рекомендации европейского общества кардиологов ...
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
European Heart Journal (2008) 29, 2276–
2315
doi:10.1093/eurheartj/ehn310
ESC GUIDELINES
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Authors/Task Force Members: Adam Torbicki, Chairperson (Poland)*, Arnaud Perrier (Switzerland), Stavros Konstantinides (Germany), Giancarlo Agnelli (Italy), Nazzareno Galie` (Italy), Piotr Pruszczyk (Poland), Frank Bengel (USA), Adrian J.B. Brady (UK), Daniel Ferreira (Portugal), Uwe Janssens (Germany), Walter Klepetko (Austria), Eck-hard Mayer (Germany), Martine Remy-Jardin (France), and Jean-Pierre Bassand (France)
Full author affiliations can be found on the page dedicated to these guidelines on the ESC Web Site (www.escardio.org/guidelines)
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (France), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (Nether-lands), Steen Dalby Kristensen (Denmark), Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland), Petr Widimsky (Czech Republic), and Jose Luis Zamorano (Spain)
Document Reviewers: Jose-Luis Zamorano, (CPG Review Coordinator) (Spain), Felicita An-dreotti (Italy), Michael Ascherman (Czech Republic), George Athanassopoulos (Greece), Johan De Sutter (Belgium), David Fitzmaurice (UK), Tamas Forster (Hungary), Magda Heras (Spain), Guillaume Jondeau (France), Keld Kjeldsen (Denmark), Juhani Knuuti (Finland), Irene Lang (Austria), Mattie Lenzen (The Netherlands), Jose Lopez-Sendon (Spain), Petros Nihoyannopou-los (UK), Leopoldo Perez Isla (Spain), Udo Schwehr (Germany), Lucia Torraca (Italy), and Jean-Luc Vachiery (Belgium) Keywords Pulmonary embolism † Venous thrombosis † Shock † Hypotension † Chest pain † Dyspnoea † Heart failure † Di-
agnosis † Prognosis † Treatment † Guidelines
* Corresponding author. Department of Chest Medicine, Institute for Tuberculosis and Lung Diseases, ul. Plocka 26, 01–138
Warsaw, Poland. Tel: ю48 22 431 2114,
Fax: ю48 22 431 2414; Email: [email protected]
The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only.
No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written
permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the pub-
lisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.
Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were arrived at after careful consideration of the available
evidence at the time they were written. Health professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their
clinical judgement. The guidelines do not, however, override the individual responsibility of health professionals to make appro-
priate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and ne-
cessary the patient’s guardian or carer. It is also the health professional’s responsibility to verify the rules and regulations appli-
cable to drugs and devices at the time of prescription.
& The European Society of Cardiology 2008. All rights reserved. For permissions please email: jour-
Тромбоэмболия легочной артерии, 2008г.
Сообщение Европейского общества кардиологов.
Источник: European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 doi:
10.1093/eurheartj/ehn310. www.escardio.org/guidelines
Перевод осуществлен в рамках образовательной программы некоммерческо-
го партнерства «СИБИРСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ
КАРДИОАНГИОЛОГОВ» и будет размещен на сайте: www.npsaik.ru
Перевод с английского: Редакция русского текста:
к.м.н. Гайфулин Р.А. д.м.н. Ганюков В.И.
д.м.н. Ганюков В.И. Юрченко Ю.Б.
д.м.н. Протопопов А.В.
к.м.н. Синьков М.А.
к.м.н. Тарасов Р.С.
к.м.н. Шилов А.А.
Данное руководство Европейского общества кардиологов посвящено диагно-
стике, стратификации риска, методам лечения одного из наиболее опасных
кардиологических состояний – тромбоэмболии легочной артерии. Наиболь-
ший интерес эта публикация представляет для практикующих врачей мно-
гих специальностей: терапевтов, кардиологов, хирургов и многих других.
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................................................................................................... 4
ПРЕДИСЛОВИЕ ....................................................................................................................................................... 5
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................................. 6
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ................................................................................................................................................ 7
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ .............................................................................................................. 8
РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ................................................................................................................................. 9
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ............................................................................................................................................ 10
ТЯЖЕСТЬ ТЭЛА .................................................................................................................................................... 11
ДИАГНОЗ ................................................................................................................................................................. 12
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ .................................................................................................................................. 13 КЛИНИЧЕСКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ....................................................................................... 14 D – ДИМЕР ............................................................................................................................................................... 15 КОМПРЕССИОННАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ И КТ-ФЛЕБОГРАФИЯ ............................................................................ 17 ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ............................................................................................. 17 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ .............................................................................................................................. 19 ЛЁГОЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ ...................................................................................................................................... 21 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ............................................................................................................................................... 22 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ............................................................................................................................ 23
Подозрение на ТЭЛА с высокой степенью риска........................................................................................ 24 Подозрение на ТЭЛА с невысокой степенью риска ...................................................................................... 27 Неясные вопросы ............................................................................................................................................ 31
ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ....................................................................................................................... 31
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ ............................................................................................................. 31 Гипотония и шок .............................................................................................................................................. 31 Признаки дисфункции правого желудочка .................................................................................................... 32
МАРКЕРЫ МИОКАРДИАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ..................................................................................................... 34 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАРКЕРЫ РИСКА ..................................................................................................................... 35 СТРАТЕГИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ .............................................................................................................. 36
ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................................................................................. 37
ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ........................................................................................ 37 ТРОМБОЛИЗИС ........................................................................................................................................................ 39 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ................................................................................... 41 ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯ И ФРАГМЕНТАЦИЯ ТРОМБА ............................................................. 42 НАЧАЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ............................................................................................................................ 43 СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ............................................................................................................................................. 45
ТЭЛА высокого риска ...................................................................................................................................... 45 ТЭЛА невысокого риска................................................................................................................................... 46
ДЛИТЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ..................................................... 47 ВЕНОЗНЫЕ ФИЛЬТРЫ .............................................................................................................................................. 50
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ..................................................................................................................... 51
БЕРЕМЕННОСТЬ ....................................................................................................................................................... 51 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. .............................................................................................................. 53 ТРОМБЫ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА ....................................................................................................................... 54 ГЕПАРИН-ИНДУЦИРОВАННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ. .............................................................................................. 55 ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ...................................................................... 56 НЕТРОМБОТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ ........................................................................................................... 57
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ..................................................................................................................................... 60
Список сокращений
АВК - антагонисты витамина К
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВПС - вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
ВТЭ – венозная тромбоэмболия
ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения
КТ - компьютерная томография
КУСГ - компрессионная ультрасонография
MHO - международное нормализованное отношение
МНП - мозговой натрийуретический пептид
МДКТ - мультидетекторная КТ
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НФГ - нефракционированный гепарин
НМГ - низкомолекулярный гепарин
ОПЗ - отрицательное прогностическое значение
ОР - относительный риск
ОДКТ – однодетекторная компьютерная томография
ОШ – отношение шансов
ПЖ – правый желудочек
ППЗ – положительное прогностическое значение
САС - систолическое артериальное давление
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТЛТ - тромболитическая терапия
ТЭЛА – тромбоэмолия легочной артерии
ХТЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ЭхоКГ - эхокардиография
ESC – European Society of Cardiology (европейское общество кардиологов)
PaO2 - парциальное давление кислорода
rtPA - recombinant tissue plasminogen activator (активатор тканевого плазминогена)
SPECT - single photon emission computed tomography (однофотонная эмиссионная
компьютерная томография)
Предисловие В процессе подготовки методических рекомендаций и документов, сформирован-
ных на основании консенсуса экспертов, осуществляется анализ и обобщение доступной
информации. Их авторы стремятся предоставить врачам инструмент для выбора опти-
мальных методов диагностики и лечения в наиболее стандартных ситуациях, учитывая их
влияние на конечный результат, а также на соотношение «риск/польза». Эти рекоменда-
ции не заменяют собой учебники.
Большое количество подобных рекомендаций было выпущено в последние годы
Европейским обществом кардиологов (ESC) и другими организациями. Учитывая их
влияние на клиническую практику, были созданы критерии качества методических руко-
водств, призванные обеспечить максимальную ясность и «прозрачность» рекомендаций
для пользователя. Принципы формирования методических рекомендаций и пособий, ос-
нованных на консенсусе экспертов, ESC размещены на сайте ESC (http://
www.escardio.org/guidelines).
Показания для применения диагностических процедур и методов лечения, класси-
фицированы по принципам, приведенным в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Классы рекомендаций
КЛАСС I: Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в
том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны.
КЛАСС II: Противоречивые доказательства и (или) расхождения во мнениях
экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
КЛАСС IIa: Преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за
пользу/эффективность.
КЛАСС IIb: Польза/эффективность недостаточно хорошо подтвержде-
на доказательствами и (или) мнениями экспертов.
КЛАСС III: Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов
в том, что процедура или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в
ряде случаев могут быть вредными.
Таблица 2
Уровень достоверности
Уровень достоверности А: Источником данных являются крупные многоцентро-
вые рандомизированные клинические исследования или мета-анализы.
Уровень достоверности B: Источник данных: одно рандомизированное исследо-
вание или крупные нерандомизированные исследования.
Уровень достоверности C: основан на единстве мнений экспертов, результатах
небольших или ретроспективных исследований, или регистров.
Эксперты представили письменный отчет о всех обстоятельствах, которые могли
бы послужить источником реальных или потенциальных конфликтов интересов. Эти фор-
мы хранятся в штаб-квартире ESC. Конфликты интересов, возникшие в процессе создания
рекомендаций, должны были быть доведены до сведения ESC. Финансовая поддержка
создания данного руководства осуществлялась ESC без участия фирм - производителей
медицинской продукции.
В ESC создан Комитет по практическим руководствам (Комитет), который контро-
лирует и координирует подготовку новых методических рекомендаций и пособий, осно-
ванных на консенсусе экспертов, формирует целевые авторские или экспертные группы,
несет ответственность за процесс утверждения этих руководств. После окончательной до-
работки и одобрения документа всеми экспертами – участниками целевой группы, к его
оценке привлекаются внешние специалисты. После окончательного пересмотра руко-
водство утверждается Комитетом и публикуется.
После публикации первостепенное значение приобретает распространение доку-
мента. Весьма полезными с практической точки зрения являются печатное издание в
«карманном» формате либо электронная версия - персональный цифровой помощник. Не-
которые опросы показывают, что представители предполагаемой целевой аудитории ино-
гда не знают о существовании этих руководств либо просто не применяют их на практике;
поэтому реализация программ по распространению рекомендаций является важным ком-
понентом образовательной деятельности. ESC периодически проводит встречи, к участию
в которых привлекаются члены национальных профессиональных сообществ и лица,
влияющие на общественное мнение в Европе и в отдельных государствах. Подобные про-
пагандистские мероприятия чрезвычайно важны, поскольку способствуют быстрому дос-
тупу современной методической информации в медицинскую практику.
Таким образом, подготовка методических руководств и пособий, основанных на
консенсусе экспертов, заключается не только в интеграции самых последних исследова-
ний, но и в создании учебных пособий и программ реализации рекомендаций. Цикл,
включающий проведение клинических исследований, составление руководств и их при-
менение в клинической практике, может считаться завершенным, только тогда, когда со-
ответствие реальной медицинской деятельности методическим рекомендациям доказано
специально проведенными с этой целью исследованиями и/или опросами. Такие исследо-
вания и опросы также позволяют оценить последствия применения рекомендаций в лече-
нии пациентов. Методические руководства и рекомендации призваны помочь врачам в их
повседневной работе, однако, окончательное решение относительно лечения конкретного
пациента принимается с учетом всех его индивидуальных особенностей.
Введение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из распространенных
экстренных ситуаций сердечно-сосудистого профиля. Окклюзия легочной артерии пред-
ставляет собой острую угрозу для жизни, но может ограничиться потенциально обрати-
мой правожелудочковой недостаточностью. Диагностика ТЭЛА осложнена тем, что ее
симптомы имеют неспецифический характер. С другой стороны, ранняя диагностика
чрезвычайно важна, поскольку немедленное начало лечения часто обеспечивает его эф-
фективность. В зависимости от клинической картины, начальная терапия должна быть на-
правлена, в первую очередь, на спасительное восстановление кровотока в окклюзирован-
ной легочной артерии и на предотвращение смертельно опасных ранних рецидивов ТЭЛА.
Назначение начальной терапии либо длительного приема антикоагулянтов для вторичной
профилактики должно быть основано на результатах регламентированной диагностиче-
ской стратегии [1].
Эпидемиология, предрасполагающие факторы, течение заболевания и патофизио-
логия ТЭЛА уже были подробно описаны [2-5]. При составлении настоящего документа
мы стремились использовать проверенную современную информацию о методах диагно-
стики, определения прогноза и тактики лечения ТЭЛА. В отличие от предыдущих руко-
водств, мы решили в данной публикации распространить уровень достоверности и на
оценку диагностических процедур. Наиболее надежные данные мы получаем в широко-
масштабных исследованиях. Точность характеристик диагностического теста (чувстви-
тельность и специфичность) достигается с помощью их сравнения с известными диагно-
стическими критериями (так называемого «золотого стандарта»). Когда клиническое ре-
шение принимается на основании того или иного диагностического теста или стратегии,
мы получаем возможность оценить их с помощью сравнения результатов лечения. В част-
ности, по отношению к диагнозу ТЭЛА используется показатель частоты тромбоэмболи-
ческих осложнений (тромбоз глубоких вен (ТГВ) или ТЭЛА) в течение 3-месячного по-
следующего наблюдения больных, не получающих лечения антикоагулянтами. Так, у па-
циентов с ТЭЛА, неподтвержденной по данным ангиопульмонографии, частота ТГВ или
ТЭЛА без лечения антикоагулянтами, в течение 3 месяцев последующего наблюдения со-
ставляет ~ 1-2%, (95% ДИ, 3%) [6]. Преимущество данных исследований заключается в
том, что они проводятся в обычных клинических условиях и поэтому их результаты легко
распространяются на всю популяцию. Правда они не дают информации о ложнопозитив-
ных результатах и о потенциальных эффектах необоснованного лечения. Мы использова-
ли следующие критерии для классификации уровня достоверности, полученных в диагно-
стических исследованиях:
Уровень достоверности А: Источником данных являются крупные многоцентро-
вые рандомизированные клинические исследования или мета-анализы.
Уровень достоверности B: Источник данных: одно рандомизированное исследо-
вание или крупные нерандомизированные исследования.
Уровень достоверности C: основан на единстве мнений экспертов, результатах
небольших или ретроспективных исследований или регистров.
Клиническое руководство по ТЭЛА, опубликованное в 2000 году, стало одной из
первых публикаций ESC и является одним из наиболее наиболее востребованных доку-
ментов на вэб-сайте European Heart Journal [7]. Настоящее издание мы посвящаем профес-
сору Henry Denolin, бывшему президенту ESC; профессору Mireille Brochier, бывшему
президенту Французского Кардиологического Общества; профессору Jiri Widimsky, быв-
шему президенту Чехословацкого Кардиологического общества и профессору Mario
Morpurgo, бывшему председателю рабочей группы по легочному кровообращению ESC, а
также другим видным кардиологам, которые участвовали в разработке стратегии эффек-
тивной диагностики и лечения ТЭЛА.
Эпидемиология ТЭЛА и ТГВ это клинические проявления синдрома венозной тромбоэмболии
(ВТЭ), имеющие одни и те же предрасполагающие факторы. В большинстве случаев ТЭ-
ЛА является следствием ТГВ. У около 50% больных с проксимальным ТГВ при сканиро-
вании легких выявляется, как правило, клинически бессимптомная ТЭЛА [8]. Примерно у
70% больных с ТЭЛА с помощью чувствительных методов диагностики обнаруживается
ТГВ нижних конечностей [5,9].
Недавно был осуществлен пересмотр эпидемиологии ВТЭ [4]. Хотя и ТГВ и ТЭЛА
являются проявлениями одного заболевания, а именно ВТЭ, ТЭЛА имеет особенности,
отличающие ее от ТГВ. Первоначальный острый приступ или рецидив ТЭЛА сопровож-
дается большим риском смерти по сравнению с ТГВ [10]. Согласно групповым проспек-
тивным исследованиям, смертность при острой ТЭЛА составляет от 7 до 11% [11]. Кроме
того, частота рецидивов ТЭЛА, возникающих после первого приступа, примерно в три
раза больше, чем частота рецидивов ТГВ (60% и 20% соответственно) [11].
Распространенность ТЭЛА у госпитализированных пациентов в США, по данным,
обобщенным за период 1979 - 1999 гг., составила 0,4% [12]. В Соединенных Штатах еже-
годно диагностируется 40-53 случаев ТЭЛА на 100000 человек, но заболеваемость оцени-
вается на уровне в 600000 случаев в год [13]. В Европе данная статистика недоступна. В
одном из региональных реестров был проведен анализ 2356 вскрытий, выполненных в
1987 году, что составило 79% всех умерших жителей в городе Мальме, Швеция (населе-
ние 230000 человек). ВТЭ обнаружена в 25% (595), а ТЭЛА – в 18,3% (431) всех случаев
[14]. В 308 случаев (13,1% всех вскрытий), ТЭЛА сочли основной или способствующей
причиной смерти. За этот же период распространенность ТЭЛА в данном регионе, выяв-
ленная при сцинтиграфии легких, составляла лишь 48 (2%) случаев. Объединив результа-
ты флебографии, сцинтиграфии легких и патологоанатомических исследований, авторы
оценили распространенность ВТЭ в городе Мальме в 42,5/10000 чел./год. Правда, в ре-
зультате дополнительного пересчета этих данных получена распространенность ТЭЛА
20,8/10000 чел./год [14]. В относительно недавнем исследовании, проведенном в Бретани,
Франция, включившем 342000 человек, число случаев ВТЭ и ТЭЛА составило 18,3 и
6,0/10000 чел./год соответственно, но без учета результатов аутопсий [15]. Учитывая не-
специфичность клинических проявлений ТЭЛА, оценка ее истинной распространенности
представляется весьма проблематичной [16].
Предрасполагающие факторы ТЭЛА может развиться и в отсутствие каких-либо причин, но в большинстве слу-
чаев выявляется один или более предрасполагающих факторов (вторичная ТЭЛА). В меж-
дународном кооперативном реестре по легочной эмболии (ICOPER) частота идиопатиче-
ской (неспровоцированной) ТЭЛА составила около 20% [17].
Развитие ВТЭ в настоящее время рассматривается как результат взаимодействия
между двумя группами факторов риска: связанных с самим пациентом (субъективными) и
обусловленных внешними обстоятельствами (объективными) [18,19]. Субъективные
предрасполагающие факторы, как правило, действуют постоянно, в то время как объек-
тивные факторы чаще имеют временное значение (Табл. 3).
Таблица 3
Предрасполагающие факторы венозной тромбоэмболии
Предрасполагающие факторы Связанные с самим
пациентом Обусловленные
внешними обстоя-
тельствами
Значительные предрасполагающие факторы (отношение шансов > 10)
Перелом бедра или голени +
Протезирование бедра или коленного сустава +
Объемная полостная операция +
Серьезная травма +
Повреждение спинного мозга +
Умеренные предрасполагающие факторы (отношение шансов 2-9)
Артроскопическая операция на коленном сус-
таве
+
Катетеризация центральных вен +
Химиотерапия +
Хроническая сердечная или легочная недоста-
точность
+
Гормональная заместительная терапия +
Онкология +
Прием оральных контрацептивов +
Парализующий инсульт +
Беременность/постнатальный период +
ВТЭ в анамнезе +
Тромбофилия +
Незначительные предрасполагающие факторы (отношение шансов < 2)
Постельный режим более 3 дней +
Иммобилизация, обусловленная сидячим по-
ложением (например, длительное автомобиль-
ное или воздушное путешествие)
+
Пожилой возраст +
Лапароскопическая операция (например, холе-
цистостомия)
+
Ожирение +
Беременность/дородовый период +
Варикозные вены + Источник: [2]
К субъективным факторам причисляют следующие состояния: возраст, ВТЭ в
анамнезе, рак, парезы конечностей неврологического происхождения; заболевания, тре-
бующие длительного постельного режима, такие как: острая сердечная или легочная не-
достаточность, врожденная или приобретенная тромбофилия, гормональная заместитель-
ная терапия и прием оральных контрацептивов.
Частота ВТЭ экспоненциально возрастает с возрастом, и это относится как к идио-
патической, так и ко вторичной ТЭЛА [14,15]. Средний возраст пациентов с острой ТЭЛА
составляет 62 года, при этом возраст 65% пациентов превышает 60 лет. У больных старше
80 лет ТЭЛА развивается в 8 раз чаще, чем у пациентов моложе 50 лет [20]. Идентифика-
ция предрасполагающих факторов и определение их относительной значимости [2] могут
быть полезны как в процессе диагностики (оценка клинической вероятности), так и для
принятия решений в отношении первичной профилактики. Однако, в одном из обзоров
последнего времени, охватившем деятельность 358 госпиталей в 32 странах, установлено,
что только 58,5% и 39,5% пациентам с риском ВТЭ, обусловленным терапевтическими
либо хирургическими причинами, соответственно, была назначена адекватная профилак-
тика [21].
В недавних публикациях была продемонстрирована связь между идиопатической
ТЭЛА и сердечно-сосудистыми заболеваниями, включающими инфаркт миокарда и ин-
сульт [22,23]. Сообщения о высоком риске ТЭЛА у лиц, страдающих ожирением, артери-
альной гипертонией, метаболическим синдромом и у курильщиков, возродили интерес к
проблеме взаимосвязи между артериальной тромбоэмболией и ВТЭ.
Развитие заболевания Поскольку ТЭЛА в большинстве случаев является следствием ТГВ, развитие ВТЭ
следует рассматривать как единое целое, не разделяя на ТГВ и ТЭЛА.
Первые исследования, посвященные ВТЭ, проведены в условиях ортопедической
хирургии в 60 годах ХХ века [24]. В одном из основополагающих докладов показано, что
ВТЭ возникает во время операции и манифестирует ТГВ голени примерно у 30% боль-
ных. Выявлены следующие сценарии дальнейшего развития ТГВ: спонтанное разрешение
через несколько дней примерно у одной трети пациентов; стабилизация - в 40% случаев; в
25% - прогрессия с развитием проксимального ТГВ и ТЭЛА. С момента публикации этого
сообщения наши представления о развитии ВТЭ значительно улучшились [5,20,23,25-31].
Выяснилось, что распространенность ТЭЛА в среднестатистической популяции меньше,
чем у пациентов ортопедических клиник. Первые 2 недели после перенесенной операции
являются наиболее опасными в отношении развития ВТЭ, и в последующие 2-3 месяца
риск остается повышенным. Антитромботическая профилактика значительно снижает
риск периоперационных ВТЭ, причем снижение заболеваемости ВТЭ прямо зависит от
продолжительности этой профилактики [5,9].
Симптоматическое течение ТГВ, как правило, свидетельствует о наличии прокси-
мального тромбоза, который, в свою очередь, в 40-50% осложняется ТЭЛА, часто без кли-
нических проявлений. Бессимптомная ТЭЛА нередко развивается в послеоперационном
периоде, особенно у пациентов с бессимптомным течением ТГВ, по поводу которого не
назначалась профилактика тромбоза [5,9].
ТЭЛА, как правило, развивается на 3-7 день после появления ТГВ; в 10% заверша-
ется летальным исходом в течение 1 часа после дебюта заболевания, при этом, в большин-
стве фатальных случаев клинический диагноз не удается установить. В 5-10% случаев
ТЭЛА сопровождаются шоком или гипотонией, почти в 50% шок не развивается, но вы-
являются объективные признаки дисфункции и/или повреждения ПЖ, которые свидетель-
ствуют о неблагоприятном прогнозе. [33]. После ТЭЛА примерно у двух третей пациентов
дефекты перфузии подвергаются полному обратному разрешению [34]. В подавляющем
большинстве (> 90%) летальные исходы развиваются у пациентов, которые не получили
лечения, поскольку диагноз ТЭЛА не был распознан [35]. В условиях адекватной терапии
смертность не превышает 10% [5,9,13]. После успешного лечения ТЭЛА у 0,5-5% боль-
ных развивается хроническая легочная гипертензия [5,9,36,37].
Частота рецидивов ВТЭ не зависит от характера клинических проявлений первого
эпизода ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА). Правда, риск рецидивов возрастает у больных с идиопати-
ческой ВТЭ. Риск фатальных ТЭЛА выше после предыдущего изолированного инцидента
ТГВ [10,38]. При отсутствии антикоагулянтной терапии, около 50% пациентов с симпто-
мами проксимального ТГВ или ТЭЛА обречены на рецидив тромбоза в течение 3 месяцев
[5,9]. После курса лечения антигоакулянтами (3-12 месяцев), назначенного по поводу пе-
ренесенной ВТЭ, риск смертельного ТЭЛА составил 0,19-0,49 случаев на 100 пациентов в
год, в зависимости от предложенных диагностических критериев [38].
Патофизиология Острая ТЭЛА часто манифестирует гемодинамическими расстройствами, которые
начинают проявляться, когда более 30-50% легочного артериального русла окклюзируется
тромбами [39]. Рефлекторная или гуморальная легочная вазоконстрикция, подтвержден-
ная в экспериментальных моделях ТЭЛА, при развитии заболевания у человека не играет
серьезной роли [40–43].
Нетромботическая эмболия легочных артерий возникает редко, отличается специ-
фическими особенностями патофизиологии и клиники (см. раздел «нетромботическая ле-
гочная эмболия»).
К наиболее серьезным проявлениям эпизода ТЭЛА относятся расстройства гемо-
динамики [32]. Объемная и/или множественная эмболия способна резко увеличить легоч-
ное сосудистое сопротивление до уровня постнагрузки, который не способен преодолеть
ПЖ. Может наступить внезапная смерть, обычно на фоне электромеханической диссоциа-
ции [44]. Обморок и/или системная гипотензия, прогрессируя, приводят к шоку и смерти.
Выбухание вправо межжелудочковой перегородки еще более компрометирует системный
сердечный выброс на фоне диастолической дисфункции ЛЖ [45].
Во время острой ТЭЛА, несмотря на недостаточность ПЖ, отмечается системная
активация рецепторов симпатической системы. Под действием инотропной и хронотроп-
ной стимуляции, а также механизма Франка-Старлинга, повышается давление в легочной
артерии, которое способствует восстановлению легочного кровотока в покое, наполнению
и выбросу левого желудочка. Совместно с системной вазоконстрикцией эти компенсатор-
ные механизмы помогают стабилизировать системное АД [46]. Это особенно важно, по-
скольку снижение давления в аорте может ограничить коронарную перфузию и функцию
ПЖ. Однако среднее давление в легочной артерии, которое способен создать непреконди-
ционированный, тонкостенный ПЖ, не превышает 40 мм рт. ст. [39].
Повторные эпизоды дестабилизации гемодинамики возникают, как правило, в те-
чение первых 24-48 часов и являются результатом рецидива эмболии и/или ухудшения
функции ПЖ. Такого рода ранние рецидивы обычно развиваются в условиях неполной
диагностики и/или неадекватного лечения ВТЭ [47]. Кроме того, компенсаторная ино-
тропная и хронотропная стимуляции может оказаться недостаточной для поддержания
функции ПЖ в долгосрочной перспективе, даже в отсутствие новых эпизодов эмболии. Это может быть связано с потенциально пагубным сочетанием увеличения потребности в
кислороде миокарда и уменьшения градиента коронарной перфузии ПЖ. Эти механизмы
способствуют развитию ишемии и дисфункции ПЖ и могут инициировать порочный круг,
который завершается фатальным исходом [48]. Существующие у пациента сердечно-
сосудистые заболевания оказывают влияние на эффективность компенсаторных механиз-
мов и, следовательно, на прогноз [17].
Дыхательная недостаточность при ТЭЛА является следствием преимущественно
гемодинамических нарушений. Некоторые факторы потенцируют развитие гипоксии во
время эпизода ТЭЛА [49]. Низкий сердечный выброс приводит к десатурации смешанной
венозной крови, поступающей в малый круг кровообращения. Наличие зон с ограничен-
ным кровообращением и зон переполнения капиллярного русла формирует условия для
распространения вентиляционно-перфузионного дисбаланса и на сосуды, не подвергнутые
обструкции, что способствует развитию гипоксемии. Примерно у одной трети пациентов
инверсия градиента давления между правым и левым предсердием вызывает право-левый
шунт через открытое овальное отверстие, который может привести к серьезной гипоксе-
мии и повышенному риску парадоксальной эмболии и инсульту [50].
Малая и дистальная эмболия, хотя и не влияющая на гемодинамику, может вызвать
геморрагии на альвеолярном уровне, что проявляется кровохарканьем, плевритом или не-
большим плевральным выпотом. Это так называемый "инфаркт легкого", который, как
правило, не оказывает значительного влияния на газообмен, за исключением больных с
уже существующими кардио-респираторными проблемами.
Тяжесть ТЭЛА Тяжесть ТЭЛА в большей степени определяется индивидуальным риском ранней
смерти, чем анатомическими характеристиками и распространенностью внутрилегочной
эмболии. Таким образом, в настоящем руководстве мы предлагаем заменить термины, ко-
торые могут ввести в заблуждение, такие как "массивная", "субмассивная" и "немассив-
ная", на отражающие предполагаемый уровень риска ранней смерти при ТЭЛА.
