فضای در واکایین بوپی تزریق از ناشی دردی بی زمان اي مقایسه بررسیباز سیستکتومی کله جراحی عمل از بعد جنبی داخل و دنده‌ای بین

 

: راهنما استادگرانقدر زیرک استاد ناهید دكتر 

: مشاور استادقاسم دکتر فرهیخته استاد

سلطانی

• Acute Postoperative Pain:

• A revolution in the management of acute postoperative pain has occurred during the past 3 decades. Widespread recognition of the undertreatment of acute pain by clinicians, economists, and health policy experts has led to the development of a national clinical practice guideline for management of acute pain by the Agency for Healthcare Quality and Research (formerly the Agency for Health Care Policy and Research) of the U.S. Department of Health and Human Services.

• With their knowledge of and familiarity with pharmacology, various regional techniques, and the neurobiology of nociception, anesthesiologists are continually in the vanguard of clinical and research advances in acute postoperative pain management. Anesthesiologists are leaders in the development of acute postoperative pain services, application of evidence-based practice to acute postoperative pain, and creation of innovative approaches to acute pain management

Acute Effects of Postoperative Pain

• neuroendocrine stress response

local inflammatory substances cytokines, prostaglandins, leukotrienes, tumor necrosis factor-α

systemic neuroendocrine response hypothalamic-pituitary-adrenocortical and sympathoadrenal interactions:

increased sympathetic tone, increased catecholamine and catabolic hormone secretion (e.g., cortisol, adrenocorticotropic hormone, antidiuretic hormone, glucagon, aldosterone, renin, angiotensin II), and decreased secretion of anabolic hormones.

The effects include:

sodium and water retention increased levels of blood glucose, free fatty acids, ketone bodies Increased metabolism and oxygen consumption

• The stress response may be an important factor in the postoperative development of hypercoagulability.

• The stress response may also potentiate postoperative immunosuppression.

– Hyperglycemia from the stress response may contribute to poor wound healing and depression of immune function.

• increase myocardial oxygen consumption

• delay return of postoperative gastrointestinal motility– Although postoperative ileus is the result of a combination

of inhibitory input from central and local factors, such as from uncontrolled pain

• Postoperative respiratory function is markedly decreased, especially after upper abdominal and thoracic surgery. – Spinal reflex inhibition of phrenic nerve activity is

an important component of this decreased postoperative pulmonary function.

– However, control of postoperative pain is also important because patients with poor pain control may breathe less deeply, have an inadequate cough, and be more susceptible to the development of postoperative pulmonary complications

Chronic Effects• Chronic postsurgical pain [CPSP] is a largely

unrecognized problem that may occur in 10% to 65% of postoperative patients (depending on the type of surgery).

• Control of acute postoperative pain may improve long-term recovery or patient-reported outcomes (e.g., quality of life).– Patients whose pain is controlled in the early

postoperative period (especially with the use of continuous epidural or peripheral catheter techniques) may be able to actively participate in postoperative rehabilitation, which may improve short- and long-term recovery after surgery.

Treatment Methods

Many options are available for the treatment of postoperative pain, including systemic (i.e., opioid and nonopioid) analgesics and regional (i.e., neuraxial and peripheral) analgesic techniques. Opioids :

• These agents generally exert their analgesic effects through μ-receptors in the CNS, although there is evidence that opioids may also act at peripheral opioid receptors.

• opioids are administered parenterally (intravenously or intramuscularly), intravenous patient-controlled analgesia (PCA) optimizes delivery of analgesic opioids and minimizes the effects of pharmacokinetic and pharmacodynamic variability in individual patients.

• side effects : nausea, vomiting,respiratory depression and sedation

• Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents:– The primary mechanism by which NSAIDs exert their analgesic effect

is through inhibition of cyclooxygenase (COX) and synthesis of prostaglandins, which are important mediators of peripheral sensitization and hyperalgesia.

– side effects: including decreased hemostasis, renal dysfunction, gastrointestinal hemorrhage, and deleterious effects on bone healing and osteogenesis.

• Ketamine• tramadol

Regional Analgesic Techniques

• In general, the analgesia provided by epidural and peripheral techniques (particularly when local anesthetics are used) is superior to that with systemic opioids,and use of these techniques may even reduce morbidity and mortality.

• However, there are risks associated with the use of such techniques, and the clinician should evaluate the risks and benefits of these techniques on an individual basis in determining the appropriateness of neuraxial or peripheral regional techniques for each patient, especially in light of some of the controversies about the use of these techniques in the presence of various anticoagulants

• Administration of a single dose of opioid administered intrathecally or epidurally.

