Опыт 30 радикальных Опыт 30 радикальных простатэктомийпростатэктомий

Научно-практический руководитель Научно-практический руководитель урологической клиники МЦ урологической клиники МЦ «Эребуни»«Эребуни»Д.м.н. Арутюнян Е.С.Д.м.н. Арутюнян Е.С.

К этому нам еще К этому нам еще предстоит пройти!предстоит пройти!

Лапароскопическая Лапароскопическая простатэктомияпростатэктомия

Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful WaitingQuality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful WaitingGunnar Steineck, M.D., Fred Helgesen, M.D., Jan Adolfsson, Gunnar Steineck, M.D., Fred Helgesen, M.D., Jan Adolfsson, M.D., Paul W. Dickman, Ph.D., Jan-Erik Johansson, M.D., Bo M.D., Paul W. Dickman, Ph.D., Jan-Erik Johansson, M.D., Bo Johan Norlén, M.D., Lars Holmberg, M.D.Johan Norlén, M.D., Lars Holmberg, M.D.

ABSTRACTABSTRACT

BackgroundBackground We evaluated symptoms and self-assessments of quality of life in We evaluated symptoms and self-assessments of quality of life in men with localized prostate cancer who participated in a randomized men with localized prostate cancer who participated in a randomized comparison between radical prostatectomy and watchful waiting. comparison between radical prostatectomy and watchful waiting.

MethodsMethods Between 1989 and 1999, a group of Swedish urologists randomly Between 1989 and 1999, a group of Swedish urologists randomly assigned men with localized prostate cancer to radical prostatectomy or assigned men with localized prostate cancer to radical prostatectomy or watchful waiting. In this follow-up study, we obtained information from 326 of watchful waiting. In this follow-up study, we obtained information from 326 of 376 eligible men (87 percent) concerning certain symptoms, symptom-376 eligible men (87 percent) concerning certain symptoms, symptom-induced distress, well-being, and the subjective assessment of quality of life induced distress, well-being, and the subjective assessment of quality of life by means of a mailed questionnaire. by means of a mailed questionnaire.

ResultsResults Erectile dysfunction (80 percent vs. 45 percent)Erectile dysfunction (80 percent vs. 45 percent) and urinary leakage and urinary leakage (49 percent vs. 21 percent)(49 percent vs. 21 percent) were more common after radical prostatectomy, were more common after radical prostatectomy, whereas whereas urinary obstruction (e.g., 28 percent vs. 44 percenturinary obstruction (e.g., 28 percent vs. 44 percent for weak urinary for weak urinary stream) was less common. Bowel function, the prevalence of anxiety, the stream) was less common. Bowel function, the prevalence of anxiety, the prevalence of depression, well-being, and the subjective quality of life were prevalence of depression, well-being, and the subjective quality of life were similar in the two groups. similar in the two groups.

ConclusionsConclusions The assignment of patients to watchful waiting or radical The assignment of patients to watchful waiting or radical prostatectomy entails different risks of erectile dysfunction, urinary leakage, prostatectomy entails different risks of erectile dysfunction, urinary leakage, and urinary obstruction, but on average, the choice has little if any influence and urinary obstruction, but on average, the choice has little if any influence on well-being or the subjective quality of life after a mean follow-up of four on well-being or the subjective quality of life after a mean follow-up of four years. years.

Variations in Morbidity after Radical ProstatectomyVariations in Morbidity after Radical ProstatectomyColin B. Begg, Ph.D., Elyn R. Riedel, M.A., Peter B. Bach, Colin B. Begg, Ph.D., Elyn R. Riedel, M.A., Peter B. Bach, M.D., M.A.P.P., Michael W. Kattan, Ph.D., Deborah M.D., M.A.P.P., Michael W. Kattan, Ph.D., Deborah Schrag, M.D.Schrag, M.D.

ABSTRACTABSTRACT

BackgroundBackground Recent studies of surgery for cancer have demonstrated variations in Recent studies of surgery for cancer have demonstrated variations in outcomes among hospitals and among surgeons. We sought to examine variations in outcomes among hospitals and among surgeons. We sought to examine variations in morbidity after radical prostatectomy for prostate cancer. morbidity after radical prostatectomy for prostate cancer.

MethodsMethods We used the Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare linked data We used the Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare linked data base to evaluate health-related outcomes after radical prostatectomy. The rates of base to evaluate health-related outcomes after radical prostatectomy. The rates of postoperative complications, late urinary complications (strictures or fistulas 31 to 365 postoperative complications, late urinary complications (strictures or fistulas 31 to 365 days after the procedure), and long-term incontinence (more than 1 year after the days after the procedure), and long-term incontinence (more than 1 year after the procedure) were inferred from the Medicare claims records of 11,522 patients who procedure) were inferred from the Medicare claims records of 11,522 patients who underwent prostatectomy between 1992 and 1996. These rates were analyzed in underwent prostatectomy between 1992 and 1996. These rates were analyzed in relation to hospital volume and surgeon volume (the number of procedures performed at relation to hospital volume and surgeon volume (the number of procedures performed at individual hospitals and by individual surgeons, respectively). individual hospitals and by individual surgeons, respectively).

