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Zur Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung: Preis- und Mengeneffektevon BehandlungsartenAuthor(s): Volker Ulrich and Eberhard WilleSource: FinanzArchiv / Public Finance Analysis, New Series, Bd. 47, H. 3 (1989), pp. 361-403Published by: Mohr Siebeck GmbH & Co. KGStable URL: http://www.jstor.org/stable/40912380 .

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Zur Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung: Preis- und Mengeneffekte

von Behandlungsarten von

Volker Ulrich und Eberhard Wille

1. Das nominale Ausgabenwachstum als Anlaß der G KV-Strukturreform

In den beiden letzten Jahrzehnten stiegen die Gesundheitsausgaben nicht nur in der Bundesrepublik Deutschland, sondern beinahe weltweit stärker an als das Sozialprodukt (vgl. OECD, 1985, S. 12; 1987, S. 54ff.). Dieser empirische Befund zunehmender Gesundheitsquoten gilt unbeschadet der vielfäl- tigen Meßprobleme, welche internationale Vergleiche von Gesundheitsaus- gaben aufwerfen1, und hängt auch nicht erkennbar von den Finanzierungs- formen und ordnungspolitischen Rahmenbedingungen ab, die in den verschiedenen Ländern jeweils im Gesundheitswesen vorherrschen. Die ab- solute und relative Expansion des Gesundheitssektors stellt in allokativer Hinsicht zwar kaum per se eine Fehlentwicklung dar, aber in ihrem Zuge kletterte der durchschnittliche Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversi- cherung (GKV) von gut 8 v.H. im Jahre 1970 auf zwischenzeitlich fast 13 v.H.2 Mit der nicht realisierten Beitragssatzstabilität bildeten fiskalische Gesichtspunkte den entscheidenden politischen Anlaß, Reformen im Ge- sundheitswesen in Angriff zu nehmen. Die GKV-Strukturreform, die in ihren wesentlichen Teilen am 1. Januar 1989 in Kraft trat, läßt sich insofern weitgehend als eine Reaktion des Gesetzgebers auf die relative Ausdehnung der nominalen Gesundheitsausgaben verstehen3.

Unter normativen Aspekten erlaubt die reine Ausgabenbetrachtung noch keine Schlüsse über die Wirkungen gesundheitlicher Leistungserstellung und insofern auch noch keine Aussagen über die Wohlfahrtseffekte der betreffen-

1 Siehe hierzu u.a. Statistisches Bundesamt (1978) und Henke/ Adam (1983, S. 13 ff.). 2 Er betrug im Mai 1989 12,9 v.H. (vgl. Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung,

1989, S. 115). 3 Vgl. Gesundheits- Reformgesetz (1988, S. 2477). Diese fiskalische Intention des GRG

bestätigt auch Jung (1989, S. 15), der als Ministerialdirektor im Bundesministerium für Arbeit (BMA) maßgeblich an diesem Gesetz mitwirkte: „Die Reform war notwendig, insbesondere die Maßnahmen zur finanziellen Stabilisierung der Krankenkassen".



362 Volker Ulrich und Eberhard Wille

den Aufwendungen. Eine Ausgabensteigerung, welche die Wachstumsrate der Grundlohnsumme überschreitet, bietet z.B. kein Indiz für allfällige Fehl- allokationen in dem betreffenden Aufgabenbereich. Fundierte Urteile über die Effizienz und Effektivität4 der Gesundheitsversorgung erfordern eine ausreichende Kenntnis - der konkreten Allokations- bzw. gesundheitlichen Wirkungsziele, - der zu ihrer Realisierung möglichen Verfahren bzw. Mittelkombinationen

und - der relativen Preise jener Produktionsfaktoren, welche die angestrebten

Gesundheitsoutputs jeweils erzeugen. Im Sinne der Aufgabenerfüllung repräsentieren die Gesundheitsausgaben monetäre Inputs, die in das Gesundheitswesen fließen und dort dem Erwerb von Produktionsmitteln dienen, um das Gut „Gesundheit" zu erstellen.

Die Einschränkung, daß die Ausgabenbetrachtung auf der Inputebene ansetzt und zunächst noch keine explizite Zielorientierung aufweist, bedeutet aber nicht, daß ihr im Rahmen einer gesamtwirtschaftlichen Analyse der Gesundheitsversorgung nur eine untergeordnete Bedeutung zukommt. Zu- nächst informiert die Ausgabenebene über die Opportunitätskosten der Ge- sundheitsversorgung, die insoweit anfallen, als die im Gesundheitswesen ge- bundenen Ressourcen nun in keiner anderen Verwendung mehr Nutzen stif- ten können. Sodann stellen die Gesundheitsausgaben eine zentrale Mittelkategorie für die Verwirklichung von Gesundheitszielen dar5. Ferner lassen sich von dieser monetären Inputebene aus zwar nicht unmittelbar Folgerungen über die programmatischen Gesundheitsziele ableiten, häufig aber auf induktivem Wege schrittweise Erkenntnisse über die jeweils höher rangierenden Ziel-Mittel-Ebenen gewinnen. Schließlich bilden die Gesund- heitsausgaben als Objekt des budgetären Willensbildungsprozesses zumeist den konkreten Ansatzpunkt für Steuerungs- bzw. Anreizmechanismen (vgl. Wille, 1988, S. 18).

Da die Diskussionen über eine Strukturreform im Gesundheitswesen, zumindest in ihrer politischen Dimension, schwergewichtig in den Finanzie- rungsproblemen der GKV wurzelten und das GRG auch in erster Linie auf diesen Ausgabenträger abstellt, konzentriert sich die folgende Analyse auf die Entwicklung der GKV- Ausgaben und hier speziell auf die Aufwendungen

4 Zu verschiedenen Effizienz- und Effektivitätskonzepten siehe Wille (1986, S. 97 ff.). 5 Neben den Gesundheitsausgaben können u.a. auch entsprechende Steuervergünsti-

gungen („Tax Expenditures"), Maßnahmen in anderen Aufgabenbereichen, wie z. B. dem Umweltschutz, dem Verkehrssektor, den Arbeitsbedingungen und der allgemeinen Hy- giene, sowie eine adäquate Verhaltensweise der Patienten zur Erfüllung von Gesundheits- aufgaben beitragen. Siehe auch die in Fußnote 1 angegebene Literatur sowie Henke (1981, S. 592ff).



Zur Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung 363

für medizinische Behandlung6. Letztere dominieren mit einem Anteil von ca. 85 v.H. an den GKV-Gesamtausgaben (vgl. Müller, 1988, S. 546 ff.) nicht nur in quantitativer Hinsicht; sie stehen auch unter dem Aspekt gesundheitlicher Leistungserstellung im Mittelpunkt des Interesses7. Entsprechend der amtlichen Statistik lassen sich die GKV-Behandlungsausgaben in folgende detaillierte Leistungsarten untergliedern8 :

(1) Ambulante Behandlung (1.1) Behandlung durch Ärzte (1.2) Behandlung durch Zahnärzte (2) Stationäre Behandlung (3) Arzneien, Heil- und Hilfsmittel aus Apotheken (im folgenden:

Arzneimittel) (4) Arzneien, Heil- und Hilfsmittel von anderen Stellen (im folgen-

den : Heil- und Hilfsmittel) (4.1) Heil- und Hilfsmittel von Orthopäden, Orthopädietechnikern

und -Schuhmachern (4.2) Sehhilfen (4.3) Hörhilfen (seit 1982 getrennter Ausweis, zuvor bei Sehhilfen

verbucht) (4.4) Dialyse, Heil- und Hilfsmittel besonderer Art (Fahrstühle,

Gehwagen, Inhalationsgeräte; seit 1976 erfaßt) (5) Zahnersatz.

Wie Übersicht 1 synoptisch ausweist, verzeichneten innerhalb der Behand- lungsausgaben, die je Mitglied im Zeitraum von 1970 bis 1987 um 340,5 v.H.

6 Die amtliche Statistik klassifiziert die Gesundheitsausgaben auf globaler Ebene nach fünf Kategorien: (1) vorbeugende und betreuende Maßnahmen, (2) Behandlung, (3) Krankheitsfolgeleistungen, (4) Ausbildung und Forschung sowie (5) nicht aufteilbare Aus- gaben. Ausführlicher zur Systematik der Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern und Leistungsarten siehe Statistisches Bundesamt (1987, S. 38 ff.).

7 Demgegenüber handelt es sich bei den „Krankheitsfolgeleistungen" im wesentlichen um Transferzahlungen und bei den „nicht aufteilbaren Ausgaben" vor allem um Verwal- tungsausgaben und Investitionsausgaben für Verwaltungseinrichtungen. Da die GKV keine Ausgaben für „Ausbildung und Forschung" tätigt, dienen neben den Behandlungsausga- ben lediglich noch die - quantitativ unbedeutenden (Anteil im Jahre 1986: 3,0 v.H.) - Aufwendungen für „vorbeugende und betreuende Maßnahmen" unmittelbar der gesundheitlichen Leistungserstellung.

8 Vgl. Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (1970 bis 1986; 1988, S. 182 ff.). Neben den in unregelmäßigen Abständen erscheinenden Fachserien (Fachserie 12, Reihe S. 2) informiert das Statistische Bundesamt in der Zeitschrift „Wirtschaft und Statistik" jährlich über die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen.




anstiegen, die drei Leistungsarten Heil- und Hilfsmittel (869,7 v.H.)9, Zahn- ersatz (600,3 v.H.) und stationäre Behandlung (445,5 v.H.) das stärkste Ausgaben wachs turn. Entsprechend nahmen ihre Anteile an den GKV- Aus- gaben für Behandlung deutlich zu, wobei sich die Quote der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel sogar mehr als verdoppelte und die stationäre Behand- lung inzwischen 39 v.H. der Behandlungsausgaben auf sich vereint. Inner- halb des Heil- und Hilfsmittel-Bereichs, der äußerst heterogene Leistungen umfaßt, kommt den physiotherapeutischen Leistungen mit einem Anteil von 2,3 v.H. (1987) die größte Bedeutung zu (1970: 1,1 v.H.), gefolgt von den Sehhilfen, deren Anteil von 1,2 v.H. (1970) auf 1,7 v.H. kletterte. Ein erheb- licher Einfluß auf die Ausgabenentwicklung dieser Behandlungsart ging auch von dem Zuwachs bei der Dialyse und den Heil- und Hilfsmitteln besonderer Art aus, deren Ausgaben seit ihrer Erfassung im Jahre 1976 um 468,6 v.H. anstiegen. Von den fünf globalen Behandlungsarten wuchsen lediglich die Ausgaben für ambulante Behandlung (232,9 v.H.) und für Arz- neimittel (272,6 v.H.) unterdurchschnittlich an, so daß ihre Anteile im Be- obachtungszeitraum von 37,6 v.H. auf 28,4 v.H. bzw. von 22,1 v.H. auf 18,7 v.H. sanken. Diese Veränderungen in der Ausgabenstruktur vollzogen sich im Zeitablauf keineswegs kontinuierlich, sondern überwiegend zwischen 1970 und 1975, als die Ausgabenentwicklung bei hohen Wachstumsraten sehr differenziert verlief10.

