Zum Dilemma zwischen Wirksamkeit und

Finanzierbarkeit onkologischer Medikation

Gabriela Kornek

AKH/ MedUni Wien

Agenda

Burden of Cancer

Fortschritte in der Onkologie

Kosten von medizinischen Verbrauchsgütern/Medikamenten

Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)

Mögliche Wege zur Kostenreduktion

Agenda

Burden of Cancer

• Alterspyramide

• Häufigkeit

• längeres Überleben

• neue Therapiestrategien

• längere Behandlungsdauer

Fortschritte in der Onkologie

Kosten von medizinischen Verbrauchsgütern/Medikamenten

Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)

Mögliche Wege zur Kostenreduktion

Sterblichkeit in Österreich Mortalität nach Todesursachen

Weltweit erkrankt jeder Dritte im Laufe seines Lebens an Krebs.

Krebs ist die zweithäufigste Todesursache in Österreich. Jeder Vierte stirbt daran!

Statistiken zu Krebs

Inzidenz - weltweit

Häufigkeit von Krebserkrankungen nach Geschlecht – in Prozent

Statistiken zu Krebs

Tumorerkrankungen nach Geschlecht

Brustkrebs ist der häufigste Krebs bei Frauen; Prostatakrebs der häufigste Krebs bei Männern. Für beide Geschlechter liegt Darmkrebs vor Lungenkrebs.

„Burden of Cancer“ Inzidenz schwankend, Mortalität sinkt

Die Anzahl der Krebs-Neuerkrankungen (Inzidenz) schwankt. Die Sterblichkeit (Mortalität) sinkt kontinuierlich.

Inzidenz Anzahl neu auftretender Fälle einer bestimmten Population während einer bestimmten Zeit (meist 1 Jahr).

schwankend; beeinflussbar durch Änderungen des Lifestyles und Präventionsmaßnahmen (z.B. Impfungen)

Mortalität Sterberate

sinkt; beeinflussbar durch Screening und Therapiemöglichkeiten

Prävalenz Anzahl aller Fälle einer definierten Population zu einem Zeitpunkt oder während einer bestimmten Zeit (meist 1 Jahr).

steigt; Alterspyramide, längere Überlebenszeiten von KrebspatientInnen

Statistik Begriffserläuterungen

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Burden of Cancer

Fortschritte in der Onkologie

Kosten von medizinischen Verbrauchsgüter/Medikamente

Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)

Mögliche Wege zur Kostenreduktion

Überlebensraten Österreich im Spitzenfeld

In Österreich leben >60 % der Krebspatienten länger als fünf Jahre.

„two stage“ liver resection

Chemotherapie + Antikörper Entfernung des linken Leberlappens

„two stage“ liver resection

Chemoembolisation der Pfortader Entfernung der restlichen Metastasen

Therapiekosten am Beispiel Darmkrebs

1st-line Folfox + Avastin 6.677,94.- pro Monat

klinische Routine: 6 Monate 40.067,64.-

Avastin Erhaltung 2.920,50.- pro Monat

geschätzt: 6 Monate 23.364.-

2nd-line Folfiri + Avastin 6.354,94.- pro Monat

TLM-Studie Monate: 5.7 Monate 38.129,64.-

3rd-line Irinotecan + Erbitux 3.396.- pro Monat

EPIC-Studie 14 Wochen 11.886.-

Salvagetherapie Regorafenib 3212

CORRECT-Studie 2 Monate 6.424.-

Gesamtkosten (Überleben von 22.2 Monate) 119.871,28.-

• historisches „Mayo Clinic“-Schema (5-FU/LV, Überleben von 12 Monate) ca. 600.-

• Vorsorge-Koloskopie ca. 150-200.-

200-fach!!!

Überlebensraten Österreich im Spitzenfeld

Vor zehn Jahren haben Patientinnen mit Brustkrebs Ø 22 Monate gelebt. Heute leben sie mehr doppelt so lang (Ø 58 Monate).

Überlebenszeiten Österreich im Spitzenfeld

Melanom: Medianes Überleben (Meta-Analyse 2000)

The overall median survival from diagnosis of stage IV melanoma was estimated to be 8.1 months (approximate 95% confidence interval [CI] 7.3-8.9 months).

