SCHWERPUNKT IZusammenfassung der Diskussion Teil 1

Johannes Köbberling, Klinikum Wup-pertal, eröffnet die Diskussion nach-dem er den einleitenden Vortrag vonStefan Wilm folgendermaßen zusam-menfasst: wir sehen ein strukturellesChaos und nichts scheint gesichert.Doris Steinkamp, Präsidentin des Ver-bandes der Diätassistenten- Deut-scher Bundesverband e.V., Essen,weist darauf hin, dass es Leistungs-erbringer gibt, die der Patient nichtin Anspruch nehmen kann. So exis-tiere bereits seit zwölf Jahren einBundessozialgerichtsurteil zur Über-prüfung des Heilmittels ambulanteErnährungsberatung. Die abschlie-ßende Entscheidung zur Kostenerstat-tung stünde aber bislang aus. Wennder Gesundheitsfachberuf der Diätas-sistentin nicht in Anspruch genom-men werden könne, wären insbeson-dere die Kinder mit schwerwiegen-den Stoffwechselerkranken betroffen.Kleine Patienten mit Mukoviszidoseprofitierten von der diättherapeuti-schen Beratung durch eine Diätassis-tentin durch einen verbesserten Er-nährungszustand. Die Forderung, ver-gleichende randomisierte Studien zurEvidenzsicherung durchzuführen, hältSteinkamp für schwierig, da zum Bei-spiel für Kinder mit Phenylketonuriekeine Vergleichsgruppe machbar sei.Johann Behrens, Institut fürGesundheits- und Pflegewissenschaft,Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, vertritt ein forschendes,lehrendes und praktizierendes Teamaus elf interdisziplinären Professio-nen, die eng zusammenarbeiten wür-den. Er stimmt Wilm zu, dass Abrech-nungsziffern wenig darüber sagten,welche pflege- und therapiewissen-schaftlich begründbaren Handlungentatsächlich durchgeführt wurden. Wiewäre eine Analyse - losgelöst von Ab-rechnungsziffern - über die Dauer ei-ner Intervention? Der zeitliche Auf-wand zeige doch bereits, was in derInteraktion zwischen Behandler undPatient passieren bzw. vor allen Din-gen nicht passieren könne. Wenn einephysiotherapeutische Anwendung 20Minuten dauere - und somit erheb-lich länger als die übliche Interaktionzwischen Patient und Arzt - würdeschon deutlich, wie viel mehr da-bei geschehe. Die Therapeuten undTherapeutinnen und Fachpflegenden

könnten entsprechend mehr Kommu-nikationschancen mit Pflegebedürf-tigen und Patienten und Patientin-nen wahrnehmen als Ärztinnen undÄrzte. Auch die Abteilung für Reha-forschung der Deutschen Rentenversi-cherung wisse zumindest für die sta-tionäre Rehabilitation mehr über dieeinzelnen komplexen Interventionen,als allein aus der Abrechnungszifferhervorginge. Wilm stimmt den Aus-führungen von Behrens bezüglich derTransparenz der stationären Reha-Reports, die bundesweit erfasst wür-den, zu. Die Verwendung der Maßzahl,,Zeit‘‘ für die Therapeut-/Patienten-Intervention erschiene auch Wilmgrundsätzlich vorstellbar, sie sei abermit sehr viel Vorsicht zu interpre-tieren. So dauere die Erstanamnesefür eine Homöopathische Behandlungzwei Stunden, die Zuwendung desgleichen Arztes für seinen Patientenin der Erkältungszeit unter Umstän-den aber auch nur zwei Minuten.Wilm hatte in dem Vortrag ausge-führt, dass in seiner akademisch aus-gerichteten Lehrpraxis überwiegendnicht-medikamentöse bzw. nicht-technische Therapien zum Einsatzkämen. Köbberling fragt deshalbnach, ob dies nur für Wilm oder eherallgemein für die hausärztliche Me-dizin gelte. Der Referent Wilm kon-kretisiert, dass er sehr wohl auchviele Medikamente verschreibe, diesden reinen Zahlen nach zu folgernaber ein falsches Bild wiedergebe.Im Alltag kämen Patienten zu einemGespräch, aus der weiterführendenAnamnese und dem Vorwissen zu demPatienten ergebe sich eine komplexeBeziehung, die bereits eine therapeu-tische, nicht-medikamentöse Inter-vention in Form von Beratung und Be-gleitung darstelle.Köbberling bittet noch um Klärung,ob demnach dann das öffentliche Bildder hausärztlichen 7-Minuten Konsul-tation bis zur Unterschrift auf demRezeptblock falsch sei? Wie schaffeman es ansonsten, die Leistung inder Art, wie von Wilm dargestellt,zu erbringen? Wilm verweist auf dieEUROCOM-Studie [1], nach der dieKontaktzeiten zwischen Arzt und Pa-tient in der Schweiz bzw. Belgiensehr viel länger waren, jedoch dieKontaktfrequenz über einen länge-

