последние рекомендации accaha (2009) и esc (2010) для ...
TRANSCRIPT
![Page 1: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/1.jpg)
Последние рекомендации Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC ACC/AHA (2009) и ESC
(2010) для (2010) для интервенционных интервенционных
подходов в лечении подходов в лечении ИМпST и ИМбпST ИМпST и ИМбпST
(Основополагающая (Основополагающая стратегия и изменения в стратегия и изменения в
подходах)подходах)
Последние рекомендации Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC ACC/AHA (2009) и ESC
(2010) для (2010) для интервенционных интервенционных
подходов в лечении подходов в лечении ИМпST и ИМбпST ИМпST и ИМбпST
(Основополагающая (Основополагающая стратегия и изменения в стратегия и изменения в
подходах)подходах)
Филиал НИИК СО РАМН «Тюменский Кардиологический Центр»
Зырянов И.П.Зырянов И.П.
![Page 2: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/2.jpg)
Поврежденная бляшка с Поврежденная бляшка с формирующимся тромбомформирующимся тромбом
Circulation. 1998;92:657-671.
Формирующийся тромб
![Page 3: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/3.jpg)
Поврежденная бляшка с Поврежденная бляшка с формирующимся тромбомформирующимся тромбом
![Page 4: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/4.jpg)
AAтеротромбозтеротромбоз: : Тромб расположенный Тромб расположенный на атеросклеротической бляшкена атеросклеротической бляшке
www.theheart.org.
Стабильная Нестабильная
Просвет
Эндотелий
Тромбоциты
Богатое липидами ядро
Клетки воспаления
Тонкая фиброзная капсула
Толстая фиброзная капсула
![Page 5: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/5.jpg)
Характеристики стабильной и Характеристики стабильной и нестабильной бляшкинестабильной бляшки
Tонкая фиброзная
капсула
Клетки воспаления
Гладкомы-шечные клетки
Эндотелийэрозирован
Активация макрофаговПенистые клетки
Интактный эндотелий
Нестабильная Стабильная
Гдадкомышечные клетки
Tолстая фиброзная
капсула
Отсутствие клеток
воспаления
www.theheart.org.
![Page 6: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/6.jpg)
Патофизиология ОКСПатофизиология ОКСТравматизация бляшкиТравматизация бляшки, , тромбозтромбоз,, микроэмболизация микроэмболизация
Стабильная бляшкаСтабильная бляшка
МикроэмболыМикроэмболыРазрыв бляшкиРазрыв бляшки
ПроцессФормирование бляшки
ВоспалениеРазнообразныефакторы? Инфекция
Разрыв бляшки? МакрофагиMetalloproteinases
ТромбозАктивациятромбоцитовТромбин
ПроцессФормирование бляшки
ВоспалениеРазнообразныефакторы? Инфекция
Разрыв бляшки? МакрофагиMetalloproteinases
ТромбозАктивациятромбоцитовТромбин
МаркерХолестеролЛПНП
C-реактивный белокАдгезия молекул Интерлейкина 6, фак-тор некроза опухоли sCD-40
Модифицированные ЛПНП
D-димер, комплимент,фибриноген, тропонин, СРБ, CD40L
МаркерХолестеролЛПНП
C-реактивный белокАдгезия молекул Интерлейкина 6, фак-тор некроза опухоли sCD-40
Модифицированные ЛПНП
D-димер, комплимент,фибриноген, тропонин, СРБ, CD40L
Нестабильная бляшкаНестабильная бляшка
МакрофагиFoam Cells
Коллаген активация тромбоцитов
ТФТФ Процесс Процесс свертываниясвертывания
Липидное ядроЛипидное ядро
Metalloproteinases
ВоспалениеВоспаление
Courtesy of David Kandzari.
