2006.12.13

子宫内膜异位症 Endometriosis

上海中医药大学附属曙光医院妇科

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1 、定义

子宫内膜异位症 （ Endometriosis, EM ） 1 、具有生长功能 2 、子宫内膜组织（腺体和间质） 3 、出现在子宫腔黏膜以外部位

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2 、发病率

3% ～ 10% 的育龄妇女患有此病1 、妇科剖腹手术中，约 5％ -15 ％ 2 、不孕腹腔镜检患者， 12％— 48 ％3、生育年龄妇女， 25—45 岁 与卵巢的周期性变化有关 与遗传有关，可能为多基因遗传

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3 、发生部位

身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他

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4 、主要类型 三种类型：

◘ 卵巢型◘ 腹膜型◘ 深部结节型

三期表现◘ 早期 -- 红色病变◘ 中期 -- 棕色病变◘ 晚期 -- 白色病变

形态多样◘ 斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连

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卵巢

型

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腹膜

型火焰状红色病变

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深部结节型

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早期滤泡、红色病变

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中期棕色结节状病变

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晚期腹膜缺损、白色病

变

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5 、发病机制

子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说遗传

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子宫内膜种植学说

经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜

先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 →经血逆流剖宫取胎术后→腹壁切口分娩后→会阴切口 医源性播散

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经血逆流种植学说

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淋巴及静脉播散学说

盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ

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体腔上皮化生学说

体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。

无充分的临床或实验依据

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免疫学说

大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。

血 Ig G 、抗子宫内膜自身抗体↑ 子宫内膜 Ig G 、补体 C3 沉积率↑ 巨噬细胞、 NK细胞及细胞毒性 T淋巴细胞

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6 、高危因素

年龄： 26-40 岁 月经情况：初潮早，周期小于 27天，经期大于 8天，伴原发性痛经（经期负担重、经期性交亦是诱发因素）

生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。 盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等

家族史，家族倾向性

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7 、病理特点

特点： 远处转移和种植生长能力 基本病理变化

◘ 异位内膜→卵巢激素的变化→周期性出血◘ 周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成◘ 病变区出现紫褐色斑点或小泡◘ 大小不等的紫蓝色实质结节或包块◘ 卵巢巧克力囊肿 (Chocolate Cyst)

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巨检

卵巢： 巧克力囊肿 (Chocolate Cyst)。◘ 约 80％患者病变累及一侧卵巢， 其中 50 ％同时波及双侧卵

巢。 腹膜： 早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶

输卵管： 粘连甚至扭曲 ,伞端闭锁。 宫骶韧带、 Douglas 陷凹和子宫后壁下段

◘ 早期 : 紫褐色出血点或颗粒状结节 ◘ 晚期 : Douglas 陷凹变浅，甚至完全消失

宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。

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正常盆腔结构

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卵巢巧克力囊肿

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盆腔粘连

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宫骶韧带处水泡状病变

子宫直肠陷凹封闭

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宫颈6

点处蓝色结节位

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镜下

子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。

少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 　

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8 、临床表现

症状（ SYMPTOM ）◘继发性痛经 --典型症状

•进行性加重•程度与病灶大小不一定成正比

◘ 慢性盆腔痛◘ 性交痛◘ 不孕 --高达 40％

•组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 •黄体期功能不足、 LUFS 、自身免疫反应

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◘ 月经失调 •经量增多、经期延长或经前点滴出血 •与卵巢无排卵、黄体功能不足有关

◘ 其他特殊症状•腹泻或便秘•尿痛和尿频 •肛门坠胀

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体征 （ SIGN ）◘ 子宫多后倾固定 ◘ 痛性结节

•多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位

◘附件增厚或囊性偏实不活动包块 ◘紫蓝色斑点、小结节或包块

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9 、诊断

育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B 型超声检查：卵巢内膜异位囊肿 CA125值测定 ：一般在 200u/ml 以下 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法

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Stage I (Minimal) Stage II (Mild)

Stage III (Moderate) Stage IV (Severe)

4* 9

11429

* Revised AFS Score

EM 分期（ R-AFS 评分）

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Revised AFS 1985

Stage I (minimal) 1 – 5.

Stage II (mild) 6 – 15.

Stage III (moderate) 16 – 40.

Stage IV (severe) > 40.

