แนวทางเวชปฏบต การดแลรกษาเดกทมภาวะพดชา Clinical Practice Guideline for Children with Delayed Speech

ค าน า พฒนาการทางภาษาของเดก เกดจากการท างานรวมกน ของสมอง และอวยวะสวนตางๆ ซง

ถกก าหนดโดยปจจยทางพนธกรรม ปฏสมพนธกบภาวะแวดลอม สขภาพ โภชนาการ และประสบการณเรยนรจากคนรอบขางเปนขนตอน เดกจ าเปนตองใชภาษาสอสาร คด เรยนรตามล าดบ พฒนาการทางภาษาในเดกปฐมวย มความส าคญเปนพเศษเนองจากเปนชวงทสมองก าลงเตบโตเรว สรางวงจรประสาทและจดเชอมตอระหวางเซลลประสาท รวดเรวมากทสด หรอชวงทเรยกวา ”หนาตางแหงโอกาส” ซงพฒนาการทางภาษาในชวงนสมพนธกบสตปญญาและผลสมฤทธทางการเรยนของเดกเมอเตบโตขนอยางชดเจน1 ดงนน เดกทมความเสยงหรอมปญหาภาวะพดชา จงควรไดรบการตรวจวนจฉย หาสาเหตและแกไข บ าบดฟนฟ สงเสรมพฒนาการอยางทนทวงท

โดยทวไปปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาพบไดประมาณรอยละ 5-8 2-4 แตในประเทศไทยไดมความชกมากกวา จากการส ารวจระดบพฒนาการของเดกพบขอมลสอดคลองกน ทงการส ารวจ

ภาวะสขภาพประชากรไทย National Health Examination Survey และการส ารวจของกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข คอพบเดกปฐมวยไทยมพฒนาการทางภาษาสงสยลาชา เกนกวารอยละ 20 โดยเฉพาะหลงอาย3ป โดยผลครงหลงสดป พ.ศ.2550 พบวาเดกอาย 1-3 และ 4-5 ปจ านวน 1,548 คน มพฒนาการดานภาษาสมวยจากการประเมนพฒนาการดวยแบบคดกรองเพยงรอยละ 78.2 ขณะทพฒนาการดานอน ๆ สมวยมากกวารอยละ 90 นอกจากนนผลการศกษาตดตามเดกทงทอยในสถานบรการและในชมชน พบวาปญหาพฒนาการทางภาษาลาชา มความสมพนธกบความเสยงทจะมพฒนาการทางภาษาชาตอเนอง มระดบเชาวนปญญาต ากวาปกต มปญหาการเรยน โดยเฉพาะดานการอาน สะกดค า และปญหาพฤตกรรมตางๆ5-7 การตรวจวนจฉยและการดแลเพอแกไขปญหาตงแตระยะแรก จงมความส าคญอยางยงในกมารเวชปฏบต ถงแมจะยงมขอจ ากดเรองเครองมอทใชในการตรวจคดกรองอยบาง แตแนวทางการเฝาระวงตดตามพ ฒนาการทถกน ามาใชมากขน8ท าใหแนวปฏบตในการตรวจหาและใหการดแลรกษาปญหาพฒนาการภาษาลาชาในระยะเรมแรกมความส าคญมากขน โดยเฉพาะอาการแสดงออกของเดกทคนพบไดชดเจนคอการพดสอสารไดลาชาไมสมวย คณะอนกรรมการฝกอบรมและสอบกมารเวชศาสตรสาขาพฒนาการและพฤตกรรม ราชวทยาลยกมารเวชศาสตร จงจดท าแนวทางเวชปฏบตเรองเดกทมภาวะพดชาน เพอใหแพทยใชในเวชปฏบตไดใชในการตรวจประเมน ใหการวนจฉยและดแลรกษา ตลอดจนสงเสรมพฒนาการทางภาษาใหแกเดกไทยไดอยางเหมาะสมและมประสทธภาพ

กระบวนการจดท า 1. การจดท าราง คณะอนกรรมการจดท ารางประกอบดวยกมารแพทยพฒนาการและพฤตกรรม

รศ.พญ.นตยา คชภกด รศ.พญ.นชรา เรองดารกานนท รศ.พญ. จททฑตา พฤษานานนท พญ.รตโนทย พลบรการ พอ.หญง ผศ.พญ.ชาครยา ธรเนตร ผศ.พญ.รววรรณ รงไพรวลย อจ. พญ. พฏ วนดรงควรรณ

• การคนควาเอกสาร / หลกฐาน (literature search, citations) CPG ทเกยงของในตางประเทศ

• การทบทวน parameter ตางๆ การซกประวต ตรวจรางกาย การประเมนพฒนาการอยางคดกรอง การตรวจการไดยนในรปแบบตางๆ การประเมนพฒนาการทางภาษาของเดก ผลการส ารวจในการศกษาพฒนาการของเดกไทย

• คณะท างานเปนผพจารณาจ านวนและสาระค าแนะน าหรอแนวทางปฏบต พรอมระบ คณภาพของหลกฐานและระดบค าแนะน า รวมทงหลกการและเหตผล และเอกสารอางอง (ตามแบบ Vancouver)

แลวจดท าราง ขน 2. การทบทวน คณะอนกรรมการจดท ารางไดน าเสนอรางเพอใหสมาชกกมารแพทยพจารณาใหขอคดเหนครงแรกทการประชมใหญรวกท/สกท เมษายน 2552 น ามาพจารณาปรบปรงแกไขและเพมเตมโดย กมารแพทยชมรมพฒนาการและพฤตกรรม ขอความคดเหนและขอมลเกณฑอางองเพมเตมจากแพทยผ เชยวชาญสาขาโสตฯ นกตรวจการไดยน นกแกไขการพด และทบทวนครงหลงสดโดยคณะอนกรรมการฝกอบรมและสอบกมารแพทยสาขาพฒนาการและพฤตกรรม การใหน าหนกของหลกฐานและระดบค าแนะน า ดในภาคผนวก ก และข นยาม

ค าจ ากดความเชงปฏบตการของเดกทมภาวะพดชา

1. เดกไมสามารถพดค าทมความหมายตางกน 2 ค าตอเนองกน และพดค าศพทนอยกวา 50 ค า เมออาย 24 เดอน

2. เดกไมสามารถพดประโยคทสมบรณ* หรอเดกสามารถสอสารใหคนอนฟงรเรองนอยกวารอยละ 50 ของสงทเดกพด เมออาย 36 เดอน

(*ประโยคทมประธานและกรยาเปนอยางนอย เชน หนกนนม นองรอง แมไปไหน) ค าจ ากดความเชงปฏบตการของเดกทมภาวะสงสยพฒนาการทางภาษาลาชามดงน 1. เดกทไมสามารถพดค าทมความหมายไดเลยเมออาย 15 เดอน

2. เดกทไมสามารถพดเปนค าทมความหมายอยางนอย 3 ค า** เมออาย 18 เดอน (**โดยไมนบค าทเปนการเรยกคนหรอสตวเลยงทคนเคย เชน แม ป โก_ทเปนชอสนข )

แนวทางปฏบตท 1 คนหาเดกทมภาวะเสยงและเดกทมภาวะพดชา

ในชวงปฐมวยพฒนาการทางภาษามการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ดงนนจงควรมการตดตามและสงเสรมพฒนาการทางภาษา ตลอดจนใหการตรวจวนจฉยพฒนาการทางภาษาทลาชาหรอ

ผดปกตโดยเฉพาะการพดเปนพฤตกรรมทพอแม ผ เลยงดมกจะสงเกตไดแมนย าดกวาดานการรบร-ระดบการเขาใจภาษาของเดก เพอหาสาเหตและแกไขตงแตระยะเรมแรก คณภาพของหลกฐาน level of evidence = II, III ระดบค าแนะน า level of recommendation = A

หลกการและเหตผล ในการก ากบดแลสขภาพเดกปฐมวยในชวง 5 ปแรกของชวต ทมาคลนกสขภาพเดกดและ

หรอเมอมารบบรการสขภาพอนๆ แพทยควรจดใหมองคประกอบของการตรวจประเมนเรองของพฒนาการทางภาษาดวยเสมอ ในเดกทวไปควรใชแนวทางการตดตามเฝาระวงพฒนาการ(Developmental surveillance) 6 ซงเปนกระบวนการทยดหยนและมการตดตามตอเนองระยะยาว ดงตอไปน 1.1 ถามและรบฟงพอแมหรอผ เลยงดวามความกงวลใด เกยวกบพฒนาการทางภาษาของเดกหรอไม 1.2 ซกประวตดานพฒนาการทวไปของเดกโดยเนนทงดานการพดและความเขาใจภาษา รวมทง