![Page 7: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/7.jpg)
Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром
без подъема сегмента без подъема сегмента STST
![Page 8: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/37.jpg)
TIMI TIMI оценка рискаоценка риска возраствозраст >>65 65 летлет
>>33 факторов риска ИБС факторов риска ИБС
предшествующий коронарный стенозпредшествующий коронарный стеноз >50 % >50 %
отклонение с. отклонение с. ST ST
>>2 2 приступов стенокардииприступов стенокардии <<2424 часов часов
прием аспирина в течение последних 7 днейприем аспирина в течение последних 7 дней
подъем уровня маркеров повреждения подъем уровня маркеров повреждения миокардамиокарда(( КФК КФК-MB-MB или тропонинов или тропонинов))
возраствозраст >>65 65 летлет
>>33 факторов риска ИБС факторов риска ИБС
предшествующий коронарный стенозпредшествующий коронарный стеноз >50 % >50 %
отклонение с. отклонение с. ST ST
>>2 2 приступов стенокардииприступов стенокардии <<2424 часов часов
прием аспирина в течение последних 7 днейприем аспирина в течение последних 7 дней
подъем уровня маркеров повреждения подъем уровня маркеров повреждения миокардамиокарда(( КФК КФК-MB-MB или тропонинов или тропонинов))
Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American
Medical Association. All rights reserved.
![Page 38: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/38.jpg)
TIMI TIMI оценка риска и процент оценка риска и процент неблагоприятных ишемических неблагоприятных ишемических
событий у пациентов с ОКС БПсобытий у пациентов с ОКС БПSTST
4.78.3
13.2
19.9
26.2
40.9
0
10
20
30
40
50
0/1 2 3 4 5 6/7
Число факторов риска
См
ерть
, И
М,
экст
рен
ная
р
евас
кул
яр
иза
ци
я (
%)
Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American
Medical Association. All rights reserved.
![Page 39: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/39.jpg)
Раннее инвазивное лечение ??? Раннее инвазивное лечение ???
Консервативное лечение???Консервативное лечение???ИЛИИЛИ
![Page 40: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/40.jpg)
Инвазивное лечение или Инвазивное лечение или консервативное лечениеконсервативное лечение
TIMI IIIB
2003г.2003г.
Консервативное Инвазивное
VANQWISH
MATE
FRISC II
TACTICS-TIMI 18
VINO
RITA-3
TRUCS
ISAR-COOL
Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.
![Page 41: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/41.jpg)
ACC/AHAACC/AHA Рекомендации к раннему Рекомендации к раннему инвазивному лечениюинвазивному лечению
Пациенты с высоким рискомПациенты с высоким риском::- Рецидив стенокардииРецидив стенокардии- Повышение уровня тропониновПовышение уровня тропонинов- Повторный подъем с. Повторный подъем с. STST- Высокий риск по результатам неинвазивных тестовВысокий риск по результатам неинвазивных тестов- Снижение ФВЛЖ Снижение ФВЛЖ (<40%)(<40%)- Гемодинамическая нестабильностьГемодинамическая нестабильность- Стойкая ЖТСтойкая ЖТ- 6 месяцев с момента проведения ЧКВ6 месяцев с момента проведения ЧКВ или АКШ или АКШ в анамнезев анамнезе
Available at www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.
При отсутствии вышеперечисленных индикаторов При отсутствии вышеперечисленных индикаторов высокого риска возможно как консервативное лечение, высокого риска возможно как консервативное лечение,
так и раннее инвазивноетак и раннее инвазивное
При отсутствии вышеперечисленных индикаторов При отсутствии вышеперечисленных индикаторов высокого риска возможно как консервативное лечение, высокого риска возможно как консервативное лечение,
так и раннее инвазивноетак и раннее инвазивное
![Page 42: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/42.jpg)
Острый коронарный синдромОстрый коронарный синдром c c подъемом сегмента подъемом сегмента STST
![Page 43: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/43.jpg)
Первичная ангиопластика лучше Тромболизис лучшеZahn R et al. JACC 2001; 37: 1827-35
0 1 1,60,2 0,4 0,6 0,8 1,2 1,4
ВСЕ
Возраст < 75 летВозраст 75 лет
МужчиныЖенщины
Нижний ИМПередний ИМ
Реанимация Без реанимации
Нет кардиогенного шокаКардиогенный шок
Нет сердечной недостаточностиСердечная недостаточность
Нет предшествующих ИМПредшествующие ИМ
Нет динамики сегмента STДинамика сегмента ST
Установленная смертность – отношение шансов с 95% ДИ Установленная смертность – отношение шансов с 95% ДИ
![Page 44: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/44.jpg)
Hochman J et al. NEJM
302 пациента с кардиогенным шоком в 302 пациента с кардиогенным шоком в течении 36 часов от ОИМ и повышением течении 36 часов от ОИМ и повышением сегмента сегмента ST / ST / впервые полной блокадой ЛНПГ впервые полной блокадой ЛНПГ были рандомизированы на группу экстренной были рандомизированы на группу экстренной реваскуляризации (реваскуляризации (n=152) n=152) и группу первичной и группу первичной медицинской помощи (медицинской помощи (n=1n=1002) 2)
