zum differenzierungsverhalten der basaliome der lider und ihrer umgebung

Albrecht v. Graefes Arch. ktin. exp. Ophthal. 187, 111--130 (1973) �9 by Springer-Verlag 1973

Zum Differenzierungsverhahen der Basaliome der Lider und ihrer Umgebung

H. Meythaler

Augenklinik der Universit/it Erlangen-Niirnberg (Direktor: Prof. Dr. E. Schreek)

Eingegangen am 17. Februar 1973

The Histologic Differentiation from Basalioms of the Eyelids and Their

Next Neighbourhood

Summary. During the past 19 years 566 benign and malignant tumors of the eyelids and their next neighbourhood were treated at the Eye-Hospital of the University Erlangen-Nfirnberg.

88.2 per cent of the malignant tumors were basaliomas. The histologic classifica- tion resulted 64.3 per cent undifferentiated and 35.7 per cent differentiated types.

35.7 per cent were solid basaliomas, 25.0 per cent terebrand ulcers, 24.5 per cent adenoid basaliomas, 6.2 per cent cystic, 5.1 per cent keratotic and 3.6 per cent superficial basaliomas. The fact, that the undifferentiated types showed a more agressive behaviour, was only due the terebrand ulcers.

Zusammen/assunff. In den vergangenen 19 Jahren wurden in der Augenklinik der Universit~t Erlangen-Niirnberg 566 gut- und b6sartige Tumoren der Lider and ihrer n~heren Umgebung stationer behandelt. 88,2 % der malignen erwiesen sich als Basaliome. Die histologische Aufgliederung nach ihrem Differenzierungsverhalten ergab mit 64,3% ein (Jberwiegen der undifferenzierten Formen gegenfiber den differenzierten mit 35,7 %.

N~herhin handelte es sich in 35,7% um ein Basalioma solidum, in 25,0% um ein Ulcus terebrans, in 24,5% um ein Basalioma adenoides. Zahlenm~gig keine wesentliche Rolle spielten das Basalioma cysticum (6,2 % ), das Basalioma keratoticum (5,1%) sowie das Basalioma superficiale (3,6%).

Insgesamt zeigten die undifferenzierten Formen ein agressiveres Verhalten, was jedoch allein zn Lasten des Ulcus terebrans geht.

A. Einleitung

Das Basa l iom stell te schon jeher das Liebl ingskind ophtha lmologi - scher onkologischer Pub l ika t ioncn dar. W a r es doch der Dubl iner Augen- a rz t A r t h u r Jakob , dcr 1827 in seiner Ver6ffent l ichung " O bse rva t i ons respect ing an ulcer of pecul iar charac te r which a t t acks the eylids and o ther par t s of the f ace" ers tmals ein ausgedehntes Ulcus t e rebrans der rechtcn Orbi taregion beschrieb.

Das In teresse an den Basal iomen wird durch die Ta t sache gesteigert , dab ihre I t i s togenese bis heute noch n ich t endgii l t ig zu kli~ren war.

112 H. Meythaler:

Krompeeher (1900 und 1903) sah in ihnen eehte Careinome, sog. Basalzell- krebse. Aufgrund des histologisehen Bildes leitete er sie aus Zellstrukturen der Basalzellschicht der JcIaut her. Dieser Meinung wurde jedoch schon bald yon Dubreuilh u. Auchg, Verneuilh sowie Borrmann (1904), Adamson (1914) und Foot widersprochen. Vor allem letzterer betonte, dab Basaliome nieht aus sich analog der Epidermisreihe differenzierenden Basalzellen hervorgehen, sondern aus Zellen unfertiger Differenzierung, welehe Keime der Hautanhangsgebilde darstellen. Nach Lever handelt es sieh beim Basaliom um einen naevoiden Tumor, der sieh yon in ihrer Entwieklung gehemmten embryonMen prim~ren Epithelkeimen herleitet: ,,In Ubereinstimmung mit der dem prim~ren Epithelkeim innewohnenden M6gliehkeit, sich zu Talg-, apokrinen Drfisen und Haaren zu differenzieren, kann die Differen- zierung beim BasMzellenepitheliom entweder auf Talgdriisen-, apokrine Driisen oder Haargebilde hinauslaufen." Hueck weist auf das besondere Verhalten des Bindegewebes beim Basaliom bin, das in enger Beziehung zu demselben stehe und mit ihm proliferiere, wie bei einem gutartigen Tumor. Allerdings k6nnen Ubergangs- formen zwisehen beiden Tumortypen vorkommen (N6dl). Im Unterschied zur pathologischen werden in der ophthalmologisch-dermatologischen Literatur die Basaliome den bSsartigen Geschwtilsten zugeordnet (R. Thiel, Kreibig, Rintelen U.a.).

Bei einer solchen Lage erscheint es angezeigt, das Differenzierungs- verhal ten des Basalioms der Lider und ihrer Umgebung yon augen~rzt- lieher Seite kritisch zu priifen.

B. Eigene Beol)achtungen

1. Material und Methodik Es wurden siimtliche einsehlS~gigen klinischen Unterlagen sowie die umfang-

reiche histologisehe Sammlung, welehe in den vergangenen 19 Jahren in der Univ.- Augenklinik Erlangen anfielen, gesiehtet. Dabei zeigte sich schon kliniseh ein reeht vielseitiges Bild: Das gleiehe galt aueh hinsiehtlieh der Itistologie.