สงเกต พฤตกรรมและความสามารถทางภาษา ของเดกกบผ เลยงด โดยเปรยบเทยบกบเดกปกตในวยเดยวกน (ดภาคผนวก ค) ควรตดตามเฝาระวงพฒนาการตามวยอยางตอเนองโดยใชสมดบนทกสขภาพเดก

1.3 การตรวจรางกาย พดคยกบเดก เพอตรวจหา ลกษณะพการ การโตตอบ ทาทและการพดปฏสมพนธของเดกกบผตรวจและผ เลยงด

1.4 ประเมนพฒนาการอยางคดกรองเมอเดกทวไปม อาย 9, 15-18 เดอน 24-30 เดอน สวนเดกในชวงอายอนทพบภาวะเสยง หรอมปจจยเสยง ตอปญหาพฒนาการทางภาษาผดปกต ควรประเมน พฒนาการอยางคดกรอง ซงพฤตกรรมพฒนาการทบงชวาเดกอาจมความเสยงทจะพดชาแสดงไวในตารางท 1 เดกคนนนควรไดรบการดแลเปนกลมเสยงทอาจมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาทควร ไดรบการตรวจประเมนหาสาเหตอยางละเอยดตอไป

1.5 การหาปจจยเสยง เมอเดกมปญหาพดชา ควรซกประวตเพมเตมเพอหาปจจยเสยงทส าคญ ไดแก ปญหาจากการตงครรภและการคลอด, เดกเพศชาย มประวตครอบครว, และมารดามการศกษานอย มประวตหอกเสบเรอรง ตดเชอในระบบประสาท จาก Systematic review พบวาปจจยเสยงดงกลาวมความสมพนธกบพฒนาการทางภาษาลาชา

แพทยควรประเมนปจจยเสยงตอการเกดปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาดงแสดงในตารางท 2 และปจจยเสยงตอการเกดปญหาการไดยนผดปกต ดงแสดงในตารางท 3 หากพบปจจย

เสยงตอการเกดปญหาการไดยนผดปกต ควรตองพจารณาสงเดกไปรบการตรวจการไดยน และประเมนพฒนาการเดกอยางคดกรองทกดาน บนทกขอคนพบตาง ๆ อยางถกตองแมนย า และวางแผนการตดตามเฝาระวงพฒนาการตอไป ในการซกประวต ตรวจรางกายเดก แพทยและพยาบาลเวชปฏบต ควรสงเกตพฤตกรรมและความสามารถทางภาษา ของเดก โดยเปรยบเทยบกบพฒนาการทางภาษาของเดกปกต ซงเสนอไวในตารางท 4 และเมอพบวาเดกมพฒนาการทางภาษาทสงสยวาลาชากวาวย โดยสวนใหญหมายถงความสามารถทางภาษาของเดกนอยกวาทเดกปกตวยเดยวกน ควรตรวจหาสาเหตเบองตน หากสงสยวาเดกมปญหาการไดยน พฒนาการลาชาหลายดานควรพจารณาสงใหผ เชยวชาญตรวจเพมเตมเพอประเมนโดยละเอยดและชวยเหลอตอไป ในกรณทไมพบปจจยเสยงหรอสงผดปกตชดเจน และเดกมพฒนาการทางภาษาทสงสยลาชา โดยทมความเขาใจภาษาทปกตหรอดกวาวย ควรแนะน ากจกรรมสงเสรมพฒนาการตามปญหาทมอย เชนแนะน าใหพอแมผ เลยงด เพมความเอาใจใส พดคย เลนและ ท ากจกรรมกบเดกอยางใกลชดเปนเวลาประมาณ1-2 เดอน ตดตามผล หากยงเปนปญหา ควรพจารณาการสงตอตามความเหมาะสม

แนวทางปฏบตท 3 การตรวจหาสาเหตของภาวะพดชา/พฒนาการทางภาษาลาชา ปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาพบไดบอยในเวชปฏบต แพทยสามารถใหการวนจฉยเบองตนโดยอาศยการซกประวต การตรวจรางกาย ซงรวมถงการตรวจพฒนาการและพฤตกรรม โดยมแนวทางตามแผนภมท 1

3.1 การซกประวตและการประเมนพฒนาการ สงทมความส าคญ คอการทแพทยเอาใจใสและเขาใจในสงทผ เลยงดกงวลใจเกยวกบ

พฒนาการทางภาษาของเดก ดงนน ควรซกประวตอยางละเอยดทเกยวของกบการพฒนาการทางภาษาทงดานการพดและความเขาใจภาษา ตามตารางในภาคผนวก ค ในเดกทมพฒนาการทาง

ภาษาดานการพดชากวาวยแตเพยงอยางเดยว จะมความสามารถในดานความเขาใจภาษาปกตหรอดกวาวย ตลอดจนพฒนาการดานอน ๆสมวย

เดกทเขาใจภาษาชากวาวย ควรไดรบการประเมนพฒนาการในดานอนๆอยางละเอยด และสงเกตพฤตกรรมในการสอสารโดยใชทาทางเพอใหการวนจฉยแยกระหวาง ภาวะการไดยนบกพรอง ทมพฒนาการทางภาษาดานการพดและความเขาใจภาษาชากวาวยมากรวมกบมการสอสารโดยใชทาทางหรอการมองจองดเปนหลก ภาวะพฒนาการลาชาโดยรวมหรอภาวะสตป ญญาบกพรองทมพฒนาการทางภาษาดานการพดและความเขาใจภาษาและพฒนาการลาชาในดานอนๆโดยเฉพาะทกษะการใชมอและตาในการแกไขปญหาชากวาวย และกลมอาการออทซมทมความบกพรองในพฒนาการทางภาษาและทกษะทางสงคมรวมกน นอกจากน ควรซกประวตอยางละเอยดในสวนท

เกยวของกบผ เลยงดและวธการในการเลยงดเดก การมปฏสมพนธกบเดกหรอกจกรรมทมกจะท ารวมกบเดก ซงจะน าไปสความเขาใจปจจยทมสวนเกยวของกบสาเหต และน าไปสการวางแผนในการรกษาอยางเหมาะสมตอไป

3.2 การตรวจรางกายและการสงเกตพฤตกรรมเดก โดยทวไปการตรวจรางกายตามระบบรวมถงการตรวจทางระบบประสาทสวนใหญจะอยในเกณฑปกต แตกเปนสงทควรท าในเดกทกรายทมปญหาพดชา สงทควรใหความสนใจเปนพเศษ คอ ความผดปกตแตก าเนดของรางกายโดยเฉพาะบรเวณศรษะ ใบห หนา และล าคอ เพราะพบรวมกบภาวะการไดยนบกพรองสง ความผดปกตแตก าเนดอน ๆ อาจบอกถงสาเหตทางพนธกรรมทท าใหเดกมระดบเชาวนปญญาต ากวาปกต ซงเดกเลกมกถกน าพบแพทยดวยปญหาพดชา หรอกลมอาการทมปญหาพฒนาการภาษาลาชารวมดวย เชน ในเดกทมเพดานโหว รวมกบมความผดปกตของ

หวใจแตก าเนดชนด conotruncal defect น าไปสการวนจฉยกลมอาการ velocardiofacial syndrome เปนตน นอกจากนในระหวางการตรวจรางกาย ควรสงเกตพฤตกรรมเดกในหองตรวจโดยเฉพาะปฏสมพนธระหวางเดกและบดามารดาตลอดจนกบแพทยผตรวจ เชน การมองหนาสบตา การแสดงความสนใจหรอมองปากเมอมคนพดดวย การหนหาเสยง การท าตามค าสง การเลนของเลนและความสนใจในผ ทเลนดวย เปนตน พฤตกรรมเหลานจะชวยในการน าไปสการวนจฉยการไดยนผดปกต หรอกลมอาการออทซม คณภาพ หรอน าหนกของหลกฐาน (Level of evidence) = II ระดบของค าแนะน าส าหรบแนวทางปฏบต (Grade of recommendation)= B หลกการและเหตผล สาเหตของพฒนาการทางภาษาลาชาและพดชา

