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Zertifizierungsgesellschaft

proCum Cert /KTQ ®

QUALITÄTSBERICHT

Krankenhaus: Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH

Institutionskennzeichen: 261100321

Anschrift: Paretzer Straße 11-12

D- 10713 Berlin

Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ®

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft mit der Zertifikatnummer: 2005-0009-BERL-11-K-00059 Datum der Ausstellung: 17.03.2005 Gültigkeitsdauer: 18.03.2008

Qualitätsbericht, Sankt Gertrauden-Krankenhaus, Berlin Seite 2 von 64 proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft


Inhaltsverzeichnis Vorwort der proCum Cert ........................................................................................................................ 3 Vorwort der KTQ® .................................................................................................................................... 4 Einleitung................................................................................................................................................. 6 Teil A: Allgemeine Merkmale............................................................................................................. 8 Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale ........................................................................................... 14 Teil C: Personalbereitstellung.......................................................................................................... 32 Teil D: Ausstattung .......................................................................................................................... 35 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten.......... 37 2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern (Sozialkompetenz).......... 42 3. Sicherheit im Krankenhaus................................................................................................................ 45 4. Informationswesen ............................................................................................................................ 48 5. Trägerverantwortung, Krankenhausführung und Leitung.................................................................. 50 6. Qualitätsmanagement ....................................................................................................................... 57 7. Spiritualität ......................................................................................................................................... 59 8. Verantwortung gegenüber der Gesellschaft...................................................................................... 61



Vorwort der proCum Cert

Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesell-schaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und dem Deutschen E-vangelischen Krankenhausverband (DEVK), ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifi-zierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ® war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ® ist sie berech-tigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszu-zeichnen. Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hie-für wurden 33 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 69 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des proCum Cert-Qualitätshandbuches. Um das pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Kranken-haus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich.

Clemens Gattinger Geschäftsführer proCum Cert GmbH

http://www.procum-cert.de/



Vorwort der KTQ®

Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausge-sellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finan-ziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instru-ment an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement be-ziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vor-genommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestell-ten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft.

1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK-

Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Kranken-kassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.



Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung va-lidierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der ins-gesamt 70 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessier-ten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Über-blick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ abruf-bar.

Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Dr. H. D. Scheinert Für die Bundesärztekammer Für die Spitzen-

verbände der Krankenkassen

Dr. M. Walger M.-L. Müller Für die Für den Deutschen Pflegerat Deutsche Krankenhausgesellschaft

http://www.ktq.de/



Einleitung Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus in Berlin Charlottenburg-Wilmersdorf, einem großen Berliner Innenstadtbezirk, wurde am 04.11.1930 an seinem jetzigen Standort eingeweiht. Zu diesem Zeitpunkt verfügte es über 580 Betten der Fachbereiche Inne-re Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie über eine Röntgenabtei-lung und eine Krankenpflegeschule. Im Mai 1932 kam eine HNO-Abteilung und 1935 eine Abteilung für Augenheilkunde hinzu. Während des Krieges diente das Kranken-haus größtenteils als Lazarett, nach dem Krieg als Zufluchtsort für viele Flüchtlinge. 1974 erfolgte die Erweiterung um die Fachbereiche Neurochirurgie sowie Pathologie. 1988 konnte mit Hilfe von Fördergeldern des Landes Berlin die Grundsteinlegung eines neuen Bettenhauses sowie die anschließende Sanierung der Altbauten erfol-gen. Aktuell verfügt das Sankt Gertrauden Krankenhaus über 410 ordnungsbehördlich genehmigte Betten in 12 medizinischen Fachabteilungen. Ambulante Einrichtungen, wie das SGK-Behandlungszentrum mit einem Ambulanten OP-Zentrum, einem Am-bulanten Rehabilitationszentrum, dem Brustzentrum City und einem Aphasie-Zentrum sowie intensive Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten am Standort ergänzen das umfassende Leistungsspektrum des Krankenhauses. Das Sankt Ger-trauden-Krankenhaus ist seit dem 01.10.2003 Mitglied im Deutschen sowie im Inter-nationalen Netzwerk gesundheitsfördernder Krankenhäuser (Health Promoting Hos-pitals), einer Einrichtung der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Gesellschafter der Sankt Gertrauden Krankenhaus GmbH ist die Gemeinnützige Ge-sellschaft der Katharinenschwestern mbH mit der Kongregation der Schwestern von der Heiligen Jungfrau und Martyrin Katharina, einem seit 1571 bestehenden Frauen-orden. Seit mehr als vier Jahrhunderten wirken die Schwestern für Arme, Kranke und alle, die der Hilfe bedürfen. Von Anfang an sind die beiden Schwerpunkte, die das Leben der Ordensgemeinschaft prägen, die Pflege des kranken Menschen in seinen leiblichen und seelischen Bedürfnissen und die Ausbildung der Kinder und Jugendli-chen, insbesondere der Mädchen und Frauen. Die Heimat des Ordens liegt in Braunsberg, im ostpreußischen Ermland; heute Bra-niewo/ Polen. Der Orden der Katharinenschwestern wirkt weltweit, u. a. in Brasilien, Togo, Polen, Litauen und Russland. In Deutschland unterhält er vier Krankenhäuser und eine Senioreneinrichtung. Das Generalat des Ordens befindet sich in Grottafer-rata bei Rom/ Italien. Um die Position des Sankt Gertrauden-Krankenhauses langfristig zu sichern und die Behandlung der Patienten stets an neuen medizinischen Erkenntnissen zu orientie-ren, werden umfassende Maßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der Qualität der Dienstleistungen ergriffen. Dieser Prozess bezieht alle Bereiche des Kranken-hauses ein, die direkt oder indirekt beim Dienst am Patienten beteiligt sind. Arbeits-abläufe werden, mit Blick auf den Patienten, am gesamten Behandlungsprozess ori-entiert. Der einzelne Patient steht im Mittelpunkt des Handelns.