2. Zur Konstruktion der Preisindizes

Eine Analyse der nominalen Gesundheitsausgaben läßt zunächst noch offen, inwieweit eine bestimmte Ausgabenentwicklung auf Mengenverände- rungen oder Preisvariationen zurückgeht, denn im Extremfall kann selbst eine kräftige Ausgabenexpansion mit Einbußen in der realen Versorgung einhergehen. Um Anhaltspunkte über das Verhältnis zwischen dem Wachs- tum der Gesundheitsausgaben und der gleichzeitigen Entwicklung der Ge- sundheitsversorgung zu gewinnen, bietet sich eine Zerlegung der entsprechenden Wertaggregate in eine Preis- und eine Mengenkomponente an. Zu diesem Zweck werden die jeweiligen Ausgaben mit Hilfe spezifischer Deflato-

9 Obwohl innerhalb der Heil- und Hilfsmittel keiner der hier ausgewiesenen Teilbereiche stärker als 810,0 v.H. wuchs, nahmen die Ausgaben dieser Behandlungsart insgesamt um 869,7 v.H. zu. Diese Diskrepanz beruht auf den in der Übersicht 1 nicht enthaltenen Ausgaben für „Sonstige Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel" und ab 1976 auf den Ausgaben für „Dialyse, Heil- und Hilfsmittel besonderer Art", die ebenfalls überproportio- nal anstiegen.

10 Siehe auch bis zum Jahre 1984, allerdings bezogen auf die G KV-Gesamtausgaben, Wille (1988, S.19f.).




Übersicht 1 Wachstumsraten und Anteile der G KV- Behandlungsausgaben

Wachs- Ausgaben für Behandlungsleistungen tumsratena Anteilb

1970-1987

je Mitglied 1970 1987

Behandlungsleistungen insgesamt 340,5 100,0 100,0

Ambulante Behandlung 232,9 37,6 28,4

^ Behandlung durch Ärzte 222,4 28,6 20,9 j- - ;

"° Behandlung durch Zahnärzte 260,0 8,9 7,3

Zahnersatz 600,3 4,3 7,1

Stationäre Behandlung 445,5 31,5 39,0

I Arzneimittel 272,6 22,1 18,7 3

| Heil- und Hilfsmittel 869,7 3,5 7,7

Orthopädische Heil- und Hilfs- 487,6 1 ,0 1,3 mittel

Sehhilfen 531,7 1,2 1,7

S Leistungen von medizinischen 810,0 1,1 2,3 § Badebetrieben, Masseuren, -o Krankengymnasten

Dialyse, Heil- und Hilfsmittel 468,6 - 1,6 besonderer Art ( 1 976 - 1 987)

Hörhilfen (1982-1 987) 50,2 - 0,4 a Veränderung im angegebenen Zeitraum in v. H. b Jeweilige Ausgaben in v. H. der Ausgaben der GKV für Behandlung.

Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus den Tabellen 1 und 2, die sich, wie auch alle weiteren Tabellen, am Ende des Aufsatzes befinden.

ren um Preisveränderungen bereinigt und damit in reale Größen bzw. Werte umgerechnet. Dabei vermag die Preisbereinigung von Gesundheitsausgaben die Informationsbasis für gesundheitspolitische Entscheidungen in mehrfacher Hinsicht zu verbreitern bzw. zu verbessern : - Kenntnisse über die Entwicklung von spezifischen Preisindizes für be-

stimmte Behandlungsarten erlauben möglicherweise, vor allem in Verbin- dung mit anderen wettbewerbsrelevanten Daten, Rückschlüsse auf die Funktionsfähigkeit der betreffenden Märkte bzw. Koordinationsmecha- nismen.




- Sofern bei der Gütererstellung substitutive Beziehungen zwischen einzelnen Behandlungsarten existieren, erfordern (Tendenz-)Aussagen über das effiziente Einsatzverhältnis Informationen über die Entwicklung der relativen Preise dieser Produktionsfaktoren.

- Die Erfolgsaussichten einer, fiskalisch motivierten, staatlichen Einfluß- nahme auf die Preisentwicklung, wie z. B. der Setzung von Festbeträgen im Arzneimittelbereich, lassen sich nur abschätzen, wenn Hinweise über die Preis- und Mengeneffekte der jeweiligen Behandlungsarten vorliegen.

- Die Deflationierung trägt dazu bei, die unterste bzw. monetäre Inputebene zu überwinden und die Analyse einen, wenn auch nur kleinen, Schritt in Richtung der Aufgabenerfüllung im Gesundheitswesen voranzutreiben.

Im Gegensatz zu Transfers eignen sich die Behandlungsausgaben grundsätz- lich besser zur Deflationierung, da sie ein unmittelbares Mengengerüst besitzen, an dem die Preisbereinigung ansetzen kann11. Die Behandlungsausgaben A() (A,) dienen dazu, von den Gütern und Leistung j = 1, . . .,« in der Ba- sisperiode 0 (Berichtsperiode t) die Mengen qoj (qtJ) zu den Preisen poj (ptJ) zu kaufen. Die Preisbereinigung besteht darin, den Ausgabenindex Aot durch einen Preisindex zu dividieren. Für die zentralen Aggregate der Behand- lungsausgaben können zunächst Preisindizes vom Laspeyres-Typ (Ptf) ent- wickelt werden. Bei einer Preisbereinigung mit Hilfe dieses Index-Typs erhält man einen Paasche-Mengenindex (Qi^Y2:

Sofern für die Aggregate der Behandlung Preisindizes nach Paasche zur Verfügung stehen - was für die Gesundheitsausgaben leider nicht der Fall ist -, führt die Deflationierung zu einem Mengenindex nach Laspeyres Ql,^:

(2) pv -Q"~ i>9.

•

Der Mengenindex nach Laspeyres unterscheidet sich dabei nur durch den konstanten Faktor 1 ßp„qo von den Realausgaben TLp<qt. Bei den Realaus-

1 ' Zu bisherigen Realwertanalysen des bundesdeutschen Gesundheitswesens siehe Bun- desinstitut für Bevölkerungsforschung (1982, S. 128 f.); Henke/ Adam (1983, S. 23); Schwartz u.a. (1984, S. 17); Linder (1985, S. 23); Statistisches Bundesamt (1987, S. 64); Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1987, S. 82).

12 Der Übersichtlichkeit wegen verzichten wir auf die Angabe der Summationsgrenzen und des Summationsindexesy = 1,...,«, wobei sich j auf die einzelnen Güter bzw. Leistun- gen in der Behandlung erstreckt.




gaben handelt es sich aber um keine Mengengrößen im engeren Sinne, sondern um Wertgrößen eines bestimmten Jahres in Preisen einer Basisperiode. Der Begriff Realwertberechnung trifft für diese Vorgehensweise am besten zu13.

Zur Konstruktion eines Gesamtindexes für Behandlungsleistungen, dem die einzelnen Teilindizes vom Typ Laspeyres zugrunde liegen, bieten sich zwei Vorgehensweisen an. Bei der Variante I entspricht auch der Gesamtindex (PGity einem Laspeyres-Index, nämlich dem gewogenen arithmetischen Mittel der Laspeyres-Teilindizes :

(3) PGW = Ì gk° P{°')k mit k = 1

nk

Z p%qkoj

(4) gì = ^

k = 1,2,3; Z nk = n und

V V nkak A = 1

k = ' 7=1

f P%q% 4 (5) n)k = - - •

nk

Z P°i<loi

Mit k bezeichnen wir jene Behandlungskategorien, die in den Gesamtin- dex einfließen. Es handelt sich dabei in unserer folgenden empirischen Ana- lyse (Punkt 4) um die ambulante und stationäre Behandlung sowie die Arz- neimittel. In den so berechneten Gesamtindex gehen somit Preisindizes ein, die sich auf über 80 v.H. der Behandlungsausgaben der GKV erstrecken.

Bei der Variante II wird der Gesamtindex (PG*ot) nach der Paasche-Form als gewogenes harmonisches Mittel der Laspeyres-Teilindizes gebildet:

(6) PG*ot = - mit

k = 1 *oi

13 Vgl. Neubauer (1966, S. 191 ff.; 1974, S. 238 ff.; 1978, S. 1 15 ff.) sowie Gantner (1984, S. 117).




Z P'q% (7) gk, = ^ k = 1,2,3; ¿ nk = n.

Z i P%q% k = 1 7=1

Durch Einsetzen von (7) in (6) folgt:

(6a) PGl, = !

Z ñ<ñ i ^

^ 3 L_

^ 3 nk p(L)k

^ = 1 7=1

_ 1

z ¿& z ^ *=1 Z Z ^

k = 1 7=1 3 «fr

mit £ Ya Aktj = At und A: = 1 y=l

Z I ^ • - - = M = ^ ■

Der Gesamtindex PG*ot läßt sich auf diese Weise als Quotient der nominalen Ausgaben At und der Realausgaben Ar, darstellen. Idealtypisch betrachtet genügt diese Indexform, die als „verpaaschter Laspeyres-Index" bei der De- flationierung von Aggregaten der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen Anwendung findet, weder den Anforderungen an einen Laspeyres-Index noch jenen an einen Paasche-Index (vgl. Angermann/Stahmer, 1976, S. 112; Klein, 1983, S. 102). Diese Variante, den Gesamtindex zu konstruieren, besitzt vor allem den Nachteil, daß sich Preis- und Mengeneffekte überlagern. Da die zur Ermittlung der Realausgaben nach (2) eigentlich notwendigen Preisindizes nach Paasche jedoch nicht zur Verfügung stehen, zielt diese Bildung des Gesamtindexes darauf ab, mit Hilfe der vorhandenen Laspey- res-Indizes über ein harmonisches Mittel der gewünschten Indexform ziem- lich nahe zu kommen. Obgleich die Datenanalyse dies für die einzelnen Behandlungsarten nicht zuläßt, ermöglicht diese Vorgehensweise den Aus- weis von Realausgaben für die Behandlungsausgaben insgesamt.




3. Preisindizes und -meßziffern für verschiedene Behandlungsarten

3.1. Ambulante Behandlung

Neben allgemeinen Problemen der Indexkonstruktion (siehe auch unter 5.1) erschweren vor allem Strukturbrüche, die aus den zahlreichen gesetzge- berischen Maßnahmen resultieren (vgl. Berg, 1986, S. 35ff.; Molinaro, 1986, S. 76ff.), die Auswahl und Berechnung geeigneter Deflatoren. Angesichts dieser, derzeit teilweise unlösbaren, Schwierigkeiten kann es im folgenden „nur" darum gehen, Preisindizes für die einzelnen Behandlungsarten zu finden, welche die Preisentwicklung der betreffenden Warenkörbe möglichst gut repräsentieren, um auf diese Weise Tendenzen der realen Entwicklung aufzuzeigen.