Die PrS~parate wurden in 4 % igem Formalin fixiert, in Paraffin eingebettet, mit dem Mikrotom 5 ~ dicke Schnitte angefertigt und mit Hiimatoxylin-Eosin gefgrbt. Falls notwendig, erfolgten SpezialfS~rbungen nach v. Gieson, Goldner, Masson und G6m6ri, aul~erdem die Prfifung auf Metaehromasie mit Toluidinblau. In einzelnen Fiillen wurden Fgrbungen naeh Best und mit PAS-Aleianblau durehgefiihrt. Ffir die Mikroaufnahmen diente das Photomikroskop der Fa. Leitz und die Filme Adox KB 14 und Agfa IFF.

2. Zur Klinik des Basalioms

Mit 43,8% stellte das Basaliom fast die Hs s/tmtlieher im Lid- bereich vorkommenden benignen und mal ignen Gesehwfilste. Es erweist sich - - mi t wenigen Ausnahmen - - als ausgesprochene Erkrankung des h6heren Alters, wobei sieh in unserem K r a n k e n g u t der H~ufigkeitsgipfel im 6. und 7. Dezenninm befindet. Der im 8. und 9. Dezennium beob- achtete Abfall h~ngt mi t der in diesen Altersgruppen erh6hten Absterbe- rate zusammen (Bayer. Stat. Jahrbuch). Eine signifikante Gesehleehts- bevorzugung manifestierte sich nicht, in j/ ingeren Jahren semen das m&nnliche, in h6heren Jahren das weibliehe Geschleeht etwas vermehr t

Differenzierung der Lidbas~liome 113

betroffen. Auch diese Ta t sache lgSt sich mi t der Geschlechtsver te i lung der normalen Popu la t ionskurve in E ink lang bringen (Bayer. Star . Jahrbueh) .

Das Durchschnittsalter unserer Pa t i en t en mi t Basa l iom bet rug 65,66 Jahre , das der Miinner 67,19, das der F r a u e n 64,12 Jahre . Unte r 40 J a h r e n waren nur 8 Pa t i en ten (6 M/~nner, 2 Frauen) . Bei K inde rn konn ten wir sein Vorkommen nieht beobachten , ebenso fehlte ein pr im~rer Ausgang yon der Bindehaut .

Mult iple Manifes ta t ion in K o m b i n a t i o n mi t KieferhShlencysten, Rippen- nnd Skele tanomal ien kennzeiehnet das Gor l in -Syndrom. Un te r unseren Pa t i en ten t ra f dies zweimal zu. Dieses Krankhe i t sb i l d wird neuerdings als 5. Phakomatose angesehen (Nover und Kor t ing) .

Be t r aeh t e t man die Ansiedlung der t t a u t c a r e i n o m e in den verschie- denen Bereiehen des Lides, so fi~llt mi t 84,0% eine eindeutige Bevor- zugung des Unter l ides auf. Hier sind medialer Lidwinkel (24,5 %) sowie mediales Dr i t t e l (28,0%) wei taus am h/s befallen. A m sel tensten mani fes t ie r t sich das Basa l iom mi t 2,5% am Canthus externus.

a) Beispiel ftir ein solides Basa l iom

Pat. Mathias Fr., 60 Jahre, tiist.-blr. 4549. Anamnese. Seit 10--20 Jahren am rechten inneren Lidwinkel ,,schuppende ' '

Stelle, die in den letzten Monaten grb•er geworden sei und gelegentlich geblutet habe (Abb. 1).

Be/und. Im Bereich des rechten inneren Lidwinkels und Unterlids ausgedehnter, exophytisch wachsender Tumor yon blumenkohlartigem Aussehen. Die bedeckende I-Iaut erscheint glanzend-atrophisch, unter ihr zahlreiche Capillaren. Zentral nabel- artige Einziehung, teilweise Ulceration.

Histologie. Das feingewebliehe Bild kennzeiehnen einzelne odes mehrere, im Corium liegende Komplexe epithelialer, stark baso~philer Zellen (Abb. 2). An einzelnen Stellen knospen- oder hirschgeweihahnliche Auslaufer. Die Tumorzellverbande linden sieh gegeniiber dem gesunden Gewebe durch parallel verlaufende Bander neugebildeten Bindegewebes abgegrenzt, dazu weniger oder starker ausgepragte In/iltrationen von Lymphocyten, Eosinophilen und Plasmazellen, vereinzelt auch mehrkernige l~iesenzellen. Das intra- und extratumorale Bindegewebe zeigt regel- mal~ig eine mehr oder weniger ausgepragte mucoide Degeneration (Abb. 3). Das Mucin schrumpft wahrend des Fixierungsprozesses, wodureh sich das Stroma von den Tumorinseln zurfiekzieht und Lficken hinterlal~t. Wenn auch meist nur in Serienschnitten nachweisbar, besteht fast immer eine Verbindung der Tumorzell- formationen mit der Epidermis, die haufig atrophisehe Veranderungen sowie Ulcerationen aufweist. Die Tumorzellen selbst erscheinen relativ monomorph, kubisch oder rund bis oval und besitzen ein schlecht anfarbbares Cytoplasma sowie stark basophile, helle, ehromatinreiehe KeIme (Abb. 4). Intercellularbriic~'en fehlen. Dagegen sieht man h~ufig Mitosen. Nicht selten fallt an den zentralen Tumorzell- verbanden eine wirbel- oder fischzugahnliche Anordnung auf, gelegentlieh zwiebel- schalenfSrmige Sehichtung mit :Neigung zur Hornperlenbildung (Abb. 5). In letzterer kSnnen sogar Verkalkungen auftreten. Ziemlich regelmaBig findet sich inmitten der typischen Basaliomzellen eine andere Zellart (Abb. 6): kleine, langliehe Gebilde mit tief-basophilen Kernen. Hierbei dfirfte es sich nm Zellen handeln, die im Begriff

Abb. 1. Solides Bas~liom, klinisch

Abb. 2. Solides Basaliom (I-I.E.), histologisch

Abb. 3. Mukoide Degeneration des Bindegewebes bei Basalioma solidum (H. E.)

