山西医学科学院 山西大医院

风湿科疑难病例讨论

2012年 3 月 13日

病例摘要

• 患者，女性， 14岁

• 间断发热 2 月余

• 2012年 3 月 6 日入院

病例摘要• 2012年 1 月初

接触“感冒患者”后出现发热，体温最高 41℃，呈弛张热，不伴鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰等症状

第 10天

发热同时双手、颜面部出现散在红色皮疹，不突出皮面，压之可褪色，不伴瘙痒及疼痛，热退后皮疹消退

此症状持续约 3-4天，以后发热未再出现皮疹

病例摘要

病程中

发热时伴寒战、全身酸困及乏力，伴右膝关节疼痛，无肿

胀，热退后症状消失

有胸闷、心悸，活动及平卧后可加重，不与发热伴行

当地医院抗感染治疗 10余天，效差

病例摘要

• 2012年 1月 24 日 北京儿童医院急诊

血常规： WBC23.38×10^9/L、 NEU87.6%、 LY10%、 Hb

96g/L、 PLT630×10^9/L

CRP>160mg/L ；尿常规：未见异常

钾 3.19mmol/L、 ALB18g/L ；肾功、心肌酶：正常

心脏彩超：各房室内径正常，心包积液（极少量）

胸部 CT ：两肺间实质病变，部分病变呈以胸膜为基低的

楔形病变

“头孢曲松”抗感染、“白蛋白” 支持 仍发热

病例摘要• 2012年 1月 26 日 北京儿童医院中医科 住院

• 查体： T38.6 R26℃ 次 / 分 P104次 / 分 Bp

120/65mmHg

呼吸急促，三凹征阳性，颈部、颌下可及数个肿大的淋巴结，最大约 1cm×1cm ，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，肝肋下 2.0cm ，脾肋下未及，双下肢无水肿，各关节无肿胀及压痛，神经系统无阳性体征。

败血症？ JRA （全身型）？

病例摘要• “舒普深、阿奇霉素”抗感染 ，“布洛芬”抗炎、“白蛋白”支持 仍发热，体温最高 40.7℃，发热时无皮疹及关节症状• 第 6 天 “甲强龙 60mg” ，体温正常 1 天• 第 8 天 体温 39.2 “℃ 甲强龙 60mg”“帕夫林 0.6 Tid 、潘生丁 25mg

Tid”

• 第 9 天（ 2012-2-3 ） 体温基本为 37.5 ℃ ，“强的松 20mg Tid 、布洛芬 0.3 Tid”

此后 体温波动于 37.4-37.7℃，诊断： JRA （全身型）？ 2012.2.8 出

院

病例摘要• 2012.2.8-2.22

“强的松 20mg Tid 、布洛芬 0.3 Tid 、帕夫林 0.6 Tid 、潘生丁 25mg Tid”

期间外出后发热 2次， T 分别为 38.5 ℃ 、 37.8 ℃，不伴呼吸道症状，口服布洛芬后降至正常，未再发热

2.23.-2.29

强的松 15mg Bid 无发热 3.1

强的松 10mg Bid 当天晚上、第 2 天发热 体温最高39℃，强的松加量至 15mg Bid 未再发热

3.3-3.6

未再发热， 3.6 入住我科

病例摘要

• 既往史：体健

• 个人史：疫苗按期、按序接种，近期无牛羊接触史

• 月经史：初潮年龄 14 岁，持续 4-6 天，周期 28-32 天，末次 2012年 1 月

• 家族史：父亲“先天性心脏病？（具体不详）”

弟弟“特发性血小板减少性紫癜”

入院查体

• T 36.1℃ R 20次 / 分 P 120次 / 分 Bp

94/76mmHg

H 150cm W 49kg

库欣貌，颜面部可见散在痤疮样皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 120次 / 分，心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。各关节无肿胀及压痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统无阳性体征。

