北京市卫生局北京市医院管理研究所

2011.9.

北京市卫生局北京市医院管理研究所

2011.9.

目录

2

3

DRGs的概念与用途 DRGs应用于医疗付费 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 北京市开展 DRGs工作的历程 对各地开展 DRGs工作的建议

概念

DRGs（ Diagnosis Related Groups， DRGs “）译作 按疾病诊断相关分”组 ，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRGs-PPS ……（ Prospective Payment System “ ”）为 按疾病诊断相关分组预付费制 ，即对各 DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。

DRGs 系统的发展

1920s

DRG系统出现，凸现在管理上的

优势

DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国

在中国的相关 研究，从争论到开发到初步

应用

1960s 1980s 1990s

分类原则

临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。

医生评判 DRGs的分类原则 计算机实现 / 统计分析

不同专业、不同科室的临床医生共同参与

(1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10)

(2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9)

(3)个体特征差异 年龄、体重等信息

临床医学专家团队

在“分组器”自动实时实现

病案首页 / 统计学和IT团队

7

DRG 分类流程

首页

ICD-10诊断分类分为25MDC

ICD-9手术 ICD-9操作 没有手术和操作

年龄/严重并发症/并发症

DRG手术组 DRG操作组 DRG内科组

2010年8月5日

DRG系统分类流程

BJ-DRGs 的命名及其含义

诊断相关组－预付款制度（ DRGs-PPS）

DRGs-PPS控制费用的基本原理

DRG-PPS “ ”以 每次住院 为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同。

总费用 =各 DRGs组例数 ×各 DRGs的权重 ×

费率每一 DRG的例均费用与总例均费用之比

以总体例均费用表示费率

根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定

特点与优势

DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考

虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认

“ ”为是一种 以病人为中心 的病例组合系统。

DRGs的应用：

医疗费用管理

医院医疗服务质量绩效评价

不同医疗费用支付方式的比较

支付方式一览

单病种付费

DRGs 的优势

医 院医 保

患 者

费 用 质 量

DRGs-PPS

MATURINGMATURINGMATURINGMATURING

GROWTHGROWTHGROWTHGROWTH

EMBRYONICEMBRYONICEMBRYONICEMBRYONIC

PRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONIC

CanadaCanadaCanadaCanada

United StatesUnited StatesUnited StatesUnited States

MexicoMexicoMexicoMexico

UruguayUruguayUruguayUruguay

ArgentinaArgentinaArgentinaArgentinaAustraliaAustraliaAustraliaAustralia

New ZealandNew ZealandNew ZealandNew Zealand

TaiwanTaiwanTaiwanTaiwan

Hong KongHong KongHong KongHong KongUAEUAEUAEUAE

GermanyGermanyGermanyGermany

SwitzerlandSwitzerlandSwitzerlandSwitzerland

ItalyItalyItalyItalySpainSpainSpainSpainPortugalPortugalPortugalPortugal

FranceFranceFranceFranceBelgiumBelgiumBelgiumBelgium

UKUKUKUK

Puerto RicoPuerto RicoPuerto RicoPuerto Rico

Czech RepublicCzech RepublicCzech RepublicCzech Republic

SingaporeSingaporeSingaporeSingapore

ChinaChinaChinaChinaJapanJapanJapanJapan

MalaysiaMalaysiaMalaysiaMalaysia

BrazilBrazilBrazilBrazil

ChileChileChileChile

IndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesia

Costa RicaCosta RicaCosta RicaCosta Rica SaudiSaudiSaudiSaudi

QatarQatarQatarQatar

PeruPeruPeruPeru

NetherlandsNetherlandsNetherlandsNetherlands

ColumbiaColumbiaColumbiaColumbia

世界上应用 DRGs 的国家和地区

DRG 在费用预算方面的应用费用

权重 压缩预算 维持预算 增加预算

E01A胸部大手术 有极重度合并症 (伴随病） 3.3800 49076.62 51659.82 54242.61

E01B胸部大手术 无极重度合并症 (伴随病） 1.9726 28641.58 30148.34 31656.50

E61A肺栓塞 有极重度或严重合并症 2.2658 32898.76 34631.04 36361.81

E61B肺栓塞 无极重度或严重合并症 1.2559 18235.30 19195.12 20154.82

E62A呼吸道感染或者炎症 有极重度合并症 2.1672 31467.12 33123.81 34779.46

E62B呼吸道感染或者炎症 有严重或中度合并症 1.1243 16324.51 17184.33 18042.89

