Name:

Vorname:

Geb.-Datum:

PLZ Wohnort:

Straße Hausnr.:

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Zusatzformulare für die zweite Bewerbungsphasedes gehobenen Polizeivollzugsdienstes

Bitte die Formulare 4 bis 7 zwingend ausgefüllt einreichen und die Formulare 8 bis 11 falls zutreffend beifügen.

Bitte denken Sie auch an die weiteren erforderlichen Unterlagen: z.B. Nachweis Fahrerlaubnis, Deutsches Sportabzeichen(mindestens Bronze), Deutsches Rettungsschwimm-abzeichen (mindestens Bronze) oder Nachweis desDeutschen Schwimmabzeichen in Gold bzw. DeutschesJugendschwimmabzeichen in Gold bis zum 01.07. desjeweiligen Einstellungsjahres.

Stand: 09.10.2019

EK 2021 Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!

Formular 4 - Erklärung zum medizinischen Auswahlverfahren

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Erlernter Beruf: akt.Tätigkeit:

Anschrift der Dienststelle: ................................................................................................................

Dauer der Dienstzeit: ...............................................................................................................

Zweck: Einsichtnahme im Rahmen der Eignungsprüfung, Vereinfachung des Bewerbungs- und

Einstellungsverfahren

Name Vorname Geb.-Datum ..................................................... ..................................................... .....................

Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019

EK 2021

Ich erkläre ausdrücklich, (Unterschrift erforderlich) *der untersuchenden Polizeiärztin/dem untersuchenden Polizeiarzt alle Umstände zu offenbaren, die für die Beurteilung meines Gesundheitszustandes bedeutsam sein können. Ich nehme zur Kenntnis, dass das Verschweigen bestehender Beschwerden und früherer Krankheiten die Entlassung aus dem Polizeivollzugsdienst nach sich ziehen kann. Ich bin damit einverstanden, dass das anlässlich meiner Einstellung in den Polizeivollzugsdienst erstellte ärztliche Gutachten zur Beurteilung der Polizeidiensttauglichkeit mit allen Anlagen integraler Bestandteil der beim polizeiärztlichen Dienst geführten Unterlagen ist und bei dienstrechtlichen Entscheidungen mit heragezogen werden kann. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten der ärztlichen Untersuchung sowie der damit verbundenen Testergebnisse zum Zwecke der Eingehung eines Dienstverhältnisses erhoben und im Rahmen des Personalauswahlverfahrens von der zuständigen Stelle bearbeitet werden dürfen. Ich bin bereit, die für die Beurteilung benötigten ärztlichen Befunde und Unterlagen zu beschaffen und der Polizeiärztin/dem Polizeiarzt zur Verfügung zu stellen. Die Angaben zur Vorgeschichte wurden von mir nach bestem Wissen gemacht. Ich nehme zur Kenntnis, dass vorsätzlich unzutreffende Angaben zum Ausschluss aus dem Auswahlverfahren führen können.

Ich willige ein, dass der polizeiärztliche Dienst des LAFP NRW in meine Bewerbungs-, Untersuchungs-, Kranken- und Musterungsakten Einsicht nehmen kann. Ich entbinde die gesetzlichen Krankenkassen bzw. die betreffenden Ärztinnen/Ärzte von der gesetzlichen Schweigepflicht.

*_____________________________________________ Ort, Datum, Unterschrift

Bei Minderjährigen zusätzlich Unterschrift einer gesetzlichen Vertreterin/eines gesetzlichen Vetreter

*_____________________________________________ Ort, Datum, Unterschrift

Nur für Angehörige/ehemalige Angehörige des öffentlichen Dienstes und (ehemalige) Bewerbende für die Polizei eines anderen Bundeslandes/BundespolizeiEntsprechende Unterlagen sind bei der folgenden Dienststelle vorhanden:

Formular 5 - Eigene Angaben

Ort, Datum, Unterschrift*_____________________________________________

Sind Sie zurzeit in kieferorthopädischer Behandlung oder ist eine derartige Behandlung vorgesehen?