辅助检查

日期 WBC NEU（ % ）

LY （ % ）

MO （ % ）

HB PLT

2012-1-17 (运城二院） 20.28

87 8 4.7 104 397

2012-1-24 （北京急诊） 23.38

86.9 10 不详 96 630

2012-1-27 （北京住院第 2天）

11.37

83.4 12 2.3 76 578

2012-1-30 （北京住院第 5天）

16.2 89.4 9.1 0 82 367

2012-2-6 （北京住院第 12天）

21.4 90 9.4 0.3 96 378

2012-2-23 （北京出院后） 18.9 78.7 16.2 4.8 124 575

2012-3-7 （我院） 11.9 80.1 16.9 2.3 108.5

350.2

2012-3-12 （我院） 16.4 65.4 31 2.4 107.1 432.1

• 血常规

辅助检查

• 尿常规日期 蛋白质 潜血

2012-1-27 (北京住院） 微量 —

2012-1-31（北京住院） + —

2012-3-7 （我院） — —

• 24小时尿蛋白（我院）：0.4g/24h

• 便常规：正常

• 便潜血：阴性

辅助检查• ESR 及 CRP

日期 ESR CRP

2012-1-24 （北京急诊） 未查 >160

2012-1-27 （北京住院第 2天）

98 189

2012-1-30 （北京住院第 5天）

104 125

2012-2-6 （北京住院第 12天）

115 116

2012-2-23 （北京出院后） 未查 22

2012-3-7 （我院） 70 234

2012-3-12 （我院） 35 47.5

辅助检查 肝功能

日期 TP ALB 球蛋白2012-1-24（北京急诊） 不详 18 不详2012-1-27（北京住院第 2天）

51.6 23 28.6

2012-2-1 （北京住院第 5天）

62.2 28.4 33.8

2012-2-6 （北京住院第 12天 )

63.7 30 33.7

2012-3-7 （我院） 69.1 31.3 37.8

辅助检查• 肾功、血糖、血脂、电解质：均正常（北京住院及我院）

• 心肌酶

日期 LDH

（ 155-300 ）HBDH

（ 72-182 ）2012-1-27 （北京住院） 382 261

2012-1-30 （北京住院） 448 未查

2012-2-6 （北京住院 ) 243 194

2012-3-12 （我院） 229 136.1

辅助检查• 凝血系列

日期 PT

（ 11-15 ）

FIB

（ 2-4 ）APTT

（ 28-45 ）

D-二聚体（ 0-232 ）

2012-1-27 （北京住院）

15.5 6.26 52.2 未查

2012-1-30 （北京住院）

15.1 5.12 33.5 未查

2012-2-6 （北京住院 ) 13.4 5.17 35.8 未查2012-3-7 （我院） 12.9 7.3 29.5 283

日期 铁蛋白

2012-1-27 （北京住院） 6194

2012-1-31 （北京住院）2012-3-7 （我院）

4395

399.5

• 铁蛋白

辅助检查（北京儿童医院）• 血气分析： pH 7.540、 PCO2 29mmHg 、 PO2 115mmHg 、氧饱和度

99%、 BE 2.3mmol/L（ 2012-1-26 ）

• ASO <25IU/ml （ 2012-1-27 ）

• 血培养：无菌生长（ 2012-1-27 ）

• 鲎试验（内毒素） <10pg/ml （参考： <20pg/ml ） （ 2012-1-31 ）

• 鲎试验（深部真菌） 38.65pg/ml （参考： <20pg/ml ）（ 2012-1-31 ） 肝炎抗原抗体检测： HbsAb（ + ），余均阴性

HIV、 RPR ：阴性（ 2012-1-27 ）

辅助检查 北京儿童医院 肺炎支原体抗体 1:160（ 2012-1-27 ，北京儿童医院） CMV-IgG ：（ - ） PPD ： （ - ） EBV-CA-IgG ：（ + ） EBV-NA-IgG ： （ +）

EBV-CA-IgM ：（ - ） EBV-EA-IgA ： （ -） 肥达氏伤寒 H 抗原：（ - ） 肥达氏伤寒 O 抗原： 1:160

肥达氏 -付伤寒甲： （ - ） 肥达氏 -付伤寒乙： （ - ）

运城二院（ 2012-1-17 ） 布氏凝集试验： （ - ） 结核抗体： （ - ） 伤寒菌H 抗体：（ - ） 伤寒菌O 抗体：（ - ） 甲型副伤寒： （ - ） 乙型副伤寒： （ - ）