• Epidural infusion of local anesthetic alone may be used for postoperative analgesia – but in general it is not as effective in controlling

pain as local anesthetic–opioid epidural analgesic combinations are.

• Side Effects of Neuraxial Analgesic Drugs:

– HYPOTENSION. MOTOR BLOCK. NAUSEA AND VOMITING. PRURITUS. RESPIRATORY DEPRESSION. URINARY RETENTION.

Intercostal block:

• Patient Selection:– Chest trauma such as rib fractures– Post surgical pain after Chest and upper abdominal surgery

• The intercostalblock can also be used when chest tubes (thoracostomy tubes) are placed or when feeding gastrostomy tubes are inserted

• Pharmacologic Choice:– If sensory analgesia is all that is necessary from the block, 0.25% bupivacaine,

0.2% ropivacaine, 1% lidocaine, or 1% mepivacaine is appropriate.

• Position:– the patient ideally is placed in the prone position, its preferred location just

lateral to the paraspinous muscles at the angle of the ribs. A pillow is placed under the patient's mid-abdomen to reduce lumbar lordosis and to accentuate the intercostal space sposteriorly. The arms are allowed to hang down from the edge of the block table to permit the scapula to rotate as far laterally as possible.

• Technique of Intercostal Block:

– A line is drawn along the posterior vertebral spines. Nearly parallel lines are drawn along the posterior angles of the rib, which can be palpated 6 to 8 cm from the midline. These lines angle medially at the upper levels to prevent overlying of the scapula.

– The inferior edge of each rib is palpated and marked on a line intersecting the posterior angle of the rib. After appropriate skin preparation, skin wheals are raised at each of these points.

– A 22-gauge, short-beveled 4-cm needle is attached to a 10-mL syringe. Beginning at the lowest rib, the index finger of the left hand displaces the skin up over the patient's rib. The needle is inserted at the tip of the finger until it rests on the rib. The fingers of the left hand are shifted to grasp the needle hub firmly. The left hand then walks the needle 3 to 5 mm off the lower rib edge, where 3 to 5 mL of local anesthetic is injected .

– This process is repeated at each rib.

Side Effects and Complications

• The major complication feared with intercostal blockade is pneumothorax. The actual incidence, however, was as low as 0.07% in a large series performed by anesthesiologists at all levels of training. Routine postoperative chest radiographs showed a 0.42% incidence of nonsymptomatic pneumothorax.If this unusual complication occurs, treatment is usually limited to observation, administration of oxygen, or needle aspiration. Rarely, chest tube drainage is required when these treatments are unsuccessful.

• A risk of systemic local anesthetic toxicity is present with multiple intercostal blocks because of the large volumes and rapid absorption of the solutions. Use of epinephrine has been shown to decrease blood levels. Patients should be monitored and observed carefully during the block and for at least 20 to 30 minutes afterward.

Interpleural block• Patient Selection:

– Patients undergoing upper abdominal or flank surgery or those recovering from fractured ribs have been the patients most frequently selected for interpleural anesthesia.

– Also has used for chronic pain(metastasis,etc)

• Pharmacologic Choice:– Most commonly, 20 to30 mL of local anesthetic solution

is injected via an interpleural needle or catheter.– The most common local anesthetic concentrations used

have been 0.25% to 0.5% bupivacaine and 0.2% to 0.5% ropivacaine.

• interpleural catheter placement can be performed with the patient in a lateral (and slightly oblique) or sitting position.

• The sixth or seventh intercostal space is identified. The needle is inserted about 10 cm lateral to the posterior midline, and an epidural needle tip is advanced until it rests on the cephalad edge of the rib below the intercostal space to be entered.

• A glass syringe filled with saline or air is then attached to the needle, and the unit is advanced slowly over the superior edge of the rib. When the tip of the needle enters the parietal pleura, the solution in the syringe is drawn into the chest cavity because of the negative intrathoracic pressure. This effect can be observed in mechanically and in spontaneously ventilating patients, but it is accentuated in the latter group.