Falls ja, ist eine Einladung zum Auswahlverfahren erst nach Abschluss der Behandlung möglich.

Ja Nein

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Tragen Sie eine Sehhilfe?

Besteht bei Ihnen eine Farbsinnstörung?

Falls sie eine dieser Fragen mit ja beantwortet haben, bitte Formular 8 durch eine Augenärztin/einen Augenarzt ausfüllen lassen.

Wurde bei Ihnen eine Laser-OP zur Verbesserung der Sehschärfe durchgeführt?Datum der OP: .....................

(dann reichen Sie den Befund der gemessenen Augenwerte vor der OP mit den Bewerbungsunterlagen ein)

Besteht bei Ihnen eine sonstige körperliche Behinderung?Wenn ja, Art der Behinderung:

Name Vorname Geb.-Datum ...................................................... . ........................................................ .....................

Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019

EK 2021

Formular 6 - Medizinische Vorgeschichte (beginnend mit dem Tag Ihrer Geburt)

Vertrauliche Arztsache

1.1

In den folgenden Spalten ist anzugeben:Welche? Wann? Behandelnde Ärztin/behandelder Arzt mit Anschrift

1.2

1.2.1

1.2.2

1.2.3

Bitte beantworten Sie jede Frage einzeln, übergehen Sie keine Frage und füllen keine Frage mit Strichen aus.

1.2.4

Sind bei Eltern, Geschwistern oder anderen nahen Verwandten Tuber-kulose, Zuckerkrankheit, hoher Blutdruck, Nerven- oder Gemüts-krankheiten oder Selbsttötungen vorgekommen? Welche? Bei wem?

Leiden oder litten Sie an Krankheiten, Störungen oder Beschwerden:

des Herzens oder der Kreislauforgane,z. B. Herzfehler,Herzleistungsschwäche,Herzschmerzen, Atemnot beiAnstrengungen, erhöhter oder zuniedriger Blutdruck,Venenentzündungen, Krampfadern,Embolie?

der Atmungsorgane,z. B. Tuberkulose, Rippen-/Brustfellentzündung, wiederholteoder länger anhaltende Bronchitis,Asthma, Heuschnupfen oder andereAllergien, Stirn- oderKieferhöhlenvereiterung?

an anderen Allergien,z. B. Nahrungsmittelallergie,Medikamentenallergie, allergischeReaktion auf Insektenstiche?

der Verdauungsorgane,z. B. Magenschleimhautentzündung,Magen- oder Zwölffingerdarm-geschwür, Magen- oder Darm-blutungen, Leber- oder Gallen-blasenleiden, Gallensteine, Gelb-sucht, Stuhlverstopfung, Durchfälle?

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Name Vorname Geb.-Datum ...................................................... ........................................................ .....................

Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019

EK 2021

1.2.6

der Harn- und Geschlechtsorgane, z. B. Nierenentzündung, Nierenkolik,Nierensteine, Nierenbecken- oderBlasenentzündung, erschwertes oderblutiges Harnlassen, Eiweiß-ausscheidung im Harn, Hodenent-zündungen oder Eierstockent-zündungen?

des Gehirns oder des Rückenmarks, Gemüts- oder Geistesstörungen, neurologische Erkrankungen,z. B. Depressionen, Epilepsie, Krampf-anfälle, Schwindel, Bettnässen, Ohn-machten, Lähmungen, Migräne, häufigeKopfschmerzen, Sprachstörungen,Aufmerksamkeitsdefizit(Hyperaktivitäts-)Störung, einer Ess-störung wie Anorexie, Bulimie o. ä.?

der Augen,z. B. Herabsetzung der Sehschärfe(wenn Sie eine Brille oder Kontaktlinsentragen: bitte Stärke der Gläser angeben),Farbsehschwäche, häufigeBindehautentzündungen? Wurden Sieschon einmal an den Augen operiert(z.B. Laseroperation)?

der Ohrenz. B. Mittelohrentzündung,Ohrenfluss,Schwerhörigkeit, Ohrengeräusche(Tinnitus), Hörsturz? Haben Sie Arbeitenunter starkem Lärm verrichtet?