CA：衣壳抗原EA：早期抗原NA：核抗原

辅助检查 我院 支原体抗体 1:160

风疹病毒抗体、弓形虫抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体：均阴性

EBV-EA-IgG ： （ - ） 血培养：待报 糖化血红蛋白 4.1%

甲状腺功能： FT4 1.16ng/ml、 T3 0.67ng/ml ，余正常 肿瘤标志物：正常 叶酸： 4.24ng/ml 维生素 B12 81pg/ml

辅助检查

北京儿童医院• ANA 、抗 ds-DNA、 P-ANCA、 C-ANCA ：均阴性

我院 RAS 、抗 ENA多肽、狼疮组合、 Acl 、抗 β2GP1 、抗

MPO 、抗 PR3、 P-ANCA、 C-ANCA ：待报

辅助检查• 骨穿（ 2012-1-29 ，北京儿童医院） 1. 骨髓增生活跃 2. 粒系统中幼粒构成比偏高，部分细胞胞体大或可见空泡，其 他阶段细胞构成比大致正常，成熟阶段细胞中毒颗粒明显 3. 红系增生尚可，以中幼红为主，粒红比值偏高，形态大致正常 4. 巨核细胞及血小板不减少 5. 浆细胞易见

辅助检查 北京儿童医院• 胸片（ 2012-1-24 ）：左下肺透光度减低，伴致密条索影，左侧胸膜影 著明，少量积液？心影增大，考虑心包积液可能

• 胸部 CT（ 2012-1-25 ）：两肺间实质病变，部分病变呈以胸膜为基底的 楔形病变，心影增大，

心影周围带状稍高密度

影环绕 - 心包膜增厚？积液？胸膜影稍增厚

• 胸部 CT（ 2012-2-6 ）：两肺间实质病变较前部分吸收，心影仍增大， 心影周围带状稍高密度影

消失，胸膜影稍厚变 化不著

我院• 胸部 CTPA ：左肺下叶及上叶下舌段陈旧病变， CTPA 未见明显栓子影 患者发热、胸闷、心悸，查体心率快，胸部 CT 可见楔形病变，考虑有无肺栓塞？化验凝血系列，做胸部 CTPA —— 不考虑肺栓塞

辅助检查 北京儿童医院心脏彩超（ 2012-1-25 ）：各房室内径正常，心包积液（极少量）心脏彩超（ 2012-2-7 ）：心内结构未见明显异常腹部及腹腔淋巴结彩超：未见异常

我院心脏彩超：心脏形态结构及功能未见异常ECG ：窦性心律，大致正常心电图24h ECG ：窦性心律，偶发房早，单发室早，二度Ⅰ型房室传导阻滞， Ⅰ度房室传导阻滞腹部及腹腔淋巴结彩超：未见异常

病例特点总结• 青少年，慢性病程• 发热，体温最高 41℃，呈弛张热，伴有“热现疹出、热退疹退”• 发热，伴寒战、全身酸困及乏力，伴右膝关节疼痛，无肿胀，热退后症状消

失• 多系统受累 肺脏：肺 CT：两肺间实质病变，部分病变呈以胸膜为基底的楔形病变 心脏：胸闷、心悸，平卧及活动后加重，心脏彩超：心包积液（极少量） 24h心电图：偶发房早、室早，房室传导阻滞 肾脏：尿常规示：尿蛋白微量、 1+，此次入院 24小时尿蛋白 0.4g/24h

血液系统：血常规示： Hb最低 72g/L ESR、 CRP、 PLT、铁蛋白明显高于正常 抗生素治疗效差 激素治疗有效（加用甲强龙、强的松后体温逐渐下降）

2001年国际风湿病学儿科常委指定分类标准

全身型幼年特发性关节炎 (JIA)是指 16岁以下儿童，发热至少 2 周以上，伴有关节炎，同时伴随以下一项或更多症状： (1)短暂的、非固定的红斑样皮疹 (2)全身淋巴结肿大(3)肝和（或）脾肿大 (4)浆膜炎应除外下列情况： (1)银屑病患者 (2)8岁以上 HLA-B27阳性的男性关节炎患儿(3)家族史中一级亲属有 HLA-B27相关的疾病 ( 强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎，急性前色素膜炎或骶髂关节炎 )

(4)两次类风湿因子阳性，两次间隔时间为 3 个月

该诊断为排除性诊断，需除外感染、恶性肿瘤、其他CTD等

如果诊断 JIA（全身型） 2.8-2.22 服用强的松 20mg Tid时，外出后曾发热 2 次， T 分 别为 38.5℃ 、 37.8 ℃ ——可能原因：感染？ (当时无呼吸道症状，其余时间体温均正常） 3.1 自行将强的松减为 10mg Bid，当天晚上、第 2 天发热，体温

最高 39℃ ， 3.2 强的松加量至 15mg Bid， 3.3-3.6 未再发热 ——可能原因：激素减量？ 3.6 入院后予强的松 25mg/早、 15mg/晚 , 3.6-3.9无发热 3.10 强的松改为 40mg 晨顿服，上午大约 11点发热， T39.5℃，伴鼻

