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TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA W. Sacco y A. Beck

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En Beckham, E.E. y Leber, W.R. (1995) Handbook of Depression. Second Edition. 329:351. New York. Guilford. Traducción de Leonera Lievendag. Revisión técnica Eduardo Keegan.

La teoría cognitiva de la depresión (Beck 196 7, 197 6) y las estrategias terapéuticas creadas a partir de ella (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) se basan en una historia de 30 años de teorí~ e investigación (Beck, 1991). En uno de sus primeros trabajos Beck (1961) informa por primera vez sobre la investig&ción en tomo del contenido de los sueños de pacientes depresivos. El propósito de dicho trabajo era evaluar la visión psicoanalítica de la depresión según la cual ésta es el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. De allí que la hipótesis fuera que los pacientes depresivos mostrarían en sus sueños una mayor hostilidad que los pacientes que no padecían de depresión. La hipótesis psicoanalítica no fue corroborada. En cambio, se observó en los sueños de los depresivos una mayor inciqencia de contenidos centrados en sufrir alguna deprivación, ser frustrados, despreciados, excluidos o castigados de algún modo. Este hallazgo casual fue replicado. en varias ocasiones (por- ejemplo, Beck & Ward, 1961; Hauri, 1976). Ampliando estas observaciones, Beck (1963) describió las asociaciones libres y comunicaciones verbales de los pacientes depresivos. El contenido cognitivo idiosincrático y las distorsiones cognitivas observados (Beck 1963) lo llevaron a postular la teoría, basada en la práctica clínica, de que las personas deprimidas tienen una visión negativa de sí, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas por un tema de pérdida. Más adelante se postuló que estas tendencias cognitivas juegan un papel central en el desarrollo y mantenimiento de la depresión. Desde ese entonces, se trabajó con gran energía y entusiasmo en la investigación empírica de la teoría cognitiva, en el desarrollo de un programa terapéutico, basado en esta teoría, para pacientes deprimidos (Beck et al., 1979) y en la investigación empírica de la eficacia de la terapia cognitiva de la depresión (Beck, 1991; Hollon & Najavits, 1988; Hollon, Shelton & Davis, 1993). Actualmente, muchos aspectos de la teoría han recibido un importante apoyo (Haaga, Dyck & Emst,1991). Además, existe abundante evidencia de que la terapia cognitiva de la depresión es eficaz respecto a la reducción de síntomas en el corto plazo (por ejemplo, Dobson, 1989; Robinson, Berman & Neimeyer, 1990) y recientes estudios muestran una superioridad de la terapia cognitiva respecto de otros tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos en cuanto a la prevención de recaídas (Hollon & Najavits, 1988; Hollon, Shelton & Loosen, 1991; Hollon et al. 1993; Shea et al. 1992). ·-En este capítulo, describiremos, en primer lugar, la teoría cognitiva de la depresión.

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Luego delinearemos los pasos de la terapia cognitiva de la depresión. En nuestra descripción de la terapia, intentamos comunicar la estructura subyacente que toma el terapeuta cognitivo como guía. Como se verá, la terapia fue diseñada para ser "transportable". Se ha confeccionado un manual de trataqliento para que, con adecuados entrenamiento y supervisión, la terapia cognitiva (y su evidente efectividad) pueda ser replicada por muchos otros terapeutas. A continuación, ofrecemos un resumen de la gran masa de investigaciones empíricas realizadas con el fin ge validar la teoría cognitiva y la eficacia de la terapia cognitiva de la depresión. Por último, consideramos las variables correlacionadas con la eficacia de la terapia.

LA TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN

Dicho simplemente, la teoría cognitiva de la depresión postula que el componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición (set) cognitiva negativa, esto es, una tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa y dis:funcional. Esta visión disfuncional de sí, del mundo y del futuro, que generalmente refleja un tema de· pérdida subyacente, se denomina "tríada cognitiva" (Beck, 1967). El depresivo se percibe a sí mismo como un ser poco valioso, incapaz o indeseable. Espera el fracaso, el rechazo y la insatisfacción y percibe la mayoría de sus experiencias como una confirmación de sus expectativas negativas. Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los denomine "pensamientos automáticos negativos". La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por estos pensamientos automáticos. En todos los trastornos depresivos, independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la tríada cognitiva y los principales síntomas de la depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son vistos como la consecuencia directa de esta configuración negativa- del pensamiento.. Por ello, "la intervención en el nivel de lo cognitivo puede reducir otros síntomas, mientras que la persistencia y la exacerbación del rroceso cognitivo contribuye a mantener o a exacerbar los otros síntomas"(Beck, 1991 p. 371). Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos ~orno estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los "esquemas" serian estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. Varían de una persona a otra respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al funcionar como patrones organizativos· (templates) los esquemas activamente escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión, estos esquemas o categorías de respuestas (especialmente aquellos referidos al concepto de sí y a las expectativas personales) suelen ser globales, rígidos y· teñidos de un matiz negativo (Hollon & Beck, 1979). Una vez activados, esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos externos, dando como resultado las distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos. Beck (1967) describió varios error~s sistemáticos que suelen observarse en el modo de procesar la información de las personas deprimidas.

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A continuación mencionaremos algunos de esos errores lógicos:

1) Inferencia arbitraria - se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a evidencia que contradiga esa conclusión

2) Abstracción selectiva - tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos de una situación y a interpretar toda la situación sobre la base de ese aspecto negativo.

3) Generalización excesiva - tendencia a extraer una regla general o una conclusión a partir de un incidente aislado para luego aplicarlos ...a otras situaciones, estén o no relacionadas con la situación anterior.

4) Maximización y minimización - tendencia a sobrestimar la significación o Ja magnitud de los eventos desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de los eventos satisfactorios.

5) Personalización - tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo mismo.

6) Pensamiento todo o nada - tendencia a pensar en términos absolutos, blanco o negro, todo o nada.

Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implícitos (Beck et al 1979). Encontramos ejemplos de esas creencias desplegadas operacionalmente en la Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman & Beck 1978) que incluye items como por ejemplo: "nO podré ser feliz a menos que la mayoría de la gente que conozco me admire" o " no soy nadie si alguien a quien amo no me ama"o "si fracaso en el trabajo, soy un fracaso como persona". Es importante reconocer que la teoría cognitiva de la depresión, propone un modelo "diátesis-stress" para las depresiones reactivas, a pesar de que muchos autores e investigadores no han prestado debida atención a este rasgo esencial. Específicamente, se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo (factor desencadenante) En recientes trabajos se ha incluido la noción de ''vulnerabilidad específica". Se postulan 2 "tipos" de sistemas de creencias (según el contenido de los esquemas) que pueden interactuar con 2 tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción depresiva (Beck 1983, 1991 ). "Sociotrópica" se refiere a la tendencia a valorar la cercania, la aceptación, la dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como situaciones de desprecio o de rechazo social. "Autonomía" se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros.

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Los individuos cuyo esquema cognitivo se ha desarrollado sobre todo en derredor de temas de autonomia serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o de paralización. Por ejemplo: algunos individuos que han sufrido la pérdida temprana de alguno de sus padres, pueden centrar el desarrollo de su esquema alrededor de la pérdida (y por tanto devenir sociotrópicos)~ lo cual supone una predisposición a caer en un trastorno depresivo frente a la finalización de una relación amorosa durante su adultez. Estas personas podrían no entrar en un estado depresivo frente a la pérdida de empleo, situación que sí podría generar depresión en un individuo al cual sus padres impusieron un alto nivel de exigencia en cuanto a su desempeño durante su infancia (individuo del tipo autónomo). La noción de vulnerabilidad específica puede explicar por qué la relación entre situaciones estx:esantes y depresión no es tan estrecha como algunos esperaban (por ejemplo, Paykel, 1979). De aquí podríamos inferir que una persona con predisposición a la depresión podría no padecerla en el caso de que la~_ situaciones a las que es más sensible no se produjeran en su entorno. En tal caso, los esquemas negativos permanecerían latentes e inactivos. Por consiguiente, aparecerían menos pensamientos negativos. (ver Eaves & Rush, 1984)

A pesar de que la teoría cognitiva de la depresión se centra en mecanismos intrapsíquicos para describir el desarrollo y el mantenimiento de la depresión, se reconoce el rol de los factores interpersonales en ese proceso. Como ya hemos dicho, una pérdida sea real o simbólica en el plano interpersonal así como los obstáculos a la autonomía pueden ser factores precipitantes de la depresión. Beck ( 1988) también ha descripto cómo ciertos pensamientos disfuncionales en las parejas casadas pueden generar patologías. Se ha recogido gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte impacto en su medio social, lo cual suele traer aparejadas nuevas situaciones estresantes que dificultan aún más sus relaciones interpersonales. (por ejemplo, Coyne, 1976). Así, es bastante frecuente que los otros reaccionen negativamente frente a los fracasos del depresivo (mostrando desesperación, enojo o vergüenza); otra gente reacciona con rechazo ~;acia el depresivo; la insatisfacción en el matrimonio es muy frecuente cuando uno de los cónyuges está deprimido (por ejemplo, Sacco, Milana & Dunn, 1985, 1988; Sacco & Dunn, 1990; Sacco & Macleod, 1990; Sacco, Dumont & Dow, 1993) La evidencia recogida también indica que estas reacciones interpersonales pueden estar mediadas por procesos--cognitivos. Tanto los cónyuges CGmo los conocidos del individuo deprimido tienden a atribuir sus fracasos a factores internos, estables, globales y controlables (Sacco &Dunn, 1990 Sacco et al, 1993). Además, recientes observaciones sugieren que la insatisfacción matrimonial en parejas con un núembro deprimido puede ser reflejo, en parte, de un sesgo negativo cognitivo que subyace al modo en que se percibe a la persona deprimida (Sacco et al. 1993). Dicho sesgo también puede encontrarse en los profesionales de salud mental (Jenkins, Hall y Sacco, 1991) De este modo, la teoría y la terapia cognitiva reconocen el papel de las relaciones interpersonales en la depresión pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que determinan las reacciones interpersonales (ver Beck, 1988).

