Нормален енергетски Нормален енергетски метаболизам и нутритивни метаболизам и нутритивни

потребипотреби• Нутритиентите се неопходни за одржување на Нутритиентите се неопходни за одржување на

живототот живототот • Искористувањето на нутритиентите зависи од Искористувањето на нутритиентите зависи од

хранењето и инфламаторниот одговор (стрес)хранењето и инфламаторниот одговор (стрес)• Енергетските потреби варираат зависно од Енергетските потреби варираат зависно од

клиничката состојба клиничката состојба • Калориската дистрибуција зависи од метаболичкиот Калориската дистрибуција зависи од метаболичкиот

статусстатус

Метаболички одговор на Метаболички одговор на гладување и траума: гладување и траума: нутритивни потреби нутритивни потреби

• Метаболичкиот одговор на гладување е адаптивен Метаболичкиот одговор на гладување е адаптивен механизам механизам

• Нутритивните опотреби се зголемувааат при траума Нутритивните опотреби се зголемувааат при траума

Метаболен одговор на Метаболен одговор на ГладувањеГладување

► ХИПОГЛИКЕМИЈАХИПОГЛИКЕМИЈА – – е примарен стимулусе примарен стимулус► Хормонални промениХормонални промени: : зголемен зголемен cortisol, catecholamini, cortisol, catecholamini,

glucagon, glucagon, хормон на растхормон на раст► Примарни глуконеогенски прекурсори од страна на Примарни глуконеогенски прекурсори од страна на

црниот дроб црниот дроб & & бубрезибубрези::

a.a. lactati lactati b. b. glycerol glycerol c. c. amino kiselini (alanine & glutamine)amino kiselini (alanine & glutamine)

► Се зголемува протеолизата како Се зголемува протеолизата како резултат на зголемениот Кортизолрезултат на зголемениот Кортизол ------> ------> вкл. Азот во урина првитевкл. Азот во урина првите 4 4 дена од дена од гладувањето гладувањето (8-12g/(8-12g/дневнодневно = 6.25g = 6.25g од од мускулмускул/g /g од азотод азот).).

► Протеинскиот катаболизам примарно доаѓа од Протеинскиот катаболизам примарно доаѓа од протеините од протеините од СКЕЛЕТНАТА СКЕЛЕТНАТА мускулатура, но мускулатура, но при потполно гладување се вклучуваат и другите при потполно гладување се вклучуваат и другите органиоргани

► Во црниот дроб се штедат ензимите за Во црниот дроб се штедат ензимите за глуконеогенеза и липолизаглуконеогенеза и липолиза

► Во панкреасот и ГИТ, се активираат ензимите за Во панкреасот и ГИТ, се активираат ензимите за дигестија и протеинот за регенерација на дигестија и протеинот за регенерација на епителиумот епителиумот -> -> ПАРАДОКСАЛНА ПАРАДОКСАЛНА ИНТОЛЕРАНЦИЈА НА ХРАНАИНТОЛЕРАНЦИЈА НА ХРАНА

► Брзата протеолиза не може да трае долго кога Брзата протеолиза не може да трае долго кога има губиток на има губиток на 75 g/75 g/дневно, пациентот брзо дневно, пациентот брзо умираумира RANDLE RANDLE ЕФЕКТЕФЕКТ Се намалува уринарната екскреција на азот Се намалува уринарната екскреција на азот 2 2

– 4 gm/– 4 gm/дневно кое се должи на кето-дневно кое се должи на кето-адаптацијата на мозокот адаптацијата на мозокот

Се намалува протеинското распаѓање и тогаш Се намалува протеинското распаѓање и тогаш главен извор на енергија се мастите главен извор на енергија се мастите (90%)(90%)

Метаболен одговор на Метаболен одговор на трауматраума

ФАЗИФАЗИ::

1.1. Катаболичка фазаКатаболичка фаза(Ebb, (Ebb, Адренергична Адренергична -- Corticoid):Corticoid):