塞、流涕，予阿奇霉素静点，强的松不变， 3.11 鼻塞、流涕明显减轻，未再发热

3.12 上午约 11点再次发热， T38.5℃，伴头胀，无明显鼻塞及流涕，复查血常规 WBC11.9→16.4、 NEU80%→65.4%、 PLT350.2→432.1 ，血沉 70→35， CRP234→47.5

——炎性指标降低，感染症状好转，发热可能原因？

发

热

感染

结缔组织病

肿瘤

药物热、血栓、手术、创伤中枢性发热、内分泌性发热恶性高热、输液反应、心梗、伪热

细菌

病毒

真菌

特殊病原体

感染？• 多次化验血常规示： WBC明显高于正常，以中性粒细胞升高为主，骨髓象示粒系成熟阶段细胞中毒颗粒明显

• 呼吸系统：无低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰；查体肺部无异 常体征；仅胸部 CT可见肺间实质病变，未见明显渗出病灶

（仅在住院3.10发热时伴明显鼻塞及流涕） 循环系统：有胸闷、心悸；但查体心脏未闻及杂音，北京化验血培 养：阴性；心脏彩超未见赘生物• 消化系统：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；便常规：正常； 腹部彩超及腹腔淋巴结未见异常• 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿困难；尿常规：未见白细胞• 神经系统：无头痛，头晕；查体神经系统无异常体征；入院做头颅 CT结果待报 关节肌肉系统：无关节红肿热痛，无肌痛及肌无力

无明显感染症状和体征

化验支原体抗体 1:160 （北京儿童医院和我院） IgM 抗体， 7 天出现阳性， 10～ 30 天达高峰， 12～ 26 周逐渐降低 病初有乏力、咽痛、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等 发热高低不一，可达 39℃，持续 2～ 3 周 2～ 3 天后出现呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液脓性痰 肺外表现 a. 循环系统：心包炎﹑心肌炎﹑心衰﹑完全性房室传导阻滞等 b. 消化系统：腹痛、肝酶升高 c. 血液系统：溶血性贫血 d. 泌尿系统：肾病综合征 e. 皮肤关节：皮疹、多发性关节炎 f. 神经系统：脑炎 X线：多种形态浸润影，呈节段分布，以肺下野多见，经 3-4 周自行消散 白细胞正常或增高，中性粒细胞为主

——易海峰，成人支原体感染研究进展。医学综述， 2011， 17（ 7 ）

——魏志粦，小儿肺炎支原体感染肺外表现 45 例临床分析，医学理论及实践， 2011,24（ 4 ）

患者发热时间长，无咳嗽，肺外表现仅有房室传导阻滞，无其他系统表现， X线无特征改变，抗感染治疗效差 -----考虑既往感染

• EBV-CA-IgG ：（ + ） EBV-NA-IgG ： （ + ）• 传染性单核细胞增多症 多见于青春期初次感染 EBv ，三个典型症状：发热、咽炎和颈淋

巴结肿大。可有肝脾大、肝功能异常，外周血单核细胞增多，出现异型淋巴细胞，偶尔可累及中枢神经系统（如脑炎）

Burkitt 淋巴瘤 多见于 5～ 12 岁儿童，发生于中非和美洲温热带地区，呈地方性

流行，好发部位为颜面、腭部• 鼻咽癌 多发生于 40 岁以上中老年人 • 霍奇金病 多见于青年，儿童少见，首发症状为无痛性锁骨上或颈部淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大，做淋巴结病检

• 鲎试验（深部真菌） 38.65pg/ml（参考： <20pg/ml ）

• 用于检测念珠菌和曲菌感染

• 患者无真菌感染征象：

呼吸、循环、消化、泌尿、血液、神经、皮肤粘膜、创口

• 需进一步检查排查真菌感染？

肥达氏伤寒O 抗原： 1:160 （北京儿童医院） 菌体（“ O” ）、鞭毛（“ H” ）和表面（“ Vi” ）抗原 “O” 及“ H” 抗原性强，常用于血清凝集试验（肥达反应）辅助临床诊断 “Vi” 抗原性不强，产生的“ Vi” 抗体的凝集效价一般较低且为时甚短 临床诊断标准 ：长程高热（ 40～ 41℃、 1～ 2 周以上），特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断

确诊标准：疑似病例如有以下之一者即可确诊 （ 1 ）从血尿便、骨髓、玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒杆菌 （ 2 ）肥达氏反应“ O” 抗体效价≥ 1 80∶ ，“ H” 抗体效价≥ 1 160∶ ，恢复