1. การไดยนผดปกต (Hearing Impairment) เปนภาวะทพบบอย โดยมความชกเมอแรกเกด ประมาณ 1-2 ตอประชากร 1,000 คน7 แตมเดกจ านวนหนงทมความผดปกตของการไดยนเพยงบางสวนเทานน ซงมกมพฒนาการทางภาษาใกลเคยงปกต อาจมเพยงปญหาพดไมชดเทานน สวนเดกทมการไดยนผดปกตชดเจน มกมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชา ไมสามารถพดได ในรายทความผดปกตรนแรง เดกจะสงเสยงเปนเสยงในล าคอ โดยไมสามารถเปลงเสยงพยญชนะตาง ๆ ได รวมถงมลกษณะทางคลนกทสงเกตไดงาย คอชอบจองมองหนาหรอรมฝปากของคนทพดดวย ใชภาษาทาทางในการสอความหมายมากกวาปกต หากมการไดยนหลงเหลออยบาง จะตอบสนองตอเสยงทดงเทานน เดกหหนวกแตก าเนด ชนดประสาทรบฟงเสยงบกพรอง sensorineural loss ประมาณรอยละ 60 มสาเหตมาจากปจจยทางพนธกรรม7 ซงในกลมนสวนใหญคอประมาณรอยละ 70 ม

อาการหหนวกแตเพยงอยางเดยว โดยมการถายทอดแบบยนดอย (Autosomal recessive) สงถงรอยละ 75 แบบยนเดน (Autosomal dominant) ประมาณรอยละ 10-20 สวนในกลมอาการหหนวกทเปนสวนหนงของกลมอาการทมความผดปกตอนรวมดวย (syndromic hearing loss) เชน ชนดประสาทรบฟง

เสยงบกพรอง sensorineural hearing loss สามารถพบรวมกบกลมอาการ Waardenburg, Pendred, Alport และ Usher สวนชนดการน าเสยงบกพรอง conductive hearing loss อาจพบรวมกบกลมอาการ Crouzon, Treacher-Collins, Apert และ Goldenhar เปนตน8

นอกจากปจจยทางพนธกรรม ปจจยอนทเปนสาเหตของเดกหหนวก ไดแก การตดเชอของ

ระบบประสาทตงแตอยในครรภ เชน Congenital Cytomegalovirus, Toxoplasmosis , Rubella เปนตน ภาวะทมารดาไดรบยาหรอสารพษขณะตงครรภ เชน Fetal alcohol syndrome การตดเชอของระบบประสาทภายหลงเกด การไดรบยาในกลม aminoglycoside รวมถงภาวะแทรกซอนตาง ๆ ในระยะการเกดและหลงเกด ดงนน เพอใหการวนจฉยเดกหหนวก ควรพจารณาในการหาสาเหต หรอในบางรายควรปรกษาแพทยผ เชยวชาญดานพนธกรรม เพอใหการดแลทเหมาะสมในแตละสาเหต รวมถงการวางแผนปองกนการเกดซ าภายในครอบครว

2. ปญหาพฒนาการลาชาโดยรวม ปญหาพฒนาการภาษาลาชา มกเปนอาการทเดกซงมภาวะสตปญญาบกพรองถกน ามาพบแพทยในชวงปฐมวย โดยในชวงวยนเดกมพฒนาการลาชาหลาย

ดาน โดยเฉพาะทกษะดานภาษา และทกษะการใชมอและตาในการแกไขปญหา ( fine-motor adaptive) ซงเปนทกษะทมความสมพนธกบความสามารถทางสตป ญญาเมอเดกเตบโตขน สวนใหญเดกทมภาวะสตปญญาบกพรองในระดบความรนแรงนอย เรยนรการพดชากวาเดกวยเดยวกน แมจะมล าดบขนตอนความเขาใจและการใชภาษาเชนเดยวกบเดกปกต8 โดยสวนใหญเดกเหลานสามารถใชภาษาพนฐานในชวตประจ าวนได แตอาจมขอจ ากดในการเรยนรการใชภาษาทซบซอนหรอความเขาใจในความคดรวบยอดทซบซอนและการสรปใจความส าคญของเรองราวทตอเนอง ส าหรบเดกทมภาวะสตปญญาบกพรองในระดบรนแรง จะมความลาชาของการสอภาษาในทกดาน ไดแก มค าศพทนอย มขอจ ากดเกยวกบความเขาใจและการแสดงออกทางภาษา ใชรปประโยคหรอไวยากรณไมถกตอง มความยากล าบากในการเลาเรองหรอใชภาษาใหเหมาะสมกบสถานการณสงคม โดยประมาณครงหนงของเดกทมระดบสตปญญานอยกวา 50 จะสอความหมายโดยใชค าเดยว ๆ หรอวลสน ๆ สวนทเหลอไมสามารถสอสารโดยใชภาษาพดได9

3. กลมอาการออทสซม (Autistic Spectrum Disorder) พฒนาการทางภาษาทลาชากวาวยเปนขอหนงในสามขอของอาการหลกในการวนจฉยกลมอาการออทสซม10 โดยทกษะทางภาษาทลาชาในเดกกลมอาการออทสซม และเดกทมความผดปกตของพฒนาการทางภาษา (Developmental language disorder) เปนไปในลกษณะคลายคลงกน หากสงทส าคญในการวนจฉยแยกโรค คอในกลมอาการออทสซมมความบกพรองในปฏสมพนธทางสงคม อนไดแก การสอสารโดยใชทาทาง การมอารมณรวมกบผ อน และทกษะการเลนทชากวาวย รวมทงในบางรายของเดกออทสซม จะมความสนใจหรอมพฤตกรรมทซ าซากยากตอการเปลยนแปลง นอกจากน พฒนาการทางภาษาในเดกกลม

อาการออทสซมจะมความบกพรองมากนอยตางกน ขนกบความรนแรงของโรค และภาวะสตปญญาบกพรองทพบรวมกนกบกลมอาการออทสซม

4. พฒนาการทางภาษาผดปกต (Developmental language disorder DLD) หรอ ความบกพรองเฉพาะดานภาษา (Specific language impairment SLI) ซงหมายถง เดกทมความสามารถทางภาษาต ากวาศกยภาพทางสตปญญาในดานทไมใชภาษา (nonverbal intelligence) ท าใหเดกมความสามารถทางภาษาลาชากวาเดกทมวฒภาวะในวยเดยวกน โดยไมไดมสาเหตมาจากความผดปกตของโครงสรางของสมอง การไดยน การท างานของกลามเนอทเกยวของกบการพด กลมอาการออทสซม หรอขาดการดแลเอาใจใสทเหมาะสม หากเดกกลมนสวนใหญในชวงปฐมวยสามารถเรยนรผานการใชสายตามองเหนไดสมวย สามารถเลนกบเดกวยเดยวกนอยางเหมาะสมโดยเฉพาะการเลนสมมต การมอารมณรวมหรอความสนใจรวมกน อยางไรกตาม เดกทมความผดปกตของพฒนาการ

ทางภาษาทมความลาชามากทงดานการแสดงออกและความเขาใจภาษา (mix receptive-expressive language disorder) อาจจะมความยากล าบากในปฏสมพนธทางสงคมบาง โดยเฉพาะเมอเดกโตขนเขาสวยเรยนจนเปนผใหญ นอกจากน มแนวโนมทจะมความบกพรองในดานการเรยนโดยเฉพาะดานการอาน ซงมความส าคญในการเรยนรเพมเตมในวยเรยนตอเนองจนเปนผใหญ11 มการศกษาตดตามเดกกลมนทมความลาชาทรนแรงทงดานการพดและความเขาใจภาษาจนถงวยผใหญ เปรยบเทยบกบพนองของเดกกลมนทมพฒนาการทางภาษาปกต และผใหญปกตเปนกลมควบคมพบวา เดกทมความผดปกตของพฒนาการทางภาษายงคงมความบกพรองทางภาษา และมผลตอทกษะทางสงคมทเปนปญหาตอการปรบตวในระยะยาว12