Übersicht 2 enthält die Preisindizes und Preismeßziffern, welche die amtliche Statistik zur Deflationierung der Ausgaben für ambulante Behandlung anbietet. Die fiktiven Preismeßziffern14 wurden aus den linearen Punktwerter- höhungen errechnet, die zwischen 1970 und 1987 im kassenärztlichen Bereich stattfanden. Dabei berücksichtigen die Preismeßziffern nur die linearen jähr- lichen Gebührenänderungen, aber nicht die Preiswirkungen struktureller Modifikationen. Solche strukturellen Änderungen treten immer dann auf, wenn die Neubewertung von Leistungen oder die Aufnahme neuer Positio- nen zu Honorareffekten führen (vgl. Zolnhöfer/Schmidt, 1985, S. 123). Im Gegensatz zu Preismeßziffern tragen Preisindizes neben den Preissteigerun- gen der spezifischen Leistungen auch deren Gewichtung Rechnung. Wie Übersicht 2 zeigt, weicht die Preisentwicklung, welche die verschiedenen Preismeßziffern im ambulanten Bereich beschreiben, spürbar von dem entsprechenden Preisindex für Dienstleistungen von Ärzten ab, der deutlich stärker ansteigt.

Diese Differenz zwischen Preisindex und -meßziffern deutet darauf hin, daß strukturelle Veränderungen der Gebührenordnung in erheblichem Maße Preiseffekte erzeugten15.

Der obige Preisindex für die Dienstleistungen von Ärzten stammt aus dem

14 Üblicherweise bezieht sich der Ausdruck „Preismeßziffer" auf das Verhältnis einzelner Preise. Über die Preisentwicklung einzelner ambulanter Leistungen liegen uns aber keine Informationen vor, so daß wir auf die Bundesempfehlungen zur Gestaltung der kassenärztlichen Gesamtvergütung zurückgreifen mußten. Diese Empfehlungen erstrecken sich auf den gesamten kassenärztlichen Bereich. Da es sich um eine einzelne, aggregierte Größe handelt, für die keine Gewichtung vorliegt, bezieht sich der Ausdruck „fiktive Preismeßziffer" auf die empfohlene lineare Punktwerterhöhung dieses Aggregats „ärztliche Leistung im Ersatz- und RVO-Kassenbereich".

15 Daneben mag u.a. noch eine Rolle spielen, daß die Berechnung der Preismeßziffern auf den Bundesempfehlungen für die Punktwertveränderungen aufbaut, welche nicht immer mit den später auf Landesebene realisierten übereinstimmen.




Übersicht 2 Zur Preisentwicklung im ambulanten Bereich

Preisindex / Preismeßziffer Wachstumsratena 1970-1987

Preisindex für Dienstleistungen von Ärzten 137,2

Preismeßziffer kassenärztlicher Leistungen im RVO-Kassen- bereich

Preismeßziffer kassenärztlicher Leistungen im Ersatzkassenbereich

Preismeßziffer Kassenzahnärzte im RVO-Bereich 103,7

Preismeßziffer Kassenzahnärzte im Ersatzkassenbereich 108,3 a Veränderung im angegebenen Zeitraum in v.H.

Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus Tabelle 3.

Preisindex für die Lebenshaltung aller privaten Haushalte und stellt einen Subindex der Güter für die Gesundheits- und Körperpflege dar16. Der ge- trennte Ausweis eines speziellen Preisindexes für Dienstleistungen von Ärz- ten erfolgt in der amtlichen Statistik erst seit der Umstellung auf das Wä- gungsschema von 1980; zuvor stand lediglich ein einziger Preisindex für „Arzt-, Krankenhaus- und sonstige Dienstleistungen für die Gesundheits- pflege" zur Verfügung, der sowohl den ambulanten als auch den stationären Sektor abdeckte. Unserer isolierten Berechnung des Preisindexes für Dienst- leistungen von Ärzten lag für die Jahre von 1970 bis 1980 zusätzliches Daten- material des Statistischen Bundesamtes zugrunde.

Um die konkreten Probleme der Konstruktion von Preisindizes im Ge- sundheitswesen einmal exemplarisch zu verdeutlichen, umfaßt Übersicht 3 jenen Teil der Wägungsschemata 1970, 1976 und 1980, der über die Kompo- nenten einschließlich ihrer Gewichtung informiert, welche in den Preisindex für Dienstleistungen von Ärzten eingehen. Danach repräsentiert nur eine

16 Die Güter für die Gesundheits- und Körperpflege bilden eine der acht Hauptgruppen des Preisindexes für die Lebenshaltung aller privaten Haushalte nach der neuen Systematik der Einnahmen und Ausgaben und untergliedern sich in die folgenden Positionen (siehe Statistisches Bundesamt, 1988, S. 54 ff.): (1) Verbrauchsgüter für die Gesundheitspflege, (2) Gebrauchsgüter für die Gesundheitspflege, (3) Dienstleistungen von Ärzten, (4) Dienstlei- stungen der Krankenhäuser, (5) Verbrauchsgüter für die Körperpflege, (6) Gebrauchsgüter für die Körperpflege und (7) Dienstleistungen für die Körperpflege.



Zur A usgabenen t wick lung der gesetzlichen Kranken Versicherung 3 7 1

einzige Leistung den gesamten zahnärztlichen Bereich17, und der Besuch beim Augenarzt steht hier als pars pro toto für alle anderen Fachärzte. Diese Beschränkung auf einige wenige Grundleistungen setzt der Interpretation dieses Preisindexes zwar einerseits Grenzen, fördert aber andererseits die zeitliche Vergleichbarkeit, denn die Zusammensetzung und Gewichtung des Warenkorbes unterlag in dem betreffenden Zeitraum keinen allzu großen Schwankungen. Eine Ausnahme stellt lediglich das Arzthonorar für eine Blinddarmoperation dar, das nach 1980 aus dem Wägungsschema für den ambulanten Bereich ausscheidet und zu den Dienstleistungen der Kranken- häuser überwechselt. Da die Blinddarmoperation innerhalb des Warenkor- bes für Dienstleistungen von Ärzten aber nie einen Anteil von mehr als 8,6 v.H. einnahm, erschien uns eine entsprechende Bereinigung dieses Preis- indexes nicht erforderlich.

Wie bereits erwähnt, entstammt der Preisindex für Dienstleistungen von Ärzten der Statistik für die Lebenshaltung aller privaten Haushalte, die von ihrer Konzeption her nur Ausgaben der privaten Haushalte aus dem Ver- brauchsbudget berücksichtigt. In einem System mit weitgehender Vollversi- cherung tätigen die Haushalte aber nur in geringem Umfange direkte Zah- lungen für Gesundheitsleistungen, so daß ihre geleisteten Ausgaben, z.B. im Rahmen der Selbstmedikation, kaum die tatsächlichen Strukturen in der ambulanten Behandlung widerspiegeln. Insofern besteht im Gesundheitswe- sen grundsätzlich, d.h. bei allen Behandlungsarten, eine Unvereinbarkeit zwischen den Intentionen der Verbraucherpreisstatistik und dem Bestreben, repräsentative Preisindizes abzuleiten. Zur Lösung dieses Konfliktes wählt das Statistische Bundesamt einen methodischen Kompromiß, der im Ergeb- nis zu prinzipiell aussagefähigen Deflatoren für die betreffenden Behand- lungsarten führt. Dabei ermittelt es zunächst die Preisindizes, unabhängig vom Verbrauchsbudget der privaten Haushalte, weitgehend auf der Basis von Angebotsfaktoren, d.h. als Berichtsquellen fungieren hier vornehmlich Ärzte und nicht Patienten. Die derart gewonnenen Deflatoren gehen dann aber nur mit einer Gewichtung in den Preisindex für die Lebenshaltung ein, die den tatsächlichen Verbrauchsausgaben der privaten Haushalte für diese Leistungen entspricht18. Insgesamt gesehen eignen sich diese Preisindizes deshalb zur Deflationierung der entsprechenden Behandlungsarten besser, als es ihre statistische Herkunft prima vista vermuten läßt.

17 Die amtliche Statistik weist auch keinen eigenen Preisindex für zahnärztliche Leistun- gen aus. Nach Informationen des Statistischen Bundesamtes gleicht die Entwicklung des Preisindexes für zahnärztliche Leistungen weitgehend jener des Preisindexes für ärztliche Leistungen, weshalb wir den Preisindex für Dienstleistungen von Ärzten im folgenden zur Deflationierung aller ambulanten Leistungen heranziehen.

18 Dadurch wirkt sich die methodische Abweichung in der Bestimmung der Preisindizes in quantitativer Hinsicht kaum auf den Preisindex für die Lebenshaltung aus.




Übersicht 3 Dienstleistungen von Ärzten 1970, 1976 und 1980

Wägungsschema 1970 1976 1980

Gewich- Gewich- Gewich- Leistung tung in Leistung tung in Leistung tung in

%oa %oa %oa

Arzt-, Krankenhaus- 12,21 Arzt-, Krankenhaus- 16,95 Dienstleistungen von 10,79 und sonstige Dienst- und sonstige Dienst- Ärzten leistungenför die leistungen für die - Arztleistungen 5,95 Gesundheitspflege Gesundheitspflege darunter darunter darunter - Beratung prakt. 1,48 - Beratung eines Pri- 1,51 -Privatärztliche 11,90 Arzt

vatpatienten durch Leistungen - Hausbesuch 0,30 einen praktischen darunter prakt. Arzt Arzt - Beratung prakt. 1,53 - Besuch beim 4,17

- Besuch eines Pri- 0,66 Arzt Augenarzt vatpatienten von - Hausbesuch 0,43 - Zahnarztleistungen 4,84 einem praktischen prakt. Arzt Arzt - Besuch beim 3,70

- Sprechstundenbe- 3,19 Augenarzt such beim Augen- - Besuch beim arzt Zahnarzt 5,22

- Sprechstundenbe- 4,27 - Arzthonorar für 1 ,02 such beim Zahnarzt eine Blinddarm-

- Arzthonorar für 0,70 operation eine Blinddarmope- ration

a Anteil an den Ausgaben für die Lebenshaltung insgesamt.

Quelle: Zusammengestellt aus Rasch (1973, S.733*; 1979, S.807*; 1984, S.269*) sowie Statistisches Bundesamt (1985, S.36).

3.2. Stationäre Behandlung

Übersicht 4 zeigt die Preisindizes, mit deren Hilfe wir die Ausgaben für stationäre Behandlung deflationieren können. Der Preisindex für Dienstlei- stungen der Krankenhäuser bildet ebenfalls einen Teilindex aus dem Preisin- dex für die Lebenshaltung aller privaten Haushalte, so daß im Hinblick auf seine grundsätzliche Validität die obigen Aussagen analog gelten. Wie schon aufgrund der dienstleistungsintensiveren Behandlungsweise zu erwarten, liegt der Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser in beiden ausgewiesenen Varianten im Beobachtungszeitraum deutlich über dem ambulanten Preisindex für Dienstleistungen von Ärzten. Bei der Erfassung bzw. Zuordnung des Arzthonorars für eine Blinddarmoperation kam es 1980 in den Wägungsschemata zu dem bereits erwähnten Strukturbruch, der sich allerdings im stationären Bereich wesentlich stärker auswirkte als im ambu-




Übersicht 4 Zur Preisentwicklung im stationären Bereich

Preisindex Wachstumsratena 1970-1987

Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser, bereinigt 180,6

Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser 276,8

.§ Pflegekostentagessatz 364,4 a Veränderung im angegebenen Zeitraum in v. H.


lantén. Bis 1980 enthielten die Dienstleistungen der Krankenhäuser als einzige Komponente den Pflegekostentagessatz, und danach tritt mit der Blind- darmoperation explizit eine zweite Komponente hinzu. Die Blinddarmopera- tion steht ab 1980 stellvertretend für alle stationären Operations- und Arztleistungen, die zuvor nur implizit und mit einem geringeren Gewicht in diesen Preisindex eingingen. Da die Blinddarmoperation nun mit einem Wä- gungsanteil von über 43 v.H. in den Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser eingeht, erfordert ein möglichst konsistenter Ausweis der Preisentwicklung ihre Einbeziehung ab 1970.

