«« Comment interprComment interprééter les ter les bilans de surveillance dbilans de surveillance d’’un un

cancer en imagerie? cancer en imagerie? »»

M. CHAN; R. VIALLE; S. THELLIER; B. HEUGA; M. CHAN; R. VIALLE; S. THELLIER; B. HEUGA;

J. HANNEQUIN; A. PLUVINAGE; JM. TOURANI; J. HANNEQUIN; A. PLUVINAGE; JM. TOURANI; F. FRUGE; B. ROULLET; JP. TASU.F. FRUGE; B. ROULLET; JP. TASU.

CHU POITIERS, FRANCE.CHU POITIERS, FRANCE.

INTRODUCTIONINTRODUCTION::

Actuellement, lActuellement, l’’imagerie tient une place imagerie tient une place prpréépondpondéérante dans la surveillance des rante dans la surveillance des cancerscancers..

Elle est essentiellement basElle est essentiellement baséée sur e sur ll’é’évaluation morphologique des tumeurs et valuation morphologique des tumeurs et repose donc avant tout sur des critrepose donc avant tout sur des critèères de res de taille.taille.

LES CRITERES DLES CRITERES D’’EVALUATIONEVALUATION

Deux mDeux mééthodes ont thodes ont ééttéé ddéécrites:crites:

-- les critles critèères OMSres OMS, , (Organisation mondiale (Organisation mondiale de la santde la santéé) : d) : déécrits en 1979 crits en 1979

-- les critles critèères RECISTres RECIST (Response Evaluation (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), dCriteria In Solid Tumors), déécrits en 2000crits en 2000

LES CRITERES OMS? LES CRITERES OMS? [14][14]

Les critLes critèères OMS sont basres OMS sont baséés sur la mesure s sur la mesure de deux diamde deux diamèètres strictement tres strictement perpendiculaires.perpendiculaires.

Ils ne comprennent pas de taille minimale Ils ne comprennent pas de taille minimale pour les lpour les léésions et ne dsions et ne dééfinissent pas de finissent pas de nombre maximal de lnombre maximal de léésions.sions.

�� 4 R4 Rééponses sont possiblesponses sont possibles

•• RRéémission complmission complèète:te: disparition compldisparition complèète, aprte, aprèès s traitement, des ltraitement, des léésions initialement observsions initialement observéées;es;

•• RRééponse partielle:ponse partielle: diminution de la surface des ldiminution de la surface des léésions sions dd’’au moins 50%.au moins 50%.

En cas de lEn cas de léésions multiples dans un même organe, il est sions multiples dans un même organe, il est possible de comparer la somme des surfaces.possible de comparer la somme des surfaces.

Par contre, on ne peut additionner la surface de lPar contre, on ne peut additionner la surface de léésions sions dd’’organes difforganes difféérents;rents;

•• StabilitStabilitéé:: surface des lsurface des léésions identiques ou rsions identiques ou réégression gression <50% ou progression<25% par rapport <50% ou progression<25% par rapport àà ll’’examen examen antantéérieur;rieur;

•• Progression:Progression: augmentation de la surface des laugmentation de la surface des léésions dsions d’’au au moins 25% et/ou apparition de nouvelles lmoins 25% et/ou apparition de nouvelles léésions.sions.

Les limites des critLes limites des critèères OMSres OMS

�� Le critLe critèère de surface est difficilement utilisable en re de surface est difficilement utilisable en routine routine

�� Le nombre de lLe nombre de léésions et la taille minimale ne sont sions et la taille minimale ne sont pas dpas dééfinies.finies.

LES CRITERES RECIST LES CRITERES RECIST [14; 24][14; 24]

Les critLes critèères RECIST sont basres RECIST sont baséés sur la mesure du s sur la mesure du plus grand diamplus grand diamèètre des ltre des léésionssions

Ils introduisent la notion de taille mesurable Ils introduisent la notion de taille mesurable minimale, ainsi quminimale, ainsi qu’’un nombre maximal de lun nombre maximal de léésions sions àà prendre en compte et par consprendre en compte et par consééquent, la notion quent, la notion de lde léésions cibles et non cibles.sions cibles et non cibles.

