Znaaj elektrokardiograma i kardiospecifinih enzima u dijagnostici

akutnog koronarnog sindroma

Mihailo Mati

EPIDEMIOLOGIJA

500 000 novih sluajeva STEMI godinje u SAD

>1 000 000 ljudi u SAD doivi AMI

a 250 000 ljudi umre pre dolaska do bolnice

Jednomeseni mortalitet u Evropi je 8,44%

Intrahospitalni mortalitet u Evropi je 7%

S. Mondillo, M.Galderizi: Acute Myocardial Infarction EvaluationS. Mondillo, M.Galderizi: Acute Myocardial Infarction Evaluation and Managment 2010and Managment 2010

www.onewaynet.itwww.onewaynet.it

TEGOBE U ANGINI PEKTORIS SU TAKO TIPITEGOBE U ANGINI PEKTORIS SU TAKO TIPINE DA SAM BOLESNIK NE DA SAM BOLESNIK KAKAE DIJAGNOZU (Heberden 1782. god.)E DIJAGNOZU (Heberden 1782. god.)

50%

20%

James Herrick

1891-1967

Harold Ensign

Bennett Pardee

1886-1967

50% AMI ima Parde

EKG

Senzitivnost 46%

Specifinost 91%

2-4% bolesnika sa AIM ima normalan EKG

AKS sa

ST elevacijomAKS bez

ST elevacije

Troponin povean ili neTroponin ili CK-MB

Infarkt miokarda Nestabilna angina

NST-AMI ACS Task Force. 2003 European Society of Cardiology

Akutni koronarni sindrom

Oslobadjanje troponina

u AIM

Troponin u sranoj miinoj eliji postoji kao tripartitni kompleks sastavljen od C, I i T komponente koje su vezane za aktinska vlakna, a postoji i veoma mala koliina slobodnog troponina u citoplazmi. Kad se narui integritet sarkoleme kardiomiocita, u cirkulaciju se najpre oslobadja troponin koji je slobodan u citoplazmi (strelica sasvim levo), a nakon toga dolazi do produenog otputanja troponina iz razorenih miofilamenata koje moe da potraje i nekoliko dana (troglava strelica). Vrednosti troponina u plazmi rastu i za 20-50 puta iznad gornje granice normalnih vrednosti kod bolesnika sa klasinim IM koji imaju dovoljnu nekrozu miocita da se izazove i skok kreatinin kinaze.

Antman EN. Decision making with cardiac troponin. N

Engl J Med 2002; 346 (26): 2079-82.

Troponin cTnI i cTnT (kardiospecifinost 100%)

Redosled aminokiselina razliit za srane i skeletne miie (monoklonsko antitelo)

Veliki prognostiki znaaj

Troponin C isti redosled aminokiselina

Troponin T i I

Oslobaaju se iz oteenog miokarda

Brzi porast u okviru prvih 2-6 h

Visoka specifinost za oteenje miokarda

Potrebno serijsko odreivanje

Senzitivnost

3h 50%

12 h 100%

Znaaj - Korelacija sa infarktom miokarda - Vie koncentracije - gori ishod

cTnI-

cTnT- do 0,1g/l

(specifian za srani mii)

Rana i kasna dg i praenje toka AIM

povien 3-4h od poetka bola kod 50% pacijenata, specifilnost vea od mioglobina i CK-MB mass. Negativan

rezultat 8h od pojave bola iskljuuje AIM)

Dg malih infarkta (NAP)

Procena veliine IM 3.-4. dana

Dg subakutnih i nemih IM 1-2 nedelje kasnije

Praenje trombolitike terapije (porast >0,2g/l/h 90min posle trombolitike th, ili poveanje >6,8x za 90 min)

Praenje NAP

grupa sa poveanom koncentracijom cTnT- mikroinfarkti imaju ee AIM i vei mortalitet

grupa sa normalnom konc cTnT- iskljuen AIM i mikroinfarkti (nema procene obima koronarne bolesti)

DI - DIII

aVR - aVF

V1 V3

V4 V6

Bolesnik S. M., 55 god. Bol u grudima prvi put u trajanju pola sata. U PTA bez bola. Dijabetiar, pua. Objektivni nalaz bez vanijih promena, fr 56/min., TA 140/90 mm Hg.

Primiti ga na bolniko leenje?