Abb. 4. Zetlstruktur bei solidem Basaliom (H.E.)

Abb. 5. I-Iornperlenbildung mit umsehriebener Verkalkung bei solidem Basaliom ( E E . )

Abb. 6. Myoepithel~;hnliehe Zellen in sotidem Basaliom (H.E.)

Abb. 7. Pigmentiertes Basaliom, klinisch

Abb. 8. Pigmentiertes Basaliom (I-I.E.), histologisch Abb. 9. Oberfl~chtiches Basaliom, klinisch

H. 5'[eythaler: Differenzierung der Lidbasaliome 117

Abb. 10. Oberflgchliches Basaliom (H.E.), his~ologisch

Abb. 11. Uleus terebrans, kliniseh

Abb. 12. Uleus terebrans (H.E.), histologiseh

118 H. Meythaler:

Abb. 13. a Ker~totisches B~saliom (tt.E.), b Cystisehes Basaliom (H.E.)

Abb. 14. Adenoides Basaliom (H.E.)

Differenzierung der Lidbasaliome 119

sind, sieh zu IViyoepithelzellen yon apokrinen Driisen zu differenzieren. Gesiiumt werden die Tumorzellformationen dureh eine I~eihe sehlanker, hoehprismatiseher Zel~en, die palisadenfSrmig angeordnet sind.

Das Wachstu~ der soliden Basaliome erweist sieh fast immer als rein ver- drgingend, seltener i*t[iltrativ. WS~hrend gr6Bere Blutungen in das Gesehwulst- parenehym selten vorkommen, begegnet man h~iufig einer Erh6hung der Zahl der Melanoeyten und des Pigmentgehaltes. Selten treten umfangreiehere Pigment- ansammlungen auf, die zum Begriff des ,,pigmentierten" Basalioms geffihrt haben.

b) Beispie l ffir ein p i g m e n t i e r t e s Basa t i om

Pat. Leonhard D., 55 Jahre, Hist.-Nr. 5069. Anamnese. Seit Jahren brauner Tumor, der sieh in letzter Zeit vergr6Bert

babe (Abb. 7).

Be/und. Im medialen linken Unterliddrittel findet sieh eine kaffeebohnen~hnliehe Wueherung.

Histologie. Solides Basaliom, die Melaninkomplexe sind klumpig in gr6geren Mengen zwisehen den Tumorzellen abgelagert (Abb. 8). Seltener befinden sie sieh intraeellulgr.

e) Beispiel fiir ein oberf lgehl iehes B a s a l i o m

Pat. Dieter D., 26 Jahre, Hist.-Nr. 4986 und 4991. Ana~rz~tese. Seit ca. 1 Woehe im medialen LidwinkeI kleiner, knapp linsengroBer

Knoten (Abb. 9).

Be/ur Nasal yore inneren Lidwinkel je ein knapp hanfkorngroger und ein linsengroger, relativ derber, auf der Unterlage versehieblieher hautfarbener Tumor.

Histologie. Dieser Tumor zeiehnet sieh dureh ein multizentrisehes Waehstum, ausgehend yon der Epidermis, aus (Abb. 10). Itierbei dringen die Tumorzellforma- tionen jedoeh nut wenig in das Corium ein. Begrenzt werden die Gesehwulstzapfen dureh eine Reihe stiirker basophiler, palisadenf6rmiger, schlanker Zellen. Es handelt sieh hierbei um ein sog. ,,oberflS~ehliehes" Basaliom.

d) Beispie l f / i t ein t e r e b r i e r e n d waehsendes B a s a l i o m

Pat. Viktor W., 27 Jahre, Hist.-Nr. 4775 und 4780. Anamnese. Seit 8 Jahren zeitweise blutende Vergnderung am linken Unterlid

(Abb. 11).

Be[und. Im Bereieh der Lidkante finder sieh ein rinnenf6rmiger Defekt, der nasenw~Lrts bis in die Gegend des unteren Trgnenr6hrehens reieht.

Histologi'e. Das Bild des exeidierten Tumors (Abb. 12) wird beherrseht yon einer deutliehen Bindegewebsproliferation, in welehe die Tumorzellverbi~nde in sehmalen Zapfen and Stri/ngen, oft regellos his ins tiefere Coriunl reiehend, einge- l~gert sind. Auffatlend das seltenere Vorkommen yon Mitosen.

e) Beispie l ffir ein cys t i sches B a s a l i o m

Pat. Therese L., 63 Jahre, Hist.-Nr. 4893. Anamnese. Seit 6 Woehen kleinen Lidtumor bemerkt. Be/und. Kugeliger Knoten mit auffallend glatter Oberfl~tehe im Bereieh des

reehten Oberlids.