期效价较急性期增高 4倍以上者 该患者有高热，为时 2 周以上，化验肥达氏 O 抗原 1:160 ，但无其他临

床表现，且在运城二院化验为阴性，故暂不考虑

其他： 北京儿童医院做血培养：阴性，我院血培养：待报 我院风疹病毒抗体、弓形虫抗体、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体：均阴

性 我院 EBV-EA-IgG： （ - ） 咽拭子培养及药敏：草绿色链球菌及咽部奈瑟菌，正常菌群（ 2012.3.11） 结核

无结核病史及接触史，曾接种卡介苗，但卡疤阴性

无低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰

胸片及胸部 CT未见结核病灶

北京儿童医院化验结核抗体阴性， PPD阴性

布氏杆菌病感染

无牛羊接触史

布氏杆菌凝集试验阴性

其他风湿性疾病？

• 无脱发、光过敏、面部红斑、口腔溃疡• 无口干、眼干、牙齿块状脱落、腮腺肿大• 无炎性下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、足跟痛• 无雷诺现象、手指皮肤变硬• 无四肢肌痛、肌无力• 无外阴溃疡、结节红斑• 无咳痰、咯血、脓血涕、哮喘、血尿

• 化验 ANA、 ds-DNA 、 P-ANCA、 C-ANCA ：均阴性

不支持 SLE、 SS、 DM/PM、 BD、 SSc ，尚需抗体进一步支持

我院 RAS 、抗 ENA多肽、狼疮组合、 ANCA 系列待报

川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）

• 患者系青少年，有无川崎病可能• 全身性血管炎• 美国心脏病协会诊断标准 持续发热 5 天以上，符合下述 4项或全部 (1) 四肢末端变化，急性期手足硬性水肿，掌跖及指趾端有红斑，恢复 期甲床皮肤移行处膜样脱皮 (2) 多形性红斑，无水疱及结痂 (3) 双眼结膜充血，无渗出物 　　 (4)口唇红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥漫性充血 (5) 急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径 >1.5cm 。 　　 如有发热只伴有其他三条，但见冠状动脉瘤者亦可诊断。 患者无上述表现，做心脏彩超未见冠脉增宽，暂不考虑

噬血细胞综合征（ MAS ）

• 患者化验铁蛋白明显高于正常，有无 MAS

• 是一种严重的有潜在生命危险的风湿性疾病的并发症，特别易发生在全身性 JIA

• 常见于男性患者，有严重的临床表现，甚至可死亡

• 急性发作，甚至可以突然发作，毫无预兆

• 认为是由于 T 淋巴细胞和巨噬细胞的活化和不可遏制的增生，导致细胞因子过度产生所致

• 血清铁蛋白增高是巨噬细胞活化的证据，发生 MAS的早期迹象

• 建议的诊断标准临床标准• 持续高热• 肝和 / 或脾增大（肋缘下 3cm）• CNS受累• 出血实验室标准• 全血细胞减低• ESR下降（ 26mm/h)• 肝功损害• 凝血异常（纤维蛋白原 250mg/dl a/o FDP + ）• 血清铁蛋白增高（ 5460 ng/ml )组织病理学标准• 骨髓中吞噬血细胞 患者持续高热、肝大，化验铁蛋白 6194ng/ml，但无神经系统、出血表现，无全血细胞减少，血沉快，肝功正常，纤维蛋白原高，骨髓未见噬血细胞，复查铁蛋白降至399.5ng/ml，故不考虑

肿瘤？

• 北京儿童医院入院查体颈部、颌下可及数个肿大的淋巴结，此次入院未触及肿大的淋巴结

• 近期体重无明显减轻• 肿瘤标志物：正常• 头颅 CT ：待报• 胸部 CT ：不支持• 腹部 CT ：待报• 腹部彩超及腹腔淋巴结彩超未见异常• 骨髓象：不支持

• 诊断 ? JIA （全身型）？• 治疗过程中反复发热原因： 感染？为什么反复感染？ 激素量变化致原发病病情活动？ 其他？ 目前治疗 强的松 40mg晨顿服、帕夫林 0.6 Tid 、钙剂 叶酸口服、腺苷钴胺肌注 奥美拉唑抑酸、奥扎格雷改善循环、磷酸肌酸钠营养心肌 3.10 （住院期间发热当天）阿奇霉素抗感染 下一步检查与治疗？