นอกจากน เพอประโยชนในการใหการดแลรกษา สามารถจ าแนกประเภทเดกทมพฒนาการ

ทางภาษาผดปกตออกเปนกลมไดดงน 13

ก. กลมทมพฒนาการทางภาษาดานการพดชากวาวยแตเพยงอยางเดยว (isolated expressive language disorder) ซงมความสามารถในดานความเขาใจภาษาปกตสมวยหรอดกวาวย รวมทงทกษะสตปญญาและสงคมปกต หากมความบกพรองในการเปลงเสยงในภาษาพดเปนหลก ซงในกลมทมความลาชาไมมากมความตอเนองเชอมโยงมาจากเดกกลมทความสามารถทางภาษาเบยงเบนจาก

ความปกต ( normal variation ) เดกกลมนมการพยากรณโรคในระยะยาวทด โดยเดกจะเรมพดชากวาวยเดยวกน หากเมอพดไดจะสามารถสอภาษาและการเรยนรไดดทนเดกวยเดยวกน9

ข. กลมทมความผดปกตของพฒนาการทางภาษาทมการแสดงออกและความเขาใจภาษา

ลาชา (mix receptive-expressive language disorder) ซงมความจ ากดในการใชภาษาพด มความลาชาในการเรยนรค าศพท และความเขาใจในค าศพท ใชค าศพททไมจ าเพาะเจาะจงกบความหมายทตองการจะสอสาร มความบกพรองในการใชไวยากรณ พดสลบค าในประโยคทยาวหรอซบซอน ความ

ผดปกตในกลมนทรนแรงสงผลตอทกษะในชวตประจ าวนทเปนปญหาตอการเรยนและการประกอบอาชพในระยะยาว12

ค. กลมทมความผดปกตของพฒนาการของสมองชนสงในการใชภาษา (higher order processing disorder) ซงสงผลใหเกดความบกพรองในการใชค าศพทและการใชภาษาอยางเหมาะสมกบกาละเทศะ (semantic pragmatic disorder) ท าใหเดกกลมนมความยากล าบากในทกษะการใชภาษาในปฏสมพนธทางสงคม เชน การสนทนาอยางตอเนองในเรองทสนใจรวมกบคสนทนา การเขาใจมขตลกหรอความหมายทแฝงอยในค าพด การสอสารเพอสรางความสมพนธ เปนตน ซงความผดปกตในกลมนมความตอเนองเชอมโยงกบกลมอาการออทสซมทมความรนแรงนอย ท าใหเกดความสบสนในการวนจฉยแยกโรคไดโดยเฉพาะในชวงเดกกอนวยเรยน ดงนนควรมการตดตามอตราการเปลยนแปลงของพฒนาการทางภาษา และความสามารถทางสงคมหลงการรกษาอยางตอเนองไปถงวยเรยน ส าหรบปจจยทอาจเขาใจผดวาเปนสาเหตท าใหเกดปญหาพฒนาการทางภาษาลาชา แตจากหลกฐานในปจจบนพสจนวาไมไชสาเหต ไดแก เดกฝาแฝด เดกทถกเลยงดในสงแวดลอมหลายภาษา

(bilingualism) ล าดบพนอง (birth order) ภาวะเสนยดใตลนสน (tongue tie) เปนตน โดยภาวะเสนยดใตลนสนอาจมสวนทท าใหเดกพดไมชด โดยเฉพาะเสยงทตองกระดกลน แตไมท าใหเดกพดชา9 นอกจากน ประวตการเลยงดทไมเหมาะสมมกเปนปจจยรวมในเดกทไดรบการวนจฉยวามภาวะพดชา ประวตการเลยงดทไมเหมาะสมทอาจจะเปนสาเหตโดยตรงของการพดชา มกตองเปนการละเลยทคอนขางรนแรง เชน เดกทอยในสถานสงเคราะห หรอเดกทถกทารณกรรม เปนตน

แนวทางปฏบตท 3 การสงตรวจเพมเตม เดกทมภาวะพดชาหรอมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาทกราย ควรไดรบการตรวจการไดยน คณภาพ หรอน าหนกของหลกฐาน (Level of evidence) = II ระดบของค าแนะน าส าหรบแนวทางปฏบต (Grade of recommendation)= C หลกการและเหตผล การตรวจการไดยนในเดกมหลายวธ ตงแต แรกเกด ใชคดกรองดวยเครองวดOAE สวนการตรวจดวย Audiometry ซงเปนsubjective test ในเดกเลก วธเหลานขนอยกบความรวมมอของเดกและความแมนย าของผตรวจ ทงยงไมบอกระดบความดงทเดกไดยนในความถตางๆ ดงนนในเดกทม ภาวะพดชาหรอมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาทกราย ควรไดรบการตรวจการไดยนโดยใชวธ Auditory Brainstem Response (ABR) เพราะเปน objective test วดการตอบสนองจากคลนไฟฟาสมองตอเสยงทระดบความดงและความถตางๆ ซงท าไดแมเดกจะนอนหลบ ผลทไดจะมความแมนย าเชอถอไดและมรายละเอยดทเปนประโยชนตอการวางแผนการรกษาอยางมประสทธภาพ แตตองเสยคาใชจายและยงมบรการไมทวถงในประเทศไทย ในปจจบนแนวทางปฏบตนจงมระดบของค าแนะน า

ส าหรบแนวทางปฏบต (Grade of recommendation)= C ควรท าในรายทมทางเลอกใหท าได ตอไปหากมเครองมอและบคลากรทวถง และเปนสวนหนงของสทธประโยชน จงจะยกระดบเปน B

แนวทางท 4 การรกษาและการสงตอผเชยวชาญ

กมารแพทยสามารถใหการดแลรกษาเดกทมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาในเบองตน และสงตอผ เชยวชาญอยางเหมาะสม

คณภาพ หรอน าหนกของหลกฐาน (Level of evidence) = II ระดบของค าแนะน าส าหรบแนวทางปฏบต (Grade of recommendation)= B หลกการและเหตผล 4.1 การดแลรกษา ในการใหการดแลรกษาเดกทมภาวะพดขาหรอปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาควรใหการรกษาทตรงกบสาเหต

เดกทมภาวะการไดยนบกพรอง ควรไดรบการบ าบดโดยการฟนฟสมรรถภาพทางการไดยน

ดวยวธตางๆ เชน การใสเครองชวยฟง การผาตด cochlear implantation รวมกบการฝกพดทเหมาะสม และควรไดรบการรบรองใหเปนผพการเพอจะไดรบสทธของการชวยเหลอตอไป

เดกทมภาวะพฒนาการลาชาโดยรวม ควรหาสาเหตเทาทสามารถท าไดโดยเฉพาะปญหาทางพนธกรรมเพอการปองกนปญหาทอาจเกดในลกคนตอไป และในเครอญาตทเกยวของ จากนนควรไดรบการฝกกระตนพฒนาการอยางในทกๆดาน รวมถงการใหค าปรกษาแนะน ากบพอ แม และผ เลยงดใหเขาใจแนวทางการดแลเดกทเหมาะสมโดยเรมใหการชวยเหลอฝกพฒนาการอยางรอบดานโดยเรวทสด ฝกทกษะการชวยเหลอตนเองในชวตประจ าวนและทกษะการอยรวมกบผ อนไดอยางเหมาะสม รวมไปกบดานภาษาและสตปญญา โดยใชแผนการเรยนรทลกษณะเฉพาะตวบคคลและตดตามประเมนพฒนาการเปนระยะ เมอเตบโตขนถงวยเรยนควรไดรบการชวยเหลอดานการศกษาพเศษทเหมาะกบระดบพฒนาการของเดก

เดกกลมอาการออทซม ควรใหค าปรกษาแนะน ากบพอ แม และผ เลยงดใหเขาใจปญหาและพฤตกรรมของเดก แนวทางการดแลและบ าบดฟนฟเดกทเหมาะสมอยางเรวทสด โดยเฉพาะการสรางเสรมปฏสมพนธระหวางเดกกบพอแมผ เลยงด เดกควรไดรบการพฒนาในความสามารถสอสารดานภาษา การเขาสงคม การเขาใจในอารมณตนเองและผ อน รวมถงการปรบพฤตกรรมเปนขนตอน อยางตอเนอง

อนงในการดแลเดกทมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาไมวาจะเกดจากสาเหตใดกตามรวมถง