�� LLéésions cibles:sions cibles: lléésion choisie par lsion choisie par l’’opopéérateur rateur et qui servira lors du suivi de la maladie;et qui servira lors du suivi de la maladie;

�� LLéésions mesurables:sions mesurables: lléésion dont on peut sion dont on peut faire des mesures prfaire des mesures préécises dcises d’’un ou de un ou de plusieurs diamplusieurs diamèètres de manitres de manièère itre itéérative.rative.•• taille minimale : taille minimale :

�� au moins 2 cm sur les clichau moins 2 cm sur les clichéés standarts s standarts

�� Au moins 1 cm sur les TDM spiralAu moins 1 cm sur les TDM spiraléés (s (àà coupes jointives)coupes jointives)

DEFINITION DES LESIONS SELON RECISTDEFINITION DES LESIONS SELON RECIST

�� lléésions non mesurables:sions non mesurables:•• lléésions dont on ne peut mesurer de manisions dont on ne peut mesurer de manièère re

prpréécise un diamcise un diamèètre, tre,

•• Ou <2 cm sur les clichOu <2 cm sur les clichéés standarts, s standarts,

•• Ou <1 cm sur les TDM hOu <1 cm sur les TDM héélicolicoïïdaux daux àà coupes coupes jointives. jointives.

•• Parmi les lParmi les léésions non mesurables on distinguesions non mesurables on distingue�� LLéésions non mesurables et non sions non mesurables et non éévaluablesvaluables

•• Exemples : lymphangite pulmonaire, aspect Exemples : lymphangite pulmonaire, aspect inflammatoire du seininflammatoire du sein

�� LLéésions non mesurables mais sions non mesurables mais éévaluables, cvaluables, c’’estest--àà--dire dire permettant permettant àà ll’’opopéérateur de se faire une idrateur de se faire une idéée sur e sur ll’é’évolution de la maladie.volution de la maladie.

•• Exemples : atteinte mExemples : atteinte mééningningéée,carcinose pe,carcinose pééritonritonééale et ale et pleurale, pleurale, éépanchements des spanchements des sééreusesreuses

••Les critLes critèères RECIST sres RECIST s’’appliquent uniquement surappliquent uniquement surles radiographies pulmonaires, les IRM, les TDM hélicoïdaux avec des coupes inférieures ou égales à 0,5 cm.

LL’é’échographie nchographie n’’est utilisable que pour est utilisable que pour le suivi d’un ganglion superficiel, une lésion sous-cutanée ou nodule thyroïdien

LL’é’échographie abdominale doit être abandonnchographie abdominale doit être abandonnéée au e au profit de lprofit de l’’imagerie en coupes, puisque non imagerie en coupes, puisque non reproductible dreproductible d’’un opun opéérateur rateur àà ll’’autreautre..

�� Le nombre de lLe nombre de léésions est limitsions est limitéé ::

-- àà 5 au maximum par organe 5 au maximum par organe

-- et et àà 10 au total.10 au total.

�� Les autres lLes autres léésions non cibles doivent par contre sions non cibles doivent par contre être identifiêtre identifiéées et res et réépertoripertoriéées, puisque es, puisque ll’’apparition dapparition d’’une nouvelle lune nouvelle léésion signe la sion signe la progression de la maladie quelque soit la rprogression de la maladie quelque soit la rééponse ponse des autres ldes autres léésions.sions.

�� 4 r4 rééponses possibles:ponses possibles:

RRéémission complmission complèète:te: disparition compldisparition complèète te apraprèès traitement de toutes les ls traitement de toutes les léésions initialement sions initialement observobservéées;es;

RRééponse partielle:ponse partielle: diminution du plus grand diminution du plus grand diamdiamèètre de la ltre de la léésion ou des lsion ou des léésions (somme de sions (somme de diamdiamèètres) dtres) d’’au moins 30%.au moins 30%.