Der von uns konstruierte bereinigte Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser zielt darauf ab, die Effekte, die aus diesem Strukturbruch der amtlichen Statistik erwachsen, zu korrigieren. Zu diesem Zweck berücksich- tigt er die Operation als Produktionsleistung in hypothetischer Form auch für den Zeitraum von 1970 bis 1980. Wie Übersicht 4 ausweist, führt die Bereinigung zu einer erheblichen Abschwächung in den Wachstumsraten (180,6 v.H. gegenüber 276,8 v.H.). Da das Honorar für die Blinddarmope- ration gerade in den Jahren 1980 bis 1987 nur wenig anstieg, teilweise sogar zurückging, unterzeichnet die Rückverlagerung dieser Entwicklung vermut- lich den tatsächlichen Preisanstieg im Krankenhaus. Die Bandbreite, welche die unbereinigte und die bereinigte Version hier abstecken, dürfte aber die Entwicklung, die der Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser im Beobachtungszeitraum nahm, in durchaus realistischer Weise skizzieren. Der Ausweis von nur einem Preisindex könnte bei der stationären Behandlung sogar eine Genauigkeit vortäuschen, die in diesem dienstleistungsintensiven Bereich wegen der Probleme, welche die Outputmessung und hier vor allem die Qualitätsbestimmung (siehe auch unten unter 5.1) aufwerfen, keine methodische Fundierung besitzt.




3.3. Arzneimittel

Zur Deflationierung der Arzneimittelausgaben stehen uns die in Über- sicht 5 aufgelisteten Preisindizes zur Verfügung. Der Index der Einzelhan- delspreise mißt die durchschnittliche Entwicklung der Verkaufspreise des Einzelhandels, wobei er sich nur auf solche Unternehmen bezieht, die ihre Erzeugnisse schwergewichtig an die Endverbraucher verkaufen19. Im Gegen- satz zum Lebenshaltungsindex dienen beim Index der Einzelhandelspreise die Umsatzanteile des betreffenden Wirtschaftsbereichs - und nicht die An- teile am Verbrauchsbudget der privaten Haushalte - als Gewichtung. Bei den Preisindizes, die aus der Lebenshaltung stammen, setzt sich das Statistische Bundesamt auch bei den Arzneimitteln über die enge Sichtweise der Verbrau- cherpreisstatistik hinweg und bemüht sich stattdessen, repräsentative Defla- toren für den gesamten Arzneimittelmarkt zu ermitteln. Diese Vorgehens- weise erklärt wohl auch, warum die Wachstumsraten der Preisindizes des Einzelhandels und der Lebenshaltung kaum voneinander abweichen.

Bei den Arzneimittel-Preisindizes für die Lebenshaltung weist das Statisti- sche Bundesamt seit 1980 mit dem Index für Rezeptgebühren eine Position aus, die im Index der Einzelhandelspreise nicht auftaucht. Die Erhöhung der Rezeptgebühren von 1 DM auf 1,50 DM im Jahr 1982 und auf 2 DM im Jahr 1983 bewirkte einen Anstieg dieses Indexes um jeweils 50 v.H. bzw. 33 v.H., so daß der Arzneimittel-Preisindex aus der Lebenshaltung stärker zunahm als der reine Preisindex für Medikamente. Da die Rezeptgebühren ausschließlich die Patienten bzw. Endverbraucher belasten, sollte der entsprechende Preisindex bei einer Deflationierung der GKV-Arzneimittelaus- gaben allerdings ausgeklammert bleiben.

Der Warenkorb, der den Preisindizes des Statistischen Bundesamtes zugrunde liegt, enthält etwa 450 Preisrepräsentanten, denen in diesem Kontext die Aufgabe zufallt, den gesamten Arzneimittelmarkt im Hinblick auf Verordnungszahlen und Umsatzanteile repräsentativ abzubilden. Demge- genüber erstreckt sich der G KV- Arzneimittelindex des Wissenschaftlichen In- stituts der Ortskrankenkassen (WIdO) auf ca. 53000 Artikel des GKV-Fertig- arzneimittelmarktes20. Dieser GKV-Index des WIdO stellt ebenfalls einen Laspeyres-Index dar, wobei die Warenkorbänderungen allerdings jährlich erfolgen. Die wohl interessanteste Besonderheit dieses Indexes besteht in der von den ökonomisch-statistischen Konventionen abweichenden Definition der Mengeneinheit. Letztere bildet hier die Verordnung, d.h. das Einzelpro-

19 Vgl. hierzu Rostin (1969, S. 137ff.), Danner (1975, S. 21 ff.) sowie Rasch (1984, S. 640ÍT.; 1985, S. 419ÍY.).

20 Vgl. Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen (1981, S. Iff.; 1984, S. 13ff.) sowie Schwabe/Paffrath (1985-1988). Das WIdO informiert darüber hinaus monatlich über die Preisentwicklung des G KV- Arzneimittelindexes.




Übersicht 5 Zur Preisentwicklung bei den Arzneimitteln

Wachstums- Preisindex raten3

1970-1987

Index der Einzelhandelspreise 85,8 Einzelhandel mit pharmazeutischen, kosmetischen u.a. 73,3 Erzeugnissen

§ c Apotheken 78,4 p :3 .

.g "°

Drogerien 61,3 Einzelhandel mit Waren für die Gesundheitspflege 79,3

.g I Präparate zur inneren Anwendung 78,7 Preisindex für die Lebenshaltung aller privaten Haushalte 99,3

Verbrauchsgüter (ohne Rezeptgebühr) für die Gesundheitspflege 76,8

Verbrauchsgüter für die Gesundheitspflege 102,5 .„ Verbandstoffe und andere Verbrauchsgüter für die Gesund- 89,4 ë , heitspflege 5 , 5 „g | Arzneimittel 103,2

•o ¡_: Medikamente 76,4 *°

Rezeptgebühren ( 1 980 - 1 987)b 1 00,0 G KV- Arzneimittelindex ( 1 980 - 1 987) 22, 1

a Veränderung im angegebenen Zeitraum in v. H. b Die amtliche Statistik erfaßt nur die Zuzahlungen in Höhe von 1 DM 1980 und 1981, 1,50 DM 1982 und 2 DM ab 1983.


dukt auf dem Rezeptblatt (vgl. Berg/Paffrath/Reichelt, 1985, S. 291 ff.). Üb- licherweise notieren statistische Erhebungen nicht die Preise pro Packung, sondern pro Gewichtseinheit, pro Zähleinheit oder pro Tagesdosis und geben die Menge durch das Gewicht oder das Volumen der Packung an. Die Wahl der Verordnung als Mengeneinheit ermöglicht den gesonderten Ausweis einer sog. Strukturkomponente, die nun neben den Verordnungszahlen als zweiter Bestandteil der eigentlichen Mengenkomponente fungiert. Dieses Konzept zielt darauf ab, einen differenzierteren Einblick in die Ausgaben- struktur im Gesundheitswesen zu gewinnen, denn Ausgabenänderungen können danach von drei unterschiedlichen Quellen ausgehen : (1) Preisänderungen; (2) Mengenänderungen durch eine Veränderung der Zahl der vom Arzt verschriebenen Verordnungen;




(3) Ausgabenänderungen bei konstanten Preisen und Verordnungen durch veränderte Packungsgrößen, Dosierungen und Darreichungsformen innerhalb einer Arzneimittelgruppe sowie zwischen den Indikationsgruppen (sog. Strukturkomponente).

Es bildet sicherlich ein Verdienst dieses Ansatzes, mit der sog. Struktur- komponente die Mengenstruktur als eine separate Einflußgröße herauszu- stellen, der gerade im Hinblick auf die Entwicklung der Arzneimittelausga- ben eine erhebliche Bedeutung zukommt. Obgleich der GKV- Arzneimittelin- dex somit aufschlußreiche Erkenntnisse über die Ausgabenstruktur zu liefern vermag, erschwert er allfallige Vergleiche sowohl in internationaler Hinsicht als auch zu anderen Märkten. Eine ökonomische Analyse dürfte z.B. den Übergang zu einer größeren Packung, bei der der Preis pro Zähleinheit sinkt, üblicherweise als Preisreduktion ausweisen. Durch den verwendeten Men- genbegriff wirkt sich dieser Effekt im GKV-Arzneimittelindex zunächst in einer positiven Struktur- und damit in der Mengenkomponente aus21. Dieses Ergebnis ist nicht per se unzutreffend, weicht aber von den traditionellen Intentionen einer ökonomischen Preisbereinigung ab. Dies gilt vor allem in stabilisierungspolitischer Hinsicht, da hier der Ausweis von Preis, Menge und Struktur relevante (Preis-)Informationen eher verdeckt. Schließlich entfällt beim GKV-Arzneimittelindex des WIdO die Möglichkeit, Preisstruk- tureffekte zu berechnen, denn ihre Ermittlung setzt eine einheitliche Erfas- sung von Preis- und Mengeneffekten der analysierten Ausgabenarten vor- aus.

Zur Deflationierung der Arzneimittelausgaben verwenden wir im folgenden den Preisindex des Einzelhandels mit pharmazeutischen, kosmetischen u.a. Erzeugnissen aus Apotheken. Einmal korrespondiert er von seiner Kon- struktion her mit den Preisindizes für die ambulante und stationäre Behand- lung, und zum anderen besitzen die Arzneimittel und Verbandstoffe einen Anteil von etwa 95 v.H. am Apothekenumsatz (vgl. Institut für Handelsfor- schung an der Universität zu Köln, 1985, S. 114). Der Warenkorb, auf den sich dieser Preisindex erstreckt, entspricht somit weitgehend demjenigen, der den Arzneimittelausgaben zugrunde liegt.