ConclusionsConclusions In men undergoing prostatectomy, the rates of In men undergoing prostatectomy, the rates of

postoperative and late urinary complications are significantly reduced postoperative and late urinary complications are significantly reduced if the procedure is performed in a high-volume hospital and by a if the procedure is performed in a high-volume hospital and by a surgeon who performs a high number of such procedures. surgeon who performs a high number of such procedures.

Наиболее значимые Наиболее значимые факторы для РПфакторы для РП Стадия заболеванияСтадия заболевания Ожидаемая продолжительность Ожидаемая продолжительность

жизни больногожизни больного Степень злокачественности опухолиСтепень злокачественности опухоли Выбор пациентаВыбор пациента Знание анатомии тазаЗнание анатомии таза Высокий профессионализм и Высокий профессионализм и

обученность «команды»обученность «команды»

Критерии оценки Критерии оценки проведенной операциипроведенной операции Время до появления признаков Время до появления признаков

прогрессирования болезни (появление прогрессирования болезни (появление отдаленных метастазов) отдаленных метастазов)

Динамика уровня Динамика уровня простатспецифического антигена простатспецифического антигена

Оценка качества мочеиспускания по Оценка качества мочеиспускания по данным урофлоуметрии. данным урофлоуметрии.

Наличие местного рецидива в зоне Наличие местного рецидива в зоне операции операции

Необходимо помнить !Необходимо помнить !

Для стадии Т1 и Т2 нет Для стадии Т1 и Т2 нет «золотого»«золотого» стандарта в лечении РПЖстандарта в лечении РПЖ

Ищите рак при низких уровнях ПСА, Ищите рак при низких уровнях ПСА, пограничных с «нормой»,-это залог пограничных с «нормой»,-это залог успеха радикальной простатэктомииуспеха радикальной простатэктомии

Клиническая стадия на ступень Клиническая стадия на ступень ниже окончательного диагнозаниже окончательного диагноза

Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate-Specific Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate-Specific Antigen Level 4.0 ng per MilliliterAntigen Level 4.0 ng per Milliliter

Ian M. Thompson, M.D., Donna K. Pauler, Ph.D., Phyllis J. Goodman, Ian M. Thompson, M.D., Donna K. Pauler, Ph.D., Phyllis J. Goodman, M.S., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., M. Scott Lucia, M.D., Howard L. M.S., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., M. Scott Lucia, M.D., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Leslie G. Ford, M.D.Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Leslie G. Ford, M.D.

ABSTRACTABSTRACT BackgroundBackground The optimal upper limit of the normal range for The optimal upper limit of the normal range for

prostate-specific antigen (PSA) is unknown. We investigated the prostate-specific antigen (PSA) is unknown. We investigated the prevalence of prostate cancer among men in the Prostate Cancer prevalence of prostate cancer among men in the Prostate Cancer Prevention Trial who had a PSA level of 4.0 ng per milliliter or less. Prevention Trial who had a PSA level of 4.0 ng per milliliter or less.

MethodsMethods Of Of 18,88218,882 men enrolled in the prevention trial, men enrolled in the prevention trial, 94599459 were were randomly assigned to receive placebo and had an annual randomly assigned to receive placebo and had an annual measurement of PSA and a digital rectal examination. Among these measurement of PSA and a digital rectal examination. Among these 9459 9459 men, men, 29502950 men never had a PSA level of more than 4.0 ng per men never had a PSA level of more than 4.0 ng per milliliter or an abnormal digital rectal examination, had a final PSA milliliter or an abnormal digital rectal examination, had a final PSA determination, and underwent a prostate biopsy after being in the determination, and underwent a prostate biopsy after being in the study for seven years. study for seven years.

ConclusionsConclusions Biopsy-detected prostate cancer, including high-grade Biopsy-detected prostate cancer, including high-grade

cancers, is not rare among men with PSA levels of 4.0 ng per cancers, is not rare among men with PSA levels of 4.0 ng per milliliter or less — levels generally thought to be in the normal range. milliliter or less — levels generally thought to be in the normal range.

Топогрфо - анатомические Топогрфо - анатомические особенности простатыособенности простаты

Топографические Топографические особенности простатыособенности простаты

Топографические Топографические особенности простатыособенности простаты

Топографические Топографические особенности простатыособенности простаты

Этапы операцииЭтапы операции

Этапы операцииЭтапы операции

Ближайшие Ближайшие послеоперационные послеоперационные осложненияосложнения Интраоперационное Интраоперационное

кровотечение-3,33% кровотечение-3,33% (1)(1)

Несостоятельность Несостоятельность уретровезикального уретровезикального анастомоза-13,3%(4)анастомоза-13,3%(4)

Раневая инфекция-0Раневая инфекция-0 Уретерогидронефроз-Уретерогидронефроз-

6,6%(2)6,6%(2) Летальность-0%Летальность-0%

6,60%

80,10%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1stQtr

кровотечения

несостоятельность анаст.раневая инф.