Риск ранней смертности при ТЭЛА (под которой подразумевается 30-дневная гос-
питальная смертность) может быть стратифицирован на несколько уровней на основании
присутствия соответствующих маркеров риска. Для практических целей маркеры риска,
используемые для стратификации риска ТЭЛА, классифицированы на 3 группы (Табл. 4).
Клинические маркеры могут быть определены достаточно быстро (у постели боль-
ного), что позволяет разделить риск ТЭЛА на высокий и невысокий (Табл. 5). Эту класси-
фикацию целесообразно использовать и в случае подозрения на ТЭЛА, поскольку она по-
могает выбрать оптимальную диагностическую тактику.
Таблица 4
Основные маркеры риска при острой ТЭЛА
Клинические маркеры Шок
Гипотензия a
Маркеры дисфункции ПЖ Признаки дилатации, гипокинеза или пере-
грузки ПЖ на ЭхоКГ
ПЖ дилатация на спиральной КТ
Подъем BNP или NT-proBNP
Повышенное давление в ПЖ при катериза-
ции ПЖ
Маркеры повреждения миокарда Позитивные сердечные тропонины T и I b
BNP – мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP – N терминал proBNP
a –систолическое АД < 90 мм рт. ст. или падение давления на ≥ 40 мм рт. ст. на период более 15
минут, не обусловленное аритмией, гиповолемией или сепсисом.
b – в этой категории появился новый маркер: кардиоспецифичные жирные кислоты, связанные с
белком (H-FABP), возможность его использования пока нуждается в подтверждении.
Таблица 5
Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА
Риск ранней
смертности при
ТЭЛА
Маркеры риска Стратегия лече-
ния Клинические
(шок или гипо-
тония)
Дис-
функ-
ция ПЖ
Миокардиаль-
ное поврежде-
ние
Высокий > 15% + (+)a (+)
a Тромболизис или
эмболэктомия
Невы-
сокий
Промежу-
точный
3-15%
-
+ +
Госпитализация + -
- +
Низкий
< 1%
- - - Ранняя выписка
или лечение на
дому a при наличии шока или гипотензии необходимо подтвердить дисфункцию и/или повреждение
ПЖ, чтобы классифицировать высокую степень риска ранней смертности, связанной с ТЭЛА.
ТЭЛА высокого риска несет реальную угрозу для жизни пациента (краткосрочная
смертность составляет 15%) и требует немедленного проведения диагностических и тера-
певтических мероприятий [17, 51].
В отсутствие признаков высокого риска, стратификация его средней или низкой
степени основывается на наличии (отсутствии) симптомов дисфункции ПЖ или повреж-
дения миокарда. Средняя степень риска регистрируется, если у пациента обнаружен один
из признаков дисфункции ПЖ или увеличение уровня тропонинов. Низкая степень риска
определяется в случаях, когда отсутствуют признаки как дисфункции ПЖ, так и повреж-
дения миокарда (краткосрочная смертность в таких случаях составляет <1%) (см. также
данные по прогностическому анализу или воспользуйтесь сайтом ESC
www.escardio.org/guidelines (Табл. А)).
Диагноз Уточним некоторые термины. Так, определение «подтвержденная ТЭЛА» подразу-
мевает, что вероятность развития ТЭЛА весьма высока и требует назначения специфиче-
ского лечения. Напротив, термин «исключенная ТЭЛА» означает, что вероятность ТЭЛА
настолько низка, что специфическое лечение проводить не следует, даже, несмотря на су-
ществующую клиническую настороженность. Однако данная система оценок не позволяет
уверенно исключить или подтвердить наличие эмболов в артериальном русле лѐгких.
Клинические проявления
Индивидуальная оценка клинических проявлений в контексте вероятности ТЭЛА
имеет первостепенное значение для интерпретации результатов диагностических тестов и
выбора диагностической стратегии. В 90% случаев подозрение на ТЭЛА возникает на ос-
новании следующих симптомов: одышка, боль в груди, обморок (возникающих в виде
комбинации либо изолированных проявлений). В нескольких исследованиях частота
диспноэ, учащенного дыхания или боли в груди превысили 90% случаев диагностирован-
ной ТЭЛА [52,53]. Синкопе является относительно редким, но очень важным клиниче-
ским проявлением ТЭЛА, так как указывает на снижение гемодинамического резерва. В
наиболее тяжелых случаях могут развиваться шок и гипотония. Частым проявлением ТЭ-
ЛА является комбинация диспноэ с плевральными болями в грудной клетке (Табл. 6).
Причиной боли обычно является раздражение плевры, вызванное эмболией в дистальные
ветви и инфарктом лѐгочной ткани, который может сопровождаться альвеолярным крово-
течением и кровохарканьем [54]. Эмболия проксимальных сосудов проявляется изолиро-
ванной, быстро прогрессирующей одышкой и вызывает гораздо более тяжелые гемодина-
мические расстройства, чем инфаркт легких. При этом могут возникать боли за грудиной,
напоминающие стенокардические, возможно, отражающие ишемию ПЖ. Одышка, кото-
рая бурно прогрессирует в течение нескольких недель, не будучи обусловленной другими
классическими причинами, должна вызвать настороженность в отношении диагноза ТЭ-
ЛА. У пациентов с существующей сердечной недостаточностью или заболеваниями лег-
ких прогрессирующая одышка может быть единственным проявлением ТЭЛА.
Знание предрасполагающих факторов венозного тромбоза очень важно для оценки
вероятности развития ТЭЛА, которая возрастает с увеличением их количества. Однако в
30% случаев ТЭЛА развивается в отсутствие каких-либо предрасполагающих факторов
(неспровоцированная или идиопатическая ТЭЛА). Индивидуальные клинические призна-
ки и симптомы могут оказаться недостаточно чувствительными и специфичными (Табл.
6). На рентгенограммах грудной клетки часто присутствуют неспецифические для ТЭЛА
изменения, в том числе, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, высокое положе-
ние одного из куполов диафрагмы [56]. Однако рентгенография грудной клетки может
оказаться полезной и для исключения других причин одышки и болей в груди. При ТЭЛА
часто наблюдается гипоксемия, однако почти у 20% пациентов отмечается нормальное
парциальное давление кислорода (PaO2) в артериальной крови и нормальный альвеолярно-
артериальный кислородный градиент [57]. Могут оказаться полезными, особенно, выяв-
ленные впервые, ЭКГ признаки перегрузки ПЖ: инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, QR
комплекс в отведении V1, классический тип «SIQIIITIII» и полная или неполная блокада
правой ножки пучка Гиса [58,59]. Однако такие изменения, как правило, характерны для
тяжелого течения ТЭЛА, но в тоже время могут иметь место и при перегрузке ПЖ любой
этиологии.
Итак, клиническая картина и результаты рутинных дополнительных исследований
не позволяют окончательно установить или исключить диагноз острой ТЭЛА, однако
формируют настороженность в отношении данной патологии.
Таблица 6
Удельный вес клинических симптомов в диагнозе ТЭЛА
Диагноз ТЭ-
ЛА подтвер-
ждѐн
Диагноз ТЭ-
ЛА
исключен
Симптомы:
- одышка;
- боль в груди (плевральная);
- боль в груди (загрудинная);
- кашель;
80%
52%
12%
20%
59%
43%
8%
25%
- кровохаркание;
- обмороки.
11%
19%
7%
11%
Признаки:
- учащѐнное дыхание (≥20/мин);
- тахикардия (>100/мин);
- признаки ТГВ;
- температура (>38,5С°);
- цианоз.
70%
26%
15%
7%
11%
68%
23%
10%
17%
9% Источник: [53,55].
Клиническая вероятность развития заболевания
Несмотря на то, что отдельные клинические симптомы не обладают достаточной
чувствительностью и специфичностью для верификации ТЭЛА, их сочетание позволяет
выделить группу больных с высокой предтестовой вероятностью заболевания, что в свою
очередь значительно облегчает дальнейшую диагностику ТЭЛА [60-66]. Значение этого
постулата для практической деятельности будет рассмотрено в дальнейшем.
Данной теме было посвящено несколько крупных исследований [60-63], в том чис-
ле - Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) [60]. В нем были
получены следующие выводы: 1) принцип распределения пациентов в три группы в зави-
симости от клинической вероятности развития ТЭЛА оказался весьма эффективным; под-
тверждение диагноза ТЭЛА возрастает с увеличением клинической вероятности (низкий
уровень – 9%, средний - 30%, высокий - 68%); 2) 90% пациентов имеют низкий или сред-
ний уровень клинической вероятности ТЭЛА (т.е. невысокий); 3) при совпадении резуль-
татов вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лѐгких (ВПС), именно уровень пред-
тестовой или клинической вероятности ТЭЛА позволяет принять правильное диагности-
ческое решение [60].
Основной проблемой является отсутствие единого стандарта установления вероят-
ности ТЭЛА и, соответственно, невозможность обучения и тиражирования. Поэтому в по-
следние годы были разработаны несколько алгоритмов клинического прогнозирования.
Наиболее часто применяемой является Канадская шкала, предложенная Wells с соавт.
(шкала Wells) [65] (Табл. 7). Этот метод позволяет использовать распределение пациентов
как в 3 группы (клиническая вероятность низкая, средняя или высокая), так и в 2 группы
(наличие ТЭЛА вероятно или маловероятно) [67-71]. Принадлежность пациента к той или
иной группе основывается на доступных клинических данных. Однако различные иссле-
дования [72-74] демонстрируют некоторую вариабельность результатов, что возможно
связано с субъективным представлением о большей вероятности именно ТЭЛА, а не аль-
тернативного заболевания. В Европе [64] применяется модифицированная Женевская
шкала (хотя и несколько реже, чем шкала Wells), она стандартизирована и полностью ос-
нована на клинических переменных. Независимо от метода прогнозирования пациенты
распределяются в группы: с низкой вероятностью ТЭЛА (верификация ТЭЛА достигает
лишь 10%); с средней вероятностью (верификация ТЭЛА составляет 30%) и с высокой
клинической вероятностью (65%).
Таким образом: применение правил клинического прогнозирования либо оценка
по комплексу симптомов позволяет распределить пациентов по степени вероятности ТЭ-
ЛА.
Таблица 7
Правила клинического прогнозирования ТЭЛА: шкалы Wells и Женевская
Женевская шкала [64] Шкала Wells [65]
Переменные Оцен Переменные Оценка
ка
Предрасполагающие факторы:
- возраст >65 лет;
-ранее перенесѐнные ТГВ или
ТЭЛА;
- операция либо травма давностью
не более 1 месяца;
- рак
+1
+3
+2
+2
Предрасполагающие факторы:
- ранее перенесѐнный ТГВ или
ТЭЛА;
- недавно перенесенная операция
либо иммобилизация
- рак
+1,5
+1,5
+1
Симптомы:
- дикомфорт (боль) в одной их
нижних конечностей;
- кровохаркание.
+3
+2
Симптомы:
-кровохаркание.
+1
Клинические признаки:
- частота сердечных сокращений:
75-94 ударов в минуту
≥96 ударов в минуту
- боль при пальпации глубоких
вен нижней конечности и одно-
сторонний отек
+3
+5
+4
Клинические признаки:
- частота сердечных сокращений
>100 ударов в минуту
- клинические признаки ТГВ
- заключение врача: альтернатив-
ный диагноз менее вероятен, чем
ТЭЛА
+1,5
+3
+3
Клиническая вероятность:
Об-
щее
коли-
чест-
во
бал-
лов
Клиническая вероятность (3
уровня):
Общее
коли-
чество
баллов
- низкая;
- средняя;
- высокая
0-3
4-10
≥11
- низкая;
- средняя;
- высокая
Клиническая вероятность (2
уровня):
- наличие ТЭЛА вероятно;
- наличие ТЭЛА маловероятно
0-1
2-6
≥7
0-4
>4
D – димер
D-димер плазмы крови является продуктом расщепления связанного фибрина. Это-
му показателю посвящен целый ряд исследований, выполненных в последние годы
[75,76]. При развитии острого тромбоза концентрация D-димера в плазме увеличивается в
результате одновременной активации процессов коагуляции и фибринолиза. Следователь-
но, развитие ТЭЛА или ТГВ у пациентов с нормальным уровнем D-димера маловероятно,
что указывает на высокое отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) D-димера. С
другой стороны, концентрация D-димера коррелирует с содержанием фибрина, который
обладает низкой специфичностью для венозного тромбоза, поскольку его продукция по-
вышается и при многих других состояниях, таких как рак, воспаление, инфекция, некроз,
диссекция аорты. Поэтому положительное прогностическое значение (ППЗ) D-димера не-
велико. Таким образом, нормальный уровень D-димера позволяет с высокой вероятностью
исключить ТЭЛА, но его повышение, при изолированном определении, недостаточно для
подтверждения данного диагноза. Существует несколько методов определения уровня D-
димера, один из которых – количественный метод твердофазного иммуноферментного
анализа (ТИФА), имеющий показатель чувствительности >95% и специфичность – около
40% [75,76]. Его результаты можно использовать для исключения диагноза ТЭЛА у паци-
ентов с низкой и средней степенью клинической вероятности. В отделении неотложной
помощи отрицательный результат ТИФА позволяет достоверно исключить ТЭЛА у при-
близительно 30% пациентов, причѐм, без проведения дальнейшего тестирования
[63,68,77,78].
Таблица 8
Сравнение различных методов определения D-димера
для исключения острой ТЭЛА
Серии Клиническая
вероятность
Пациенты
(n)
D-dimer <500 mg/L
[n (%)]
3-х месячный риск
тромбоэмболии
% (95%-ый ДИ)
Vidas D-димер
[63,67,77-79]
Низкая или
средняя а
3367 1184 (33%) 0,1 (0-0,5)
Tinaquant
[67,80] Низкая
а 2071 857 (32%) 0,6 (0,2-1,4)
SimpliRED [68] Низкая 930 437 (47%) 0,2 (0-1,3) а маловероятная ТЭЛА [67].
Кроме ТИФА также используются и другие технологии определения уровня D-
димера: Vidas D-димер тестирование; методы, основанные на латексной агглютинации
либо на агглютинации эритроцитов в цельной крови. Отрицательный результат тестиро-
вания Vidas D-димер, на основании которого был исключен диагноз ТЭЛА, ассоциируется
с <1% вероятностью развития ТЭЛА в течение 3 месяцев [63,77-79]. Метод латексной агг-
лютинации и метод агглютинации эритроцитов в цельной крови часто относят к числу
умеренно чувствительных методов (чувствительность в пределах 85-90%) [75,76]. Тем не
менее, для исключения диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью заболевания,
определенной с помощью шкалы Wells, применение умеренно чувствительных методов
признано оправданным. У пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА, у кото-
рых данный диагноз был исключен с помощью D-димер технологий «Tinaquant» и
«SimpliRED» и лечение, соответственно, не проводилось, риск развития тромбоэмболии в
течение первых трех месяцев не превысил 1%. Однако в группе со средней клинической
вероятностью по шкале Wells их использование для исключения ТЭЛА не выглядит столь
безопасным.
Значение D-димера зависит от индивидуальных особенностей пациентов. Так спе-
цифичность D-димера при подозрении на ТЭЛА снижается с возрастом и у больных стар-
ше 80 лет составляет ≤10% [81]. Уровень D-димера часто повышен у онкологических
больных [82,83], у госпитализированных пациентов [84], а также во время беременности
[85,86]. Таким образом, в отделении неотложной помощи D-димер позволяет исключить
диагноз ТЭЛА лишь у одного из 3-10 пациентов, которые подверглись данному обследо-
ванию (по аналогии с пожилыми больными). Вопрос о целесообразности определения D-
димера в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально.
Выводы: отрицательный результат анализа на D-димер при использовании высо-
кочувствительной технологии исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой или сред-
ней клинической вероятностью, в то время как технология анализа с умеренной чувстви-
тельностью исключают развитие ТЭЛА только у больных с низкой клинической вероят-
ностью. В рамках недавно разработанной двухуровневой шкалы прогнозирования отрица-
тельный D-димер тест (как при высокой, так и при средней чувствительности анализов)
позволяет надежно исключить диагноз у пациентов с малой вероятностью ТЭЛА.
Компрессионная ультрасонография и КТ-флебография
В 90% случаев ТЭЛА предшествует ТГВ нижних конечностей [87]. С помощью
флебографии ТГВ выявляется у 70% пациентов с подтверждѐнной ТЭЛА [88]. На сего-
дняшний день компрессионная ультрасонография (КУСГ) вен нижних конечностей в зна-
чительной степени вытеснила флебографию в диагностике ТГВ. Чувствительность КУСГ
для проксимального ТГВ составляет 90%, а специфичность - около 95% [89,90]. КУСГ
позволяет диагностировать ТГВ у 30-50% пациентов с ТЭЛА [89,90], при этом, обнаруже-
ние проксимального ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА является достаточным ос-
нованием для назначения антикоагулянтной терапии без проведения дополнительного
тестирования [91]. При подозрении на ТЭЛА достаточно использовать четыре стандарт-
ные проекции КУСГ (паховые области и подколенные впадины). Неполная компрессия
вены во время КУСГ, которая указывает на наличие тромба, является единственным дос-
товерным диагностическим критерием ТГВ. Надежность других показателей кровотока
пока не доказана. Диагностическую эффективность КУСГ можно повысить, если прово-
дить полную ультрасонографию, включая и дистальные сосуды. В одном из последних
исследований, включившем пациентов с ТЭЛА, удалось повысить частоту выявления ТВГ
с 22% при проведении проксимальной КУСГ до 43% в группе полной КУСГ, но показа-
тель специфичности снизился с 96 до 84%, соответственно [92]. Высокий уровень специ-
фичности положительной проксимальной КУСГ при ТЭЛА подтвержден в крупном про-
спективном исследовании (n=524). Все пациенты подвергались мультиспиральной ком-
пьютерной томографии (МСКТ) и КУСГ. Чувствительность КУСГ при наличии ТЭЛА,
которая была подтверждена мультидетекторной МСКТ, составила 39%, специфичность –
99% [91]. Если подозрение на ТЭЛА сочетается с симптомами поражения нижних конеч-
ностей, положительный результат проксимальной КУСГ становится более вероятным, чем
при бессимптомном течении [89, 90].
В последнее время для диагностики ТГВ при подозрении на ТЭЛА, некоторое рас-
пространение получила компьютерная томографическая (КТ) флебография, поскольку
этот метод дает возможность комбинировать исследование вен конечностей с КТ-
ангиографией грудной клетки во время проведения одной процедуры, используя одно-
кратное внутривенное введение контрастного вещества. Результаты исследования PIOPED
II показали, что КТ флебография в комбинации с КТ ангиографией, приводит к увеличе-
нию чувствительности при ТЭЛА от 83 до 90%; специфичность остаѐтся на том же уровне
– около 95% [93, 94]. Однако ОПЗ практически не изменилась. Таким образом, КТ флебо-
графия лишь незначительно улучшает диагностику ТГВ у пациентов с подозрением на
ТЭЛА, но серьезно повышает дозу ионизирующего облучения, что весьма нежелательно,
особенно для молодых женщин [95].
Итак, проведение КУСГ позволяет диагностировать проксимальный ТГВ у 20%
пациентов с ТЭЛА. КУСГ можно использовать в качестве вспомогательной процедуры
при проведении однодетекторной КТ для улучшения ее результатов либо в качестве аль-
тернативы КТ у пациентов, имеющих противопоказания к применению контрастных ве-
ществ или к облучению. Комбинация КТ венографии с КТ ангиографией значительно по-
вышает дозу облучения пациента и не должна использоваться в процессе проведения
мультидетекторной КТ.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС) это, известный своей точно-
стью, метод диагностики ТЭЛА. Данный тест признан безопасным, было зарегистрирова-
но всего несколько аллергических реакций. Обследование осуществляется с помощью
внутривенного введения частиц альбумина, меченного технецием (Tc-99m), которые осе-
дают в лѐгочных капиллярах и, таким образом, позволяют получить сцинтиграфическую
картину на тканевом уровне. Частицы не могут проникнуть в периферические капилляры
в участках, исключенных из кровотока за счет окклюзии артериальных сосудов, такие об-
ласти на полученных изображениях будут выглядеть «холодными». Перфузионное скани-
рование можно дополнить вентиляционным компонентом, в котором применяются такие
разнообразные газообразные агенты, как ксенон (Xe-133), аэрозоль, маркированный Tc-
99m либо мелкодисперсный углерод, меченный Tc-99m (Technegas). Вентиляционное ска-
нирование позволяет повысить специфичность диагностической процедуры за счет выяв-
ления гиповентиляции неэмболического происхождения, причиной которой является ги-
поперфузия, обусловленная реактивной вазоконстрикцией (перфузионно-вентиляционное
соответствие). Напротив, картина ТЭЛА характеризуется перфузионно-вентиляционным
несоответствием (в гипоперфузированном сегменте сохраняются нормальные показатели
вентиляции) [96, 97]. Традиционная технология проведения ВПС предполагает получение
снимков в, как минимум, 6 проекциях. Газообразные агенты, маркированные Tc-99m, раз-
решены для клинического использования в Европе (в отличие от США) и являются наи-
более предпочтительными для проведения вентиляционных исследований, поскольку они
хорошо проникают в бронхо-альвеолярную систему и не сразу вымываются из нее, что
позволяет получить все интересующие врача проекции и оценить согласованность перфу-
зии и вентиляции [98,99]. Согласно данным Международной комиссии по радиологиче-
ской защите (МКРЗ), радиационное облучение при обследовании лѐгких взрослого паци-
ента с использованием альбумина, меченного Tс-99m, составляет 1,1 мЗв (мЗв - миллизи-
верт), что значительно уступает дозе облучения при МСКТ (2-6 мЗв) [100]. Для сравнения,
при традиционной рентгенографии легких пациент получает примерно 0,05 мЗв.
Результаты сцинтиграфии лѐгких чаще всего формулируются по четырехуровневой
шкале, предложенной исследованием PIOPED [60], в соответствии с которой, вероятность
развития ТЭЛА может оцениваться как: нормальная или близкая к нормальной, низкая,
средняя/умеренная (недиагностическая), высокая. Данная классификация неоднократно
обсуждалась и подвергались доработкам [101,102]. Результатам перфузионной сцинти-
графии легких был посвящен ряд проспективных клинических исследований [103,104].
Доказано, что низкая вероятность развития ТЭЛА, полученная таким образом, достоверно
избавляет врача от необходимости назначать антикоагулянтное лечение. Это также было
подтверждено и другими, относительно ранними рандомизированными исследованиями,
сравнивающими перфузионное сканирование с КТ [105]. Лишь у 2 (0,8%) из 247 пациен-
тов с нормальными результатами сканирования лѐгких, при ультрасонографии был выяв-
лен проксимальный ТГВ (им была назначена антикоагулянтная терапия); ни у одного из
оставшихся 245 пациентов за период наблюдения не возникло тромбоэмболических про-
блем. Некоторые радиологи считают нарушение перфузии одного сегмента, несоответст-
вующего вентиляции, признаком высокой вероятности развития ТЭЛА. Действительно,
сочетание единичного дефекта сегментарной перфузии с отсутствием нарушений локаль-
ной вентиляции ассоциируется с 88% вероятностью (84-91%, ДИ 95%, n=350) [60, 106–
112], что с высокой достоверностью свидетельствует о наличии ТЭЛА и диктует необхо-
димость проведения долгосрочной антикоагулянтной терапии. PIOPED предлагает более
строгие критерии «высокой вероятности», которые заключаются в наличии двух или бо-
лее дефектов перфузии (несоответствующих вентиляции) и с большей вероятностью под-
тверждают диагноз ТЭЛА. PIOPED II исследование предлагает считать ВПС легких мето-
дом, предназначенным для подтверждения диагноза ТЭЛА, благодаря способности выяв-
лять высокую степень ее вероятности, а перфузионное сканирование – для исключения
диагноза [113]. В некоторых клиниках осуществляется лишь перфузионная фаза в сочета-
нии с рентгенографией легких, которая призвана заменить вентиляционную часть обсле-
дования. Данный прием не выглядит корректным, если перфузионное сканирование обна-
руживает отклонения от нормы, но приемлем для пациентов с нормальными результатами
рентгеновского обследования, когда любой обнаруженный перфузионный дефект может
считаться несоответствующим вентиляции [114].
Недиагностическая умеренная вероятность ТЭЛА выявляется довольно часто, что
порождает серьезную критику, поскольку это диктует необходимость проведения допол-
нительного тестирования. Для хотя бы частичного решения данной проблемы были разра-
ботаны различные приемы. Наиболее значимые из них – метод объединения клинических
вероятностей [115–117] и использование томографии для получения дополнительной ин-
формации [118-120]. Удачной реализацией последней стратегии можно считать примене-
ние однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), которая, согласно
последним исследованиям, повышает диагностическую достоверность и ограничивает
частоту неточных результатов [118-120]. Кроме того, технология SPECT позволяет ис-
пользовать автоматизированные алгоритмы поиска ТЭЛА [121].
Итак, можно констатировать, что отсутствие патологических находок по результа-
там перфузионной сцинтиграфии позволяет с высокой достоверностью исключить диагноз
ТЭЛА. Нормальный результат ВПС также достаточен для исключения ТЭЛА, но лишь у
пациентов с низкой клинической вероятностью данного диагноза. Высокая вероятность
ТЭЛА, установленная при ВПС, подтверждает этот диагноз с высокой точностью, но па-
циенты с ранее определенной низкой клинической вероятностью диагноза нуждаются в
дальнейшем обследовании. Другие варианты сочетаний результатов ВПС с той или иной
степенью клинической вероятности нуждаются в дальнейшем изучении для понимания их
роли в диагностике ТЭЛА.
Компьютерная томография
По мере совершенствования технологии КТ, меняется отношение врачей к его роли
в диагностике ТЭЛА. Два обзора, посвященных однодетекторной спиральной КТ, демон-
стрируют значительную вариабельность показателей чувствительности (от 53 до 100%) и
специфичности (от 73 до 100%) [122,123]. В двух крупных методологически выверенных
клинических исследованиях продемонстрирована чувствительность однодетекторного КТ
(ОДКТ), равная ~70% и специфичность - 90% [124,125]. При КТ-ангиографии число изо-
бражений, не достигающих нормального качества из-за динамической нерезкости или не-
достаточного количества контрастного вещества, достигает 5 - 8%. Таким образом, отри-
цательный результат ОДКТ не позволяет принять решение о достоверном исключении ди-
агноза ТЭЛА. Сочетание отрицательного результата ОДКТ, невысокой клинической веро-
ятности развития ТЭЛА и отсутствия УЗИ-признаков ТГВ ассоциируются с 1% риском
развития тромбоэмболических событий в течение 3 месяцев [61,78].
После внедрения в медицинскую практику мультидетекторной КТ (МДКТ), отли-
чающейся высокими характеристиками пространственного и временного разрешения, а
также качеством артериального контрастирования, КТ-ангиография стала рутинным ме-
тодом исследования сосудов лѐгких при подозрении на ТЭЛА. МДКТ позволяет добиться
удовлетворительной визуализации лѐгочных артерий вплоть до сегментного уровня [126–
128]. Несмотря на то, что в ранее проведѐнных исследованиях [129] отмечался высокий
уровень чувствительности и специфичности МДКТ (более 90%), в PIOPED II [94] уста-
новлена чувствительность 83% и специфичность – 96% (в основном, для четырѐхдетек-
торной МДКТ). Диагностические критерии, используемые в PIOPED II для верификации
ТЭЛА, подвергались серьезной критике, однако в данном исследовании нашло подтвер-
ждение влияние клинической вероятности развития заболевания на диагностическую зна-
чимость МДКТ. Отрицательный результат КТ (отсутствие патологии) на фоне низкой или
умеренной клинической вероятности ТЭЛА по шкале Wells ассоциируется с высоким по-
казателем ОПЗ (96% и 89%, соответственно), в то время, как у пациентов с высокой веро-
ятностью он составил 60%. И напротив, показатель ППЗ оказался высоким (92-96%) у па-
циентов с умеренной или высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА в сочетании
с положительной КТ, и значительно более низким (58%) на фоне низкой предтестовой ве-
роятности. Таким образом, врачам следует соблюдать осторожность, принимая решения в
тех редких ситуациях, когда возникает несоответствие между клинической картиной и ре-
зультатом МДКТ. В последнее время были проведены 4 исследования, в которых выясня-
лась возможность диагностики ТЭЛА с помощью КТ в виде автономного метода. В одном
из проспективных исследований 756 пациентов были госпитализированы в отделение не-
отложной помощи с подозрением на ТЭЛА, имея высокую или невысокую клиническую
вероятность ТЭЛА и положительные результаты ELISA D-димер теста [77]. Все больные
были подвергнуты ультрасонографии сосудов нижних конечностей и МДКТ. Всего у 3-х
из 324 пациентов (0,9%; 95% ДИ, 0,3-2,7) с отрицательными результатами МДКТ на УЗИ
был выявлен проксимальный ТГВ [67]. В исследовании Chritopher с помощью шкалы
Wells была сформирована группа вероятной ТЭЛА, затем больные с положительными ре-
зультатами D-димер теста, были направлены на МДКТ грудной клетки. 1505 пациентам
лечение не проводилось, поскольку на КТ был получен отрицательный результат. Риск
ТЭЛА в этой группе в ближайшие 3 месяца оказался низким (1,1%; 95% ДИ, 0,6-1,9%)
[67]. Аналогичные выводы получены и в двух рандомизированных контролируемых ис-
следованиях. В канадском исследовании, сравнивающем ВПС и КТ (в основном МДКТ)
только у 7 из 531 пациентов с отрицательным результатом КТ был выявлен ТГВ и только
у одного за период наблюдения развилась тромбоэмболия. Следовательно, если бы в каче-
стве диагностического метода использовалась только КТ, риск развития тромбоэболии в
течение 3 месяцев составил бы 1,5% (95% ДИ, 0,8-2,9%) [105]. В Европейском исследова-
нии выполнено сравнение двух диагностических стратегий, включающих D-димер и
МДКТ, в дополнение к которым в одной из них использовалась КУСГ. В группе с отрица-
тельным результатом D-димер теста или МДКТ риск развития тромбоэмболии в течение 3
месяцев составил 0,3% (95% ДИ, 0,1-1,2%) [130].