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TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: ESTRATEGIAS BÁSICAS DEL TRATAMIENTO

La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructmado y psicoeducacional basado en la teoría cognitiva de Ja depresión de A. Beck (Beck et al 1979). Tres supuestos teóricos subyacen a las inten;enciones terapéuticas. El principal supuesto es que el afecto y Ja conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran parte por su modo de percibir el mundo. El segundo supuesto es que las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc. ) pueden ser auto­monitoreados y comunicados por el paciente. La identificación y el monitoreo de las cogniciones puede requerir de entrenr.; .:cnto, pero dichas cogniciones no son inconscientes y el concepto de proceso inconsciente resulta en gran medida irrelevante para la terapia cognitiva. Por último, se presume que la modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento. Más adelante en esta sección, presentaremos la investigación realizada en aras de validar estos supuestos. El terapeuta cognitivo utiliza una variedad de técnicas cognitivas y comportamentales para lograr cambios en el estilo disfuncional de pensamiento, propío del paciente deprimido. El tratamiento incluye' una serie de experiencias de aprendizaje altamente específicas. Los pasos básicos del tratamiento se describen más abajo. Sin embargo, destacaremos antes ciertos puntos preliminares. Antes de dar comienzo al tratamiento, se recomienda que todos los pacientes reciban una exhaustiva evaluación diagnóstica y una formulación del caso. Es de suma importancia evaluar si el paciente es apto para una terapia cognitiva. La mayoría de los pacientes deprimidos que pueden expresarse verbalmente y que no padecen trastornos bipolares ni psicóticos son buenos candidatos para la terapia cognitiva (ver también las conclusiones de estudios de resultados que se presentan más adelante en este capítulo )1. Los pacientes suicidas y severamente deprimidos pueden requerir internación y/o terapia "somática", aunque estos abordajes pueden llevarse a cabo conjuntamente con una terapia cognitiva. También se estimula a los terapeutas cognitivos a considerar los posibles beneficios de incorporar al proceso terapéutico a otros significativos (Beck et al 1979; Bedrosian, 1981 ). Por ejemplo, una persona relevante del entorno del paciente generalmente puede ayudarlo a testear la validez de sus razonamientos (Rush, Shaw, & Khatami, 1980). Sin embargo, las discordias conyugales severas pueden requerir de una terapia de pareja además de la terapia cognitiva (por ejemplo, O 'Leary & Beach, 1990) a pesar de que, en muchos casos, Ja terapia cognitiva parece proveer beneficios adicionales aún después de solucionados los conflictos interpersonales. En años recientes, se ha incrementado el interés por el rol de la terapia cognitiva con relación a pacientes que padecen algún trastorno de personalidad 'conjuntamente con un trastorno en el eje I, por ejemplo, depresión (Beck, Freeman y colegas, 1990).

En años recientes1, se ha comenzado a trabajar con pacientes bipolares, usando la terapia cognitiva como

tratamiento añ.adido al tratamiento farmacológico. Se han reportado resultados interesantes en la morigeración de la sintomatología presente durante los episodios. Véase Newman, C.F. (2000) Cognitive Therapy of Bipolar Dísorder, American Psychological Association. Washington. A.P.APress. 5 (N. del R.T.)

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La evidencia recogida sugiere que la terapia cognitiva breve para pacientes deprimidos es menos exitosa en aquellos pacientes que también presentan un trastorno de personalidad (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992; Parsons, Burns & Perloff, 1988; Rush & Shaw, 1983). En casos con comorbilidad de trastorno de la personalidad, se recomiendan las técnicas de la terapia cognitiva standard para tratar los síntomas depresivos (o ansiosos). En cambio, será necesario un tratamiento más prolongado y arduo para lograr la modificación de los patrones cognitivos más estables y elaborados que se cree mantienen los trastornos de personalidad (Beck et al, 1990) La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado. Las pautas est~ndarizadas para la práctica clínica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50 minutos con una frecuencia de una sesión semanal; los pacientes más severamente deprimidos suelen requerir 2 sesiones semanales durante las primeras 4 ó 5 semanas. Para evitar una finalización abrupta, se recomienda una disminución gradual espaciando las últimas sesiones a una frecuencia quincenal. Después de la terminación de la terapia, algunos pacientes pueden necesitar algunas sesiones de refuerzo (comúnmente, 4 ó 5) Es recomendable ir midiendo el nivel de depresión del paciente a lo largo del tratamiento. El Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, 1967) es útil para este propósito ya que se ha demostrado su confiabilidad y su validez y los pacientes pueden completarlo en aproximadamente 1 O minutos antes de dar comienzo ala sesión. Así, el BDI nos provee de un método útil para monitorear el progreso del paciente. También incluye ítems relevantes para estimar la ideación e intentos suicidas. Es obvio que un incremento o decremento sustancial en el nivel de depresión provee importante información a partir de la cual terapeuta y paciente buscarán hallar las causas del cambio. Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijarán una agenda u orden del día con los temas que cada uno desea tratar durante la sesión. El terapeuta es responsable de controlar el manejo del tiempo en la sesión, haciendo todo lo posible para que los items prioritarios en la agenda puedan ser trabajados. Aque~os temas que no puedan ser tratados deberán tratarse en la sesión siguiente. La agenda posee varios objetivos, entre ellos: reforzar la eficiencia de cada sesión, proveer una estructura a la sesión (lo cual parece ser terapéutico en sí mismo para el paciente deprimido), e-involucrar activamente al paciente en la dirección de cada sesión. Los pacientes deben ir tomando una mayor responsabilidad en la fijación de la agenda a medida que avanza el tratamiento. Esto apunta a un objetivo común a todas las terapias psicoeducativas: lograr una mayor confianza en sí mismo. A pesar de que la terapia cognitiva adopta un abordaje psicoeducativo, utilizando una variedad de técnicas diseñadas para modificar los patrones cognitivo-comportamentales, el proceso terapéutico en sí mismo también se considera importante.-Una terapia cognitiva efectiva requiere, ante todo, del desarrollo de una fuerte relación terapéutica, que implica confianza, genuina preocupación por y aceptación del paciente, así como una correcta empatía. De modo que el terapeuta cognitivo debe poseer las caracteristicas básicas de un psicoterapeuta eficaz.

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Además, aunque la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida, sea muy estructurada, cuando se conduce correctamente, la estructura implícita se va moldeando en el curso de la terapia de manera que los objetivos de cada sesión se acuerdan en un contexto terapéutico que involucra una corriente de comunicación natural y efectiva entre terapeuta y paciente. De igual forma, si bien es correcto suponer que en la terapia cognitiva se procede de un modo pautado, siguiendo la secuencia de pasos que describiremos más abajo, los límites entre Jos mismos suelen ser borrosos durante el proceso terapéutico. Es importante destacar que la terapia cognitiva no consiste simplemente en enseñar al paciente una serie de técnicas cognitivo-conductuales. Para ayudar a promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincráticas propias de cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o conceptualización del caso durante la evaluación o las primeras entrevistas (ver Beck et al, 1990). Esta conceptualización debe servir como marco organizativo que guíe el proceso terapéutico. Específicamente, el terapeuta trata de desarrollar una d~~cripción amplia que abarque los distintos factores que son relevantes para la depresión de ese paciente. Esta formulación comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta los pensamientos automáticos del paciente, cómo éstos toman forma a partir de las creencias subyacentes, y cómo las creencias y los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas depresivos. Así, la conceptualización 'del caso provee una especie de mapa de recorrido. Las técnicas a utilizar serían análogas al vehículo que se puede utilizar para realizar el recorrido desde el comienzo hasta el fin del viaje. En otras palabras, la naturaleza del terreno y las rutas disponibles determinarán las técnicas a utilizar. Proceder de este modo parece ser más efectivo que proceder aplicando una secuencia predeterminada de técnicas. Por consiguiente, el terapeuta podrá usar en cada sesión una variedad de estrategias y técnicas. La formulación del caso será compartida con el paciente y podrá ir r,1odificándose a medida que vayan aportándose nuevos datos. De este modo, servirá como "modelo de trabajo" tanto para el terapeuta como para el paciente mientras el proceso terapéutico se desarrolla dentro de la estructura subyacente de la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida. El ritmo con el cual terapeuta y paciente irán recorriendo los pasos ·de la terapia cognitiva es también variable, sobre todo en función de las características individuales dei paciente, tales corno la gravedad de Ja depresión, la motivación y la adecuación a las intervenciones orientadas a lo cognitivo. Por otra parte, las pautas estandarizadas para la práctica clínica pueden ser extrapoladas del protocolo para investigaciones de resultados conducido por el Centro de Terapia Cognitiva.2 (ver Beck et al., 1979). Presentamos al lector estas pautas estandarizadas de tratamiento en aras de proveer un marco temporal aproximado de los pasos a seguir. Nótese que estas pautas estandarizadas fueron desarrolladas para una investigación de resultados que limita el tratamiento a un máximo de 20 sesiones. En un encuadre cuyo objetivo no fuese el de la investigación, el ritmo y la duración del tratamiento podrían variar y extenderse. Teniendo en mente estas advertencias el protocolo de investigación sugiere que los dos primeros pasos deben desarrollarse entre las sesiones 1 a 4; los pasos 3 y 4 deberán trabajarse entre la sesión 6 y la 8~ el paso 5 se tratará en las sesiones 8 a 12.

