山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论

2012年 7月 25日

病例摘要

• 患者，男， 81岁 , 退休工人；

• 多关节红、肿、热、痛 20天。

• 2012-7-11入院；

病例摘要

• 2012 年 6月 8日

左腕关节肿痛，伴局部皮肤发红，皮温升高； 疼痛性质：胀痛，可忍受； 持续时间： 3天； 形式：突然发生； 伴随症状：不伴发热、盗汗、晨僵；

• 3 天后 出现右腕红肿热痛，不伴晨僵 性质同前，持续 3天后症状缓解

• “罗红霉素”口服后症状消退

病例摘要

病例摘要

• 12天后 左足第一跖趾关节红肿热痛，伴左足面肿胀，影响行走 性质同前

• 遂就诊于山大一院皮肤科，拟诊“丹毒”，予以“青霉素 ivgtt” 4-5 天后红肿消退

病历摘要

• 20天后 再次出现双腕关节红肿热痛； 双手第 2、 3、 4、 5掌指关节； 第 2、 3近端指间关节红肿热痛； 影响活动，不伴晨僵；

• 来诊

• 既往史：否认高血压、糖尿病• 个人史：无饮酒、吸烟、高嘌呤饮食• 家族史：无特殊

病例摘要

体温 36.4℃ 脉搏 80次 /分 呼吸 20次 /分 血压 121/76mmHg

体重 71.4Kg 身高 168cm

全身皮肤未见皮疹及出血点；

浅表淋巴结未触及肿大；

心、肺、腹无阳性体征；

脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；

病例摘要

双手 2、 3 PIPJ肿胀，色泽发红，皮温升高，压痛（ + ）；

双手第 2、 3MCPJ，右手第 4MCPJ 红肿，压痛阳性，皮温升高，活动受限；

双腕关节明显肿胀，色泽发红，皮温升高，掌屈、背伸有受限；

左足第一跖趾关节无明显肿胀及压痛，色泽变暗。

左下肢可见静脉曲张，双下肢无水肿。

肿胀关节数 11 个；压痛关节数 12个；

病例摘要

辅助检查• 血常规

日期 WBC HB PLT

2012-7-12 6.7 120↓ 1552012-7-24 4.2 118↓ 154

日期 WBC 潜血 红细胞 蛋白质2012-7-122012-7-25

--

--

15/ul-

--

• 便常规及潜血 阴性

• 尿常规

辅助检查

• ESR及 CRP

日期 ESR CRP

2012-7-12 49mm/h 73.3mg/L

2012-7-24 48mm/h 8.41mg/L

辅助检查 • 肝、肾功能、血糖、血脂：基本正常；• 凝血系列： D-二聚体＞ 1006ng/ml ；• 肝炎抗原抗体系列 +HIV+ 抗 TP ： HBsAb、 HBcAb 阳性外，其余均阴性；• 肿瘤标志物：均阴性；• 肺功能示：小气道功能障碍。

辅助检查

• 类风湿系列： 类风湿因子 33.2IU/mL 抗 CCP1075.99RU/ml ；其余均阴性；• 抗 ENAs：阴性；• ANCA系列：阴性；• 抗 α-胞衬蛋白：阴性；

辅助检查

胸片：两肺间质性改变； 骨盆正位片：未见明显异常 胸部 CT： 1.双肺肺气肿。 2. 双肺间质纤维化。 腹部彩超：左肾囊肿； 泌尿系超声：左肾中下部单发囊肿，前列腺体积增大； 心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞；

双手双源 CT：

双手大拇指末节、左手第 3、 4手指远节小痛风结节；

双手 MRI示：

1 、右腕大多角骨、头状骨、第 2掌骨底，左腕头状骨、钩状骨第 3掌骨底骨侵蚀；

2 、双侧腕关节腔积液；

3 、双侧腕关节指伸屈肌腱周围积液；

4 、双侧腕关节周围软组织水肿；

病例特点总结

• 老年男性，病程 20天；• 反复发作性多关节炎， 20天内发作 3 次；• 红肿热痛为主要表现；• 持续数日后症状可改善；• 先后累及腕、第一跖趾关节、掌指关节、近端指间关节；• 炎性指标明显升高；• 血尿酸正常范围；• 类风湿因子及抗 CCP 阳性；

• 双手 MRI示提示多个骨骨侵蚀；

• 双足双源 CT及痛风结节分析可见痛风结节；

诊断思路

• 多关节炎： 类风湿关节炎？ 银屑病关节炎？ 结缔组织病所致关节炎？ 肿瘤？ • 红、肿、热、痛： 感染性关节炎？ 痛风？ 复发性风湿症？

诊断思路银屑病关节炎？

– 主要累及手足小关节、腕、踝、膝和肘关节– 可对称性分布– 关节数目不及 RA多 , 畸形程度比 RA轻– 有银屑病史 该患者无银屑病史，不考虑。

诊断思路

其他结缔组织病所致多关节炎？– 系统性红斑狼疮 – 结节病– 系统性硬化症– 多肌炎 / 皮肌炎– 结节性多动脉炎– 白塞病

• 无颜面红斑、口腔及外阴溃疡、光过敏；• 无口干、眼干、牙齿脱落、腮腺肿大；• 无下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛；• 无双手遇冷变白、手指皮肤变硬；• 无四肢肌痛、肌无力、胸闷、气促；• 无皮肤黏膜、耳鼻喉、胸部、心血管、腹部、肾脏、神经系统等系统