• Side effects:

– Pneumothorax– Systemic toxicity – Cholestasis– Phernic nerve palsy

حاضر در ، مطالعه که است بالینی کارآزمایی نوع از مطالعه یکسال در مشهد پزشکی علوم از 1389-1390دانشگاه پس

است گردیده اجرا اخالق کمیته و پژوهشی معاونت در .تصویب

: مطالعه مورد جمعيترا مطالعه به ورود شرایط که باز سیستکتومی کله کاندید بیماران

باشند .داشته

گیری : نمونه روشهدف بر مبتنی احتمالی غیر شیوه

•: ورود معیارهای

پژوهش( )1) در شرکت به بیمار سنی( 2تمایل کHالس( 3سال )60-30گروهکنتراندیHکاسیون( 4 )2و1بیهوشی یا شده شناخته حساسیت وجود عدم

مطالعه ) مورد داروهای در( 5تجویز مسکن داروی تجویز 24عدمبیهوشی ) از قبل یا( 6ساعت مخدر داروهای مزمن مصرف سابقه عدم

( ها )7بنزودیازپین کبدی( بیماری سابقه وجود سابقه( 8عدم وجود عدم( عروقی قلبی ریوی( 9بیماری بیماری سابقه وجود عدم

 : خروج های معیار

کنند پیدا دار یاعارضه کمپلیکه جراحی عمل هرعلتی به كه :افراديعمل حین همودینامیک وضعیت در اختالل

عمل از پس مرحله در هوشیاری وضعیت در اختاللبیهوشی اتمام از پس مکانیکال تهویه ادامه به نیاز

جراحی عمل به عوارضمربوط

طرح اجرای روش

امام بیمارستان جراحی Hبخش و عمل اتاق در بیماران کلیه شامل آماری جامعه ) داشتند ) را مطالعه در شرکت رضایت که ع را رضا مطالعه به ورود ومعیارهای

.داشتند

به موضعی بیحسکننده یا بخش آرام داروی هیچگونه مداخله از قبلنشد داده .بیماران

با وبیهوشی گرفت صورت اینداکشن یکسان شیوه به بیماران درکلیهشد داده ادامه .پروپوفول

اتفاقی صورت به بیماران تنفسخودبخودی برقراری از پس عمل پایان درگروه دو ودر 16به اینترپلورال بلوک اول گروه در شده تقسیم نفره

است شده انجام ای دنده بین بلوک دوم .گروه

ساعت‌در‌1بررسی‌کلیه‌بیماران‌ابتدا‌در‌ریکاوری‌وسپس‌هر‌ ‌vas)10تا0,‌از‌نظرطول‌زمان‌بیدردی‌با‌خط‌کش‌بخش

scoreسنجیده‌می‌شود.بر‌این‌اساس‌بیمار‌بر‌مبنای‌شدت‌دردش‌به‌)عددیا‌رنگ‌خاصی‌اشاره‌می‌کHند.

‌درد‌7-‌10درد‌متوسط‌و‌4-‌6درد‌خفیف‌؛‌1-3بدون‌درد‌؛‌،‌نمره‌صفر‌برسد‌به‌4-3طول‌زمانیکه‌شدت‌درد‌بیمار‌به‌شماره‌.شدید‌می‌باشد

عنوان‌طول‌دوره‌بیدردی‌بیمار‌در‌نظر‌گرفته‌شده‌است.

اینکه به توجه از   مطالعه هدفبا ناشی دردی بی زمان اي مقایسه بررسیجراحی عمل از بعد جنبی داخل و ای دنده بین فضای در واکایین بوپی تزریقصحت از اطمینان و ها داده گردآوری از پس است بوده باز سیستکتومی کله

شد پرداخته ها داده تحلیل و تجزیه به ها داده ورود

تحقیق متدولوژی بوده ،برابر هدف بر مبتنی که برداری نمونه روش به توجه باگروه ،است دو هر و% 18/8در مرد اند% 81/3ییماران بوده زن .بیماران

بودند همسان هم با گروه دو هر در جنسی نظر از بیماران (p=1/00 ).یعنی

جنسی فراوانی نظر است ،از نداشته وجود گروه دو بین تفاوتی (p=1/00) .هیچ

اینتر گروه از%( 12/5بیمار )2 پلورال،در کمتر بین%( 31/3بیمار ) 5 ،سال 40سن سنو 40-50 باالترداشتند 50سن%( 56/3بیمار )9سال یا آمار .سال این بیشترین ،برابر

از باالتر سن بیماران 50بیماران و داشتند و 50-59سال متوسط فراوانی دارای سالاز کمتر بودند 40بیماران فراوانی کمترین دارای .سال

 اینتر گروه از%( 56/3بیمار )9 کوستال،در کمتر سن%( 18/8بیمار )3 ،سال 40سن

و 50-40بین سن%( 25/0بیمار )4سال بودند 50دارای باالتر یا آمار .سال این ،برابراز کمتر سنی محدوده در بیماران . 40بیشترین بیماران قرارداشتند سال