120 H. Meythaler:

Histologie. Der feingewebliehe Befund zeigt im Corium multiple, keratotisehe, walzenf6rmige Komplexe (Abb. 13a), um die sieh bandf6rmig Tumorzellforma- tionen mit sehmalen Zellen in mehreren Lagen schiehten.

Bei einer weiteren, 49jghrigen Pat. wurde sin erbsgroger, exophytischer Tumor im reehten medialen Lidwinkel exstirpiert, der seit 1 Jahr gewaehsen sei. Bei diesem Geschwulsttyp wird das feingewebliche Bild (Abb. 13b) durch groBlumige Cysten beherrscht, in denen sich Zelldetritus oder hyaline Massen linden. Um sis herum erscheinen die Tumorzellverb~nde bandfSrmig angeordnet. Die Cysten entstehen entweder durch degenerative Vergnderungen der Tumorzellen oder des Stromas.

f) Beispiel fiir ein adenoides Basa l iom

PaL. Anna N., 50 Jahre, Hist.-Nr. 3553. Anamnese. Seit 2 Jahren im inneren reehten Lidwinkel - - mehr dem Unterlid

zu - - Gesehwulst, die langsam an GrSBe zugenommen habe. Be/und. Am mediMen Unterlid des reehten Auges etwa kleinerbsengrofler,

exophytiseher Tumor, der die Lidkante nieht iibersehreitet. Mggig derbe Kon- sistenz, mit der tIaut versehieblieh.

Histologie. Der feingewebliehe Befund bot wiederum ein v611ig anderes Bild (Abb. 14) : Hier ist eine Differenzierung zu apokrinen Driisenstrukturen hin erfolgt. In sehmalen B~indern verlaufend, umhiillen die Tumorzellen gMandenartig kleine Cysten und l~ngliehe Lumina, die z.T. mit sehleimigem Material angefiillt sind. Gelegentlieh verlaufen die Tumorzellen, geldrollenghnlieh aneinandergepregt, in sehmalen, parallel liegenden B~Lndern, so dag der Eindruek eines Zylindroms entsteht.

3. ~bersicht iiber die eigenen lclinischen und histologischen Beobachtungen

a) Kennze ichnung der versehiedenen Typen yon LidbasMiomen

Aus den aufgeffihrten feingeweblichen Beispielen spr icht die aul~er- ordent l iche VielfMt des histologischen Erscheinungsbi ldes yon BasMio- men. Zahlreiche zeiehnen sieh durch grSgere oder kleinere wMzenf5rmige, im Corium liegende, basalzell i ihnliehe Tumorze l lkomplexe aus, die Muf ig knospen- oder hirschgeweih~hnliehe Ausls in die Umgebung ein- wachsen lassen. Die randst~tndigen Zellen sind hochpr i smat i sch und begrenzen die Tumorformat ionen pMisadenart ig . Verhornungszeiehen k6nnen vorkommen.

Diese erste Gruppe stellt den Prototyp des Basalioms, seine solids Form dar ( Basalioma solidum ).

Bei einem zweiten Typus f inder sich neben einer Prol i fera t ion tell- weiss sklerosier ten Bindegewebes sine deut l ich inf i l t ra t ive Wi rkung der Tumorzellen. Derar t ige Fo rma t ionen sieht man oft regellos in s ty]oider F o r m ausgerichtet . Bei dieser t e rebr ie rend wachsenden A r t erscheinen die Tumorzel len klein und s ta rk basophil . Eine pa l i sadenar t ige Begren- zung wie bei der soliden F o r m fehlt.

E in dr i f ter , sel tenerer Typus zeichnet sich durch multizentrischen Beginn aus. Hierbe i ws die Geschwulst knospenfSrmig yon der Ep idermis mi t vielen t t e rden in die Tiefe, ohne sich jedoch zun/~chst auf


grSgere Bezirke auszubreiten. Da jegliehe Zeiehen einer Dffferenzierung fehlen, kann man diese Formen gesehwulstartiger Lidvergnderungen mit Lever, Montgomery, Hogan und Zimmermann zur Gruppe der undi//erenzierten Basaliome z~hlen.

Eine vierte erscheint durch ein v61Hg anderes histologisches Bild eharakterisiert : durch eine gewisse organoide Di//erenzierung. In manehen derartigen Gebilden finden sich groBe Cysten, die yon bandartigen Tumorzellformationen umgeben sind. Nieht selten f/~llt eine talgdrfisen- /~hnliche Entwicklung auf. Andere lassen reichlich Anh~ufungen weitgehend schlanker Zellen ohne Intercellularbrficken erkennen, die in ihrer Mitre kleinere oder grSBere Horncysten enthalten. Auffallen bleibt hierbei die abrupte und vollstgndige Verhornung. Itieraus ist auf einen ausge- sproehen keratotischen Typus zu schlieBen. Wieder andere Lidtumoren zeigen driiseni~hnliehes Aussehen. Hierbei umgeben Tumorzellen in sehmalen B/~ndern und gewundenen Str~ngen Lumina, die teilweise mucoides Material enthalten.