30 дней 6 месяцев 12 месяцев
SHOCK TrialSHOCK TrialС
мер
тнос
ть
Консерв. лечениеКонсерв. лечение ТБКАТБКА
![Page 45: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/45.jpg)
Зависимость летальности от времени Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКАреперфузии при первичной ТБКА
Вну
триг
осп
ита
льн
ая л
ета
льн
ость
Cannon C et al. JAMA 2000; 283:2941
NRMI-2 Registry (n=27 080)NRMI-2 Registry (n=27 080)
Время до реперфузии (часы)
![Page 46: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/46.jpg)
Зависимость летальности от времени Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКАреперфузии при первичной ТБКА
Время дверь-баллон (мин)Время дверь-баллон (мин)
Мул
ьтив
ариа
нтны
й ан
ализ
М
ульт
ивар
иант
ный
анал
из
шан
са с
мер
тиш
анса
см
ерти
Cannon C et al. JAMA 2000; 283:2941
![Page 47: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/47.jpg)
Отношение между количеством Отношение между количеством первичной ТБКА в клинике и первичной ТБКА в клинике и
госпитальной летальностьюгоспитальной летальностью
Госп
ита
льн
ая л
етал
ьнос
ть
The NRMI-2 Database (n=27 080)The NRMI-2 Database (n=27 080)
Первичная ТБКА в клинике в годПервичная ТБКА в клинике в год
![Page 48: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/48.jpg)
Отношение между операторской и Отношение между операторской и клинической активностью при первичной клинической активностью при первичной
ТБКА и госпитальной летальностьюТБКА и госпитальной летальностьюThe 1995 New York State Database (n=1 342)The 1995 New York State Database (n=1 342)
Vakili and Brown. Circulation 2001; 104:2171-2176
Операторская первичная ТБКА в годОператорская первичная ТБКА в год Первичная ТБКА в клинике в годПервичная ТБКА в клинике в год(в ср. 4)(в ср. 4) (в ср. 19)(в ср. 19) (в ср. 24)(в ср. 24) (в ср. 81)(в ср. 81)
![Page 49: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/49.jpg)
Отношение между операторской и Отношение между операторской и клинической активностью при первичной клинической активностью при первичной
ТБКА и госпитальной летальностьюТБКА и госпитальной летальностьюThe 1995 New York State Database (n=1 342)The 1995 New York State Database (n=1 342)
![Page 50: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/50.jpg)
Госпитальная активность Госпитальная активность первичной ТБКА первичной ТБКА
Первичная ТБКА в годПервичная ТБКА в год
Низкая госпитальная активность
первичной ТБКА
Средняя госпитальная активность первичной ТБКА
Высокая госпитальная активность
первичной ТБКА
62 299 ОИМ в 446 госпиталях 1994-1996 г62 299 ОИМ в 446 госпиталях 1994-1996 г
Magid DJ et al. NRMI 2/3. JAMA 2000; 284:3131-38
![Page 51: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/51.jpg)
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Рекомендации
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Рекомендации
ОКС ОКС ST ST (включая нижний ИМ или вновь (включая нижний ИМ или вновь выявленную полную блокаду ЛНПГ) в выявленную полную блокаду ЛНПГ) в течении 12 часов от начала симптомовтечении 12 часов от начала симптомов
• Время дверь-баллон Время дверь-баллон < 90< 90 минут минут
• Опыт оператора Опыт оператора > 75> 75 ТБКА в год ТБКА в год
• Опыт хирургической команды Опыт хирургической команды >> 200 ТБКА 200 ТБКА и и >> 36 первичных ТБКА в год 36 первичных ТБКА в год
• Хирургическая поддержкаХирургическая поддержка
А
Класс I
![Page 52: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/52.jpg)
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
Время дверь-баллон Время дверь-баллон < 90< 90 минут минут Если от начала событий Если от начала событий << 3 часов и 3 часов и
• (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) < < 1 часа 1 часа предпочтительнее первичная ТБКАпредпочтительнее первичная ТБКА
• (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) >> 1 часа 1 часа предпочтительнее тромболизиспредпочтительнее тромболизис
Если от начала событий Если от начала событий >> 3 часов, то предпочти- 3 часов, то предпочти- тельнее первичная ТБКА тельнее первичная ТБКА Первичная ТБКА предпочтительнее у пациентов Первичная ТБКА предпочтительнее у пациентов с кардиогенным шокомс кардиогенным шоком (IA) (IA) и выраженной СН и выраженной СН класс класс IIIIII (IB)(IB)
Класс I
В
В
В
А
В
![Page 53: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/53.jpg)
Пациенты Пациенты 75 лет с развившимся кардиоген- 75 лет с развившимся кардиоген- ным шоком в течении 36 часов от началаным шоком в течении 36 часов от начала ОИМ, кому может быть выполнена реваску-ОИМ, кому может быть выполнена реваску- ляризация в течении 18 часов от начала шока.ляризация в течении 18 часов от начала шока.
