Бронхообструктивный синдром у детей . Вопросы...

Бронхообструктивный синдром у детей.

Вопросы патогенеза, диагностики и лечения

Бронхообструктивный синдром – симптомокомплекс

функционального или органического происхождения,

клинические проявления которого складываются из

удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов

удушья, кашля и др.

Бронхообструктивный синдром – симптомокомплекс

функционального или органического происхождения,

клинические проявления которого складываются из

удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов

удушья, кашля и др.

Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную

обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ

Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей

Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей

Clough J.B., 1999

Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2004

Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни

Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни

Термин «Бронхообструктивный синдром»

не может быть использован как самостоятельный диагноз

Термин «Бронхообструктивный синдром»

не может быть использован как самостоятельный диагноз

!Синдром «шумного, свистящего

дыхания» (wheezing)

Бронхообструктивный синдром наиболее часто встречается

у детей в возрастедо 6 лет

Бронхообструктивный синдром наиболее часто встречается

у детей в возрастедо 6 лет

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего

возраста

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего

возраста•гиперплазия железистой ткани• секреция преимущественно вязкой мокроты• относительная узость дыхательных путей•меньший объем гладких мышц• низкая коллатеральная вентиляция

• недостаточность местного

иммунитета• особенности строения диафрагмы

Этиология бронхообструктивного синдрома у детей

(наиболее частые причины)

Этиология бронхообструктивного синдрома у детей

(наиболее частые причины)

•Острая респираторная инфекция (до 65% всех случаев БОС)

•обструктивный бронхит•бронхиолит

•Бронхиальная астма (около 30% всех случаев БОС)

1. Заболевания органов дыхания• Инфекционно-воспалительные• Аллергические• Бронхолегочная дисплазия• Первичная цилиарная дискинезия• Респираторный дистресс синдром• Врожденные аномалии трахеи и бронхов• Муковисцидоз• Острый и хронический облитерирующий

бронхиолит• Туберкулез • Опухоли

ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА


1. Заболевания органов дыхания2. Инородные тела дыхательных путей3. Заболевания аспирационного генеза4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь5. Наследственные заболевания 6. Гельминтозы7. Заболевания сердечно-сосудистой системы

8. Заболевания нервной системы9. Иммунодефициты10.Прочие



Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ

Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ

• Наличие гиперреактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч.

- у ЧБД (Часто Болеющих Детей)

- при персистирующих инфекциях)

• Наличие бронхиальной астмы

• Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.)

!

Механизм формирования обратимой бронхиальной

обструкции: - бронхоспазм

- отек слизистой бронха, - гиперпродукция вязкого секрета,

- Медиаторы 1 и 2 типа(гистамин, лейкотриены,ФАТ)

-Нейрогуморальная регуляция (нейропептидазы)

- Адренэргическая регуляция(блокада β2 адренорецепторов, блок аденилатциклазы)

Бронхоспазм

-Холинэргическая регуляция

Патогенез бронхоспазмаПатогенез бронхоспазма

Диагностиказаболеваний, протекающих с БОС

Диагностиказаболеваний, протекающих с БОС

• Анамнез!

• Клинические симптомы

• Аллергологическое обследование

• Функциональные показатели внешнего дыхания

• Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

• Консультация ЛОР-врача

Клинические критерии БАКлинические критерии БА

наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания

- при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических

факторов;

- чаще в ночное время

Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы

Аллергологическое обследование детей с БОС

Аллергологическое обследование детей с БОС

• Кожные скарификационные пробы (или prik-тесты)

• Общий IgE• Специфические IgE

• Специфические IgG4

• Ил-4 и др. интерлейкины• ИФН статус

Назначает аллерголог- иммунолог!

Исследование функции внешнего дыхания и пробы на ГРБ

возможны у детей старше 5-6 лет

Исследование функции внешнего дыхания и пробы на ГРБ

возможны у детей старше 5-6 лет

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД)

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД)

• В период обострения

• В период ремиссии

• Проба с бронхолитиком

• Проба на гиперреактивность

• Пикфлуометрия ежедневно

Пикфлуометрия возможны у детей старше 5-6 лет

Пикфлуометрия возможны у детей старше 5-6 лет

Инфекции:• Хламидийная• Микоплазменная• Цитомегаловирусная• Герпетическая• Пневмоцистная• Гельминтозы

Вид обследования:

• Выявление возбудителя (культуральное, вирусо- логическое)• ПЦР• Серологическое (Ig M, IgG, Ig A)

Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста

Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.)

Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ

Атипичное течение БАОтсутствие

высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

Бронхиальная астма у детей раннего

возраста

Бронхиальная астма у детей раннего

возраста

Более 3-х эпизодов свистящего дыхания

за 12 месяцев

Большие признаки: (>1)• Атопические заболевания в семье• Атопические заболевания у ребенка• Сенсибилизация к аэроаллергенам

Малые признаки: (>2)• Свистящие хрипы без ОРВИ• Эозинофилия• Сенсибилизация к пище

+

F.D.Martines,1995

Основные направления терапии БОСОсновные направления терапии БОС

• Лечение основного заболевания• Бронхолитическая терапия• Противовоспалительная терапия • Муколитическая терапия• Немедикаментозные методы лечения• Обучение пациентов

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей

Необходимость специальных методовдоставки лекарственного средства:• Не требующего значительного усилия при

вдохе• Простого (без синхронизации вдоха)• У детей старше 2 лет - без маски (маска

уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа)

• Небольшого по размеру• Не вызывающего отрицательные эмоции у

ребенка

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов

дыхания

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов

дыханияДостоинства

Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного

препарата в легких

• Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия

• Снижение выраженности системного действия лекарства

• Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту

Недостатки

• Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций

• Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени".

• Возможности местного раздражающего действия

• Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке

• Невозможность доставки больших доз

• Ошибки, допускаемые пациентами

Способы доставки лекарства в легкие у детей

Способы доставки лекарства в легкие у детей

НебулайзерыДозированные аэрозольные

ингаляторы со спейсеромДозированные аэрозольные

ингаляторы, активируемые вдохом

Порошковые ингаляторы

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не

меньше, чем само лекарство!

НебулайзерыНебулайзеры

• Громоздки• Дороги• Часть препарата остается в полости носа

Дозированные аэрозольные ингаляторы


Более 70% пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора

V. Giraud, N. Roche, Eur.Respir.J.2002;19:246-251



Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИЧастота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ

Этапы правильного применения ингалятора

Ошибки, допускаемые пациентами (в %)

• Снять колпачок 7

• Встряхнуть ингалятор 43

• Выдохнуть 29

• Разместить во рту между плотно сжатыми губами

29

• Медленный акт вдоха 64

• Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация)

57

• Продолжение вдоха 46

• Задержка дыхания в конце вдоха

43

• Медленный выдох 5(D.Ganderton,1997)

Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером

Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером

• Громоздки• Часто теряются• Дети не используют их самостоятельно!

Порошковые ингаляторы- требуют больших усилий при вдохе

Порошковые ингаляторы- требуют больших усилий при вдохе

• Легко использовать Легко обучить

• Не требуется координации вдоха с нажатием на баллончик

• Низкая скорость вдоха (<25 л/мин)

• Высвобождение лекарства инициируется вдохом

• Высокая легочная депозиция

• Улучшение контроля астмы

Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом – ингалятор Легкое

Дыхание

Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом – ингалятор Легкое

Дыхание

Средние показатели скорости вдоха, необходимые для эффективной ингаляции

Средние показатели скорости вдоха, необходимые для эффективной ингаляции

Устройство Cкорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции

Порошковый ингалятор 60-90 л/мин

Обычный ДАИ 25-30 л/мин

Ингалятор Легкое Дыхание

10-25 л/мин

Ингалятор Легкое Дыхание – всегда правильная техника ингаляции

Ингалятор Легкое Дыхание – всегда правильная техника ингаляции

Открыть крышкуингалятора

Сделать вдох

Закрыть крышку ингалятора

Бронхолитическая терапияБронхолитическая терапия

• β2-адреномиметики (агонисты) (сальбутамол, фенотерол)

• М-холинолитики (ипратропиум)

• Комбинированные препараты (ипратропиум + фенотерол)

• Ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины) (эуфиллин, теофиллин)

Аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом,

для бронхолитической терапии Саламол Эко Легкое Дыхание

Аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом,

для бронхолитической терапии Саламол Эко Легкое Дыхание

• Респирабельная фракция в 3 раза больше, чем в ДАИ (поступление лекарственного средства (сальбутамола) в легкие до 21%)

• Не требует синхронизации нажатия на баллончик с вдохом больного

• Скорость вдоха в момент приступа 10-15 л/мин достаточна для активации СЭЛД у детей дошкольного возраста

05

101520253035

0 15 30 45 60 75 90

время (мин)

пр

ир

ос

т О

ФВ

1,%

ДАИ Легкое Дыхание

Newman SP et al.:Thorax 1991; 46:712-716

Саламол Эко Легкое Дыхание в лечении БА: - увеличивает ОФВ1

- быстро купирует бронхоспазм

Саламол Эко Легкое Дыхание в лечении БА: - увеличивает ОФВ1

- быстро купирует бронхоспазм

Новые Российские данные:Новые Российские данные:

Цель исследования: Сравнение различных способов доставки сальбутамола у детей с приступом БА

Открытое сравнительное мультицентровое проспективное

N= 65 детей от 3 -16 лет в приступном периоде БА • легкая ст. приступа 40 чел., • ср. ст. тяж. – 25 чел.Клиническое обследование: аускультация , ЧСС,

ЧД, оценка симптомов, ФВД (дети > 6 лет)( до инг., через 15 мин., через 4 ч.)

Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и

аллергология, №1 2007г

Оценить преимущества и недостатки использования: ингалятора Легкое Дыхание (Саламол Эко Легкое Дыхание) N=30, 3-15 лет, (0,1-0,2 мг), • ДАИ сальбутамола со спейсером N= 20, 6-15 лет (0,1-0,2 мг), • раствора сальбутамола для небулайзера N= 15, 6-15 лет, (0,1-0,25 мг)



0

10

20

30

40

50

дистантные хрипы через 4 часа

Динамика клинических данных - дистантные

хрипы

СЭЛД Небулайзер ДАИ

**р<0,05

Небулайзер и СЭЛД одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и среднетяжелого

течения

Небулайзер и СЭЛД одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и среднетяжелого

течения

Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

% б

ол

ьн

ых с

нал

ичи

ем

си

мп

том

ов

0

10

20

30

40

50

60

70

FEV1 PEF FEF25 FEF50 FEF75

СЭЛД Небулайзер ДАИ

**

*р<0,05

Небулайзер и Саламол Эко Легкое Дыхание одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и

среднетяжелого течения (прирост показателей ФВД)

Небулайзер и Саламол Эко Легкое Дыхание одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и

среднетяжелого течения (прирост показателей ФВД)

*


Пр

ирост

показа

тел

ей

ФВ

Д в

%

от

исх

од

ного

Дети дошкольного возраста(с 3 до 6 лет), n =12

• Объемная скорость вдоха -во время приступа 22,7+ 6,8 л/мин• Невозможность использования ДАИ (синхронизация)

При использовании ингалятора Легкое Дыхание• Легко обучить

• Меньше ошибок• Компактность

• Высокий комплайнс

Выполнение ингаляций с использованием Саламола Эко Легкое Дыхание технически возможно у детей с 3

лет

Выполнение ингаляций с использованием Саламола Эко Легкое Дыхание технически возможно у детей с 3

лет



Динамика пиковой объемной скорости вдоха у детей дошкольного возраста

на фоне терапии Саламолом Эко Легкое Дыхание

Динамика пиковой объемной скорости вдоха у детей дошкольного возраста

на фоне терапии Саламолом Эко Легкое Дыхание

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

До терапии 15 мин 4 часа

22,7±6,822,7±6,8

45,7 ±5,0545,7

±5,05 36,9±8,336,9±8,3л/минл/мин

«Отличная» оценка Саламола Эко Легкое Дыхание детьми от 3 до 15 лет и их родителями

«Отличная» оценка Саламола Эко Легкое Дыхание детьми от 3 до 15 лет и их родителями

Саламол Эко Легкое

Дыхание

ДАИ сальбутамол

а


• Беклометазон

(Беклазон Эко Легкое Дыхание) –

«золотой стандарт базисной терапии

БА»

• будесонид

• флутиказон

Базисная (контролирующая) терапия БА – профилактика развития приступа.