Maladie stable:Maladie stable: rréégression<30% ou gression<30% ou progression<20%;progression<20%;

Progression:Progression: augmentation daugmentation d’’au moins 20% au moins 20% du diamdu diamèètre ou de la somme des diamtre ou de la somme des diamèètres ou tres ou apparition de nouvelles lapparition de nouvelles léésions.sions.

Les limites des critLes limites des critèères RECIST:res RECIST:

�� La mesure du plus grand diamLa mesure du plus grand diamèètre de la ltre de la léésion implique sion implique justement djustement d’’identifier ce facteur. Or, il nidentifier ce facteur. Or, il n’’est pas toujours est pas toujours éévident de pouvoir le faire dans le cas, par exemple, de vident de pouvoir le faire dans le cas, par exemple, de tumeur tumeur àà contours irrcontours irrééguliers, non rondes ou ovoguliers, non rondes ou ovoïïdes.des.

�� Par ailleurs, il arrive Par ailleurs, il arrive éégalement que les lgalement que les léésions ne sions ne rréégressent pas de manigressent pas de manièère re ééquivalente dans les 3 plans de quivalente dans les 3 plans de ll’’espace et que ce qui espace et que ce qui éétait justement le plus grand tait justement le plus grand diamdiamèètre ne le soit plus ulttre ne le soit plus ultéérieurement. rieurement.

�� Il existe dIl existe d’’autres piautres pièèges: que rges: que réépondre dans le cas des lpondre dans le cas des léésions sions ganglionnaires? En effet, il est rare quganglionnaires? En effet, il est rare qu’’un ganglion disparaisse un ganglion disparaisse complcomplèètement , et il est normal dtement , et il est normal d’’avoir des structures avoir des structures ganglionnaires infra centimganglionnaires infra centiméétriques.triques.Que faire quand les lQue faire quand les léésions se nsions se néécrosent ou scrosent ou s’’excavent? Lexcavent? Lààencore, des questions sans rencore, des questions sans rééponseponse

COMMENT UTILISER CES COMMENT UTILISER CES CRITERES?CRITERES?

--Un bilan carcinologique initial qui doit être rUn bilan carcinologique initial qui doit être rééalisaliséé aussi aussi prprèès que possible du traitement et jamais plus de 4 s que possible du traitement et jamais plus de 4 semaines avant.semaines avant.

-- AprAprèès mise en place du traitement, tout examen de s mise en place du traitement, tout examen de surveillance montrant des modifications devrait être surveillance montrant des modifications devrait être confirmconfirméé par un second examen dans les 4 semaines.par un second examen dans les 4 semaines.En pratique, ce critEn pratique, ce critèère est rarement employre est rarement employéé. [4; 14; 17; . [4; 14; 17; 24]24]

POUR FAIRE UNE SURVEILLANCE ONCOLOGIQUE, POUR FAIRE UNE SURVEILLANCE ONCOLOGIQUE, IL FAUT : IL FAUT :

LL’é’évolution des lvolution des léésions doit être comparsions doit être comparéée avec le bilan e avec le bilan initial (effectuinitial (effectuéé avant la mise sous traitement).avant la mise sous traitement).

La plupart du temps, cela est impossible, le premier bilan La plupart du temps, cela est impossible, le premier bilan éétant perdu ou non fourni.tant perdu ou non fourni.Il faudra le faire avec lIl faudra le faire avec l’’examen le plus ancien disponible ou examen le plus ancien disponible ou le prle prééccéédent dent àà ddééfaut.faut.

évolution < 20%

= stabilité

T0 T1 T2 T3

Somme des plus grands Ø

Temps

Progression > 20%

De l’intérêt de la comparaison avec le bilan carcinologique initial:L’évolution est inférieure à 20% entre T3 et T2, alors qu’en réalité, la maladie a progressé par rapport au bilan avant traitement.