3.4. Heil- und Hilfsmittel sowie Zahnersatz

Für die beiden Leistungs- bzw. Behandlungsarten „Heil- und Hilfsmittel" sowie „Zahnersatz" bietet die amtliche Statistik keine Preisindizes, die unseres Erachtens eine noch vertretbare Aussagefahigkeit besitzen. Beim „Zahn-

21 Eine Preiserhöhung weist der GKV-Index in einem solchen Fall nur aus, wenn die Änderung der Packungsgröße einen Marktzugang darstellt, dessen Preis bei Markteinfüh- rung über dem Durchschnittspreis des jeweiligen Standardaggregats liegt.




ersatz" läßt sich kein geeigneter Teildeflator für die Material- und Laborauf- wendungen der Zahntechniker finden22. Einer Deflationierung bei den „Heil- und Hilfsmitteln" steht deren heterogenes Spektrum entgegen, das u.a. (1) Leistungen von Orthopäden, Orthopädietechnikern und -Schuhmachern, (2) Sehhilfen, (3) Hörhilfen, (4) Dialyse, Heil- und Hilfsmittel besonderer Art sowie (5) Leistungen von medizinischen Badeanstalten, Masseuren, Kran- kengymnasten umfaßt. Mit diesem Warenkorb korrespondiert weder der Einzelhandelsindex mit Waren für die Gesundheitspflege23 noch der Preisin- dex der Gebrauchsgüter für die Gesundheitspflege aus dem Bereich der Lebenshaltung24. Bestenfalls erlauben detaillierte Studien über die Preisbil- dung auf diesen Teilmärkten qualitative Rückschlüsse auf die jeweilige Preis- und Mengenentwicklung (vgl. Ulrich, 1988, S. 112ff.). Eine völlig willkür- liche Deflationierung dieser beiden Leistungsarten verspricht keinen Infor- mationsgewinn; es erscheint sinnvoller, auf der Grundlage der oben skizzier- ten drei Behandlungsarten einen Gesamtindex für GKV-Behandlungsarten zu bilden.

4. Preis-, Mengen- und Preisstruktureffekte

4.1. Zur Preis- und Mengenentwicklung von Behandlungsarten

Zur Deflationierung der GKV- Ausgaben bieten sich somit für die einzelnen Behandlungsarten die folgenden Preisindizes an :

(1) für die ambulante Behandlung (Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte) der Preisindex für Dienstleistungen von Ärzten; (2) für die stationäre Behandlung der Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser (beide Varianten); (3) für die Arzneimittel der Preisindex des Einzelhandels mit pharmazeutischen, kosmetischen u.a. Erzeugnissen aus Apotheken.

22 Bei seiner Aufspaltung in Preis- und Mengeneffekte subsumiert Linder (1985, S. 25) den Zahnersatz unter die ambulante Behandlung, was jedoch nur für das zahnärztliche Honorar (etwa 60 v.H. dieser Leistungsart) vertretbar erscheint.

23 Diesen Preisindex verwendet das Statistische Bundesamt (1987, S. 63) sowohl für die Arzneimittelausgaben, die dieser Deflator valide widerspiegelt, als auch für die Heil- und Hilfsmittel, für die er nicht paßt. Auch Linder (1985, S. 25) weist beide Leistungsarten in einer Position aus.

24 Der Preisindex der Gebrauchsgüter besitzt mit den elektrischen und feinmechani- schen Gebrauchsgütern (Höhensonne, Heizkissen), den Brillen, Brillengläsern und Brillen- futteralen sowie den anderen Gebrauchsgütern (Fieberthermometer, Formwärmflasche, Gummisauger) einen Warenkorb, der vom Mengengerüst der Heil- und Hilfsmittel lediglich Bestandteile der Sehhilfen umfaßt.




Diese Preisindizes decken mithin 4 von 6 globalen Behandlungsarten ab und erstrecken sich auf ein Ausgaben volumen, welches einen Anteil von über 70 v.H. an den gesamten GKV-Gesundheitsausgaben besitzt. Der entsprechende Anteil an den GKV- Behandlungsausgaben liegt sogar über 80 v.H.

Übersicht 6 Preis- und Mengenentwicklung von Behandlungsarten

Behandlungsart Wachstumsratena 1970-1987

Ambulante Behandlung Ausgaben 299, 1 Preis 137,2 Menge 68,3

Stationäre Behandlung Ausgaben 553,4 (unbereinigt) Preis 276,8

Menge 73,4

Stationäre Behandlung Ausgaben 553,4 (bereinigt) Preis 180,6

Menge 132,8

Arzneimittel Ausgaben 346,4 Preis 78,4 Menge 150,3

a Veränderung im angegebenen Zeitraum in v. H.

Quelle: Zusammengestellt und berechnet aus den Tabellen 1 bis 7.

Wie Übersicht 6 zusammenfassend veranschaulicht, schlägt sich das unterschiedliche Wachstum der einzelnen Preisindizes direkt in der Mengen- entwicklung der betreffenden Behandlungsausgaben nieder. Im Untersu- chungszeitraum von 1970 bis 1987 übertraf die Mengen- die Preisentwick- lung lediglich bei den Arzneimittelausgaben, während bei der ambulanten und stationären Behandlung die Preisentwicklung eindeutig dominierte. Im Vergleich zum stationären Sektor weist der ambulante zwar ein niedrigeres Niveau der Steigerungsraten auf, aber auch hier flössen die Ausgaben im wesentlichen in die Preise. Innerhalb der stationären Behandlung führt die Verwendung des bereinigten Deflators zu einer Preis- und Mengenentwick- lung, die spürbar von jener abweicht, die sich auf der Grundlage des unbereinigten Preisindexes einstellt. Gegenüber der unbereinigten Variante verdop- pelt sich die Mengenentwicklung fast bei einer Deflationierung mit Hilfe des bereinigten Preisindexes für Dienstleistungen von Krankenhäusern.

Diese Zusammenhänge treten noch plastischer hervor, wenn wir die Aus- gabenentwicklung unmittelbar in eine Preis- und eine Mengenkomponente aufspalten. Anhand von Übersicht 7 lassen sich die Ergebnisse unserer Preis- bereinigung in folgende Befunde zusammenfassen:




Übersicht 7 Preis- und Mengenkomponente0 von Behandlungsleistungen

Behand- Ambulante Be- Stationäre Stationäre Arzneimittel lungsart handlung Behandlung Behandlung

bereinigt

Periode Menge Preis Menge Preis Menge Preis Menge Preis

1970-1975 44,5 55,5 19,6 80,4 34,2 65,8 71,6 28,4 1970-1987 33,2 66,8 21,0 79,0 42,4 57,6 65,8 34,2

a Ausgangspunkt für die Erstellung von Übersicht 7 bilden Übersicht 6 und die ihr zugrundeliegenden Tabellen 1 bis 7. Die Preis- bzw. Mengenkomponente entspricht dem jeweiligen Anteil der Preis- bzw. Mengensteigerung an der nominalen Ausgabenentwicklung. Die Komponente des Produktes der Wachstumsraten von Preis und Menge wurde proportional aufgeteilt.

Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus Übersicht 6.

(1) Die Arzneimittelausgaben bilden die einzige Ausgabenart, bei der die Mengenkomponente die Preiskomponente übersteigt, und zwar in der Rela- tion 65,8 : 34,2. Bei der ambulanten Behandlung lautet diese Relation, nun aber zugunsten der Preiskomponente, 66,8 : 33,2, bei der stationären Be- handlung 79 :21 in der unbereinigten und 57,6 : 42,4 in der bereinigten Ver- sion.

(2) Die niedrigste Mengenkomponente findet sich im stationären Bereich bei einer Preisbereinigung mit Hilfe des unbereinigten Preisindexes für Dienstleistungen der Krankenhäuser. Die bereinigte Variante, die allerdings die tatsächliche Preiskomponente zu niedrig ausweisen dürfte, liefert eine etwa doppelt so hohe Mengenkomponente, die dann sogar diejenige des ambulanten Bereichs übertrifft.

(3) In der Zeitspanne nach 1976, in der sich die Effekte der Kostendämp- fungsmaßnahmen niederschlugen25, nahm die Mengenkomponente sowohl bei der ambulanten Behandlung als auch bei den Arzneimitteln relativ ab (ähnlich Linder, 1985, S. 25). Diese Entwicklung deutet daraufhin, daß die Kostendämpfungsmaßnahmen, obwohl sie überwiegend an den Preisen an- setzten, bei diesen beiden Leistungsarten vornehmlich zu Lasten der Menge gingen, d.h. primär die realen Gesundheitsleistungen einschränkten.

(4) Neben der Mengen- verlief auch die nominale Ausgabenentwicklung bei der ambulanten Behandlung zwischen 1970 und 1987 ähnlich jener bei den Arzneimitteln, was die These vom komplementären Charakter dieser beiden Behandlungsarten bzw. Produktionsfaktoren stützt.

25 1976 bietet sich hier insofern als Grenze an, als sich bereits in diesem Jahr die Ankündigungseffekte der Kostendämpfungsgesetze auswirkten.




4.2. Der Preisstruktureffekt von G KV- Behandlungsleistungen

Die Aufspaltung der Ausgabenentwicklung in eine Preis- und eine Men- genkomponente erlaubt zunächst noch keine normativen Aussagen. Ohne ergänzende Informationen können weder Preiseffekte als Belege für Ineffi- zienzen noch Mengeneffekte als Indikatoren gesellschaftlicher Wohlfahrt gelten. Gleichwohl bieten die Ergebnisse der Deflationierung Einblicke in zentrale Ursachen der Ausgabenentwicklung und auf diese Weise auch An- haltspunkte für weitergehende Effizienzanalysen (siehe unter 5.2).

Unabhängig von den jeweiligen Mengeneffekten gewährt die Entwick- lung, welche die Preisindizes der einzelnen Behandlungsarten im Vergleich zum allgemeinen Preisniveau nahmen, Auskunft über die entsprechenden Preisstruktureffekte. Letztere resultieren daraus, daß Preisänderungen die einzelnen Ausgaben- und Leistungsarten in unterschiedlichem Ausmaß tref- fen. Solche Preiseffekte führen dazu, daß die Preisentwicklung zuungunsten jenes Ausgabenträgers verläuft, in dessen spezifischem Preisindex sich Preis- steigerungen niederschlagen, die das allgemeine Preisniveau (hier gemesen anhand des Preisindexes für die Lebenshaltung) infolge kompensierender Entwicklungen nicht erleidet (vgl. Wille, 1982, S. 251; Klein, 1983, S. 115; Gantner, 1984, S. 117ff.). Solche Preisstruktureffekte können sowohl zwischen den einzelnen Behandlungsarten als auch zwischen dem Gesundheits- bereich und anderen Sektoren der Volkswirtschaft bestehen.

Wie Übersicht 8 zeigt, wirkt der negative Preisstruktureffekt innerhalb der Leistungsarten am stärksten im stationären Sektor, was selbst für den bereinigten Preisindex für Dienstleistungen der Krankenhäuser gilt. Deutlich ab- geschwächt tritt er bei der ambulanten Behandlung auf, während die Arznei- mittel sogar ein positiver Preisstruktureffekt kennzeichnet. Interesse verdie- nen aber nicht allein Preisstruktureffekte innerhalb der Behandlungsarten, sondern auch entsprechende Beziehungen zwischen den aggregierten Be- handlungsleistungen und dem allgemeinen Preisniveau. In einen solchen Ge- samtindex für GKV-Behandlungsleistungen gehen zunächst die in Über- sicht 8 enthaltenen Teilindizes für die Dienstleistungen von Ärzten, für die Dienstleistungen der Krankenhäuser (bereinigte Version) und für den Einzel- handel mit pharmazeutischen, kosmetischen u.a. Erzeugnissen aus Apothe- ken ein.