Ингаляционные кортикостероиды у детей

Базисная (контролирующая) терапия БА – профилактика развития приступа.

Ингаляционные кортикостероиды у детей

• Аэрозольный ингалятор

беклометазона, активируемый

вдохом 50, 100 и 250 мкг 200 доз

• Уникально простой в

использовании ингалятор для

детей

Достижение контроля БА

Высокая безопасность терапии

Беклазон Эко Легкое ДыханиеБеклазон Эко Легкое Дыхание

Newman S.P. et al. // Thorax. 1991. V. 46. № 10. Р. 712. Leach C.L. et al. //

Chest. 2002. V. 122. № 2. P. 510.

7%

60%

0%

20%

40%

60%

обычный ДАИ Легкое Дыхание

обычный ДАИЛегкое Дыхание

Более высокая легочная депозиция беклометазона в ингаляторе Легкое Дыхание по сравнению с ДАИ

обеспечивает большую эффективность и безопасность терапии БА

Более высокая легочная депозиция беклометазона в ингаляторе Легкое Дыхание по сравнению с ДАИ

обеспечивает большую эффективность и безопасность терапии БА

Beclomethasonedipropionate

Распределение аэрозоля в дыхательных путях

Беклометазон Эко Легкое ДыханиеБеклометазон ДАИ

Leach C. Respir Med 1998

5599% % легочнаялегочная депозициядепозиция4%4% легочнаялегочная депозициядепозиция

Что означает повышение легочной депозиции на практике?

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДОСТИЖЕНИИ МИНИМАЛЬНОЙ

ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЫ

Что означает повышение легочной депозиции на практике?

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДОСТИЖЕНИИ МИНИМАЛЬНОЙ

ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЫ

Правильная техника ингаляции «Легким Дыханием»

Правильная техника ингаляции «Легким Дыханием»

Le Cocguic Y., Zureik M. // Rev. Pneumol. Clin. 1997. V. 53. № 1. Р. 13.

Zureik M., Delacourt C. // Arch. Pediatr. 1999. V. 6. № 11. Р. 1172.

42%

84%

0%

20%

40%

60%

80%

дети

после прочтения инструкции

после объяснения врача

Беклазон Эко Легкое Дыхание снижает частоту использования антибиотиков у

детей с БА на фоне респираторной инфекции

Беклазон Эко Легкое Дыхание снижает частоту использования антибиотиков у

детей с БА на фоне респираторной инфекции

Thomas M. et al.// ERS Congress. Berlin. 2001

0.83

0.32

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

ДАИ Беклазон ЭкоЛегкое

Дыхание

Сред

няя в

ып

иск

а с

ист

ем

ны

х а

нти

би

оти

ков

(уп

аковок/п

ац

иен

т/г

од

)

62%N = 1701

P < 0,05

Беклазон Эко Легкое Дыхание уменьшает частоту развития кандидоза ротовой

полости у детей с БА

Беклазон Эко Легкое Дыхание уменьшает частоту развития кандидоза ротовой

полости у детей с БА

7.35

2.87

012345678

ДАИ Беклазон ЭкоЛегкое

Дыхание

61% N = 1701

P < 0,05

Част

ота

разв

ити

я к

ан

ди

доза

рот.

пол

ост

и, %

пац

иен

тов

Thomas M. et al.// ERS Congress. Berlin. 2001

Российские данные: возможность назначения Беклазона Эко Легкое Дыхание для

комбинированной терапии БА с формотеролом

Российские данные: возможность назначения Беклазона Эко Легкое Дыхание для

комбинированной терапии БА с формотеролом

• 30 пациентов со среднетяжелым течением БА

• Средний возраст 8,2 ± 0,4 года• Длительность болезни – не менее

2-х лет• Длительность наблюдения – 6

мес.