Обобщенные данные свидетельствуют, что отрицательный результат МДКТ в соче-
тании с невысокой клинической вероятностью заболевания позволяет достаточно надежно
исключить ТЭЛА. Вопрос о том, необходимо ли направлять пациентов с отрицательной
КТ и высокой клинической вероятностью ТЭЛА на дополнительное обследование (КУСГ,
ВПС или ангиография лѐгких), остаѐтся спорным. Кроме того, МДКТ-признаки тромбо-
эмболии на сегментном или более проксимальном уровне у пациентов со средней или вы-
сокой клинической вероятностью заболевания также являются достаточным критерием
для подтверждения ТЭЛА. Учитывая, что ППЗ МДКТ у пациентов с низкой клинической
вероятностью развития ТЭЛА невысока (58%, по данным PIOPED II) [94], хотя бы неко-
торых из них следует направить на дополнительное обследование. ППЗ и специфичность
МДКТ зависят не только от клинической вероятности, но и от положения тромба (дис-
тально или проксимально) [94], поэтому сегментарные нарушения на фоне низкой клини-
ческой вероятности являются поводом для обсуждения вариантов дополнительного об-
следования. Данные МДКТ, свидетельствующие о наличии тромба в долевой или главной
лѐгочной артерии, являются достаточным показанием для назначения лечения.
Не завершена дискуссия относительно роли КТ-флебографии, которая проводится
одновременно с КТ-ангиографией грудной клетки при диагностике ТЭЛА. По данным
PIOPED II, чувствительность комбинации «КТ-флебография + КТ-ангиография грудной
клетки» составляет 90% в сравнении с 83% - для изолированной КТ-ангиографии [67].
Однако, возрастание показателя, обусловленное КТ-флебографией, получается весьма
скромным (выявление дополнительных 14 случаев ТЭЛА из 824), что приводит к увели-
чению ОПЗ на 2% (97% в сравнении с 95%). Показатели диагностической значимости КТ-
флебографии в комплексе с результатами клинической оценки не обладают существенны-
ми преимуществами по сравнению с изолированной КТ грудной клетки. Результаты ис-
следований, описанных выше [67,77], подтверждают нецелесообразность дополнительной
КТ-флебографии, которая, кроме того, значительно повышает дозу облучения пациента,
особенно при обследовании тазового отдела. Как известно доза облучения в значительной
степени зависит от конкретного протокола КТ-флебографии. При однодетекторной КТ
грудной клетки общая доза облучения составляет приблизительно 2,2 мЗв и органов таза –
2,5 мЗв, то есть в 2 раза больше, чем при ВПС [131]. Гонадная доза при КТ-флебографии
на 2 порядка выше, чем при изолированной КТ-ангиографии. Интересно отметить, что ре-
зультаты венозной ультрасонографии и КТ-флебографии у 711 пациентов в исследовании
PIOPED II совпали на 95,5% [93]. Кроме того, установлено, что наличие симптомов ТГВ, в
8 раз повышает вероятность данного диагноза, а анамнез ТГВ – в 2 раза. Таким образом,
при наличии показаний, следует использовать ультрасонографию а не КТ флебографию.
Ещѐ один дискутабельный вопрос связан с определением клинической значимости
изолированной субсегментарной ТЭЛА (в отсутствие ТГВ). У 1-5% пациентов с подозре-
нием на ТЭЛА при проведении МДКТ выявляется отдельный тромб в субсегментарной
ветви [77,132,133]. ППЗ такого результата невелико и антикоагулянтная терапия не на-
значается. Чтобы убедиться в том, что у данного пациента отсутствует ТГВ, заслуживаю-
щий лечения, проводится КУСГ. К настоящему времени не проведено исследований, по-
священных изолированной субсегментарной ТЭЛА в отсутствие ТГВ, поэтому формаль-
ные рекомендации по этому поводу отсутствуют.
Итак, признаки тромба в сосудах до сегментного уровня, полученные с помощью
ОДКТ или МДКТ, в большинстве случаев, достоверно верифицируют ТЭЛА. Правда, це-
лесообразность лечения изолированной субсегментарной ТЭЛА в отсутствие ТГВ остает-
ся спорной. Для исключения ТЭЛА в группе больных с невысокой клинической вероятно-
стью достаточно сочетания отрицательного результата однодетекторной КТ с отрицатель-
ным результатом КУСГ либо изолированного отрицательного МДКТ. Дополнительное
обследование становится целесообразным в тех редких ситуациях, когда отрицательный
результат МДКТ вступает в противоречие с высокой клинической вероятностью.
Лѐгочная ангиография
Лѐгочная ангиография прочно вошла в рутинную практику начиная с конца 60-х
годов [134]. Благодаря внедрению технологии цифровой субтракции удалось добиться вы-
сокого качества изображения. Диагностические критерии острой ТЭЛА при прямой ан-
гиографии были установлены почти 40 лет назад, к ним относятся: наличие тромба, де-
фект наполнения или «ампутация» ветви лѐгочной артерии. Ангиография позволяет ви-
зуализировать тромб размером 1-2 мм, локализующийся в субсегментарной ветви [135].
Однако в различных исследованиях отмечается значительная вариабельность результатов
диагностики субсегментарного уровня [60]. К косвенным признакам ТЭЛА относят за-
медление прохождения контраста по сосудам, локальная гиперперфузия, задержка либо
ограничение венозного оттока из лѐгочных вен. Правда, их значимость не была подтвер-
ждена, следовательно, эти признаки нельзя считать диагностическим.
Для количественного определения степени обструкции просвета сосуда в Европе
используется шкала Miller [134], а в США - шкала Walsh [136]. Развитие и усовершенст-
вования метода КТ-ангиографии лѐгких привело к тому, что метод прямой ангиографии с
введением контрастного вещества в лѐгочную артерию всѐ реже и реже применяется в ка-
честве самостоятельной диагностической процедуры.
Прямая ангиография лѐгких – это инвазивная процедура, связанная с некоторым
риском. Обобщѐнный анализ 5-ти исследований (n=5606) продемонстрировал 0,2% смерт-
ность, связанную с ангиографией лѐгких (95% ДИ, 0-0,3%), причѐм, в этих редких случаях
смерть наступала у пациентов с расстройствами гемодинамики или с острой дыхательной
недостаточностью [137]. Хотя лѐгочная ангиография и признана золотым стандартом ди-
агностики ТЭЛА, она все больше уступает позиции неинвазивной КТ ангиографии, кото-
рая позволяет добиться таких же и даже лучших результатов. Правая вентрикулография
достаточно сложна для интерпретации и в настоящее время считается устаревшим мето-
дом диагностики дисфункции ПЖ. Ее успешно заменяет ЭхоКГ и определение биомарке-
ров. Кроме того, установлено, что прямая ангиография лѐгких, проводимая пациентам с
подтверждѐнным ТЭЛА, которые получили ТЛТ, серьезно повышает риск местных крово-
течений [138,139]. Но если процедура все же осуществляется, необходим контроль за дав-
лением в лѐгочных артериях.
Таким образом, легочная ангиография – это испытанный, надѐжный, но инвазив-
ный метод диагностики. Его применение становится целесообразным в случаях, когда ре-
зультаты неинвазивных тестов по каким-то причинам оказались сомнительными. После
ангиографии следует измерить давление в лѐгочной артерии.
Эхокардиография
У, как минимум, 25% пациентов с ТЭЛА на ЭхоКГ или КТ выявляется дилатация
ПЖ, которая является важным компонентом стратификации риска. Несмотря на то, что
ЭхоКГ критерии ТЭЛА могут варьировать в различных исследованиях, принципиальной
основой для диагностического решения являются следующие признаки: состояние три-
куспидального клапана, скорость потока и размеры ПЖ. Чувствительность метода состав-
ляет 60-70%, следовательно, отрицательный результат обследования не позволяет досто-
верно исключить ТЭЛА [116,140–145]. С другой стороны, такие ЭхоКГ симптомы как пе-
регрузка или дисфункция ПЖ могут свидетельствовать не только о ТЭЛА, но и о других
заболеваниях сердца и легких [146]. Сообщения о большей специфичности отдельных
ЭхоКГ признаков вызывают сомнения [147,148]. Для сопоставления трѐх различных схем
диагностики острой ТЭЛА проведено исследование с участием 100 симптоматичных па-
циентов, 62 из которых находились в отделении интенсивной терапии. Критерии, осно-
ванные на признаке McConnell (более выраженное угнетение сократимости неверхушеч-
ной части свободной стенки ПЖ, чем его верхушечного сегмента) или на нарушении со-
кратимости ПЖ (так называемый признак «60/60»), обладают более высокой ППЗ, не-
смотря на сопутствующие кардиопульмональные заболевания (Табл. 9) [148]. Тем не ме-
нее, симптомы перегрузки ПЖ могут свидетельствовать и о наличии инфаркта ПЖ, кото-
рый, подобно ТЭЛА, сопровождается гипо- и акинезией части свободной стенки ПЖ, яв-
ляющихся компонентами признака McConnell [149]. Тканевой Doppler позволяет получить
характеристики состояния миокарда, чувствительность которой для ТЭЛА составляет 85-
92%, а специфичность – от 78 до 92%, правда, эта информация не обладает достаточной
статистической достоверностью [150].
Таблица 9
Сравнительная значимость трех диагностических схем ЭхоКГ,
свидетельствующих об острой ТЭЛА, включая информацию
о возможных сопутствующих кардиопульмональных заболеваниях
Пациенты без анамнеза сопутст-
вующих кардиопульмональных
заболеваний (n=46)
Пациенты с анамнезом сопутст-
вующих кардиопульмональных
заболеваний (n=54)
Перегруз-
ка ПЖ
Мо-
дель
60/60
Признак
McConnel
l
Перегруз-
ка ПЖ
Мо-
дель
60/60
Признак
McConnel
l
Специфичность (%) 78 100 100 21 89 100
Чувствитель-
ность(%)
81 25 19 80 26 20
ППЗ (%) 90 100 100 65 82 100
ОПЗ (%) 64 37 35 36 40 40 Источник [148].
Критерии перегрузки ПЖ [140]. Должен присутствовать, как минимум, один из четырех
перечисленных далее симптомов: 1) тромбоз правых отделов сердца; 2) диастолический
размер ПЖ (в парастернальной проекции) > 30мм или соотношение размера ПЖ/ЛЖ > 1;
3) систолическое сглаживание межжелудочковой перегородки; 4) время ускорения < 90
мсек либо трикуспидальная недостаточность с градиентом давления > 30 mmHg в отсут-
ствие гипертрофии миокарда ПЖ.
Признак «60/60» [148]: время ускорения выброса ПЖ < 60 мсек в сочетании с трикуспи-
дальной недостаточностью с градиентом давления ≤ 60 mmHg.
Признак McConnell [147]: гипо- и/или акинез сегментов свободной стенки ПЖ в сочета-
нии с нормо- и/или гиперкинезом верхушечного сегмента ПЖ. Если у пациентов с гипо-
акинезом сегментов свободной стенки, обусловленным ИМ ПЖ, выявляются дополни-
тельные признаки перегрузки, необходимо исключать ТЭЛА [149].
Таким образом, ЭхоКГ не следует использовать как инструмент для плановой диаг-
ностики ТЭЛА у пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД [116].
Отсутствие ЭхоКГ признаков перегрузки или дисфункции ПЖ у пациентов с шо-
ком или гипотонией и высокой вероятностью ТЭЛА, позволяет вполне достоверно исклю-
чить последнюю из списка причин гемодинамических расстройств. Кроме того, с помо-
щью ЭхоКГ можно уточнить альтернативные причины шокового состояния, такие как:
тампонада сердца, острая клапанная дисфункция, острый ИМ или гиповолемия. Признаки
перегрузки или дисфункции ПЖ, выявленные у пациентов со скомпроментированной ге-
модинамикой и с подозрением на ТЭЛА, являются серьезным основанием для назначения
агрессивной терапии ТЭЛА, при этом, учитывая критическое состояние больного, должны
использоваться средства прикроватной диагностики. В одном из исследований примене-
ние такой тактики в лечении пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА в со-
четании с индексом шока ≥1 (отношение частоты сердечных сокращений к систолическо-
му АД) и с ЭхоКГ признаками дисфункции ПЖ позволило достичь приемлемых результа-
тов 30-дневного наблюдения [151].
В отдельных клинических ситуациях можно использовать сопутствующее обследо-
вание: КУСГ проксимальных вен с целью обнаружения венозных тромбов [152] и трансэ-
зофагальную ЭхоКГ с целью обнаружения эмболии главной лѐгочной артерии [153,154].
Известно, что гемодинамические расстройства часто сопровождают билатеральную ТЭЛА
центральных сосудов, при этом трансэзофагальная ЭКГ, как правило, подтверждает диаг-
ноз [155]. Кроме того у 4-18% из пациентов с острой ТЭЛА с помощью трансторакальной
ЭхоКГ обнаруживается тромбоз камер правого сердца, что требует проведения специаль-
ного лечения [156–159].
Итак, в процессе обследования пациента с подозрением на ТЭЛА, который нахо-
дится в критическом состоянии, прикроватная ЭхоКГ чрезвычайно полезна для принятия
правильного решения. Отсутствие ЭхоКГ признаков перегрузки или дисфункции ПЖ у
больного с шоком или гипотонией, практически исключает ТЭЛА из возможных причин
расстройства гемодинамики. В группе пациентов с невысокой вероятностью ТЭЛА основ-
ной целью ЭхоКГ является стратификация риска на его умеренную или низкую степень.
Диагностические стратегии
Выбор диагностической стратегии, которую уместно использовать при подозрении
на ТЭЛА, в значительной степени зависит от сопровождающей ее степени риска (высокой
либо невысокой). В целом, при адекватном уровне обследования, предполагаемый диагноз
ТЭЛА подтверждается далеко не всегда (10-35% в последних крупных исследованиях)
[67,68,71,77,160]. Ангиография лѐгких отнесена к стандартным методам, но обладает
серьезными недостатками: инвазивность, дороговизна, а иногда и сложность интерпрета-
ции [6,161]. Именно поэтому, в последнее время, на смену ангиографии приходят другие
малоинвазивные технологии: определение D-димера, КУСГ нижних конечностей, ВПС
лѐгких, КТ. Данные методы применяются для диагностики ТЭЛА: в отделении скорой по-
мощи [63,68,77,160], во время госпитализации [162] либо на любом из этих этапов
[61,67,71]. В одном из последних исследований были отмечены случаи несоблюдения на-
учно обоснованного протокола, в частности, отказы от проведения антикоагулянтной те-
рапии, несмотря на наличие клинических признаков ТЭЛА. Это может привести к значи-
тельному увеличению частоты развития венозного тромбоза, а также случаев внезапной
смерти в течение трѐх последующих месяцев [1]. Следует отметить, что выбор диагности-
ческой стратегии зависит от реальных технических возможностей в контексте конкретной
клинической ситуации. Наиболее простые алгоритмы обследования по поводу предпола-
гаемой ТЭЛА представлены на рисунках 1 и 2. В таблице 10 представлены альтернатив-
ные диагностические приемы, которые можно использовать при необходимости.
Подозрение на ТЭЛА с высокой степенью риска.
Накопленная к настоящему времени доказательная база, в основном, содержит све-
дения о гемодинамически устойчивой ТЭЛА с невысокой степенью риска. Однако, мы
считаем правильным, в первую очередь, рассмотреть алгоритм диагностики ТЭЛА с вы-
сокой степенью риска, сопровождающуюся гипотонией и шоком, поскольку это состояние
может непосредственно угрожать жизни. Клиническая вероятность ТЭЛА в таких случа-
ях, как правило, высока; список состояний для дифференциального диагноза включает в
себя: кардиогенный шок, острые клапанные дисфункции, тампонаду сердца и расслаи-
вающую аневризму аорты. Таким образом, наиболее приемлемым методом первичной ди-
агностики в данной ситуации является ЭхоКГ, которая позволяет выявить признаки ост-
рой гипертензии в малом круге кровообращения и перегрузки ПЖ, если ТЭЛА сопровож-
дается гемодинамическими нарушениями. В процессе трансторакального сканирования
иногда удается выявить тромбоз правого предсердия [156–159]. Чреспищеводная ЭхоКГ,
будучи доступной для исполнения, позволяет визуализировать тромб непосредственно в
лѐгочной артерии [153,155,163]. Однако, если тяжесть состояния пациента не позволяет
подвергать его такому обследованию либо оно недоступно, диагноз ТЭЛА может быть
подтверждѐн на основании совокупности косвенных ЭхоКГ признаков (см. Рис.1). Стаби-
лизация состояния в результате проведенного лечения также подтверждает диагноз.
Тромбоз оказывает значительное влияние на лѐгочную циркуляцию, что определяет воз-
можность диагностики ТЭЛА с помощью КТ. Поскольку ангиография легочных сосудов
негативно отражается на смертности больных, находящихся в критичном состоянии [161]
и повышает вероятность кровотечения на фоне ТЛТ [138,139], ее рутинное применение
нецелесообразно.
Рисунок 1. Алгоритм обследования по поводу подозрения на ТЭЛА высокой степени риска, то
есть, протекающей с шоком либо гипотонией.
* К ситуациям, в которых КТ считается недоступной, относится также критическое состояние
пациента, не позволяющее проводить иные диагностические тесты, кроме прикроватных.
** Чреспищеводная ЭхоКГ способна обнаружить тромбы в легочной артерии у пациентов с
признаками перегрузки ПЖ и ТЭЛА, что подтверждено результатами спиральной КТ. Диагностика
ТГВ с помощью КУСГ также помогает принять правильное решение.
Возможность сроч-
ного проведения КТ*
Нет Да
ЭхоКГ
Признаки перегрузки
ПЖ
Нет Да
Есть возможность про-
ведения КТ, состояние
пациента стабилизиро-
валось
КТ
Положительный
результат
Другие виды обследований не-
доступны** или состояние па-
циента нестабильное
Следует искать другие при-
чины.
Тромболизис и эмболэктомия
не показаны
Показано специальное ле-
чение ТЭЛА (рассмотреть
варианты: тромболизис
или эмболэктомия)
Следует искать другие
причины.
Тромболизис и эмболэк-
томия не показаны
Отрицательный
результат
Подозрение на ТЭЛА
высокой степени риска,
(гипотония, шок)
Рисунок 2. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА невысокой степени риска,
то есть, протекающей без гипотонии и шока. Для оценки вероятности ТЭЛА можно использовать
трехуровневую схему (низкая, средняя или высокая вероятность диагноза) либо двухуровневую
(ТЭЛА маловероятна либо вероятна). Следует помнить, что низкочувствительную технологию
определения D-димера можно использовать для обследования пациентов с низкой клинической
вероятностью, в то время, как высокочувствительная технология позволяет диагностировать ТЭЛА
у пациентов как с низкой, так и средней вероятностью. Возможности измерения D-димера плазмы
для диагностики ТЭЛА ограничены у пациентов, находящихся в стационаре.
* Антикоагулянтная терапия. †
Достоверным признаком ТЭЛА при проведении КТ является
обнаружение тромба, максимум, сегментарного уровня. ‡
Для достоверного исключения диагноза
ТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть подтвержден и отрицательным результатом
КУСГ. # Если отрицательный результат МДКТ противоречит высокой клинической вероятности
ТЭЛА, назначение специфического лечения следует отложить до получения результатов дополни-
тельных диагностических тестов.
Подозрение на ТЭЛА
невысокой степени риска
(т.е. без гипотонии и шока)
Оценка клинической вероятности раз-
вития ТЭЛА
Низкая или умеренная клини-
ческая вероятность развития
ТЭЛА (ТЭЛА маловероятна)
Высокая клиническая вероят-
ность развития ТЭЛА (ТЭЛА
вероятна)
D-димер тест
Отрицательный*.
Лечение не показано
Положительный
ТЭЛА‡ не подтвержде-
на
Лечение не показано*
ТЭЛА† под-
тверждена
МДКТ
Назначить ле-
чение*
МДКТ
ТЭЛА не подтверждена*
Лечение и дополнительное обсле-
дование# не показано
ТЭЛА подтвер-
ждена
Назначить ле-
чение*
Подозрение на ТЭЛА с невысокой степенью риска
Стратегии, основанные на применении метода КТ ангиографии
КТ ангиография стала основным методом диагностики ТЭЛА [164,165]. К стан-
дартным технологиям отнесена также ВПС, но применяется реже, поскольку еѐ результа-
ты чаще оказываются неточными [60]. Однако учитывая, что диагноз подтверждается да-
леко не у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА, КТ нельзя рассматривать как перво-
очередной диагностический тест. При поступлении в отделение неотложной помощи сле-
дует определить уровень D-димера плазмы и клиническую вероятность заболевания. Этот
комплекс является первым логическим шагом диагностики и позволяет исключить ТЭЛА
в ~ 30% случаях, при этом, риск развития тромбоэмболии в течение 3-х последующих ме-
сяцев у таких пациентов не превышает 1% (см. табл. 8) [63,67,68,77 – 80].
Нецелесообразно использовать D-димер тест у пациентов с высокой клинической
вероятностью ТЭЛА, поскольку в этой ситуации он обладает низкой ОПЗ [166]. Кроме то-
го, недостаточно обоснованным является и использование D-димера для обследования
госпитализированных пациентов, так как, несмотря на клинически значимые отрицатель-
ные результаты теста, число нуждающихся в лечении остается высоким. В большинстве
клиник МДКТ является вторым по очерѐдности методом диагностики (после D-димер тес-
та), а на фоне высокой клинической вероятности - приобретает значение первостепенного
(см. Рис. 2). Результаты одно- и мультидетекторной КТ признаются достоверными при
обнаружении тромба на уровне, как минимум, сегментарной ветви лѐгочной артерии. В
нескольких крупных исследованиях отрицательный результат МДКТ был достаточен для
уверенного исключения диагноза ТЭЛА [67,77,167,168]. Если используется ОДКТ, то для
исключения диагноза ТЭЛА еѐ результат должен подкрепляться венозной ультрасоногра-
фией. Ложноотрицательные результаты ОДКТ [61,78] и МДКТ [94] иногда отмечаются у
пациентов с высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА. Такие ситуации возни-
кают редко и сопровождаются низким риском развития тромбоэмболии в течение 3-х ме-
сяцев [67]. Таким образом, необходимость проведения дальнейших обследований и спе-
цификация этих тестов в подобных случаях остается спорным вопросом.
Роль компрессионной ультрасонографии нижних конечностей
Продолжаются дискуссии о роли КУСГ нижних конечностей. КУСГ обязательно
должна сопровождать ОДКТ, учитывая низкую чувствительность последней [124,125].
Более того, у определенного числа пациентов с отрицательным результатом ОДКТ, при
проведении КУСГ диагностируется ТГВ [61,78]. На сегодняшний день большинство кли-
ник располагает возможностью проведения МДКТ. По данным ряда крупных исследова-
ний, отрицательный результат МДКТ является достаточным основанием для опроверже-
ния ТЭЛА, как минимум, у пациентов с невысокой клинической вероятностью развития
заболевания [67,77]. Тем не менее, проведение КУСГ в сочетании с МДКТ остаѐтся оп-
равданным, поскольку у 30-50% пациентов с ТЭЛА при КУСГ выявляется ТГВ [89,90], а
проксимальный ТГВ является показанием к назначению антикоагулянтной терапии без
дополнительного обследования [91]. Проведение КУСГ перед КТ может быть особенно
целесообразным у больных с относительными противопоказаниями для КТ (почечная не-
достаточность, аллергия к контрастным веществам) и избавляет от необходимости по-
следней, если КУСГ диагностирует проксимальный ТГВ (ТГВ дистального уровня серьез-
но ограничивает показатель специфичности для ТЭЛА) [92]. КУСГ могла бы сыграть оп-
ределенную роль в стратификации риска, так как было показано, что наличие прокси-
мального ТГВ повышает риск рецидива ТЭЛА [169].
Роль вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
В клиниках, имеющих возможность проведения ВПС, данный вид обследования
является хорошей альтернативой КТ в обследовании пациентов с повышенным уровнем
D-димера, а также с противопоказаниями к проведению КТ (аллергия на йодсодержащие
контрастные вещества, почечная недостаточность). У пациентов, поступивших в отделе-
ние неотложной помощи с подозрением на ТЭЛА, диагноз подтверждается с помощью
ВПС в 30-50% случаев на фоне нормальной либо высокой клинической вероятности
[52,60,62,107]. Число неопределѐнных результатов можно ограничить, тщательно рас-
сматривая клиническую вероятность [60]. Если низкая вероятность по данным ВПС соче-
тается с низкой клинической вероятностью ТЭЛА, то и диагноз подтверждается чрезвы-
чайно редко [60,62,116]. ОПЗ в такой ситуации становится еще меньше, если КУСГ ниж-
них конечностей не выявляет ТГВ. Данная комбинация клинических и вероятностных
признаков послужила основой для исключения диагноза ТЭЛА в исследовании [63], риск
развития тромбоэмболии в течение 3-х месяцев составил всего 1,7% [62]. В исследовании,
объединившем в качестве диагностических критериев D-димер, КУСГ, ВПС и оценку
клинической вероятности, точность установления диагноза ТЭЛА достигла 89% [63]. Не-
давнее рандомизированное исследование было посвящено сравнению двух диагностиче-
ских стратегий. Установлено, что комбинация ВПС с оценкой клинической вероятности и
КУСГ позволяет диагностировать ТЭЛА с точностью 99%, не прибегая к ангиографии
лѐгких и КТ (первоначально КУСГ проводилась всем пациентам, а повторно спустя 1 не-
делю - выборочно) [105]. Только у 6 из 611 пациентов (1,0%, 95% ДИ, 0,5–2,1%), у кото-
рых диагноз ТЭЛА был опровергнут, при дальнейшем наблюдении был обнаружен веноз-
ный тромбоз. По результатам повторной КУСГ лишь у одного из 78 пациентов выявлен
ТГВ.
Таблица 10
Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая
степень риска), в соответствии с клинической вероятностью
Диагностический критерий Клиническая вероятность
Низкая Средняя Высокая
Исключение диагноза ТЭЛА
1. Вариант нормы при ангиографии легких + + +
2. Результат D-димера теста:
-отрицательный, высокая чувствительность; + + -
- отрицательный, умеренная чувствительность. + - -
3. ВПС:
-результат в пределах нормы; + + +
-недиагностический результат*; + - -
-недиагностический результат* в сочетании с от-
рицательным проксимальным КУСГ
+ + ±
4. КТ ангиография грудной клетки:
- результат ОДКТ в пределах нормы в сочетании с
отрицательным проксимальным КУСГ
+ + ±
- результат МДКТ в пределах нормы + + ±
Подтверждение диагноза ТЭЛА
1. Ангиографические признаки ТЭЛА + + +
2. Высокая вероятность по данным ВПС ± + +
3. Проксимальный ТГВ, диагностированный
КУСГ
+ + +
КТ ангиография грудной клетки
- МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА (мини-
мум на сегментарном уровне);
± + +
- МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА на суб-
сегментарном уровне
±
± ±
Зеленый – действительный критерий, не нуждается в дополнительном обследовании для исключения или
подтверждения диагноза; красный – недействительный критерий (необходимо дальнейшее обследование);
желтый – сомнительный критерий.
* недиагностический результат ВПС: низкая или средняя вероятность по данным ВПС в соответствии с
классификацией PIOPED
Рекомендации по диагностике Класс
рекомен
даций
Уровень
досто-
верности
Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска
При подозрении на высокую степень риска, о которой свидетель-
ствует гипотония или шок рекомендуется экстренная КТ или
прикроватная ЭхоКГ (в зависимости от существующих в клинике
возможностей).
I
С
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
При подозрении на невысокую степень риска ТЭЛА диагности-
ческая стратегия базируется на определении клинической веро-
ятности с использованием утвержденных правил прогнозирова-
ния.
I
А
Определение уровня D-димера в отделении неотложной помощи,
желательно, с использованием высокочувствительных тестов, в
ряде случаев позволяет избежать дополнительных визуализи-
рующих обследований, связанных с облучением.
I
А
ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, по-
зволяет отказаться от проведения дополнительных визуализи-
рующих обследований.
IIb
В
Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования
пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД.
III
С
Ангиографию лѐгких следует применять, когда возникают разно-
гласия между результатами оценки клинической вероятности и
неинвазивных визуализирующих тестов.
IIa
С
При диагностике ТЭЛА рекомендуется использовать утвержден-
ные критерии (критерии определения клинической вероятности
подробнее описаны ранее) (см. также Табл.10).
I
B
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Низкая клиническая вероятность
Нормальный уровень D-димера, определѐнный с помощью высо-
ко- или умеренно чувствительного теста, надежно исключает
ТЭЛА.