ren Zeitraum deutlich geringer. ImQuartal ergeben sich so in etwa diegleichen Zuwendungen für Deutsch-land, Schweiz und Belgien. Was güns-tiger sei, kurze aber häufige oderlängere, dafür seltenere Gesprächebliebe unklar. Zufrieden schienenbeide Patientengruppen zu sein. Injedem Fall würde der Patient doch inerster Linie kommunikative Interven-tionen und nicht nur ein Rezept be-anspruchen. Das gelte nicht nur fürdie hausärztliche Versorgung, auchein guter Kardiologe beschränke sichnicht alleine auf seine technischenMöglichkeiten.Bernd Richter, Cochrane Metabo-lic and Endocrine Disorder Group,Institut für Allgemeinmedizin, Uni-versitätsklinikum Düsseldorf, fragtnach, wie groß Wilm den Anteilder anamnestisch-diagnostischen,,Therapie‘‘ einschätzt, der nicht-medikamentös bzw. nicht-technischsei. Wilm beschreibt daraufhin, wieder Hausarzt oft über einige KontakteAnamnesen erhebe, während z.B.ein Hämatoonkologe quasi einzeitigAnamnese und Diagnostik durchführeund mit dem Hinweis auf die durch-zuführende Therapie zurück über-weise. Der Primärarzt gewinne einBild vom Patienten über Jahre und er-fahre immer wieder Neues. Ein pro-zentualer Anteil könne aber für daseine oder andere nicht benannt wer-den, weil Anamnese, Diagnostik undTherapie fließend ineinander griffen.So berichten Patienten, dass alleinedas Gespräch oder die Ableitung ei-nes EKGs — ohne Kenntnisnahme deskonkreten Ergebnisses - schon fürsie gut und beruhigend wäre. Dieskönne unterschiedlich, alternativ ineiner engen oder breiten Definitionnicht-medikamentöser bzw. nicht-technischer therapeutischer Maßnah-men abgebildet werden, Wilm favo-risiere aber die breite, von ihm skiz-zierte.Renate Stemmer, Vorsitzende derDeutschen Gesellschaft für Pflege-wissenschaft, Katholische HochschuleMainz, hält es für problematisch,wenn die im Rahmen dieses Forumsinteressierenden Behandlungsansätzenur in Abgrenzung zu Medikation undTechnik bezeichnet werden, ohne sieinhaltlich zu füllen. Sie richtet den

206Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2013) 107, 206—207

http://journals.elsevier.de/zefq

Blick auf Interventionen der Pflege-oder Physiotherapie beispielsweisebei Patienten mit chronischen Erkran-kungen, bei der Versorgung von Fami-lien in vulnerablen Situationen oderder Versorgung von Kindern mit lang-fristigem Versorgungsbedarf im häus-lichen Setting. Für die enorme the-rapeutische Bandbreite der Gesund-heitsfachberufe spiele die vorab dis-kutierte personale Ebene, anders alsin der Beratung oder Psyschotherapie,vermutlich nicht die primär entschei-dende Rolle.Stemmer weist abschließend aufden hohen Bedarf für Forschunghin, der auch bereits in der AgendaPflegeforschung für Deutschland(2012) formuliert wurde [2]. Sokönnten die aktuell eher nebu-lös und diffus erscheinenden Dis-

kussionen zukünftig klarer geführtwerden.Theodor Petzold, Sprecher des Dach-verbands Salutogenese, Bad Ganders-heim, schlägt vor, dass vor neuen De-finitionen zunächst Hypothesen auf-gestellt werden sollten. Diese müss-ten sich an einzelnen Aspekten ori-entieren und die vielen unterschied-lichen Methoden berücksichtigen.Mit Bezug auf das o.g. Beispiel vonWilm, therapeutischer Effekt durchGespräch oder einfaches Schreibeneines EKGs wäre eine Hypothese ,,esist beruhigend, dass ein Arzt etwasangeschaut hat‘‘. Auch der Faktor,dass ein Arzt Hoffnung macht aufBesserung helfe sicherlich. Derar-tige Hypothesen sollten formuliertund genutzt werden für konkreteForschung.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Steffen P. LuntzVorstandsmitglied des KKS-NetzwerksLeiter des Koordinierungszentrums fürKlinische Studien (KKS) HeidelbergE-Mail: Steffen.Luntz@med.uni-heidelberg.de

Literatur

[1] Bahr O. Mein Hausarzt hat Zeit fürmich — Wunsch und Wirklichkeit. GGW2003;3(1):17—23.

[2] Behrens J, Görres S, Schaeffer D,Bartholomeyczik S, Stemmer R.Agenda Pflegeforschung für Deutsch-land. o.V. 2012. http://www.agenda-pflegeforschung.de/AgendaPflegeforschung2012.pdf [20.02.2013].

ZEFQ-SERVICE: TIPPNeue Gesundheitsinformation des IQWIG zum ThemaProstatakrebs erschienen: PSA-Test kann auch schaden

Früherkennung findet oft Krebsge-webe, das nie Beschwerden verur-sacht hätte.

Die Zahl der Männer, bei denen Pros-tatakrebs entdeckt wird, hat sich inden letzten Jahrzehnten mehr alsverdoppelt. „Hauptursache dafür istdie Früherkennung durch den soge-nannten PSA-Test‘‘, sagt Dr. KlausKoch, Leiter des Ressorts Gesund-heitsinformation beim Institut fürQualität und Wirtschaftlichkeit im

Gesundheitswesen (IQWiG). Früher-kennung soll das Risiko verringern,an Prostatakrebs zu sterben. Dabeikann der PSA-Test helfen, bei demim Blut die Menge des prostataspe-zifischen Eiweiß gemessen wird. EinNachteil des Tests ist aber, dass erauch Krebsgewebe entdeckt, das niezu Beschwerden geführt hätte. „Wirdetwas gefunden, macht das nicht nurAngst, sondern zieht oft auch belas-tende Behandlungen nach sich‘‘,sagt Koch. „Diese sogenannten Über-diagnosen werden so oft gestellt,

dass Prostatakrebs heute die häufigsteKrebsart bei Männern ist.‘‘Wer über einen PSA-Test nachdenkt,sollte daher nicht nur die Vorteilekennen. Die Nachteile können ebensobedeutsam sein. Zum Nutzen undSchaden des Tests hat das IQWiGheute auf Gesundheitsinformation.deumfangreiche Informationen veröf-fentlicht.

Quelle: IQWiG -www.iqwig.de/index.1533.html

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)207http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.04.020