bu yanıtlar-da azalma görülmüştür. Çalışmamızda TLT grubunda bazal de-ğerlere göre entübasyon sırasında hemodinamik yanıtta artma olmamasına rağmen, ÇLT grubunda bazale göre 1.dk tüm hemo-dinamik yanıtlarda artma görülmüştür. Bu da bize ÇLT yerleştiri-lirken anestezi indüksiyonunda hemodinamik yanıtı baskılayacak ajanların hem doz hem de etkinlik açısından daha dikkatli kulla-nılması gerekliliğini düşündürmüştür. Göğüs cerrahisinde gelişe-bilecek komplikasyonları önlemek açısından daha dikkatli olma-mız gerekeceği kanısına vardık. BİS değeri 70’in altına indikçe hatırlama olasılığı dramatik ola-rak düşer. BİS indeksi 60’ın altına indiğinde hastanın bilinçli olma olasılığı çok düşüktür. BİS indeks değerleri 40’ın altına in-diğinde anestezinin EEG üzerinde daha fazla etkisi olduğu gös-terilmektedir. BİS indeks değerlerinin genel anestezi sırasında 40-60 arasında tutulmasının yeterli hipnotik etkiyi sağladığı bil-dirilmiştir [22]. Iselin‐Chaves ve ark [23] yaptıkları bir çalışma-da orotrakeal entübasyonun BİS değerlerinde ve hemodinamide değişiklik yaptığını bulmuşlardır. Sonuç olarak orotrakeal entü-basyon en önemli stimuluslardan biridir ve bu uyarının BİS üze-rinde yaptığı değişiklik anestezi derinliğini saptamada ve güven-li entübasyon uygulama konusunda bize yol gösterici olabilir. Bi-zim çalışmamızda her iki grupta da entübasyon sonrasında BİS ölçümlerinde hafif bir yükselme gözlenmiştir.Entübasyon öncesi preoksijenasyonun amacı, vücuttaki O2 de-polarını arttırmak ve hemoglobinin desatürasyonunu önlemek-tir. Farklı tekniklerin uygulandığı çalışmalarda benzer PaO2 de-ğerleri elde edilmesine rağmen desatürasyon zamanlarının fark-lı oldukları saptanmıştır [24]. Yüksek riskli hasta grubu dışındaki hastalar ve zor entübasyon riski olmayan hasta gruplarında iyi bir preoksijenizasyonla desatürasyon sık karşılaşılan bir durum değildir [25]. ÇLT ile entübasyon sırasında ve sonrasında tek akciğer ventilasyonuna geçilmeden önceki erken dönemde, de-satürasyon gelişmesi ile ilgili herhangi bir çalışmaya rastlama-





6

dık. Ancak prosedürün uzun sürmesi ve gerektiğinde fiberoptik bronkoskopla doğrulama sırasında desatürasyon gelişebileceği-ni düşünmekteyiz. Biz çalışmamızda her iki gruba da preoksije-nizasyon uyguladık ve çalışma süresince hastalarda desatüras-yon ile karşılaşmadık. Sonuç olarak çalışmamız normotansif hastalarda 1mg/kg li-dokain ve ve 1 μg/kg fentanil uygulanmasına ve BIS ile yeter-li anestezi derinliği sağlanmasına rağmen ÇLT ile entübasyon sonrası 1.dk da hipertansif ve taşikardik yanıtın baskılanmadığı-nı, TLT ile entübasyona kıyasla ilk 5 dk süresince daha fazla hi-pertansif yanıt alındığını göstermiştir. Bu durum özellikle koro-ner arter hastalığı ve hipertansif hastalık öyküsü bulunan hasta-larda; ÇLT ile entübasyon öncesi daha dikkatli olunması gerekti-ği ve hemodinamik yanıtı baskılamak için daha efektif ajan kul-lanılması gerekliliğini düşündürmüştür.

Çıkar Çakışması ve Finansman BeyanıBu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı be-yan edilmemiştir.