'" 2 El Center for Cognitive Therapy y d Center for Psychotherapy Research funcíonan en la Universidad 7 de Pennsylvania. (N. del R.T.)

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El resto de las sesiones (hasta la número 20 en la investigación de resultados) están disef\adas para preparar al paciente para la finalización. Durante estas últimas sesiones se practican los principios y las estrategias aprendidas previamc.: · pero el paciente va tomando una mayor responsabilidad en la consecución de estrategias que le resulten beneficiosas, preparándose así para el final de la terapia.

Pasol: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales

Una de las principales metas del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a identificar y monitorear los pensamientos automáticos disfuncionales. Como ya hemos dicho, los pensamientos. automáticos consisten en "subvocalizaciones" o afirmaciones autorreferenciales que aparecen automáticamente y sin un esfuerzo consciente. Los pacientes generalmente no se percatan de estos pensamientos a menos que se les enseñe a reconocerlos. Cuando comienzan a prestar atención a esos pensamientos automáticos, las personas deprimidas suelen percibirlos como una fiel representación de la realidad, aunque suelan ser irrazonablemente negativos. La experiencia clínica y los datos recogidos indican que el grado en que un individuo cree en sus ideaciones disfuncionales es proporcional a la fuerza de su respuesta emocional negativa (Rogers & Craighead, 1977). ' Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear los pensamientos disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos básicos de la teoría y de la terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos de una manera didáctica y también se provee al paciente material de lectura para reforzar su comprensión intelectual de la terapia cognitiva, como por ejemplo ei cuadernillo titulado Coping with Depression3 (Beck & Greenberg, 1974). El terapeuta compromete al paciente como un colaborador o como un científico colega para trabajar juntos intentando descubrir si el paciente tiene , realmente, tendencia a experimentar un gran número de pensamientos negativos. Beck et al. (1979) consideran que la aplicación del empirismo colaborativo es esencial para que la terapia de pacientes deprimidos sea efectiva. Al formar parte activa de esta búsqueda empírica, el paciente aprende a evaluar más objetivamente su pensamiento sin sentirse amenazado. Destacamos que la idea de que el paciente tiene pensamientos negativos que no se -atienen a la realidad debe sostenerse como hipótesis tentativa que deberá comprobarse recogiendo múltiples datos. En este primer paso no se busca discutir la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El terapeuta sólo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos. Varias técnicas resultan útiles al terapeuta y al paciente para identificar los pensamientos disfuncionales durante las sesiones. El terapeuta puede hacer preguntas directas acerca de la reacción cognitiva que le provocan ciertas situaciones que en el pasado hayan generado una fuerte reacción emocional. Por ejemplo, en la primera sesión se puede preguntar al paciente acerca de sus pensamientos anteriores a dicha sesión. Este tipo de preguntas suelen elicitar variados pensamientos automáticos acerca de sus expectativas respecto a los resultados de la terapia, de las características del terapeuta, de la visión que el terapeuta tendrá de él, etc.

3 .1\.frontar la depresión (N. del R.T.)

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Los eventos pasados asociados a estados de ánimo negativos también pueden examinarse pidiendo al paciente que recuerde la cadena de situaciones previa a determinada reacción negativa, para luego enfocar ciertos pensamientos que surgieron en esos momentos. El role playing puede promover el recuerdo preciso de situaciones anteriores y de las cogniciones asociadas. Los estados de ánimo observados durante las sesiones (por ejemplo los ojos llorosos) también son buenas pistas para preguntar al paciente acerca de sus pensamientos.

Situación Emoción/es Pensamiento/s Respuesta racional Resultado Describir: ! .Especificar Automático/s l .Anotar respuesta 1. Volver a estimar l. situación triteza, ansiedad, l .Escribir el o los racional al el grado de creencia actual que enojo, etc. pensamientos pensamiento en el pensamiento conduce a un 2.Estimar el grado automáticos que automático(s) automático (s),0-estado de la emoción de 1 precedieron a la o 2. Grado de 100/ emocional a 100 las emociones ¡ creencia en la 2.Volver a displacentero, o 2. Grado de respuesta racional, especiñcar y a 2.sucesión de creencia en ese o O- 100 estimar el grado de pensamientos, esos ' cada emoción,0-fantasías o pensamientos,0-100 100 recuerdos que conducen a una emoción displacenterA

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Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos entre las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales (Beck et al. 1979; ver figura 11.1) es especialmente útil para enseñar al paciente a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres componentes: la situación objetiva, la emoción y los pensamientos automáticos que llevaron a sentir esa emoción. Otra tarea para la casa, el "contador de pensamientos", se utiliza para ayudar al paciente a monitorear la frecuencia de ciertos pensamientos automáticos. El paciente puede usar un contador de pulsera o~simplemente una planilla para contar los pensamientos automáticos que se refieran a algún tema específico (por ejemplo, pensamientos culpógenos)

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La tarea sem¡uud es un rnsga integral de la terapia cognitiva. La terapia cognitiva fue disefiada como tratamiento de corta duración; el trabajo qu~ se realiia entre sesiones ayuda a acelerar el progreso terapéutico. La idea de trabajar con tare¡;rn senumales se presenta al paciente al comenzar el tratamiento. La mayoria de los pacientes reciben bien la propuesta de trabajar sobre sus problemas fuera de las sesiones, algunos hasta se sienten optimistas porque podrán hacer algo por si mismos que los ayudará a aliviar su depresión. En las primeras sesiones el terapeuta tendrá total responsabilidad en la asignación de tareas. En concordancia con el espíritu del "empirismo colaborativo", el terapeuta irá involucrando al paciente progresivamente en la planificación de la tarea semanal hasta que finalmente el paciente tenga en sus manos la mayor parte de responsabilidad en la asignación de las tareas que llevará á"cabo entre las sesiones.

FIGURA 11. 1. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

Explicación: Cuando experimente una emoción displacentera, anote la situación que parece haberla originado(si la emoción aparece mientras usted está pensando o fantaseando,regístrelo ).Luego anote el pensamiento automático asociado a esa emoción. Registre el grado en el que cree en ese pensamiento: O/, para nada; 100/:completamente. Al estimar el grado de la emoción: 1 =muy leve; 1 OO=la mayor intensidad posible.

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL REGISTRO:

Este registro de pensamientos disfuncionales está diseñado para ayudarlo a analizar y resolver situaciones que lo hacen sentir y actuar de un modo que no lo beneficia.

COLUMNA 1: Situación. En esta columna debe escribir la situación/es que lo condujeron a un estado emocional displacentero. Al completar esta columna usted debe ser objetivo.Describa brevemente qué ocurrió, comó si lo hubiera grabado en un videotape. En algunas ocasiones no es una situación específica la que dispara la emoción desagradable.En cambio, los estados de ánimo displacenteros son, a veces, el resultado de sólo fantasear sobre algo.En ese caso, resuma las fantasías o el flujo de pensamientos que lo condujeron a sentir la emoción displacentera.

COLUMNA 2: Emoción/es. Indique cómo se sintió (o se siente) en ese momento. Las emociones son sentimientos tales como tristeza, enojo, depresión, soledad, miedo, ansiedad.Estas son sus emociones,no sus pensamientos. Recuerde que los pensamientos son realmente palabras, frases u oraciones que nos decimos a nosotros mismos. Puede requerir cierta práctica la distinción entre pensamientos y emociones, pero verá que le será posible. También debe indicar el grado en el que sintió cada emoción, usando la escala de O a 100 descripta debajo de la planilla. ··

COLUMNA 3: Pensamíento/s Automáticols. La mayoría de la gente presume que es la situación la que genera un sentimiento. En realidad son los pensamientos acerca de esa situación los que nos conducen hacia ciertos sentimientos.

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En esta columna usted debe anotar los pensamientos automáticos que precedieron a la emoción.A veces resulta fácil identificarlos. Otras veces son más difici!es de identificar, debido a que son tan automáticos. En esos casos usted se centrará en lo que pasó y en su reacción frente a esa situación.Luego, escriba: todos los pensamientos tal como se le van apareciendo.Después estime el grado en que usted cree que esos pensamientos son ciertos~ usando la escala de O a l 00 descripta debajo de la planilla.

COLUMNA 4: Respuesta racional. Después de escribir sus pensamientos automáticos, examine la razonabilidad de cada uno de ellos.¿Es este pensamiento exacto? ¿En qué evidencia se basa? ¿Existe alguna otra forma , menos deprimente , de interpretar esta situación? ¿Existe algún otro modo de ver la situación que haría que usted se sintiera menos mal? Esfuércese por alcanzar estas respuestas. Puede ayudar hacer estas preguntas a alguien que pueda ser más objetivo y racional respecto de este evento. Después estime el grado en que cree que esta respuesta racional es verdadera, usando la escala de O a 100 descripta debajo de la planilla.

COLUMNA 5: Resultado.Después de completar las columnas 1 a 4 reevalúe su grado de creencia en los pensamientos automáticos y cómo se siente ahora. PRACTIQUE SEGUIDO ESTA TÉCNICA.

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Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas

El siguiente paso de la terapia cognitiva consiste en enseñar al paciente a reconocer la conexión entre pensamientos, emociones y conductas. Es frecuente que el paciente descubra esta conexión al ir aprendiendo a identificar sus pensamientos automáticos. Es importante volver a destacar la recomendación de mantenerse en una actitud de testear hipótesis al intentar establecer esta conexión. Así, el terapeuta debe preguntar, "¿cómo se sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?". La mayoría de los pacientes logra captar la relación entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. De ese modo, la conexión entre pensamientos, emociones y conductas se presenta como un principio general, aplicable a toda la gente y en cualquier situación.

Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos

Después de que terapeuta y paciente hayan demostrado la tendencia del paciente a experimentar pensamientos automáticos negativos (visión negativa ~e sí, del mundo y del futuro) y de que hayan establecido que estos pensamientos son la causa de afectos negativos y conductas disfuncionales, el abordaje empírico se extenderá al examen de la razonabilidad de los pensamientos del paciente. En esencia, terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien, inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente.

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El objetivo. de este paso es enseñar aJ paciente a pensar como un científico, esto es, poder ver sus pensamientos y conclusiones como hipótesis que deben ser examinadas a la luz de la evidencia disponible. Este objetivo se coi:iJrapone al ataque directo de la irrazonabilidad de los pensamientos del paciente. Este tercer paso constituye la esencia de la terapia cognitiva de Beck. Más aún, la mayoría de las interacciones terapeuta-paciente se centran en derredor al logro de este objetivo psicoeducacional. Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de evaluar su exactitud y su lógica. Se enseña a seguir distintas pistas cognitivas para facilitar la búsqueda de posibles distorsiones cognitivas o conclusiones erróneas. Es muy útil enseñar al paciente a hacerse cuatro preguntas al examinar sus pensamientos automáticos. Primero, se e1;1señará al paciente a preguntarse: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi pensamiento? El terapeuta puede usar Ja mayéutica (cuestionamiento socrático)4 para examinar la lógica de las premisas sobre las que se basan las conclusiones. Este tipo de interrogaciones ayudan a clarificar cómo piensa el paciente en respuesta a una situación determinada. Además, y quizás aún más valioso, el terapeuta desarrolla un modelo de procesamiento racional de los pensamientos. Otra manera muy efectiva, sí no esencial, de ayudar al paciente a examinar la evidencia que apoya un pensamiento consiste en conducir "miniexperimentos" diseñado para proporcionar datos en apoyo de la validez de los pensamientos del paciente (Hollo.n & Beck, 1979). Por ejemplo: una reciente abuela contó que se había sentido muy deprimida luego de un enojo con su nuevo nieto. Examinando sus pensamientos-automáticos surgió la siguiente ideación: "Otras abuelas nunca tienen reacciones negativas hacia sus nietos; por tanto, si yo me enojé con mi nieto, es que soy una mala abuela". En lugar de atacar verbalmente la lógica o la razonabilidad de estas ideas, el terapeuta preguntó a la paciente cómo podía poner a prueba sus cogniciones y su premisa básica. Juntos, diseñaron un plan: preguntar a varias abuelas si alguna vez se habían sentido enojadas o irritadas con sus nietos. Al ponerlo en práctica, la paciente descubrió que sus pares muchas veces habían tenido esos sentimientos y que a veces se sentían aliviadas cuando sus nietos se iban después de una visita. Una segunda pregunta importante que los pacientes deben aprender a hacerse a sí mismos es: "¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?". Los pacientes depresivos suelen llegar a una única y negativa interpretación de situaciones ambiguas cuando en realidad existen varias interpretaciones posibles e inclusive correctas que llevarían a una visión menos deprimente. El terapeuta estimula al paciente a pensar libremente en otras interpretaciones alternativas, enseñ:índole a mantener su mente abierta a distintas opciones hasta obtener más datos. Una tercera pregunta está dirigida a ayudar al paciente depresivo a reconocer su tendencia a atribuir erróneamente la causa de Jos eventos negativos a factores internos, estables (que no cambian), y globales y no a factores externos que podrían revertirse (ver Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Se enseñan al paciente técnicas de reatribución que llevan al paciente a preguntarse: "¿Mi explicación- de las causas de este evento es completamente exacta?" Por ejemplo, las personas deprimidas suelen atribuir cualquier reacción, aunque sea remotamente parecida a un síntoma depresivo, a un defecto estable dentro de sí mismos.

4 El cuestionanúento socrático o rnayéutica consiste en guiar el razonamiento de nna ¡xrsona a partir de 12 la utilización exclusiva de preguntas, sin que m~ ninguna afim1adón. (N. dd H.T)

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Vemos ejemplificada esta tendencia en una paciente que se sintió deprimida varios dias porque decidió no concurrir a una reunión social después de terminar un partido de tenis. Lejos de atribuir el hecho a que se sentía cansada y acalorada, con ganas de ir a refrescarse y descansar, ella lo percibió como una evidencia de su desesperanzado estado depresivo. Esta tendencia a atribuir a Ja depresión muchas de sus conductas puede ser evidenciada pidiendo a los pacientes que atribuyan las causas de las conductas de un otro hipotético en su misma situación. Es frecuente ver que los pacientes depresivos "miden con distintas varas" , haciendo atribuciones mucho más tolerantes para los demás que para sí mismos. La experiencia indica que las técnicas de reatribución resultan útiles para modificar las tendencias de atribución (por ejemplo, Forsterling, 1985), y también que modificando la atribución de eventos negativos a factores estables se logra una mayor perseverancia y más sentimientos de esperanza (por ejemplo, Wilson & Linville, 1982). Por último se enseña al paciente a hacerse una cuarta pregunta: "¿Qué pasaría si mi peor temor (por ejemplo, una conclusión negativa) fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería tan terrible?". Con esta estrategia se ayuda a los pacientes a darse cuenta de que pueden toparse con eventos negativos como le ocurre, en ocasiones, a todo el mundo. Puede preguntarse al paciente: "Aún si fuese verdad que tu novio va a dejarte, ¿por qué es eso tan terrible?". Confrontándose con la peor de las posibilidades, el paciente suele ganar acceso a una nueva perspectiva, más realista. Terapeuta y paciente pueden reconocer que la ruptura de una pareja es un evento negativo que puede ser disruptivo y que puede conllevar emociones negativas; sin embargo, también es algo a lo que la gente puede sobrevivir.

Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables

Aprender a sustituir las conclusiones automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables es generalmente un resultado directo de lo trabajado en el Paso 3. Se en.seña al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la lógica. El Registro Diario de Pensamientos Automáticos (ver fig. 11.1 y tabla 11. l) se usa frecuentemente para lograr este objetivo. Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automáticos y los razonamientos que los contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. El análisis por escrito de las situaciones que producen cierto estado emocional puede ser esencial en las primeras etapas de este proceso de aprendizaje. Más adelante, el paciente podrá aprender a contrarrestar sus pensamientos automáticos sin necesidad de escribirlos. Es importante que el paciente crea realmente en sus contrarrespuestas racionales. Repetir como un loro las respuestas racionales que el terapeuta puede brindar generalmente es inútil; por ello, el terapeuta debe involucrar al paciente en el proceso de elaboración de respuestas racionales. El terapeuta debe estar atentb a las reservas del paciente respecto de la exactitud de las respuestas racionales. Estas reservas suelen tomar la forma de pensamientos automáticos adicionales que surgen a partir de las respuestas racionales que se han propuesto. Estos pensamientos automáticos deben ser examinados hasta que el paciente realmente crea en su respuesta racional.

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La fig. 11.2 ofrece algunos ejemplos de distintos tipos de respuestas racionales que podrían obtenerse como resultado de evaluar los pensamientos automáticos a la luz de las 4 preguntas presentadas en el Paso 3 (adaptadas de Kovaks, 1977).

Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos

Hacia la última parte del tratamiento, cuando Jos síntomas han ido cediendo, el terapeuta debe centrarse en la identificación y modificación de las creencias básicas subyacentes que predisponen al paciente hacia un pensamiento depresógeno. Los depresivo.s se basan en premisas o "supuestos impÍicitos" que les originan un sesgo

en su interpretación de los sucesos de la vida. Estos supuestos son implícitos o tácitos puesto que el individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que tienen respecto de su modo de percibir el mundo. A pesar de que los supuestos implícitos o reglas son idiosincráticos, podemos hallar temas en común en los sistemas de creencias de los pacientes depresivos (por ejemplo, los sistemas sociotrópicos o autonómicos ya descriptos en este capítulo), que tienden a ser rígidos y extremos. Por ejemplo, una creencia común consiste en que uno debe ser amado o la vida pierde sentido. Semejante creencia suele provocar una hiperdependencia con hipervigilancia y un estado de alerta ansioso frente a la posibilidad de ser rechazado por un ser amado. Si se termina una relación afectiva importante, probablemente se genere un estado depresivo. Beck (1976) ha dado otros ejemplos de supuestos disfuncionales que predisponen a las personas a una excesiva depresión o tristeza:

1 .. Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que haga.

2. Para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos.

3. Si cometo un error significa que soy un inepto.

4. No puedo vivir sin ti.

5. Si alguien no está de acuerdo conmigo, significa que no le gusto.

6. Mi valor como persona depende de lo que los demás piensen de mí.

La identificación de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de examinar los pensamientos automáticos. Los pensamientos automáticos de un ·individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las premisas disfuncionales. Por ejemplo, un paciente que cree que necesita ser aprobado por toda la gente, tendrá frecuentes pensamientos automáticos disfuncionales en respuesta a las interacciones sociales que considere como evidencias de rechazo o desaprobación.

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La Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman & Beck, 1978 ), que füe diseñada para medir estos supuestos implícitos también puede ayudar a terapeuta y paciente a identificar y conceptualizar las creencias subyacentes disfuncionales del paciente. La técnica de "la flecha hacia abajo" también es un recurso efectivo para identificar creencias subyacentes (Beck & Emery con Greenberg, 1985; Buns, 1980).

Se pregunta al paciente: "¿Por qué este evento (negativo) seria tan terrible para usted?" o "¿Qué significa para usted este evento (negativo)?".