Веднаш по хируршка опреација или Веднаш по хируршка опреација или трауматраума

Се карактеризира соСе карактеризира со/ / хипергликемијахипергликемија, , зголемено лачење на азот во мочка зголемено лачење на азот во мочка поголемо отколку при гладувањепоголемо отколку при гладување

Предизвикано од зголемен Предизвикано од зголемен glucagon, glucagon, glucocorticoid, catecholamini glucocorticoid, catecholamini и и намаленнамален insulin insulin

Обид за надоместување на Обид за надоместување на циркулаторниот волумен и ткивната циркулаторниот волумен и ткивната перфузијаперфузија

Метаболизам при траумаМетаболизам при траумаФАЗИФАЗИ::

2.2. Рана анаболична фаза Рана анаболична фаза ((прекин на прекин на кортикоидитекортикоидите):):

Се враќа ткивната перфузија, може да трае Се враќа ткивната перфузија, може да трае денови или месеци, зависно од денови или месеци, зависно од ::

a.a. Тежината на повредатаТежината на повредата

b.b. Претходната здравствена состојбаПретходната здравствена состојба

c.c. Медицинската интервенцијаМедицинската интервенција Силно намалување на азотната екскрецијаСилно намалување на азотната екскреција Азотниот Азотниот баланс е позитивен баланс е позитивен (4g/(4g/дневнодневно) )

има брзо и прогресивно зголемување во има брзо и прогресивно зголемување во тежината и мускулната силатежината и мускулната сила

ФАЗИФАЗИ::

3.3. Доцна анаболичка фазаДоцна анаболичка фаза:: Неколку месеци по траумата Неколку месеци по траумата Се јавува кога потполно ќе се поврати Се јавува кога потполно ќе се поврати

волуменскиот дефицит волуменскиот дефицит Повторно враќање на телесната Повторно враќање на телесната

тежинатежина

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам на јагленохидрати Метаболизам на јагленохидрати кај траума кај траума : :

хипергликемијахипергликемија = = пропорционална на пропорционална на тежината на траумататежината на траумата

ВажноВажно::

1.1. Важност на хомеостазатаВажност на хомеостазата

2.2. Главен извор на енергија за мозокотГлавен извор на енергија за мозокот

3.3. Адекватно испорачувањеАдекватно испорачување

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам на Метаболизам на ЈагленохидратиЈагленохидрати::

ХипергликемијаХипергликемија:: Предизвикана одПредизвикана од::

►Зголемени катехоламини Зголемени катехоламини ((примарнопримарно), cortisol, glucagon, ), cortisol, glucagon, vasopressin, angiotensin II, vasopressin, angiotensin II, somatostatin somatostatin и намалени намален insulin. insulin.

►Гликонеогенеза во црниот дроб и Гликонеогенеза во црниот дроб и бубрезите и нарушено прифаќање на бубрезите и нарушено прифаќање на глукозата на периферијатаглукозата на периферијата

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам на ЈагленохидратиМетаболизам на Јагленохидрати::ХипергликемијаХипергликемија::

Резистенција на инсулинРезистенција на инсулин::►За време на За време на Ebb Ebb фазата постои намалување на фазата постои намалување на

бета клеточната сензитивност спрема глукозата бета клеточната сензитивност спрема глукозата кое се должи на кое се должи на Catecholaminot, Catecholaminot, somatostatinot somatostatinot и намалениот крвоток низ и намалениот крвоток низ панкреасотпанкреасот

►Резистентност на егзогена администрација Резистентност на егзогена администрација на инсулин и во EBB EBB и во раната и во раната FLOW FLOW фазафаза

►Во средната и касната Во средната и касната Flow Flow фаза, бета фаза, бета клеточната сензитивност се враќа на нормала и клеточната сензитивност се враќа на нормала и нејзината вредност е повисоканејзината вредност е повисока, , но перзистира но перзистира хипергликемија заради континуирана хипергликемија заради континуирана глуконеогенезаглуконеогенеза