بین 50بیشتراز بیماران و متوسط فراوانی دارای فراوانی 40-49سال کمترین دارای.بودند

اینترپلورال اینترکوستال P

value*تعداد درصد تعداد درصد

گروههای سنی )سال(

کمتر از 40

2 12/5 9 56/30/03

49-40 5 31/3 3 18/8

بیشتر از 50

9 56/3 4 25/0

‌فراوانی‌گروههای‌،بنابر‌جدول‌فوق‌که‌گروههای‌سنی‌را‌با‌هم‌مقایسه‌نمودهسنی‌مطالعه‌در‌دو‌گروه‌با‌هم‌متفاوت‌بوده‌است‌و‌در‌گروه‌اینتر‌پلورال‌

‌سال‌و‌در‌گروه‌اینتر‌کوستال‌50بیشترین‌فراوانی‌سنی‌در‌بیماران‌بیشتر‌از‌‌سال‌بوده‌است.بنابر‌آزمون‌کای‌40بیشترین‌فراوانی‌سنی‌در‌گروه‌کمتر‌از‌

اسکوئر‌بین‌دو‌گروه‌تفاوت‌معنی‌دار‌از‌نظر‌سنی‌وجود‌دارد

. P=0.03

)

اینترکوستال اینترپلورال

P value * فاصله اطمینان (95)%

حد تحتانی

حد فوقانی

سن)سال(

9/67‌±‌41/378/53‌±‌50/00

0/01 2/03 15/21

در‌جدول‌زیرگروههای‌مداخله‌از‌نظر‌میانگین‌و‌انحراف‌معیار‌با‌هم‌مقایسه‌شده‌اند‌و‌در‌این‌مقایسه‌از‌آزمون‌تی‌مستقل‌استفاده‌شده‌است‌و‌برابر‌آن‌دو‌گروه‌باهم‌

(P=0/01)اختالف‌‌معناداردارند

اینترپلورال اینترکوستال

P value * فاصله اطمینان (95)%

حد تحتانی حد فوقانی

زمان بیدردی)برحسب ساعت(

7/62±10/09 0/81±2/43 0/001 3/73 11/73

‌متغیر‌وابسته‌»‌زمان‌بیدردی«‌در‌دو‌گروه‌مداخله‌بوده‌است‌که‌،در‌مطالعه‌حاضربا‌توجه‌به‌اینکه‌تمامی‌متغیرها‌پارامتریک‌بودند‌؛‌از‌آزمون‌تی‌مستقل‌برای‌مقایسه‌دو‌

‌زمان‌بی‌دردی‌در‌گروه‌اینتر‌پلورال‌به‌صورت‌،گروه‌استفاده‌شد‌و‌‌برابر‌این‌آزمون.‌معنی‌داری‌بیشتر‌از‌گروه‌اینتر‌کوستال‌بوده‌است‌

SS d.f M.s fab P value

سن 0/389 1 0/389 0/013 0/909جنس 31/56

51

31/565

1/074 0/309

نوع بیهوشی

384/024

1384/0

2413/06

70/001

اثرمتقابل جنس

وبلوک

49/689

149/68

91/691 0/204

باقیمانده

793/5 2729/38

9کل 2608/

25031

‌برای‌کنترل‌متغیر‌,با‌توجه‌به‌معنا‌دار‌بودن‌سن‌در‌دو‌گروه‌مداخلهسن‌وجنس‌از‌آزمون‌آنالیز‌واریانس‌دو‌طرفه‌با‌کنترل‌متغیر‌مخدوش‌کننده‌سن‌انجام‌شد.نتیجه‌آزمون‌حاکی‌از‌آنست‌که‌اثر‌متغیرهای‌سن‌

(وتنها‌متغیر‌تاثیر‌گذار‌نوع‌بلوک‌عصبی‌p>0.1وجنس‌معنی‌دار‌نیست)(p=0.001است)

در و اسHت اندك بپردازنHد روش دو ايHن ي مقايسHه بHه مسHتقيما كHه مطالعاتHي تعداد شده برسHي متون دريHHا وريدي پتديHHن مثHHل هHHا روش سHHاير بHHا روش دو ايHHن از كدام هHHر ي مقايسHHه مطالعات بيشتHHر

. است بوده بلوك پاراورتبرال

مقاله عمل Shrestha BR در از پس درد تسکین جهت اینترپلورال کاتتر تعبیه معرفی بHه همکارانHشکHه وتزریHق از پHس بیدردی زمان طول پردازد، بوپیواکاییHن 20-25مHی سHی حدود% 0/25سHی 18تHا 2را