Zusammenfassend ist folgende ~bersieht aufzustellen:

A) Undifferenzierte Basaliome B) Differenzierte Basaliome 1) Basalioma solidum 1) Basalioma cysticum 2) Basalioma terebrans 2) Basalioma adenoides 3) Basalioma superfieiale 3) Basalioma keratoticum

In keinem einzigen Fall war im Krankengut unserer Klinik an den Lidern oder ihrer ngheren Umgebung der sklerodermiforme Typus des Basalioms naehzuweisen.

b) Kombination versehiedener Basaliome

Sehr h/~ufig wird es unmSglieh, zwisehen differenzierten und undifferenzierten Basaliomen eine seharfe Trennlinie zu ziehen. Bei den bier ausgewerteten Patienten fand sieh in 35,1% eine Kombination fiber- wiegend zweier versehiedener Typen. Itierbei soll nieht verkannt werden, dab bei konseqnenter Durehmusterung yon Seriensehnitten diese in erheblieh untersehiedliehem Anteil wohl einen h6heren Prozentsatz ausgemaeht h/~tten. Deshalb fanden nut jene Gesehwulstkombinationen Berfieksiehtigung, bei welehen ein etwa gleiehwertiges Nebeneinander bestand. N~herhin lieBen sieh die in Tabelle 1 zusammengestellten Kombinationsformen eruieren :

Um einen Uberbliek fiber die an den Lidern und ihrer Umgebung vorherrsehenden Basaliomtypen zu gewinnen, lag es nahe, jene, die nieht zu stark vermiseht ersehienen zusammenzustellen. Hierbei zeigte sieh ein deutliehes 0"bergewieht der undifferenzierten (64,3 %) gegenfiber den differenzierten (35,7%). Insgesamt erwies sieh das solide Basaliom mit 35,7 % als am h/~ufigsten, gefolgt vom Uleus terebrans (25,0 %) und den

9 Albrecht v. Graefes Areh. klin. exp. Ophthal., Bd. 187

122 H. geythaler:

Tabelle 1. HSmfigste Kombinationsformen versehiedener Basaliome

so l id - cystiseh 23,0% solid - - terebrierend 22,0 % adenoid - - terebrierend 21,5 % keratotisch - - terebrierend 12,6% solid - - adenoid 8,0% adenoid - - keratotisch 6,9 % solid - - keratotisch 4,6 % oberfl~chlich - - terebrierend 3,3 % keratotisch - - oberfls 1,1%

adenoiden Formen (24,5%). Eine zahlenm/~gig untergeordnete Rolle spielten mit 3,6% das oberfls mit 6,2% das cystische und mit 5,1% das keratotische BasMiom.

Beim Vergleich des Differenzierungsverhaltens der Basaliome mit dem Lebensalter f/illt auf, dab das solide und adenoide Basaliom in etwa der Altersverteilungskurve entsprechen. I)as Ulcus terebrans zeigt ein- ander ~hnliche Zahlenwerte ffir das 6., 7. und 8. Lebensjahrzehnt.

C. I)iskussion der eigenen Befunde und Yergleich mit der Literatur

Die hier mitgeteilten Ergebnisse grfinden sich ~uf der klinischen und histologischen Auswertung yon 281 Patienten mit malignen Tumoren der Lider und ihrer n/theren Umgebung, die in den vergangenen 19 Jahren in unserer Klinik stationer behandelt worden waren, tIierbei stellte das Basaliom mit 43,8% fast die H&lfte s/~mtlicher gut- und bSsartiger Ge- schwtilste. Bei den malignen lag es mit 88,2% weir an der Spitze.

Normalerweise bereitet die/eingewebliche Diagnose ,,Basaliom" keine Schwierigkeiten. Als charakteristisch gilt das ziemlich monomorphe Zell- bild mit langsovalen bis rundlichen Tumorelementen, die einen tier basophilen Kern mit wenig Cytoplasma besitzen. In der l~egel lassen sich Intercellularbriicken nicht nachweisen. Das solide Basaliom kenn- zeichnet eine randst/indige Palisadenstellung schlanker Zellen, ws sich im Tumor selbst die Zellen regellos anordnen. H/~ufig erkennt man hornperlenartige oder cystische Ver&nderungen. Die Bedeutung regellos vcrstreuter, kleiner, myoepithel/~hnlicher Zellen war bisher noch nicht zu kl~ren.

Auffallend selten fanden sich bei den Basaliomen Blutungen in das Geschwulststroma, h//ufiger dagegen Ablagerungen yon Melanin. St/~rkere Anh/iufung yon lctzterem li~gt klinisch von einem ,,pigmentierten" Basaliom sprechen.

Das Wachstum der meisten Basaliome erscheint rein verdr/~ngend, seltener infiltrativ. In dieser Beziehung dfirfte das Ulcus terebrans einc


gewisse Sonderstellung einnehmen: im Gegensatz zu anderen Formen rtickt bei ihm fibrotisches Mesenehym in den Vordergrund, in das sieh intensiv basophile Tumorzellen in sehmalen Str/~ngen einlagern. Ge- legentlieh linden sieh hier Zeiehen der Verwilderung.

Dariiberhinaus f/tllt bei einer Zahl von Basoliomen eine gewisse F~higkeit zu organoider Differenzierung auf. Wie jede epitheliale Zelle, besitzen die Elemente die F~higkeit, sieh in Riehtung apokriner Drfisen, Talgdriisen oder Haaranlagen zu entwiekeln (Nikolowski und Gottron).