Prior to 1985, the median survival was 5.8 months (approximate 95% CI 4.5-7.1 months).

For the 59 studies published since 1985 (covering 3715 patients), the median survival was 8.9 months (approximate 95% CI 7.9-9.9 months).

The median survival for Ipilimumab + Dacarbazine copared with Placebo + Dacarbazine was 11.2 months versus 9.1 months. 1-year survival rates: 47% versus 36%; 5-year survival rates 18 versus 9%.

Lee ML et al.; http://europepmc.org/abstract/med/10711644

Wolchok JD et al., ASCO 2015

kombinierte Immuntherapie Ipilimumab (IPI) vs. Nivolumab (Nivo) vs. IPI+Nivo

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Burden of Cancer

Fortschritte in der Onkologie

Kosten von medizinischen Verbrauchsgüter/Medikamente

Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)

Mögliche Wege zur Kostenreduktion

Kostendruck durch innovative Medikamente Die 9 teuersten Medikamente

Monthly and Median Costs of Cancer Drugs at the Time of FDA Approval

1965-2015

Year of FDA Approval

1970 1980 1990 2000 2010

Mon

thly

Cos

t of T

reat

men

t (20

14 D

olla

rs)

$0

$10000

$20000

$30000

$40000

$50000

$60000

$70000

Individual Drugs

Median Monthly Price (per 5 year period)

Source: Peter B. Bach, MD, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Wie viel in Krebstherapie investiert wird Entwicklung ist zeit- und kostenintensiv

Produktentwicklung - 9 Jahre Forschung - 5 Jahre

Suche nach Angriffsziel

Suche nach Wirkstoff Phase I Phase II Phase III Zulassung Präklinische

Phase

9 2 5 12

Rund 2/3 aller Investitionen für F&E gehen in die Produktentwicklung Rund 1/3 aller Investitionen für F&E gehen in die Forschung

10 000 – 100 000 Moleküle 1

Preisgestaltung von Onkologika

Entwicklung innovativer Medikamente ist teuer

Kosten der 58 führenden Medikamente pro gewonnenes Lebensjahr betrug:

1995: $ 54.000.-

2013: $207.000.-

Zahlreiche Medikamente mit überlappender Wirkungsweise

Too many „me too“ drugs?

Investition in zu viele Medikamente mit nur marginalem Gewinn

z.B.: Name des Vortragenden, Datum Howard DH et. al.; J. Econ. Perspect. 2015

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Fortschritte in der Onkologie

Kosten von medizinischen Verbrauchsgüter/Medikamente

Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)

Mögliche Wege zur Kostenreduktion

Treatment Cost Calculator

Nora B. Henrikson, and Veena Shankaran JOP 2016;12:44-47 ©2016 by American Society of Clinical Oncology

Performance-based Risk-Sharing Agreements

Italy and the United Kingdom

Country Drug Indication Company Year Details

Pazopanib

Votrient®

Italy Advanced renal

cell carcinoma GSK 2011

Manufacturer provides an initial 12.5% rebate with the

possibility of future rebates based upon the results of a

head-to-head trial against Sutent*

United

Kingdom

Advanced renal

cell carcinoma GSK 2011

Manufacturer pays for patients not responding after 24

weeks of treatment

*Note: The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) revised this agreement in 2013, removing the head-to-head trial component. Source: Ernst & Young Biotechnology Industry Report 2013 and “List of Technologies with Approved Patient Access Schemes” from the official site of NICE (9–10).

Capping Modelle Beispiel: 2006 Avastin (USA)

Avastin zugelassen für Darmkrebs (metastasiert), Ovarialkarzinom (Stadium IIIb und IV), Nierenzellkarzinom (mit IFN), Lungenkarzinom (Adeno-CA), Mamma-CA (?)

unterschiedliche Dosierung

2.5mg/kg/Woche bei Darmkrebs

5mg/kg/Woche bei allen anderen Tumoren

Darmkrebs (Beispiel 70kg KG) : Gesamtdosis für 1 Jahr: 9.100mg

Andere Tumoren (Beispiel 70kg KG): Gesamtdosis für 1 Jahr: 18.200mg

Angebot von Genentech: Avastin „free of charge“ ab 10.000mg/Jahr (capped price at $55.000.-)

von EMA (2011) zugelassen für Erstlinientherapie FIGO-Stadium IIIb, IV

Basis: 2 Studien ICON-7 und GOG-0218

unterschiedliche Dosierung, Therapiedauer, Endpunkte

Verbesserung des PFS (progressionsfreies Überleben) +1.8 Monate (ICON-7) und 3.8 Monate