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам на Метаболизам на ЈагленохидратиЈагленохидрати::

►Метаболизам на глукоза во Метаболизам на глукоза во повредени ткиваповредени ткива:: Се зголемува глукозното прифаќање и Се зголемува глукозното прифаќање и

продукцијата на лактати заради продукцијата на лактати заради анаеробната гликолиза која се должи анаеробната гликолиза која се должи на локалната ткивна хипоксија на локалната ткивна хипоксија

(+) (+) инсулинска сензитивностинсулинска сензитивност

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам на липидиМетаболизам на липиди:: Примарен извор на енергијаПримарен извор на енергија Најдобар стимулус за хормон Најдобар стимулус за хормон

сензитивната липаза е сензитивната липаза е КАТЕХОЛАМИНОТКАТЕХОЛАМИНОТ

RANDLE RANDLE ЕФЕКТОТ не е присутенЕФЕКТОТ не е присутен

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам на протеиниМетаболизам на протеини:: Екскреција на азот преку мочката Екскреција на азот преку мочката 30-30-

50g/50g/дневно кое се должи на дневно кое се должи на протеолизапротеолиза; ; 20% 20% се искористува за се искористува за енергија (калории)енергија (калории) остатокот за остатокот за глуконеогенезаглуконеогенеза од страна на црниот од страна на црниот дроб и бубрезите (кортизол, глукагон, дроб и бубрезите (кортизол, глукагон, катехоламини) катехоламини)

Примарен извор на протеини е Примарен извор на протеини е скелетната мускулатура скелетната мускулатура а а висцералните органи се поштеденивисцералните органи се поштедени

Метаболизам при траумаМетаболизам при траума

Метаболизам на протеиниМетаболизам на протеини:: КетоадаптацијатаКетоадаптацијата е инхибиранае инхибирана----> ---->

перзистира глуконеогенезата перзистира глуконеогенезата ---> ---> перзистира протеолизаперзистира протеолиза ((ИНТЕРЛЕУКИНИНТЕРЛЕУКИН I). I).

Степенот и траењето Степенот и траењето (-) (-) на азотниот на азотниот баланс е поврзано со баланс е поврзано со тежината на тежината на повредатаповредата.. Крајниот резултат на Крајниот резултат на катаболизмот зависи од катаболизмот зависи од возраста, полот и возраста, полот и физичката кондиција на пациентот физичката кондиција на пациентот (> (> кај млади, здрав и мажикај млади, здрав и мажи) )

(-) (-) азотен баланс може да се намали соазотен баланс може да се намали со големо калориско надополнување со големо калориско надополнување со азотазот

Пациент со траумаПациент со траума

Повреда од било каков тип е Повреда од било каков тип е поврзана соповрзана со::

1.1. Имобилизација Имобилизација 2.2. Гладување Гладување 3.3. Враќање во првобитна состојбаВраќање во првобитна состојба

Првите две се поврзани со намалување на Првите две се поврзани со намалување на енергетската побарувачка, додека третото е енергетската побарувачка, додека третото е поврзано со зголемена енергетска поврзано со зголемена енергетска побарувачка побарувачка

Количеството на енергија кое се продуцира Количеството на енергија кое се продуцира кај пациент со траума не е оптимално за кај пациент со траума не е оптимално за задоволување на енергијата која е задоволување на енергијата која е неопходна за репарирање, а се должи на: неопходна за репарирање, а се должи на:

1.1. Намалена или без нутритивна подршка Намалена или без нутритивна подршка 2.2. Значајно намалување на енергетското Значајно намалување на енергетското

надополнување и количеството нанадополнување и количеството на ATP ATP за за време на шок, хипоксија, сепса, исхемија и време на шок, хипоксија, сепса, исхемија и повредаповреда - - анаеробен метаболизаманаеробен метаболизам

