ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

Хронічна хвороба нирок – захворювання, яке характеризується тривалими (не менше 3 місяців) структурними та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних, морфологічних досліджень, які водночас дають підставу для виключення гострого характеру патологічного процесу в нирках. Критеріями ХХН є:

1) ураження нирок тривалістю більше 3 місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Ураження маніфестує патоморфологічними змінами ниркової тканини або змінами в крові чи сечі;

2) ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 тривалістю 3 місяці й більше за відсутності інших ознак ураження нирок.

Класифікаця хронічного захворювання нирок

А. Первинні гломерулярні хвороби.Б. Вторинні гломерулярні ураження, зумовлені:а) системними захворюваннями сполучної тканини;б) системними васкулітами;в) цукровим діабетом 1 або 2 типів;г) вірусним гепатитом В або С, СНІДом;д) артеріальною гіпертензією будь-якого генезу;е) пізнім гестозом;є) іншими причинами.В. Спадкові нефропатії.Г. Хронічні неінфекційні тубулоінтерстиціальні хвороби.Д. Хронічний пієлонефрит:а) ускладнений;б) неускладнений.Е. Кістозні хвороби нирок.Є. Хронічні хвороби (ураження) трансплантованої нирки.

П٬ять стадій хронічного захворювання нирок

• ХХН І: ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ

(90 мл/хв/1,73 м2);

• ХХН ІІ: ураження нирок із ХНН з помірним зниженням ШКФ

(60-89 мл/хв/1,73 м2);

• ХХН ІІІ: ураження нирок із ХНН з середнім ступенем

зниження ШКФ (30-59 мл/хв/1,73 м2);

• ХХН ІV: ураження нирок з ХНН зі значним ступенем

зниження ШКФ (15-29 мл/хв/1,73 м2);

• ХХН V: ураження нирок з термінальною ХНН (< 15

мл/хв/1,73 м2).

Розрахунок швидкості клубочкової фільтрації

За Сockroft I GatlШКФ = 140-вік (роки) х масу тіла (кг)

креатинін крові (мкмоль/л) х 0,8

За стандартним методом MDRD

ШКФ = V сечі х (U сечі + Crсечі )х 1,73

2t U сироватки Cr сироватки поверхня тіла(см2)V - об’єм сечі, мл;t – час збору сечі, хв (краще – за 1 добу)U – концентрація сечовини (мкмоль/л)Cr- концентрація креатиніну (мкмоль/л)

Поверхня тіла – або за номограмою, або за формулою:= 0,0235 х маса тіла (кг)0,52 х зріст (см)0,42

Класифікація хронічної ниркової недостатності згідно наказу МОЗ України № 65462 від 30.09.2003 р.

Стадія хронічної ниркової

недостатності

Рівень клубочкової фільтрації

Рівень креатиніну крові

І стадія <90 мл/хв>60 мл/хв >0,123<0,176 ммоль/л

ІІ стадія <60 мл/хв>30 мл/хв >0,176<0,352 ммоль/л

ІІІ стадія <30 мл/хв>15 мл/хв >0,352<0,528 ммоль/л

IV стадія (термінальна)

<15 мл/хв або лікування методом діалізу

>0,528 ммоль/л

Чинники розвитку прогресування хронічного захворювання нирок

Незмінні: вік, стать (чоловіча), раса, природжене зменшення кількості нефронів

Потенційно підлягають корекції: активність основного захворювання (протеїнурія); зменшення кількості функціонуючих нефронів; системна артеріальна гіпертензія; гіперреактивність симпатичної нервової системи; застосування високобілкової дієти; дисліпопротеїдемія; відкладення в сечових шляхах солей кальцію, фосфору, уратів; супутні захворювання (інфекції, обструкція сечових шляхів, ожиріння); вагітність; паління; застосування нефротоксичних речовин.