уретерогидронефрозлетальность

безосложнений

Поздние осложненияПоздние осложнения

Недержание мочи-0%Недержание мочи-0% Импотенция-56,6%(17Импотенция-56,6%(17

)) Стриктура Стриктура

анастомоза-6,6(2)анастомоза-6,6(2) Рецидив на месте-0%Рецидив на месте-0% Метастазирование Метастазирование

опухоли-0%опухоли-0%0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1stQtr

недержаниемочи

импотенция

стриктураанастомоза

рецидив наместе

метастазирование опухоли

отсутствиеосложненийпоздних

Анализ осложнений – Анализ осложнений – предотвращение предотвращение кровопотерикровопотери Отработка техники тщательного Отработка техники тщательного

лигирования центральной вены и лигирования центральной вены и его ветвей до вскрытия уретры, его ветвей до вскрытия уретры, привело к тому, что мы не привело к тому, что мы не нуждаемся в переливании крови или нуждаемся в переливании крови или его заменителей, т.к. кровопотеря его заменителей, т.к. кровопотеря не превосходит 200-300 млне превосходит 200-300 мл

Анализ осложнений : Анализ осложнений : травма устьевтравма устьев Бережное «вылущивание» простаты Бережное «вылущивание» простаты

в едином комплексе с семенными в едином комплексе с семенными пузырьками и семявыносяшими пузырьками и семявыносяшими протоками предотвращает протоками предотвращает повреждение мочеточников и повреждение мочеточников и оставляет узкой шейку мочевого оставляет узкой шейку мочевого пузыря, что облегчит его пузыря, что облегчит его последующее сопоставление с последующее сопоставление с уретрой. уретрой.

Анализ осложнений : Анализ осложнений : несостоятельность несостоятельность анастомозаанастомоза Для предотвращения Для предотвращения

несостоятельности анастомоза несостоятельности анастомоза необходимо предварительное необходимо предварительное ушивание культи шейки и ушивание культи шейки и приведение его размеров в приведение его размеров в соответствие с диаметром уретры.соответствие с диаметром уретры.

Анастомоз ушивается 8-ю нитками Анастомоз ушивается 8-ю нитками викрила 2,0викрила 2,0

Анализ осложнений : Анализ осложнений : недержание мочинедержание мочи Необходимо предварительное ушивание Необходимо предварительное ушивание

культи уретры до отсечения ее от культи уретры до отсечения ее от простаты, - это предотвращает его простаты, - это предотвращает его ретракциюретракцию

Уретральный катетер не должен иметь Уретральный катетер не должен иметь размер более 18-20СНразмер более 18-20СН

Катетер удаляется не позднее 5-го дня Катетер удаляется не позднее 5-го дня простатэктомии, до удаления тазовых простатэктомии, до удаления тазовых дренажейдренажей

Анализ осложнений : Анализ осложнений : импотенцияимпотенция Недостаточность опыта в выделении Недостаточность опыта в выделении

дорсального сосудисто-нервного дорсального сосудисто-нервного пучкапучка

Невозможность сохранения Невозможность сохранения последнего, т.к. тем не менее последнего, т.к. тем не менее гистологически чаще выявляется гистологически чаще выявляется инвазия местами капсулы простатыинвазия местами капсулы простаты

ВыводыВыводы

Радикальная простатвезикулэктомия Радикальная простатвезикулэктомия при правильном отборе больных при правильном отборе больных раком простаты позволяет избавить раком простаты позволяет избавить их от мучительных симптомов их от мучительных симптомов инфравезикальной обструкции. инфравезикальной обструкции.

ВыводыВыводы

Нормализация уровня ПСА и Нормализация уровня ПСА и отсутствие признаков отсутствие признаков прогрессирования у большинства прогрессирования у большинства больных перенесших больных перенесших простатвезикулэктомию дает простатвезикулэктомию дает возможность отказаться от возможность отказаться от необходимости пожизненного необходимости пожизненного приема антиандрогенов. приема антиандрогенов.

РекомендацииРекомендации

Считаю целесообразным проведение Считаю целесообразным проведение неоадьювантной гормонотерапии у неоадьювантной гормонотерапии у больных раком простаты, начиная с больных раком простаты, начиная с категории рака простаты Т2b в категории рака простаты Т2b в течении как минимум двух месяцев течении как минимум двух месяцев перед простатвезикуэтомией. перед простатвезикуэтомией.

И последнее!И последнее!

Помните! Каждая кастрация безвозвратно Помните! Каждая кастрация безвозвратно лишает человека мужского достоинствалишает человека мужского достоинства

Помните ! Семья и всё потомство Помните ! Семья и всё потомство больного обречены на оплату больного обречены на оплату пожизненной «дани» не менее пожизненной «дани» не менее трех тысяч трех тысяч долларов США в год на полную долларов США в год на полную андрогенную блокадуандрогенную блокаду . Эти средства . Эти средства могут быть потрачены ими иначе...могут быть потрачены ими иначе...