E62C呼吸道感染或者炎症 无合并症 0.3220 4675.35 4922.09 5167.49

E66B大的胸外伤 年龄大于69 或 有合并症 1.5208 22081.57 23243.83 24405.97

E66C大的胸外伤 年龄小于70 无合并症 0.2303 3343.89 3520.64 3695.88

E67A呼吸道体征和症状 有极重度或严重合并症 1.2586 18274.51 19235.84 20198.15

E67B呼吸道体征和症状 无极重度或严重合并症 0.4609 6692.13 7044.34 7396.57

DRG DRG描述

预算费用（元 /例）

费用总权重 压缩预算 维持预算 增加预算

1 464 25936.58 37659.16 39641.24 41623.31

2 451 32735.02 47530.30 50031.91 52533.52

3 127 4507.40 6544.61 6889.07 7233.53

4 371 7762.94 11271.56 11864.81 12458.05

5 411 22163.31 32180.48 33874.20 35567.92

6 63 2069.64 3005.06 3163.22 3321.38

7 455 24724.69 35899.53 37789.00 39678.45

8 350 8561.01 12430.34 13084.57 13738.80

9 410 11736.85 17041.57 17938.49 18835.43

10 421 23187.80 33668.01 35440.02 37212.04

11 156 15435.79 22412.32 23591.92 24771.53

合计 178821.03 259642.95 273308.45 286973.96

医院代码

开展诊治DRG的 数

年度医疗费用预算（万元）

DRG 在费用预算方面的应用

医疗费用管理

DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。

实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；

有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。

局部控制与总量控制

局部控制的压力

医疗费用 医疗费用

局部控制的气球效应 总量控制

探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人

头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。

---国务院办公厅关于印发 2011年

公立医院改革试点工作安排的通知

新型农村合作医疗支付方式改革

卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征

求意见稿， 2011年 8 月 22日）：

新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预

付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支

付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，

有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上

涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制

转变。

鼓励各地参照疾病诊断相关组（ DRGs）付费模式，探索完善现行按

病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

付费制度改革试点工作

基本思想：承认现状

2011年 5 月 1 日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按 DRGs方法付费（京卫基层字〔 2011〕 12号）。

2011年 8 月 1 日，北京市人力资源和社会保障局启动了 DRGs

付费试点工作（京人社医发〔 2011〕 207号）；

试点覆盖 6 所三级综合医院，涉及 108个 DRG组病种组（约占住院病例的 36%、住院费用的 46%）的本市参保人员；

按 2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。

医疗服务绩效评价

不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥

异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗

服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。

DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的

原则，将不同的病例分门别类；利用 DRGs可以进行不同

服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评

估结果的可靠性。

在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标

中， DRGs相关指标占据重要的地位。

评估内容和指标

评估内容 相应指标

1. 医疗服务的广度 DRG组数

2. 医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（ CMI值）

3. 同类疾病的治疗费用 费用消耗指数

4. 同类疾病的治疗时间 时间消耗指数

5. 医疗服务质量 低风险和中低风险病例住院死亡率

6. 综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量

指标的计算方法

住院费用的分类权重调整 药品、医疗、护理、检查、管理各占 20%

病例组合指数（ CMI）值的计算

病例组合指数(CMI)=

∑ ( 某 DRG权重×该医院 / 该 DRG的病例数 )

该医院 / 该学科的病例数

费用效率指数是该医院该学科某个 DRGs例均费用与全市所有医院该学科该 DRGs例均费用的比值；

时间效率指数是该医院该学科某个 DRG平均住院日与全市所有医院该学科该 DRG平均住院日用的比值；

指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则，即

总分 =(产能得分 ×80%+效率得分 ×20%)×质量得分

综合医院技术能力全面性测评 BJ-DRGs包含 25 个“主要疾病分类（ MDC ）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；