1.2.7

1.2.8

1.2.5

1.2.9 der Haut,z. B. Ausschlag oder Flechte,Nesselfieber, Milchschorf,Neurodermitis, Ekzem, Hautpilze,andere allergische Hauter-scheinungen?

der Wirbelsäule, Knochen und Gelenke,z. B. Nacken- oder Rückenschmerzen,Hexenschuss, Ischias, Knochenbrüche,Sportverletzungen?Wurde Ihnen Krankengymnastik, ortho-pädisches Turnen oder andere Artenvon Physiotherapie oder Massagenverordnet?

1.2.10

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Name Vorname Geb.-Datum ...................................................... .................................................... .....................

Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019EK 2021

1.2.12

1.2.15

1.2.11 der Lymphknoten, der Milz, des Blutes?

an Stoffwechselkrankheiten,z. B. Zuckerkrankheit, Funktions-störungen der Schildrüse, Gicht?

an Geschwülsten?1.2.13

1.2.14 an Gelenkrheumatismus?Mit oder ohne Herzbeteiligung?

1.2.16

1.2.17

1.3

1.4

1.5

an ansteckenden Krankheiten,z. B. Tuberkulose, Kinderlähmung,Diphtherie, Scharlach, Gelbsucht,Typhus, Ruhr, Geschlechtskrankheiten?

an sonstigen Krankheiten,z. B. körperlichen Fehlern oderBeschwerden, nach denen nichtausdrücklich gefragt ist?

Haben Sie eine gesundheitsbelastende Tätigkeit ausgeführt, die arbeits-medizinische Vorsorgeuntersuchungen erfordert?Welche?

Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig oder gewohnheitsmäßig Medikamente oder Drogen?Welche?

Sind Sie mit Medikamenten behandelt worden, die Herz, Kreislauf, Blutdruck oder Stoffwechselvorgänge beeinflussen?Welche?

Haben Sie durch einen Unfall Verletzungen (z.B. Gehirnerschütterung, Schädelbruch) erlitten?Haben Sie Vergiftungen erlitten?Welche? Wann?

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Name Vorname Geb.-Datum ..................................................... ..................................................... .....................

Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019EK 2021

1.8.

1.6

1.8.1

1.8.2

1.9

1.10

Wurden Sie mit Röntgen- oder sonstigen Strahlen behandelt?Weswegen?Wann?

Sind Sie in einem(r) Krankenhaus, Heilstätte, Sanatorium, Kuranstalt, Gesundheits- oder Versorgungsamt untersucht oder behandelt worden?Weswegen? Wann? Wo?

Durch welche Ärztinnen/Ärzte, außer den bereits angegebenen, sind Sie in den letzten 3 Jahren behandelt worden?

Namen und Anschrift angeben!

Stehen oder standen Sie in nervenärztlicher oder psycho-therapeutischer Behandlung oder in psychologischer Beratung oder ist eine entsprechende Beratung/Behandlung vorgesehen?

Haben Sie einen Selbsttötungsversuch unternommen?

1.7

Sind Sie schon einmal operiert worden?Weswegen?Wann?

Ist eine Operation vorgesehen?Weswegen?Wann?

Wurden bei Ihnen besondere medizinisch-technische Unter-suchungen durchgeführt,z. B. Röntgen, Kernspintomographie,Ultraschall, Endoskopie und/oderandere bildgebende Verfahren?Weswegen?Wann?

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Name Vorname Geb.-Datum ...................................................... ..................................................... .....................

Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019

EK 2021

1.12

1.13

1.11

1.14

1.15

Bezogen, beziehen oder beantragen Sie eine Rente?

Sind Sie bereits bei der Polizei eines Bundeslandes, bei der Bundespolizei, bei der Bundeswehr oder einer sonstigen Behörde ärztlich untersucht worden?Wann, wo und mit welchem Ergebnis- bzw. Tauglichkeitsgrad?

Wogegen wurden Sie bisher geimpft?

Treiben Sie Sport (Leistungssport)?Welche Sportarten pflegen Sie?