Das Krankenhaus stellt sich der Aufgabe ein wirtschaftliches, qualitativ hochwertiges und patientenorientiertes Leistungsangebot sowohl in der Spezial- als auch in der Basisversorgung vorzuhalten, Zentren und Schwerpunkte erweitern die Angebote des Krankenhauses. Hierzu wird die Leistungs- und Qualitätsstruktur betrachtet (Ist-Analyse), die Ziele werden auf der Basis der Leitbilder erklärt (Soll-Festlegung) und in der täglichen Ar-beit umgesetzt. Durch das systematische Vorgehen des Qualitätsmanagements wer-den Veränderungs- und Verbesserungspotenziale aufgezeigt und es können geeig-nete Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung der Qualität der Leistungen er-griffen werden. Die Zertifizierung des Qualitätsmanagement-Systems entsprechend den Kriterien der proCum Cert einschl. KTQ® soll dazu beitragen, den Kontinuierlichen Verbesse-rungsprozess voran zu bringen und die Arbeit des Krankenhauses transparent zu machen.



Strukturerhebungsbogen

BASISTEIL A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1-1.6 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, E-Mail, Internetadresse) Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH Paretzer Straße 11-12 10713 Berlin [email protected] www.sankt-gertrauden.de

A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 261100321

A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH

A-1.3.1 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskranken-hausplan?

Unfallkrankenhaus

A-1.3.2 Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwer-punkten für das Krankenhaus ausgewiesen?

Nein

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Ja, der Humboldt-Universität zu Berlin, Charité.

A-1.4.1 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik? Psychiatrische Einrichtung? Tagesklinik? Pflegeeinrichtung? Dialysezentrum? Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen? Arztpraxen? Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften)? Sonstige?



A-1.4.2 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule? eine Kinderkrankenpflegeschule? eine Krankenpflegehilfeschule?

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12.2004)

410

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 17.567 Ambulante Patienten: 28.966 Davon Privatpatienten: 4.601

A-1.7 A Fachabteilungen Nr. Fachabteilung Nicht betten-

führ. Abt. mit ärztl. Leitung

Zahl der Betten

Zahl der stationären

Fälle

Haupt- oder Belegabt.

Poliklinik/ Ambulanz?

Notfallauf-nahme vor-

handen?