Die Konstruktion eines solchen aggregierten Preisindexes für GKV-Be- handlungsleistungen kann, wie bereits oben unter 2 erläutert26, methodisch auf zweierlei Weise erfolgen: Bei der Variante I stellt der Gesamtindex ein gewogenes arithmetisches Mittel von Laspeyres-Teilindizes und insofern auch selbst einen Laspeyres-Index dar. In der Variante II bildet er dagegen

26 Siehe im Detail die Gleichungen (3) und (6).




Übersicht 8 Der Preisstruktureffekt im Behandlungsbereich

Wachstumsratena Preisindizes 1970-1987

Lebenshaltung aller privaten Haushalte 99,3 Dienstleistungen von Ärzten 137,2 Dienstleistungen der Krankenhäuser 276,8 Dienstleistungen der Krankenhäuser, bereinigt 180,6 Einzelhandel mit pharmazeutischen, kosmetischen u.a. Erzeug- nissen aus Apotheken 78,4 GKV- Behandlungsleistungen, Variante I 136,2 G KV- Behandlungsleistungen, Variante II 137,9

a Veränderung im angegebenen Zeitraum in v. H.

Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus den Tabellen 3, 4, 5 und 8.

nach der Paasche-Form ein gewogenes harmonisches Mittel dieser Teilindi- zes. Im Beobachtungszeitraum wichen die Wachstumsraten der beiden Va- rianten jedoch kaum voneinander ab (siehe Übersicht 8), so daß die methodische Konstruktion dieses Gesamtindexes hier in empirischer Hinsicht nur eine untergeordnete Rolle spielt27. Das konkrete Ausmaß des Preisstrukturef- fektes für GKV-Behandlungsleistungen besteht im Rahmen unserer Berech- nungen, wie auch Abbildung 1 illustriert, in der Differenz zwischen dem Preisindex für GKV-Behandlungsleistungen (136,2 v.H. bzw. 137,9 v.H)und dem allgemeinen Preisniveau (99,3 v.H.). Dieser Unterschied in den jeweiligen Wachstumsraten impliziert, daß sich die Preise pro Jahr um etwa einen Prozentpunkt zuungunsten der GKV-Behandlungsarten bzw. des Gesund- heitssektors veränderten28. Da dabei in den Gesamtindex der bereinigte sta- tionäre Teilindex einging, handelt es sich in diesem Fall um eine eher vorsich- tige Schätzung des Preisstruktureffektes zuungunsten von Behandlungs- bzw. Gesundheitsleistungen.

Wie auch Übersicht 8 und Abbildung 1 verdeutlichen, zeichnet für den Preisstruktureffekt zuungunsten von GKV-Behandlungsleistungen, welche in diesem Kontext durchaus die Gesundheitsgüter im allgemeinen repräsentie- ren, schwergewichtig die Preisentwicklung im stationären Sektor verantwort- lich. Solche negativen Preisstruktureffekte, die z.B. auch die Staatstätigkeit sowie weite Teile des sog. tertiären Bereichs kennzeichnen (vgl. Wille, 1985, S. 49 ff.), wurzeln vornehmlich in einer unterdurchschnittlichen Produktivi-

27 Dies mag, wie unter 5.1 ausgeführt, aus theoretischer Perspektive prima vista überra- schen.

28 Exakt um 1 ,04 bzw. 1 ,09 Prozentpunkte als jeweilige Differenz zwischen den durchschnittlichen jährlichen Wachstumsraten.




Abbildung 1 Der Preisstruktureffekt von Gesundheitsleistungen und Behandlungsarten

488 -r

78 7172 73 74 757677787988 81828384959687

-•- stationäre -i- stationäre -*- ambulante Behandlung Behandlung Behandlung (unbereinigt) (bereinigt)

-o- Gesundheits- -x- Lebenshaltung - Arzneimittel leistungen der aller privaten GKV Haushalte

tätsentwicklung und können - müssen aber nicht - aus einer ineffizienten Leistungserstellung erwachsen. Daneben schließt auch eine effiziente Pro- duktionweise negative Preisstruktureffekte dann nicht aus, wenn die Ei- genheiten dienstleistungsintensiver Produktionsverhältnisse produktivitäts- steigernden Substitutionsprozessen enge Grenzen ziehen (wie z.B. bei der stationären Behandlung der Nachtdienst und die Betreuung auf Intensivsta- tionen). Unabhängig davon, ob und inwieweit negative Preisstruktureffekte mit Fehlallokationen einhergehen, und auch unbeschadet der vielfältigen Probleme, die ihre empirische Messung aufwirft, bilden sie eine beachtens- werte Entwicklungsdeterminante von Niveau und Struktur der Gesundheits- ausgaben.

5. Chancen und Grenzen einer Realwertanalyse von Gesundheitsausgaben

5.7. Methodische Probleme

Die Deflationierung der einzelnen Behandlungsarten konnte nur mit Hilfe von Laspeyres-Preisindizes erfolgen, da die amtliche Statistik keine entspre-




chenden Paasche-Indizes zur Verfügung stellt. Die starre Gewichtung des Basisjahres bei Laspeyres-Indizes schließt die Erfassung von Substitu- tionsprozessen aus, die üblicherweise mit einem Austausch von Gütern mit höheren Preissteigerungen durch solche mit geringeren Preissteigerungen einhergehen. Mit wachsendem zeitlichen Abstand der Berichts- gegenüber der Basisperiode führen Laspeyres-Preisindizes daher normalerweise zu einem sog. Substitutions-Bias bzw. „upward bias"29, der um so stärker aus- fällt, je preiselastischer die Nachfrage verläuft. Im Gesundheitswesen herrschten jedoch im Beobachtungszeitraum vergleichsweise niedrige Preis- elastizitäten vor30, denn die „Dreiteilung der Nachfrage" - die Patienten konsumieren Leistungen, welche die Ärzte verordnen, und die Kassen bezah- len - schuf kaum Anreize für preisbedingte Substitutionen. Bei unserer Preis- bereinigung der einzelnen Behandlungsarten dürfte der Substitutions-Bias deshalb als Störfaktor keine gravierende Rolle gespielt haben.

Obgleich dem „upward bias" im Gesundheitswesen wegen der niedrigen Preiselastizitäten keine allzu große Bedeutung zukommt, mag zunächst doch überraschen, daß beim aggregierten Preisindex für GKV-Behandlungslei- stungen die Variante I, die einem Laspeyres-Index entspricht, geringer an- wächst als die Variante II bzw. als der Index in der Paasche-Form. Aus dem statistischen Zusammenhang zwischen diesen beiden Indextypen läßt sich folgende Ungleichung ableiten, was die Interpretation dieser Entwicklung erleichtert (vgl. Ulrich, 1988, S. 70ff.):

PW> PW" P > o (8) bzw.

Pïï< P'u]^ P < 0.

Dabei stellt p als Korrelationskoeffizient ein Maß für die Stärke des linearen Zusammenhangs zwischen der Preis- und Mengenentwicklung dar. Der Paasche-Preisindex fällt dann größer aus als der entsprechende Laspeyres- Preisindex, wenn sich zwischen Basis- und Berichtsperiode Preise und Men- gen in die gleiche Richtung entwickeln31. In diesem Fall werden jene Güter, welche überproportionale Preissteigerungen verzeichnen, nicht substituiert, sondern noch relativ ausgedehnt. Diese „anomale" Entwicklng fand per saldo offensichtlich im Gesundheitswesen statt, denn mit der stationären

29 Vgl. Pichler/Verhonig/Hentschel (1979, S. 133), Allen (1975, S. 62 ff.) und für einen empirischen Überblick Triplett (1975, S. 19 ff.).

30 Das im GRG verankerte Festbetragssystem könnte möglicherweise künftig bei Arz- neimitteln die Substitution von teureren Originalpräparaten durch billigere Generika bzw. Nachahmerprodukte fördern.

31 Das Ausmaß der Abweichung hängt neben p von der Streuung der Preise und Men- gen um ihren Mittelwert ab.




Behandlung nahm der Anteil jener Leistungsart deutlich zu, deren Preisindex am stärksten anstieg32.

Die Erfassung und Berücksichtigung von Qualitätsänderungen bildet im Gesundheitswesen ein zentrales und weithin ungelöstes Problem, welches sich bei den einzelnen Behandlungsarten auch noch in unterschiedlicher Weise und Intensität stellt. Qualitativen Elementen kommt gerade im dienstleistungsintensiven Gesundheitswesen eine besondere Bedeutung zu, denn vielfach besitzt die Qualität einer medizinischen Leistung ein größeres Ge- wicht als die eigentliche bzw. quantitative Mengenkomponente. Um eine Verzerrung der Preiszeitreihen zu vermeiden, müßten qualitative Verände- rungen bei der Erfassung von Preissteigerungen veranschlagt bzw. herausge- rechnet werden. Qualitätsänderungen verkörpern nämlich eine Änderung des Outputs bzw. des realen Gegenwertes, der den entsprechenden Ausgaben gegenübersteht.

Die amtliche Statistik wendet zur Erfassung qualitativer Änderungen nur die sog. konventionellen Verfahren an, die teilweise auf sehr restriktiven Annahmen beruhen33. So geht z.B. die Verkettung (vgl. Riegel, 1975, S. 109ff.; Schubert, 1981, S. 8Off.), die innerhalb dieser Methoden am häu- figsten Anwendung findet, von der Annahme aus, daß der Wert der Quali- tätsänderung dem Preisunterschied zwischen den beiden Gütern entspricht. Die Verkettung stuft Preisunterschiede zwischen Gütern ausschließlich als qualitätsbedingt ein, d.h. reine Preisdifferenzen, die zwischen zwei Produkt- ausführungen bestehen können, gelten demnach als nicht vorhanden. Diese Vorgehensweise erscheint am ehesten angebracht, wenn „ein Gut aus dem Markt verschwindet und ein neues ähnliches, vielleicht verbessertes und darum teureres an seine Stelle tritt" (Neubauer, 1966, S. 195). Eine ebenso extreme Variante der Veranschlagung von Qualitätsunterschieden stellt die sog. Gütersubstitution dar, bei der das bisher im Preisindex berücksichtigte Gut zu einem bestimmten Zeitpunkt gegen ein anderes ausgetauscht wird. Im Zuge dieses Verfahrens, das auch unter der Bezeichnung „direkter Preis- vergleich" figuriert, geht die gesamte Preisdifferenz in die Indexberechnung ein. Eine solche Substitution bietet sich an, wenn ein Gut nicht mehr angebo-

32 Bei der festen Gewichtung des Laspeyres-Indexes bildet das Jahr 1980 die Ba- sisperiode. Da sich die Ausgabenanteile der Behandlungsarten aber nach 1980 nicht mehr stark veränderten, liegt hier auch Variante I eine vergleichsweise aktuelle Gewichtung zugrunde. Verwenden wir bei der Gewichtung die Ausgabenanteile von 1970, so steigt der Laspeyres-Gesamtindex zwischen 1970 und 1987 lediglich um 131,2 v.H., d.h. der Unter- schied zur entsprechenden Paasche-Variante kommt dann noch deutlicher zum Ausdruck.

33 Vgl. u.a. Degenhardt (1970, S. 11 ff.), Fürst (1971, S. 15), Guckes (1979, S. 213). Demgegenüber berücksichtigen die sog. Alternatiwerfahren explizit die qualitätsrelevanten Eigenschaften von Gütern und Leistungen. Zu einem Überblick siehe Griliches (1971).




ten wird oder seine Repräsentativität einbüßt und die Annahme gilt, daß sich beide Güter qualitativ weitgehend gleichen. Dabei kommt es jedoch zu einer Über- bzw. Unterschätzung der Preisentwicklung, wenn realiter gleichwohl eine Qualitätsverbesserung bzw. -Verschlechterung vorliegt (vgl. Riegel, 1975, S. 123).