I
A
Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. I A
ТЭЛА можно исключить достаточно уверенно при недиагности-
ческом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероят-
ности по данным ВПС),
особенно в совокупности с отрицательным результатом прокси-
мальной КУСГ.
IIa
I
B
A
Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА. I A
Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА
только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной
I
A
КУСГ.
Высокая вероятность ТЭЛА по данным ВПС достаточно надежно
подтверждает ТЭЛА,
однако отдельные пациенты, возможно, будут нуждаться в до-
полнительном обследовании для верификации диагноза.
IIa
IIb
B
B
Проксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтвер-
ждает ТЭЛА.
I
B
Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер-
ждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.
IIa
B
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром-
бов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня,
подтверждают ТЭЛА.
I
A
Если при ОДКТ или МДКТ выявляются тромбы лишь на субсег-
ментарном уровне, то для подтверждения ТЭЛА потребуются до-
полнительные обследования.
IIa
B
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Умеренная клиническая вероятность
Нормальный уровень D-димера, определѐнный с помощью высо-
кочувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА.
I
A
Если нормальный уровень D-димера определѐн с помощью теста
с более низким показателем чувствительности, пациент нуждает-
ся в дальнейшем обследования.
IIa
B
Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. I A
Недиагностический результат ВПС диктует необходимость до-
полнительного обследования для подтверждения ТЭЛА.
I
B
Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I A
Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА
только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной
КУСГ.
I
A
Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА. I A
Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭ-
ЛА.
I
B
Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер-
ждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование.
IIa
B
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром-
бов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня,
подтверждают ТЭЛА.
I
A
Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для
подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследова-
ния.
IIb
B
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Высокая клиническая вероятность
Для обследования пациентов с высокой клинической вероятно-
стью ТЭЛА не рекомендуется использовать D-димер, поскольку
нормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, да-
же при высокочувствительной технологии определения.
III
C
Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения
ТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительном
обследовании
IIa
B
Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I A
Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭ-
ЛА.
I
B
Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтвер-
ждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование.
IIb
B
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тром-
бов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня,
подтверждают ТЭЛА.
I
A
Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для
подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследова-
ния.
IIb B
Роль эхокардиографии
ЭхоКГ не обладает существенным значением в диагностике ТЭЛА невысокой сте-
пени риска. Еѐ чувствительность составляет всего лишь 60-70% [116,143–145], а отрица-
тельный результат не является достаточным основанием для исключения диагноза. Спе-
цифичность приближается к 90%, и ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ достаточно надеж-
но свидетельствуют в пользу ТЭЛА у пациентов с умеренной и высокой посттестовой ве-
роятностью этого диагноза [116,143–145]. Однако, для принятия решения о назначении
продолжительной антикоагуляции, большинство специалистов предпочтет получить более
точные, чем ЭхоКГ, доказательства наличия тромба в сосудах нижних конечностей или в
лѐгочных артериях. Таким образом, роль ЭхоКГ при ТЭЛА невысокого риска сводится к
прогностическому распределению степени риска на умеренную и низкую.
Неясные вопросы
Несмотря на прогрессивное развитие методов диагностики ТЭЛА, некоторые во-
просы всѐ же остаются неясными. Продолжаются дискуссии по поводу клинической и ди-
агностической значимости обнаружения при МДКТ одиночного субсегментарного дефек-
та [170]. Таким образом, решение о дальнейшей тактике (дополнительное обследование,
назначение лечения либо отказ от него) приходится принимать индивидуально. Столь же
неясным остается вопрос о необходимости дополнительного обследования после получе-
ния ложноотрицательного результата МДКТ, который иногда регистрируется даже у па-
циентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА [94]. Ангиография лѐгких перестала
выполнять функцию золотого стандарта диагностики. Соотношение стоимости и эффек-
тивности КУСГ нуждается в уточнении.
Прогностический анализ
Клиническая оценка гемодинамики
Гипотония и шок
В последнее время подвергнуты пересмотру имеющиеся данные о прогностической
роли гипотонии и шока, осложняющих течение острой ТЭЛА [33]. При этом использована
информация, полученная в наблюдательных исследованиях, таких как ICOPER и
MAPPET. Постфакторный анализ (post hoc) результатов ICOPER продемонстрировал
52,4% смертность от любых причин за 90 дней в группе с систолическим АД (САС) < 90
mmHg (95% ДИ, 43,3-62,1%), в сравнении с 14,7% (95% ДИ, 13,3-16,2%) у пациентов с
нормальными показателями АД. По данным MAPPET, системная гипотония (САС < 90
mmHg или снижение давления не менее, чем на 40 mmHg на период более 15 минут) сви-
детельствует о чуть меньшей степени риска, чем та, которая сопровождает шок (госпи-
тальная смертность от любых причин составляет 15,2% и 24,5%, соответственно) [51]. Тем
не менее, показатели смертности в обеих группах достаточно высоки, чтобы отнести па-
циента с такими характеристиками к группе ТЭЛА высокого риска, нуждающихся в не-
медленном назначении агрессивного лечения [172].
ТЭЛА может проявляться синкопальным состоянием и даже остановкой сердца, ко-
торые в большинстве случаев являются следствием стойкой гипотонии и/или шока и сви-
детельствуют о высокой степени риска. Если у пациента быстро восстанавливается созна-
ние и нормализуется давление, стратификация риска осуществляется с учетом всех инди-
видуальных особенностей. Обязательно следует учитывать степень тяжести дисфункции
ПЖ и вероятность эмболии, источником которой могут стать флотирующие тромбы в по-
лости сердца либо проксимальный ТГВ.
Итак, гипотония и шок являются основными предикторами высокого риска ранней
смертности у пациентов с острой ТЭЛА.
Признаки дисфункции правого желудочка
Эхокардиография
Эхокардиографические симптомы дисфункции ПЖ выявляются, как минимум, у
25% пациентов с ТЭЛА [173]. По данным мета-анализа, в присутствие ЭхоКГ признаков
дисфункции ПЖ, риск смертности, связанной с ТЭЛА, возрастает более чем в 2 раза [174].
Было проведено семь исследований, два из которых посвящены оценке степени риска у
пациентов с ТЭЛА при нормальном уровне АД [140,175]. У таких пациентов чувствитель-
ность признака ―дисфункция ПЖ» составила 56-61%, что связано с абсолютным увеличе-
нием ранней смертности при ТЭЛА до 4-5% [174]. Стоит отметить, что в большинстве ис-
следований госпитальная смертность при ТЭЛА у пациентов с нормальной ЭхоКГ не пре-
вышает 1% [140–142 ] (см. Табл.11).
К сожалению, в различных исследованиях ЭхоКГ не совпадают используемые кри-
терии дисфункции ПЖ (дилатация ПЖ, гипокинез, увеличение соотношения размеров
правого и левого желудочков, повышение скорости потока трикуспидальной регургита-
ции) [173,176] (см. Табл.11). Таким образом, мы вынуждены признать, что в настоящее
время недостаточно определен ЭхоКГ стандарт, свидетельствующий о дисфункции ПЖ, и
только полностью нормальный результат ЭхоКГ служит предиктором низкого риска. Это
важно учитывать, поскольку в некоторых исследованиях изолированные ЭхоКГ признаки
(рост пикового градиента трикуспидальной недостаточности, сокращение периода уско-
рения выброса ПЖ) признаны достаточными критериями для верификации дисфункции
ПЖ [140]. Помимо признаков дисфункции ПЖ, ЭхоКГ предоставляет еще два важных
симптома, каждый из которых ассоциируется с двухкратным увеличением смертности при
ТЭЛА: шунт справа налево через открытое овальное окно и наличие тромбов в правых
полостях сердца [159,177].
Компьютерная томография
Контрастная КТ без синхронизации с ЭКГ, применяющаяся при ангиографии лѐг-
ких, используется для оценки соотношений размеров правого и левого желудочков, но не
дает никаких прямых сведений о функции ПЖ. При ОДКТ определение длинника ПЖ и
ЛЖ является недостаточным и требует дополнительных измерений в поперечных проек-
циях. При обследовании 120 изначально стабильных пациентов с подтвержденной ТЭЛА,
соотношение размеров ПЖ/ЛЖ > 1,0 найдено в 58% случаев, это ассоциируется с ППЗ,
равной 10%, в отношении 30 дневной смертности, обусловленной ТЭЛА (95% ДИ, 2,9-
17,4%). Комбинация следующих показателей, полученных при КТ: соотношение размеров
ПЖ/ЛЖ >1,0 и индекс сосудистой обструкции > 40%, повышает ППЗ в отношении смерт-
ности в течение 3 месяцев, обусловленной ТЭЛА, до 18,8%. Диагностическая ценность
соотношения размеров ПЖ/ЛЖ ≤ 1,0 для отсутствия осложнений составила 100% (95%
ДИ, 94,3-100%) [178].
В двух исследованиях проведена оценка возможностей 16-детекторного КТ в од-
нородных группах больных. В пилотном исследовании выяснилось, что для идентифика-
ции неблагоприятного прогноза ТЭЛА по соотношению размеров ПЖ/ЛЖ >0,9 более ус-
пешными являются измерения, выполненные из аксиальных проекций, а не из проекций 4
камер [179]. В исследовании, оценивающем отдаленные результаты (n=431), соотношение
размеров ПЖ/ЛЖ >0,9 найдено у 64% больных ТЭЛА. В этой группе ОПЗ и ППЗ для 30
дневной смертности составили 92,3% и 15,6% соответственно (Табл. А сайта ESC). Отно-
сительный риск соотношения размеров ПЖ/ЛЖ >0,9 для стратификации 30 дневной
смертности составил 5,17 (95%ДИ, 1,63-16,35; Р=0,005) после коррекции влияния других
факторов риска, таких как пневмония, рак, ХОБЛ и возраст [180].
В исследованиях с меньшим числом пациентов подтверждена способность КТ
улучшить стратификацию риска у пациентов с подтвержденной ТЭЛА [181]. Наибольшее
значение этот метод приобретает в случаях определения низкого уровня риска, основан-
ного на отсутствии дилатации ПЖ (Табл. A сайта ESC). Другие показатели, которые мож-
но получить с помощью КТ, в том числе, форма межжелудочковой перегородки, размер
легочной артерии не обладают прогностической значимостью, то же относится и к более
сложным параметрам (индекс сосудистой обструкции) [182–184].
Мозговой натрийуретический пептид
Дисфункция желудочка сердца сопровождается растяжением миокарда, что приво-
дит к высвобождению мозгового натрийуретического пептида (МНП). Появляется все
больше доказательств того, что при ТЭЛА концентрация МНП или N-терминала проМНП
(NT-проМНП) отражают тяжесть дисфункции ПЖ и угнетения гемодинамики [185–188].
Последние сообщения демонстрируют, что МНП и NT-проМНП являются прогностически
значимыми маркерами дисфункции ПЖ и успешно дополняют информацию, полученную
при ЭхоКГ [188,189].
Несмотря на способность МНП или NT-проМНП предсказывать ухудшение исхода,
ППЗ их повышенного уровня невелика (12-26%) (Табл. B сайта ESC). С другой стороны,
низкие концентрации МНП и NT-проМНП надежно верифицируют хороший прогноз в
отношении краткосрочной смертности или серьезных клинических исходов (ОПЗ 94-
100%) [186,190–194].
Другие маркеры правожелудочковой дисфункции
Вздутие яремных вен остается надежным симптомом дисфункции ПЖ у больных с
легочной эмболией (если его причиной не является остановка или тампонада сердца либо
опухоль средостения). Другие клинические признаки, такие как шум трикуспидальной ре-
гургитации и правожелудочковый ритм галопа, весьма субъективны и, следовательно, мо-
гут ввести в заблуждение. Могут оказаться полезными свежие (вновь возникшие) ЭКГ
признаки перегрузки ПЖ, такие как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, появление QR в
V1, а также классический SI-QIII-TIII, неполная или полная блокада правой ножки пучка
Гиса, но их значение ограничивается низкой чувствительностью [59,195–197]. Несмотря
на то, что катетеризация правых отделов сердца предоставляет возможность прямой оцен-
ки давления в ПЖ, а также сердечного выброса, мы не рекомендуем эту технологию для
рутинного применения с целью стратификации риска при острой ТЭЛА.
Таким образом, дисфункция ПЖ ассоциируется с промежуточным уровнем риска
краткосрочной смертности при острой легочной эмболии. Прогностическое значение дис-
функции ПЖ ограничивается отсутствием общепринятых критериев, к которым в некото-
рых исследованиях причислялись лишь изолированные признаки легочной гипертензии.
Таблица 11
Прогностически значимые ЭхоКГ признаки правожелудочковой недостаточности
при острой ТЭЛА по данным крупных клинических исследований
Автор n Характерис-
тики пациен-
тов
ЭхоКГ критерии Ранняя смертность
(группы с дисфунк-
цией ПЖ vs. без
дисфункции ПЖ)
Goldhaber и со-
авт. [175]
101 Нормальное
АД Гипокинез и дилатация ПЖ 4,3 vs. 0%
Ribeiro и соавт.
[141]
126 Нормальное
или низкое АД Дисфункция ПЖ 12,8 vs. 0%
Kasper и соавт.
[142]
317 Нормальное
или низкое АД ПЖ > 30 мм или трикуспидаль-
ная недостаточность >2.8 м/с 13 vs. 0,9%
Grifoni и соавт.
[140] 162 АД ≥ 100 мм.
рт. ст. Хотя бы один признак из сле-
дующих:
ПЖ> 30 мм или соотношение
ПЖ/ЛЖ >1;
Парадоксальное систолическое
движение МЖП;
Время изгнания из ПЖ: <90 мс
или пиковый градиент при три-
куспидальной недостаточности
>30 мм.рт.ст.
4,6 vs. 0%
Kucher и соавт.
[176]
1035 АД ≥ 90
мм.рт.ст. Дисфункция ПЖ 16,3 vs. 9,4%
a
Все данные приведены для госпитальной летальности, исключая a – смертность от всех
причин за 30 дней; vs – в сравнении.
Маркеры миокардиального повреждения
Кардиальные тропонины
У пациентов, умерших от массивной легочной эмболии на вскрытии иногда обна-
руживаются признаки трансмурального инфаркта миокарда ПЖ, несмотря на интактные
коронарные артерии [198,199]. В нескольких наблюдательных исследованиях отмечено
повышение уровня кардиального тропонина при ТЭЛА [189,193,200–207], при этом неод-
нократно отмечалась ассоциация данного фактора с худшим прогнозом ТЭЛА [208] (Табл.
C сайта ESC).
В одном из ранних исследований положительный тест на тропонин Т (>0,1 нг/мл),
зарегистрирован у 50% пациентов с клинически массивной легочной эмболией, у 35% - с
субмассивной и 0% - при немассивной ТЭЛА [202]. Позитивный тест на тропонин Т был
связан с 44% госпитальной летальностью, негативные результаты – с 3% (ОШ 15,2; 95%
ДИ 1,2-190,4]. В другом исследовании, уровни тропонинов I и Т коррелировали как с
внутрибольничной смертностью, так и с серьезными клиническими исходами [204]. По-
вышение уровня тропонина Т более 0,01 нг/мл также сопровождалось ростом госпиталь-
ной летальности и при нормальном АД (ОШ 21,0; 95% ДИ 1,2-389,0)] [206]. В некоторых
случаях целесообразно осуществлять повторный забор проб крови через 6-12 часов после
поступления больного, поскольку первоначально негативный результат может преобразо-
ваться в положительный, обладающий прогностической ценностью [206]. В крупном те-
рапевтическом исследовании (n=458) установлено, что тропонин I в концентрации > 0,5
нг/мл обнаруживается у 13,5% пациентов с субмассивной ТЭЛА в первые 24 часа от нача-
ла заболевания, что ассоциировалось с возрастанием риска смерти от всех причин в 3,5
раза на протяжении трех месяцев (95% ДИ 1,0-11,9) [201]. У 3,5% больных в этой группе
концентрация тропонина I достигает > 2,3 мг/л, что соответствует диагностическому
уровню острого инфаркта миокарда (95% ДИ 2,0-5,6). В большинстве исследований по-
вышенный уровень тропонина был ассоциирован с ППЗ 12-44% для ранней смертности,
обусловленной ТЭЛА, и с очень высоким уровнем ОПЗ (99-100%), независимо от методов
определения и значений. Недавний мета-анализ подтвердил, что высокие уровни тропо-
нина были связаны с повышенной смертностью в подгруппе гемодинамически стабиль-
ных пациентов (ОШ 5,9; 95% ДИ 2,7-12,9) [208].
Новые маркеры повреждения миокарда
Информация о роли других биомаркеров повреждения миокарда при ТЭЛА пред-
ставлена лишь в немногих источниках (Табл. C сайта ESC). Недавно появились сообще-
ния о том, что кардиоспецифичные жирные кислоты, связанные с белком (H-FABP), в ка-
честве раннего маркера повреждения миокарда по своей прогностической ценности, воз-
можно, превосходят тропонин и миоглобин в стратификации риска ТЭЛА. Уровень H-
FABP > 6 нг/мл соответствует значениям ППЗ и ОПЗ для ранней смертности при ТЭЛА:
23-37% и 96-100%, соответственно [209,210].
Комбинированное определение маркеров повреждения миокарда и признаков дис-
функции ПЖ
Одновременное измерение тропонина и NT-проМНП стало применяться для более точной
стратификации риска у больных ТЭЛА с нормальными показателями АД (Табл. D сайта
ESC). На фоне повышения концентрации обоих маркеров (тропонин Т и NT-проМНП) 40-
дневная летальность пациентов с ТЭЛА превысила 30%. Изолированное повышение NТ-
проМНП ассоциируется с промежуточным показателем смертности (3,7%), тогда как низ-
кий уровень обоих маркеров указывает на хороший краткосрочный прогноз [189].
Альтернативный подход состоит в сочетании определения тропонина и ЭхоКГ. В
одном из исследований комбинация признаков: уровень тропонина I > 0,1 нг/л и соотно-
шение ПЖ/ЛЖ > 0,9 по данным ЭхоКГ определили подгруппу с 30-дневной смертностью
от любых причин на уровне 38% [211]. Сохранная функция ПЖ в сочетании с отрицатель-
ным тестом на биохимические маркеры повреждения миокарда определяет отличный про-
гноз (Табл. E сайта ESC) [193,211,212].
В настоящее время мы не располагаем достаточными данными для того, чтобы оп-
ределить конкретные уровни маркеров, в зависимости от которых можно было бы плани-
ровать стратегию лечения больных с ТЭЛА невысокого риска. Оценка возможных пре-
имуществ тромболизиса в лечении пациентов с нормальным АД в сочетании с ЭхоКГ
признаками дисфункции ПЖ и с повышенным уровнем тропонина осуществляются в на-
стоящее время в рандомизированных многоцентровых исследованиях.
Таким образом, определение уровня тропонинов T или I позволяет диагностиро-
вать повреждение миокарда на фоне ТЭЛА. Положительные результаты этих тестов опре-
деляют промежуточный уровень риска краткосрочной смерти в остром периоде ТЭЛА.
Использование маркеров повреждения миокарда в качестве основы для формирования
прогностических оценок ограничивается отсутствием общепринятых критериев. Возмож-
но, новые маркеры повреждения миокарда в сочетании с симптомами дисфункции ПЖ
смогут повысить качество стратификации риска ТЭЛА.
Дополнительные маркеры риска
Клинические и стандартные лабораторные тесты
Прогностическое значение при ТЭЛА имеют также некоторые данные, собранные в
ходе рутинного клинического и лабораторного обследования. Многие из них связаны с
исходным состоянием здоровья и сопутствующей патологией у конкретного пациента, а
не с тяжестью течения легочной эмболии. Например, в регистре ICOPER в качестве про-
гностических факторов были определены возраст >70 лет, рак, застойная сердечная недос-
таточность и хроническая обструктивная болезнь легких [17]. Для оценки прогноза были
проспективно изучены некоторые дополнительные клинические и лабораторные показа-
тели, предложены формулы подсчета риска [169, 213, 214, 215]. Некоторые из них предна-
значены для идентификации пациентов с низкой степенью риска [169, 214–216], которые
могут стать кандидатами для ранней выписки на амбулаторное лечение, в то время как
другие модели ориентированы на выявление больных высокого риска [193,206], нуждаю-
щихся в интенсивном лечении.
Женевская восьмибальная шкала использует шесть предикторов неблагоприятного
исхода: рак, гипотензия (<100 мм.рт.ст.) - по 2 балла; сердечная недостаточность, предше-
ствующий ТГВ, артериальная гипоксемия (PaO2<8 кПа) и ТГВ, подтвержденный данными
УЗИ - по 1 баллу за каждый [169]. Кроме того, в качестве прогностических маркеров ис-
пользуются также: мужской пол, тахикардия, гипотермия, изменения психического со-
стояния и артериальная гипоксемия [213]. В одной из схем применяется оценка 11 клини-
ческих параметров, с помощью которых риск 30-дневной смертности от всех причин де-
лится на пять классов, начиная от очень низкого и до очень высокого (Табл. 12).
Таблица 12
Рутинные клинические предикторы общей 30-дневной летальности
от всех причин у пациентов с ТЭЛА
Признак баллы
Возраст 1/ за год
Мужской пол 10
Рак 30
Сердечная недостаточность 10
Хроническое заболевание легких 10
ЧСС >110/мин. 20
Систолическое АД <100 мм 30
Частота дыхания >30/мин 20
Температура тела <36◦C 20
Дезориентация, сопор, кома 60
SaO2 <90% 20
Источник [214].
Категории риска (вероятность 30-дневной смертности от всех причин в %):
класс I,, 65 баллов (0%); класс II, 66-85 баллов (1%); класс III, 86-105 баллов (3,1%); класс IV, 106-
125 баллов (10,4%); класс, V >125 баллов (24,4%). Категории классов I и II соответствуют низкой
степени риска (0-1%).
Выяснилось, что повышение уровня сывороточного креатинина также имеет важ-
ное прогностическое значение при ТЭЛА [17,189]. В другом исследовании концентрация
D-димера менее 1500 мг/л определяет ОПЗ на уровне 99% для прогнозирования всех при-
чин 3-месячной смертности [217].
Итак, в остром периоде ТЭЛА прогностическое значение имеют некоторые клини-
ческие показатели, анамнез и сопутствующие заболевания, а также рутинные лаборатор-
ные тесты.
Стратегия прогностической оценки
Прогностическая оценка наряду с диагностикой ТЭЛА чрезвычайно важны для
стратификации риска и определения схемы лечения. Стратификация риска ТЭЛА осуще-
ствляется в несколько этапов: она начинается с клинической оценки гемодинамического
статуса и продолжается в процессе лабораторного обследования (см. Табл. 4 и 5).
Высокий риск ТЭЛА констатируется на основании наличия признаков шока или
стойкой артериальной гипотонии (систолическое АД <90 мм или падение давления на ≥40
мм на срок более 15 мин, не обусловленное нарушением ритма, гиповолемией или сепси-
сом), свидетельствует о непосредственной угрозе жизни пациента и диктует необходи-
мость назначения специального лечения [33,171].
Ситуация, когда у пациента с ТЭЛА, при нормальном АД отсутствуют признаки
высокого риска, но выявляется повышение маркеров повреждения миокарда [208] и/или
признаки дисфункции ПЖ [173], соответствует промежуточному уровню риска. Вполне
вероятно, что если у пациентов с промежуточным риском, симптомы дисфункции или по-
вреждения ПЖ комбинируются с повышением маркеров повреждения миокарда, степень
риска возрастает по сравнению с изолированным присутствием одного из этих предикто-
ров. Несмотря на то, что в отдельных исследованиях регистрировалась краткосрочная
смертность, превышающая 30%, имеющейся информации пока недостаточно для форми-
рования окончательных рекомендаций [189,211].
Гемодинамическая стабильность без признаков дисфункции или повреждения ПЖ
соответствует низкому риску ТЭЛА. Кроме того присутствие только одного из предикто-
ров (признак дисфункции ПЖ или маркер повреждения миокарда) у пациента с невысо-
ким риском, позволяет отнести его в группу низкого риска.
Интеграция рутинных клинических и лабораторных данных в шкалы или формулы
оценки риска также придает им прогностическое значение (Табл. 12). Такая оценка, а так-
же учет исходного состояния и сопутствующей патологии помогают уточнить возмож-
ность досрочной выписки пациента на амбулаторное лечение.
Анатомию и тяжесть эмболической окклюзии легочных артерий можно оценить с
помощью ангиографии (шкала Miller and Walsh) [134,136], спиральной КТ (определение
индекса обструкции) [178] или сцинтиграфии [218]. Однако, выяснение анатомических
особенностей представляется менее значимым для стратификации риска, чем оценка
функциональных (гемодинамических) показателей, и в настоящее время не рекомендуется
для прогностических целей.
Рекомендации: прогностическая оценка Класс реко-
мендаций
Уровень дока-
зательности
В ходе первоначальной оценки риска подозреваемой
или подтвержденной ТЭЛА, которая основывается на
явлениях шока и гипотензии, рекомендуется диффе-
ренцировать высокую и невысокую степень риска
смерти от легочной эмболии
I B
Признаки дисфункции ПЖ и маркеры повреждения
миокарда позволяют дифференцировать невысокий
риск на подгруппы с промежуточным и низким рис-
ком
IIa B
В целом, оценка гемодинамического статуса, признаков дисфункции ПЖ, маркеров
повреждения миокарда и дополнительных факторов полезны для оптимальной стратифи-
кации риска.
Лечение
Гемодинамическая и респираторная поддержка
Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, яв-
ляются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким обра-
зом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемоди-
намическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение.
В экспериментальных исследованиях доказано, что агрессивная объемная нагрузка
может усугубить дисфункцию ПЖ, за счет механической перегрузки и/или рефлекторного
воздействия, подавляющего сократимость [219]. С другой стороны, в небольшом клини-
ческом исследовании у пациентов с низким сердечным индексом и нормальным АД на
фоне острой ТЭЛА наблюдалось увеличение сердечного индекса с 1,6 до 2,0 л/мин/м2 по-
сле инфузии 500 мл декстрана [220]. Вероятно, введение небольших объемов жидкости
способно увеличить сердечный индекс у больных с низким сердечным индексом и нор-
мальным АД на фоне ТЭЛА.
Изопротеренол – это инотропный препарат, который вызывает расширение легоч-
ных сосудов, однако этот благоприятный эффект часто нивелируются выраженной пери-
ферической вазодилатацией, вызывающей гипотонию, которая приводит к снижению
перфузии ПЖ и ишемии [221]. Норадреналин стимулирует альфа-рецепторы, повышает
системное АД и оказывает прямое положительное инотропное действие, что позволяет
рассчитывать на улучшение функции ПЖ при одновременном улучшении коронарной и
периферической сосудистой перфузии. Правда, мы не располагаем достаточными данны-
ми о действии норадреналина в условиях ТЭЛА, и его использование, вероятно, следует
ограничить случаями гипотонии [222]. Применению добутамина в комплексе интенсивной
терапии ТЭЛА было посвящено небольшое исследование, в котором отмечено увеличение
сердечного выброса, улучшение транспорта кислорода и оксигенации тканей при ста-
бильном артериальном PO2 [223]. В другом исследовании (n=10) внутривенная инфузия
добутамина в умеренной дозе осуществлялась для лечения ТЭЛА с низким сердечным ин-
дексом и нормальным АД. В результате достигнуто 35%-ное увеличение сердечного ин-
декса без значительных изменений частоты сердечных сокращений, системного АД и
среднего давления в легочной артерии [224]. Таким образом, добутамин и/или допамин
можно использовать в лечении ТЭЛА у пациентов с низким сердечным индексом и нор-
мальным АД. Тем не менее, повышение сердечного индекса сверх физиологических зна-
чений может усугубить вентиляционно-перфузионный дисбаланс и способствовать даль-
нейшему перераспределению кровотока от частично обтурированных сосудов к интакт-
ному руслу [221,223]. Адреналин сочетает в себе положительные свойства норадреналина
и добутамина, не обладая системным вазодилатирующим эффектом последнего [221], и
может оказаться весьма полезным в лечении ТЭЛА, осложненной шоком [225].
В экспериментах на животных отмечено снижение давления в легочной артерии и
легочного сосудистого сопротивления в результате применения вазодилататоров; у боль-
ных ТЭЛА эти эффекты реализуются в меньшей степени [40,42]. Правда, при внутривен-
ном введении вазодилататоры не способны воздействовать исключительно на легочные
сосуды, а проявляют системное действие, которого можно избежать с помощью ингаля-
ционного введения препаратов [226]. В небольших клинических исследованиях проде-
монстрирована способность ингаляции окиси азота улучшить гемодинамический статус и
газообмен при ТЭЛА [227–229]. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о воз-
можности лечения легочной гипертензии, обусловленной ТЭЛА, аэрозольной формой
простациклина [226,230,231].
Предварительные результаты экспериментального исследования свидетельствуют,
что левосимендан, вероятно, способен восстановить легочно-правожелудочковые артери-
альные связи, нарушенные в условиях острой ТЭЛА, благодаря вазодилатоции легочных
сосудов и повышения сократительной способности ПЖ [232].
Серьезный интерес вызывает использование антагонистов эндотелина и ингибито-
ров фосфодиэстеразы-5 при легочной эмболии. В экспериментальных исследованиях при-
менение антагонистов рецепторов эндотелина смягчило остроту легочной гипертензии,
связанной с массивной ТЭЛА [233,234]. Подобный эффект отмечен и в экспериментах с
введением силденафила при ТЭЛА [235,236].
