ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ...
DESCRIPTION
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. С. Б. Яковлев. ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ. Москва 2009. Сегменты ВСА ( Rhoton AL, 1981 ). Экстракраниальный отдел - С1 Интракраниальный отдел С2-С4 каменистый - С2 кавернозный С3 офтальмический С3-С4 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ
ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Москва 2009
С. Б. Яковлев
Экстракраниальный отдел - С1
Интракраниальный отдел С2-С4- каменистый - С2- кавернозный С3- офтальмический С3-С4
Интрадуральный С4- офтальмический- коммуникантный (ЗСА)- хориоидальный
Сегменты ВСА (Rhoton AL, 1981 )
Патология сонных артерийПервичные поражения - Аневризмы- Травматические повреждения (диссекция, артерио-
венозные фистулы, ложные аневризмы)- Атеросклеротические поражения (стеноз,
окклюзия) - Спонтанные артерио-венозные фистулы - Ятрогенные повреждения (ЛОР операции,
транссфеноидальная хирургия гипофиза)Вторичные поражения - Опухоли шеи, основания черепа, рото- и носоглотки
(параганглиомы, менингиомы, ангиофибромы и др.)- Кранио-фациальные ангиодисплазии
Особенности нейроэндоваскулярных
вмешательств при патологии ВСАПредоперационное неинвазивное изучение
состояния коллатерального кровообращения мозга - ТКДГ, пробы Матаса.- МР и СКТ ангиография
Интраоперационное исследованиеАГ изучение состояния ПСА и ЗСАФункциональный контроль в ходе операции - оценка неврологического статуса при
функциональных пробах (окклюзионные и фармакологические тесты)
- электрофизиологические тесты: ЭЭГ, ВП - УЗ мониторинг церебральной гемодинамики - УЗ мониторинг церебральной гемодинамики
ВСА
Кавернозный синус
ВСА
Кавернозный синус
Реконструктивная операция
Деконструктивная операция
(при компенсированном
коллатеральном полушарном
кровообращении)
Виды эндоваскулярных вмешательств
Эндоваскулярный инструментарий
и материалыМикрокатетеры:
MAGIC 1,2F 1,5F, 1,8 F BALT (France)
Эмболизационные матриалы:
- Адгезивные композиции: Histoacryl, Glubran
- Неадгезивные: ONYX 18, 20, 34
- PVA частицы 100-700 µ
- Tungstene, Bismuth oxides 1-10 µ
Окклюзирующие устройства:
- микроспирали
- баллоны
- стенты
- стенты - графты
Аневризмы ВСА
Реконструктивные операции n = 157
Окклюзия аневризмы микроспиралями – 75 %
Стент и баллон-ассистенция – 25 %
Интраоперационные осложнения
Тромбоэмболия мозговых сосудов тромбами из аневризмы – 3,2%
Разрыв аневризмы – 1,3%
Спазм – 1,9%
Миграция спирали за пределы аневризмы – 1,3%
Клинические результаты реконструктивных
операций
Без неврологического дефицита,
связ. с вмешательством
92,7%
Преходящие неврол. расстройства
1,7%
Стойкие неврол. расстройства
5,4%
Летальность
1,9%
Б-я Б., 45 л. Аневризма офтальмического сегмента правой ВСА медиального расположения. Без
кровоизлияния.
Б-я А., 40 л. САК с анамнезе. Крупная аневризма правой ВСА. Субтотальная окклюзия микроспиралями
Б-я И., 44 г. Множественные аневризмы: гигантская аневризма правой ВСА, аневризма супраклиноидного
сегмента левой ВСА. Попытка клипирования в др. клинике.
Окклюзия микроспиралями аневризмы левой ВСА, окклюзия баллоном правой ВСА за 2 этапа.
Окклюзия полости аневризмы Окклюзия полости аневризмы микроспиралями после микроспиралями после
предварительной установки стента в предварительной установки стента в несущий сосуднесущий сосуд
Б-й Б., 32 г. Аневризмы ВСА с двух Б-й Б., 32 г. Аневризмы ВСА с двух сторонсторон
Деконструктивные операции при
аневризмах ВСА Окклюзия несущего сосуда на Окклюзия несущего сосуда на
уровне аневризмыуровне аневризмы Окклюзия магистрального сосуда Окклюзия магистрального сосуда
на отдалениина отдалении
Показания:Радикально неоперабельные крупные и гигантские аневризмы
Предпосылки для проведения
деконструктивных операций Наличие компенсированного Наличие компенсированного
коллатерального полушарного коллатерального полушарного
кровоснабжения (проба Матаса, проба кровоснабжения (проба Матаса, проба
Матаса с ЭЭГ, АГ данные исследования Матаса с ЭЭГ, АГ данные исследования
Виллизиева круга)Виллизиева круга)
Отрицательный функциональный Отрицательный функциональный
окклюзионный тест с окклюзионный тест с
электрофизиологическим контролемэлектрофизиологическим контролем
Падение ЛСК в СМА на стороне временной Падение ЛСК в СМА на стороне временной
окклюзии ВСА не более, чем на 30%окклюзии ВСА не более, чем на 30%
Деконструктивные операции
n=128
Окклюзия баллоном ВСА – 80,5%
Окклюзия баллоном ВСА + ЭИКМА – 19,5%
Потребность в ЭИКМА в среднем 2 – 3 в 1 год
Преходящие р-ва – 4,7%
Стойкие р-ва – 5,4%
Летальность – 0,8%
Б-й В., 15 л двухсторонние гигантские аневризмы ВСА. Окклюзия баллоном ВСА с 2 сторон ЭИКМА с 2 сторон с
разрывом в 6 мес.