Kaynaklar1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Airway management. In:Clinical Anesthesiology 4th ed. New York:Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub-lishing Division;2006.p.91-116.2. Hamaya Y, Dohi S. Differences in cardiovascular response to airway stimulati-on at different sites and blockade of the responses by lidocaine. Anesthesiology 2000;93(1):95-103.3. Kaplan JD, Schuster DP. Physiologic consequences of tracheal intubation. Clin Chest Med 1991; 12(3):425-32.4. Edwards ND, Alford AM, Dobson PMS, Peacock JE, Reilly CS. Myocardial ischa-emia during tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth 1994;73(4):537-9.5. Uysal H, Tezer E, Türkoğlu M, Aslanargun P, Başar H. The effects of dexme-detomidine on hemodynamic responses to tracheal intubation in hypertensive patients:A comparison with esmolol and sufentanyl. J Res Med Sci 2012;17(1):22-31. 6. Shribman AJ, Smith G, Achola KJ. Cardiovascular and catecholamine res-ponses to laryngoscopy with and without tracheal intubation. Br J Anaesth 1987;59(3):295-9.7. Maguire A, Thompson JP, Guest C, Sadler P J, Strupish JW, West KJ. Comparison of the effects of intravenous alfentanil and esmolol on the cardiovascular respon-se to double‐lumen endobronchial intubation. Anaesthesia 2001;56(4):319-25.8. Goldberg ME, Larijani GE, Azad SS, Sosis M, Seltzer JL, AscherJ, et al. Compa-rison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients. Anesth Analg 1989;69(1):93-9.9. Kayhan Z. Entübasyonun Fizyopatolojik etkileri ve Komplikasyonlar. Klinik Anes-tezi 3. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul 2004;239-40.10. Bekker A, Sturaitis MK. Dexmedetomidine for neurological surgery. Neurosur-gery 2005;57(1):1-10.11. Widdicombe JG. Pulmonary and respiratory tract receptors. Review. J Exp Biol 1982;100:41-57. 12. Miller RD. Miller’s anesthesia. Philadelphia:Elsevier Churchill Livingston. 6th ed.2006;42. p.1749-74.13. Montes FR, Giraldo JC, Betancur LA, Rincón JD, Rincón IE, Vanegas MV, et al. Endotracheal intubation with a lightwand or a laryngoscope results in similar he-modynamic variations in patients with coronary artery disease. Can J Anaesth 2003;50(8):824-8.14. Saito N, Mikawa K, Kitamura S, Maekawa N, Goto R, Yaku H, et al. Effects of trimetaphan on the cardiovascular response to tracheal intubation. Br J Anaesth 1991;66(3):340-4.15. Alanoğlu Z, Ateş Y, Yilmaz AA, Tüzüner F. Is there an ideal approach for rapid-sequence induction in hypertensive patients? J Clin Anesth 2006;18(1):34-40.16. Low JM, Harvey JT, Prys-Roberts C, Dagnino J. Studies of anaesthesia in re-lation to hypertension. VII: Adrenergic responses to laryngoscopy. Br J Anaesth 1986;58(5):471-7.17. Pipanmekaporn T, Punjasawadwong Y, Charuluxananan S, Lapisatepun W, Bunburaphong P. The effect of prophylactic dexmedetomidine on hemodynamic disturbances to double-lumen endotracheal intubation: a prospective, randomized, double-blind, and placebo-controlled trial. Anesthesiol Res Pract 2013;236089. DOI: 10.1155/2013/236089. 18. Thompson JP, West KJ, Hill AJ. The cardiovascular responses to double lumen endobronchial intubation and the effect of esmolol. Anaesthesia 1997;52(8):790-4.19. Qi DY, Wang K, Zhang H, Du BX, Xu FY, Wang L, et al. The efficacy of intraveno-

us lidocaine versus placebo on attenuating cardiovascular response to laryngos-copy and tracheal intubation: a systematic review of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol 2013;79(12);1423-35.20. Ökten İ. Videotorakoskopi; Günümüzdeki durumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13(4):384-5.21. Yoo KY, Jeong CW, Kim WM, Lee HK, Jeong S, Kim SJ, et al. Cardiovascular and arousal responses to single-lumen endotracheal and double-lumen endobronchi-al intubation in the normotensive and hypertensive elderly. Korean J Anesthesi-ol 2011;60(2):90-7.22. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med 2008;358(11):1097-108. 23. Iselin Chaves IA, Flaishon R, Sebel PS, Howell S, Gan TJ, Sigl J, et al. The effect of the interaction of propofol and alfentanil on recall, loss of consciousness, and the Bispectral Index. Anesth Analg 1998;87(4):949-55.24. Valentine SJ, Marjot R, Monk CR. Preoxygenation in the elderly: a compari-son of the four-maximal-breath and three-minutes techniques. Anesth Analg 1990;71(5):516-9. 25. Preusser BA, Stone KS, Gonyon DS, Winningham ML, Groch KF, Karl JE. Effects of two methods of preoxygenation on mean arterial pressure, cardiac output, peak airway pressure, and post suctioning hypoxemia. Heart Lung 1988:17(5);290-9.

How to cite this article:Eşbah AÜ, Tunç M, Alagöz A, Aydemir S, Pehlivanoğlu P, Ulus F. Comparison of Intubation with Double Lumen and Single Lumen Tube in Terms of Hemodynamic Response. J Clin Anal Med 2015;6(suppl 3): 383-8.



ÖÖÖÖ - jcam.com.tr · laringoskopi ve endotrakeal entü-basyon, sempatoadrenerjik aktivite...

Documents