弥散性血管内凝血（ disseminated or diffuse

intravascular coagulation ， DIC ）

内凝系统

胶原

凝血酶原 凝血酶

选择通路传统通路

外凝系统

纤维蛋白原 纤维蛋白单体

K PK

Ⅻ ⅫaHK

ⅪaⅪ

ⅫaⅩa

ⅦTFⅦaCa2+

ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+

Ca2+

Ⅸ

Ⅹ Ⅹ aaⅤ

PL+Ca2+

ⅩⅩⅢ

ⅩⅢaCa2+

Ca2+

稳定的纤

维蛋白

（组织因子）

纤溶酶原

纤溶酶

活化素纤维蛋白原 纤维蛋白

凝血酶

FDP （ FY 、 FX 、 FD 、FE ）

纤维蛋白溶解系统

纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的

解裂碎片

Fidrin (ogen) degradation products

抗凝血作用 抑制血小板聚集和黏附

纤维蛋白溶解系统和 FDP

第二节 弥散性血管内凝血的

原因和机制

在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活 , 大量促凝物质入血，凝血酶增加，从而引起一个凝血功能障碍为主要特征的病理过程。

此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小 板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血

一、概念：

类 型 主 要 疾 病感染性疾病

肿瘤性疾病

妇产科疾病

创伤及手术

革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等

各种恶性肿瘤 ，如胰腺癌、结肠癌等

流产、妊娠中毒症、子痫、胎盘早剥、羊水栓 塞、子宫破裂、剖腹产手术等 严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、 脏器大手术、器官移植术等

二、 DIC 常见病因

三、发病机制（一） 启动外源性凝血系统 1 、原因：大手术、 创伤、感染、产科意外、 恶性肿瘤或实 质脏器坏死等 2 、机制：组织受损 → 组织因子释放 → 与凝 血因子Ⅶ结合 →启动外源性凝血 系统

1 、原因： 细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺 氧、酸中毒、 抗原抗体复合物、内毒素、 羊水、转移的肿瘤细胞 。 2 、机制： ⑴ 、血管内皮细胞损伤释放组织因子 ⑵ 、血管内皮细胞的抗凝作用降低（血栓调节蛋白 / 蛋白 C 和 硫酸乙酰肝素 / 抗凝血酶系统功能降低）。

（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡

凝血酶原

凝血酶

血栓调节蛋白

凝血活性降低蛋白C

活化蛋白 C 灭活Ⅴ a Ⅷ、 a

蛋白 S内皮细胞表面

蛋白 C 蛋白 S 及血栓调节蛋白的作用

⑶ 血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原

激活物抑制物增多，纤溶活行降低。

⑷ 血管内皮受损使 NO 、 PGI2 、 ADPase 等产生减少，血小板黏

附聚集。

⑸ 启动内源性凝血系统。接触激活： 致病因素 → 血管内皮细胞受损→ 内膜 下胶原暴 露 →与因子 Ⅻ结合→精氨酸构型改变 →丝氨酸残基暴露 →Ⅻ 因子激活。酶性激活 纤溶酶 胰蛋白酶　 激肽释放酶原

激肽释放酶

Ⅻ Ⅻa

血管内皮细胞的抗凝作用

外 伤肾上腺素凝血酶ADP NO PGI2 ADPase

抑制血小板聚集 阻止血液凝固 纤维蛋白溶解

组织因子途径抑制物

Ⅹ a Ⅶ、 a 、TF -

+

肝素血栓调节蛋白

蛋白C

活化凝血酶

蛋白 S

灭 活Ⅴ a 、Ⅷ a

抗凝血酶Ⅲ

Ⅹ a Ⅱ、 a-

纤溶酶原激活物

纤溶酶

⑹ 激肽系统激活后可激活补体系统促进 DIC 的形成

（三）、血细胞大量破坏，血小板被激活

• 红细胞破坏→红细胞素、 ADP→ 凝血• 白细胞 凝血• 血小板 第二信使 生理效应

内毒素、 IL-1 、 TNFα

激活剂

胶原 凝血酶 肾上腺素ADP TXA2

PAF

cAMPIP3

DG

血小板黏附 活化 聚集

释放

强激活剂

TX 合成酶弱激活剂分泌肌动球蛋白

Ca2+-钙调蛋白

肌浆网

（血小板内）

（膜）

TXA2 TXA2 PGG2/PGH2 AA

CO

PE

PLA2 PC

Gp

PLC

PKC

DG

PIP2 IP3

血小板激活过程

ADP 5-HT 纤维蛋白原 凝血酶敏感蛋白 纤维连接蛋白

激活剂 血小板 第二信使

纤维蛋白原二聚体 GP b/Ⅱ ⅢGP b/Ⅱ Ⅲ

血小板骨架蛋白再构筑

血小板的扁平、伸展、聚集、活化

磷脂酰丝氨酸

或肌醇磷脂

含有 -羧基谷氨酸的Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原等

Ca2+

凝血酶纤维蛋白网

坚固血栓

配体诱导的结合 部位

活化的血小板膜 上

的纤维蛋白原受体

+

（四）、促凝物质进入血液

胰蛋白酶入血

急性坏死性胰腺炎

凝血酶原

凝血酶

凝血

含有两种促凝成分 的斑蝰蛇毒

Ca2+

锯鳞蝰蛇毒

Ⅴ活性↑

DIC 发生机制

第二节 影响弥散性血管内凝血 发生发展的因素

一、单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统功能受损→吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、 FDP 及内毒素的能 力↓→功能处于“封闭”状态→ DIC 发生 。