Die Einteilung in undifferenzierte und differenzierte Arten dfirfte aueh klinisehem Interesse begegnen. Sollen doeh erstere Bin etwas agressiveres Waehstum zeigen (Warren etal., Wagenmann, Gottron und Nikolowski). Andererseits mil3t Hartmann einer derartigen Unterteilung keine wesentliehe Bedeutung bei. Ihm wie v. Albertini, Allan, Foot, Teloh et al., Thrane, Nikolowski zeigten die versehiedenen Basaliom- gruppen ein mehr oder weniger gleiehes Verhalten. Augerdem betonen sie regelmgfiig erkennbare, fliel3ende l~berg/inge zwisehen den versehiedenen Gruppen.

Als Vergleieh hierzu ist auf die umfangreiehe dermatologische Statistik fiber 617 Basaliome hinzuweisen, in weleher Wagenmann 13,2% s~mt- lieher Formen an den Lidern und ihrer n/~heren Umgebung lokalisiert land. Diese Zahl diirfte jedoeh in Wirkliehkeit welt h6her liegen, da im allgemeinen nur tin relativ geringer Tell derartiger Pa~ienten den Dermatologen aufsueht. Anfsehlul~reich erseheinen die iibrigen Zahlen: von den Lidbasaliomen erwiesen sieh 24,4 % als solide, 20,7 % als cystiseh und 20,7 % als multizentriseh plus solide. Aueh der adenoide Typus war relativ haufig vertreten.

Naeh Wagenmann zeigten yon den Basaliomen der Stirn 25,7 % das Bild des soliden, in L~bereinstimmung mit den iibrigen Lokalisationen. Eine Ausnahme maehen die am Rumpf angesiedelten, wo meist pagetoide Formen vorkommen. Das gleiehe gilt ffir das Ohr; dort fiberwiegt die eystisehe Form knapp fiber die solide. Als n~ehste folgen mit 18,2% die solide plus multizentriseh gemisehten Typen, dann die eystisehen mit 13,6 %. Im Untersehied zu Wagenmann land I-iartmann bei den Basalio- men des Au6enohres zumeist sklerodermiform-fibrosierendes Waehstum. Dieses wird yon ihm auf die in diesem Bereich augerordentlieh sehleehten Ern/~hrungsverh~ltnisse des Mesenehyms zurfiekgeffihrt. An der Sehlgfe sah Wagenmann ngehst den soliden die keratotisehen (17,0%) am h/~ufigsten; 12,6% stellten pagetoide Formen dar. An der Wange und Nase erwiesen sich solide und eystisehe mit je 23,0 % gleieh h~ufig.

Studiert man das Verhalten der undifferenzierten und differenzierten tIautbasaliome, so l~13t sieh erwartungsgem/tl3 ein analoges Verhalten zur lokalisatorisehen tI/~ufigkeit erfassen. Lediglieh die adenoiden und keratotisehen Typen zeigten sich relativ haufiger im Bereieh des Canthus

9*

124 H. Meythaler:

internus. Am Unterlid dominierten die undifferenzierten Typen, w/ihrend s/tmtliche andere am Oberlid ein ausgegliebenes Verhalten aufwiesen. Im Bereieh des Canthus externus manifestierten sieh ausschlieBlieh undifferenzierte Formen.

Derartige Ergebnisse interessieren umso mehr als in der bisherigen ophthalmologisehen Literatur nur wenig fiber das Differenzierungsver- halten der Lidbasaliome zu finden ist. Lediglieh das amerikanische Sehrifttum enth~lt zwei derartige Fragen streifende Arbeiten. So fiel Einaugler und Henkind ein eindeutiges l~berwiegen der undifferenzierten Typen auf, was mit den hier mitgeteilten eigenen Ergebnissen in Einklang steht. Die Autoren konnten aueh keinen Zusammenhang zwisehen in- kompletter Excision und histologisehem Typus eruieren.

Ausffihrlieher untersuehten Aurora und Blodi 172 Patienten mit BasMiomen der Lider zwisehen den Jahren 1932--1969. Der rein solide und der gemisehte Typ mit vorwiegend solidem Anteil maehte Mlein 68,0% yon ihnen aus. Hierbei betonen die Verfasser, dab diese Form doppelt so h/~ufig bei Ms als bei Frauen vorkomme. GleiehfMls dominiere das m/tnnliehe Gesehleeht bei den gemiseht-keratotisehen, oberfl~ehliehen und fibrosierenden Typen. Dagegen land sieh der adenoide und solid-adenoide Typ in der Mehrzahl bei Frauen. Im eigenen Krankengut zeigte sieh ein ausgegliehenes Befallensein der Gesehleehter. Im Untersehied zu Sehuermann, Greither und Hornstein war aueh beim Uleus terebrans keine Bevorzugung des mgnnliehen Gesehleehtes zu beobaehten.

AuffMlend bleibt der hohe Anteil der Rezidive im Bereieh des inneren Lidwinkels. Damit fibereinstimmende Erfahrungen maehten Mieseher, Reiehelt, Heydenreieh, Avedikian u.a. Naeh deren Ansieht kann dies davon herrfihren, dab der Chirurg in dieser operativ sehwierigen t~egion im ttinbliek auf ein m6gliehst gutes kosmetisehes und funktionelles Ergebnis nieht genfigend breit im gesunden Gewebe exeidiert.