Auf der Ebene der einzelnen Behandlungsarten tritt das Qualitätsproblem in sehr unterschiedlichem Ausmaß und dabei vornehmlich in Abhängigkeit vom Dienstleistungsgrad der jeweiligen Leistungen auf. Insofern nehmen die Schwierigkeiten, valide Preisindizes zu entwickeln, vom Arzneimittelbereich über die ambulante Behandlung bis zum stationären Sektor tendenziell zu. Im Arzneimittelbereich greift die amtliche Statistik auf die Verfahren der Verkettung und der Gütersubstitution zurück und versucht mit Hilfe phar- makologischer Experten zu ermitteln, ob und inwieweit qualitative Verände- rungen stattfinden. Bei der ambulanten Behandlung beschränkt sich die Preisstatistik auf die Erfassung einiger weniger Grundleistungen, die zwar das ambulante Leistungsspektrum höchst unvollkommen widerspiegeln, aber dafür eine akzeptable intertemporale Vergleichbarkeit erlauben. Für den stationären Sektor, in dem das Qualitätsproblem eine zentrale Rolle spielt, existieren bisher keine konkreten Ansätze zur Qualitätsbereinigung. Insofern vermag die weite Spanne, die zwischen der unbereinigten und unserer bereinigten Version des stationären Preisindexes (in Abbildung 1) klafft, durchaus das Gewicht zu verdeutlichen, das Qualitätsaspekte im Kranken- haus erlangen können.

5.2. Effizienzaspekte

Infolge des negativen Preisstruktureffektes steigt der Preisindex für medizinische Behandlungsleistungen auch bei stabilem allgemeinen Preisniveau, so daß eine konstante reale Gesundheitsquote eine überproportionale Zu- nahme der nominalen Ausgaben erfordert. Der negative Preisstruktureffekt wirkt somit tendenziell in Richtung einer steigenden nominalen Gesundheits- quote, wobei neben ihm u.a. noch folgende Einflußgrößen die Entwicklung der Gesundheitsausgaben bestimmten : - die Verschiebung der Bevölkerungsstruktur mit einer Zunahme von älte-

ren und multimorbiden Patienten, - die Veränderung des Krankheitsspektrums in Richtung langwieriger chro-

nisch-degenerativer Krankheitszustände, - der technische Fortschritt, der im Gesundheitswesen überwiegend in seiner

output- und ausgabenerhöhenden Variante auftritt, - die gestiegene Anspruchshaltung gegenüber der medizinischen Versor-

gung, - die moralische Versuchung (moral hazard), Gesundheitsgüter infolge des




umfassenden Versicherungsschutzes übermäßig in Anspruch zu nehmen, sowie

- gesetzliche Maßnahmen, die den Versicherungsschutz, vor allem Anfang der siebziger Jahre, noch ausweiteten.

Zentrales Ziel des GRG bildet der Grundsatz der Beitragssatzstabilität, der in § 71 sogar eine eigenständige gesetzliche Verankerung erhielt. Steigende Bei- tragssätze, so lautet die Begründung zum Gesetzentwurf (vgl. Fraktionen der CDU/CSU und FDP, 1988, S. 134), hemmen die Leistungsbereitschaft der Arbeitnehmer, fördern den Drang zur Schattenwirtschaft und gefährden den Abbau der Arbeitslosigkeit. Unbeschadet des Einsparungspotentials, welches die Ineffizienzen des derzeitigen Systems noch eröffnen, dürfte die nominale Gesundheitsquote auch künftig ansteigen, wenn die meisten der oben aufgelisteten Determinanten die Entwicklung der Gesundheitsausgaben weiterhin prägen. Das Ziel der Beitragssatzstabilität läßt sich angesichts dieser Konstellation34 mittelfristig nur erreichen, wenn im Rahmen der GKV künf- tig andere Ausgabenträger in stärkerem Maße finanzielle Belastungen über- nehmen oder die Qualität der Gesundheitsversorgung abnimmt. Die be- schäftigungspolitischen Hoffnungen, die der Gesetzgeber an stabile Beitrags- sätze knüpft, besitzen eine äußerst schwache ökonomische Fundierung35. Es besteht u.E. kein plausibler Grund zu der Annahme, daß die im dienstleistungsintensiven Gesundheitswesen eingesparten Mittel, die dann in andere Bereiche fließen, dort mehr Arbeitsplätze schaffen als durch diese Ressour- cenverlagerung entfallen.

Selbst bei Anwendung adäquater Preisindizes führt die Deflationierung von Gesundheitsausgaben noch nicht unmittelbar zu normativen Schlußfol- gerungen, sondern liefert erst Ansatzpunkte für Effizienzüberlegungen. Preiseffekte, die bei bestimmten Behandlungsarten auftreten, belegen per se noch nicht entsprechende Ineffizienzen, und Mengeneffekte indizieren noch nicht von vornherein Wohlfahrtssteigerungen, denn die bloße Vermehrung

34 Verschärfend tritt hier hinzu, daß zwischen diesen Entwicklungsdeterminanten viel- schichtige Interdependenzen existieren, die überwiegend dahin tendieren, den aufgezeigten Trend in Richtung einer relativen Zunahme der Gesundheitsausgaben noch zu verstärken. So beeinflußt z. B. der technische Fortschritt sowohl das Krankheitsspektrum als auch über eine Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung die demographische Entwicklung, die ihrerseits wiederum das Krankheitsspektrum verändert. Die Entdeckung neuer Be- handlungsmethoden weckt zusätzliche Ansprüche an das Gesundheitswesen, die um so selbstverständlicher nach einer Befriedigung verlangen, je weniger die Betroffenen unmittelbar bzw. im Sinne einer individuellen Äquivalenz an den entsprechenden Kosten partizipie- ren.

35 „Ein Verzicht auf stabile Beitragssätze wäre ein Mangel an sozialpolitischer Verant- wortung gegenüber 2 Millionen arbeitslosen Mitbürgern, denen wieder die Aussicht auf eine Beschäftigung gegeben werden muß" (Fraktionen der CDU/CSU und FDP, 1988, S. 134).




des Angebots von Gesundheitsgütern erlaubt noch keine Schlüsse auf die mit ihr einhergehenden Wirkungen. Gleichwohl zerlegt die Preisbereinigung die Ausgabenentwicklung in zwei zentrale Komponenten und vermag damit auch innerhalb der einzelnen Behandlungsbereiche für die Beurteilung bzw. Abschätzung der Erfolgsaussichten staatlicher Maßnahmen, die auf fiskalische oder allokative Zwecke abzielen, nützliche Informationen zu liefern.

So weist unsere Aufspaltung der Ausgabengrößen in eine Preis- und eine Mengenkomponente die Arzneimittelausgaben als die einzige Behandlungs- art aus, bei der die Mengenkomponente überwiegt. Im Unterschied zur proportionalen Selbstbeteiligung trägt die Festbetragsregelung, der das GRG hier den Vorzug gab, der Mengenkomponente aber kaum Rechnung. Für Arzneimittel, deren Preis den Festbetrag nicht übersteigt, übernimmt die Krankenkasse nach § 34 Abs. 2 GRG die gesamten Kosten36, d.h. es entfällt dann sogar die frühere Rezeptgebühr in Höhe von 2 DM je Mittel. Lediglich bei Arzneimitteln, für die kein Festbetrag existiert, leistet der Versicherte generell eine Zuzahlung, die bis zum 31. 12. 1991 3 DM je Mittel und danach 15 V.H., jedoch höchstens 15 DM je Mittel beträgt. Von der Festbetragsrege- lung grundsätzlich ausgenommen bleiben gemäß § 35 Abs. 1 GRG „Arznei- mittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist und die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwir- kungen, bedeuten". Dieses Nebeneinander von Medikamenten mit und ohne Festbeträgen führt u.a. zu der medizinisch und ökonomisch fragwürdigen Konsequenz, daß die Patienten herkömmliche Medikamente überwiegend zum Null-Tarif erhalten, für solche, die therapeutischen Fortschritt verkör- pern, aber (ab 1992 sogar spürbare) Zuzahlungen leisten müssen. Verglichen mit einer proportionalen Selbstbeteiligung besitzt die Festbetragsregelung somit den entscheidenden Nachteil, daß sie auf der Nachfrageseite keine nennenswerten Anreize zu einem sparsamen Umgang mit Arzneimitteln setzt und überdies Substitutionsprozesse in eine unerwünschte Richtung aus- lösen kann.

36 Für Arzneimittel, deren Preis über dem Festbetrag liegt, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages, und der Patient die Differenz zwischen Preis und Festbetrag. Ob und inwieweit die Patienten hier künftig Zuzahlungen leisten, hängt vornehmlich vom Niveau der Festbeträge, der Preispolitik der Produzenten von Originalprä- paraten, dem Verschreibungsverhalten der Ärzte und den Präferenzen der Patienten gegen- über bestimmten, teureren Medikamenten ab. Derzeitige Tendenzen deuten darauf hin, daß höhere Zuzahlungen eher Ausnahmen bilden werden. Zum einen sehen sich viele Hersteller von Originalpräparaten gezwungen, ihre Preise auf das Festbetragsniveau zu senken, und zudem besitzen die gesetzlichen Krankenkassen ein Interesse daran, ihre Mit- glieder ohne Zuzahlungspflicht weiterhin mit Originalpräparaten zu versorgen. Andernfalls laufen sie neben Imageeinbußen („Billigmedizin") Gefahr, freiwillig Versicherte an private Konkurrenten zu verlieren.




Von den Problemfeldern, die in den letzten Jahren im Mittelpunkt gesund- heitsökonomischer Diskussionen standen, ließ das GRG neben der Kassen- struktur und den steigenden Arztzahlen auch den stationären Sektor weitgehend ausgeklammert und einem weiteren Reformschritt vorbehalten (vgl. Jung, 1989, S. 14). Im Hinblick auf den Umfang und die Komplexität des Reformvorhabens sowie die politische Konfliktkapazität bzw. Akzeptanz erscheint ein solches schrittweises Vorgehen vertretbar, ja sogar naheliegend. Andererseits spart das Gesetz damit jene Leistungsart aus, die innerhalb der Behandlungsausgaben den größten Block einnimmt und bei der Preiseffekte eindeutig dominieren. Zudem bilden gerade im stationären Sektor die stark eingeschränkten Möglichkeiten der Outputmessung und Erfolgskontrolle sowie die geringe ökonomische Eigenverantwortlichkeit der Handlungsträ- ger einen beinahe idealen Nährboden für allfällige Ineffizienzen37. Der breite diskretionäre Entscheidungsspielraum, über den hier viele Ak- teure verfügen, und das unzureichende Anreizsystem deuten darauf hin, daß innerhalb des Gesundheitswesens die Fehlallokationen im Krankenhausbe- reich kumulieren. Obgleich aus theoretischer Sicht zahlreiche Argumente diese These stützen, ziehen die Schwierigkeiten, bei der stationären Behand- lung qualitative Elemente zu erfassen und zu bewerten, konkreten Effizienz- messungen enge methodische Grenzen. Empirische Studien verzichten daher häufig darauf, das Ausmaß stationärer Ineffizienzen absolut, d.h. als entsprechende Abweichung von irgendeinem Optimum, zu veranschlagen, und versuchen stattdessen, die relative Effizienz von Krankenhäusern auf der Grundlage zwischenbetrieblicher Vergleiche zu beurteilen. Dabei erstrecken sich diese vergleichenden Effizienzanalysen, um funktionsbedingte Verzer- rungen weitmöglichst auszuschalten, jeweils nur auf Krankenhäuser mit einem ähnlichen Versorgungsspektrum. Stoßen diese Untersuchungen bei vergleichbaren Krankenhäusern z.B. auf erhebliche Differenzen bei im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen38 oder auf „medizinisch nicht mehr interpretierbare Unterschiede in den durchschnittlichen Verweildauern" (Rüschmann, 1982, S. 4), so können diese Abweichungen als Belege für Ineffizienzen gelten.