综合医院的基本职能涵盖 20个MDC ；如果某医院在某个 MDC 上没有病例，认为出现“缺失专业”；

构建每一个 MDC 的“能力指数”。如果某医院某MDC

的能力指数在所有医院排名的后 5位，认为出现“低分专业”；

如果某医院没有专业缺失，各 MDC 的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。

反映基本职能的20类疾病

评估内容和指标评估内容 相应指标

7. 医院危重病例救治能力评价 7-1 病例类型 心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道

出血、多发性创伤 7-2 疾病转归 转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、

回原住地率和死亡率；转院率 +死亡率构“ ”建 未救治率

7-3 综合评分 以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分

7-4 能力变化 涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的 35个 DRG组的数据逐年

追踪监测

应用举例：服务广度和技术难度评价

DF

E

H GI

JC

B

K

A

三级综合医院平均水平

二级综合医院平均水平

0. 6

0. 7

0. 8

0. 9

1. 0

1. 1

1. 2

250 300 350 400 450 500 550

DRG 组数

病例组合指数值

11北京市 家医院的费用效率和周转效率

82

6

11

13

5

12

94

10

34

62

811

1

5

129

10

26

118

1

5

12

10

3

49

0. 70

0. 75

0. 80

0. 85

0. 90

0. 95

1. 00

1. 05

1. 10

1. 15

1. 20

0. 70 0. 80 0. 90 1. 00 1. 10 1. 20 1. 30

费用效率

周转效率

200320042005

Ⅱ Ⅰ

Ⅳ Ⅲ 时间效率

应用举例：绩效评价

应用举例：医生人均工作量

17.52

24.21

33.28

37.88

42.41

43.38

43.63

43.89

44.10

44.80

46.93

52.08

52.27

68.62

0 10 20 30 40 50 60 70 80

顺义区医院

二级综合医院平均水平

通州区潞河医院

昌平区医院

延庆县医院

门头沟区医院

房山区良乡医院

郊区县区域中心医院平均

三级综合医院平均

密云县医院

怀柔区第一医院

平谷区医院

大兴区人民医院

房山区第一医院

相对工作量（权重数）

B

F

D

H

I

E

K

G

J

A

C

0.00%

0.01%

0.02%

0.02%

0.02%

0.04%

0.04%

0.05%

0.05%

0.06%

0.06%

0.08%

0.09%

0.11%

0.00% 0.02% 0.04% 0.06% 0.08% 0.10% 0.12%

延庆县医院

平谷区医院

怀柔区第一医院

房山区第一医院

顺义区医院

郊区县区域中心医院平均

通州区潞河医院

房山区良乡医院

三级综合医院平均

大兴区人民医院

门头沟区医院

密云县医院

昌平区医院

二级综合医院平均

应用举例：低风险病例死亡率

J

I

K

F

E

A

C

B

H

D

G

应用举例：综合排名

B

J

C

D

F

A

G

E

I

H

K

应用举例：危重病例救治能力评分

E

D

F

B

I

G

H

J

C

A

K

应用举例：医院综合服务能力测算

2010年北京部分三级医院专业部分缺失数与后五位个数

0 2 4 6 8 10 12 14 16

朝阳医院

宣武医院

北大一院

人民医院

北京医院

协和医院

世纪坛医院

友谊医院

中日医院

北医三院

同仁医院

天坛医院

积水潭医院

安贞医院

后五位个数

缺失数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

临床重点专科评估

指标 意义出院病例数 表示该专科的“产量”

DRG数量 表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围

病例组合指数（ CMI）值

表示该专科收治病例的平均技术难度

时间效率指数 表示该专科治疗同类病例的时间长短

费用效率指数 表示该专科治疗同类病例的费用高低

低风险组死亡率 表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率

重点专科北京市评估流程

各专科

DRGs评估指标

（ 800分）

•基础条件•医疗服务能力与水平•医疗质量状况（ 800分）

卫生部现场评估标准（ 1000分） •医疗技术队伍

•科研与教学（ 200分）

A. 现场评估排序

B.DRGs+ 科教评估排序

妇科评估结果

顺位 医院 队伍 +

科教医疗水平

+质量

总分

1 A 199 793 991

2 B 194 794 988

3 C 189 798 987

4 D 197 779 976

5 E 186 784 970

6 F 161 783 944

7 G 162 779 941

8 H 144 718 862

9 I 119 689 808

10 J 63 554 617

A. 现场评估排序 B. DRGs+ 科教评估排序

顺位 医院

队伍+

科教

医疗水平+ 质量 总分

1 E 186 784 970

2 D 197 716 913

3 C 189 615 804

4 A 199 558 757

5 B 194 546 740

6 F 161 543 704

7 G 162 530 692

8 H 144 502 646

9 I 119 517 636

10 J 63 486 549

临床专科现场评估工作： 共 12家医院，每家医院申报的专科 1 ～ 4 个不等。 1. 安排日程、前期培训、现场检查—约 10个工作日； 2. 抽调临床各科专家进行现场检查—约 50名专家； 3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等—约 4 万元。

临床专科 DRGs评估工作： 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数

据分析，省时、省力、省钱。利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物

美、客观科学的评价及持续监测。

专家团队攻关

标准化的病案首页与编码数据

完备的卫生统计信息采集系统

行政部门协作与应用

开展 DRGs 工作须具备的条件

从上世纪 80年代末开始，中国学者就开始研究DRG方法；

正式发表的第一篇论文：

罗怀圣，李包罗 . 用美国 DRG方法研究北京协和医院的住院费用 . 中华医院管理杂志 .

