หนทาง…. แหงความสข และ

โรงพยาบาลทาฉาง

การบรหารความเสยง คอกระบวนการหรอระบบ

บรหารซงประกอบไปดวยขนตอนพน4ขนไดแกการ

คนหาความเสยง,การประเมนความเสยง,การจดการความ

เสยง,การประเมนผล

ความเสยง คอโอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอ

สงทไมพงประสงค

เหตการณไมพงประสงค คอการบาดเจบ อบตเหต

ภาวะแทรกซอน หรอเหตการณไมพงประสงคอนๆซงเปน

ผลจากการดแลรกษา (อาจเปนผลจากการกระท าหรอไม

กระท า) มไดเกดจากโรคของผปวย

ความเสยงทางคลนก คอเหตการณหรอการดแลรกษาท

อาจจะเกดอนตรายหรอเหตการณไมพงประสงคกบผปวย

ความเสยงทวไป คอโอกาสทจะเกดอนตรายหรอ

เหตการณทไมพงประสงค ทมใชเกดจากการดแลผปวย

เชน เกดกบเจาหนาท โรงพยาบาล สงแวดลอมเปนตน

ปท 1 ฉบบท 2

ฉบบนพบกบ …….

จบผดคนหรอจบผดระบบ !

คณะกรรมการบรหารความเสยง

มองโลกดานบวก

เกบความสขความส าเรจ

ของเราไวในความทรงจ า

เพราะสงเหลานจะชวย

ปลอบโยนใหเรามความรสกทดขนได

เวลาเจองานหนก ใหบอกตวเองวา

นคอโอกาสในการ

เตรยมความพรอมสความเปน

มออาชพ

ในฉบบทแลว ผมไดสรปประเดนทเปนหวใจ

ในการพฒนาการบรหารความเสยงใหเหน

ทงกระบวนการ โดยเฉพาะเนนๆวา การ

รายงานคอหวใจในการบรหารความเสยง

จากการทไดมการท า RM round พบวาสง

หนงทนองๆทจะเขยนรายงานกลวกนมาก

คอเพอนๆจะตอวาฉนไหม,สงผดพลาดท

เกดขนร.พ.จะเอาผดกบฉนหรอไม และอนๆ

ดงนนขอแบงปนแนวคดในเรอง จบผด

คนหรอจบผดระบบอะไรดกวากนสกนดนะ

ครบ

ในอดตอนไกลโพนเวลาทเกดความ

ผดพลาดท(ความเสยง)เกดขน เราจะโทษ

ใครเอย รอยทงรอยคงจะหนไมพน ใคร

เปนคนท า หามาใหไดวาใครผด จากนนก

…….. แลวทกอยางกหายไปในสายลมและ

แสงแดด

จบผดคนหรอจบผดระบบ !

จากทกลาวมานนคอแนวคดการแกไขทตวบคคล ค าถาม

คอปญหาหมดไปหรอไม ฟนธงวา ไมครบ เนองจากเราได

มองขามเรองตวบคคลไป 2 ประเดนคอ ความผดไมได

เลอกทจะเกดกบคนๆเดยวแตเกดกบทกคน และแนวทาง

การปฏบตงานถายงคงเหมอนเดม ปญหากจะมาเยอน

เชนเดม ทกอยางกยงคงวนเวยนแบบน บรรยากาศในการ

ท างานกคงจะมความสขนาด เพราะความเครยดและไม

วางใจกนในหนวยงาน

แตถาเรามสมมตฐานทวา มนษยท าผดพลาดได แมจะ

อยในองคกรทดทสด สงนจะน าไปสแนวคดการแกไขท

ระบบหรอขนตอนการปฏบตงาน ซงจะน าไปสการแกไข

ปญหาทแทจรง การแกทระบบคออะไร กคอการทเรามอง

ไปสวา ปญหาหรอความเสยงทเกดขนเราไดวางมาตรการ

ปองกนรดกมหรอยง มอะไรหรอไมทจะเปนสงทคอยเตอน

คอยเฝาระวง คอยปองกนไมใหบคลากรของเราเกดความ

ผดพลาดในการท างานได ถาเราเปรยบระบบการท างาน

ในแตละขนตอนเปนเนยแขงทมรพรน เมอน าเรยงซอน

กน จะเหนมชองเลกๆ ททะลผานตงแตแผนแรกจนถง

แผนสดทาย ซงเปรยบไดกบความเสยงทเกดขนแมจะม

ปราการปองกนไว

ดงนนการแกไขทตวบคคลหรอการลงโทษบคลากรจง

ไมสามารถไขปญหาไดอยางยงยนครบ จงขอฝากแนวคด

นดวยครบ

เปนทฤษฎทชใหเหนวาแมวาเราจะวางมาตรการในการ

ปองกนในขนตอนการปฏบตงานดอยางไรกยงคงมจดออน

อย เมอไหรกตามทจดออนแตละขนตอนหมนมาเปนชอง

เดยวกน กจะเกดความเสยงหรอความผดพลาดเกดขน

ดงนนบคลากรเปนแตเพยงผรบผลของจดออนนน สาเหต

ทแทจรงคอระบบทยงออกแบบไมรดกมเพยงพอ เราจงควร

หนไปจดการกบตวปญหาทแทจรงคอ

ระบบหรอขนตอนการท างาน

ทฤษฎเนยแขง

(Swiss cheese model)

ผมจะโดนเลนงาน

หรอเปลาครบ

ขอโทษดวยครบ !

สรป : จากทกลาวมา จงขอยนยน

วาแนวทางการบรหารจดการความ

เสยงของโรงพยาบาลเราจงเนนท

การแกไขทระบบมใชทตวบคคลอน

จะน าไปสความยงยนในอนาคต

ครบ