El terapeuta repite la misma pregunta frente a cada respuesta, intentando encontrar la creencia subyacente que hace que el evento se perciba como muy importante. La secue¡;cia generalmente avanza hacia las convicciones· más fundamentales del paciente. La modificación de los supuestos implícitos involucra, básicamente, el mismo proceso que la modificación de los pensamientos automáticos disfuncionales; varias estrategias fueron descriptas por Beck y colaboradores (1979) y por Bums (1980). Por ejemplo, se puede pedir al paciente que haga una lista de ventajas y desventajas que le reporta el sostener ciertas creencias. , También puede usarse la técnica de "prevención de la respuesta". Esta técnica consiste en hacer que el paciente, a modo de experimento, actúe de manera contraria a lo que le dicta su supuesto implícito.

Por ejemplo, se puede pedir a un paciente que se rige por tendencias perfeccionistas que realice tareas de un modo "sólo satisfactorio", para que pueda darse cuenta de que el logro de metas demasiado elevadas puede no ser necesario para ser feliz y que la exigencia excesiva puede incluso contribuir a una peor performance o a una menor satisfacción.

Algunas evidencias recogidas recientemente indican que los "supuestos implícitos" son mucho menos accesibles cuando el paciente ya no experimenta un estado depresivo (por ejemplo, Barnett & Gotlib, 1988). Por eso, es importante comenzar a identificar estas creencias subyacentes cuando aún están presentes los síntomas. Una vez que los síntomas remiten, las creencias latentes disfuncionales sólo aparecerán durante estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Miranda, Persons & Byers, 1990). Para continuar el proceso de modificación de supuestos disfuncionales después de la remisión de los síntomas, puede ser necesario activar el sistema de creencias invocando imaginariamente situaciones que suelen generar reacciones emocionales negativas (Hollon & Garber, 1990).

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l r ' SfTIJACION EMOCION PENSAMIENTO CUESllONANOO RESPUESTAS RAZONABLES O REDUCIENDO LA E AUfOMATICO LA ADAPTATIVAS VISION

1 C EVIDENCrA CATASTROFICA ÍH-1. A PENSAMIENTO REATRIDUCION

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qué no sé vimos 2 vcces,si no clientes o tratando llamar que no funciona,lo peor que mantener a un le gu.'ltara él no de sacar a alguien tienen que ver puede pasarme es estar tipo interesado pasarla ese tiempo de apuros.Podría conmigo.No tiene triste pero no es el fin en mi? Por qué conmigo.No estar con amigos o sentido pensar que del mnndo.Hay otros siempre me pasa deb<..'ria apresurar tener algo que todo lo que pasa hombres, y tengo mis lo mismo?No conclusiones y hacer.Aún en el tiene que ser por amigos y mi trabajo y sé poc-do seguir además no es caso de que lt.'tlga mi,quc hice algo que puedo seguir. asi,¿qué hago cit.no que siempre scgnndos mal.Él tiene sus

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1 relación. hablarlo, no que yo.Si las cosas 1 1 necesariamente no salen como me 1 1 lt.'llgo que perderlo. ,gu.'ltaria, puede

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FIGURA 11.2. Ejemplo de una planilla similar al Registro Diario de Pensamientos Disfunciones que ilustra varios tipos de respuestas racionales a los pensamientos automáticos negativos. Adaptado de Kovacs (1977). Usado con permiso del autor

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Recientes extensiones de la teoría y de la terapia cognitivas sugieren que en pacientes que se c1ñen fuertemente a los supuestos disfuncionales subyace un trastorno de !a personalidad que, como hemos dicho, suelen coexistir con los trastornos depresivos (Beck et al. 1990). Las creencias disfuncionales en pacientes con trastornos de personalidad parecen estar fuertemente integradas a su proceso cognitivo "normal"; por eso continúan influyendo sobre la percepción, el afecto y la conducta después de la remisión del episodio depresivo mucho más que en aquellos pacientes que no padecen trastornos de personalidad. Muchas de las técnicas usadas en el diagnóstico y tratamiento descriptos más arriba se utilizan en el tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad; sin embargo, se sabe que los logros son más lentos, pueden ser más limitados y requieren de un esfuerzo especial. En particular, se recomienda poner un mayor énfasis en el logro de una relación positiva con el paciente que incluya un fuerte espíritu de colaboración y una mayor atención a las reacciones transferenciales que tengan un rol importante en el proceso terapéutico (Beck et al ,1990). Otras técnicas diseñadas especialmente para modificar los esquemas disfuncionales

(sistemas de creencias) en pacientes con trastorno de la personalidad incluyen una mayor atención al papel de las experiencias tempranas de la infancia en el desarrollo de los esquemas; el uso de la imaginería para re-experimentar eventos traumáticos pasados; y el uso de registros diarios de eventos que contradicen las creencias disfuncionales más arraigadas.

LAS TECNICAS CONDUCTUALES EN LA TERAPIA COGNITIVA

En terapia cognitiva se utilizan varias técnicas conductuales (Beck et al. 1979). Se utilizan sobre todo en las primeras etapas del tratamiento; son particularmente útiles en el

· caso de pacientes severamente deprimidos a los que les cuesta más poder examinar objetivamente sus pensamientos. Si bien un objetivo inmediato de las técnicas conductuales es la modificación de los síntomas conductuales (como la evitación o el nivel reducido de actividad), la principal meta es el cambio cognitivo. Es decir que el terapeuta cognitivo utiliza los cambios conductuales para identificar y modificar las expectativas disfuncionales. Por ejemplo, las técnicas de dominio se utilizan para identificar y modificar la tendencia de los depresivos a esperar muy poco éxito en la consecución de las tareas. El paciente y el terapeuta planifican tareas a realizar durante la semana. Esta planificación de actividades se presenta, en parte, como un ejercicio de registro de datos que permitirán testear si las expectativas negativas del paciente son correctas. Por ello, antes de incluir una actividad en el plan a cumplir por el paciente, se le pregunta cuál cree que será el grado de éxito que espera obtener. Luego de realizada la tarea, el paci~nte debe anotar el grado de éxito alcanzado. Dado que el depresivo suele subestimar su performance, este "miniexperimento" ayuda a demostrar y a modificar su tendencia a hacer predicciones negativas y poco realistas acerca de futuros eventos. Además., los pacientes comienzan a ver cómo sus expectativas negativas afectan su motivación.

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A veces, sin embargo, las expectativas negativas son correctas, ya que las actividades resultarán un fracaso y no tendrán efecto sobre el estado de ánimo (en algunos casos hasta podrán empeorarlo). En estas situaciones, el terapeuta deberá ayudar al paciente a identificar las cogniciones disfuncionales asociadas a esa actividad y que son la causa de ese estado de ánimo negativo. Otras técnicas conductuales utilizadas en terapia cognitiva son:

l. Planificación semanal de actividades. Esta técnica consiste en que el paciente monitoree sus actividades en una planilla horaria. Este monitoreo ayuda al paciente deprimido a testear su creencia de que nunca logra hacer nada. Además se utiliza un rango de dominio y agrado de las actividades. Las puntuaciones fuerzan al paciente a darse cuenta ·si ha obtenido algún grado de logro. Si el paciente continúa en un estado de gran inactividad durante la semana, se planifican actividades hora a hora para todos los días de la semana. Esta técnica es especialmente útil con pacientes con ideación suicida y sirven para paliar la pérdida de motivación, la inactividad y las preocupaciones y rumiaciones. La .consecución de actividades suele ser terapéutica simplemente porque distrae a la peíSona deprimida de los pensamientos depresógenos (Morrow & Nolen­Hoeksema, 1990; Teasdale & Rezin, 1978)

2. Asignación gradual de tareas. Esta técnica comprende tres pasos. Primero, paciente y terapeuta identifican un objetivo que el paciente desea lograr pero le parece imposible. Segundo, se descompone el objetivo en pequeñas tareas más simples. Tercero, se asigna al paciente alguna de esas tareas, seleccionando aquella que sea muy probable que el paciente pueda reconocer como un seguro e irrefutable éxito, generando en el paciente un feed-back positivo. Esta técnica se usa para paliar las expectativas negativas y modificar el modo en que el paciente conceptualiza sus futuras tareas, de forma que ya no las visualice como irrealizables.

INVESTIGACIONES REFERIDAS A LA VALIDEZ DE LA TEORIA COGNITIVA Y LA EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA Los investigadores han prestado suma atención a la teoría cognitiva y al tratamiento derivado de dicha teoría (ver Dobson, 198; Haaga et al.1991; Hollon & Najavits, 1988; Hollon et al. 1993~ Whisman, 1993). En 1979, Beck y colegas notaron que recientes informes (Beck & Rush, 1978; Hollon & Beck, 1979) citaban más de 35 estudios de correlación y experimentales que apoyaban las hipótesis derivadas de la teoría cognitivaº En 1985, Ernst informó de 200 estudios probatorios. Desde ese entonces, se publicaron muchos más estudios relevantes para la teoría cognitiva. Esta gran masa de datos puede dividirse en tres áreas: estudios que correlacionan el nivel de depresión con variables cognitivas relevantes; estudios que proveen evidencias de que Jos síntomas depresivos se originan principalmente en un pensamiento negativo; y, finalmente, estudios acerca de la eficacia de la terapia cognitiva. La presente revisión no intenta abarcar la totalidad de estudios realizados ni servir para una revisión crítica del campo. La intención es acercar al lector una visión global de la literatura empírica relativa a la teoría cognitiva y a la terapia de la depresión.