Гипоксемия и гипокапния часто встречаются у больных с легочной эмболией, не-
смотря на то, что, в большинстве случаев, тяжесть их состояния не превышает средней
степени. Когда давление в правом предсердии становится больше, чем в левом, открытое
овальное окно может усугубить гипоксемию [177,237]. Гипоксемия, как правило, купиру-
ется назальным введением кислорода, показания к вспомогательной вентиляции возника-
ют редко. В целях уменьшения потребности в кислороде следует купировать лихорадку и
волнение; если работа дыхательной мускулатуры становится чрезмерной, использовать
искусственную вентиляцию легких. Правда, механическая вентиляция способна вызвать
неблагоприятные гемодинамические эффекты. В частности, положительное внутригруд-
ное давление, индуцированное искусственной вентиляцией может уменьшить венозный
возврат и усугубить недостаточность ПЖ у пациентов с массивной ТЭЛА. Таким образом,
положительное давление в конце выдоха следует применять с осторожностью. Возмож-
ным выходом из ситуации является использование режима низкого дыхательного объема
(около 6 мл/кг мышечной массы тела) с целью сохранения уровня давления в конце вдоха
менее 30 см H2O [238].
Итак, гемодинамическая и респираторная поддержка является необходимым ком-
понентом лечения пациентов с подозреваемой или подтвержденной ТЭЛА, осложненной
шоком или гипотонией.
Тромболизис
Рандомизированные исследования [175,218,239–244] показали, что ТЛТ нередко
устраняет тромбоэмболическую обструкцию и улучшает гемодинамические параметры. В
ранее проведенном небольшом исследовании отмечено 80%-ное увеличение сердечного
индекса и 40%-ное снижение давления в легочной артерии спустя 72 часа после введения
стрептокиназы [245]. В итальянском многоцентровом исследовании Serial-2 ангиографи-
ческий контроль продемонстрировал 12%-ное устранение обструкции в конце двухчасо-
вого периода инфузии 100 мг активатора тканевого плазминогена (rtPA), в то время как в
группе лечения гепарином ситуация оставалась без изменений [239]. Введение rtPA ассо-
циировалось с 30% снижением среднего давления в легочной артерии и 15% увеличением
сердечного индекса. Одно из наиболее крупных исследований, посвященных ТЛТ, проде-
монстрировало значительное снижение среднего конечно-диастолического объема ПЖ по
данным ЭхоКГ, выполненной спустя 3 часа после инфузии rtPA [175].
Что касается сравнения различных тромболитической агентов, то исследование
USPET документально подтвердило равную эффективность урокиназы и стрептокиназы,
вводимых в течение 12-24 часов [246]. В более поздних рандомизированных исследовани-
ях [247,248] инфузия 100 мг rtPA в течение 2 часов приводила к более быстрой ангиогра-
фической и гемодинамической положительной динамике, чем введение урокиназы в тече-
ние 12 или 24 часов при скорости инфузии 4400 МЕ/кг/ч, хотя в конце инфузии урокиназы
результаты уже достоверно не отличалась. В других исследованиях также было продемон-
стрировано преимущество двухчасового режима введения rtPA перед 12-часовой инфузи-
ей стрептокиназы (100000 МЕ/ч), правда, различия нивелировались, когда та же доза
стрептокиназы вводилась в течение 2 часов [249,250]. Cравнение двух режимов введения
rtPA: 2 часовая инфузия 100 мг и более краткая инфузия (более 15 мин) в дозе 0,6 мг/кг не
обнаружило принципиальных отличий, при том, что при двухчасовом режиме введения
отмечена несколько более высокая частота кровотечений [251,252]. Метод селективного
введения rtPA через катетер в легочную артерию (в меньшей дозе) не признан целесооб-
разным, поскольку сопровождается повышенным риском кровотечений в месте доступа в
сосудистое русло, не демонстрируя каких-либо преимуществ перед системным тромболи-
зисом [253].
Регламентированные режимы ТЛТ для стрептокиназы, урокиназы и rtPA приведе-
ны в таблице 13. Режим введения двойного болюса ретеплазы (10 Ед., 2 инъекции через
30 мин) продемонстрировал удовлетворительный гемодинамический результат [254].
Предварительные результаты неконтролируемых исследований свидетельствуют о эффек-
тивности и безопасности тенектеплазы при острой ТЭЛА [255]. Гепарин нельзя назначать
в сочетании со стрептокиназой или урокиназой, но можно комбинировать с альтеплазой.
Таблица 13
Общепринятые режимы тромболитической терапии при ТЭЛА
Стрептокиназа 250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 мин., да-
лее 100 000 МЕ/ч в течение 12–24 ч.
Ускоренный режим: 1,5 млн. МЕ за 2 ч.
Урокиназа 4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за 10 мин., да-
лее 4400 МЕ/кг/ч за 12–24 ч.
Ускоренный режим: 3 млн. МЕ за 2 ч.
rtPA 100 мг за 2 ч.
или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза 50 мг)
В целом, примерно в 92% случаев наблюдается положительная клиническая и
ЭхоКГ реакция на тромболизис в течение первых 36 часов [256]. Наибольший эффект
ТЛТ отмечен в течение первых 48 часов от дебюта заболевания [243], но польза ТЛТ со-
храняется и при ее применении в течение 6-14 дней от появления симптомов [257].
Преимущества ТЛТ перед гепаринотерапией в виде быстрого улучшения гемоди-
намики сохраняются лишь в течение нескольких первых дней. Спустя неделю после нача-
ла лечения нивелируются различия между группами ТЛТ и лечения гепарином в тяжести
сосудистой обструкции [218,239] и недостаточности ПЖ [258].
ТЛТ сопровождается значительным риском кровотечений, особенно, при наличии
предрасположенности или соответствующих заболеваний. Суммируя данные множества
рандомизированных исследований [18, 239, 241, 247, 248, 252, 253, 259–261] можно гово-
рить о 13% совокупной частоте массивных кровотечений, в том числе, 1,8% фатальных
внутричерепных кровоизлияний. В последних из этих исследований [175,259] угрожаю-
щие жизни кровотечения регистрировались с меньшей частотой. Учитывая последнее за-
мечание, представляется возможным, что снижение числа геморрагических осложнений
ТЛТ за последние 10 лет, скорее всего, связано с преимущественным использованием не-
инвазивных методов диагностики ТЭЛА в этот период времени [262].
Общее влияние ТЛТ на клинические исходы ТЭЛА с трудом поддается оценке. Это
связано с тем, что за редким исключением [259] исследования ТЛТ не были ориентирова-
ны на отслеживание клинических конечных точек. Сопоставляя риск кровотечения при
тромболизисе с его возможными клиническими преимуществами, полезно представить,
каким может быть прогноз естественного течения заболевания: высоким, средним или
низким. При этом, важно учитывать, что противопоказания для ТЛТ, которые считаются
абсолютными при остром инфаркте миокарда, например, хирургическая операция в тече-
ние предшествующих 3 недель или желудочно-кишечное кровотечение в течение послед-
него месяца, могут стать относительными для экстренного лечения ТЭЛА с высоким рис-
ком (Табл. 14). Таблица 14
Противопоказания для ТЛТ
Абсолютные противопоказания*:
- Когда либо перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера
- Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев
- Заболевание или опухоль ЦНС
- Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель)
- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца
- Кровотечения неясного генеза
Относительные противопоказания:
- Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 мес.
- Прием оральных антикоагулянтов
- Беременность или период времени 1 месяц после родов
- Пункция сосудов с невозможностью компрессии
- Травма вследствие реанимационных мероприятий
- Рефрактерная гипертензия (АДсист. > 180 мм.рт.ст.)
- Прогрессирующее заболевание печени
- Инфекционный эндокардит
- Активная пептическая язва Источник [263].
При этом, важно учитывать, что противопоказания для ТЛТ, которые считаются абсолютными
при остром инфаркте миокарда, могут стать относительными для экстренного лечения ТЭЛА с
высоким риском.
Таким образом, ТЛТ относится к первоочередным мероприятиям в лечении ТЭЛА
высокого риска, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или стойкой артериальной
гипотонией; в данных обстоятельствах количество абсолютных противопоказаний для ее
проведения невелико. Рутинное использование ТЛТ в группе невысокого риска не реко-
мендуется, но на фоне среднего риска, в отдельных случаях может быть обоснованным
решение о ее проведении после тщательного контроля факторов риска кровотечения. У
пациентов с низким риском ТЛТ применяться не должна.
Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии
В 1924 году, за несколько десятилетий до разработки медикаментозных методов
лечения ТЭЛА, была выполнена первая успешная хирургическая эмболэктомия из легоч-
ной артерии [264]. В связи с тем, что в течение продолжительного времени эта операция
проводилась довольно редко, сложно оценить ее безопасность и эффективность. В на-
стоящее время в ряде центров для лечения ТЭЛА применяется комплексный междисцип-
линарный подход, включающий кардиохирургию [265,266].
Традиционная стратегия предполагает проведение эмболэктомии пациентам с ТЭ-
ЛА, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Оперативное лечение также показа-
но при наличии противопоказаний к тромболизису либо при неадекватном ответе на ТЛТ,
пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне [256,265]. В крити-
ческих ситуациях могут оказаться полезными мобильные системы экстракорпоральной
поддержки, которые обеспечивают кровоток и оксигенацию и позволяют выиграть время
для установления диагноза [267-269]. В одном из исследований описано применение ле-
гочной эмболэктомии в лечении ТЭЛА с дисфункцией ПЖ, не сопровождающейся стой-
кой гипотонией или шоком [270].
В кардиохирургических центрах легочная эмболэктомия рассматривается как до-
вольно простая операция. После быстрого введения в наркоз и медианной стернотомии
накладывается нормотермический кардио-пульмональный шунт. Необходимо избегать
пережатия аорты и кардиоплегической остановки сердца за исключением тех случаев, ко-
гда у пациента имеется внутрисердечный тромб при открытом овальном окне [266,270].
После рассечения ствола легочной артерии и артериотомии правой легочной артерии
тромбы могут быть удалены тупым путем под визуальным контролем. После операции
может потребоваться продолжение искусственного кровообращения до восстановления
функции ПЖ. ТЛТ, проведенная перед операцией, повышает риск развития кровотечения,
но не является противопоказанием к хирургическому лечению [270]. Целесообразность
установки фильтра в нижнюю полую вену в периоперационном периоде остается спорной.
В прошлом эта операция сопровождалась высокой ранней смертностью [271 -273].
По мере расширения показаний к эмболэктомии у пациентов с дисфункцией ПЖ, но без
признаков тяжелого шока, ранняя смертность составила 6-8% [256,266,270].
Эпизоды острой ТЭЛА, возникающие на фоне анамнеза продолжительной одышки
и тяжелой легочной гипертензии, вероятно, свидетельствуют о наличии хронической ле-
гочной гипертензии тромбоэмболического генеза. Такие пациенты не являются кандида-
тами на легочную эмболэктомию, им показана эндартерэктомия в специализированных
центрах [274]. Таким образом, в настоящее время легочная эмболэктомия может быть эффектив-
ным методом лечения ТЭЛА у пациентов высокого риска при наличии абсолютных про-
тивопоказаний к тромболизису или при неэффективности ТЛТ.
Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба
Применяя чрескожные методы восстановления проходимости частично окклюзиро-
ванных ствола или основных ветвей легочных артерий можно рассчитывать на сохранение
жизни некоторых пациентов группы высокого риска в критической ситуации [275,276].
Эффективность такого подхода пока подтверждается лишь отдельными источниками, но,
с целью улучшения гемодинамики, эти методы можно использовать в качестве альтерна-
тивы тромболизису при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ либо после неус-
пешной ТЛТ, а также в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, если бы-
строе проведение искусственного кровообращения недоступно.
Greenfield в 1969 году предложил всасывающий катетер для эмболэктомии, кото-
рый остается единственным устройством, зарегистрированным FDA [277]. В конце вось-
мидесятых возникла и далее совершенствуется технология фрагментации и дисперсии
тромбов с использованием сердечных катетеров [275] или специальных легочных ротаци-
онных или других устройств [278], использование которых характеризуется положитель-
но, однако не подвергалось изучению в клинических исследованиях.
Применение некоторых устройств (которые могут быть введены в легочную арте-
рию через катетер диаметром от 6 до 11 F) могут потребовать от хирурга владения опре-
деленными навыками, особенно, в случае окклюзии основной легочной артерии справа.
Катетерные техники можно использовать только для вмешательства в основных легочных
артериях, успех их применения в более мелких ветвях маловероятен, кроме того, возрас-
тает риск перфорации [279].
После успешной фрагментации тромба можно рассчитывать на значительное улуч-
шение гемодинамики. Процедура фрагментации должна быть немедленно прекращена в
случае восстановления гемодинамики независимо от достигнутого ангиографического ре-
зультата. Даже незначительная положительная агиографическая динамика может повлечь
за собой серьезное улучшение легочного кровотока.
Осложнения чрескожных методов лечения включают в себя травму в месте пунк-
ции (обычно бедренной вены), перфорацию структур сердца, тампонаду и реакцию на
контрастное вещество. В процессе ангиографии можно оценить состояние кровотока в
подвздошных и полых венах, а окклюзии, формируемые тромбами других локализаций,
довольно редки.
Итак: методы катетерной эмболэктомии или фрагментации тромбов проксималь-
ных легочных артерий рассматриваются в качестве альтернативы хирургическому лече-
нию у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или ока-
зался неэффективным.
Начальная антикоагуляция
Антикоагулянтная терапия является основным компонентом лечения ТЭЛА. Необ-
ходимость включения неотложной антикоагуляции в комплекс лечения ТЭЛА была обос-
нована в крупном исследовании, проведенном в 1960г., продемонстрировавшем эффек-
тивность нефракционированного гепарина (НФГ) [280]. Цель антикоагулянтной терапии у
больных с ТЭЛА - профилактика смерти и рецидивов при приемлемой частоте геморра-
гических осложнений.
Быстрая антикоагуляция может быть достигнута только с помощью парентерально-
го введения антикоагулянтов, в частности, внутривенной инфузии НФГ, подкожного вве-
дения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса (фондапарин) [281].
Высокая смертность больных, не получивших лечения, диктует необходимость активно
определять показания к антикоагулянтной терапии при подозрении на ТЭЛА, даже до ус-
тановления окончательного диагноза.
Парентеральное введение антикоагулянтов, как правило, сочетается с пероральным
приемом антагонистов витамина К (АВК). В рандомизированном контролируемом иссле-
довании было выполнено сравнение комбинированного лечения (гепарин + пероральные
антикоагулянты) с изолированным применением только АВК. Частота повторных веноз-
ных тромбоэмболий оказалась в 3 раза выше в группе изолированного лечения перораль-
ными антикоагулянтами [282]. НФГ назначается в виде болюса 80 ЕД/кг с последующей
инфузией 18 ЕД/кг/ч, предпочтение отдается фиксированным дозам препарата [283]. В
дальнейшем дозу НФГ подбирают с учетом активированного частичного тромбопласти-
нового времени (АЧТВ), которое должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 раза по сравнению
с контролем и поддерживаться на этом уровне (Табл. 15). АЧТВ измеряют через 4-6 часов
после введения болюса, а затем через 3 часа после каждой коррекции дозы или один раз в
день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза. Следует отметить, что
АЧТВ - неидеальный маркер интенсивности антикоагулянтного действия гепарина. По-
этому скорость инфузии не следует увеличивать более чем до 1667 ЕД/ч (что соответству-
ет 40000 ЕД/сут), если уровень анти-Ха активности составляет, по крайней мере, 0,35
МЕ/мл, даже если АЧТВ находится ниже терапевтического диапазона [284].
Таблица 15
Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ
АЧТВ Изменение дозы
<35 с (менее чем в 1,2 раза
выше контроля)
80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфу-
зии на 4 ЕД/кг/ч
35-45 с (в 1,2-1,5 раза выше
контроля)
40 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфу-
зии на 2 ЕД/кг/ч
46-70 с (в 1,5-2,3 раза выше
контроля)
Без изменений
71 -90 с (в 2,3-3,0 раза выше
контроля)
Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
>90 с (более чем в 3,0 раза
выше контроля)
Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость
инфузии на 3 ЕД/кг/ч
Источник: [283].
Больным с почечной недостаточностью НМГ следует назначать осторожно, дозу
подбирают с учетом уровня анти-Ха активности. Внутривенное введение НФГ является
более предпочтительным методом антикоагуляции у пациентов с тяжелой почечной не-
достаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), поскольку он не выводится почками, и
у больных с высоким риском кровотечения, так как его антикоагулянтное действие быст-
ро нейтрализуется. Во всех остальных случаях в лечении острой ТЭЛА введение НФГ
можно заменять подкожным введением НМГ в подобранных по массе тела дозах без мо-
ниторирования антикоагулянтного эффекта.
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность и безопасность подкож-
ного введения НМГ и внутривенного НФГ. В большое исследование [285-293] были
включены 1951 пациента с ТЭЛА невысокого риска или с бессимптомной формой ТЭЛА,
обусловленной ТГВ. В конце лечения (5-14 дней) эффективность НМГ и НФГ в профи-
лактике повторных венозных тромбоэмболий (ОР 0,63; 95% ДИ 0,33-1,18) и частоте
больших кровотечений (ОР 0,67; 95% ДИ 0,36-1,27) не имела принципиальных отличий.
Общая смертность была сопоставимой в обеих группах (ОР 1,20; 95% ДИ 0,59-2,45).
Таблица 16
Рекомендуемые дозы НМГ и фондапарина для подкожного введения
в лечении ТЭЛА
Препарат Доза Интервал
Эноксапарин 1,0 мг/кг
или 1,5 мг/кга
Каждые 12 ч
Один раз в деньа
Тинзапарин 175 ЕД/кг Один раз в день
Фондапарин 5 мг (масса тела <50 кг)
7,5 мг (масса тела 50-100 кг)
10 мг (масса тела > 100 кг)
Один раз в день
Дальтепарин зарегистрирован для длительной терапии проксимального ТГВ и/или ТЭ-
ЛА в стартовой дозе 200 ЕД/кг подкожно один раз в день у больных раком. а Инъекции эноксапарина в дозе 1,5 мг/кг один раз в день зарегистрированы для стацио-
нарного лечения ТЭЛА в США и в некоторых, но не во всех европейских странах.
В таблице 16 приведены режимы введения НМГ, которые в настоящее время при-
меняются для лечения острой ТЭЛА. Другие НМГ, используемые в лечении ТГВ, также
иногда назначают больным с ТЭЛА. Не рекомендуется назначать НМГ пациентам высо-
кого риска с гемодинамической нестабильностью, поскольку таких больных исключали из
рандомизированных исследований, в которых изучались эффективность и безопасность
этих препаратов при ТЭЛА. При введении НМГ обычно не требуется измерение анти-Ха
активности, однако это может быть обоснованным у больных с тяжелой почечной недос-
таточностью, а также у беременных [295]. Обычно анти-Ха активность измеряют через 4
часа после утренней инъекции, когда она наиболее высока. При применении НМГ два раза
в день рекомендуемое целевое значение анти-Ха активности составляет 0,6-1,0 МЕ/мл, а
при назначении препарата один раз в день - 1,0-2,0 МЕ/мл, хотя обе рекомендации убеди-
тельно не обоснованы.
Учитывая риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, при назначе-
нии НФГ и НМГ рекомендуется мониторировать число тромбоцитов (см. специфические
проблемы).
Полезной альтернативой НМГ является селективный ингибитор фактора Ха фонда-
парин, который вводят подкожно в подобранной по массе тела дозе без мониторирования
показателей свертывания. Фондапарин обладает периодом полувыведения 15-20 часа, по-
этому достаточно водить его один раз в день (см. Табл. 16). В исследовании, включившем
2213 пациентов с ТЭЛА не имеющих показаний к ТЛТ, выполнено сравнение эффектив-
ности фондапарина в фиксированной, подобранной по массе тела дозе, и внутривенного
введения НФГ. Частота повторных ТЭЛА (3,8% и 5,0% через 3 месяца) и частота серьез-
ных кровотечений (1,3% и 1,1%) не имела отличий [296]. При лечении фондапарином не
было зарегистрировано подтвержденных случаев тромбоцитопении, поэтому мониториро-
вание числа тромбоцитов не требуется. Противопоказанием к назначению фондапарина
является тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина <20 мл/мин.
Антикоагулянтную терапию НФГ, НМГ или фундапарином продолжают в течение,
по крайней мере, 5 дней. В двух рандомизированных клинических исследованиях, посвя-
щенных лечению проксимального ТГВ, результат применения НФГ не зависел от его про-
должительности (5-7 или 10-14 дней) при условии назначения адекватной продолжитель-
ной антикоагулянтной терапии [297,298]. АВК следует назначать как можно раньше, оп-
тимально - одновременно с гепарином. Парентеральное введение антикоагулянтов можно
прекращать, когда международное нормализованное отношение (MHO) достигнет уровня
2,0-3,0 в течение, минимум, 2-х дней подряд. Прием варфарина правильнее начать с дозы
5 или 7,5 мг, а не с более высокой. В двух исследованиях было показано, что стартовая до-
за варфарина 5 мг реже вызывает чрезмерную антикоагуляцию у госпитализированных
пациентов, чем 10 мг. В целом эти данные свидетельствуют о том, что лечение варфари-
ном можно начинать с дозы 10 мг у амбулаторных пациентов относительно молодого воз-
раста (менее 60 лет) и 5 мг - у пожилых и госпитализированных больных. Последующие
дозы должны быть установлены и поддерживаться в соответствии с целевым значением
МНО 2,5 (диапазон 2,0 – 3,0).
Польза иммобилизации у пациентов с ТЭЛА не доказана. В одном из исследований
пациенты с ТГВ подвергались повторной сцинтиграфии легких с целью диагностики ТЭ-
ЛА в группах: раннего расширения двигательного режима в сочетании с компрессией и
иммобилизации нижних конечностей. Не было отмечено принципиальных отличий в час-
тоте ТЭЛА [299-301]. В мета-анализе последних исследований, выполненном Cochrane
Collaboration, отмечено значительное снижение кумулятивной частоты посттромботиче-
ского синдрома через 2 года после проксимального ТГВ в результате ношения компресси-
онного трикотажа (ОР 0,3; 95% ДИ 0,2-0,5) [302].
Недавно проведены исследования, в которых изучалась возможность лечения ТЭ-
ЛА в амбулаторных условиях, однако в них не осуществлялась рандомизация по режиму
лечения (стационарному или амбулаторному). Этот подход может оказаться приемлемым
у части пациентов с ТЭЛА, принадлежащих к группе низкого риска.
Возможно, быстродействующие пероральные антикоагулянты смогут заменить па-
рентеральные средства в лечении ВТЭ. В настоящее время проходят клиническую апро-
бацию несколько новых пероральных антикоагулянтов, в основном ингибиторов Ха и IIа,
применение которых не потребует мониторирования показателей свертывания.
Выводы: при подтверждении диагноза ТЭЛА следует немедленно назначить анти-
коагуляционную терапию с использованием НФГ, НМГ или фондапарина, а на фоне вы-
сокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательно-
го диагноза. За исключением больных с высоким риском кровотечения и тяжелой дис-
функцией почек, подкожные инъекции НМГ или фондапарина предпочтительнее внутри-
венного введения НФГ.
Стратегии лечения
ТЭЛА высокого риска
ТЭЛА, сопровождающаяся шоком или артериальной гипотензией (в прошлом та-
кую ТЭЛА считали «клинически массивной»), ассоциируется с высоким риском госпи-
тальной смертности, особенно в первые часы [303]. Методом выбора в лечении этого ва-
рианта ТЭЛА является внутривенное введение НФГ. Исследований, посвященных исполь-
зованию НМГ и фондапарина у больных с гипотензией и шоком, пока не проводилось. В
настоящее время только в одном небольшом рандомизированном исследовании выполне-
но сравнение эффективности и безопасности ТЛТ (стрептокиназа) и гепаринотерапии у
пациентов высокого риска [199]. Объединенные данные 5 исследований, посвященных
лечению ТЭЛА высокого риска, продемонстрировали снижение смертности и частоты ре-
цидивов ТЭЛА в результате применения ТЛТ (Табл. 17) [139]. Следовательно, ТЭЛА, ос-
ложненная шоком и гипотонией, является показанием для ТЛТ при отсутствии абсолют-
ных противопоказаний к применению тромболитических агентов. Результаты неконтро-
лируемых исследований свидетельствуют о том, что тромболизис может быть безопасной
и эффективной альтернативой хирургическому вмешательству у больных с ТЭЛА и фло-
тирующим тромбом в правых камерах сердца [304, 305].
Таблица 17
Мета анализ исследований тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА
Исход
Исследования, в которые включали
пациентов с массивной ТЭЛА
Исследования, из которых исклю-
чали пациентов с массивной ТЭЛА
Тромболи-
зис, n/N
Гепарин,
n/N
Отноше-
ние шансов
(95% ДИ)
Тромболи-
зис, n/N
Гепарин,
n/N
Отношение
шансов
(95% ДИ)
Повторная ТЭ-
ЛА или смерть
12/128
(9,4%)
24/126
(19,0%)
0,45
(0,22-0,92)
13/246
(5,3%)
12/248
(4,8%)
1,07
(0,50-2,30)
Повторная ТЭ-
ЛА
5/128
(3,9%)
9/126
(7,1%)
0,61
(0,23-1,62)
5/246
(2,0%)
7/248
(2,8%)
0,76
(0,28-2,08)
Смерть 8/128
(6,2%)
16/126
(12,7%)
0,47
(0,20-1,10)
8/246
(3,3%)
6/248
(2,4%)
1,16
(0,44-3,05)
Большое крово-
течение
28/128
(21,9%)
15/126
(11,9%)
1,98
(1,00-3,92)
6/246
(2,4%)
8/248
(3,2%)
0,67
(0,24-1,86)
Источник [744-749]. n - количество больных, достигших конечной точки; N - общее количество
больных.
В условиях абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при неэффективности тром-
болизиса, методом выбора становится хирургическая тромбэктомия. Если ее немедленное
проведение неосуществимо, следует обсудить возможность катетерной эмболэктомии или
фрагментации тромба, хотя безопасность и эффективность этих методов убедительно не
доказана.
ТЭЛА невысокого риска
Ближайший прогноз ТЭЛА, не осложненной гипотензией и симптомами кардио-
генного шока, выглядит благоприятно. В большинстве случаев ТЭЛА низкого риска не
сопровождается почечной дисфункцией, что позволяет использовать подкожное введение
НМГ или фондапаринукса, доза подбирается по весу без мониторинга показателей свер-
тывания. Объединенные данные шести исследований не продемонстрировали преиму-
ществ ТЛТ в данной группе пациентов (Табл. 17) [139].
Таблица 17 (продолжение)
Лечение в остром периоде
Высокий риск
Класс Уровень
достовер-
ности
• При ТЭЛА высокого риска немедленно начать антикоагулянтную тера-
пию НФГ
I A
• Корректировать системную гипотонию для профилактики прогрессии
правожелудочковой недостаточности и смерти
I C
• Пациентам с гипотонией рекомендуется введение вазопрессивных
средств
I C
• Добутамин и допамин можно применять у больных с низким сердечным
выбросом на фоне нормального АД
IIa B
• Агрессивное введение жидкости не рекомендуется III B
• Оксигенотерапия при гипоксемии I C
• ТЭЛА высокого риска, сопровождающаяся кардиогенным шоком и/или
персистирующей гипотонией, является показанием к ТЛТ
I A
• Рекомендуемая альтернатива при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ
или при его неэффективности - хирургическая легочная эмболэктомия
I C
• В качестве альтернативы хирургическому лечению можно рассматривать
катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромбов в проксимальных
ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к
ТЛТ или при его неэффективности
IIb C
Невысокий риск
• При высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА, следует на-
чать антикоагулянтную терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза
I C
• Введение НМГ или фондапарина является предпочтительным методом
антикоагулянтной терапии для большинства больных с ТЭЛА невысо-
кого риска
I A
• У больных с высоким риском кровотечения или тяжелой почечной недос-
таточностью для стартовой терапии рекомендуется применять НФГ (це-
левое АЧТВ - в 1,5-2,5 раза выше нормы)
I C
• Лечение НФГ, НМГ или фондапарином следует продолжать в течение,
по крайней мере, 5 дней; в дальнейшем они могут быть заменены АВК
при условии, что MHO сохраняется на целевом уровне в течение, ми-
нимум, двух дней подряд
I
I
A
C
• ТЛТ, как правило, не используется в лечении ТЭЛА невысокого риска,
однако может применяться у части пациентов, относящихся к группе
промежуточного риска
IIb B
• ТЛТ не показана при ТЭЛА низкого риска III B
Риск ТЭЛА можно идентифицировать, как промежуточный, если признаки дис-
функции ПЖ и/или миокардиального повреждения возникают на фоне стабильной гемо-
динамики. В одном из последних исследований 256 пациентов промежуточного риска
ТЭЛА, не имеющих противопоказаний к ТЛТ (Табл. 14), были рандомизированы к введе-
нию гепарина и rtPA [259]. Частота первичных конечных точек, таких как госпитальная
летальность или ухудшение клинического состояния, потребовавшее расширения терапии,
была значительно ниже в группе ТЛТ в сравнении с группой гепарина. Различия объяс-
няются довольно частым переходом к экстренной (вторичной) ТЛТ в группе гепарина,
при этом тромболизис не оказывал влияния на госпитальную смертность. Таким образом,
показатель «польза/риск» может выглядеть благоприятно для тромболизиса, если он ис-
пользуется в лечении части пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, особенно, если ве-
роятность геморрагических осложнений невелика (Табл. 14). В настоящее время в Европе
проводится большое мультицентровое рандомизированное исследование, которое, веро-
ятно, разрешит все еще существующие проблемы выбора оптимального лечения этой ка-
тегории пациентов.