Bitte mache Sie Angaben zu Ihren Rauch- und Trinkgewohnheiten mit Mengenangabe.

Tragen Sie bitte in der ersten Spalte die Randnummer ein, zu der Sie Ergänzungen machen möchten (gegebenenfalls weiteres Blatt einfügen).

Nr. Ergänzungen

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Name Vorname Geb.-Datum ..................................................... ...................................................... .....................

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EK 2021

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...........................................................

Ort, Datum

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Formular 7 - Bescheinigung der ärztlichen Behandlungen

Bewerberinnen/Bewerber für den Polizeivollzugsdienst des Landes Nordrhein-Westfalen haben gemäß den Einstellungsrichtlinien eine Bescheinigung über Dauer und Art aller Erkrankungen innerhalb der letzten drei Jahren einzureichen. Für diese Zeit ist eine lückenlose Bescheinigung der ärztlichen Behandlungen mit Angabe der Diagnosen erforderlich. Sollte in den letzten drei Jahren keine ärztliche Behandlung durchgeführt worden sein, ist eine Bescheinigung der Krankenkasse vorzulegen, aus der hervorgeht, dass keine Krankenkassenleistungen erbracht worden sind. Bei Behandlungen durch mehrere Ärztinnen/Ärzte in dieser Zeit muss von allen die Bescheinigung nach folgendem Muster ausgefüllt werden.

Frau/Herr

Name Geb.-Datum

Vorname PLZ, Wohnort

ist/war vom ....................................................... bis ...............................................................

vom bis Art der Erkrankung

1

3

2

4

5

6

7

Ggf. Beiblatt benutzen!

Unterschrift der Ärztin/des Arztes......................................................(Stempel)

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bei mir in ärztlicher Betreuung und war in den letzten drei Jahren bzw. in dieser Zeit wie folgt erkrankt:Bitte hier Klartext eintragen, keine Abkürzungen, Kennziffern oder Verschlüsselungen!

Bei festgestellten Allergien ist ein ärztlicher Befund über die Symptome und Behandlung (ggf. IgE und Prick-Test) beizufügen.Nach Operationen sind grundsätzlich OP-Berichte einzureichen.MRT- und CT-Aufnahmen bitte grundsätzlich als schriftlichen Befundbericht vom Radiologen vorlegen, Röntgenbilder der Wirbelsäule als Filmausdruck.Alle eingereichten schriftlichen Befunde verbleiben in der Akte beim polizeiärztlichen Dienst und werden nicht wieder ausgehändigt.

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Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019EK 2021

..................................................... . ....................

..................................................... ......................................................

Ort, Datum.........................................

für Frau/HerrName Geburtsdatum

Vorname PLZ Wohnort

Unterschrift der Ärztin/des Arztes.......................................................(Stempel)

Formular 8 - Augenärztlicher Befundbericht

Hinweis: Nur falls Sie Brillen-/Kontaktlinsenträger sind oder Ihnen aus anderen Gründen eine Minderung der Sehleistung oder eine Störung des Rot-Grün-Sehens bekannt ist, werden Sie gebeten, auf eigene Kosten einen Augenärztin/-arzt aufzusuchen und diesen Befundbericht ausfüllen zu lassen.

Dabei sind die Korrekturwerte der Augen immer mit Brille anzugeben.

1. Sehschärfe für die Ferne:ohne Glas nach Korrektur mit Glasrechts _______________ rechts ______________ Dioptr. ____________

links _______________ links ______________ Dioptr. ____________

2. Sehschärfe für die Nähe:ohne Glas nach Korrektur mit Glasrechts _______________ rechts ______________ Dioptr. ____________

links _______________ links ______________ Dioptr. ____________

Bei Hyperopie Untersuchung in Zykloplegie rechts _____________

links _____________

3. Farbensinngeprüft nach Ishihara (Zutreffendes bitte ankreuzen):

farbentüchtig farbenuntüchtig

Diagnose: __________________________________________

4. Lichtsinn (Nyktometer):Umfeldleuchtdichte: 0,032 cd/m² Kontrast: 1: _________

0,1 cd/m² Kontrast: 1: _________

5. Räumliches Sehen (Titmusringe):

Ja Nein

7. Sonstige Befunde/Diagnose:____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Ist eine Laserkorrektur durchgeführt worden?