Zwischen den einzelnen Behandlungsarten bestehen im Hinblick auf die gesundheitliche Leistungserstellung vielfaltige komplementäre und substitutive Beziehungen, die Ansatzpunkte zur Verbesserung der Gesundheitsver- sorgung bieten. Angesichts der begrenzten Möglichkeiten, im stationären Sektor valide Effizienzmessungen durchzuführen und auf ihrer Grundlage überzeugende Reformkonzepte zu entwickeln, gewinnt in diesem Kontext

37 Siehe auch Wille (1986, S. 109) sowie die dort angegebene Literatur. 38 Vgl. u.a. Köpcke/van Eimeren (1979, S. 95 ff.), Arbeitsgemeinschaft Infektionskon-

trolle im Krankenhaus (1984), Rüschmann (1986, S. 192, 198).




vor allem die Substitution der stationären Behandlung durch kostengünstigere Alternativen an Bedeutung. Bei substitutiven Beziehungen zwischen den Behandlungsarten hängt ihr effizientes Einsatzverhältnis bei gegebener Tech- nologie von den jeweiligen Grenzproduktivitäten und Faktorpreisen ab. Ge- genüber dem stationären Sektor, zu dessen Ungunsten sich - wie oben aufge- zeigt - im Zeitablauf die relativen Preise verändern, besitzen andere Erbrin- ger von Behandlungsleistungen in vielen Fällen eindeutige komparative Vorteile, so daß bei bestimmten Krankheitsbildern eine entsprechende Sub- stitution die Effizienz der Gesundheitsversorgung zu steigern vermag. So könnten die Verlagerung der medizinischen Versorgung von Akutkranken- häusern auf spezialisierte Pflegeheime39 und der Ersatz von stationären durch ambulante Leistungen, wie z.B. auch die Ausweitung ambulanter Operatio- nen40, ohne Abstriche am Gesundheitsoutput zu Ausgabeneinsparungen füh- ren. Zudem verspricht eine Verbesserung der Diagnostik im ambulanten Bereich eine Verminderung von objektiv verzichtbaren Krankenhauseinwei- sungen, welche die niedergelassenen Ärzte bei unbefriedigender Informa- tionsbasis häufig aus Sicherheitsgründen vornehmen (vgl. Wille, 1987, S. 325).

Die in Deutschland vorherrschende strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung behindert nicht nur eine zielorientierte, ar- beitsteilige Koordination - z.B. im Rahmen der vorstationären Diagnose und der ambulanten Nachbehandlung -, sondern auch einen intensiveren Wettbewerb zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Krankenhäusern (ähnlich Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, 1986, Tz. 325). Diese vielfach ineffiziente Aufgabenverteilung findet eine massive Stütze im verbandspolitischen Interessenfeld, und die korporative Koordination, die vornehmlich im Rahmen der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen und der Gemeinsamen Selbstverwaltung (zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Gesetzlichen Kranken- kassen) als dominanter Allokationsmechanismus dient, besitzt eine imma- nente Tendenz zur weitmöglichen Erhaltung bestehender Strukturen41.

39 Vgl. Wachtel (1984, S. 286). Rüschmann (1986, S. 195) schätzt auf der Grundlage einer Pilot- Auswertung der Krankenhaus-Diagnosestatistik Schleswig-Holstein bundes- weit mehr als 9 Mio. Pflegetage, „die nicht der Aufgabenstellung eines Akutkrankenhauses entsprechen".

40 Eine interessante Variante bilden hier die in den USA erprobten „surgicenters", bei denen es sich um chirurgische Stationen handelt, die unabhängig vom Krankenhaus klei- nere Eingriffe, die keinen voll eingerichteten Operationssaal erfordern, ambulant vornehmen. Vgl. Luft (1976, S. 437 ff.).

41 Damit möchten wir der Gemeinsamen Selbstverwaltung keineswegs jegliche Innova- tionsfahigkeit absprechen. Politischen Eingriffen begegnen vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen häufig „durch subtil kalkuliertes, scheinbar überraschendes Entgegenkom-




Um hier umfassende Reformkonzepte zu unterbreiten, die medizinischen und ökonomischen Kriterien genügen, reicht die Ausgabenbetrachtung nicht aus, vielmehr bedarf es weitergehender Untersuchungen über die Resultate gesundheitlicher Leistungserstellung auf der Wirkungsebene. Da aber derzeit noch kein valides System medizinischer Resultatindikatoren bzw. Orientie- rungsdaten vorliegt42 und es überdies an den Kenntnissen über die Kausalbe- ziehung zwischen Gesundheitsinputs und -outputs mangelt, vermögen Aus- gabenanalysen zumindest in Teilbereichen Ineffizienzen aufzudecken und etwas mehr Licht in die komplexen Strukturen und Prozesse unseres Ge- sundheitswesens zu bringen. Unbeschadet aller Meinungsverschiedenheiten im Hinblick auf die adäquate Therapie trifft der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung mit seiner Diagnose den Kern des Problems: „Unser Gesundheitssystem gleicht einer Dunkelkammer" (Blüm, 1984, S. 1238).

men" (Thiemeyer, 1986, S. 268). Diese strategische Flexibilität entspringt aber selten antizi- pativen Konzepten, sondern dient in Verbindung mit einer hohen politischen Sensibilität primär der Verteidigung des Status quo.

42 Das GRG überträgt in §141 Abs. 1 solchen Orientierungsdaten sogar die Funktion, als Ansatzpunkt für eine Schwerpunkt- und Prioritätenbildung im Gesundheitswesen zu dienen: „Auf der Grundlage der medizinischen und wirtschaftlichen Orientierungsdaten sind die einzelnen Versorgungsbereiche nach der Vorrangigkeit ihrer Aufgaben, insbesondere hinsichtlich des Abbaus von Überversorgung und des Ausgleiches von Unterversor- gung, zu bewerten." Angesichts des derzeitigen Standes aussagefahiger Wirkungsindikato- ren zieht der Gesetzgeber hier wissenschaftlich ungedeckte Wechsel auf die zukünftige Entwicklung outputbezogener Orientierungsdaten.

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Tabelle 2 Mitglieder, Rentner und mitversicherte Familienangehörige in der G KV

Mitglieder Mitglieder in der Rentner in der Mitversicherte insgesamt3 AKVb KvdRc Familienangehörige0

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1970 30,647 - 22,638 - 8,009 - 25,429 1971 31,487 2,7 23,228 2,6 8,259 3,1 25,285 -0,6 1972 32,181 2,2 23,620 1,7 8,561 3,7 25,467 0,7 1973 33,216 3,1 24,162 2,3 9,054 5,8 25,667 0,8 1974 33,516 1,0 24,161 0,0 9,355 3,3 25,445 -0,9 1975 33,493 -0,1 23,861 -1,2 9,632 3,0 25,088 -1,4 1976 33,582 0,3 23,732 -0,5 9,850 2,3 24,730 -1,4 1977 33,835 0,8 23,797 0,3 10,038 1,9 24,327 - 1,6 1978 34,379 1,6 24,205 1,7 10,174 1,4 23,667 -2,7 1979 34,838 1,3 24,603 1,6 10,235 0,6 23,306 - 1,5 1980 35,395 1,6 25,092 2,0 10,303 0,7 22,840 -2,0 1981 35,704 0,9 25,375 1,1 10,329 0,3 22,503 - 1,5 1982 35,820 0,3 25,417 0,2 10,403 0,7 21,879 -2,8 1983 35,806 -0,04 25,346 -0,3 10,460 0,5 20,920 -4,4 1984 36,014 0,6 25,446 0,4 10,568 1,0 20,376 -2,6 1985 36,186 0,5 25,563 0,5 10,623 0,5 19,507 -4,3 1986 36,452 0,7 25,683 0,5 10,630 0,1 18,433 -5,5 1987f 36,718 0,7 26,005 1,3 10,713 0,8 18,144 - 1,6

a Pflichtmitglieder und freiwillige Mitglieder und Rentner. b Allgemeine Krankenversicherung ohne Rentner. c Krankenversicherung der Rentner. d Berechnet für die Jahre 1970 - 1974 und 1976 - 1982 aufgrund der Mikrozensusergebnisse des Statistischen Bundesamtes. 1975 wurden keine Morbiditätsfragen erhoben; der ausgewiesene Wert ist interpoliert. Die Werte ab 1983 entstammen der GKV-Statistik. e Veränderung gegenüber dem Vorjahr in v. H. f Vorläufige Ergebnisse.

Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus: Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (1970 bis 1986; 1988, S. 192ff.), Statistisches Bundesamt (1979, S.58; 1983, S.60).




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Tabelle 7 Mengenindizes0 für G KV-Behandlungsleistungen

Ambulante Stationäre Stationäre Arzneimittel Behandlung Behandlung Behandlung,

bereinigt Jahr 1980 = 100 1980 = 100 1980 = 100 1980 = 100

1970 66,9 74,9 55,8 49,7 1971 74,4 79,6 60,9 55,7 1972 76,3 85,2 67,2 61,7 1973 81,2 90,7 73,8 69,3 1974 87,7 99,0 82,7 76,9 1975 94,7 96,7 83,4 82,9 1976 94,4 96,9 86,0 87,9 1977 94,9 97,8 89,3 87,1 1978 96,4 99,3 93,6 92,4 1979 98,7 98,1 95,3 95,0 1980 100,0 100,0 100,0 100,0 1981 102,3 100,5 100,5 105,2 1982 100,4 103,3 103,3 102,5 1983 100,1 109,9 109,9 103,3 1984 104,1 116,8 116,8 108,5 1985 106,1 122,3 122,3 112,5 1986 109,1 128,0 128,0 117,6 1987b 112,6 129,9 129,9 124,4

a Wertindizes aus Tabelle 6 dividiert durch die folgenden Preisindizes: Dienstleistungen von Ärzten, Dienstleistungen der Krankenhäuser (unbereinigte und bereinigte Variante), Einzelhandel mit pharmazeutischen, kosmetischen u.a. Erzeugnissen aus Apotheken. b Vorläufige Ergebnisse.

Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus den Tabellen 3 bis 6.




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