1989;5(S3):64-69

专家团队攻关

我国各医院的病案信息中，在疾病诊断编码上采用 ICD-10，而手术操作则沿用 ICD-9-CM3，与世界上其他国家和地区的情况有很大的差异，这就决定了北京市引入 DRGs系统时必须独立开发适应本地数据环境的 DRGs版本。

世界上超过 25个国家和地区使用 DRGs系统。不同国家和地区引进 DRGs都根据本国和本地区的

“ ”情况作不同程度的 本土化 工作。

黄慧英 . 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究 . 中华医院管理杂志 1994; 10(3) : 131-136

胡向阳，王原，张修梅 . 病例组合概念及其应用 . 中华医院管理杂志 , 1994年 12期

黄慧英，张大发，蔡予川，张路 . 加强对大额住院病例资源消耗的管理 . 中华医院管理杂志 , 1995年 3 期

北京市医院管理研究所早期 DRG 研究

专家团队攻关

2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的 240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS ”研究项目组 ，在北京市财政经费支持下，研究建立 DRGs分组系统；

2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的

DRGs “版本，命名为 北京版诊断相关组（ BJ-

DRGs ”） ，并进行动态调整维护 。

标准化的病案首页与编码数据 2006年 11月 24日，北京市《病案首页项目增补方案》、《国际疾病分类（ ICD-10）临床版》、《国际手术操作分类（ ICD-9）临床版》等信息标准通过专家评审。

评审专家包括： 国家卫生部统计中心副主任 高 军 国家卫生部医政司 李海亮 国家劳动和社会保障部医疗保险司制度处处长 陈 伟 北京市卫生局副局长 邓小虹 北京市卫生局公共卫生信息中心 郭默宁 北京市劳动和社会保障局医疗保险处长 张秋霞 世界卫生组织驻京代表 汤胜蓝 世界卫生组织疾病分类合作中心主任 董景五 北京协和医院病案室主任 刘爱民 北京朝阳医院病案室主任 胡彦生 北京大学第一医院病案室主任 唐兴荛

2007年 1月，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准。

2007年 7月，二级及以上医院完成出院病人调查表标准数据接口的调整，市卫生局统计信息中心开

“ ”始按新标准收集医院 出院病人调查表及附页 数据。该数据库新增了病案首页附页的信息，使得数据信息更加完备，能够满足 DRGs研究的需要。

连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高。

标准化的病案首页与编码数据

完备的卫生统计数据采集信息系统2003年起，北京市按照卫生部要求常规采集病历首页数据信息，迄今已建立起 1000万份出院病案首页数据库及数据质量评估指标和程序，为提供优质数据奠定了基础。

2004年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台。数据采集内容从过去的指标项变为元数据；采集方式从报送传真、软盘变为网络直报；采集频率从一年一次变为实时动态；指标体系的统计工作由手工劳动变为由统计平台自动生成，大大提高了统计工作效率。

行政部门协作与应用2006年，由北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了 DRGs-PPS推进工作领导小组。下设办公室，办公室设在卫生局。

卫生局统计信息部门负责采集住院病例信息，医政部门负责规范病历首页诊断和填写，并使用 DRGs指标体系监督医院的医疗服务质量与绩效。

医疗保险部门负责实施 DRGs-PPS。财政局负责支持课题组项目经费。发改委负责出台适应 DRGs-PPS的物价政策。

省级卫生行政部门的工作策略建立省级病历首页信息报告制度和信息采集平台（暂时不具备条件亦可委托一家大医院或其它有条件的信息中心代为存储数据）；

通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信息传输，确保数据质量；

组织专家团队学习掌握 BJ-DRGs分组器及指标体系，动态评价医院的医疗服务质量与绩效，并在行业内发布。

医院的工作策略

改善医院的信息系统（ HIS)，在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站；

保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页；

重视医院内诊断和操作的编码工作；信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码数据准确高效传输。

北京市医院管理研究所咨询联系方式（ T ） 010-83161578、（ F ） 010-63020045 www.bjhb.gov.cn