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Estudios de correlación

Los estudios de correlación son los más prolíficos entre las publicaciones que apoyan la validez del modelo cognitivo. Numerosos estudios informan de significativas covariaciones entre el nivel de depresión y las categorías de respuestas que son reflejo de procesos cognitivos descriptos en la teoría cognitiva. En aras de una clara presentación, dividimos los estudios según los aspectos de la teoría sobre los que se centran: 1a visión negativa de sí mismo; la visión negativa del futuro; la visión negativa del mundo/experiencias; y los procesos generales y contenidos cognitivos. Sin embargo, es importante destacar que no siempre el foco de un estudio o de una medición responde a esta categorización. Por ello, en algunos casos los hemos clasificado de forma arbitraria.

Visión negativa de sí mismo

Numerosos estudios prueban que los depresivos tienen una visión más negativa de sí que la gente que no padece depresión. La medición de la autoestima provee una evaluación directa de este aspecto de la tríada cognitiva. Tal como se esperaba, las personas deprimidas alcanzaron puntuaciones significativamente menores que los individuos no deprimidos en una variedad de mediciones de la autoestima (por ejemplo, Beck 1974; Feather & Barber, 1983; Karoly & Ruhelman, 1983; Lewinsohn, Larson & Muñoz, 1982; Sacco & Hokanson, 1978). Se encontró una relación similar entre autoestima y depresión en la infancia y adolescencia (Kadzin, French, Unís, Esveldt-Dawson & Sherik, 1983; Me Cauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988). Otros estudios hallaron que el grado de depresión tiene significa~:va relación con sentimientos de culpa, desamparo y poca confianza (Coffer & Wittenbom, 1980; Peterson, 1979); menor habilidad percibida para lidiar con las situaciones estrnsantes (Hammen & De Mayo, 1982); menor percepción de control y de logros (Warren & Eachren, 1983); utilización de más adjetivos negativos y menos positivos y autodescriptivos (por ejemplo, Dobson & Shaw, 1987); juicios que afirman ser menos eficaces en las relaciones interpersonales (Kanfer & Zeiss, 1983); y tendencia a generalizar un fracaso hacia una visión general negativa de otros aspectos de sí (Carver & Ganellen, 1983). Este último hallazgo también da prueba de la afirmación de Beck (1976) acerca de una de las distorsiones comúnmente hallada en los depresivos: la generalización excesiva. Finalmente, los estudios de Davis y Unruh (1981) y de Derry y Kuiper (1981) proveen evidencias de un organizado esquema negativo de sí en pacientes deprimidos durante largo tiempo.

Visión negativa del futuro

Según el modelo cognitivo, el depresivo espera fracasos, insatisfacción y la continuación indefinida de sus actuales dificultades. Numerosos estúoios prueban este aspecto de la teoría. Muchas investigaciones encontraron una relación significativa entre el grado de depresión y las mediciones de desesperanza (Beck, 1974; Beck, Kovacs & Waissman, 1975; Dohr, Rush y Bemstein, 1989; Fibel & Hale, 1978; Karoly & Ruehlman, 1983; Layne, Lefton, Walters & Merry, 1983). Kadzin et al. (1983) también hallaron la depresión en niños relacionada con puntuaciones en una Escala modificada de la Escala de Desesperanza para adultos (Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974).

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Los depresivos eyJiiben expectativas más negativas frente a eventos futuros de importancia para ellos mismos , pero no respecto de futuros eventos del mundo (Lewinsohn et al., 1982). El nivel de depresión también se ha relacionado con bajas expectativas en cuanto a logros y afectos (Gurtman, 1981), bajas expectativas de satisfacción a partir de actividades placenteras que se planifican (Sacco, 1989) y bajas expectativas de éxito en las tareas propuestas (Lobitz & Post, 1979).

Visión negativa del mundo/ experiencias

El tercer componente de la tríada cognitiva postulada por Beck (1974) es la tendencia de los depresivos a ver el mundo y sus experiencias en él de modo negativo. Varios estudios han demostrado que el grado de depresión está significativamente correlacionado con una mayor negatividad en las percepciones. La visión que las personas deprimidas tienen de sus otros significativos es más negativa

que la que se observa en los no deprimidos. Específicamente una visión más negativa de los padres, de los amigos y de la familia se ha relacionado con el grado de depresión. Rogers y Forehand (1983) hallaron relación entre el grado de depresión de las madres de niños derivados de un hospital y el grado de dificultad que ellas veían en sus hijos a pesar de que no existían pautas objetivas que distinguieran sus conductas de Ja de otros niños cuyas madres no eran depresivas. Los individuos deprimidos procesan la realización de sus tareas de un modo más negativo. Subestiman el grado de refuerzo que han recibido (De Monbreun & Craikhead, 1977; Dobson & Shaw, 1981; Wener & Rhem, 1975); recuerdan haber.se recompensado menos y haberse castigado más de lo que objetivamente seria de esperar (Gotlib, 1981 ); recuerdan más tareas incompletas que completas (Jonhson, Petzel, Hartney & Margan, 1983). Sacco y Graves (1984) hallaron que la depresión en niños esta correlacionada con una baja satisfacción respecto de su capacidad de resolver problemas interpersonales. Finalmente, las personas deprimidas recuerdan más fácil y espontáneamente los acontecimientos de contenido negativo que aquellos de naturaleza positiva (Lishman, 1972; Loyd y Lishman, 197 5) y atribuyen los eventos negativos de sus vidas a causas internas, globales y estables (ver Sweeney, Anderson & Bailey, 1986) .. En conjunto, estos estudios proveen una fuerte evidencia de que la depresión se relaciona con una percepción más negativa de las experiencias en el mundo.

Otros procesos y contenidos cognitivos

·-Las distorsiones y los sesgos cognitivos son considerados mecanismos centrales que explican el desarrollo y mantenimiento de las cogniciones negativas aún en presencia de evidencia contradictoria. Muchos estudios evidencian la presencia de distorsiones cognitivas negativas (Blaney, Bear y Head, 1980; Krantz . & Hammen, 1979; Lefevre,1981) En sus revisiones, Haaga et al.(1991) reportan varios estudios que indican que las personas deprimidas dan muestra de un procesamiento de la información que denota un sesgo negativo, incluyendo un sesgo en la memoria, un sesgo en el recuerdo de eventos y en la manipulación de la información (por ejemplo, llegando a injustificadas conclusiones negativas).

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A lo largo de estas líneas debe notarse que se ha discutido mucho si las personas depresivas a pesar de ser más negativas que los que no padecen depresiones, serían más realistas en sus apreciaciones de la realidad (ver revisión de Akerman y De Rubeis, 1991; Dobson & Franche, 1989). Los datos que apoyan tal hipótesis son inconsistentes; algunos estudios sugieren que ese mayor grado de "realismo" en la gente deprimida sólo se observa cuando las respuestas "correctas" encajan con una creencia preexistente en ese grupo (Dikman, Abramson, Alloy & Hartlage, 1989). La afirmación de un mayor realismo en los depresivos también puede cuestionarse en el campo conceptual. Dicha proposición parece implicar que cuanto más deprimido uno está, más realista es su percepción, lo cual no parece plausible si nos basamos en la observación clínica. En cambio, resulta más razonable plantear que la. positividad o negatividad de los esquemas cognitivos varía con el nivel de depresión-euforia; ejemplos extremos de ello pueden observarse en la grandiosidad y expansividad de las personas en estados maníacos y la visión extremadamente negativa de los individuos clínicamente deprimidos (Beck, 1991; Sacco, 1985). El Cuestionario de Pensamientos Automáticos fue diseñado para medir la inclinación de las personas a experimentar cogniciones negativas (Hollon & Kendall, 1980). Estudios de validación cruzada muestran que las personas deprimidas refieren experimentar más cogniciones negativas que Jos no depresivos (Dobson & Breiter, 1983; Hollon & Kendall, 1980). Es más, estudios recientes demuestran que los pensamientos automáticos en las personas deprimidas son marcadamente automáticos tal como lo predecía la teoría cognitiva (por ejemplo, Barg & Tota, 1988). Muchos estudios han demostrado que los sujetos deprimidos tienen más actitudes disfuncionales que se corresponden directamente con lo que, en términos del modelo cognitivo, se denomina "supuestos implícitos" (Hamilton & Abramson, 1983; Lapointe & Crandell, 1980; Nelson, 1977; O'Hara, Rehm & Campbell, 1982; Weissman & Beck, 1978). Por último, trabajos recientes prestan apoyo a otros dos aspectos de la teoría: universalidad y especificidad cognitiva. Evidencias de la tríada cognitiva negativa fueron halladas en todos los tipos y sub-tipos de depresión (por ejemplo, endógenas y exógenas, uní polares y bipolares), sosteniéndose así la hipótesis de universalidad (por ejemplo, Hollon, Kendall & Lumry, 1986). La hipótesis de la especificidad cognitiva señala que a pesar de que el pensamiento negativo puede darse en todos los trastornos emocionales, las cogniciones de las personas deprimidas se distinguen por su forma y. contenido. En apoyo a esta hipótesis, muchos estudios proveen evidencia de que los pensamientos de los depresivos rondan en derredor de temas de pérdida y de desesperanza a diferencia de los que presentan cuadros psiquiátricos que no incluyen depresión (por ejemplo, trastornos de ansiedad) (Beck, Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987; Clark, Beck & Stwart, 1990; Greenberg y Beck, 1989).

Evidencia causal

Un gran número de estudios comunicados más arriba provee evidencia convincente de que las personas deprimidas presentan procesos cognitivos negativos tal como se describe en la teoría cognitiva.