0300 Kardiologie 66 3.300 HA

0700 Gastroenterologie 66 2.174 HA

1500 Allgemeine Chirurgie 56 1.774 HA

1600 Unfallchirurgie 52 1.654 HA

1700 Neurochirurgie 40 1.271 HA

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 40 2.133 HA

2600 Hals-, Nasen-, Oh-renheilkunde 60 3.172 HA

2700 Augenheilkunde 30 2.023 HA

3600 Intensivmedizin (20)* 2.205 HA

Labor X

Institut für Pathologie X

Röntgenabteilung X

*) in den Bettenanzahlen der Fachabteilungen bereits enthalten



A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkranken-hauses im Jahr 2004 Rang DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 C08 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (operatives Verfahren beim grauen

Star) (ECCE) 1047

2 D06 Eingriffe an den Nasennebenhöhlen, Mastoid (Warzenfortsatz des Schlä-fenbeins = Schädelknochen hinter der Ohrmuschel) und komplexe Ein-griffe am Mittelohr

678

3 P67 Neugeborenes 623 4 O60 Vaginale Entbindung (durch den normalen Geburtskanal) 455 5 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 433 6 D11 Entfernung der Gaumenmandel und ihrer Kapsel (Tonsillektomie) 405 7 B02 Kraniotomie (Eröffnung der knöchernen Schädelkapsel) 343 8 F62 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) 339 9 D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals 316 10 B70 Apoplexie (Schlaganfall) 292 11 F43 Invasive kardiologische (das Herz betreffend) Diagnostik 292 12 F67 Hypertonie (hoher Blutdruck) 277 13 D10 Verschiedene Eingriffe an der Nase 276 14 D66 Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals 270 15 G48 Koloskopie (Untersuchung des Dickdarms unter Verwendung eines fle-

xiblen Spezialendoskop (Koloskop) 247

16 C64 Glaukom (grüner Star) 243 17 F66 Koronararteriosklerose (Herzarterienverkalkung) ohne Angina pectoris

(Brustenge, Herzenge) 231

18 J06 Große Eingriffe an der Mamma (Brust) bei bösartiger Neubildung 208 19 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 207 20 N04 Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) 187 21 F20 Unterbindung und Strippung (Ziehen) von Venen ohne Ulzeration (Ge-

schwürbildung) 179

22 J64 Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut 177 23 D63 Otitis media (Entzündung des Mittelohrs und Erkrankungen der oberen

Atemwege) 175

24 F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie (Herzrhythmusstörungen) und Erre-gungsleitungsstörungen (Reizleitung im Herz)

173

25 G67 Ösophagitis (Schleimhautentzündung der Speiseröhre), Gastroenteritis (Schleimhautentzündung von Magen und Dünndarm) und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit komplexer Diagnose

171

26 G47 Andere Gastroskopie (Magenspiegelung) bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

166

27 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 159 28 F44 Invasive kardiologische (das Herz betreffend) Diagnostik bei koronarer

Herzerkrankung (Einengung der Herzkranzgefäße durch abnorme Abla-gerungen wie z. B. Kalk)

157

29 I03 Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenks oder Ersatz des Hüft-gelenks

157

30 G07 Appendektomie (Entfernung des Wurmfortsatzes durch Abtragung an der Basis und Versenkung des Stumpfes) außer bei Peritonitis (Bauch-fellentzündung)

149



A-1.8-2.0

A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote wer-den vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klar-schrift) Einen besonderen Leistungsschwerpunkt stellt im Sankt Gertrauden-Krankenhaus die Behand-lung von Erkrankungen im Kopfbereich dar. Es stehen die Abteilungen Neurochirurgie, HNO- Heilkunde und Augenheilkunde zur Verfügung, die ggf. eng miteinander kooperieren und so eine optimale Behandlung gewährleisten können. Darüber hinaus ist durch die gynäkologisch/ geburtshilfliche Abteilung mit dem Brustzentrum-City die Behandlung von Brustkrebserkrankun-gen als weiterer Versorgungsschwerpunkt gegeben.

A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in um-gangssprachlicher Klarschrift) Neben der medizinisch ambulanten Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung in den Fach-abteilungen, wird das Leistungsspektrum durch weitere ambulante Angebote ergänzt. Zu diesen Angeboten gehören die ambulante neurologische und ambulante geriatrische Rehabilitation, die ambulante Physiotherapie mit Bewegungsbad, die Ergotherapie, die Logopädie, die Beratung und Hilfestellung im Aphasie-Zentrum sowie das Angebot des SGK-Behandlungszentrums mit ambulanten OP-Einrichtungen, dem Brustzentrum-City und Praxen niedergelassener Ärzte.