Критерии включения

• Неэффективность проводимой базисной терапии иГКС (в дозах ≤ 400 мкг) в виде сохранения БОС

• ОФВ1 ≥ 70% от должного и прирост ОФВ1 > 12% в пробе с бронхолитиком

Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Аксенова А.А., ж. «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», №4, 2005

В период обострения БА – комбинированная терапия: Беклазон Эко Легкое Дыхание 200 мкг/сут +

формотерол 12 мкг 2 раза в день• При достижении контроля БА – монотерапия

Беклазоном Эко Легкое Дыхание• По потребности – сальбутамол, не более 4-х раз/сутки

Беклазон Эко Легкое Дыхание обеспечивает контроль БА у детей (ПСВ на фоне лечения

Беклазоном Эко Легкое Дыхание)

Беклазон Эко Легкое Дыхание обеспечивает контроль БА у детей (ПСВ на фоне лечения

Беклазоном Эко Легкое Дыхание)

0

100

200

300

400

исходно 1мес 3 мес 6мес

псв

, л/м

ин

у ПСВ вПСВ

*

*p<0,05

*

N=30


Безопасность терапии Беклазоном Эко Легкое Дыхание у детей с БА: отсутствие изменений

функционального состояния коры надпочечников

Безопасность терапии Беклазоном Эко Легкое Дыхание у детей с БА: отсутствие изменений

функционального состояния коры надпочечников

0

100

200

300

400

нм

ол

ь/л

уровень кортизола вплазме крови

уровень кортизола всуточной моче

3 мес

6 мес

N=30


Увеличение контроля над симптомами астмы, при использовании Беклазона Эко Легкое Дыхание

(Результаты «Asthma Control Test»)

Увеличение контроля над симптомами астмы, при использовании Беклазона Эко Легкое Дыхание

(Результаты «Asthma Control Test»)

0

50

100Врачи

ПациентыРодители

полный контроль астмы

частичный контроль

До начала лечения Через 6 мес.

N=30

020406080

100Врачи

ПациентыРодители


Алгоритм коррекции базисной терапии БА

Алгоритм коррекции базисной терапии БА

П о сте п ен н ое сни ж ен и е д о зы(н е р а не е , ч ем че р ез 3 м е ся ца

п о сл е д о сти ж е н и я)ко н тр ол я Б А )

Н азн ач ен иеаналогичной дозы (1:1)

Беклазон Эко Легкое Ды хание

Недостаточныйконтроль БА

ДАИ беклометазонаДПИ будесонида

П о сте п ен н ое сни ж ен и е д о зы(н е р а не е , ч ем че р ез 3 м е ся ца

п о сл е д о сти ж е н и я)ко н тр ол я Б А )

Н азн ач ен иев 1,5-2 раза большей дозы

Беклазон Эко Легкое Ды хание

Недостаточныйконтроль БА

ДАИ флю тиказона

О ц енка ко нтро ля Б А , у б оль ны х по луч аю щ и х и ГКС

Выводы: ДАИ, активируемый вдохом «Легкое Дыхание», обладает рядом преимуществ

перед обычными ДАИ и порошковыми ингаляторами:

Выводы: ДАИ, активируемый вдохом «Легкое Дыхание», обладает рядом преимуществ

перед обычными ДАИ и порошковыми ингаляторами:

• Позволяет решить проблемы с техникой ингаляции (уникально простая техника ингаляции, пациенты легко обучаются) и добиться высокого комплайнса;

• Обеспечивает высокую и стабильную легочную депозицию препаратов;

• Увеличивает эффективность и безопасность терапии;• Может применяться у детей дошкольного и школьного

возраста, с бронхиальной обструкцией и обострением БА

• Благодаря дозировке 50 и 100 мкг Беклазона Эко Легкое Дыхание возможна низкодозная терапия иГКС, титрование дозы

GINA 2002

Ингаляторы «Легкое Дыхание»

являются устройствами первого выбора для профилактики и

терапии БА и бронхообструктивного

синдрома у детей

Ингаляторы «Легкое Дыхание»

являются устройствами первого выбора для профилактики и

терапии БА и бронхообструктивного

синдрома у детей

Бронхообструктивный синдром у детей . Вопросы...

Documents