Winkelsekunden _______________

Seite 10 von 14Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!Stand: 09.10.2019EK 2021

Name ......................................................

Ort, Datum, Unterschrift*______________________________________________

Grundsätzlich ist eine Einstellung in den gehobenen Polizeivollzugsdienst des Landes Nordrhein-Westfalen nur möglich, wenn Sie am Einstellungstermin noch keine 37 Jahre alt sind. In einigen Fällen sind allerdings Ausnahmeregelungen möglich.

Sollte eine der nachfolgenden Möglichkeiten auf Sie zutreffen, kreuzen Sie diese bitte an.

Legen Sie Ihren Unterlagen entsprechende Nachweise bei!

Jahre/Monate

1. Ich bin Soldat/Soldatin auf Zeit:Mindestens SAZ 12 Jahre und das Ende desDienstverhältnisses oder der Fachausbildung liegt beiEingang der Bewerbung noch keine sechs Monatezurück.

2. Die Höchstaltersgrenze erhöht sich bei mir um folgende Zeiten:

- Wehrpflicht

- Zivildienst

- Freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr

- Bundes- oder Jugendfreiwilligendienst

- Tatsächliche Betreuung eines minderjährigen Kindes(pro Kind max. 3 Jahre, gesamt max. 6 Jahre)

- Tatsächliche Pflege eines nach ärztlichem Gutachtenpflegebedürftigen nahen Angehörigen(pro Angehöriger max. 3 Jahre, gesamt max. 6 Jahre)

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.........................

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Formular 9 - Überschreiten des Höchstalters

Füllen Sie dieses Formular nur aus, wenn Sie am Einstellungstermin bereits 37 Jahre oder älter sein werden!

Vorname ......................................................

Geb.-Datum ....................

Seite 11 von 14Alle Formulare bitte einseitig ausdrucken!

Stand: 09.10.2019EK 2021

Formular 10 - Angaben zum Spitzensport (freiwillig)

Name Vorname ...................................................... ......................................................

Geb.-Datum

Ort, Datum, Unterschrift*__________________________________________________

Ich übe folgende aktuelle olympische Sportart aus:

............................................................................................................................................Sportart, Verein und Spielklasse bitte benennen(hierunter fallen nicht sonstige Tätigkeiten als Schiedsrichterinnen/Schiedsrichter, Kampfrichterinnen/Kampfrichter, Trainerinnen/Trainer etc.)

Ich bin in dieser Sportart Mitglied

Mein Sportfachverband hat oder wird mir im Falle einer Einstellung eine entsprechende Empfehlung ausstellen (bitte ankreuzen):

in einem Bundes- oder Landeskader A - C

einer entsprechenden Auswahlmannschaft

im Olympiakader

im Perspektivkader

im Ergänzungskader

im Nachwuchskader 1 oder

im Nachwuchskader 2

Mein Sportfachverband hat mir bereits eine Empfehlung ausgestellt. Diese habe ich beigefügt.

Ich übersende die Empfehlung im Falle meiner Einstellungszusage, spätestens aber bis zum 01.07. des jeweiligen Einstellungsjahres.

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Stand: 09.10.2019EK 2021

...................................................... Name Vorname

..................................................... Geb.-Datum

Ich verfüge über den Abschluss einer anerkannten, mindestens zweijährigen Berufsausbildung

Die genaue Bezeichnung der Berufsausbildung lautet:

Erforderlicher Nachweis

Zeugnis der Abschlussprüfung

Des Weiteren müssen die Voraussetzungen der Punkte 2, 3 ODER 4 erfüllt sein. Bitte machen Sie durch entsprechendes Ankreuzen beim jeweils zutreffenden Punkt deutlich, zu welcher Bewerbergruppe Sie zählen.