Начало симптомов 12-24 часа с:Начало симптомов 12-24 часа с:
• Выраженной СН класс 3, Выраженной СН класс 3, илиили
• Гемодинамическая или электрическая Гемодинамическая или электрическая нестабильность, нестабильность, илиили
• Устойчивая ишемияУстойчивая ишемия
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
В
С
С
С
Класс IIа
![Page 54: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/54.jpg)
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
Преимущества первичной ТБКАПреимущества первичной ТБКА
при ОКС при ОКС ST ST у пациентов у пациентов
подходящих для тромболизисаподходящих для тромболизиса
недостаточно доказано, если опытнедостаточно доказано, если опыт
оператора оператора << 75 ТБКА в год 75 ТБКА в год
С
Класс IIb
![Page 55: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/55.jpg)
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Специфическое мнение
ТБКА не следует выполнять на не ТБКА не следует выполнять на не
инфаркт - зависимой артерии инфаркт - зависимой артерии
Первичная ТБКА не следует выполнять Первичная ТБКА не следует выполнять
асимптомным пациентам с более , чем 12 асимптомным пациентам с более , чем 12
часов от начала ОИМ, если они часов от начала ОИМ, если они
гемодинамически и электрически гемодинамически и электрически
стабильныстабильны
С
Класс III
С
![Page 56: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/56.jpg)
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Первичная ТБКА без хирургической поддержки
2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST
Первичная ТБКА без хирургической поддержки
Может быть выполнена при ОКСМожет быть выполнена при ОКСST ST опытнымиопытными врачами (врачами (> 75 > 75 ТБКА в год) и командой ( ТБКА в год) и командой (>> 3636 первичных ТБКА в год), если время дверь-первичных ТБКА в год), если время дверь- баллон баллон < 90< 90 минут и: минут и:
• существуют выверенные планы срочной существуют выверенные планы срочной транспортировки с гемодинамической поддержкой транспортировки с гемодинамической поддержкой в ближайший госпиталь с кардиохирургиейв ближайший госпиталь с кардиохирургией
Другие случаиДругие случаи
Класс IIb
С
Класс III
В
![Page 57: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/57.jpg)
Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Новые исследования:
Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Новые исследования: Ингибиторы Ингибиторы IIbIIIaIIbIIIa рецепторов: рецепторов:
– On-TIME-2; Tirofiban pre-primary PCIOn-TIME-2; Tirofiban pre-primary PCI– MULTISTRATEGY; STEMI Abciximab versus Tirofiban; DES vs BMSMULTISTRATEGY; STEMI Abciximab versus Tirofiban; DES vs BMS
Тиенопиридины:Тиенопиридины:– TRITON-TIMI 38; Prasugrel for ACS/STEMITRITON-TIMI 38; Prasugrel for ACS/STEMI
Антитромботические препараты:Антитромботические препараты:– HORIZONS-AMI; BivalirudinHORIZONS-AMI; Bivalirudin
Спасительные ЧКВ и возможности трансфера:Спасительные ЧКВ и возможности трансфера:– CARESS-in-AMICARESS-in-AMI– TRANSFER-AMITRANSFER-AMI
![Page 58: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/58.jpg)
Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Новые исследования:
Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Новые исследования: Интенсивный контроль глюкозыИнтенсивный контроль глюкозы
– NICE-SUGARNICE-SUGAR СтентированиеСтентирование
– HORIZONS-AMI StentHORIZONS-AMI Stent– SYNTAXSYNTAX– SYNTAX RegistrySYNTAX Registry
ФРКФРК– FAMEFAME
ХПНХПН– CARECARE
Аспирация тромбов при Аспирация тромбов при STEMISTEMI– TAPAS; thrombus aspiration for STEMITAPAS; thrombus aspiration for STEMI
![Page 59: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/59.jpg)
Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
ACC/AHA
Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
ACC/AHA КлассКласс I: I:
– Нагрузочная доза тиенопиридинов :Нагрузочная доза тиенопиридинов : 600 600 мг клопидогреля илимг клопидогреля или 60 60 mg mg празугреляпразугреля..