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja



A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A-2.1.1 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24h

sichergestellt Apparategemeinschaft?

Computertomographie Magnetresonanztomographie (MRT)

Betreiber: radiologische Gemeinschaftspraxis Dres. med. Engels, renner, Korves, im Spring

Herzkatheterlabor Betreiber: kardiologische Gemeinschaftspra-xis Dres. med. Levenson, Albrecht

Szintigraphie Positronenemissionstomographie Elektroenzephalogramm Angiographie Schlaflabor Kernspin s. MRT Sonographie Röntgen Broncho-/Endoskopie Echoskopie/TEE Mikrobiologie A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft? Physiotherapie Bewegungsbad Balneophysikalische-Therapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende In Zusammenarbeit mit dem DRK-Blutspendedienst Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung A-2.1.3-2.1.4

A-2.1.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik Blutdepot außerhalb/ extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt



A-2.1.4 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten? Diabetikerschule? Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? ambulante Pflege? Geburtsvorbereitungskurse? Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebam-

men? Stillberatung bzw. ein Elternzentrum? Inkontinenzberatung? Pflegetelefonberatung? Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege? Mutter-Kind-Behandlung?

Ambulante neurologische Rehabilitationen Aphasie-Zentrum Brustzentrum City



B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1-1.4 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhau-ses Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum 0300 Kardiologie Allgemeine Innere Medizin, Erste Hilfe/ Notfallaufnahme und konservative In-

tensivmedizin; Schwerpunkt Kardiologie: internistisch-interventionelle Kardiologie und Gefäßdarstellung, Behandlung in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten am Haus.

0700 Gastroenterologie Allgemeine Innere Medizin, Erste Hilfe/ Notfallaufnahme u. konservative Inten-sivmedizin; Schwerpunkt Gastroenterologie, Endoskopie/ interventionelle Be-handlung in eigener Endoskopie-Abteilung (Endoskopie ist die Ausleuchtung und Inspektion von Körperhohlräumen und Hohlorganen mit Hilfe eines Endo-skops); stationärer Alkoholentzug

1500 Allgemeine Chirurgie Operationen bei Erkrankungen des Magen- Darm- Traktes, insbesondere Tu-moren, Eiteransammlungen, Hämorrhoidalleiden, Leistenbruch, Krampfaderlei-den, endoskopische Chirurgie, chronische Wunden, diabetischer Fuß, plasti-sche Operationen

1600 Unfallchirurgie Akutbehandlungen aller Unfallverletzungen, alle operativen Verfahren ein-schließlich Operationen mit Protheseneinsatz, Handchirurgie einschließlich Nerven- und Gefäßverletzungen; posttraumatische Zustände, Wiederherstel-lungschirurgie, Durchgangsarzt

1700 Neurochirurgie chirurgische Behandlung von Erkrankungen/ Unfällen des Hirns, des Rücken-marks, der Wirbelsäule; Tumorchirurgie, Schmerzzustände, Kinder-Neurochirurgie; Hirn- Gefäßmissbildungen; degenerative Wirbelsäulen-Erkrankungen

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

operative und konservative Frauenheilkunde, alle operativen Verfahren, gynäko-logischer Onkologie (Behandlung von Krebs und krebsbedingten Krankheiten), Brustkrebsbehandlung im Brustzentrum, Brusterhaltungsoperationen, Wieder-aufbau, Betreuung Normal- und Risikoschwangerschaften/-Geburten.

2600 Hals-, Nasen-, Ohren-heilkunde

Konservative/ operative Behandlung aller HNO-Erkrankung, mikroskopisch/ mikrochirurgische Operationen der Nasennebenhöhlen, Ohren, Felsenbein, Kehlkopf-/ Luftröhrenchirurgie; HNO-Tumorerkrankungen; Laserchirurgie; plas-tische Gesichts- und Halschirurgie

2700 Augenheilkunde Alle Erkrankungen der vorderen und hinteren Augenabschnitte; grauer Star (Katarakt); grüner Star (Glaukom); Glaskörperchirurgie, Netzhauterkrankungen, Laserbehandlungen; Lid-Operationen; Zentrum für refraktive Chirurgie (Korrek-tur von Fehlsichtigkeit und Augenfehlstellungen).