Ложные аневризмы ВСА
Анатомические предпосылки возникновения
носовых кровотечений при патологии ВСА
М. А. Барон, 1982
Травматическая ложная аневризма левой ВСА
Исходная АГ
Б-я С-ва, 26 л. Ложная аневризма кавернозного отдела правой ВСА. Установка стента-графта в ВСА
Б-й Б., 28 л. Огнестрельное ранение шеи с повреждением ОСА. Ложная аневризма ОСА.
Установка стента-графта (Wallgraft 8x90).
Артерио-венозные фистулы
Тип Прямые Непрямые
Хар-ка фистулы
Фистулы большого размера, чаще единичные
Мелкие фистулы, чаще множественные
Хар-ка АВ сообщения
Высокопоточные, высокоскоростные
Низкопоточные, низкоскоростные
Этиология
1. Травма2. Спонтанные 3. Врожденные4. Ятрогенные
1. Спонтанные2. Травма3. Врожденные4. Ятрогенные
Классификация артерио-венозных фистул
ПРЯМЫЕ КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНЫЕ СОУСТЬЯ, n= 1200
М - 781, Ж – 349
Возраст 2 - 87 лет (ср. 35,8)
Этиология:
травматические - 88,8%
спонтанные - 10,5%
ятрогенные - 0,5%
врожденные - 0,2%
Симптомы %
Инъекция эписклеральных и конъюнктивальных сосудов
97,7%
Хемоз 34,6%
Пульсирующий шум, выслушиваемый объективно
98,9%
Экзофтальм 93,9%
Средняя вел. экзофтальма при одностор. заст. явлениях
5,33±3,56
Глазодв. нарушения 74%
Офтальмоплегия 25,7%
Симптомы %
Зрительные нарушения
57,5%
Амавроз 15,1%
Изменения на глазном дне
98,2%
Изменения ВГД 65%
- повышение ВГД
14%
- асимметрия ВГД
51%
Наружные кровотечения
3,6%
Интракр. кровоизлияния
0,8%
Клинические симптомы ККС
ЗАСТОЙНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ОРБИТЕ ПРИ ККС
Гомолатеральные - 73,5%
Контрлатеральные – 2%
Двухсторонние застойные явления – 22,3 %
Двухсторонние ККС – 1,1%
Расширение п\к вен лобной области
ЗАСТОЙНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ОРБИТЕ ПРИ ККС
АНГИОАРХИТЕКТОНИКА ККС
Локализация фистул по отношению к сегментам кавернозного отдела ВСА
Изменения полушарной артериальной гемодинамики мозга по типу стил-
синдрома – 83%
2-6 гемодинамические типы по Ф. А. Сербиненко
6727
81
34
137
16
0
20
40
60
80
100
120
140
1992-1997 1998-2002 2003-2007
Реконстр
Деконстр
Динамика соотношения Динамика соотношения реконструктивных и деконструктивных реконструктивных и деконструктивных
операций при ККС, операций при ККС, n = n = 358 358 362 фистулы.362 фистулы.
РБКССПИРАЛИ,
СТЕНТЫ, ВЕН. ДОСТУП
РБККГЕЛЬ
70,8% 89,5%
95,5%
+ 18,7%
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
До операции
Через 1,5 мес. после операции
Больная К., 48 л. Травматическое ККС слева. Реконструкция левой ВСА, 1 баллон
Ангиографический результат
92,1%
3,8%
4,1%
ТотальноСубтотальноЧастично
Ранние клинические результаты < 2 нед
0,50%4,60%
83,50%
6,70%4,70%
Выздоровление
Улучшение
Без изменений
Инвалидизация
Летальность
Осложнения
Рецидив фистулы (уменьшение объема
или смещение баллона) 10,6%
Ишемия мозга 1%
Нарастание глазодвиг. расстройств
3,7%
Инфекционные осложнения 0,5%
Клинически значимые – 4,7%
Неблагоприятные исходы
ИнвалидизацияИнвалидизация - 54 - 54 ( (44,,77%)%)
ЛетальностьЛетальность – – 66 (0, (0,55%)%)::
- ишемические расстройства – 4- ишемические расстройства – 4
- менингоэнцефалит – - менингоэнцефалит – 11
- интракраниальное - интракраниальное
кровоизлияние - 1кровоизлияние - 1
ВыводыЭндоваскулярный метод является высокоэффективным, надежным и малотравматичным методом лечения патологии каротидного бассейна
Исключительная ценность методики заключается в возможности радикального лечения артерио-венозных фистул, крупных и гигантских аневризм, а также ложных аневризм интракраниального сегмента ВСА недоступных для лечения прямым хирургическим доступом
Развитие и внедрение в клиническую практику современных нейроваскулярных методик и инструментария позволит существенно повысить долю реконструктивных вмешательств и, тем самым, снизить вероятность церебральных ишемических осложнений
Наиболее перспективным направлением в эндоваскулярной хирургии сонных артерий является разработка стентов и стентов-графтов нового поколения, адаптированных для интракраниального сегмента ВСА.