เดกทมพฒนาการทางภาษาผดปกต (Developmental language disorder DLD) และเดกทมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาโดยมปจจยการเลยงดเปนปจจยรวม เชนขาดการกระตนทเหมาะสมเชน ขาดผ เอาใจใสดแลอยางตอเนองเดกถกละเลย เดกใชเวลาดโทรทศนหรอซดตามล าพงนานมาก

เกนไป หรอ ผ เลยงดไมคอยไดพดคยกบเดกบอยๆ หรอพดคนละภาษา แพทยผดแลควรใหค าปรกษาแนะน าแกบดามารดาผ เลยงดใหปรบวธการเลยงด เพมเวลาอยใกลชด พดกบเดก รวมถงใหสมาชกครอบครวมสวนรวมในการชวยเหลอเดกใหมากทสดเทาทจะท าได ชวนใหรวมท ากจกรรม เลานทาน อานหนงสอกบเดก กจะเออตอการพฒนาทางภาษาของเดก หลกพนฐานในการฝกกระตนพฒนาการทางภาษา

วตถประสงคหลกในการฝกกระตนพฒนาการทางภาษาแกเดกเลก คอความพยายามชวยใหเดกสอสาร เพอบอกความตองการ ความคด และอารมณใหผ อนรบทราบได และรบร เขาใจภาษาทาทางและภาษาพดของคนอน การชวยเหลอเดกในกลมนตองเกดจากความรวมมอ ของบคลากรทเกยวของหลายฝายไดแก บดามารดาหรอผ ทเลยงดเดก แพทย พยาบาล นกแกไขการไดยน นกจตวทยา ครการศกษาพเศษ และนกแกไขการพด โดยเดกควรไดรบการฝกฝนและใชสงทไดเรยนรเปนประจ าในสถานการณจรง จนพฒนามาเปนทกษะการสอสารและทกษะทางสงคม

แนวทางในการใหค าแนะน ากบผ เลยงดเดกทมพฒนาการทางภาษาลาชามดงนคอ 1. ออกเสยงพดใหชดเจนเพอเปนแบบอยางในการพดทดใหกบเดก 2. ในเดกทมความสามารถเขาใจภาษาไมสมวย ผ เลยงดควรพดในสงทเดกสนใจ หรอก าลง

ท าอย ในเหตการณตางๆในชวตประจ าวน เพอชวยใหเดกเรยนรซงจะเกดขนไดดเมอเสยงทไดยนตรงกบสงทเดกก าลงใหความสนใจ รวมกบฝกใหเดกท าตามค าสง โดยในชวงแรกถาเดกยงฟงไมเขาใจ อาจจะจบมอท าพรอมกบพดไปดวยเพอชวยใหเดกหดเชอมโยงค าพดกบสงของและการกระท า ตอไป จะไดเขาใจในสงทผ เลยงดพด และเปดโอกาสใหเดกเลยนการเปลงเสยงตาม

3. สรางโอกาสใหเดกไดเรยนรภาษาเพมขนผานกจกรรมตางๆ เชน การชชวนใหดหนงสอทมรปภาพประกอบ การอานหนงสอนทาน การเลนสมมตรวมกน รองเพลง ในเดกพฒนาการทางภาษาลาชาทมประวตในการใชเวลาในการดโทรทศนมาก ควรลดเวลาในการดโทรทศนตามล าพงของเดกลง

4. ฝกใหเดกพดในสภาพแวดลอมทเปนธรรมชาต โดยสนทนากบเดกในสงทก าลงสนใจรวมกน

อยางตอเนอง โดยอาศยเทคนคตางๆตอไปนไดแก13

4.1 การตงค าถามกบเดกอยางเหมาะสม ซงควรใชค าถามปลายเปดทเกยวของกบสถานการณทก าลงสนใจรวมกนในเดกเลกความสามารถประมาณ 2-3 ป อาจใชค าถามอยางงาย เชน “เรยกวาอะไร” “ก าลงท าอะไรอย” “อยทไหน” สวนในเดกทพฒนามากขน อาจใชค าถามทซบซอนขน ไดแก “ เอาไวท าอะไร” “ แลวจะเกดอะไรขนอก” “ ท าไม” เปนตน

4.2 เปนผ ฟงทด เมอพดคยกบเดก ใหเวลาในการทเดกตอบค าถามพอควรและฟงอยางตงใจโดยการมองหนา อานภาษาทาทางและพฤตกรรมเดก ถาฟงค าตอบเดกไมเขาใจ ใหยอนถามค าถามหรอถามค าถามจากค าตอบสวนทฟงเขาใจของเดกดวยทาททไมคกคามหรอเรงรดเดก หากเดกตอบค าถามไมได หรอตอบไมตรงค าถาม ให ถามค าถามทจ าเพาะเจาะจงหรอขยายความใหกระจาง

มากขน เชน “หนคดวาตอไปจะเกดอะไรขน” อาจถามใหมเปน “หนคดวาตอไปจะเกดอะไรขนหลงจากรถไฟหยดทสถาน” เปนตน

4.3 ขยายความในค าตอบของเดก โดยรวบรวมสวนค าตอบของเดกใหเปนประโยคทสมบรณขน รวมกบใหแรงเสรม หรอค าชมแกเดกเมอเดกสอสารอยางเหมาะสม และใหโอกาสเดกซกถามหรอตงค าถามตอเพอใหเกดการสนทนาในเรองเดยวกนอยางตอเนอง

5. สงเสรมใหเดกไดใชค าศพททเขาเรยนรมาใหมในสถานการณตาง ๆ และสรางโอกาสใหเดกเหนถงความส าคญของการสอความหมายโดยใชภาษาพด โดยใหการสนองตอความตองการของเดกอยางเหมาะสม 4.2 การสงตอใหผเชยวชาญ

กมารแพทยสามารถดแลเดกทมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาในเบองตนดวยการประเมนพฒนาการทกดานของเดก เพอดวาเดกมความบกพรองทจดใดจากนนควรใหค าแนะน าในการเลยงดเดกทเหมาะสม และวธการสงเสรมพฒนาการทางภาษาทไดกลาวถงในแนวปฏบตท 4 การสงตอผ เชยวชาญควรท าเมอ

1. ไมมอปกรณในการตรวจการไดยน ควรสงพบผ เชยวชาญดานห คอ จมก 2. ใหค าแนะน าและตดตามเปนเวลา1-2เดอนแลว เดกกยงไมดขน

3. เดกมพฤตกรรมทสงสยวาเปนออทสตก และไมมทมงานในการดแลบ าบด

แนวทางปฏบตท 5 การดแลภาวะแทรกซอนในเดกทมภาวะพดชา/ปญหาพฒนาการ

ทางภาษาลาชา ปญหาพฤตกรรมเปนผลทเกดจากสาเหตและการบ าบดรกษาทไมทนทวงท เชนในเดกทการไดยนบกพรองถาไมไดรบการฟนฟทเหมาะสมท าใหเดกมพฒนาการภาษาทดอยกวาทควรจะเปน เดกบางคนสามารถใชภาษาพดได แตถาขาดโอกาสฝกฝนหรอไมไดรบการใชเครองชวยฟง ท าใหมปญหาในการสอสาร และอาจเกดปญหาพฤตกรรมตางๆ ตามมา ในกรณเดกทมภาวะสตปญญาบกพรองอาจพบภาวะแทรกซอนเกยวกบภาวะโรคลมชก และปญหาพฤตกรรม หรอปญหาทางจตใจ อารมณ เพมมากกวาเดกปกตไดถง 4 เทา ส าหรบเดกกลมอาการออทซม จะมปญหาพฤตกรรม ปญหาการเรยน และการปรบตว รวมถงปญหาสตปญญาบกพรองรวมดวย ทงนรายละเอยดของภาวะแทรกซอนทพบรวมดวยสามารถดรายละเอยดของโรคแตละโรคได แนวทางปฏบตท 6 ค าแนะน าการปฏบตตว/ การปองกน

1. การใหความรส าหรบพอแมผปกครองและผ เลยงดเดก เกยวกบพฤตกรรมพฒนาการตามวยของเดก ความตองการปฏสมพนธและการตองการเรยนรแบบอยาง ตลอดจนแนวทางการปฏบตในการอบรมเลยงดเดกและการสงเสรมพฒนาการอยางรอบดาน การสนบสนนใหผปกครองมสวนรวมในการสงเกตพฤตกรรมของเดกและใหขอมลแก