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10 、鉴别诊断

卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。 B超显示包块以实性或混合性居多

盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。

子宫腺肌病

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11 、治疗

根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗

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治疗原则

期待疗法 症状轻微者，定期随访 药物治疗：内分泌治疗 目的：控制症状、解决生育。 适于：病情轻无明显卵巢异位囊肿者。 疗程： 3～ 9个月。 手术治疗

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药物治疗

抑制卵巢功能

对抗雌激素异位内膜增殖停止

作用机制

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假孕疗法：高效孕激素◘ 抑制 GnRh，使内膜萎缩及至闭经◘ 甲羟孕酮 20～ 50mg/ 日，连续 6个月。

假绝经疗法：◘ 使体内 E2下降，内膜萎缩致闭经。◘ 丹那唑 600mg/ 日，分 3次口服，从月经第 2 天开始，连续 6～ 9个月。

◘ 有肝功能损害者不宜服用

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短效避孕药 ◘ 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者

三苯氧胺：抗雌激素药物米非司酮：孕激素的抑制剂药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a）

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GnRH-a

可逆的药物去势消耗下丘脑－垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放， LH↓ FSH↓，抑制卵巢 E2 ， P 释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。

更年期提前，骨质疏松，代谢失常停药 3-6个月后复发常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳

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手术治疗

保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行

保留卵巢功能手术 适用于年龄在 45 岁以下，且无生育要求的重症患者。

根治性手术 适用于年龄在 45 岁以上，近绝经期的重症患者。

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腹腔镜手术

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保守性手术（保留生育功能）

适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者目的：

◘ 去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛◘ 保留生育功能

术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除 术后复发率： 15％－ 45 ％；再次手术率： 10％－ 25 ％； 有效率： 80％－ 90 ％。

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内膜囊肿剥除术

输卵管

卵巢切开卵巢

剥除囊壁 手术结束

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半根治性手术（保留卵巢功能）

适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。

术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件 有效率： 80％。 术后 3－ 5 年复发率： 13％－ 40 ％。再次手术率： 20％。

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根治性手术

适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。 术式：全子宫＋双附件切除，所有病灶切除 术后复发率：极少，仅 1.1 ％。

卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化以至消失。

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药物与手术联合治疗

先用药物治疗 2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。

术后亦可药物治疗 2—3个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发。

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中医药治疗 EM

基本病机：瘀血阻滞胞宫冲任

外感内伤脏腑失调冲任损伤

离经之血致经乱气血失调致不孕脉络不通致痛经瘀血日久成 癥瘕

血瘀于内

血不归经

治疗原则：活血化瘀

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气滞血瘀 主证：经前或经期小腹胀或刺痛，疼痛拒按， 经行不畅，块下痛减胸闷乳胀，肛门 坠胀。 治法：理气行滞，活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤加减 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 香附 乌药 甘草

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寒凝血瘀 主证：经前或经期小腹冷或绞痛，拒按，得 温痛减，月经延后，色黯有块。 治法：温经散寒，活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤加减 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂

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热郁血瘀 主证：经前或经期发热，腹痛拒按，月经提 前，量多色深，质稠有块，烦躁易怒。 治法：清热凉血，活血化瘀 方药：小柴胡汤合桃仁承气汤加丹皮、红藤、 败酱草。 柴胡 黄芩 半夏 人参 甘草 生姜 大枣

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气虚血瘀 主证：经前或经后小腹坠痛，喜揉喜按，量或

多量多色深，质稀有块，气短神疲。 治法：温阳益气，活血化瘀 方药：举元煎合桃红四物汤加减 黄芪 人参 升麻 白术 炙甘草 桃仁 红花 当归 熟地 芍药 川芎

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肾虚血瘀 主证：经前或经后腰腹疼痛，阴部空坠，经期先后不 定，量或多或少，色黯有块，阴冷不孕。 治法：补益肾气，活血化瘀 方药：归肾丸合桃红四物汤加减 熟地 山药 茱萸 茯苓 当归 枸杞 菟丝子 杜仲 桃仁 红花 当归 熟地 白芍 川芎

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（ 1）中成药： 丹参注射液、桂枝茯苓丸等。（ 2）中药 灌肠：三棱、莪术、红藤、败酱草 等保留灌肠， 每晚 1 次，经期停用 。（ 3）局部上药： 包块位于直肠子宫陷凹， 乳 香、没药等研末于经净后置于阴道 后穹隆处。

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预防及护理 情志：调畅情志，忌食生冷。 经期：减少剧烈运动，避免性生活。 人流：避免和减少人工流产。防止经血逆流：消除逆流因素，经期避免妇检等。

手术：避免手术操作引起的内膜异位。避孕：适龄婚育，药物避孕减少子宫内膜异位症的发生机会。

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