EXEMPLEEXEMPLE

évolution < 30%

= stabilité

T0 T1 T2 T3

Somme des plus grands Ø

Temps

Régression > 30%

La comparaison de la somme des plus grands diamètres lésionnels au bilan initial nous permet de conclure à une régression significative.

EXEMPLEEXEMPLE

LES CRITERES OMS ET LES CRITERES OMS ET RECIST SONTRECIST SONT--ILS ILS EQUIVALENTS?EQUIVALENTS?

les mles mééthodes OMS ET RECIST peuvent être thodes OMS ET RECIST peuvent être utilisutiliséées de faes de faççon on ééquivalente dans le suivi des quivalente dans le suivi des

cancers solides.cancers solides.[2; 9; 10; 14; 19; 20] [2; 9; 10; 14; 19; 20]

Par consPar consééquent, les critquent, les critèères RECIST (plus simples res RECIST (plus simples et plus det plus déétailltailléés) sont devenus actuellement la s) sont devenus actuellement la

rrééfféérence dans les essais thrence dans les essais théérapeutiques et sont rapeutiques et sont fortement recommandfortement recommandéés dans le suivi s dans le suivi

carcinologiquecarcinologique

En cas de disparition complEn cas de disparition complèète des lte des léésions sur sions sur ll’’examen dexamen d’’imagerie, on ne peut parler de imagerie, on ne peut parler de rréémission complmission complèètete ququ’’en cas de normalisation en cas de normalisation des marqueurs tumoraux,[14; 24] des marqueurs tumoraux,[14; 24]

Sinon on parle de Sinon on parle de non progressionnon progression..

ATTENTION ATTENTION

CAS PARTICULIER DES CAS PARTICULIER DES NOUVEAUX TRAITEMENTS NOUVEAUX TRAITEMENTS

ANTI TUMORAUXANTI TUMORAUX

Certains traitements ne font pas diminuer la taille Certains traitements ne font pas diminuer la taille des tumeurs : des tumeurs :

-- les antiangiogles antiangiogééniques niques -- La radiofrLa radiofrééquencequence

AntiangiogAntiangiogééniques:niques:

Ces nouveaux traitements ont pour cible la nCes nouveaux traitements ont pour cible la nééo o angiogenangiogenèèse tumorale (effet nse tumorale (effet néécrotique). crotique). Ils ont donc un effet cytostatique et non cytotoxique, Ils ont donc un effet cytostatique et non cytotoxique, modifiant peu la taille des tumeurs initiales.modifiant peu la taille des tumeurs initiales.[5; 8; 21; 26][5; 8; 21; 26]

RadiofrRadiofrééquence:quence:

Cette technique consiste Cette technique consiste àà ddéétruire une ltruire une léésion tumorale par sion tumorale par le biais dle biais d’’un courant alternatif chauffant la cible.un courant alternatif chauffant la cible.

Une marge de sUne marge de séécuritcuritéé est requise et une couronne de est requise et une couronne de tissu sain est donc traittissu sain est donc traitéée, entrae, entraîînant au dnant au déécours une cours une cicatrice apparaissant de taille plus importante que la cicatrice apparaissant de taille plus importante que la lléésion dsion d’’origine.origine.

Cette cicatrice ne diminue quCette cicatrice ne diminue qu’’au bout de quelques mois au bout de quelques mois apraprèès le traitement et persiste plusieurs anns le traitement et persiste plusieurs annéées.es.[3][3]

Métastase d’un cancer colique

Contrôle à 1 mois après radio-fréquence

Le traitement doit être considéré comme complet malgré l’augmentation apparente de la taille de la lésion

Pour ces cas, lPour ces cas, l’’imagerie de perfusion (scanner, imagerie de perfusion (scanner, ééchographie ou IRM) est en chographie ou IRM) est en éévaluation.valuation.Un des principaux problUn des principaux problèèmes reste le mes reste le postposttraitement de ces images.traitement de ces images.