แพทย เปนสวนส าคญของกมารเวชปฏบต ทงในเดกทวไปทมารบบรการการตรวจสขภาพและในกลมเดกทมความเสยงตอมปญหาพฒนาการลาชา

2. การจดกจกรรมสงเสรมพฒนาการของเดกตามชวงวย ตงแตวยทารกจงถงอาย 6 ป ในสถานบรการสขภาพเดก โดยมบคลากรทมความรความเขาใจมารบผดชอบดแลใหพอแมผปกครองไดมปฏสมพนธกบเดกอยางสรางสรรคโดยอาจจะท าเปนรายครอบครวหรอเปนกลมกได เชน -ชชวนใหเดกสงเกตสงตางๆรอบตว และตอบสนองเวลาเดกแสดงความสนใจสงหนงสงใด ท าใหเดกกบผ เลยงดมความสนใจในสงเดยวกน และผ เลยงดพดกบเดกถงสงนนหรอเหตการณนน เปนการใหโอกาสเดกเรยนรภาษา และคนเคยกบการใหความ เอาใจใสเสนอสนองตอกน -ท ากจกรรมรวมกนเชนพดคยโตตอบกบเดก -เลนกบเดกโดยการใชของเลนและไมใชของเลน เลนสมมตกบเดก - เลาและอานนทาน

3. การคนหาเดกทมภาวะเสยงทงทางดานชวภาพ จตสงคม และเดกทผปกครองมขอกงวลใจเกยวกบพฤตกรรมพฒนาการของเดก โดยการเฝาระวงตดตามการเจรญเตบโต และพฤตกรรมพฒนาการเปนระยะอยางตอเนองเพอจะไดวนจฉยและใหความชวยเหลอตงแตแรกเรมมอาการ ซงจะไดผลดมากกวาทจะรอใหเดกมความผดปกตรนแรงหรอมอายผานผลชวงหนาตางของโอกาสในปฐมวย

4. การประเมนพฒนาการแบบคดกรองในคลนกเดกสขภาพด เมอเดกมอาย 9 เดอน 18 เดอน และ 24-30 เดอน และใหค าแนะน าการเลยงดสงเสรมพฒนาการ ทเหมาะสม ในกรณทสงสยวาเดกอาจผดปกต ใหตรวจละเอยดหาสาเหต แนะน าและซกซอมใหผเลยงดใหความเอาใจใส ชวยใหเดกไดเรยนร หดทกษะจากงายไปยาก แลวตดตามผลใน 1-2 เดอน อาจประเมนซ า หากไมมความกาวหนาควรสงตอใหตรวจวนจฉยและขวยเหลอแกไขปญหาโดยผ เชยวชาญตอไป

แผนภมท1 แนวทางการวนจฉยพฒนาการทางภาษาลาชา

แนวทางวนจฉยพฒนาการภาษาลาชา

พฒนาการทางภาษาลาชา

ประเมนความเขาใจภาษา

ความเขาใจภาษาลาชา ความเขาใจภาษาปกตหรอดกวาวย

ทบทวนปจจยเสยง พจารณาสงตรวจการไดยน

ม ไมม

ถาเคยตรวจการไดยน ไดผลปกต

นดตดตามพฒนาการ ทางภาษาภายใน 2-3 เดอน

พจารณานดตดตามประเมนพฒนาการเพมเตม

ตรวจการไดยน ผลปกต

ตรวจการไดยน ผลผดปกต

Dx Hearing impairment ประเมนพฒนาการดานอน

ผดปกต DDx - Autism - Globally delayed development

ปกต

ประเมนการเลยงด

บกพรองชดเจน Dx ปญหาการเลยงดไมเหมาะสม + DLD

ปกต Dx (Developmental language disorder (DLD)

* ถาสงตรวจการไดยนได ควรพจารณาตรวจการไดยน

ซกประวต ตรวจรางกาย *

เอกสารอางอง

1. สมาล ดจงกจ, นตยา เกษมโกสนทร, วรวรรณ วฒนาวงศสวาง. การสอความหมาย . ใน สภาวด ประคณหงสต, บรรณาธการ. ต ารา โสต ศอ นาสกวทยา ฉบบเรยบเรยงใหมครงท1 .

กรงเทพ : บรษทโฮลสตก พบลชชง จ ากด; 2550. หนา 168-9. 2. Dixon SD. Two years: Language leaps. In Dixon SD, Stein MT. eds. Encounter with children:

Pediatric behavior and development. 4 th ed, Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2006. p 385-6. 3. Coplan J. Normal speech and language development: an overview. Pediatr Rev 1995 ; 16(3) :

91-100. 4. Simms MD, Schum RL. Preschool children who have atypical patterns of development.

Pediatr Rev 2000; 21(5) : 147-158. 5. Feldman HM. Evaluation and management of language and speech disorder in preschool

children. Pediatr Rev2005;26(4):131-41. 6. American Academy of pediatrics, Council on Children with disabilities. Identifying infants

and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics 2006 ; 118 : 405-20.

7. Joint committee on infant hearing. American Academy of Pediatrics. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2007; 120:898-921.

8. Doyle KJ ,Ray RM. The otolaryngologist’s role in management of hearing loss in infancy and childhood. MRDD Research Reviews 2003;9:94–102.

9. Simms MD,Schum RL. Language development and communication disorder. In : Behrman RE, Kliegman RM., Jensen HB,Stanton BF. Eds. Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed. Philadelphia : WB Saunders, 2007 : p152-62.

10. Teplin SW. : Autism and related disorders. In : Levine MD, Carey WB, Crocker AC. Editors. Developmental-Behavioral pediatrics. Philadelphia : WB Saunder ; 1999 .p594-5.

11. Mawhood L., Howlin P., Rutter M. Autism and developmental receptive language disorder – a comparative follow up in early adult life. I: Cognitive and language outcomes. Journal of Child Psychology and Psychiatry.2000; 41: 547–59.

12. Clegg J, Hollis C, Mawhood L, Rutter M. Developmental language disorders –a follow-up in later adult life. Cognitive, language and psychosocial outcomes . Journal of Child Psychology and Psychiatry.2005; 46(2 ):128–49.

13. Rapin I . Practitioner Review: Developmental language disorder : a clinical update. J Child Psychol Psychiat 1996;88:1211-8.

ภาคผนวก ก คณภาพ หรอน าหนกของหลกฐาน (Level of evidence) ระดบ I หลกฐานไดจากงานวจยทเปน randomized controlled trials หรอ systematic review

ทดอยางนอย 1 งานวจย

ระดบ II หลกฐานทไดจากการศกษาทเปน non-randomized controlled trials หรอ before & after clinical trials หรอ cohort studies

ระดบ III หลกฐานทไดจากการศกษาทเปน case – control studies

ระดบ IV หลกฐานทไดจากการศกษาทเปน descriptive, case report หรอ case series

ระดบ V หลกฐานทเปน export opinion หรอฉนทามต (consensus) ของคณะผ เชยวชาญ หมายเหต : น าหนกของหลกฐาน (level of evidence) นประยกตมาจาก Cochrane data base study, Oxford centre for evidence-based medicine 2001 (http:/wwwcebm.net) และ School of Health and Related Research, University of Sheffeild, UK (source : pshipman@mail.mcg.edu) ข ระดบของค าแนะน าส าหรบแนวทางปฏบต (Grade of recommendation) ระดบ A แนวทางปฏบตนใหมการน าไปใช (Strongly recommended) ระดบ B แนวทางปฏบตนควรน าไปใช (Recommended) ระดบ C แนวทางปฏบตนเปนทางเลอกหนงในการน าไปใช (Optional) ระดบ D แนวทางปฏบตนไมแนะน าใหน าไปใชในกรณทวไป (Not recommended in normal situation) ระดบ E แนวทางปฏบตนไมแนะน าใหน าไปใช (Not recommended in all situations)

หมายเหต : ระดบของค าแนะน าส าหรบแนวทางปฏบต (grade of recommendation) นไดจากมตของ

คณะอนกรรมการจดท า CPG โดยประยกตมาจาก Classifying recommendations for clinical practice guidelines, American Academy of Pediatrics ใน Pediatrics 2004 ; 114 : 874 – 877