К группе низкого риска относят пациентов без основных факторов риска, связан-
ных с ТЭЛА. Таких пациентов можно быстро выписать из стационара, если в амбулатор-
ных условиях будут обеспечены адекватное наблюдение и антикоагулянтная терапия.
Всегда необходимо учитывать неспецифические факторы риска, имеющиеся у больного, а
также риск кровотечений.
Длительная антикоагулянтная терапия и вторичная профилакти-ка
Цель длительной антикоагулянтной терапии после перенесенной ТЭЛА - преду-
преждение повторных фатальных и нефатальных венозных тромбоэмболий. Большинству
пациентов назначают АВК (непрямые антикоагулянты), а для онкологических больных
НМГ является эффективной и безопасной альтернативой АВК [306,307]. Дозу АВК следу-
ет подбирать таким образом, чтобы увеличить MHO до целевого значения 2,5 (2,0-3,0).
Большинство проведенных исследований имели цель изучить эффективность дли-
тельной антикоагулянтной терапии у больных ВТЭ, включая ТГВ, только в одно исследо-
вание вошли больные с ТЭЛА [308]. Тем не менее, результаты лечения проксимального
венозного тромбоза или ТЭЛА почти идентичны; правда, риск развития рецидива ТЭЛА
примерно в 3 раза превышает риск рецидива ТГВ [10].
Необходимость длительной антикоагулянтной терапии ВТЭ подтверждается ре-
зультатами рандомизированных исследований. Так, у пациентов с клинически явным ТВГ
голеней, не получавших длительной антикоагулянтной терапии, частота распространения
тромбоза и/или рецидива в течение 3 месяцев составила 20% [309]. В другом исследова-
нии была доказана неэффективность низких доз НФГ в качестве альтернативы перораль-
ным антикоагулянтам при проксимальном ТГВ [310]. Отмечено также, что ограничение
продолжительности терапии до 4 или 6 недель привело к росту частоты рецидивов по
сравнению со стандартным режимом антикоагуляции (3-6 месяцев) [311,312].
Клинические исследования, посвященные продолжительности антикоагулянтной
терапии, можно разделить на 3 категории: 1) сравнение короткой и средней длительности
лечения; 2) сравнение различных вариантов терапии средней длительности; 3) сравнение
длительной и средней продолжительности лечения. Основные результаты этих исследова-
ний: 1) антикоагулянтная терапия идиопатической ВТЭ должна продолжаться не менее 4 -
6 недель; 2) варианты длительности лечения – 6-12 месяцев и 3 месяца сопровождаются
одинаковым риском развития рецидивов; 3) длительная терапия снижает риск развития
повторной ВТЭ на 90%, однако это преимущество нивелируется риском больших кро-
вотечений [38,311,313,314]. В целом пероральные антикоагулянты являются высокоэф-
фективным средством профилактики ВТЭ, однако они не устраняют риск последующих
рецидивов после прекращения лечения [38,314]. Поэтому, планируя режим анти-
коагулянтной терапии конкретному пациенту, нужно учитывать соотношение рисков воз-
можного рецидива после прекращения лечения и геморрагических осложнений. Дополни-
тельное влияние оказывает необходимость регулярного мониторинга лабораторных пока-
зателей (МНО на уровне 2-3) при назначении непрямых антикоагулянтов, что создает не-
которые неудобства.
Прогрессирующий рак - это основной фактор риска рецидивов ВТЭ, частота кото-
рых достигает почти 20% в течение 12 месяцев после первого эпизода ТЭЛА [315,316].
По своей значимости рак занимает первое место из всех, связанных с пациентом, факто-
ров риска. Следовательно, пациенты со злокачественной опухолью нуждаются в назначе-
нии антикоагулянтной терапии на неопределенно длительный срок после первого эпизода
ТЭЛА. В рандомизированном исследовании онкологическим больным назначали дальте-
парин в дозе 200 ЕД/кг один раз в день на 4-6 недели, а затем продолжали лечение в
меньшей дозе (75% от исходной) до 6 месяцев. По эффективности профилактики повтор-
ной ВТЭ дальтепарин превосходил варфарин [317]. Таким образом, онкобольным, пере-
несшим ВТЭ, рекомендуется назначать НМГ на срок не менее 6 месяцев. Если в дальней-
шем активность основного заболевания сохраняется, лечение НМГ или пероральными ан-
тикоагулянтами целесообразно продолжать [306].
За исключением онкопатологии, риск рецидива ВТЭ после проведенного лечения
зависит от особенностей первичного случая ВТЭ. Наблюдение после первого эпизода пер-
вичной ВТЭ показало, что после прекращения лечения частота рецидивов составила 2,5%
в год у пациентов с моделируемыми факторами риска и 4,5% в год после идиопатической
ТЭЛА [308]. Подобные результаты были получены и в проспективных исследованиях, по-
священных ТГВ [311]. К обратимым факторам риска ВТЭ относятся: хирургическое вме-
шательство, травма, некоторые терапевтические заболевания, терапия эстрогенами и бе-
ременность. Лечение пероральными антикоагулянтами после ТЭЛА, связанной с прехо-
дящими (обратимыми) факторами риска, желательно продолжать не менее 3 мес. Воз-
можным исключением считают больных с дистальным ТГВ, протекающим на фоне обра-
тимого фактора риска. Если фактор риска устранен, продолжать лечение в течение более 3
месяцев обычно не рекомендуется.
Стратификация риска у больных с идиопатической ВТЭ представляет собой слож-
ную и нерешенную до конца задачу. Следующие признаки идентифицируют высокий от-
даленный риск (ОР 1,5-2,0) рецидива ВТЭ: 1) эпизоды ВТЭ в анамнезе; 2) антифосфоли-
пидный синдром; 3) наследственная тромбофилия; 4) мужской пол; 5) остаточный тром-
боз проксимальных вен. ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ, сохраняющиеся перед выпис-
кой, считаются дополнительным фактором риска рецидива ВТЭ у больных с ТЭЛА [318].
С другой стороны, отрицательный тест на D-димер через 1 месяц после отмены АВК ука-
зывает на относительно низкий риск рецидива ВТЭ (ОР 0,4) [319].
Ряд состояний, в том числе: молекулярная тромбофилия, наличие волчаночного ан-
тикоагулянта, подтвержденный дефицит протеинов С или S, наличие гомозиготного фак-
тора V Лейдена или гомозиготное состояние по PTG20210A, определяют показания для
пожизненной антикоагулянтной терапии после первого эпизода идиопатической ВТЭ. По-
ка не доказана польза длительной антикоагулянтной терапии при гетерозиготном носи-
тельстве фактора V Лейдена или мутации G20210A протромбина.
Планируя продолжительность терапии, необходимо учитывать не только риск ре-
цидива, но риск кровотечений. Факторами риска больших кровотечений при длительной
антикоагулянтной терапии являются следующие клинические состояния: 1) пожилой воз-
раст, особенно более 75 лет; 2) желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, особенно,
если оно не было связано с обратимой причиной; 3) геморрагический инсульт в анамнезе;
хронические заболевания почек или печени; 4) сопутствующая антитромбоцитарная тера-
пия (по возможности, ее следует избегать); 5) другие острые или хронические забо-
левания; 6) неадекватный контроль коагуляции; 7) субоптимальное мониторирование ан-
тикоагулянтной терапии.
Учитывая вышесказанное, прием непрямых антикоагулянтов (АВК) после идиопа-
тической ТЭЛА должен продолжаться не менее 3 месяцев. Назначение неопределенно
продолжительной терапии всегда нуждается в предварительной оценке потенциального
риска и пользы. Наиболее целесообразно проводить такое лечение после первого эпизода
идиопатического проксимального ТГВ или ТЭЛА, если пациент позитивно относится к
лечению и имеет низкий риск кровотечения. Неопределенную по длительности терапию
рекомендуется назначать также большинству больных со вторым эпизодом идиопатиче-
ского ТГВ или ТЭЛА.
В плацебо-контролируемых исследованиях установлены эффективность и безопас-
ность длительного приема пониженных доз АВК во вторичной профилактике идиопатиче-
ской ВТЭ [320], однако по эффективности они уступали, а по безопасности не отличались
от стандартных доз антикоагулянтов [321]. Такой подход к лечению возможен только в
отдельных случаях.
К настоящему времени не установлена эффективность антикоагулянтной терапии
различной продолжительности в профилактике хронической тромбоэмболической легоч-
ной гипертензии.
Необходима разработка пероральных антикоагулянтов, которые можно было бы
применять в течение длительного срока без мониторирования лабораторных показателей
и коррекции дозы. В настоящее время проводятся испытания продолжительного приема
двух типов пероральных препаратов - селективного ингибитора тромбина дабигатрана и
ингибиторов фактора Ха ривароксабана и апиксабана.
Рекомендации: длительная терапия Класс Уровень
досто-
верности
Если ТЭЛА возникла на фоне обратимого (моделируемого) фактора риска, ле-
чение АВK рекомендуется продолжать в течение 3 месяцев
I A
После идиопатической ТЭЛА применение АВK рекомендуется продолжить не
менее 3 месяцев
I A
У пациентов с первым эпизодом идиопатический ТЭЛА и низким риском кро-
вотечения, у которых может быть достигнута стабильная антикоагуляция,
возможно длительное применение пероральных антикоагулянтов
IIb B
После второго эпизода идиопатической ТЭЛА рекомендуется длительная те-
рапия
I A
Длительная антикоагулянтная терапия должна сопровождаться регулярной
оценкой риска/пользы продолжения лечения
I C
После ТЭЛА, возникшего на фоне онкологического заболевания, показано на-
значение НМГ на период 3-6 месяцев.
По завершении этого срока антикоагулянтную терапию АВК или НМГ про-
должают неопределенно долго либо до излечения от рака.
IIa
I
B
C
Доза АВК подбирается так, чтобы МНО находилось на целевом уровне 2,5
(2,0-3,0) независимо от длительности лечения
I A
Венозные фильтры
Имплантацию фильтра в нижнюю полую вену для профилактики ТЭЛА предложил
Труссо в 1868г. Венозные фильтры появились в конце 60-х годов, а методика их чрескож-
ного введения была разработана почти 30 лет назад [322]. Фильтры обычно устанавлива-
ют в нижнюю полую вену ниже места ее соединения с почечной веной. Если тромб в
нижней полой вене находится непосредственно под соустьем с почечными венами, то
фильтр может быть имплантирован в более проксимальном участке сосуда.
Постоянные фильтры в нижней полой вене обеспечивают пожизненную профилак-
тику ТЭЛА, однако они способны вызывать осложнения и отдаленные последствия, в том
числе, повторный ТГВ и посттромботический синдром.
Осложнения более характерны для пожизненно имплантированных венозных
фильтров, но они редко приводят к фатальному исходу [323]. Ранние осложнения, в том
числе тромбоз в месте введения фильтра, развиваются у 10% пациентов. Поздние ослож-
нения наблюдаются значительно чаще и включают в себя рецидивирующий ТВГ пример-
но у 20% пациентов и посттромботический синдром у 40% больных. В целом, окклюзия
полой вены случается примерно у 22% больных через 5 лет и 33% пациентов через 9 лет
независимо от терапии антикоагулянтами и ее длительности [324-326]. Временные фильт-
ры удаляют через определенный срок. Рекомендуется удалять их не позднее, чем через 2
недели после имплантации. Однако временные фильтры часто оставляют в вене на более
длительные сроки, а частота поздних осложнений, включая миграцию фильтра и его
тромбоз, достигает 10% [327]. Соотношение риск/польза для применения фильтров с тру-
дом поддается оценке, так как длительность наблюдения в большинстве исследований
была недостаточной, а для диагностики ТЭЛА не применялись объективные методы. В
одном исследовании 400 пациентов с ТГВ (с или без ТЭЛА) были рандомизированы в
группы: исключительно антикоагулянтной терапии (НФГ или НМГ + пероральный анти-
коагулянт) либо к сочетанию антикоагулянтов с имплантацией фильтра в нижнюю полую
вену. В течение первых 12 дней частота ТЭЛА в этих двух группах составила 4,8% и 1,1%,
соответственно (р=0,03). Однако через 2 года разница оказалась недостоверной. Несмотря
на отсутствие различий в общей смертности через 12 дней (2,5% в каждой группе), ТЭЛА
была причиной смерти у 4 из 5 больных, получавших только антикоагулянты, тогда как
после имплантации фильтра случаев смерти от ТЭЛА не было [291]. К настоящему време-
ни длительность наблюдения в этом исследовании достигла 8 лет [324]. Было выявлено
снижение риска развития рецидивов ТЭЛА ценой увеличения частоты рецидивов ТГВ,
при этом выяснилось, что имплантация постоянного фильтра в нижнюю полую вену не
оказывает влияния на общую выживаемость.
В настоящее время систематическое применение венозных фильтров не рекоменду-
ется. С другой стороны, они могут быть использованы при наличии абсолютных противо-
показаний к антикоагуляции и высокого риска рецидивов ВТЭ, например, непосредствен-
но после нейрохирургических или других больших операций. Кроме того, показанием к
имплантации фильтра может быть беременность, осложнившаяся распространенным
тромбозом в течение нескольких недель перед родами. Фильтр следует удалить, когда
появится возможность назначения антикоагулянтов, однако оптимальная продолжитель-
ность имплантации в проспективных рандомизированных исследованиях не установлена.
Эффективность рутинного применения венозных фильтров у пациентов с флоти-
рующим тромбом при проксимальном ТГВ не доказана. В одном исследовании частота
рецидивов ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии у таких пациентов была
низкой (3,3%) [328]. Плановый профилактический тромболизис перед имплантацией
фильтра не показан.
Рекомендации: венозные фильтры Класс Уровень
достовер-
ности
Фильтр в нижней полой вене может быть использован при
абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной тера-
пии и у пациентов высокого риска повторной ВТЭ
IIb B
Рутинное использование венозных фильтров у больных с
ТЭЛА не рекомендовано
III B
Специфические проблемы
Беременность
Распространенность ТЭЛА, осложняющей течение беременности, варьирует от 0,3
до 1,0 на 1000 родов [329]. В развитых странах ТЭЛА является лидирующей причиной ма-
теринской смертности [330]. Риск ТЭЛА возрастает в послеродовом периоде, особенно
после кесарева сечения. По клиническим проявлениям ТЭЛА у беременных не отличается
от других групп пациентов [331]. Правда, одышка нередко сопровождает течение нор-
мальной беременности, поэтому данный симптом нуждается в осторожной интерпрета-
ции, особенно, если одышка выражена незначительно и не имеет внезапного начала. PaO2
во время беременности обычно не отклоняется от нормы. Следует учитывать, что измере-
ние PaO2 должно проводиться в вертикальном положении, поскольку в третьем триместре
беременности при измерении в положении лежа показатель PaO2 может быть ниже реаль-
ного [332].
Диагностика ТЭЛА у беременных.
Нежелание подвергать плод воздействию ионизирующего излучения несколько ос-
ложняет обследование по поводу подозрения на ТЭЛА у беременных [85]. Однако эта
проблема отступает перед возможностью пропустить смертельно опасный диагноз. Более
того, ошибочно установленный диагноз ТЭЛА представляет собой не меньшую опасность
для беременной женщины, поскольку он подвергает плод и мать неоправданным рискам
лечения антикоагулянтами. Таким образом, точная диагностика является жизненно необ-
ходимой.
Во время беременности отмечается физиологическое повышение уровня D-димера.
Правда, в проспективном исследовании зарегистрирован нормальный уровень D–димера у
50% женщин с 20 недельным сроком беременности [85]. Нормальное содержание D-
димера у беременных позволяет исключить ТЭЛА с той же достоверностью, что и у дру-
гих пациентов. Поэтому, преследуя цель ограничить ионизирующее облучение плода, мы
обязательно должны использовать D-димер при обследовании беременных с подозрением
на ТЭЛА, даже, несмотря на то, что вероятность негативного результата у них ниже, чем у
других пациентов. Повышение уровня D-димера диктует необходимость проведения
КУСГ сосудов нижних конечностей, положительный результат которого становится пока-
занием для назначения антикоагулянтов без визуализации грудной клетки. Если же КУСГ
отрицательна, необходимо продолжать обследование для уточнения диагноза.
Дозы облучения плода во время различных диагностических процедур, представ-
лены в таблице 18. Граница, выше которой возникает опасность повреждения плода - это
50 мЗв (50000 мГр) [333]. Дозы облучения при проведении стандартных рентгенодиагно-
стических процедур далеки от этого уровня. По последним данным, КТ грудной клетки
можно безопасно использовать в первом или втором триместре, а доза, получаемая пло-
дом, при этой процедуре, ниже, чем при перфузионной сцинтиграфии легких [334]. Одна-
ко, перфузионная сцинтиграфия легких также является разумным вариантом, учитывая ее
высокую диагностическую эффективность у беременных (75%). В ряде ретроспективных
исследований показан отличный результат наблюдения беременных, которым лечение не
назначалось на основании нормального результата перфузии легких [331]. В отличие от
КТ перфузионное сканирование не сопровождается облучением тканей молочной железы.
Информация, на которую можно рассчитывать при проведении вентиляционной фазы ис-
следования, вряд ли оправдывает связанное с ней дополнительное облучение. Если жен-
щине не проводится перфузионное сканирование, то для диагностики необходимо пред-
почесть КТ, а не ангиографию, которая сопровождается более значительным облучением
плода (2,2-3,7 мЗв) [333].
Таблица 18
Расчетные поглощенные дозы облучения плода при диагностике ТЭЛА
Диагностический тест Предполагаемая доза
мГр мЗв
Обзорный снимок грудной клетки <10 0,01
Перфузионное легочное сканирование с альбу-
мином, меченным технецием 99 (1–2 mCi)
60-120 0,06-0,12
Вентиляционное легочное сканирование 200 0,2
КТ ангиография
Первый триместр
Второй триместр
Третий триместр
3-20
8-77
51-130
0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13
Легочная ангиография при бедренном доступе 2210-3740 2,2-3,7
Легочная ангиография при брахиальном досту-
пе
<500 <0,5
Источник: [332,334]
Лечение ТЭЛА у беременных
Основным методом лечения ТЭЛА во время беременности является применение
гепарина (НФГ или НМГ), который не проникает через плаценту и в материнское молоко.
Накапливаемый опыт гепаринотерапии свидетельствует, что НМГ безопасен во время бе-
ременности и его применение одобрено в ряде докладов [337,338,335,336]. В отсутствие
каких-либо особенностей течения беременности, дозировка НМГ корректируется по весу.
Адаптация дозы по мониторингу анти-Ха может потребоваться при условии избыточного
веса, почечной патологии и других обстоятельствах. Гепаринотерапия должна продол-
жаться в течение всей беременности. По имеющимся данным, беременность является про-
тивопоказанием к назначению фондапарина. Доказана способность антагонистов витами-
на К проникать через плацентарный барьер и вызывать эмбриопатии в первом триместре
[339]. Их прием в третьем триместре может привести к геморрагиям у плода и новорож-
денного, а также к отслойке плаценты. Назначение варфарина в любом триместре приво-
дит к аномалиям центральной нервной системы. Некоторые эксперты рекомендуют осто-
рожное применение варфарина во втором триместре, по аналогии со схемой приема у бе-
ременных с искусственными клапанами сердца [340], но мы считаем, что этого следует
избегать по мере возможности. Ведение потуг и родов требует особого внимания. Эпиду-
ральная анестезия противопоказана в течение 12 часов после последнего введения НМГ,
которое можно возобновлять через 12-24 часа после удаления эпидурального катетера. Во
всех случаях рекомендуется плотное сотрудничество между акушерами, анестезиологами
и терапевтами.
После родов введение гепарина можно заменить на прием АВК. Антикоагуляцион-
ная терапия должна продолжаться как минимум 3 месяца после родов. АВК можно назна-
чать даже кормящим матерям.
Опубликована информация о лечении 36 беременных женщин, у трети из них пока-
занием к назначению антикоагулянтов была массивная ТЭЛА [341]. В качестве тромболи-
тического средства чаще других использовалась стрептокиназа, которая (возможно, как и
другие тромболитики) не проникает через плацентарный барьер. Кровотечения, как пра-
вило, гинекологические, развивались в 8% случаев. Но этот риск не кажется слишком
большим, если сравнить его с количеством смертельных исходов у пациентов с массивной
ТЭЛА на фоне монотерапии гепарином. Во время родов ТЛТ проводить не следует, за ис-
ключением крайне тяжелых случаев, если экстренная хирургическая эмболэктомия невоз-
можна. Показания к установке кава-фильтра у беременных не отличаются от таковых у
других пациентов с ТЭЛА.
Вывод: подозрение на ТЭЛА у беременных диктует необходимость проведения
точной и щадящей диагностики, поскольку подтвержденный диагноз является показанием
для длительного курса гепаринотерапии. Все диагностические методы, включая КТ, мо-
гут использоваться без существенного риска для плода. НМГ рекомендованы при под-
твержденном диагнозе ТЭЛА; АВК противопоказаны в первом и третьем триместрах бе-
ременности и должны назначаться с осторожностью во втором триместре.
Антикоагулянтная терапия должна продолжаться не менее 3 месяцев после родов.
Злокачественные новообразования.
Связь между ТЭЛА и раком хорошо документирована. В ряде наблюдательных и
клинических исследований установлено, что у 10% пациентов, перенесших идиопатиче-
скую ТЭЛА, в течение 5-10 лет выявляется злокачественная опухоль [342–344].
Установлено, что риск тромбоза у онкологических больных в 4 раза выше, чем в
общей популяции, а на фоне химиотерапии возрастает до 6,7 раз [345]. Многие противо-
опухолевые препараты и медикаменты, использующиеся в комплексе поддерживающей
терапии, способны повысить риск венозных тромбозов. В частности, традиционная для
лечения рака, комбинация гормоно- и химиотерапии, по-видимому, потенцирует развитие
тромбоза [346]. Прием талидомида (антинеоангиогенетический препарат) также нередко
осложняется тромбозом [347,348].
Повторные тромбоэмболиии и серьезные кровотечения, осложняющие антикоагу-
лянтную терапию, значительно чаще развиваются у онкологических больных, чем у
обычных пациентов [315,316]. Все эти риски коррелируют со стадией рака.
Целесообразность использования более или менее сложных методов диагностики,
(ультразвук, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, КТ, МРТ, радиоизотопные иссле-
дования) для рутинного скрининга раковых заболеваний у пациентов с так называемой
идиопатической ТЭЛА, до сих пор остается спорным вопросом, несмотря на всесторонние
исследования [76,82,349,350]. Большинство авторов склонны считать, что применение
этих методов оправданно только при наличии серьезных подозрений на онкологический
процесс после тщательного терапевтического обследования, рутинных анализов крови и
рентгенологических снимков грудной клетки [351–353].
Связь между раком и активацией коагуляции известна со времен Труссо. Гиперкоа-
гуляционное состояние, часто встречающееся у онкологических больных, является не
только важным фактором риска тромбоза, но может играть роль в прогрессировании опу-
холи и ее метастазировании. Имеются сообщения, что гепарин и другие антикоагулянты
обладают некоторым противоопухолевым эффектом [354,355]. Результаты рандомизиро-
ванного исследования [307], которые продемонстрировали влияние НМГ на биологию
опухоли, послужили серьезным стимулом для дальнейшего изучения этого направления.
В нескольких статьях представлена информация о большей эффективности НМГ по
сравнению с дериватами кумарина. В рандомизированном исследовании CLOT (сравнение
НМГ и пероральных антикоагулянтов в профилактике повторных ВТЭ у онкологических
пациентов) продемонстрировано преимущество дальтепарина перед оральными антикоа-
гулянтами при острых венозных тромбозах в увеличении выживаемости у пациентов с со-
лидными опухолями без метастазирования [306]. Исследование FAMOUS (Fragmin Ad-
vanced Malignancy Outcome Study) привнесло некоторые уточнения: выяснилось, что пре-
имущество в выживаемости реализуется только у пациентов с хорошим прогнозом, но не
у больных с запущенной стадией рака [307]. Все исследования указывают, что НМГ обла-
дают хорошим профилем безопасности для назначения больным со злокачественной опу-
холью и превосходят в этом отношении АВК. В случае развития ТЭЛА на фоне злокаче-
ственного процесса, НМГ назначаются на срок 3-6 месяцев. После этого антикоагулянтная
терапия НМГ или АВК должна продолжаться пожизненно либо до излечения рака.
Итак: Злокачественная опухоль - это важный предрасполагающий фактор развития
и рецидивирования ВТЭ. Правда, рутинный интенсивный поиск онкологических заболе-
ваний у пациентов с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА не представляется целесо-
образным. В случае развития ТЭЛА на фоне злокачественного процесса, НМГ назнача-
ются на срок 3-6 месяцев, после чего антикоагулянтная терапия НМГ или АВК должна
продолжаться пожизненно либо до излечения рака.
Тромбы правых отделов сердца
У больных с ТЭЛА при проведении ЭхоКГ нередко обнаруживаются тромбы в
правых отделах сердца. В подобных случаях, как правило, регистрируется более низкое
системное АД, характерна тахикардия, на ЭхоКГ чаще обнаруживается гипокинезия сег-
ментов ПЖ [157,159]. Столь неблагоприятное сочетание гемодинамических проблем объ-
ясняет довольно высокую распространенность тромбов правых отделов (7-18%) у пациен-
тов с ТЭЛА, госпитализированных в отделения интенсивной терапии [156,305,356]. Но
распространенность тромбов правых отделов сердца в условиях случайной выборки паци-
ентов с ТЭЛА не превышает 4% и это не дает нам оснований для того чтобы рекомендо-
вать ЭхоКГ в качестве скрининг-метода в обследовании клинически стабильных пациен-
тов [159].
Тромбы в правых отделах сердца у пациентов с ТЭЛА, особенно подвижные, веро-
ятно продолжающие движение из венозного русла в легкие, ассоциируются с высоким
уровнем ранней смертности [159,304,305,357]. Правда вопрос о том, являются ли тромбы
правых отделов сердца самостоятельным фактором риска смерти, остается открытым. По
имеющимся данным, мобильный тромб правых отделов сердца следует рассматривать как
состояние, потенциально угрожающее жизни и повышающее риск повторной эмболии.
Уровень смертности при наличии подвижного тромба правых отделов сердца, в условиях
отсутствия лечения достигает 80-100% [304,358]. К сожалению, тактика лечения подоб-
ных ситуаций окончательно не определена. В регистре ICOPER предпочтение было отда-
но ТЛТ, однако уровень смертности на 14 день составил 20% [159]. Напротив, в одном из
последних исследований (n=16) получены впечатляющие результаты ТЛТ: после введения
тромболитического агента 50, 75 и 100% тромбов исчезли в течение 2, 12 и 24 часов, соот-
ветственно [157]. Все пациенты выжили в течение 30 дней, хотя, как представляется, ис-
чезновение тромбов, возможно, стало результатом их миграции в легочную артерию, а не
растворения в полости сердца. Тем не менее, имеющиеся расхождения в доступных пуб-
ликациях не позволяют нам сравнивать показатели выживаемости по результатам ТЛТ и
хирургического лечения.
Монотерапия гепарином считается недостаточной, даже, если состояние пациента
характеризуется как неопасное [159,304,357]. Альтернативным подходом является хирур-
гическая или катетерная эмболэктомия, однако имеющихся данных недостаточно, чтобы
обоснованно рекомендовать один из этих методов. Хирургическая эмболэктомия остается
методом выбора в случаях, когда тромб правого предсердия проникает через овальное ок-
но межпредсердной перегородки [359], хотя доложены успешные результаты и медика-
ментозного лечения [359,360].
Выбранный план лечения следует реализовать без промедлений: если имеется чет-
кая ЭхоКГ картина подвижного тромба правых отделов сердца, нет необходимости в
дальнейшем обследовании.
Выводы. Тромбы правых отделов сердца, особенно подвижные, мигрирующие из
венозной системы, значительно повышают риск ранней смертности пациентов с острой
ТЭЛА. Необходимо немедленное лечение, однако его алгоритм не определен ввиду отсут-
ствия крупных рандомизированных исследований. ТЛТ и эмболэктомия, вероятно, явля-
ются более эффективными методами, чем назначение антикоагулянтов.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
Является серьезным осложнением гепаринотерапии. Иммунный вариант гепарин-
индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) рассматривается как тип II, и отличается от не-
иммуной и более легких форм. В ее развитии участвует иммуноглобулин G, который на-
правлен против тромбоцитарного фактора 4 гепаринового комплекса [361,362]. ГИТ
обычно развивается в сроки от 5 до 14 дней после курса гепаринотерапии или ранее - в
случае повторного введения гепарина. Парадоксально, но, несмотря на снижение числа
тромбоцитов и применение гепарина, во время ГИТ повышается риск венозного или арте-
риального тромбоза.