性血管炎可疑表现。

该患者无以上疾病的相关表现，各项自身抗体不支持，故不考虑其他结缔组织病所致

诊断思路

• 肿瘤？ 无消瘦、乏力、体重下降、发热，淋巴结无肿大； 血尿便 腹部 B超 泌尿系超声 胸部 CT 前列腺超声 肿瘤标志物 未发现占位

诊断思路• RA？

1987 年 RA分类标准下述 7 项标准中的 4 项（第 1~4项需持续 6 周以上）

晨僵至少持续 1 小时；有 3 个或 3 个以上关节区肿胀或积液；

手关节炎 包括 MCPJ 、 PIPJ、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液；

对称性关节炎；

皮下类风湿结节；类风湿因子阳性；手和腕 X 线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。 目前尚不能达到 RA诊断标准

2009RA的诊断分类标准• 受累关节数分值 （ 0~5 分）• 1 中大关节 0• 2~10 中大关节 1• 1~3 小关节 2• 4~10 小关节 3 RA>6 分诊断标准成立• >10 至少一个为小关节 5• 血清学抗体检测 （ 0~3 分）• RF 或抗 CCP均阴性 0• RF 或抗 CCP至少一项低滴度阳性 2• RF 或抗 CCP至少一项高滴度阳性 3• 滑膜炎持续时间 （ 0~1 分）• <6周 0• ≧6周 1• 急性期反应物 （ 0~1 分）• CRP或 ESR 均正常 0• CRP或 ESR 增高 1

RA可以诊断，发病时间较短，考虑为早期 RA

老年性 RA与青年 RA

YORA EORA

发病年龄 30-50 大于 60岁

受累关节数目 多关节 寡关节常见

受累部位 小关节 可能以大关节为主

关节炎发病类型 逐步发作 突然发作更为常见

类风湿因子 大部分阳性 阴性较为常见

性别差异（男：女） 1:2 1:1

诊断思路

感染性关节炎？– 可来自穿刺损伤 , 但最常见原因是血源性– 多见于儿童 , 大关节 ( 髋 , 膝等 ) 最常受累– 局部红肿热痛及功能障碍 , 伴全身症状

该患者无感染中毒症状，血象正常，多关节受累，目前可除外。

诊断思路

结核风湿症？• 结核病为本病的基础• 午后低热、盗汗、乏力• 结核菌素试验、抗结核抗体阳性；• 膝、踝、肩、肘等多关节均可受累• 可伴有结节性红斑• 抗结核治疗有效

基本除外结核风湿症患者无午后低热，无结核中毒症状，胸部 CT 未发现结核灶

诊断思路

痛风？

• 1. 滑囊液中查见特异性尿酸结晶

• 或

• 2. 痛风石证实为尿酸钠结晶

• 或

• 3.符合以下 12项中 6项者• （ 1 ）一次以上急性关节炎发作• （ 2 ）炎症反应一天内达高峰• （ 3 ）单关节炎发作• （ 4 ）患病关节皮肤暗红色• （ 5 ）第一跖趾关节疼痛肿胀• （ 6 ）单侧发作累及第一跖趾关节• （ 7 ）单侧发作累及跗骨关节• （ 8 ）有可疑痛风石（双源 CT）• （ 9）高尿酸血症• （ 10 ） x线示关节非对称肿胀• （ 11 ） x线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀• （ 12 ）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性

诊断依据欠缺，但也有支持点， 痛风性关节炎不能完全除外

诊断思路

复发性风湿病？• 红、肿、热、痛间歇性发作为特征。• MCPJ和 PIPJ最常受累；• 疼痛几小时至几天达高峰，可以突然缓解；• 疼痛程度不一，钝痛至爆发性疼痛均可见；• 皮温增高、颜色发红；• 相继出现，一次累及一个或多个关节；• 发作期限几天至几周不等；• 类风湿因子及抗 CCP阳性的患者最终演变为 RA可能性较大

诊断思路

• 预后• 虽反复发作，但无全身症状；• 就致残性而言，预后较好；• 自然病程分为三类 发作后临床缓解； 反复发作，但无持续性关节受累 进展为慢性关节炎（ RA、痛风、 SLE）• 该病的诊断需除外其他疾病并经长期观察 该患者临床表现与之相似，该病可能性大

治疗方案

• 洛索洛芬钠片 60mg po 2/ 日

• 碳酸氢钠片 1g po tid

• 来氟米特 10mg po qd

• 环磷酰胺 200mg ivgtt 一次

• 注射用重组人二型肿瘤坏死因子 50mg IH

目前情况

• 多关节红肿热痛症状明显减轻；

• 肿胀关节数 2 个；

• 压痛关节数 4 个；

• 炎性指标较前下降；

疑问？

• 目前诊断？ 早期类风湿关节炎？ 早期 RA合并痛风 复发性风湿症（可能发展为 RA或痛风）

• 下一步治疗？