ค.ตารางทเกยวของ

ตารางท1 พฤตกรรมพฒนาการทบงชวาเดกอาจมปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาทควร ไดรบการตรวจ ประเมนหาสาเหต อาย พฤตกรรมพฒนาการทางภาษา แรกเกด – 4 เดอน ไมตอบสนองตอเสยงในชวงทเดกก าลงตนด

5-7 เดอน สงเสยงนอย หรอไมสงเสยงออแอ โตตอบกบผ เลยงด 9-12 เดอน ไมหนหาเสยง ไมท าเสยงเลยนเสยงพยญชนะอนนอกจาก “อ” 15 เดอน ไมพดค าทมความหมาย อยางนอย 1 ค า 18 เดอน ไมเขาใจหรอท าตามค าสงอยางงาย ไมพดค าทมความหมาย 3 ค า 2 ป ไมพดค าทมความหมายตางกน 2 ค าตอเนองกน พดค าศพทนอยกวา 50 ค า 2 ปครง ไมพดเปนวลยาว 3-4 ค า ยงท าเสยงไมเปนภาษา 3 ป ไมพดเปนประโยคสมบรณ คนอนฟงภาษาทเดกพดสวนใหญไมเขาใจ

4 ป เลาเรองสนๆไมได คนอนยงฟงภาษาทเดกพดไมเขาใจเกนรอยละ 25

ตารางท 2 ปจจยเสยงตอการเกดพฒนาการทางภาษาลาชา ปจจยดานชวภาพ ไดแก 1.ประวตมารดาชวงตงครรภวามปญหาการเจบปวย เชน Congenital Cytomegalovirus, Toxoplasmosis , Rubella หรอใชสารเคมใด ๆ ทมผลกระทบตอเดก เชนแอลกฮอลล เปนตน 2.ปญหาขณะเดกเกด ไดแก การขาดออกซเจนมผลตอพฒนาการของสมองการเกดกอนก าหนดหรอน าหนกแรกเกดต ากวาปกต โดยเฉพาะกลมทมน าหนกแรกเกดนอยกวา 1,500 กรม การเจบปวยทรนแรงอน ๆ เชน การตดเชอในสมองหรอเยอหมสมอง ภาวะเหลองจากบรรบนทสงมากจนตองมการถายเปลยนเลอด เปนตน 3.ประวตครอบครวทพบวามสมาชกคนใดคนหนงมพฒนาการผดปกต เชน พฒนาการดานภาษาลาชา หรอพฒนาการหลายดานลาชา ภาวะสตปญญาบกพรอง กลมอาการออทสซม ปญหาการไดยนผดปกต เปนตน ปจจยเสยงดานสภาพแวดลอม ไดแก 1.การเจบปวยตาง ๆ โดยเฉพาะทมผลกระทบตอสมองโดยตรง

2.ปญหาการขาดสารอาหารทส าคญ เชน ไอโอดน เหลก เปนตน 3.สารพษหรอสารปนเปอนตาง ๆ ทอาจมผลตอการพฒนาสมอง เชน สารเสพตด โลหะหนกตาง ๆ ไดแก ตะกว สารหน เปนตน 4. การเลยงดและสภาพแวดลอมทไมเหมาะสม ตารางท 3 ปจจยเสยงตอการเกดปญหาการไดยนผดปกต (ดดแปลงจาก Joint Committee on Infant Hearing7)

1. ผ เลยงดเดกกงวลเกยวกบการไดยนของเดก สงสยวาพฒนาการดานการพดหรอภาษาของเดกผดปกต*

2. ประวตครอบครวมการไดยนผดปกตแบบถาวร* 3. เคยอยในหอผ ปวยวกฤตในชวงแรกเกดนานมากกวา 5 วน หรอมประวตวาเคยไดรบการรกษา

อยางใดอยางหนงดงตอไปนคอ ใชเครองชวยหายใจ ไดรบยาทมผลขางเคยงเปนพษตอระบบประสาทการไดยน ( ไดแก ยาในกลม aminoglycoside เชน gentamycin tobramycin) หรอยาขบปสสาวะกลม loop diuretics (ไดแก furosemide/) และ ภาวะบลรบนสงในเลอดจนตองเปลยนถายเลอด

4. การตดเชอชวงกอนคลอด เชน Cytomegalovirus (CMV)* เรม หดเยอรมน ซฟลส และ toxoplasmosis เปนตน

5. ความผดปกตแตก าเนดของศรษะและใบหนา ซงไดแก ความผดปกตสวนใบห รห มตงเนอหรอรบรเวณหนาห (ear tags or ear pits) และความผดปกตของกระดกเทมพอรล (temporal bone anomalies)

6. ความผดปกตจากการตรวจรางกาย ไดแก มปอยผมขาวดานหนา (white forelock) ซงสมพนธกบกลมอาการ Waardenburg ทพบรวมกบการไดยนผดปกตชนดถาวร ทงทเปน sensorineural และ conductive

7. กลมอาการตางๆทพบรวมกบการไดยนผดปกต ทงชนดทคอยๆแสดงอาการมากขน (progressive) และแสดงอาการภายหลง (late-onset) * ไดแก neurofibromatosis osteopetrosis กลมอาการ Usher Waardenburg Alport Pendred และ Jervell and Lange-Nielson

8. เปนกลมความผดปกตของ neurodenegerative* ไดแก Hunter syndrome หรอ sensory motor neuropathies เชน Friedreich ataxia Charcot – Marie – Tooth syndrome

9. การตดเชอชวงหลงเกดทสมพนธกบการไดยนผดปกตและมผลเพาะเชอเปนบวก* ไดแก เยอหมสมองอกเสบจากการตดเชอแบคทเรยและไวรส (โดยเฉพาะเชอเรมและอสกอใส)

10. การบาดเจบทศรษะ โดยเฉพาะการแตกหกของกระดกบรเวณฐานกะโหลก (basal skull) หรอกระดกเทมพอรล (temporal bone) * ซงรนแรงจนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล

11. เคยไดรบยาเคมบ าบด* หมายเหต ปจจยเสยงทมเครองหมาย * หมายถงควรตองระมดระวงทจะตดตามเฝาระวงเปนพเศษ เนองจากอาจแสดงอาการผดปกตของปญหาการไดยนภายหลงได ตารางท 4 แสดงพฒนาการดานความเขาใจภาษาและการการใชภาษาของเดกวยตางๆ

อาย ความเขาใจภาษา การใชภาษา 0-3 เดอน ปฏกรยาตอบสนองเมอมเสยงดง เชน รอง

สะดง กระพรบตา

หยดฟงเสยง ของเลน หรอเสยงทไมคนเคย

หยดรองเมอไดยนเสยงแมหรอคนเลยง

รองดวยเสยงทแตกตางกนเมอ หว เจบ ไมสขสบาย

ยมและสงเสยงเมอเหนแมหรอคนเลยง

สงเสยงหรอยม เมอมคนพดคยหยอกลอ

เลนเสยงโดยเปลงเสยงออกมาจากคอ คลายเสยง “สระ” เชน ออ

4-6 เดอน หนหาทมาของเสยง

มปฏกรยาแตกตางกนเมอตอบสนองตอน าเสยง แสดงอารมณของผใหญ เชน กลวเมอผใหญท าเสยงด

หยดฟงและมองหนา เวลามคนพดคยดวย

หวเราะเสยงดงเมอมคนหยอกลอ

เลนเสยงโดยเปลงเสยงออกมาจากคอ คลายเสยง “สระ” เชน ออ

เลนเสยงโดยมความดงและระดบเสยงแตกตางกน

เลนเสยงโดยใชอวยวะในปากท าใหเกดเสยงพยญชนะ เชน ปาปา ดาดา กากา

7-9 เดอน ตอบสนองเมอถกเรยกชอ เชนหยดฟง หรอหนมามอง

มองหาทมาของเสยง

ใชทาทาง หรอสงเสยงเรยกใหผใหญสนใจ หรอ สอความตองการ

สงเสยงยงไมเปนค าแตเปนทวงท านองคลาย ค า วล หรอประโยคตามผใหญ

10-12 เดอน

เขาใจค าสงหาม “ไม” “หยดนะ”

มองตามสงทผใหญชชวนใหด

ท าตามค าสงงาย ๆ ได เมอผใหญท าทาทางประกอบใหด เชน บายบาย สงจบ

เขาใจค าศพทใกลตว ทใชบอยเปนประจ า เชน ชอสตวเลยง ชอคนในบาน

ใชเสยงทเหมอนเดมซ าๆ เพอเรยกชอ สงของ คน ทตองการท าใหคนเลยงทราบวาเดกหมายถงอะไร

สายหนา หรอพยกหนา เพอตอบค าถาม

ใชค าเรยก แมหรอพอ อยางถกตอง

เรมพดเปนค าทมความหมาย

13-15 เดอน

ท าตามค าสงไดมากขน ในเหตการณทอยตรงหนา เชน “สวสดคณตา” “ไปเอารองเทามา”

หนมองหรอชคนหรอสงของเมอถกถาม เชน “แมอยไหน?”