– Продолжительность приема тиенопиридинов после ЧКВПродолжительность приема тиенопиридинов после ЧКВ: BMS : BMS (1 (1 месяцмесяц), DES (12 ), DES (12 месяцевмесяцев))
– Отсрочка АКШ у пациентов, принимающих тиенопиридиныОтсрочка АКШ у пациентов, принимающих тиенопиридины
– Антикоагулянты для первичнойАнтикоагулянты для первичной ЧКВЧКВ: : гепарингепарин или бивалирудин или бивалирудин
– Каждое общество должно развивать систему оказания помощи Каждое общество должно развивать систему оказания помощи пациентов с ОКСПпациентов с ОКСПSTST
– Пациенты с ХПН должны получать изоосмолярный или Пациенты с ХПН должны получать изоосмолярный или низкоосмолярный контрастнизкоосмолярный контраст..
– Пациенты с ОКС, планирующиеся для выполнения ЧКВ должны Пациенты с ОКС, планирующиеся для выполнения ЧКВ должны получить двойную антиагрегантную терапиюполучить двойную антиагрегантную терапию
![Page 60: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/60.jpg)
Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
ACC/AHA
Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
ACC/AHA
КлассКласс III: III:– Празугрель не рекомендуется для пациентов с ОКСсППразугрель не рекомендуется для пациентов с ОКСсПST ST с с
инсультом или ОНМКинсультом или ОНМК
– Рутиннное использование ингибиторов протоновой помпы с Рутиннное использование ингибиторов протоновой помпы с двойной антитромбоцитарной терапиейдвойной антитромбоцитарной терапией
– Рутинное использование ФРК не рекомендуетсяРутинное использование ФРК не рекомендуется
![Page 61: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/61.jpg)
Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению стратегий реперфузии у больных с ИМпST
Класс УровеньРекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ
I А
Центры, способные выполнять первичные ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 минут после первого звонка.
I В
В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе правильно оснащенной бригадой СМП, следует вводить полную дозу фибринолитиков.
IIa А
ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока
IIa В
В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать ненужного помещения больных в палаты экстренной помощи или в ОИТ .
III А
Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики.
III В
![Page 62: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/62.jpg)
Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМпST
Показания Время после ПКМ Класс УровеньПервичное ЧКВРекомендуется больным с болью/дискомфортом в грудной клетке <12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.
Как можно раньше, любой ценой – меньше чем через 2 часа после ПКМ
I А
Следует рассматривать для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.
Как можно раньше IIa С
Может рассматриваться для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 и <24 часов +персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.
Как можно раньше IIb В
![Page 63: последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для интервенционных подходов в лечении импst и имбпst](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052900/5560fb55d8b42a424d8b4dc0/html5/thumbnails/63.jpg)
Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМпST
Показания Время после ПКМ Класс УровеньЧКВ после фибринолизиса Показано рутинное неотложное ЧКВ после успешного фибринолизиса (устранение боли/дискомфорта в грудной клетке и подъема сегмента ST).
В течение 24 часовe I А
При неудачном тромболизисе следует рассматривать выполнение жизнесохраняющей ЧКВ.
Как можно раньше IIa А
Плановое ЧКВ/АКШПоказано после документирования стенокардии/положительных провоцирующих тестов.
Оценка перед выпиской
I В
Не рекомендуется больным с полностью развившимся Q-ИМ и отсутствием прочих симптомов / признаков жизнеспособности инфаркт-связанной территории.
При поступлении больного более чем через 24 часа
III В