2. Bewerbung für den Zugang zu einem Hochschulstudium auf Grund einer beruflichen

Erforderlicher Nachweis

Meisterbrief

Nachweis über den bestandenen Abschluss

Nachweis über den bestandenen Abschluss

Zugang zum Bachelorstudiengang für in der beruflichen Bildung Qualifizierte im Sinne der (Berufsbildungshochschulzugangsverordnung; BBHZVO)Folgende Voraussetzung muss erfüllt sein, um als in der beruflichen Bildung Qualifizierte/Qualifizierter zu gelten:1. Abgeschlossene Berufsausbildung

Aufstiegsfortbildung (§ 2 BBHZVO)

Ich verfüge über den folgenden Abschluss: Meisterbrief im Handwerk(§§ 45 oder 51 a Handwerksordnung)

Die genaue Bezeichnung des Meisterbriefs lautet:

Gleichwertigen Fortbildungsabschluss (gem. §§ 53, 54 Berufsbildungsgesetz oder §§ 42,42 a Handwerksordnung)

Die genaue Bezeichnung des Fortbildungsabschlusses lautet:

Abschluss einer Fachschule entsprechend der Rahmenvereinbarung über Fachschulen der KultusministerkonferenzDie genaue Bezeichnung der Fachschule lautet:

Wenn Sie über den Abschluss einer

verfügen, informieren Sie sich bitte über erforderliche Nachweise bei der zuständigen Personalwerberin oder dem zuständigen Personalwerber.

verfügen, informieren Sie sich bitte über erforderliche Nachweise bei der zuständigen Personalwerberin oder dem zuständigen Personalwerber.

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Formular 11 - Für beruflich Qualifizierte (gem. BBHZVO)

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Fortbildung im Gesundheitswesen, sozialpflegerischen oder sozialpädagogischen Bereich sonstigen gleichwertigen bundes- oder landesrechtlich geregelten Aufstiegsfortbildung

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Name ......................................................

Vorname .....................................................

Geb.-Datum

3. Bewerbung für den Zugang zu einem Hochschulstudium auf Grund einer demangestrebten Studium fachlich entsprechenden Berufsausbildung und beruflichenTätigkeit (§ 3 BBHZVO)

Erforderlicher Nachweis Ich erfülle die folgenden Voraussetzungen:

Abschluss einer mindestens zweijährigen Berufsausbildung (siehe 1.) und DANACH erfolgten mindestens dreijährigen beruflichen Tätigkeit im erlernten oder in einem fachlich entsprechenden Beruf.

Die genaue Berufsbezeichnung lautet:

Die Anzahl der vollen Berufsjahre nach Abschluss der Ausbildung beträgt:

Nachweis vom Arbeitgeber über die Dauer der Berufstätigkeit(z. B. Arbeitszeugnis, Arbeitsvertrag)

4. Bewerbung für eine Zugangsprüfung(§ 4 BBHZVO)

Ich erfülle die folgenden Voraussetzungen:

Abschluss einer mindestens zweijährigen Berufsausbildung (siehe 1.) mit:

einer DANACH erfolgten mindestens dreijährigen beruflichen Tätigkeit, auch in einem der Ausbildung fachlich nicht entsprechenden Beruf. Als berufliche Tätigkeit werden auch Freiwilligendienste angerechnet. Die genaue Berufsbezeichnung lautet:

Anzahl der vollen Berufsjahre nach Ausbildungsende:

ODER

einer DANACH hauptverantwortlichen und selbstständigen Führung eines Familienhaushalts und die Erziehung eines minderjährigen Kindes für die Dauer von mindestens 3 JahrenAnzahl der vollen Monate:

ODER

einer DANACH erfolgten Pflege einer Angehörigen/eines Angehörigen für die Dauer von mindestens 3 Jahren (Angehörige i. S. d. § 16 Absatz 5 Zehntes Buch SGB)Anzahl der vollen Monate:

Erforderlicher Nachweis

Nachweis vom Arbeitgeber über die Dauer der Berufstätigkeit (z. B. Arbeitszeugnis,Arbeitsvertrag)

Geburtsurkunde des Kindes,Meldebescheinigung WohnsitzKind

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Bescheinigung der Pflegekasse oder des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

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