มค าพดทมความหมาย ปะปนกบการสงเสยงทฟงไมเปนค า (mature jargon)

พยายามรองเพลงหรอพดตามแบบ

ชชวนใหคนอนดสงทตวเองสนใจ

พดได 4-6 ค า

16-18 เดอน

ชออวยวะตามสงได 1-3 อยาง

ตอบสนองถกตองเมอคนเลยงบอกวา “ไปอาบน ากน” “ถงเวลากนขนมแลว” เนองจากคาดเดาไดถกตองในเหตการณทจะเกดขนตอไปในกจวตรประจ าวน

สามารถท าตามค าสง1 ขนตอนทไมมทาทางประกอบได เชน เอาใหแม

มการพดโตตอบดวยค าพดพยางคเดยว 10-20 ค า

เลนเลยนเสยงสงแวดลอมซ า ๆ เชน เสยงรถ เสยงสตวรอง

ใชทาทางรวมกบค าพดเพอถาม “อะไร”

บอกความตองการงายๆได เชน “ เอา” “ไป”

19-24 เดอน

ท าตามค าสง 2 ขนตอน ทมความสมพนธกน เชน “หยบชอนแลวปอนขาวตกตา”

เขาใจเมอพดถงของเลนหรอสงของทไมอยตรงหนา เชน “ไปหยบถงทรายทบอทรายมา”

ชอวยวะได 3-6 อยาง

เขาใจใช ค าคณศพทบอกขนาด ใหญ/เลก บอกความรสกสมผส รอน/เยน

ชรปสงตาง ๆ เมอถกบอกใหชได

เขาใจค าถามไดมากขน เชน “นอะไร” “แมอยไหน”

พดเปนค ามากขน ประมาณ 50 ค า

เรยกชอของเลน ของใช หรอ ของกน ทชอบไดเอง

น าค ามารวมกนเพอบอกความตองการหรอ ความรสก เชน “น าอก” “ไปเทยว” “ไมเดน” ค าทน ามารวมประกอบดวย -บคคล-การกระท า -การกระท า-สงของ -การกระท า-ต าแหนง -บอกความเปนเจาของ-บคคล

บอกชอภาพจากรปภาพได 3 อยาง

ถามค าถาม “อะไร”

พดใหคนไมคนเคย ฟงเขาใจไดประมาณ50%

25-36 เดอน ชภาพในหนงสอไดถกตองเมอสงโดยใช

กรยาอาการ หรอหนาทของสงของ เชน “ใครก าลงวง” “อะไรเอาไวตกขาว”

ชเครองแตงกายตามค าบอกได 3 อยาง เชน เสอ, กางเกง, รองเทา

บอกชอตวเองได

เรยนรและใชค าศพทใหม

บอกความตองการ ความรสก และเลาเรองทสนใจ แตเรองทเลายงไมมล าดบเหตการณทเชอมโยงกน

รบพบท “ใน , นอก” ถามค าถาม “ใคร” “ของใคร” “ทไหน”

ใชภาษาพดแสดงความตองการมากกวาทาทาง ท าตามค าสง 3 ขนตอน เชน “ไปทหองนอน

หยบหมอนแลวเอามาใหแม”

เขาใจหนาทของสงของ เชน ถวยแกวใชใสน าดม

เขาใจจ านวน “หนงและทงหมด” เชน “หยบของเลนไป 1 อน” “หยบขนมไปใหหมด”

รเพศ อายของตวเอง

พดเปนวล หรอ ประโยคทยาวประมาณ 3 ค า

การพดชดเจนพอทท าใหคนไมคนเคยฟงเขาใจ 75%

ตอบค าถามท “อะไร, ทไหน”

3-4 ป เขาใจค าบพบท “บน, ลาง”

เขาใจล าดบ “อนแรก, สดทาย, ตรงกลาง”

เขาใจการเปรยบเทยบ “เหมอนกนและตางกน” ของส ขนาด และสงของ

เขาใจเหตผลเมออธบายงาย ๆ เชน “ออกไปเลนขางนอกไมไดเพราะวาฝนตก”

เขาใจความหมายของประโยคปฏเสธ เชน “ชนกทไมไดอยบนตนไม” (understand negative in sentence) เขาใจค าศพทเกยวกบกาลเวลา เชน “กอน,หลง” “เมอ วาน” เปนสงทเกดขนแลว “พรงน” เปนสงทจะเกดขนในอนาคต

รจก 4 ส

รจกการจดหมวดหมสตว, ของกน, ของใช

ใชวล และประโยคงาย ๆ เพอบอกความคด ความตองการ และเลาเรองยาวได

ใชประโยคทมความยาวเพมขนประกอบดวย ค านาม กรยา วเศษณ สรรพนาม

สามารถสนทนาโตตอบ กลบไปกลบมาในเรองเดยวกนไดชวงสน ๆ

ตอบค าถาม

“ท าไม” เชน “ท าไมตองมาหาหมอ”

“เมอไร” เชน“โรงเรยนเปดเทอมเมอไร”

“อยางไร” เชน “หนมาโรงพยาบาลอยางไร”

ใชประโยคเพอชกชวนชแนะ เชน “มาเลนกนเถอะ”

การพดชดเจนพอทท าใหคนทไมคนเคยกบเดกฟงเขาใจ 100%

สามารถนบจ านวน (use quantity concept)

ตอบค าถาม “โตขนจะเปนอะไร” 4-5 ป เขาใจค า ในวลหรอประโยคทซบซอนในการ

สนทนา เชน “ไปนงขาง ๆ นองชมพ” “ไปหยบถงใบใหญ” “ขอรถสน าเงนทไมอยในกลอง”

เขาใจ ค าสง 3 ขนตอนในกจกรรมทไม

ใชค าศพทเฉพาะเจาะจงมากขน เชน “สถานรถไฟฟา”

ใชค าเชอมประโยค ท าใหประโยคยาวขน ซบซอนขน เชน “หนมดนสอสมวงแตพมสเขยว”

“หนแปรงฟนวนละ 2 ครง ตอนเชาและกอน

คนเคย เชน “เอากระดาษมาพบแบบน เปดขนมาแลวระบายสตรงกลาง” “ถาหนจะออกไปเลนขางนอก ชวยเอากลองนไปใหคณลงกอน”

นอน”

สามารถตอบค าถาม บรรยายเหตการณ เลาจนตนาการ อธบายเหตผล และคาดเดาสงทจะเกดขนได โดยไมตองมสงของ หรอภาพแนะ เชน “ถาหนไมท าการบานจะเกดอะไรขน”

เปรยบเทยบสงของมากกวา 3 สง เชน “มากทสด”

สามารถสนทนาโตตอบแสดงความคดเหน อารมณ ความรสกได

สามารถเลาเรองแตไมมการสรปหรอตอนจบของเรอง

แสดงความตองการโดยใชประโยคขอรอง

“แมครบ ขอรถไดไหมครบ” - - พดไดชดเจนเกอบทกเสยง

ดดแปลงจาก : สมาล ดจงกจ, นตยา เกษมโกสนทร, วรวรรณ วฒนาวงศสวาง. การสอความหมาย. ใน สภาวด ประคณหงสต, บรรณาธการ. ต ารา โสต ศอ นาสกวทยา ฉบบเรยบเรยงใหมครงท1 . กรงเทพ : บรษทโฮลสตก พบลชชง จ ากด, 2550: 168-9. และ Dixon SD. Two years: Language leaps. In Dixon SD, Stein MT. eds. Encounter with children: Pediatric behavior and development. 4 thed, Philadelphia Mosby-Elsevier, 2006 ;385-6.