Die Tabelle 2 zeigt, dab die Angaben der versehiedenen Autoren fiber die prozentuMe Verteilung yon BasMiomen, Plattenepitheleareinomen und Adenoeareinomen im Bereieh der Lider reeht untersehiedlieh sind. Aueh fiir die Dermatologie gibt es divergierende diesbezfigliehe Mittei- lungen. Hierbei spielen versehiedenartige Erfassung sowie aueh geo- graphisehe Momente eine wesentliehe Rolle (Nikolowski). W/thrend ffir Mitteleuropa unter den Gegebenheiten der 2. H/tlfte des 20. Jahrhunderts 50--60 % Basaliome und 30--~0 % Spinaliome gefunden wurden, betr/~gt im gleiehen Zeitabsehnitt ffir die 6stliehen Gebiete der Vereinigten Staaten yon Amerika das Verh/~ltnis 74% zu 24%. Sieht man nun die einsehl/~gige ophthalmologisehe Literatur daraufhin dureh, so sehwanken die Angaben der versehiedenen Autoren fiber die Hs des Spinal- ioms der Lider zwisehen 2,9% (Payne etal.) und 22,2% (Liseh). Im


Tabelle2. Vorkommen yon Basaliomen, Plattenepithelcarcinomen und Adeno- carcinomen im ]3ereich der Lider

Autor Basaliom Platten- kombinierte Andeno- ( % ) epithel- Formen careinom

eareinom ( % ) ( % ) (%)

Appelmans, 1938 70,0 15,0 15,0 - - 5{artin, 1939 85,0 10,0 ? ? Lisch, 1949 77,8 22,2 - - - - S~etson et aI., 1949 82,0 14,5 - - 1,2 1Kiescher, 1954 79,1 18,0 - - - - Carcigar, 1955 85,0 5,0 2,5 Sinclair, 1959 85,0 ? ? ? Baclesse et al., 1960 82,0 9,2 4,0 4,8 Cremona et al., 1962 62,5 10,4 2,9 4,8 Fayos et al., 1962 74,1 16,0 8,8 1,1 Avedikian, 1963 86,7 10,0 - - - - Vancea et al. , 1963 73,1 14,2 6,0 - - DolKus, 1966 81,8 12,3 3,3 2,6 Papolczy, 1966 79,3 6,7 12,7 - - Marquardt, 1968 68,0 21,0 - - 0,9 Payne et al., 1969 97,1 2,9 - - - - 1V[eythaler, 1971 88,2 5,3 2,8 1,4

Durchsehn i t t lagen sie um 12,0%. Beim eigenen K r a n k e n g u t be t rug die Quote 5 ,3%. His tologisch hande l te es sieh in i iberwiegender Zahl um verhornende P la t t enep i the lca rc inome.

I m J a h r e 1964 wies K w i t k o da rauf bin, dab im ophtha lmologisehen Schr i f t tum mi t dem Begriff , ,L ideare inom" verschiedene Gebilde ge- mein t werden. Dies war f/i t ihn Anla[~, das re iehhal t ige Mater ia l der U S A r m e d Forces Pa tho logy d~raufhin zu prfifen. Hierbe i konn te er von 143 d iagnos t iz ie r ten Careinomen der Lider lediglich 18 als solehe bestS- tigen. Die fibrigen s te l l ten sieh in den meis ten Fa l l en als benigne Kera- rosen heraus. Aber auch Basal iome waren fehlgedeute t worden. Hieraus sehlog Kwi tko , da{3 die Pathologie der t~aut zu den sehwierigsten Zweigen dieser Wissenschaf t geh6re. So seien gelegentl ieh der a l lgemeine Pathologe sowie der histologiseh a rbe i tende Oph tMlmologe f iberfordert . I-Ielwig drf ickte diese Ta t saehe in dem Satz a u s " The lesions d o n ' t change, only the diagnosis ".

I n neuerer Zeit gelang es, manche gu ta r t i gen Veri tnderungen yon echten Carcinomen abzugrcnzen. Als typisches Beispiel hierfiir g i l t das K e r a t o a l c a ~ t h o m (Zimmermann) . So waren aueh bei genauer Durehs ich t des eigenen histologisehen Mater ia ls einige Diagnosen zu revidieren. Dies gal t vor a l lem ftir , ,P la t tenep i the lcare inome" , welehe sieh als verwi lder t waehsende, te rebr ierende Basal iome herausstel l ten.

126 H. Meythaler:

Das Ulcus terebrans scheint gegentiber den anderen Formen dutch eine wesentlieh kiirzere Anamnese bemerkenswert, ferner dureh fr~h- zeitige Ulceration und schnell infiltratives Waehstum. Speziell jene Forvaen, die sich der Lidkante entlang ,,wie auf einer Schiene" aus- breiteten, gehSrten hierzu.