3600 Intensivmedizin Leitung der interdisziplinären Intensivstationen mit operativem und konservati-vem Schwerpunkt. Operative Intensivmedizin einschließlich Blutwäsche, Inten-sivmedizin (auch Kinder), Schmerztherapie.



B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilun-gen im Jahr 2004 0300 Kardiologie Lfd.Nr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. F62 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) und Schock 270 2. F43 Invasive kardiologische Diagnostik (das Herz betreffend), außer bei koronarer

Herzerkrankung (Einengung der Herzkranzgefäße durch abnorme Ablage-rungen wie z. B. Kalk)

263

3. F67 Hypertonie (hoher Blutdruck) 235 4. F66 Koronararteriosklerose (Herzarterienverkalkung) ohne Angina pectoris

(Brustenge, Herzenge) 194

5. B70 Apoplexie (Schlaganfall) 151 6. F44 Invasive kardiologische Diagnostik (das Herz betreffend) bei koronarer

Herzerkrankung (Einengung der Herzkranzgefäße durch abnorme Ablage-rungen wie z. B. Kalk)

142

7. F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie (Herzrhythmusstörungen) und Erregungs-leitungsstörungen (Reizleitung im Herz)

129

8. E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 113 9. F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-Lungen-

Maschine 103

10. E65 Chronisch-obstruktive (einengend) Atemwegserkrankung 92

0700 Gastroenterologie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. G47 Andere Gastroskopie (Magenspiegelung)bei schweren Krankheiten der Ver-

dauungsorgane 124

2. B70 Apoplexie (Schlaganfall) 108 3. G67 Ösophagitis (Schleimhautentzündung der Speiseröhre), Gastroenteritis

(Schleimhautentzündung von Magen und Dünndarm) und verschiedene Er-krankungen der Verdauungsorgane mit komplexer Diagnose

98

4. G48 Koloskopie (Untersuchung des Dickdarms unter Verwendung eines flexiblen Spezialendoskop (Koloskop)

93

5. E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 89 6. Q61 Erkrankungen der Erythrozyten (rote Blutkörperchen) mit äußerst schweren

oder schwerem CC (Komplikationen, Verlauf) 80

7. L63 Infektionen der Harnorgane 78 8. G50 Andere Gastroskopie (Magenspiegelung) bei nicht schweren Krankheiten der

Verdauungsorgane 74

9. K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 72 10. F62 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) und Schock 61

1500 Allgemeine Chirurgie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. F20 Unterbindung und Stripping (Ziehen) von Venen 178 2. G48 Koloskopie (Untersuchung des Dickdarms unter Verwendung eines flexiblen

Spezialendoskop (Koloskop) 148

3. G07 Appendektomie (Entfernung der Appendix durch Abtragung an der Basis und Versenkung des Stumpfes) bei Peritonitis (Bauchfellentzündung)

146

4. G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien (-brüchen) 120 5. H08 Laparoskopische Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase durch die

„Schlüssellochchirurgie“) 112

6. J64 Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut 101 7. G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 85 8. G11 Andere Eingriffe am Anus 79 9. G65 Obstruktion (Verschluss, Verstopfung) des Verdauungstraktes 53 10. G08 Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien (Brü-

che) 47



1600 Unfallchirurgie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. I03 Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenkes oder Ersatz des Hüftge-

lenkes 157

2. I08 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur (Oberschenkelknochen) 138 3. I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 136 4. I13 Eingriffe an Humerus (Oberarmknochen), Tibia (Schienbein), Fibula (Waden-

bein) und Sprunggelenk 135

5. I31 Komplexe EIngriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm 118 6. I23 Lokale Exzision (Ausschneiden) und Entfernung von Osteosynthesematerial

(Material zur operativen Wiederherstellung von Knochenbrüchen) außer an Hüftgelenk und Femur (Oberschenkelknochen)