Приклади формулювання діагнозу

Первинна ХХН: стадія, нозологічна основа (клінічна або морфологічна), наявність нефротичного чи нефритичного синдрому, артеріальної гіпертензії, анемії, ускладнень і супутніх захворювань. Приклад: «ХХН ІІ стадії: гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія».Вторинна ХХН: нозологічна форма, стадія ХХН, уточнення (в т.ч. Морфологічне, якщо воно є), синдроми.Приклад: «СЧВ, ХХН V стадії: люпус-нефрит, (прогресуючий склерозуючий люпус-нефрит з вираженою тубулярною атрофією, інтерстиціальним фіброзом та артеріолосклерозом), артеріальна гіпертензія».У разі неможливості визначити нозологічну основу ХХН установлюється лише діагноз ХХН.Ураження нирок, яке триває менш ніж 3 місяці й проявляється структурними та/або функціональними порушеннями, розцінюють як гострий процес. За наявності півмісяців у понад 50% клубочків і тривалості захворювання менш ніж 3 місяці воно класифікується як швидкопрогресуюче.

Заходи при різних стадіях хронічного захворювання нирок – І стадія хронічної ниркової недостатності

Клубочкова фільтрація <90>60 мл/хв,креатинін крові >0,123<0,176 ммоль/л

1. Лікування основного захворювання нирок (успішна імуносупресивна терапія: ПРОТЕЇНУРІЯ!!!)

2. При цукровому діабеті- контроль глікемії, рівня глікозильованого гемоглобіну (мікроальбумінурія), протеїнурія, рівень АТ – ІАПФ і сартани.

3. Нормалізація маси тіла (коли>27 кг/м2)4. Своєчасна діагностика і лікування ускладнень –

інфекційних, з боку серцево-судинної системи, обструкції сечовивідних шляхів, виключення ятрогенних чинників.

Заходи при різних стадіях хронічного захворювання нирок – ІІ стадія хронічної ниркової недостатності

Клубочкова фільтрація <60>30 мл/хв, креатинін крові >0,176<0,352 ммоль/л

Застосування усіх можливих засобів

ренопротекції: дієта, антигіпертензивна

терапія, петльові діуретики, корекція

фосфорно-кальцієвого обміну, анемії,

дисліпопротеїдемії, метаболічного ацидозу.

Заходи при різних стадіях хронічного захворювання нирок – ІІІ стадія хронічної ниркової недостатності

Клубочкова фільтрація <30>15 мл/хв, креатинін крові >0,352<0,528 ммоль/л

Формування судинного доступу, вакцинація проти

вірусу гепатиту В та підготовка пацієнта до

лікування методами замісної ниркової

терапії(гемодіаліз, перитонеальний діаліз,

трансплантація нирки).

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – для чого це потрібно?

Поширеність серцево-судинної патології

Популяція Поширеність5-12 %

Летальність0,26-0,27 %

Хворі на хронічне захворювання нирок

Поширеність40-50 %

Летальність7-9 %

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – дієта

Основний принцип – обмеження вживання білка та солі, продуктів з високим вмістом фосфору та калію, індивідуалізована, залежно діурезу, максималізація питного режиму, підтримання енергетичної цінності дієти на рівні 35 ккал/кг маси тіла/добу


Низькобілкова дієта сповільнює зменшення швидкості клубочкової фільтрації та сприяє її покращанню, зменшує на 40 % відносний ризик смерті та потребу в замісній терапії, обмежує гіпертрофію нирок і гломерул, зменшує потребу в кисні,знижує частоту вторинного гіперпаратіреозу, зменшує утворення оксидантів, ангіотензину-ІІ, вміст продуктів азотистого обміну, вираженість ознак уремії.

Таким чином, рішення про застосування діалізних методів лікування відстрочується.


Норма щоденного споживання білка обмежується 0,6 г/кг маси тіла при збереженні енергетичної цінності раціону в 35 ккаль/кг маси тіла/добу.

При ХНН І стадії, відсутності ознак прогресування за останні 6-8 міс. – 0,9-1,0 г/кг маси тіла/добу при калорійності не менше 35 ккал/кг маси тіла/добу. Склад раціону: білки рослинного походження, які містять мало фосфору, жири рослинного походження – 100-110 г/добу.При ХНН І стадії і наявності ознак швидкого прогресування (гломерулонефрит, системні захворювання сполучної тканини, діабет) – 0,6-0,7 г/кг маси тіла/добу та калорійністю 35-40 ккал/кг маси тіла/добу.Склад раціону: білки тваринного походження або з сої, жири рослинного походження – 100-110 г/добу.