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Según la teoría cognitiva, el procesamiento negativo de la información es el factor primeramente responsable de la inmediata instalación, mantenimiento y exacerbación de los síntomas asociados con la depresión, incluyendo los sí~tomas afectivos, motivacionales, somáticos y conductuales. El factor causal más distante (predisponente para las depresiones reactivas únicamente) es un .desarrollo temprano de esquemas cognitivos negativos y de un correspondiente sistema de creencias desadaptativo; esto hace al individuo vulnerable a la depresión, particularmente si debe enfrentar ciertas circunstancias estresantes respecto de las cuales esté sensibilizado. A pesar de que la evidencia correlaciona! presentada más arriba es consistente con estas proposiciones, es aún plausible que las cogniciones negativas y las creencias desadaptativas aparezcan como resultado de otros síntomas de la depresión. Por ello, en esta sección describimos estudios que proveen evidencia de que los procesos cognitivos negativos son la causa del desarrollo, mantenimiento y empeoramiento de la depresión. El uso de diseños experimentales en los que se induce a los sujetos a modificar sus contenidos cognitivos es una metodología comúnmente empleada para testear el rol de las cogniciones como agentes causales en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas depresivos. El Procedimiento de Inducción de Estados de Ánimo de Velten (VMJP; Velten, 1968) ha sido el más popular en esta área. V el ten ( 1968) informó que cuando se pedía a los sujetos que leyeran, tratando de ~entir el estado de ánimo sugerido por párrafos de contenido depresivo, alegre y neutrai, el estado de ánimo de los sujetos variaba en la dirección esperada. Desde ese entonces, los efectos de esta manipulacíón experimental han sido replicados y extendidos. Numerosos estudios utilizando el VMIP o variaciones del mismo han relacionado la inducción experimental de pensamientos de contenido negativo versus positivo, a una serie de variables dependientes relevantes para la teoría cognitiva. Estas incluyen el nivel auto-referido de estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Natale, 1977; Riskind, Rholes & Eggers, 1982; etc.), respuestas fisiológicas tales como cambios en el ritmo cardíaco o reflejo galvánico (por ejemplo, Rogers & Craikhead, 1977; Russell & Brandsma, 1974; Schuele & Wiesenfeld, 1983; Teasdale & Brancroft, 1977); y conductas tales como la proporción de discurso, la conducta de la mirada, velocidad de escritura y la realización de anagramas (Natale, 1977; Teasdale y Fogherty, 1979; Alloy & Abramson, 1983; Raps, Reinhard & Seligman, 1980; Miler & Norman, 1981 ). La inducción de pensamientos de contenido negativo se ha relacionado también con otras variables dependientes que reflejan reacciones depresivas, incluida la recuperación más rápida de recuerdos desagradables que de recuerdos placenteros, menor capacidad de disfrutar de eventos placenteros (Carson & Adams, 1980), menor deseo de participar de eventos sociales, poca percepción de control y expectativas más bajas respecto de obtener éxitos. Así, estos estudios que examinan la manipulación experimental del contenido de los pensamientos, apoyan la noción de que el viraje cognitivo negativo que se piensa se instala en la depresión puede llevar a la aparición de otros síntomas de la depresión. El rol de las cogniciones como causales de la disforia hallada en la depresión también se corrobora en dos estudios noveles que emplean Íf'.!eracciones entre el terapeuta y el paciente.

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En su informe de caso único, Peterson, atribuciones durante las sesiones de terapia predecían ánimo medidas por el método del contexto sintomático. utilizaron un diseño intra-subjetivo variando abocaba a modificar los pensamientos depresivos o concordancia con la teoría cognitiva, la acompañada, de modo consistente, por una reducción referido por los propios pacientes, mientras que la producía una mínima reducción de! estado de animo congruentes con el trabajo de Teasdale y sus colegas, quienes demostraron de ánimo de pacientes deprimidos empeoraba cuando se se concentraran en pensamientos de contenido negativo (Tesdale & Bankroft, 1977) y cuando se los distraía lo suficiente como para reducir la frecuencia los pensamientos negativos (Teasdale & Rezin, 1978). Un segundo grupo de estudios que intentan evaluar la relación causal entre los contenidos cognitivos y la depresión, utilizó diseños en los que un contenido cognitivo en un momento dado se correlacionaba con el futuro nivel de depresión. Estos estudios utilizan datos correlacionados y por ello son más débiles que aquellos que emplean la manipulación experimental. Sin embargo, proveen una gran evidencia en apoyo de íos postulados de la teoría cognitiva. Hammen, Krantz & Cochran ( 198 l) para la noción de que la apreciación cognitiva de eventos estresantes influye en el desarrollo de la depresión. La percepción de poca posibilidad de control (la creencia de que un evento puede afectar otras áreas de su vida) resultó predictora de una futura depresión. De modo similar, Golin, Sweeney & Shaeffer ( 1981) usaron un correlativo en panel cruzado y retardado para evaluar el posible rol causal que el tipo de atribuciones tiene respecto de la depresión. Sus estudios indicaron que las atribuciones estables y globales respecto de los fracasos tenían una relación causal con el posterior grado de depresión. La teoría cognitiva considera que las actitudes disfuncionales son el mas claro reflejo de los esquemas cognitivos negativos que predisponen a una persona a una depresión reactiva. Sin embargo la teoría también estipula que Jos esquemas pueden permanecer latentes hasta tanto ei sujeto deba enfrentar una situación estresante a la cual es particularmente sensible. Por ello no debería sorprender que las evaluaciones realizadas en períodos asintomáticos de personas con tendencia a la depresión no den muestra de más actitudes disfuncionales ( e.g. Barnett & Gotlib, 1988). Por otra parte, muchos estudios muestran que los individuos con predisposición depresiva exhiben más creencias disfuncionales cuando las mediciones se realizan en momentos en los que experimentan un estado de ánimo deprimido (aunque no sea un trastorno depresivo) y cuando las mediciones se llevan a cabo después de una situación vital estresante (Miranda & Persons, 1988; Miranda, 1991 ). En dos estudios realizados por separado, se observó que la congruencia entre vulnerabilidad específica y los eventos estresantes permitía predecir una posterior depresión sólo en personas con alto nivel de autonomía (Hammen, Ellicott & Gitlin, 1989) o sólo para aquellos con un alto nivel. de sociotropía (Sega!, Shaw & Vella, 1989).

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Beck (1991) sugirió que en el futuro podrían realizarse pruebas que evalúen la hipótesis de vulnerabilidad específica y las creencias disfuncionales autónomas y sociotrópicas empleando técnicas tales como las descriptas por Miranda y Parsons (1988).

Eficacia de la terapia cognitiva de la depresión

Nuestra revisión previa de los experimentos controlados arroja como resultado un apoyo sustancial a la eficacia de la terapia cognitiva como tratamiento para la depresión unipolar (Sacco & Beck, I 985). Desde entonces, se han registrado considerables avances en la evaluación de los tratamientos de la depresión. Se han llevado a cabo numerosas investigaciones de resultados, promoviéndose nuevas revisiones críticas, incluyendo meta-análisis para comparar las diferencias del tamaño del efecto entre varios tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos de ia depresión (Dobson, 1989; Robinson et al. 1990; Svartberg & To rae, 1991 ). El meta-análisis provee un resumen cuantitativo de un gran número de investigaciones de resultados y por ello permite un análisis más objetivo y preciso de los efectos de los tratamientos. Además, el Instituto Nacional de Salud Mental (INSM, NIMH en inglés) ha prestado apoyo a una evaluación multiárea a gran escala de la eficacia a corto y a largo plazo de las terapias cognitiva, interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y psicofarmacológica (Elkin et al. 1989; Shea, 1992) de la depresión. Debemos destacar, sin embargo, que si bien la mayoría de las intervenciones evaluadas en estas revisiones están basadas en la teoría cognitiva de Ja depresión de Beck (1967, 1976), las estrategias terapéuticas utilizadas en tratamientos "cognitivos" pueden diferir, en diversas formas, de aquellas prescriptas por Beck et al. (1979) en su manual de terapia cognitiva para la depresión. Por ello, el lector debe estar advertido de que el uso común del término "terapia cognitiva" no implica necesariamente una uniformidad de procedimientos. También contribuye a crear cierta confusión en esta área el uso del término "terapia cognitiva-conductual". La terapia descripta por Beck et al. (1979) involucra el uso de técnicas tanto cognitivas como conductuales por lo que bien podría denominarse cognitiva-conductual; sin embargo, en la literatura se han utilizado ambas denominaciones para referirse a los procedimientos descriptos pos Beck et al. ( 1979), aunque la mayoría de los artículos más recientes utilizan el término ''terapia cognitiva". Un resumen de la literatura podría presentarse en términos de dos interrogantes críticos:

(1) ¿Es la terapia cognitiva un tratamiento eficaz para la depresión?

(2) ¿Es la terapia cognitiva más eficaz que otros tipos de psicoterapia o que la terapia

farmacológica?

Debido a que la depresión es muchas veces un trastorno recurrente (Keller et al. 1984), cualquier terapia debe ser evaluada tanto respecto de su eficacia en la reducción de síntomas a corto plazo como a su eficacia en la reducción de recaídas. Existe una abrumadora evidencia de que la terapia cognitiva es eficaz como tratamiento para la depresión.