Факторы, под влиянием которых возрастает вероятность развития ГИТ: вид гепа-
рина (НФГ > НМГ > фондапарин), профиль лечения пациентов (хирургическое > терапев-
тическое), пол (женщины > мужчины). Использование НФГ провоцирует ГИТ в 1-3% слу-
чаев, а НМГ - <1%. Однако, современный мета-анализ не подтверждает предположение о
том, что применение НМГ в лечении ВТЭ сопровождается меньшей распространенностью
ГИТ, по сравнению с НФГ [363]. После кардиологических операций и других вмеша-
тельств, требующих искусственного кровообращения, ГИТ возникает в 2% [361, 364].
Подозрение на ГИТ II типа должно возникнуть, если у пациента с исходно нор-
мальным количеством тромбоцитов их содержание снижается до 100000 в мл3 либо на
50% от исходного. В процессе верификации диагноза ГИТ следует использовать иммуно-
логические тесты и исключать другие возможные причины тромбоцитопении [362].
При возникновении подозрения на ГИТ, необходимо прекратить введение гепарина
и, при необходимости, использовать альтернативные антикоагулянтные средства до тех
пор, пока количество тромбоцитов не восстановиться до уровня более 100000 в мл3. В ле-
чении осложнений ГИТ можно эффективно использовать прямые ингибиторы тромбина
(лепирудин и аргатробан) [365]. Изолированный прием пероральных антикоагулянтов
противопоказан в острой фазе ГИТ, но может рассматриваться в качестве средств для
долгосрочного лечения тромбоэмболических событий. Не зарегистрировано случаев раз-
вития ГИТ в результате применения фондапарина [366].
Выводы: ГИТ это опасное для жизни, иммунологическое осложнение гепариноте-
рапии. Ранняя диагностика этого состояния обеспечивается мониторингом количества
тромбоцитов во время гепаринотерапии. Лечение заключается в отмене гепарина и назна-
чении альтернативных антикоагулянтов при необходимости.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ) является доста-
точно редким осложнением ТЭЛА [367]. В процессе ее развития происходит замещение
первичного эмболического материала (тромба) фиброзной тканью, которая в течение не-
скольких месяцев или лет прорастает интиму и медию легочных артерий и может распро-
страняться до сегментарных и субсегментарных ветвей. В дальнейшем может произойти
как частичная или полная реканализация, так и полная окклюзия вовлеченных артерий.
Хроническая обструкция легочного сосудистого русла вызывает повышение легоч-
ного сосудистого сопротивления, что в конечном итоге приводит к недостаточности пра-
вых отделов сердца [274]. Начальная фаза заболевания часто бессимптомна, но в даль-
нейшем прогрессируют нарушение дыхания и гипоксемия. В поздней стадии наблюдается
развернутая картина правосердечной недостаточности. ХТЛГ следует заподозрить у каж-
дого пациента с легочной гипертензией [368]. Диагностическая стратегия базируется на
ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии, КТ, катетеризации правых отделов сердца и легоч-
ной ангиографии [369]. Целью медикаментозной терапии является коррекция сердечной
недостаточности и снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения.
Предварительные результаты исследований демонстрируют некоторое гемодинамическое
и функциональное улучшение при назначении аналогов простациклина, антагонистов ре-
цепторов эндотелина и ингибиторов 5-фосфодиэстеразы. Правда, морфологическая струк-
тура окклюзирующего субстрата ограничивает эффективность медикаментозной терапии.
Таким образом, неоперабельные больные и пациенты, у которых при хирургическом вме-
шательстве не удалось восстановить нормальную гемодинамику, становятся кандидатами
для пожизненного лечения ХТЛГ после ТЭЛА.
Легочная тромбэндартерэктомия (эндартерэктомия) впервые была выполнена в
1957 году и с тех стала общепризнанным методом лечения ХТЛГ. Критерии отбора паци-
ентов для легочной тромбэндартерэктомии были определены в рекомендациях Американ-
ского Колледжа Пульмонологов и включают: 1) III-IV ФК по NYHA; 2) величина сосуди-
стого сопротивления в легочной артерии до операции > 300 (паскалей/сек/м3); 3) хирурги-
ческая доступность тромба в стволе, долевой или сегментарной легочной артерии; 4) от-
сутствие тяжелой сопутствующей патологии.
Хирургическое удаление материала, формирующего обструкцию сосудов, требует
истиной эндартерэктомии, в отличие от простой эмболэктомии [371]. Поэтому, в целях
обеспечения адекватного доступа и хорошего визуального контроля операция проводится
в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и полной остановки
сердца. Вначале вскрываются главные легочные артерии и определяется необходимый
объем эндартерэктомии. Затем разрез продолжается циркулярно до сегментарных а ино-
гда и субсегментарных ветвей каждой долевой артерии, данная процедура выполняется
специальными аспирирующими диссекторами [372].
Предоперационной классификации ХТЛГ не существует, но морфологические ха-
рактеристики, обнаруженные во время вмешательства, позволяют разделить ХТЛГ на 4
категории [373]. Тип 1 характеризуется наличием свежих тромбов в долевой артерии; тип
2 - утолщение и фиброзирование интимы проксимальнее сегментарных артерий; тип 3 -
вовлечение только сегментарных артерий; 4 тип - локализация процесса на уровне арте-
риол без видимых признаков тромбоэмболии.
Периоперационная смертность коррелирует с тяжестью поражения и составляет 4%
у пациентов с предоперационным уровнем легочного сосудистого сопротивления < 900
паскалей/сек/м3
и 20% - при уровне сосудистого сопротивления > 1200 паскалей/сек/м3.
Успешная легочная тромбэндартерэктомия, как правило, обеспечивает хорошие функцио-
нальные результаты на продолжительное время (трехлетняя выживаемость составляет
почти 80%) [374,375,376]. В последних исследованиях получена частота развития ХТЛГ в
течение 2 лет после симптоматической ТЭЛА, равная 3,8%, но мы не готовы предложить
какие-либо рекомендации относительно скрининга ХТЛГ у пациентов, перенесших ТЭЛА
[377].
Выводы. ХТЛГ является редким, но тяжелым следствием ТЭЛА. Легочная тром-
бэндартерэктомия обеспечивает хорошие результаты и должна использоваться при первой
возможности в качестве приоритетного метода лечения. В настоящее время проводятся
клинические испытания препаратов, направленных на разгрузку малого круга кровообра-
щения и предназначенных для лечения пациентов, которые не толерантны к оперативному
лечению, либо с субоптимальным результатом последнего.
Нетромботическая легочная эмболия
Септическая эмболия
Септическая эмболия легочного кровотока случается довольно редко. Ее источни-
ками, как правило, являются: эндокардит трикуспидального клапана, который чаще воз-
никает у наркоманов [378], но также может осложнить продолжительное использование
инфицированного катетера либо электрода кардиостимулятора [379]; периферический
септический тромбофлебит или состояние после трансплантации органа [380]. Пациенты
предъявляют жалобы на жар, кашель и кровохарканье. Лечение антибиотиками, чаще все-
го, эффективно, однако иногда источник сепсиса необходимо удалить хирургическим пу-
тем [381].
Внутрисосудистые инородные тела
Несколько видов внутрисосудистых инородных тел могут эмболизировать легоч-
ную артерию. Это отломки проводников, катетеров, кава-фильтров, а в последнее время
этот список пополнился спиралями для эмболизации и компонентами эндоваскулярных
стентов [382–384]. В большинстве случаев инородные тела обнаруживаются в легочной
артерии, реже - в правых отделах сердца либо в полой вене [385]. Интраваскулярное уда-
ление с использованием петель часто является успешным [386,387].
Жировая эмболия
Клиника синдрома жировой эмболии представляет собой комбинацию респиратор-
ных, гематологических, неврологических и кожных симптомов, которые являются следст-
вием травм и некоторых других хирургических состояний и медицинских обстоятельств.
Этот синдром возникает весьма редко (<1%), эмболия костным мозгом практически все-
гда является следствием переломов длинных трубчатых костей [388]. Легочная или сис-
темная жировая эмболия может проявиться прогрессирующей недостаточностью ПЖ и
кардиоваскулярным коллапсом [389]. Чаще симптомы развиваются постепенно: обычно
через 12-36 часов после травмы появляется гипоксемия, неврологические симптомы, ли-
хорадка и петехиальная сыпь [390]. Жировая эмболия может возникнуть и по другим при-
чинам: после липосакции [388], инфузии липидов и пропофола [391], у пациентов с некро-
зом печени [392] и жировой дистрофией печени [393].
Патогенез жировой эмболии до конца не изучен [394]. Лечение неспецифичное,
симптоматическое [388].
Венозная воздушная эмболия
Сосудистая воздушная эмболия представляет собой проникновение воздуха (или
другого экзогенного газа) из операционного поля или иных доступов в венозное или арте-
риальное русло, вызывающее системные реакции [395]. Тяжесть состояния и смертность
зависят от объема газа и скорости его поступления в сосуды. В соответствии с опублико-
ванными данными, летальный объем внутрисосудистого газа для взрослого составляет
200-300 мл [396] или 3-5 мл/кг при скорости введения - 100 мл/с [397].
К наиболее серьезным механизмам воздушной эмболии относится обструкция вы-
ходного отдела ПЖ или обструкция легочных артериол смесью воздушных пузырьков и
фибриновых тромбов, сформированных в сердце. В результате развивается кардиоваску-
лярная дисфункция и недостаточность. Основные принципы лечения: предотвращение
дальнейшего проникновения воздуха, уменьшение объема поступившего воздуха (по воз-
можности) и гемодинамическая поддержка [395].
Пациент с подозрением на венозную воздушную эмболию должен находиться в де-
кубитальном положении лежа на левом боку с опущенным головным концом. Иногда бы-
вает оправданной попытка интраоперационной пункционной аспирации с целью умень-
шения объема наиболее крупных скоплений воздуха [394,395]. В нескольких сообщениях
продемонстрированы потенциальные преимущества гипербарической оксигенотерапии,
особенно при воздушной эмболии церебральных артерий [395].
Эмболия амниотической жидкостью.
Эмболия амниотической жидкостью это редкое, но катастрофическое осложнение
беременности. Частота амниотической эмболии составляет 1/8000-80000 беременностей,
однако сопровождается чрезвычайно высокой материнской и младенческой смертностью
(80% и 40% соответственно). Клинические проявления этого сложного феномена включа-
ют в себя диапазон от умеренной органной дисфункции до коагулопатии, кардиоваску-
лярного коллапса и смерти.
Данное состояние развивается, когда амниотическая жидкость попадает в кровоток
матери через мелкие дефекты пупочной вены во время нормально протекающей беремен-
ности. Заболевание дебютирует остро возникающей одышкой, цианозом и шоком, кото-
рые быстро прогрессируют, достигая уровня кардиоваскулярного коллапса и отека легких.
Патофизиология амниотической эмболии сложна и плохо изучена. Диагностика данного
состояния осуществляется методом исключения. Лечение неспецифичное, симптоматиче-
ское [398].
Эмболия тальком
Определенные вещества, такие как магнезия трисалицилат (тальк), крахмал и цел-
люлоза используются как наполнители при производстве медикаментов. Некоторые из ле-
карств, таких как амфетамин, метилфенидат, гидроморфон и декстропропоксифен в перо-
ральной форме, после предварительной подготовки – размельчения и растворения в жид-
кости, используются наркоманами для внутривенного введения. Перечисленные наполни-
тели оседают в легочных сосудах и могут вызвать тромбоз и формирование внутрисосу-
дистых гранулом.
Опухолевая эмболия
Эмболия легочных артерий опухолевыми клетками встречается в 26% аутопсий,
однако при жизни идентифицируется значительно реже [399]. Рентгенологическая карти-
на опухолевой эмболии может имитировать пневмонию, туберкулез или интерстициаль-
ные легочные заболевания. Интракардиальный источник опухолевой эмболии легочной
артерии можно диагностировать с помощью визуализирующих методов. На основании
изучения биопсийного материала Kane с соавт. перечислили наиболее распространенные
источники опухолевой легочной эмболии, к которым отнесены рак простаты и молочной
железы, затем следуют гепатома, карциномы брюшной полости и поджелудочной железы
[400]. Лечение этих состояний изучено слабо, поскольку диагноз, как правило, выставля-
ется посмертно. Однако имеются доклады об ограниченной эффективности химиотера-
пии.
Редкие причины
В нескольких докладах описаны редкие нетромботические виды легочной эмболии:
хлопком, иодированным маслом, ртутью и цементная эмболия (полиметилматакрилат),
которые могут проявляться более или менее выраженными симптомами эмболии легоч-
ной артерии и крайне разнообразными клиническими проявлениями.
Таким образом: нетромботические виды легочной эмболии не группируются в
определенный клинический синдром. Клиническая картина варьирует в зависимости от
вида эмболического материала и проявляется широким спектром симптомов, что серьезно
затрудняет диагностику. За исключением тяжелой воздушной и жировой эмболии, гемо-
динамические последствия нетромботической эмболии обычно выражены умеренно. Ле-
чение в основном симптоматическое, зависит от вида эмболизирующего материала и тя-
жести клинического состояния.
Список литературы 1. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F et al. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary em-
bolism. Ann Intern Med 2006;144:157–164.
2. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1):I9–16.
3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1):I22–I30.
4. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107(23 Suppl. 1):I4–I8.
5. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122:1440–1456.
6. van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism—
a critical review. Clin Radiol 2001;56:838–842.
7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J
2000;21:1301–1336.
8. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994;271: 223–
225.
9. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1):I22–I30.
10. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost 2002;88:
407–414.
11. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmonary embolism, 1979 to 1998. Am J Cardiol 2004;93:1197–1199.
12. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol 2005;95:
1525–1526.
13. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17:259–270.
14. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population—the city of Malmo, Sweden. APMIS 1998;106: 378–
384.
15. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose de
Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000;83:657–660.
16. Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 1989;42:135–139.
17. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
(ICOPER). Lancet 1999;353:1386–1389.
18. Alikhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen AT. Fatal pulmonary embolism in hospitalized patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004;57:1254–1257.
19. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary em-
bolism: a population-based study. Arch Intern Med 2002;162:1245–1248.
20. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. ‘The Study of Men Born in 1913’. Arch Intern Med 1997;157:1665–1670.
21. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care
setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387–394.
22. Becattini C, Agnelli G, Prandoni P, Silingardi M, Salvi R, Taliani MR et al. A prospective study on cardiovascular events after acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005;26:77–83.
23. Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular
events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370:1773–1779.
24. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1969;2:230–232.
25. Carson JL, Kelley MA, Duff A,Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240–1245.
26. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998;279:
458–462.
27. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society and Federation of Cardiolo-
gy Task Force. JAMA 1992;268:1727–1733.
28. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982;73:822–826.
29. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. An overview. Chest 1986;89(5 Suppl.):374S–383S.
30. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic
and respiratory data. Chest 1982;81:151–158.
31. Hume M, TD, Sevitt S, Thomas DP. Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Cambridge, MA: Harvard Medical Press 1970. p206–207.
32. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877–905.
33. Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular dysfunction. Curr Opin Cardiol 2005;20:496–501.
34. Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, Huisman MV. Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review. Chest 2006;129:192–197.
35. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous throm-
boembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008;117:1711–1716.
36. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary
embolism. N Engl J Med 2004;350:2257–2264.
37. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani MR et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode
of pulmonary embolism. Chest 2006;130:172–175.
38. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for ven-
ous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147:766–774.
39. McIntyre KM, Sasahara AA. The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am J Cardiol 1971;28:
288–294.
40. Delcroix M, Melot C, Lejeune P, Leeman M, Naeije R. Effects of vasodilators on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hypertension. Anesthesiology
1990;72:77–84.
41. Harris P, Heath D. Pulmonary embolism. In: Harris P, Haeth D, eds. Pulmonary Circulation. London: Churchill Livingstone, 1996. p552–554.
42. Huet Y, Brun-Buisson C, Lemaire F, Teisseire B, Lhoste F, Rapin M. Cardiopulmonary effects of ketanserin infusion in human pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1987;135:114–117.
43. Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Car-diovasc Res 2000;48:23–33.
44. Morpurgo M, Marzagalli M. Death in pulmonary embolism. In: Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994. p107–114.
45. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale. Chest 1997;111:209–217.
46. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick U, Prewitt RM. Treatment of shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 984;130:870–874.
47. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, Jay RM, Leclerc JR, Geerts WH et al. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the ini-
tial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1986;315: 1109–1114.
48. Wiedemann HP, Matthay RA. Acute right heart failure. Crit Care Clin 1985;1: 631–661.
49. Sergysels R. Pulmonary gas exchange abnormalities in pulmonary embolism. In: Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994.
p89–96.
50. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Just H. Patent foramen ovale in patients with haemodynamically significant pulmonary embolism. Lancet 1992;340:561–564.
51. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmo-
nary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1165–1171.
52. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary
embolism. Ann Intern Med 1998;129:997–1005.
53. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Res-pir Crit Care Med 1999;159:864–871.
54. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997;112:
974–979.
55. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991;68:1723–1724.
56. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embol-
ism Registry. Chest 2000;118:33–38.
57. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996;109:78–81.
58. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli P et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol 2000;86:807–9, A10.
59. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmo-
nary embolism. Eur Respir J 2005;25:843–848.
60. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The
PIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753–2759.
61. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre
outcome study. Lancet 2002;360:1914–1920.
62. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, de Moerloose P, Slosman D, Didier D et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embol-
ism: Is it a valid option in patients with normal results of lower-limb venous compression ultrasonography? Arch Intern Med 2000;160:512–516.
63. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353:190–195.
64. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva
score. Ann Intern Med 2006;144:165–171.
65. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary
embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–420.
66. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92–97.
67. van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an
algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006;295:172–179.
68. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management
of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med
2001;135:98–107.
69. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, Kovacs G, Stiell I, Dreyer J et al. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude
the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J Emerg Med 2005;29:399–404.
70. Sohne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ, Buller HR. Diagnostic strategy using a modified clinical decision rule and D-dimer test to rule out pulmonary embol-
ism in elderly in- and outpatients. Thromb Haemost 2005;94:206–210.
71. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie AG, Bates SM, Lee AY et al. An evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a randomized trial.
Ann Intern Med 2006;144:812–821.
72. Rodger MA, Maser E, Stiell I, Howley HE, Wells PS. The interobserver reliability of pretest probability assessment in patients with suspected pulmonary embol-
ism. Thromb Res 2005;116:101–107.
73. Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM. Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary
embolism. Ann Emerg Med 2004;44:503–510.
74. Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Kline JA. Comparison of the unstructured clinician estimate of pretest probability for pulmonary embolism to the Canadian
score and the Charlotte rule: a prospective observational study. Acad Emerg Med 2005;12:587–593.
75. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, GhaliWA, Brant R et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic
review. Ann Intern Med 2004;140:589–602.
76. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism:
a systematic review. J Thromb Haemost 2007;5:296–304.
77. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism.
N Engl J Med 2005;352:1760–1768.
78. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL et al. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer
measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. Am J Med 2004;116:291–299.
79. Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der HC, Buller HR. Use of a clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of pa-
tients with suspected pulmonary embolism: a prospective management study. Arch Intern Med 2002;162:1631–1635.
80. Leclercq MG, Lutisan JG, Van Marwijk KM, Kuipers BF, Oostdijk AH, van der Leur JJ et al. Ruling out clinically suspected pulmonary embolism by assessment
of clinical probability and D-dimer levels: a management study. Thromb Haemost 2003;89:97–103.
81. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism. Am J Med 2000;109:
357–361.
82. Di Nisio M, Sohne M, Kamphuisen PW, Buller HR. D-Dimer test in cancer patients with suspected acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005;3:
1239–1242.
83. Righini M, Le Gal G, De Lucia S, Roy PM, Meyer G, Aujesky D et al. Clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with suspected pulmonary embol-
ism. Thromb Haemost 2006;95:715–719.
84. Miron MJ, Perrier A, Bounameaux H, de Moerloose P, Slosman DO, Didier D et al. Contribution of noninvasive evaluation to the diagnosis of pulmonary embol-
ism in hospitalized patients. Eur Respir J 1999;13:1365–1370.
85. Chabloz P, Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P, de Moerloose P. TAFI antigen and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br J Haematol 2001;
115:150–152.
86. Francalanci I, Comeglio P, Liotta AA, Cellai AP, Fedi S, Parretti E et al. D-Dimer in intra-uterine growth retardation and gestational hypertension. Thromb Res
1995;80:89–92.
87. Sevitt S, Gallaher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism. A clinicopathological study in injured and burned patients. Br J Surg 1961;48:475–489.
88. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Dodd PE, Ockelford PA et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected
pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983; 98:891–899.
89. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern
Med 1998;129:1044–1049.
90. Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;128:243–245.
91. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive
of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost 2006;95:963–966.
92. Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically
suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2004;91:187–195.
93. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefield TW, Woodard PK et al. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent:
data from PIOPED II. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1071–1076.
94. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med
2006;354:2317–2327.
95. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277–2284.
96. Alderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J Nucl Med 1987;13 Suppl.:S6–10.
97. Miller RF, O’Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1992;19: 355–368.
98. Howarth DM, Lan L, Thomas PA, Allen LW. 99mTc technegas ventilation and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus. J Nucl Med 1999;40:579–584.
99. Trujillo NP, Pratt JP, Talusani S, Quaife RA, Kumpe D, Lear JL. DTPA aerosol in ventilation/perfusion scintigraphy for diagnosing pulmonary embolism. J Nucl Med 1997;38:1781–1783.
100. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (addendum 2 to ICRP publication 53). Ann ICRP 1998;28:69.
101. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, Juni JE, Thrall J, McKusick KA et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of
the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993;34:1119–1126.
102. Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Evaluation of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in patients with suspected
pulmonary embolism. Radiology 1994;193:103–107.
103. Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC, Prins MH, Buller HR. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic
review. Ann Intern Med 2003;138:941–951.
104. Ten Wolde M, Hagen PJ, MacGillavry MR, Pollen IJ, Mairuhu AT, Koopman MM et al. Non-invasive diagnostic work-up of patients with clinically suspected
pulmonary embolism: results of a management study. J Thromb Haemost 2004; 2:1110–1117.
105. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scan-
ning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2743–2753.
106. Gray HW, McKillop JH, Bessent RG, Fogelman I, Smith ML, Moran F. Lung scanning for pulmonary embolism: clinical and pulmonary angiographic correla-
tions. Q J Med 1990;77:1135–1150.
107. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Raskob GE, Gill GJ, Jay RM et al. Diagnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary
embolism. Chest 1985;88:819–828.
108. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, Gill GJ, Sackett DL et al. Pulmonary embolism in outpatients with pleuritic chest pain. Arch Intern Med 1988;148:
838–844.
109. McBride K, La Morte WW, Menzoian JO. Can ventilation-perfusion scans accurately diagnose acute pulmonary embolism? Arch Surg 1986;121:754–757.
110. Spies WG, Burstein SP, Dillehay GL, Vogelzang RL, Spies SM. Ventilationperfusion scintigraphy in suspected pulmonary embolism: correlation with pulmo-
nary angiography and refinement of criteria for interpretation. Radiology 1986;159:383–390.
111. Alderson PO, Biello DR, Sachariah KG, Siegel BA. Scintigraphic detection of pulmonary embolism in patients with obstructive pulmonary disease. Radiology
1981;138:661–666.
112. Cheely R, McCartney WH, Perry JR, Delany DJ, Bustad L, Wynia VH et al. The role of noninvasive tests versus pulmonary angiography in the diagnosis of
pulmonary embolism. Am J Med 1981;70:17–22.
113. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy
in PIOPED II study. Radiology 2008;246:941–946.
114. Stein PD, Terrin ML, Gottschalk A, Alavi A, Henry JW. Value of ventilation/perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary embolism. Am J
Cardiol 1992;69:1239–1241.
115. Miniati M, Monti S, Bauleo C, Scoscia E, Tonelli L, Dainelli A et al. A diagnostic strategy for pulmonary embolism based on standardised pretest probability
and perfusion lung scanning: a management study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30:1450–1456.
116. Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary em-
bolism. Br Med J 2005;331:259.
117. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of
the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387–1393.
118. Collart JP, Roelants V, Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP, Delaunois L et al. Is a lung perfusion scan obtained by using single photon emission computed to-
mography able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002;23:1107–1113.
119. Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW et al. Diagnostic usefulness of lung SPET in pulmonary thromboembolism: an
outcome study. Nucl Med Commun 1997;18:897–906.
120. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison be-
tween V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004;45:1501–1508.
121. Reinartz P, Kaiser HJ, Wildberger JE, Gordji C, Nowak B, Buell U. SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated detection of match and
mismatch defects by means of image-processing techniques. J Nucl Med 2006;47: 968–973.
122. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2000;160:293–298.
123. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review.
Ann Intern Med 2000;132:227–232.
124. Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose P et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with sus-
pected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88–97.
125. van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism:
a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Thromb Haemost 2005;3:17–25.
126. Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Remy J et al. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT al-
low analysis? Radiology 2001;219:629–636.
127. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold tech-
nique— comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381–387.
128. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimization of small pulmonary artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 2003;227:
455–460.
129. Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, Tarver RD, Williams MD, Shah H et al. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with multi-detector row
CT versus digital subtraction pulmonary arteriography. Radiology 2004; 233:806–815.
130. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with ven-
ous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008;371:1343–1352.
131. Rademaker J, Griesshaber V, Hidajat N, Oestmann JW, Felix R. Combined CT pulmonary angiography and venography for diagnosis of pulmonary embolism
and deep vein thrombosis: radiation dose. J Thorac Imaging 2001;16:297–299.
132. Brunot S, Corneloup O, Latrabe V, Montaudon M, Laurent F. Reproducibility of multi-detector spiral computed tomography in detection of sub-segmental acute
pulmonary embolism. Eur Radiol 2005;15:2057–2063.
133. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinicians’ response to radiologists’ reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or inconclusive interpretation
of pulmonary embolism using MDCT. AJR Am J Roentgenol 2005;184: 623–628.
134. Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Br Med J 1971;2:681–684.
135. Wolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ. Pulmonary embolic disease: diagnosis, pathophysiologic aspects, and treatment with thrombolytic therapy. Curr Probl Cardiol 1993;18:587–633.
136. Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon A, Hyers TM, Woosley PC, Cole CM. An angiographic severity index for pulmonary embolism. Circulation
1973;47(Suppl. II):101–108.
137. Perrier A, Bounameaux H. Acute pulmonary embolism: diagnosis. In: Peacock AJ, Rubin L, eds. Pulmonary Circulation. London: Arnold, 2004. p414–428.
138. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T. Thrombolysis vs heparin in the treatment of pulmonary embolism: a clinical outcome-based meta-analysis. Arch Intern Med 2002;162:2537–2541.
139. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the
randomized controlled trials. Circulation 2004;110:744–749.
140. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood
pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101:2817–2822.
141. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a pre-
dictor of mortality rate. Am Heart J 1997;134:479–487.
142. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H. Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in
patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997;77:346–349.
143. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi B et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results
of a prospective study in unselected patients. Am J Med 2001;110: 528–535.
144. Rudoni RR, Jackson RE, Godfrey GW, Bonfiglio AX, Hussey ME, Hauser AM. Use of two-dimensional echocardiography for the diagnosis of pulmonary embo-
lus. J Emerg Med 1998;16:5–8.
145. Perrier A, Tamm C, Unger PF, Lerch R, Sztajzel J. Diagnostic accuracy of Doppler-echocardiography in unselected patients with suspected pulmonary embol-
ism. Int J Cardiol 1998;65:101–109.
146. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O, Crocco F, Greco A et al. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2003;21:180–183.
147. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pul-
monary embolism. Am J Cardiol 1996;78:469–473.
148. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A, Kober J et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardio-
graphic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002;90:507–511.
149. Casazza F, B ongarzoni A, Capozi A, Agostoni O. Regional right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventricular infarction. Eur J Echocardiogr 2005;6:11–14.
150. Hsiao SH, Chang SM, Lee CY, Yang SH, Lin SK, Chiou KR. Usefulness of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embolism in patients with signs
of pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006;98:685–690.
151. Kucher N, Luder CM, Dornhofer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24:366–376.
152. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al. Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic ap-
proach for triage of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol 1998;82: 1230–1235.
153. Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M et al. Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with tran-
sesophageal echocardiography and intrapulmonary thrombolysis. Chest 1997; 112:1310–1316.
154. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnostic value of transoesophageal echocardiography in suspected haemodynamically significant
pulmonary embolism. Heart 2001;85:628–634.
155. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-Wocial A, Pruszynski B et al. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism: transeso-
phageal echocardiography vs spiral CT. Chest 1997;112:722–728.
156. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary
embolism. Am J Cardiol 1997;79:1433–1435.
157. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment.
Chest 2005;127:1051–1053.
158. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series. Int J Cardiol 2005;99:381–388.
159. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative
Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:2245–2251.
160. Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pul-
monary vascular imaging in an urban US emergency department. Ann Emerg Med 2004;44:490–502.
161. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, Greenspan RH, Hales CA, Saltzman HA et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary
embolism. Circulation 1992;85:462–468.
162. Miron SD, Wiesen EJ, Feiglin DH, Cohen AM, Bellon EM. Generation of parametric images during routine Tc-99 m PYP inhalation/Tc-99 m MAA perfusion
lung scintigraphy. Technical note. Clin Nucl Med 1991;16:501–505.
163. Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y, Fourme T, Loubieres Y, Jardin F et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolism
with acute cor pulmonale: a comparison with radiological procedures. Intensive Care Med 1998;24:429–433.
164. Schoepf UJ, Savino G, Lake DR, Ravenel JG, Costello P. The age of CT pulmonary angiography. J Thorac Imaging 2005;20:273–279.
165. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470–483.
166. Righini M, Aujesky D, Roy PM, Cornuz J, de Moerloose P, Bounameaux H et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff
value in outpatients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004;164: 2483–2487.
167. Ghanima W, Almaas V, Aballi S, Dorje C, Nielssen BE, Holmen LO et al. Management of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer and multi-slice
computed tomography in outpatients: an outcome study. J Thromb Haemost 2005;3:1926–1932.
168. Elias A, Cazanave A, Elias M, Chabbert V, Juchet H, Paradis H et al. Diagnostic management of pulmonary embolism using clinical assessment, plasma D-
dimer assay, complete lower limb venous ultrasound and helical computed tomography of pulmonary arteries. A multicentre clinical outcome study. Thromb Hae-most 2005;93:982–988.
169. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb
Haemost 2000;84:548–552.
170. Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis and management of subsegmental pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006;4:724–731.
171. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113:577–582.
172. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28–e32.
173. Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125: 1539–
1545.
174. Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, Mac Gillavry MR, Buller HR. Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with
pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004;164:1685–1689.
175. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smith JL et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing
right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507–511.
176. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pres-
sure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med 2005;165:1777–1781.
177. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blumel L, Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with ma-
jor pulmonary embolism. Circulation 1998;97:1946–1951.
178. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Huijsmans AA, Hartmann IJ, Putter H et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary ob-
struction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism. Radiology 2005;235: 798–803.
179. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, Kipfmueller F, Solomon SD, Costello P et al. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role in
acute pulmonary embolism. Circulation 2004;109:2401–2404.
180. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber SZ. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early
death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110:3276–3280.
181. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF. Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in patients presenting
with pulmonary embolism? What the radiologist needs to know. Radiographics 2006;26:23–39.
182. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, Hou DD, Mayo-Smith WW. CT pulmonary angiography: quantification of pulmonary embolus as a predictor of patient out-
come—initial experience. Radiology 2004;230:831–835.
183. Araoz PA, Gotway MB, Trowbridge RL, Bailey RA, Auerbach AD, Reddy GP et al. Helical CT pulmonary angiography predictors of in-hospital morbidity and
mortality in patients with acute pulmonary embolism. J Thorac Imaging 2003;18:207–216.
184. Ghuysen A, Ghaye B, Willems V, Lambermont B, Gerard P, Dondelinger RF et al. Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic significance
in patients with acute pulmonary embolism. Thorax 2005;60:956–961.
185. Kruger S, Merx MW, Graf J. Utility of brain natriuretic peptide to predict right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary
embolism. Circulation 2003;108:e94–e95.
186. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, Styczynski G, Szulc M, Kurzyna M et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmonary
embolism. Eur Respir J 2003;22:649–653.
187. Tulevski II, Hirsch A, Sanson BJ, Romkes H, van der Wall EE, van Veldhuisen DJ et al. Increased brain natriuretic peptide as a marker for right ventricular dys-
function in acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001;86:1193–1196.
188. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, Conti A, Camaiti A, Targioni G et al. Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dys-
function and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006;97:1386–1390.
189. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczynska A et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005;26:2166–2172.
190. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pul-
monary embolism. Circulation 2003;107:1576–1578.
191. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545–2547.
192. Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, Sohne M, Boomsma F, Mulder BJ et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pul-
monary embolism. Circulation 2003;107:2082–2084.
193. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardi-
ography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation 2005;112:1573–1579.
194. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, Kucher N. Persistent NT-proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death. Clin Chim Acta
2007;382:124–128.
195. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in V1—an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in
pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24:1113–1119.
196. Lewczuk J, Ajlan AW, Piszko P, Jagas J, Mikulewicz M, Wrabec K. Electrocardiographic signs of right ventricular overload in patients who underwent pulmo-
nary embolism event(s). Are they useful in diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension? J Electrocardiol 2004;37:219–225.
197. Punukollu G, Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Am J
Cardiol 2005;96:450–452.
198. Coma-Canella I, Gamallo C, Martinez OP, Lopez-Sendon J. Acute right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embolism. Eur Heart J 1988;
9:534–540.
199. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, Arriaga-Nava R, Valencia S, Rosado-Buzzo A et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in
massive pulmonary embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995; 2:227–229.
200. Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardiac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med 2002; 162:79–81.
201. Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, Sohne M, Ten Wolde M et al. The incidence and prognostic significance of elevated cardiac troponins in
patients with submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005;3: 508–513.
202. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wiegand U, Kampmann M et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in
patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102:211–217.
203. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. Br Med J 2003;
326:312–313.
204. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, Jackle S et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with
acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263–1268.
205. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular
dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;36:1632–1636.
206. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fijalkowska A et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive pa-
tients with acute pulmonary embolism. Chest 2003;123:1947–1952.
207. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism. Am Heart J 2003;145:
821–825.
208. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116:427–433.
209. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF, Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior to troponin and myoglo-
bin for rapid risk stratification in acute pulmonary embolism. Clin Chim Acta 2006:371:117–123.
210. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embol-
ism. Eur Heart J 2007;28:224–229.
211. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute
pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005;96:303–305.
212. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM. Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute
pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24:1651–1656.
213. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism.
Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041–1046.
214. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky DS et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary
embolism. Eur Heart J 2006;27:476–481.
215. Nendaz MR, Bandelier P, Aujesky D, Cornuz J, Roy PM, Bounameaux H et al. Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism,
who are at low risk of clinical adverse outcome. Thromb Haemost 2004;91: 1232–1236.
216. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et al. A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. Arch Intern
Med 2006;166:169–175.
217. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96:
478–482.
218. The urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative study. Circulation 1973;47(2 Suppl. II):1–108.
219. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus norepinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ven-
tricular afterload in dogs. Anesthesiology 1984;60:132–135.
220. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med 1999;27:540–
544.
221. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest 1997;111:218–224.
222. Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism and acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990;18:S61–S69.
223. Manier G, Castaing Y. Influence of cardiac output on oxygen exchange in acute pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992;145:130–136.
224. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, Margairaz A. Dobutamine: a hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med 1985;13:1009–1012.
225. Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Efficacy of epinephrine therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993;104:300–302.
226. Webb SA, Stott S, van Heerden PV. The use of inhaled aerosolized prostacyclin (IAP) in the treatment of pulmonary hypertension secondary to pulmonary em-
bolism. Intensive Care Med 1996;22:353–355.
227. Capellier G, Jacques T, Balvay P, Blasco G, Belle E, Barale F. Inhaled nitric oxide in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 1997;23:1089–
1092.
228. Moreno H Jr, Tanus-Santos JE. Nitric oxide inhalation during massive pulmonary embolism. Anesth Analg 1999;88:1188.
229. Szold O, Khoury W, Biderman P, Klausner JM, Halpern P, Weinbroum AA. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary
embolism: a report of four patients and review of the literature. Lung 2006; 184:1–5.
230. Zwissler B, Welte M, Habler O, Kleen M, Messmer K. Effects of inhaled prostacyclin as compared with inhaled nitric oxide in a canine model of pulmonary mi-
croembolism and oleic acid edema. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9:634–640.
231. Demling RH. Role of prostaglandins in acute pulmonary microvascular injury. Ann N Y Acad Sci 1982;384:517–534.
232. Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R, Mekkaoui C, Guieu R, Fesler P et al. Effects of levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right ventricular failure.
Crit Care Med 2007;35:1948–1954.
233. Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno H Jr. Nonselective endothelin-receptor antagonism attenuates hemodynamic changes after
massive pulmonary air embolism in dogs. Chest 2000;118:175–179.
234. Lee JH, Chun YG, Lee IC, Tuder RM, Hong SB, Shim TS et al. Pathogenic role of endothelin 1 in hemodynamic dysfunction in experimental acute pulmonary
thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1282–1287.
235. Dias-Junior CA. The use of sildenafil in the therapy of massive pulmonary embolism. Intensive Care Med 2006;32:1284.
236. Souza-Silva AR, Dias-Junior CA, Uzuelli JA, Moreno H Jr, Evora PR, Tanus-Santos JE. Hemodynamic effects of combined sildenafil and L-arginine during
acute pulmonary embolism-induced pulmonary hypertension. Eur J Pharmacol 2005;524:126–131.
237. Estagnasie P, Djedaini K, Le Bourdelles G, Coste F, Dreyfuss D. Atrial septal aneurysm plus a patent foramen ovale. A predisposing factor for paradoxical em-
bolism and refractory hypoxemia during pulmonary embolism. Chest 1996; 110:846–848.
238. Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review.
Crit Care Med 2004;32(11 Suppl.):S548–S553.
239. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, Giuntini C, Pengo V, Visioli O et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of
acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20:520–526.
240. Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary embolism. A collaborative study by the PIOPED Investigators. Chest 1990;97:528–533.
241. Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, Neemeh J, Turpie AG et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue
plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990; 98:1473–1479.
242. Marini C, Di Ricco G, Rossi G, Rindi M, Palla R, Giuntini C. Fibrinolytic effects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolism: a randomized clinical
trial. Respiration 1988;54:162–173.
243. Ly B, Arnesen H, Eie H, Hol R. A controlled clinical trial of streptokinase and heparin in the treatment of major pulmonary embolism. Acta Med Scand 1978;
203:465–470.
244. Tibbutt DA, Chesterman CN. Pulmonary embolism: current therapeutic concepts. Drugs 1976;11:161–192.
245. Tibbutt DA, Davies JA, Anderson JA, Fletcher EW, Hamill J, Holt JM et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin in treatment of
life-threatening pulmonary embolism. Br Med J 1974;1:343–347.
246. Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative study. JAMA 1974;229:1606–1613.
247. Meyer G, Sors H, Charbonnier B, Kasper W, Bassand JP, Kerr IH et al. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute
massive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol 1992;19:239–245.
248. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, Markis J, Sharma GV, Dawley D et al. Randomised controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator
versus urokinase in the treatment of acute pulmonary embolism. Lancet 1988; 2:293–298.
249. Meneveau N, Schiele F, Metz D, Valette B, Attali P, Vuillemenot A et al. Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute
massive pulmonary embolism: immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1998;31:1057–1063.
250. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, Valette B, Grollier G, Bernard Y et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. A randomized trial
assessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular obstruction. Eur Heart J 1997;18:1141–1148.
251. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An international
multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group. Chest 1994;106:718–724.
252. Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G. Hemodynamic effects of bolus vs 2-h infusion of alteplase in acute massive pulmonary
embolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest 1994;106:712–717.
253. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, Charbonnier B, Colle JP, Lecorf G et al. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activa-
tor in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 1988;77:353–360.
254. Tebbe U, Graf A, Kamke W, Zahn R, Forycki F, Kratzsch G et al. Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmo-
nary embolism. Am Heart J 1999;138:39–44.
255. Kline JA, Hernandez-Nino J, Jones AE. Tenecteplase to treat pulmonary embolism in the emergency department. J Thromb Thrombolysis 2007;23:101–105.
256. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P, Didier-Petit K, Briand F et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary em-
bolism. Chest 2006;129:1043–1050.
257. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, Grodstein F, Goldhaber SZ. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism.
Am J Cardiol 1997;80:184–188.
258. Konstantinides S, Tiede N, Geibel A, Olschewski M, Just H, KasperW. Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major pulmonary embolism. Am
J Cardiol 1998;82:966–970.
259. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embol-
ism. N Engl J Med 2002;347:1143–1150.
260. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and asso-
ciated risk factors. Chest 1997;111:1241–1245.
261. Goldhabert SZ, Kessler CM, Heit JA, Elliott CG, Friedenberg WR, Heiselman DE et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing
regimen of urokinase in acute pulmonary embolism: a randomized controlled multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1992;20:24–30.
262. Stein PD, Hull RD, Raskob G. Risks for major bleeding from thrombolytic therapy in patients with acute pulmonary embolism. Consideration of noninvasive
management. Ann Intern Med 1994;121:313–317.
263. Van de WF, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28–66.
264. Kirschner M. Ein durch die Trendelenburgsche Operation geheilter Fall von Embolie der Arteria pulmonalis. Arch Klin Chir 1924;312.
265. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, Axelrod HI, Lafaro RJ, Sarabu MR et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embol-
ism. Ann Thorac Surg 2004;77:819–823.
266. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, Rawn JD, Aranki SF, Couper GS et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecu-
tive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018–1023.
267. Hsieh PC, Wang SS, Ko WJ, Han YY, Chu SH. Successful resuscitation of acute massive pulmonary embolism with extracorporeal membrane oxygenation and
open embolectomy. Ann Thorac Surg 2001;72:266–267.
268. Misawa Y, Fuse K, Yamaguchi T, Saito T, Konishi H. Mechanical circulatory assist for pulmonary embolism. Perfusion 2000;15:527–529.
269. Davies MJ, Arsiwala SS, Moore HM, Kerr S, Sosnowski AW, Firmin RK. Extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of massive pulmonary embol-
ism. Ann Thorac Surg 1995;60:1801–1803.
270. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105:1416–1419.
271. Doerge H, Schoendube FA, Voss M, Seipelt R, Messmer BJ. Surgical therapy of fulminant pulmonary embolism: early and late results. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:9–13.
272. Meyer G, Tamisier D, Sors H, Stern M, Vouhe P, Makowski S et al. Pulmonary embolectomy: a 20-year experience at one center. Ann Thorac Surg 1991;51:
232–236.
273. Gray HH, Miller GA, Paneth M. Pulmonary embolectomy: its place in the management of pulmonary embolism. Lancet 1988;1:1441–1445.
274. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006;113:2011–2020.
275. Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991;338:1186–1189.
276. Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, Sors H. Pulmonary embolectomy by catheter device in massive pulmonary embolism. Chest 1991;100:655–658.
277. Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC III. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res 1969;9:347–352.
278. Kucher N, Windecker S, Banz Y, Schmitz-Rode T, Mettler D, Meier B et al. Percutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmonary embolism: in vitro
and in vivo testing. Radiology 2005;236:852–858.
279. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147–164.
280. Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant treatment of pulmonary embolism: a case controlled study. Lancet 1960;1:1309–1312.
281. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl.): 401S–428S.
282. Brandjes DP, Heijboer H, Buller HR, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of
proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;327:1485–1489.
283. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med 1996;
156:1645–1649.
284. Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie AG, Cruickshank M,Weitz J et al. A randomized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in pa-
tients with acute venous thromboembolism requiring large daily doses of heparin. Arch Intern Med 1994;154:49–56.
285. A randomised trial of subcutaneous low molecular weight heparin (CY 216) compared with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep vein
thrombosis. A collaborative European multicentre study. Thromb Haemost 1991;65:251–256.
286. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Green D, Trowbridge AA, Elliott CG et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous
intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;326:975–982.
287. Perez de Llano LA, Baloira VA, Veres RA, Veiga F, Golpe GR, Pajuelo FF. [Multicenter, prospective study comparing enoxaparin with unfractionated heparin
in the treatment of submassive pulmonary thromboembolism]. Arch Bronconeumol 2003;39:341–345.
288. Thery C, Simonneau G, Meyer G, Helenon O, Bridey F, Armagnac C et al. Randomized trial of subcutaneous low-molecular-weight heparin CY 216 (Fraxipa-
rine) compared with intravenous unfractionated heparin in the curative treatment of submassive pulmonary embolism. A dose-ranging study. Circulation
1992;85:1380–1389.
289. Meyer G, Brenot F, Pacouret G, Simonneau G, Gillet JK, Charbonnier B et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin fragmin versus intravenous unfrac-
tionated heparin in the treatment of acute non massive pulmonary embolism: an open randomized pilot study. Thromb Haemost 1995;74:1432–1435.
290. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP, Azarian R et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute
pulmonary embolism. The THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l’Embolie Pulmonaire. N Engl J Med 1997;337:663–669.
291. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients
with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409–415.
292. Kirchmaier CM, Wolf H, Schafer H, Ehlers B, Breddin HK. Efficacy of a low molecular weight heparin administered intravenously or subcutaneously in com-
parison with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep venous thrombosis. Certoparin-Study Group. Int Angiol 1998;17:135–145.
293. Merli G, Spiro TE, Olsson CG, Abildgaard U, Davidson BL, Eldor A et al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractio-
nated heparin for treatment of venous thromboembolic disease. Ann Intern Med 2001;134:191–202.
294. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embol-
ism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2004;140:175–183.
295. Samama MM, Poller L. Contemporary laboratory monitoring of low molecular weight heparins. Clin Lab Med 1995;15:119–123.
296. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial
treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695–1702.
297. Gallus A, Jackaman J, Tillett J, Mills W, Wycherley A. Safety and efficacy of warfarin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embol-
ism. Lancet 1986;2:1293–1296.
298. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, Panju AA, Brill-Edwards P, Ginsberg JS et al. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of
proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990;322:1260–1264.
299. Junger M, Diehm C, Storiko H, Hach-Wunderle V, Heidrich H, Karasch T et al. Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep
venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial. Curr Med Res Opin 2006;22:593–602.
300. Partsch H, Kaulich M, MayerW. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004;23:206–212.
301. Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente A, Sanchez-Cantalejo E, del Toro J, Grau E et al. Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with
acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Chest 2005;127:1631–1636.
302. Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH. Nonpharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2004 (1):CD004174.
303. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108:978–981.
304. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002;121:806–814.
305. Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP, Bauchart JJ et al. Freefloating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes
in 38 consecutive patients. Circulation 1999;99:2779–2783.
306. Lee AY, Rickles FR, Julian JA, Gent M, Baker RI, Bowden C et al. Randomized comparison of low molecular weight heparin and coumarin derivatives on the
survival of patients with cancer and venous thromboembolism. J Clin Oncol 2005;23:2123–2129.
307. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK et al. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced
cancer: the Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS). J Clin Oncol 2004;22:1944–1948.
308. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, Silingardi M, Taliani MR, Miccio M et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism.
Ann Intern Med 2003;139:19–25.
309. Lagerstedt CI Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW, Albrechtsson U. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985;2:515–518.
310. Hull R, Delmore T, Genton E, Hirsh J, Gent M, Sackett D et al. Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979;301:855–858.
311. Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol P et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous
thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1997;336:393–398.
312. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis, pulmonary embolism. Research Committee of the British Thoracic Society.
Lancet 1992;340:873–876.
313. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Larfars G, Nicol P et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a
first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995;332:1661–1665.
314. Schulman S. The effect of the duration of anticoagulation and other risk factors on the recurrence of venous thromboembolisms. Duration of Anticoagulation
Study Group. Wien Med Wochenschr 1999;149:66–69.
315. Joung S, Robinson B. Venous thromboembolism in cancer patients in Christchurch, 1995–1999. N Z Med J 2002;115:257–260.
316. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with ven-
ous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18: 3078–3083.
317. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous
thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349:146–153.
318. Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, Olivotto I, Conti A, Zanobetti M et al. Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge after acute
pulmonary embolism with recurrent thromboembolic events. Arch Intern Med 2006;166:2151–2156.
319. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A et al. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006;355: 1780–1789.
320. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher SR et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent
venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425–1434.
321. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin
therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:631–639.
322. Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, Elkins RC. A new intracaval filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery 1973;73:599–606.
323. Hann CL, Streiff MB. The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. Blood Rev 2005;19:179–202.
324. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pul-
monaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005;112: 416–422.
325. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, Karam GH. Inferior vena caval filters: key considerations. Am J Med Sci 2005;330:82–87.
326. Ferris EJ, McCowan TC, Carver DK, McFarland DR. Percutaneous inferior vena caval filters: follow-up of seven designs in 320 patients. Radiology 1993;188:
851–856.
327. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma
patients: an AAST multicenter study. J Trauma 2007;62:17–24.
328. Pacouret G, Alison D, Pottier JM, Bertrand P, Charbonnier B. Free-floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal
deep venous thrombosis. A prospective study. Arch Intern Med 1997;157: 305–308.
329. Rutherford SE, Phelan JP. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:345–370.
330. Sullivan EA, Ford JB, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality in Australia, 1973–1996. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:452–457.
331. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Suspected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning,
and subsequent maternal and pediatric outcomes. Arch Intern Med 2002;162: 1170–1175.
332. Ang CK, Tan TH, Walters WA, Wood C. Postural influence on maternal capillary oxygen and carbon dioxide tension. Br Med J 1969;4:201–203.
333. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease.
Thromb Haemost 1989;61:189–196.
334. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose
with helical CT. Radiology 2002;224:487–492.
335. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, Darmon JY, Boudignat O, Francoual C et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective study of enox-
aparin safety in 624 pregnancies. BJOG 2001;108:1134–1140.
336. Rodie VA, Thomson AJ, Stewart FM, Quinn AJ, Walker ID, Greer IA. Low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in pregnan-
cy: a case series. BJOG 2002;109:1020–1024.
337. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl.):627S–644S.
338. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007;146:211–222.
339. Shaul WL, Hall JG. Multiple congenital anomalies associated with oral anticoagulants. Am J Obstet Gynecol 1977;127:191–198.
340. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996;335:108–114.
341. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995;50:
534–541.
342. Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, Buller HR, Prandoni P. Undiagnosed malignancy in patients with deep vein thrombosis: incidence, risk indicators, and diag-
nosis. Cancer 1998;83:180–185.
343. Monreal M, Fernandez-Llamazares J, Perandreu J, Urrutia A, Sahuquillo JC, Contel E. Occult cancer in patients with venous thromboembolism: which patients,
which cancers. Thromb Haemost 1997;78:1316–1318.
344. Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000;342:1953–1958.
345. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-
based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809–815.
346. Rivkin SE, Green S, Metch B, Cruz AB, Abeloff MD, Jewell WR et al. Adjuvant CMFVP versus tamoxifen versus concurrent CMFVP and tamoxifen for post-
menopausal, node-positive, and estrogen receptor-positive breast cancer patients: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1994;12:2078–2085.
347. Desai AA, Vogelzang NJ, Rini BI, Ansari R, Krauss S, Stadler WM. A high rate of venous thromboembolism in a multi-institutional phase II trial of weekly
intravenous gemcitabine with continuous infusion fluorouracil and daily thalidomide in patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2002;95:1629–1636.
348. Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal AV et al. Increased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving
thalidomide and chemotherapy. Blood 2001;98:1614–1615.
349. Piccioli A, Prandoni P. Idiopathic venous thromboembolism as a first manifestation of cancer. Haemostasis 2001;31 Suppl. 1:37–39.
350. Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, Falanga A, Scannapieco GL, Ieran M et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous throm-
boembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004;2: 884–889.
351. Cornuz J, Pearson SD, Creager MA, Cook EF, Goldman L. Importance of findings on the initial evaluation for cancer in patients with symptomatic idiopathic
deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:785–793.
352. Prins MH, Hettiarachchi RJ, Lensing AW, Hirsh J. Newly diagnosed malignancy in patients with venous thromboembolism. Search or wait and see? Thromb
Haemost 1997;78:121–125.
353. Monreal M, Lensing AW, Prins MH, Bonet M, Fernandez-Llamazares J, Muchart J et al. Screening for occult cancer in patients with acute deep vein thrombosis
or pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004;2:876–881.
354. Zacharski LR, Henderson WG, Rickles FR, Forman WB, Cornell CJ Jr, Forcier RJ et al. Effect of warfarin anticoagulation on survival in carcinoma of the lung,
colon, head and neck, and prostate. Final report of VA Cooperative Study #75. Cancer 1984;53:2046–2052.
355. Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH, Buller HR. Do heparins do more than just treat thrombosis? The influence of heparins on
cancer spread. Thromb Haemost 1999;82:947–952.
356. Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, Maes D, Maillier B, Jennesseaux C et al. Floating right heart thrombi and pulmonary embolism: diagnosis, outcome and
therapeutic management. Cardiology 1996;87:169–174.
357. The European Cooperative Study on the clinical significance of right heart thrombi. European Working Group on Echocardiography. Eur Heart J 1989;
10:1046–1059.
358. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. Am Heart J 1989;118:
569–573.
359. Mathew TC, Ramsaran EK, Aragam JR. Impending paradoxic embolism in acute pulmonary embolism: diagnosis by transesophageal echocardiography and
treatment by emergent surgery. Am Heart J 1995;129:826–827.
360. Zerio C, Canterin FA, Pavan D, Nicolosi GL. Spontaneous closure of a patent foramen ovale and disappearance of impending paradoxical embolism after fibri-
nolytic therapy in the course of massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1995; 76:422–424.
361. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management. Circulation 2004;110:e454–e458.
362. Bauer TL, Arepally G, Konkle BA, Mestichelli B, Shapiro SS, Cines DB et al. Prevalence of heparin-associated antibodies without thrombosis in patients un-
dergoing cardiopulmonary bypass surgery. Circulation 1997;95:1242–1246.
363. Morris TA, Castrejon S, Devendra G, Gamst AC. No difference in risk for thrombocytopenia during treatment of pulmonary embolism and deep venous throm-
bosis with either low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin: a metaanalysis. Chest 2007;132:1131–1139.
364. Hirsh J, Heddle N, Kelton JG. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia: a critical review. Arch Intern Med 2004;164:361–369.
365. Greinacher A, Volpel H, Janssens U, Hach-Wunderle V, Kemkes-Matthes B, Eichler P et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and effective anti-
coagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospective study. Circulation 1999;99:73–80.
366. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocytopenia associated with fondaparinux. N Engl J Med 2007;356:2653–2655.
367. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 1990;81:1735–1743.
368. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang IM, Simonneau G. Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension:
from diagnosis to treatment responses. Proc Am Thorac Soc 2006;3:601–607.
369. Coulden R. State-of-the-art imaging techniques in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;3:577–583.
370. Doyle RL, McCrory D, Channick RN, Simonneau G, Conte J. Surgical treatments/ interventions for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clin-
ical practice guidelines. Chest 2004;126(1 Suppl.):63S–71S.
371. Klepetko W, Mayer E, Sandoval J, Trulock EP, Vachiery JL, Dartevelle P et al. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hyper-
tension. J Am Coll Cardiol 2004;43(12 Suppl. S):73S–80S.
372. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in
1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457–1462.
373. Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, Deutsch R, Blanchard D, Kapelanski DP et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome
after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203–1211.
374. Mayer E, Dahm M, Hake U, Schmid FX, Pitton M, Kupferwasser I et al. Mid-term results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 1996;61:1788–1792.
375. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr KM, Jamieson SW et al. Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:523–528.
376. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP et al. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1122–1127.
377. Pengo V, Prandoni P. From acute pulmonary embolism to chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ital Heart J 2005;6:830–833.
378. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT. Radiology 1990;174:211–213.
379. Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM, McCauley DI. Septic pulmonary emboli: CT-radiographic correlation. AJR Am J Roentgenol 1989;153: 41–45.
380. Bach MC, Roediger JH, Rinder HM. Septic anaerobic jugular phlebitis with pulmonary embolism: problems in management. Rev Infect Dis 1988;10:424–427.
381. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive
summary: the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:267–276.
382. Uflacker R, Lima S, Melichar AC. Intravascular foreign bodies: percutaneous retrieval. Radiology 1986;160:731–735.
383. Egglin TK, Dickey KW, Rosenblatt M, Pollak JS. Retrieval of intravascular foreign bodies: experience in 32 cases. AJR Am J Roentgenol 1995;164:1259–
1264.
384. Dotter CT, Rosch J, Bilbao MK. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels;29 collected cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971;111:467–472.
385. Propp DA, Cline D, Hennenfent BR. Catheter embolism. J Emerg Med 1988;6: 17–21.
386. Steiner S, Schwalen A, Heintzen MP, Strauer BE. [Catheter embolization into the pulmonary artery. Interventional therapy of a rare form of pulmonary embol-
ism]. Pneumologie 2003;57:19–21.
387. Gabelmann A, Kramer S, Gorich J. Percutaneous retrieval of lost or misplaced intravascular objects. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1509–1513.
388. Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145–154.
389. Pell AC, Hughes D, Keating J, Christie J, Busuttil A, Sutherland GR. Brief report: fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxical embolism through
a patent foramen ovale. N Engl J Med 1993;329:926–929.
390. Sevitt S. The significance and pathology of fat embolism. Ann Clin Res 1977;9: 173–180.
391. Laub DR Jr, Laub DR. Fat embolism syndrome after liposuction: a case report and review of the literature. Ann Plast Surg 1990;25:48–52.
392. El Ebiary M, Torres A, Ramirez J, Xaubet A, Rodriguez-Roisin R. Lipid deposition during the long-term infusion of propofol. Crit Care Med 1995;23:1928–
1930.
393. Schulz F, Trubner K, Hildebrand E. Fatal fat embolism in acute hepatic necrosis with associated fatty liver. Am J Forensic Med Pathol 1996;17:264–268.
394. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1499–1508.
395. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007;106:164–177.
396. Toung TJ, Rossberg MI, Hutchins GM. Volume of air in a lethal venous air embolism. Anesthesiology 2001;94:360–361.
397. Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental considerations. Crit Care Med 1992;20:1169–1177.
398. O’Shea A, Eappen S. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin 2007;45:17–28.
399. Schriner RW, Ryu JH, Edwards WD. Microscopic pulmonary tumor embolism causing subacute cor pulmonale: a difficult antemortem diagnosis. Mayo Clin
Proc 1991;66:143–148.
400. Kane RD, Hawkins HK, Miller JA, Noce PS. Microscopic pulmonary tumor emboli associated with dyspnea. Cancer 1975;36:1473–1482.