Nema definitivne dijagnoze

Zadrati ga na opservaciji

CK 45 U/l

Troponin 1,8 mmol/l

D II

D III

V 1

V 2

V 5

V 6

V 5

V 6

Rana Stratifikacija RizikaPreporuke upotrebe biohemijskih markera kod stratifikacije rizika u

AKS

KLASA I1. Kod Pt sa susp. AKS rana stratifikacija rizika se odreuje na

osnovu simptoma,fizikalnog nalaza,EKG i biokmarkera ( Nivo dokaza C)

2. Troponin je marker izbora za stratif.rizika i trebalo bi ga odrediti kod svih pacijenata sa susp. AKS. Kod Pt sa klin. slikom AKS, max vrednost koja prelazi 99. percentil vrednosti referentne kontrolne grupe,je indikativna za povieni rizik od smrti i ponavljane ishemine dogaaje ( Nivo dokaza A)

3. Uzorak krvi treba uzeti pri prijemu,pa serijski u vremenskim intervalima koje bolniki uslovi dozvoljavaju. Za veinu pacijenata, uzorak krvi treba uzeti pri prijemu i na 6-9 h (Nivo dokaza B)

KLASA IIa1. Vrednost CRP-a( hs-CRP) uz vrednost

Troponina, moe biti korisna za stratif. Rizika kod pacijenata sa kl. sindromom koji se podudara sa AKS. Korist od terapije, koja se bazira na ovoj strategiji, jo uvek nije poznata(Nivo dokaza A)

2. Odreivanje vredn. BNP ili NT-proBNP moe biti korisno uz Troponin, za odreivanje rizika kod pacijenta sa kl. Slikom AKS. Korist od terapije, koja se bazira na ovoj strategiji, jo uvek nije poznata

(Nivo dokaza A)

Morrow et al.NACB Guidelines for Biomarkers in ACS;Circulation.2007;115:e356-e375

DI - DIII V1 V3

aVR - aVF V4 - V6

V. S., 24 godine, bezsranih smetnji upuen kardiologu zbog povienih enzima. Obj. nalaz na srcu uredan,

CK - 5380 U/l

LDH - 4375 U/l

AST - 321 U/l

ALT - 452 U/l

Troponin I < 0,01

Neishemijske bolesti koje dovode do povienja

CK i CK izoenzima

Oboljenje skeletnih miia Trauma skeletnih miia Alkoholna intoksikacija Intramuskularna injekcija Posle fizikog treninga Konvulzije Kardiotoksinost citostatika Hipotireoza Postooperativna nesrana hirurgija Embolija plua

Dijagnoza Mehanizam oslobaanja

Ishemija zbog poveanih potreba

Sepsa/sistemski inflamatorni odgovor Miokardna depresija/poremeen odnos snabdevanja-potrebe

Hipotenzija Snien perfuzioni pritisak

Hipovolemija Smanjen pritisak punjenja/output

Supraventrikularna tahikardija/atrijalna fibirlacija

Poremeen odnos snabdevanje-potreba

Hipertrofija leve komore Subednokardna ishemija

Miokardana ishemija nekoronarne etiolog.

Intrakranijana hemoragija ili CVI Disbalans autonomskog nervnog sistema

Primena simpatikomimetskih lekova Direktni adrenergini efekat

Uzrok i mehanizam povienih vrednosti troponina kod pacijenata bez dijagnoze akutnog koronarnog sindroma

Dijagnoza Mehanizam oslobaanja

Direktno miokardno oteenje

Kontuzija srca Traumatsko oteenje

Elektrook Traumatsko oteenje

Infiltrativne bolesti srca Komoresija i oteenje miocita

Hemioterapija Kardiotoksinost

Miokarditis/perikarditis Zapaljenje

Miokardno naprezanje

Kongestivna srana insuficijencija Istezanje miokardnog zida

Pluna embolija Istezanje zida desne komore

Pluna hipertenzija ili emfizem Istezanje zida desne komore

Statike vebe-teretana Ventrikularno istezanje

Bubrena insuficiejncija Niska filtracija

Uzrok i mehanizam povienih vrednosti troponina kod pacijenata bez dijagnoze akutnog koronarnog sindroma

Kod bolesnika sa sumnjivim akutnim koronarnim sindromom:

1. Ponoviti vie puta EKG na 10-15 min.

2. Odrediti troponin I i T i ako je normalan ponoviti posle 6-12 sati, ukoliko su ponovo normalne vrednosti isljuuje se AIM