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – дієта (продовження)

Джерела вуглеводів – продукти рослинного походження крім бобових, грибів, горіхів, насіння гарбуза та соняшника.При ХНН ІІ стадії – кількість білка обмежують до 0,6 г/кг маси тіла/добу, калію – до 2,7 г/кг маси тіла/добу, фосфору – до 0,7 г/кг маси тіла/добу, калорійність раціону – 35-40 ккал/кг маси тіла /добу.При ХНН ІІІ стадії – кількість білка обмежують до 0,3-0,4-0,5 г/кг маси тіла/добу, калію – до 1,6 г/кг маси тіла/добу, фосфору – до 0,4 г/кг маси тіла/добу, калорійність раціону – 2 700 – 3 000 ккал/добу.Контроль білково-енергетичної недостатності – за вмістом альбуміну (35-40 г/л).Негативи низькобілкової їжі: посилення метаболічного ацидозу, розвиток білково-енергетичної недостатності, гіперкатаболічні процеси, гіперкаліємія. Альтернатива – амінокислоти.

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція фосфорно-кальцієвих розладів

Підвищений рівень фосфору вторинний гіперпаратіреоз

прогресування ХНН, зростання ризику смерті внаслідок кальцифікації м٬ яких

тканин, коронарних артерій, міокарда і серцевих клапанів.Напрямки лікування – зменшення фосфатемії в межах 4,5-6 мг%,

підвищення концентрації іонізованого та зв٬ язаного кальцію, та кальциртіолу в крові.

Корекція:1. Гіпофосфатна дієта – кількість фосфору не повинна

перевищувати 0,8-1 г/добу. Багато фософру в молокопродуктах, бобах, продуктах сої,

яйцях, печінці, рибі, кукурудзі, ячмені, шоколаді, горіхах, забарвлених напоях. 2. При ІІ стадії ХНН призначають фосфор٬звязуючі препарати: а.

алюмінієвмісні – гідроокис алюмінію; б. препарати кальцію (лактат (12 %), карбонат

(40 %), глюконат (8 %), ін.). Оптимальна доза – 6 г елементарного кальцію; в)

синтетичні фосфатбіндери.3. При неефективності – активні метаболіти вітаміну D: кальцитріол

0,5-1 мкг через день чи щоденно, або α-кальцидол4. Корекція рівня бікарбонатів. Більше 21 ммоль/л. NaHCo3 1-5

г/добу.

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – контроль артеріального тиску і протеїнурії

Цільовий рівень АТ – 130/85, при протеїнурії більше 1 г/добу-125/75 і менше.ІАПФ – ренопротекторний та антигіпертензивний ефект, зменшуютьпротеїнурію, позитивно впливають на ниркову гемодинаміку, пригнічують активність чинників росту та медіаторів запалення,зменшують проникливість базальної мембрани та покращують функцію ендотелію.Призначають препарати 3-го класу ІАПФ – лізиноприл (5-10 мг/добу), лібензаприл, церонаприл. Перостороги – креатинін >0.25 мкмоль/лможливе збільшення рівня креатиніну на 30 %. Гіпокаліємія!БРА ІІ – зменшують загальний судинний опір, гломерулярний тиск, АТ, здійснюють органопротекторну дію, запобігають склерозуванню клубочків, сповільнюють темпи прогресування атеросклерозу, прогресування альбумінурії.


Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

Препарат Доза, мг/добу

Лосартан 50-100

Вальсартан 80-320

Кандесартан 4-16

Ірбесартан 150-300

Епросартан 200-400


Стратегія застосування ІАПФ і(та) БРА ІІ1. ІАПФ/БРА призначаються всім хворим при рівні протеїнурії

>0,5 г/добу незалежно від показників АТ.2. При призначенні ІАПФ що вища доза – тим більший

гіпропротеїнуричний ефект.3. Клінічною ознакою ренопротективності ІАПФ/БРА є

гіпропротеїнуричний ефект.4. Ренопротективна дія ІАПФ/БРА не залежить від системного

антигіпертонічного ефекту.5. За відсутності антигіпертонічного ефекту доцільно

призначати гіпотензивні препарати інших груп.6. При ШКФ <50 мл.хв, ІАПФ призначають на фоні низькобілкової

дієти, що підвищує їх ефективність. 7. Оптимальною є ренопротекція при комбінованому застосуванні

ІАПФ і БРА8. Ефективність впливу антагоністів кальцію невідома.


Препарат Переважно Можливо Обережно Ні

ІАПФ Діуретики,блокатори кальцієвих каналів, α1-АБ

β-АБ Діуретики α2-АБ

β-АБ селективні

Діуретики,блокатори кальцієвих каналів (похідні дигідропіридидину)

α2-АБ, ІАПФ

Блокатори кальціє-вих каналів (по-хідні фенілалкіла-міну та бензотіазепіну

α2-АБ

Блокатори кальцієвих каналів

ІАПФ, α1-АБ, α2-АБ - Діуретики, α2-АБ з власною симпатико-міметичною дією

-

α2-АБ Діуретики,блокато-ри кальцієвих кана-лів, ІАПФ

β-АБ селек-тивні

- α2-АБ

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція анемії

Критерії початку корекції анемії

Показник До менопаузи Після менопаузи

гемоглобін <110 г/л <120г/л

гематокрит <33 % <37 %

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція анемії

Засоби лікування анемії

Препарат Доза

Препарати заліза 200-300 мг елементарного заліза на добу

Фолієва кислота 5-15 мг на добу

Вітамін В650-200 мг на добу

Метіонін 2-4 г на добу

Еритропоетин 20-100 МО/кг маси тіла підшкірно 3 рази на тиждень, постійно змінюючи місце введення

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії- показники

Загальний холестерин, ммоль/л

<5,2 Оптимальний5,2-6,1 Верхня межа норми>6,2 Високий

Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л<2,6 Оптимальний2,6-4,0 Близький до оптимального4,1-4,8, >4,9 Високий, дуже високий

Ліпопротеїди, ммоль/лВисокої щільності 0,9-1,9Низької щільності <2,2

Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л

<1,0 Низький> 1,6 Високий

Тригліцериди<1,7 Нормальний 1,7-2,2 Верхня межа норми2,3-5,7, >5,7 Високий, дуже високий

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії- типи

ТИП Холестерин крові

Холестерин ЛПНЩ

Тригліцериди Ліпопротеїди

І Збільшений Норма або знижений

Збільшені Надлишок хіломікронів

ІІа Збільшений Підвищений Норма Надлишок ЛПНЩ

ІІв Збільшений Підвищений Збільшені Надлишок хіломікронів і ЛПНЩ

ІІІ Збільшений Норма або знижений

Збільшені Надлишок ЛПНЩ

ІV Збільшений Норма Збільшені Надлишок ЛПНЩ

VI Збільшений Норма Збільшені Надлишок хіломікронів і ЛПНЩ

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії

Пацієнтам без супутньої патології та з рівнем ХС <3,9 ммоль/л – корекція раціону.При підвищеному рівні холестерину та тригліцеридів – гіполіпідемічна дієта, підвищення фізичної активності, фактори ризику. При неефективності протягом 3-х міс. – медикаментозне лікування. При наявності ІХС або коли ХС ЛПНЩ >4,9 мкмоль/л – статини ат медикаментозна терапія призначається одночасно.

РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії

Тактика лікування1. Статини.Показання – крім інших – тригліцериди <5,7

ммоль/л. Початкова доза – 20 мг/добу протягом 1,5 міс., при неефективності – 40 мг/добу. Аторвастатин, ловастатин

2. Фібрати.Показання – тригліцериди >5,7 ммольл. Початкова доза фенофібрату 200 мг/добу, гемфіброзил - 1200 мг/добу. При неефективності або при рівні тригліцеридів >9ммол/л - риб’ячий жир

3. Статини і фібрати не поєднуються!

ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

Documents