二、肝功能严重障碍 1 、蛋白 C 与抗凝血酶Ⅻ（ AT- )Ⅲ 抗凝物质合成减少 2 、 F aⅨ 、 F aⅩ 、 F aⅪ 等促凝物质灭活降低 3 、肝细胞坏死，释放组织因子

1 、妊娠 ①、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子 （ I Ⅱ、 、

V 、Ⅶ、Ⅸ、 X Ⅻ、 等）↑；而 AT - Ⅲ、纤溶酶原激活物

（ t － PA ）、尿激酶 u － PA↓；

②、 胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物

（ plasminogen activalor inhibitor ， PAI ↑）

三、血液高凝状态

2 、酸中毒 ① 损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血 系统，引起 DIC 的发生。 ② 血液 PH 降低，使凝血因子的酶活性 升高； ③ 肝素的抗凝活性减 弱；

④ 血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态 四、微循环障碍

①、酸中毒

②、内皮损伤

③、血液淤滞

五、不适当地应用纤溶抑制剂

6 一氨基已酸 、对羧基苄胺 过度抑制了纤溶系统，也可导致 DIC 的发生。

第三节 弥散性血管内凝血 的分 期和分型

一、分期 1．高凝期 特点：血液的高凝 状态 2．消耗性低凝期 特点：凝血因子和血小 板被消耗而减少 3．继发性纤溶亢进期 特点：激活纤溶系统血液处于低凝状态

二、分型（－）按DIC 发生快慢分型 1．急性型 特点：在数小时或 l － 2天内发病，临床表现明显， 常以休克和出血为主，病情迅速恶化。常见于 严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。 2．慢性型 特点：病程长，机体有一定的 代偿能力，临床表 现较轻，不明显 。常见于恶性肿瘤、胶原病 3 亚急性型 特点：在数天内逐渐形成 DIC ，其表现常介于急性 与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。

（二）按 D1C 的代偿情况分型 根据凝血物质的消耗与 代偿情况可将 DIC

分为： 1 失代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗 超过生成。 2．代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗与 其代偿基本上 保持平衡 3．过度代偿型 特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至 超过其消耗

第四节 弥散性血管内凝血 的功能 代谢变化

DIC 的临床表现

出血脏器功能障碍

休克

贫血

（一）表现： 出血常为 DIC患者最初的表现。 可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。

一、出血

（二）机制 ： 1 、凝血物质被消耗而减少 2 、纤溶系统激活 作用： 降解纤维蛋白 水解凝血因子 3 、 FDP 的形成 作用：① X ， Y ， D 片段均可妨碍纤维蛋白 单体聚合 →抗血栓形成 ② Y ， E 片段有抗凝血酶作用→抗凝血 　　 　 ③ 多数碎片可与血小板膜结合→血小板 的粘附、聚集、释放功能↓→血栓形成↓

（三）、检查 FDP 片段在 DIC 的诊断中的意义：

1 “． 3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（ plasma

protamin paracoagulation test ） DIC患者呈阳性反应 2 ． D 一二聚体检查 不仅是反映继发性纤溶亢进的重要 指标也是

DIC诊断的重要 指标

纤溶酶

纤维蛋白（原）

纤维蛋白单体可溶性复合物（ SFMC FM+x′ ）

凝血酶

纤维蛋白原

纤维蛋白单体

硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白

自我融合

沉淀

FM FDP （ x′ ）

FDP （ X 、 Y 、 D、 E ）

血浆鱼精蛋白副凝实验原理

DIC→ 微血管内微血栓→缺血性器官功能障碍。 累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导

致华一佛综 合 征 （ Waterhouse-Friderichsen syndrome ）。

累及垂体发生坏死，可致席汉综合征（ Sheehan syndrome ）。

神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、 昏迷、惊厥等非特异症状。

（二）脏器功能障碍

DIC 和休克可互为因果，形成恶性循环 机制： 1 、微血管内大量做血栓形成→ 回心血量↓↓ 2 、广泛出血→ 血容量 ↓ 3 、心肌损伤 →心输出量 ↓ 4 、激肽系统、补体系统和纤溶系统激活→ 血管活性物质→微血管平滑肌舒张→ 通透性增高→外周阻力↓→ 回心血量↓ 5 、 FDP → 微血管的舒张→外周阻力↓

（三） 休克

● 微血栓形成 ,回心血量↓

● 血管活性物质↑→通透性↑

● 出血

● 脏器功能↓

●FDP 的作用

DIC

休克

● 血液高凝状态血流速度变慢

● 血管内皮损伤激活内源性凝血系统

● 组织因子入血，启动外源性凝血系统

● 血细胞破坏

性质： 微血管病性溶血性贫血 （ microangiopathic hemolytic anemia ） 临床表现：除具有贫血的一 般特征外，其外周血 涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新 月形等） 机制 ： 1 、 DIC→ 微血管内纤维蛋白丝→红细胞 被切割 →红细胞碎片 2 、内毒素→红细胞变形性↓→红细胞脆性↑

（四） 贫血

微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞

红细胞碎片的形成机制

第五节 弥散性血管内凝血防治的病理生理 基础

1．防治原发病 2 改善微循环 3．建立新的凝血纤溶 间的动 态平衡