Енергетска потрошувачка во Енергетска потрошувачка во мирување помирување по Harris Harris ии Benedict: Benedict:

((МАЖМАЖ)) 66.47 + 13.75 (TT) + 5.0 (66.47 + 13.75 (TT) + 5.0 (висинависина) – 6.76 ) – 6.76

= = Kcal/Kcal/дневнодневно

((ЖЕНАЖЕНА)) 65.51 + 9.56 (65.51 + 9.56 (ТТТТ) + 1.85 (H) – 4.68 ) + 1.85 (H) – 4.68

= = Kcal/Kcal/дневнодневно

Зголемена температураЗголемена температура: : ја зголемува ја зголемува енергертската потрошувачка во мирување за енергертската потрошувачка во мирување за околу околу 7%7% за секој степен на температураза секој степен на температура

Нутритивни потребиНутритивни потреби• ЕнергијаЕнергија

– – Harris-Benedict Harris-Benedict равенкаравенка x x стрес факторстрес фактор––25 – 30 kcal/kg 25 – 30 kcal/kg ТТТТ– – Индиректна калориметријаИндиректна калориметрија

• ПротеиниПротеини– – Стабилни пациентиСтабилни пациенти: 0.8 – 1.0 g/kg : 0.8 – 1.0 g/kg ТТТТ– – Пациенти со стресПациенти со стрес:: 1.2 – 2.0 g/kg 1.2 – 2.0 g/kg ТТТТ

Нутритивни потребиНутритивни потреби• МастиМасти

– – Стабилен пациентСтабилен пациент: : 25% – 30% 25% – 30% од калориитеод калориите – – Пациент со стресПациент со стрес: : 20% – 35% 20% – 35% од калориитеод калориите

• ЈагленохидратиЈагленохидрати – – Стабилен пациентСтабилен пациент:: 50% – 65% 50% – 65% од калориитеод калориите

• Дијабетес мелитус, хипергликемија, ХОБС, Дијабетес мелитус, хипергликемија, ХОБС, хиперкапнеа, можат да имаат корист од хиперкапнеа, можат да имаат корист од

–– јагленохидратијагленохидрати ( (околу околу 30% 30% од калориитеод калориите))–– липидилипиди ( (околуоколу 50% 50% од калориитеод калориите))

Нутритивни потребиНутритивни потреби• Витамини и МинералиВитамини и Минерали

– – стабилен пациентстабилен пациент: : 100% 100% препорачан внес дневнопрепорачан внес дневно – – пациент со стреспациент со стрес: : 100% 100% препорачан внес дневнопрепорачан внес дневно,,

((ХОБСХОБС, , канцерканцер, , антиоксидансиантиоксиданси критично боленкритично болен))

– – пац. Со хепат. иснфпац. Со хепат. иснф:: B B ВитаминиВитамини, , фолнафолна Na, Na, Cu, Cu, Fe, Fe, Mn Mn

– – бубрежна инсуфбубрежна инсуф: : Na, Na, K, K, CI, CI, POPO44,,

ВитаминВитамин A A – HIV/AIDS: – HIV/AIDS: антиоксидансиантиоксиданси,,

ВитаминиВитамини B B66, B, B1212

Нутритивна подршкаНутритивна подршкаОсновна цел на нутритивната Основна цел на нутритивната

подршкаподршка::

1.1. Да се задоволат енергетските Да се задоволат енергетските потреби за метаболичките процеси потреби за метаболичките процеси

2.2. Да се одржува нормална телесна Да се одржува нормална телесна температура температура

3.3. За доведување во нормала на За доведување во нормала на ткивните функции ткивните функции

Начини на исхранаНачини на исхрана::1.1. Ентерална Ентерална

2.2. Парентерална Парентерална (TPN)(TPN)

3.3. Комбинација Комбинација