متوسط ) ( 7ساعت باشد می ما مطالعه در آمده بدست زمان مشابه که میکند عنوان ساعت

مطالعHه روی prema raddiدر سHنی 100بر رنHج در خانHم کHه 60تا 30بیمار سHیستکتومی کلHه کاندیHد سHالبوپیواکائیHن 20تزریق سHی و% 0/5سHی رتبه‌بندی ,1mg/kgاینترپلورال نظر از وریدی پتیدیHن ،PR,

MAP,VAS میزان شده مقایسHHه گروه دو بیشتHHر )vasدر بیدردی طول و 4کمتHHر، ( 37سHHاعت ، دقیقHHهتزریHق بدنبال جانبHی عارضHه ایجاد بدون پلورال اینتHر گروه در دینامیHک همHو پاسHخهای کاهHشواضHح

حدود زمان این ما مطالعه در که است شده مشاهده .10/09دارو است بوده ساعت

ي مطالعه روي viera.amدر بر همكHارانشکه انسزیون 60و با باز سیستکتومی کله کاندید بيماربا , اینترپلورال و ای دنده بین بلوک کوستال بوپیواکائین 100ساب گرم اپی% 0/5میلی همراه

گروه در بیدردی زمان متوسط که گرفHتند نتیجه شده، انجام دوگروه هر در نفریناینترکوستال 505اینترپلورال گروه ودر . 620دقیقه دو در بیدردی ترتیب بدین است بوده دقیقه

. است نداشته هم با واضحی تفاوت گروهکوستال اینتر گروه به نسبت واضحی تفاوت ولی بوده مشابهی میزان به زمان این ما مطالعه در

است داشته

Jack W.van Kleef مطالعه در

روی بر گرفته 24وهمکارانش قرار رنال یا سیستکتومی کله جراحی عمل تحت که بیماریبطHور بودند

گروه هر در وی بوپیواکایین 21مسا از سی نفرین% )0/5سی اپی ( 5با سی سی در میکرودرماتومهای تعداد عمل از پس و نمودند تزریق کوستال اینتر و پلورال اینتر بصورت

اندازه به بلوک برگشت زمان و شده مسکن 2بالک تجویز به نیاز زمان اولین و درماتومبرگشت متوسط زمان که گرفتند نتیجه و نمودند مقایسه گروه دو در را 2اضافه

و 4درماتوم، اینترپلورال گروه در . 5/5ساعت است بوده اینترکوستال گروه در ساعتاول گروه بیماردر توسط مسکن درخواست زمان اینترکوستال 5/3اولین گروه در و

9/8 . ماست مطالعه نتیجه با مغایر واقع در که است بوده بعد ساعت .

دانشگاه در شده انجام مطالعه روی hallymدر بر سیستکتومی 30سئول کله کاندید بیمارپرداخته، پاراورتبرال بلوک و اینترپلورال بلوک مقایسه به که کوستال ساب انسزیون با

( : بوده، مشابه گروه دو در بیدردی زمان شد حاصل ذیل گروه( 6/6± 3/47نتایج درو ) زمان( 5/5± 2/88اینترپلورال این ما مطالعه در که پاراورتبرال گروه در ساعت

. 10/09حدود است بوده اینترپلورال گروه در ساعت

مطHالعه بدنبال chang JCدر بیدردی زمان تایوان کشور بیهوشی دپارتمان در شده انجامغلظت با اینترپلورال ً% 5/0بلوک نتیجه 8/2±1/08حدودا مشابه که بوده ساعت

. ماست مطالعه در امده بدست

گيري :نتيجهاينتر گروه در شده ايجاد بيدردي طول بين ما ي مطالعه در

كوستال( )10/09±7/62پلورال) اينتر گروه و ( 2/43±0/8ساعتاست . داشته وجود داري معني تفاوت ساعت

اینتر تکنیک در قبول قابل وبيدردي انجام روش سادگي به توجه لذاباعمل از بعد درد تسكين جهت را پلورال اينتر بلوك انجام ما پلورال

. كنيم مي پيشنهاد سيستكتومي كله جراحي

از كمتر باسميت هاي دارو از استفاده جهت بيشتري مطالعات چه گررايج روش با اينترپلورال روش ي مقايسه يا روش اين در بوپيواكائين

. گردد مي پيشنهاد بيدردي زمان ي مقايسه جهت توراسيك اپيدورال