Wie ist nun die Stellung der Basaliome der Lider im grofien Rahmen der gut- und b6sartigen Neubildungen ? Zur Beantwortung dieser Frage wird es notwendig, klinisehe und histologische Kriterien in sinnvoller Wei.se vaiteinander zu vergleichen. Von Korting stavamt der Hinweis, dab die Malignit~it bzw. Semimaligniti~t epithelialer Tuvaoren gerade beim Basaliom problevaatiseh erscheine. Als Kriteriuva fiir die Dignits eines Tumors gilt die Fiihigkeit zur Metastasierung. In Ubereinstimmung vait der ophthalmologischen Literatur fand sich unter den eigenen Patienten kein einziger derartiger Fail mit Basaliom der Lider. Das Gleiche betonen Heydenreich, geese, Yvanoff und Zivavaervaann, Duke-Elder u.a. Da- gegen enth~lt dis dermatologisehe Literatur gelegentlich Beobaehtungen yon vaetastasierenden Basaliovaen. Dies traf fiir zwei Gew/~chse am ~uBeren Ohr zu (Small et al.). Nover und Korting schrgnken ein: ,,Dis Metastasierungsfghigkeit der Basaliome ist nur insofern zu bejahen, als bei l~ngerer Fortdauer des Basaliovawaehstuvas dieses, wenn aueh nur in ganz seltenen F/~llen, verwildern und atypiseh deforvaiereu kann. Nur in solchen Fgllen ist yon eineva Basalze]learcinova zu sprechen, weleheva dann allerdings alle biologisehe Dignit/~t einer eehten Neoplasie der Decksehieht zukomvat". Als Beispiel hierftir wird yon Korting ein Patient mit subpleuralen Metast~sen mitgeteilt. Naeh Taylor et al. soll aueh die Naevobasaliomatose, das Syndrovaa Gorlin b6sartiger verlaufen und gelegentlich Tochtergesehwiilste setzen. Von allgevaeinen Pathologen werden derartige Entwieklungen fiir das Ba- saliova strikt abgelehnt. Die wenigen, in der Weltliteratur pub]izierten Patienten seien fehlgedeutete, wenig differenzierte Plattenepithelcarci- novae (Sandritter und Sehorn, v. Albertini).

Ein weiteres, bedeutsames Kriterium ftir die Dignit/~t eines Tumors stellt die Mortalitiitsrate dar. Wahrend sie bei den eigenen Kranken mit Plattenepitheleareinom der Lider 35,0 % betrug, lag sie bei den Basalio- men nur bei 2,0%. Hierbei trat der Tod nieht dureh Metastasierung, sondern durch direkte Beteiligung der Meningen ein. Diese Zahlen stimmen weitgehend mit ]enen der ophthalmologisehen Literatur tiber- ein. Aurora und Blodi berichten von 3,5%, Lommatzseh et al. yon 1,8%, Payneetal. yon 2,0%, Marquardt yon 4,0%, Breed yon 1,0% und Moldenhauer yon 1,0%. Die Mortalit/~tsrate liegt somit fiir das Lid- basaliom sehr niedrig. Hierbei spielt sicher eine wesentliehe Ro]le, dab es friihzeitiger der augen/~rztlichen Behandlung zugefiihrt wird. Dies geht darauf zurtick, dab am Sehorgan durch direkte oder indirekte Beteiligung


des Bulbus oculi eher Besehwerden auftreten, als an anderen K6rper- regionen.

Als weitere Kriterien ffir die Dignitgt eines Tumors gelten Dauer des Geschwulstwachstums, multiples Vorkommen (Hartmann) sowie Rezidiv- hiiu/ig~eit. W/~hrend bei unseren Patienten mit solidem, adenoidem und keratotisehem Basaliom die Anamnese im Mittel zwischen 3,2 und 3,8 Jahren sehwankte, betrng sic beim Ulcus terebrans nur 1,1 Jahre. Es zeichnet sich demnach dutch ein weitaus agressiveres Wachstum aus, als die fibrigen Formen. In Einzelfgllen war beim soliden Basaliom eine Anamnese yon 20 Jahren, bei zwei adenoiden eine von 16 bzw. 20 Jahren zu erheben. Derartige Erfahrungen legen den Schlui~ nahe, dab das Basaliom eine mehr oder weniger lange l~uhephase durchmaeht.

Auch in bezug auf die Rezidivhi~u/igkeit stand der terebrierende Typ mit 24,5% an der Spitze, gefolgt yore soliden mit 18,5% vor dem adenoiden mit 16,2%. Mit 10,0% erwies sich das keratotische Basaliom als relativ benigne.

FaSt man die gewonnenen Kriterien zur Dignit~it der undi//erenzierten und di//erenzierten Basaliome zusammen, so gewinnt das histologische Substrat in prognostischer Hinsieht doch eine gewisse klinisehe Bedeu- tung. I m ganzen gesehen erweisen sieh die ersteren b5sartiger als die letz- teren. Diese Tatsaehe unterstreiehen aueh Gottron und SchSnfeld, Warren et al., sowie Wagenmann. Andere Ansiehten vertreten Niko- lowski, Thrane, v. Albertini, Allen und Foot. Die eigenen Untersuchungen fiihren zur Erkenntnis, da8 der maligne Verlauf der undifferenzierten Basaliome aussehlieglieh zu Lasten des Uleus terebrans geht, wghrend sich die fibrigen undifferenzierten ghnlieh den differenzierten verhalten. Aufgrund des yon I tueck herausgestellten eigentiimliehen Bindegewebs- verhaltens n immt daher das Ulcus terebrans unter sgmtliehen Basalio- men eine gewisse Sonderstellung ein. Lassen sieh die fibrigen Arten gut gegen das gesunde Gewebe abgrenzen, so zeigt dieses mit seinen schmal- zapfig-styloiden Zellformationen, die oft regellos infiltrierend in die Tiefe vordringen, gelegentlich ~hnliehkeit mit einem Plattenepitheleareinom. Aueh waren bei diesem Typ h/iufiger als bei anderen eellulgre Ver- wilderungstendenzen zu beobachten.

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Priv.-Doz. Dr. H. Meythaler Univ.-Augenklinik D-8520 Erlangen, UniversitS~tsstr. 27 Bundesrepublik Deutschland

zum differenzierungsverhalten der basaliome der lider und ihrer umgebung

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