Lower GI tract bleeding

2014.06.04

報告者張勝傑住院醫師

指導者邱錫雄主治醫師

參考文獻

• Approach to acute lower gastrointestinal tract bleeding in adults, UpToDate

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

• Etiology of lower gastrointestinal tract bleeding in adults, UpToDate

• Radiologic management of lower gastrointestinal tract bleeding, ACR 2011

Outline

• 背景知識

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

• 處置流程及重點 from UpToDate

• Evidence-based 策略選擇 from ACR

定義

• Lower GI tract：Treitz ligament 以下的腸胃道

定義

• Hematochezia：排出栗子色便、鮮血、血塊

• Melena：深色、黑便、瀝青便

Common cause of LGI bleeding：V-A-I-N

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

Vascular 血管異常增生、缺血、痔瘡、

切除息肉/切片後、RT後

Anatomic 解剖 憩室

Inflammatory 發炎 感染、潰瘍、發炎性腸病

Neoplasm 腫瘤 息肉、癌症

Common cause of hematochezia

Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis;Gastroenterol Clin North Am.2005;34(4):643.

Diverticulosis 憩室 5~42%

Unknown cause 不明原因 6~23%

Other colitis 其他腸炎 3~29%

Ischemia 缺血 6~18%

Anorectal （痔瘡、肛裂..） 6~16%

Small bowel/UGI 小腸、UGI 3~13%

Polyp/Cancer 息肉/癌症 3~11%

切除息肉後 0~13%

Other cause 其他原因 1~9%

IBD 發炎性腸病 2~4%

Radiation colitis 放射性腸炎 1~3%

Angiodysplasia 血管異常增生 0~3%

排除上消化道出血

• 約有10~15% hematochezia 源自上消化道

• 需要優先考慮上消化道出血的徵狀：

血液動力學不穩定

姿態性低血壓

BUN/Cr > 20 or Urea/Cr >100

• 高度懷疑先做胃鏡；中度懷疑NG灌洗

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

常用的非藥物止血方法

• 電燒止血

• Clip 止血

• 氬離子電漿止血

• 手術止血

Hematochezia

血液動力學穩定嗎？

評估 Hypovolemia

休息時心跳＞100

姿態性低血壓：15%

躺著低血壓：40%

復甦

500ml N/S in 30min

矯正Coagulopathy

輸血：7g/dl ；9g/dl

Hematochezia

血液動力學穩定嗎？

YES

路線A

先做大腸鏡

No

路線B

復甦及會診

路線A：血液動力學穩定

大腸鏡

胃鏡

影像學檢查出血點

建議Colon prepare

4~8L PEG，2~3hr

影像學的好處

99m Tc：重複掃瞄追蹤

CTA：快速，解剖資訊(Sens 85%；Spec 92%)

血管造影：不需準備腸道，位置精確，可治療

路線A：血液動力學穩定

大腸鏡

胃鏡

影像學檢查出血點

建議Colon prepare

4~8L PEG，2~3hr

影像學的限制

99m Tc：0.1~0.5 ml/min

CTA：0.3~0.5 ml/min

血管造影：1~1.5 ml/min

路線B：血液動力學不穩定

胃鏡

血管造影

Meckel’s scan，手術出血點

復甦、會診外科/放射科

嚴重出血持續？

YES

大腸鏡/小腸鏡

NO

大腸鏡

影像學檢查

將收納文獻的品質分為1～4

根據證據，將建議的適合度由低而高分成1～9

不用流程圖，直接以狀況-策略適合度表達

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

1. Hematochezia、血液動力學穩定、出血中患者，下一步…

處置 適合度 備註

大腸鏡 8 大量出血者需考慮胃鏡

Tc-99m 紅血球掃瞄 7選用CTA或Tc-99m皆可

CTA 7

血管造影/處置 5 在血液動力學不穩的病人較為優先

手術 3

MRI 2

1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

2. 血液動力學不穩定、輸血超過5U的患者，下一步…

處置 適合度 備註

血管造影/處置 8 大量出血者需考慮胃鏡

CTA 5 對於病理造成的出血能提供較多訊息

手術 5 原因不明/不適合放射科處置時優先

大腸鏡 4 不穩定的病人做起來很挑戰

Tc-99m 紅血球掃瞄 1

MRI 1

1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑

3. 大腸鏡定出病灶並處置，但持續或再次出血，下一步…

處置 適合度 備註

血管造影/處置 8由病灶情形決定

手術 7

大腸鏡 4 再失敗率高

CTA 3 也許能提供進一步解剖資訊

Tc-99m 紅血球掃瞄 2

MRI 2

1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

4. 鏡檢(-)，間歇性/不明顯、無法定位的出血，下一步…

處置 適合度 備註

CTA 8

膠囊內視鏡 8

Tc-99m 紅血球掃瞄 7

大腸鏡 5 較明顯出血才看得到，品質要求高

血管造影/處置 4 目前支持證據有限，需熟手執行

手術 3

MRI 2

小腸顯影（contrast） 2 通常沒有幫助

1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

Conclusion

• 儘快找出出血點仍然是核心關鍵

• 在止血的方法上，暫無新的突破

• 策略選擇的順序，隨著實證研究，越來越清楚

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