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Numerosos estudios incluidos varios meta-análisis, indican que la reduce los síntomas depresivos mucho más rápido lo que ocurriría sin mediar tratamiento alguno (por ejemplo, Dobson, 1989; Hollon & Najavits, 1988; Hollon et al. 1993; Robinson et al. 1990). En general, la reducción de síntomas es sustancial. Normalmente hay una reducción del

nivel de depresión del 65 al 70% a partir de un nivel promedio de depresión moderada a severa (por ejemplo, BDI de 30 puntos) (por ejemplo, Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985). Las revisiones meta-analíticas de la evidencia referidas a Ja superioridad de la terapia cognitiva por sobre otras modalidades de tratamiento, también arrojó una tendencia en apoyo de la terapia cognitiva. El meta-análisis de Dobson (1989) (basado en 28 estudios desde 1976 hasta 1987) indicó que, sobre la base de lo que refirieron !os mismos pacientes acerca de sus síntomas depresivos, la terapia cognitiva füe superior a la terapia conductual, a un grupo heterogéneo de otras terapias y al tratamiento con psicofármacos. El meta-análisis de tratamientos para la depresión de Robinson et al. (1990) indicó que la terapia cognitiva era superior a la generalidad de terapias verbales y que la terapia cognitivo-conductual era más eficaz queda terapia únicamente conductual. . Un meta-análisis diseñado para evaluar la eficacia a corto plazo de las terapias psicodinámicas concluyó que, para la depresión mayor, las psicoterapias psicodinámicas de breve duración eran particularmente inferiores a la terapia cognitiva-conductual (Svartberg & Torac, 1991 ). Otros datos en apoyo de la relativa superioridad de esta terapia provienen de una revisión cualitativa realizada por Hollon et al. (I 991) y de una investigación de resultados multi-zonal a cargo del Instituto Nacioual de Salud Mental (INSM) (Elldn et al., 1992). Hollon inspeccionó la literatura en apoyo de la relativa eficacia de la terapia cognitiva versus la terapia psicofarmacológica de la depresión. Concluyeron que: (1) La terapia cognitiva demostró ser ni más ni menos eficaz que la medicación antidepresiva respecto de la reducción de los síntomas depresivos en el corto plazo. (2) La evidencia disponible no indica aún que la combinación de medicación antidepresiva con terapia cognitiva mejore la eficacia de estos tratamientos, a pesar de que existe suficiente evidencia que justifica continuar los estudios respecto de esta cuestión. (3) La terapia cognitiva muestra una ventaja respecto de la farmacoterapia en relación a la protección frente a posteriores recaídas. La evaluación multiárea del INSM acerca de la eficacia de la terapia cognitiva, la interpersonal y la farmacoterapia para tratar la depresión indicó que, en cuanto a la reducción de síntomas en el corto plazo, la terapia- cognitiva es aproximadamente equivalente a las otras terapias (Elkin et al., 1989). Sin embargo, los datos estudiados con mayor detalle, sugieren una ventaja de la terapia cognitiva en relación con la necesidad posterior de tratamiento y en cuanto al mayor número de semanas libres de síntomas (Shea et al., 1992). En resumen, en cuanto a la eviden.cia de una superioridad en la reducción de síntomas a corto plazo, en general se confirma (si bien no uniformemente) y la evidencia de que la terapia cognitiva es más eficaz que otras terapias respecto a los resultados a largo plazo, está comenzando a acumularse (ver también Hollon et al., 1993; Munoz, Hollon, McGrath, Rehm & Van den Bos, 1994).

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VARIABLES RELACIONADAS CON LA EFI'CACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA

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Un número creciente de estudios ha investigado cuáles condiciones de la terapia, "' conductas del terapeuta y características del paciente son predicteras de una óptima

eficacia de la terapia cognitiva de la depresión (Whisman, I 993). "\

Terapia de grupo versus tenipi:i individtrnl

Los primeros estudios (metodológicamente imperfectos) indicaron que la terapia cognitiva grupal era más eficaz que la ause,ncia de tratamiento, pero algo menos eficaz que Ja terapia individual (por ejemplo, Rush & Watkins, 1981; Shaw & Hollon, 1978). Estudios más recientes han arrojado distintos hallazgos. Dos estudios informados por Scott y Stradling (1990) concluyeron que la terapia cognitiva grupal no era menos eficaz que la terapia individual. En cambio, otros dos estudios indicaron que la terapia de grupo produce menor efecto que la individual (Wierzbicki & Barlett, 1987). Está claro que es necesario continuar investigando si es posible y bajo qué circunstancias, lograr que Ja terapia de grupo sea tan eficaz como la individual (Robinson et al., 1990)

Tratamiento de pacientes internados

Pocos estudios han examinado la terapia cog111t1va con pacientes internados. Dos investigaciones compararon la adición de terapia cognitiva versus otras psicoterapias a la terapia farmacológica estándar (Bowers, 1990; Miller, Norman & Keitner, 1989). Ambos estudios indicaron que todas las psicoterapias eran igualmente eficaces en cuanto a la reducción de los síntomas a corto plazo, aunque Miller et al. (1989) también concluyeron que la adición de terapia cognitiva (o el entrenamiento en habilidades sociales) a la terapia psicofarmacológica derivó en una cantidad menor de recaídas que la terapia psicofarmacológica sola. En forma congruente con esta conclusión, Whisman, Miller, Norman y Keitner (1991) hallaron que, comparando con una terapia estándar de psicofármacos y del medio, la adición de terapia cognitiva condujo a un menor grado de desesperanza y de sesgos cognitivos en un seguimiento de 6 y 12 meses y a menor cantidad de actitudes disfuncionales en un seguimiento de 6 meses. Thase, Bowler y Harden (1991) administraron una terapia cognitiva-conductual "intensiva" (5 sesiones por semana y un promedio total de 13 sesiones) a 16 pacientes internados con depresión endógena que no estaban medicados. Trece pacientes (81 % ) mostraron una definitiva mejoría, definida por una reduc~ión de por lo menos el 50% en los puntajes de la Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton, 1960) y un puntaje total de 1 O o menos en dicha Escala. Esta investigación también indicó que podía ser necesaria una continuidad del tratamiento cognitivo-conductual después de la extemación a los fines de mantener la reducción de los síntomas.

AºA 1 71 .

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Tareas entre sesiones

Como ya hemos dicho, ias tareas entre las sesiones son un rasgo integral de la terapia cognitiva. Una investigación reciente demostró una mY.jor respuesta al tratamiento (por ejemplo, una mayor reducción de síntomas) en los casos en los que se incluyeron tareas como parte de la terapia cognitiva (Neimeyer & Feixás, 1990). Además, .los pacientes que respondieron favorablemente a la asignación de tareas (Fenell & Teasdale, 1987), y aquellos que cumplieron con las tareas asignadas (Bums & Nolen-Hoeksema, 1991; Persons et al., 1988) mostraron una mejor respuesta al tratamiento.

Conductas del terapeuta

DeRubeis y Feeley (1990) examinaron la contribución de la relación paciente-terapeuta respecto al éxito de la terapia cognitiva, las condiciones que la facilitan (calidez, empatía, etc.) y la adherencia del terapeuta a los métodos de la terapia cognitiva. Este estudio consideró los métodos de la terapia cognitiva como "concretos", focalizados en los síntomas, a diferencia de "discusiones abstractas". Sólo la adherencia a los métodos "concretos" (por ejemplo, el pedido al paciente de un informe y registro de los pensamientos, la revisión de las tareas o el examen de evidencias en relación a las creencias) resultó predictora de una reducción de los síntomas cuando se fijó desde el comienzo del tratamiento. Este resultado es consistente con el hallazgo de que la adquisición de la habilidad para completar lo esencial de las técnicas de reestructuración cognitiva predecía el mantenimiento (estimado por el propio paciente) de los logros obtenidos durante el tratamiento una vez que el mismo hubo concluido (Neimeyer & F eixás, 1990). La adherencia a los métodos de la terapia cognitiva también predijo el grado de reducción, durante la terapia, de los pensamientos disfuncionales del paciente, lo cual, a su vez, fue predictor del grado en que se redujeron los síntomas depresivos (Evans, Hollon & DeRubeis, 1985). El grado de adherencia, sin embargo, no se halló relacionado en forma directa con la reducción de síntomas.

Variables del paciente

A pesar de que podría esperarse una mayor eficacia de la terapia psícofarmacológica en relación con la terapia cognitiva para el tratamiento de las depresiones endógenas (a diferencia de las depresiones reactivas) no se ha probado que sea así. La terapia cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en ambos tipos de depresión, endógena y reactiva (Hollon & Njavits, 1988; Thase et al., 1991; Whisman, 1993). Sin embargo, la existencia de síntomas endógenos así como de trastornos de la personalidad, fue predictora de una finalización prematura de ia terapia (Persons et al., 1988).

El deseo de aprender nuevas estrategias para hacer frente a Ja depresión (Burns & Nolen­Hoeksema, 1991), un mayor autocontrol (Simons, Lustman, Wetzel & Murphy, 1985), estar consustanciado con la conceptualización cognitiva de la depresión y el sentirse deprimido por tener síntomas depresivos (Fenell & Teasdale, 1987) también fueron predictores de una mejor respuesta a la terapia cognitiva.

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Simons et al.(1985) también hallaron que los sujetos con mayor grado de autocontrol respondían mejor a la terapia cognitiva mientras que los sujetos con menor autocontrol respondían mejor al tratamiento rnedícamentoso.

CONCLUSIÓN

En los últimos 30 años, la teoría cognitiva de la depresión ha cumplido con numerosos criterios por los que cualquier teoría científica debería ser .. evaluada. La teoría explica parsimoniosamente el desarrollo y mantenimiento de la depresión, un problema significativo, penetrante y persistente en nuestra sociedad. La teoría tiene valor heurístico y es testeable, como lo evidencian las numerosas investigaciones diseñadas para testear las hipótesis derivadas de la teoría cognitiva y la medida en que la teoría continúa dando origen a nuevas investigaciones. Más aún, la teoría cognitiva tiene un excelente "promedio de bateo" respecto al número de estudios que proveen evidencia consistente con sus postulados, lo cual, a su vez, provee apoyo para una validación empírica de la teoría. Por último, la te.cría cognitiva tiene utilidad. La teoría ha conducido a una serie de operaciones claramente articulada que, sobre la base de los resultados de un gran número de investigaciones de resultados, ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión unipolar.

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