Enfin, la spectro IRM et le PET Enfin, la spectro IRM et le PET scanscan sont sont actuellement actuellement àà ll’é’étude, ne visant plus tude, ne visant plus àà ddééfinir une finir une taille, donc une masse tumorale, mais taille, donc une masse tumorale, mais àà éévaluer le valuer le mméétabolisme des cellules canctabolisme des cellules cancééreusesreuses..

ET LET L’’IMAGERIE IMAGERIE TRIDIMENSIONNELLE?TRIDIMENSIONNELLE?

Les rLes réésultats sont relativement discordants sur lsultats sont relativement discordants sur l’’apport du apport du 3D dans la surveillance des tumeurs.3D dans la surveillance des tumeurs.

En thEn thééorie, le 3D pourrait apporter une rorie, le 3D pourrait apporter une rééponse plus ponse plus appropriappropriéée quant au volume des tumeurs et donc e quant au volume des tumeurs et donc àà la la masse tumorale lors de lmasse tumorale lors de léésions de forme particulisions de forme particulièère non re non ronde ou ovale ou dans le cas oronde ou ovale ou dans le cas oùù la lla léésion ne rsion ne réégresserait gresserait pas de manipas de manièère re ééquivalente dans les trois plans. [2; 9; 10; quivalente dans les trois plans. [2; 9; 10; 14; 19; 20] 14; 19; 20]

CE QUCE QU’’IL FAUT RETENIR:IL FAUT RETENIR:

1) Utiliser les critères RECIST de façon systématique +++

� Mesurer les plus grands diamètres des cibles� Limiter à 5 cibles par organes et dix en tout� Faire la somme des diamètres et comparer avec les

examens antérieurs� Donner un % de variation par rapport à l’examen

comparé

2) Une planche de sélection facilite le suivi : elle comprend les cibles utilisées.

3) Il faut que votre conclusion utilise les termes de stabilité, progression ou régression complète ou partielle.

Quelques dossiers pour Quelques dossiers pour ss’’entraentraîînerner……

Cas 1:Cas 1:

�� Homme prHomme préésentant un cancer colique sentant un cancer colique avec mavec méétastases pulmonaires, tastases pulmonaires, carcinose pleurale et lcarcinose pleurale et léésions sions secondaires osseuses.secondaires osseuses.

�� PeutPeut--on mesurer les lon mesurer les léésions sur la sions sur la radiographie pulmonaire? radiographie pulmonaire? ÉÉvaluer les valuer les lléésions pleurales et osseuses au sions pleurales et osseuses au scanner?scanner?

Ces lésions sont-elles évaluables? Comment? Que rendre comme compte-rendu?

Comment évaluer ces lésions de carcinose pleurale? Est-ce possible?

Même question pour ces lésions osseuses?

Votre compteVotre compte--rendu devrait comprendre:rendu devrait comprendre:

- la somme des mesures des plus grands diamètres des 5 plus grosses lésions pulmonaires (radiographie du thorax),

- les lésions pleurales ne sont pas mesurables, mais évaluables,

- les lésions rachidiennes ici ne sont pas mesurables (taille trop petite), mais évaluables, les lésions sacrées ne sont ni mesurables, ni évaluables.

Cas 2:Cas 2:

�� Homme, 68 ans, opHomme, 68 ans, opéérréé dd’’un cancer un cancer du rectum, rdu rectum, réécidive pelvienne avec cidive pelvienne avec mméétastases pulmonaires et tastases pulmonaires et hhéépatiques.patiques.

�� TDM TDM àà 8 mois d8 mois d’’intervalle:comment intervalle:comment estimezestimez--vous lvous l’é’évolution des volution des diffdifféérentes lrentes léésions? Y asions? Y a--tt--il il progression ou non?progression ou non?

Ces lésions sont-elles mesurables?