Überleben nur bei „high-risk“ verbessert (4.8 Monate)

7.5mg/kg KG alle 3 Wochen ?

von FDA nicht zugelassen

HTA Core Models Beispiel: Avastin beim Ovarialkarzinom

Pay-for-Performance Bortezomib (Velcade®, Janssen-Cilag)

Nach Zulassung (2006): Abkommen zwischen NHS (national health service) und Jannsen-Cilag: Keine Preisreduktion, sondern „Reimbursement“ für alle Patienten ohne

Ansprechen

Zunächst 4 Zyklen von NHS bezahlt Bei Ansprechen: weitere Therapie von NHS übernommen

Bei Nicht-Ansprechen: Kosten von Jannsen-Cilag refundiert

z.B.: Name des Vortragenden, Datum

Teurer Verwurf seltener Einsatz - örtlich/zeitlich bündeln

ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale

• Nach Zulassung eines neuen Medikamentes wird dieses vom ESMO – Kommittee evaluiert

• Medikamente der höchste Klassifikation (A&B oder 5&4):

Aufnahme in die ESMO Guidelines

volle Unterstützung für Kostenübernahme in den europäischen Gremien

5

4

3

2

1

A

B

C

kurativ nicht-kurativ

ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale - Evaluierungsbogen: adjuvante oder potentiell kurative Therapie

Mark with X if relevant

Grade A

Improvement in ≥ 3 years or more survival > 5%

Improvement in DFS alone (primary endpoint) (HR < 0.65) without mature survival data

Grade B

Improvement in ≥ 3 years or more survival ≥ 3% but ≤ 5%

Improvement in DFS alone (primary endpoint) (HR 0.65 - 0.8) without mature survival data

Non inferior OS or DFS with reduced treatment toxicity or improved QoL (with validated scales)

Non inferior OS or DFS with reduced treatment cost as reported study outcome (with equivalent outcomes and risks)

Grade C

Improvement in ≥ 3 years or more survival < 3%

Improvements in DFS alone (primary endpoint) (HR > 0.8) in studies without mature survival data

A B C

Magnitude of clinical benefit grade (highest grade scored)

ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale - Evaluierungsbogen: adjuvante oder potentiell kurative Therapie

A

B

C

kurativ

Preise aller seit 2001 zugelassenen Onkologika

Grauer Punkt: Preis zum Zeitpunkt der Zulassung

andere Farbe: kalkulierter Preis

Grün: Abacus Preis ist höher als Marktpreis

Rot: Abacus Preis ist niedriger

Preiskalkulation inkludiert Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Neuheit, Kosten für Forschung & Entwicklung, Seltenheit der Erkrankung, Population Health Burden

Preiskalkulator für Onkologika http://app.drugabacus.org/abacus-mskcc

Preiskalkulator für Onkologika http://app.drugabacus.org/abacus-mskcc

Preiskalkulator für Onkologika http://app.drugabacus.org/abacus-mskcc

Beispiel: Blinatumomab (Blincyto®, Amgen)

refraktäre ALL = acute lymphoblastic leukemia $ 64,260.-/Monat $ 12,612.-/Monat

Studienbörsen

Beispiel Melanom:

Ipilimumab kaum verwendet

Statt dessen Nivolumab im Rahmen einer Studie

Tatsächliche Jahreskosten 2015:

Kostenersparnis 2015:

Glybera® (Alipogen Tiparvovec, UniQure)

Gentherapeutikum zur Behandlung der familiären Lipoproteinlipasedefizienz

Kosten: 1.2 Mio Euro (für einmalige Gabe) z.B. 70kg: 24 Amp. à 53.781,59

Häufigkeit: 1 -2 Menschen pro einer Million

Klinik: rezidivierenden Pankreatitiden, eruptive Xanthome und Hepatomegalie

Wovor wir uns fürchten sollten? Das teuerste Medikament!

Herzlichen Dank !

Gabriela Kornek

AKH/ MedUni Wien