Scanner T0

Scanner à 8 mois

Ces lésions sont-elles mesurables?

Scanner T0

Scanner à 8 mois

Comment mesurer ces lésions? Y a-t-il une évolution? Que répondre sur le compte-rendu?

Scanner T0

Scanner à 8 mois

Comment mesurer ces lésions hépatiques? Y a-t-il une évolution? Que répondre sur le compte-rendu?

Scanner T0

Scanner à 8 mois

Comment mesurer ces lésions hépatiques? Y a-t-il une évolution? Que répondre sur le compte-rendu?

Scanner T0

Scanner à 8 mois

�� RRééponses:ponses:

• Les micronodules pulmonaires ne sont pas mesurables, mais évaluables et ont visiblement augmenté de taille;

• La somme des plus grands diamètres de la récidive locale ne met en évidence qu’une augmentation de 10%;

• Par contre, la somme des plus grands diamètres des métastases hépatiques montre une augmentation de plus de 40%.

• De toute manière, l’apparition de 4 nouvelles lésions hépatiques nous fait répondre progression.

Cas 3:Cas 3:

�� Homme de 71 ans porteur dHomme de 71 ans porteur d’’un un cancer du rectum opcancer du rectum opéérréé, ayant , ayant rréécidivcidivéé sous forme de lsous forme de léésions sions hhéépatiques.patiques.

�� TDM TDM àà 6 mois d6 mois d’’intervalle:intervalle:•• y ay a--tt--il une il une éévolution notable? volution notable?

•• EstEst--elle significative? elle significative?

•• Selon quels critSelon quels critèères doitres doit--on les on les éévaluer?valuer?

TDM 0

TDM à 6 mois

Récidive locale: y a-t-il réellement une progression?

TDM 0

TDM à 6 mois

Régression de ces lésions hépatiques?

TDM 0

TDM à 6 mois

Régression de ces lésions hépatiques?

Y a-t-il une évolution?

TDM 0

TDM à 6 mois

TDM 0

TDM à 6 mois

Régression de ces lésions hépatiques?

RRééponses:ponses:

Le calcul du pourcentage des plus grands Le calcul du pourcentage des plus grands diamdiamèètres met en tres met en éévidence une diminution globale vidence une diminution globale de la taille des lde la taille des léésions hsions héépatiques dpatiques d’’environ 15%.environ 15%.

On ne peut donc parler de rOn ne peut donc parler de rééponse partielle, mais ponse partielle, mais plutôt de maladie stable.plutôt de maladie stable.

Cas 4:Cas 4:

�� Femme de 70 ans porteuse dFemme de 70 ans porteuse d’’une une nnééoplasie mammaire gauche opoplasie mammaire gauche opéérréée, e, ayant prayant préésentsentéé par la suite des lpar la suite des léésions sions secondaires pulmonaires, ganglionnaires secondaires pulmonaires, ganglionnaires mméédiastinales et hdiastinales et héépatiques, une premipatiques, une premièère re fois traitfois traitéées par embolisation portale es par embolisation portale droite compliqudroite compliquéée de d’’un un ééchec.chec.

�� TDM TDM àà quelques mois:quelques mois:éévolution?volution?

T0

Tx

Comment mesurer cette lésion?A-t-elle progressé?

T0

Tx

Cette lésion ganglionnaire a-t-elle vraiment progressé?

T0

Tx

Véritable progression ou stabilité?

T0

Tx

Progression?

T0

Tx

Progression?

Réponses :

Augmentation de la taille des plus grands diamètres des lésions >45%, sans apparition de nouvelles lésions:

progression de la maladie.

CONCLUSIONCONCLUSION

� Il faut utiliser les critères RECIST pour pouvoir comparer de façon objective la masse tumorale.

� Attention néanmoins avec les nouvelles chimiothérapies (anti angiogéniques) ou les suivis de radiofréquence.

BIBLIOGRAPHIE:BIBLIOGRAPHIE:

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