107

7. B80 Andere Kopfverletzungen 72 8. I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulen-

bereich 66

9. I62 Frakturen an Becken und Schenkelhals 58 10. I27 Eingriffe am Weichteilgewebe 57

1700 Neurochirurgie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 428 2. B02 Kraniotomie (Eröffnung der knöchernen Schädelkapsel) 318 3. I09 Wirbelkörperfusion (angeborene Verschmelzung der Wirbel) 80 4. B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark 56 5. I68 nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulen-

bereich 55

6. B66 Neubildungen des Nervensystems 40 7. B61 Keine DRG ermittelt 31 8. B01 Revision eines Ventrikelshuntes (Drainage zur Ableitung von Flüssigkeit aus

einer/den Hirnkammer/n) ohne weitere OR-Prozeduren 29

9. B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems 18 10. B78 Inkranielle Verletzung (Schädelverletzung) 12

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 kg ohne signifikante Prozedur oder

Langzeitbeatmung 621

2. O60 Vaginale Entbindung (durch den normalen Geburtskanal) 454 3. J06 Große Eingriffe an der Mamma (Brust) bei bösartiger Neubildung 206 4. N04 Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) außer bei bösartiger Neubil-

dung 206

5. O01 Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 145 6. N10 Diagnostische Kürettage (Ausschabung mit anschließender Untersuchung

des Gewebes), Hysteroskopie (Spiegelung der Gebärmutter), Sterilisation (chir. Herbeiführung der Unfruchtbarkeit), Pertubation (Durchblasung der Eileiter zur Feststellung der Durchgängigkeit)

99

7. O40 Abort (Fehlgeburt) mit Dilatation (Erweiterung) und Kürettage (Ausschabung mit anschließender Untersuchung des Gewebes), Aspirationskürretage (Ent-leerung der Gebärmutterhöhle mit einem elektr. Absauggerät) oder Hystero-tomie (Eröffnung der Gebärmutter durch Schnitt)

92

8. O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 81 9. J07 Kleine Eingriffe an der Mamma (Brust) bei bösartiger Neubildung 74 10. N07 Andere Eingriffe an Uterus (Gebärmutter) und Adnexen (Eierstöcke und Eilei-

ter) außer bei bösartiger Neubildung 73



2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. D06 Eingriffe an Nasennebenhölen, Mastoid (Fortsatz des Schläfenbeins = Schä-

delknochen über dem Ohr) und komplexe EIngriffe am Mittelohr 679

2. D11 Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) 405 3. D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals 315 4. D10 Verschiedene EIngriffe an der Nase 274 5. D66 Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals 268 6. D63 Otitis media (Mittelohrentzündung) und Infektionen der oberen Atemwege 164 7. D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 117 8. D68 Krankheiten und Störungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, ein Belegungstag 112 9. D60 Bösartige Neubildung an Ohr, Nase, Mund und Hals 50 10. D12 Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals 43

2700 Augenheilkunde LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. C08 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (operatives Verfahren beim grauen Star) 1042 2. C64 Glaukom (grüner Star), Katarakt (grauer Star) und Erkrankungen des Augen-

lides 240

3. C14 Andere Eingriffe am Auge 112 4. C07 Andere Eingriffe bei Glaukom (grüner Star) 108 5. C12 Andere Eingriffe an Kornea (Hornhaut des Auges), Sklera (Lederhaut des

Auges) und Konjunktiva (Bindehaut des Auges) und Eingriffe am Augenlid 94

6. C06 Komplexe Eingriffe bei Glaukom (grüner Star) 70 7. C09 Verschiedene Eingriffe an der Linse 41 8. C61 Neuro-ophthalmologische (Nerven des Auges betreffend) und vaskuläre (die

Gefäße betreffend) Erkrankungen des Auges 37

9. C03 Eingriffe an der Retina (Netzhaut des Auges) mit Pars-plana-Vitrektomie (Entfernung des Glaskörpers des Auges bei nicht reversibler Glaskörpertrü-bung)

32

10. C63 Andere Erkrankungen des Auges 29



B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Jahr 2004 0300 Kardiologie LfdNr ICD-10 Nummer

(dreistellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl

1. I20 Angina Pectoris (Brustenge, Herzenge) 407 2. I25 Chronische ischämische Herzkrankheit (Erkrankung des Herzens infolge

einer dauerhaften Durchblutungsstörung) 328

3. I50 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) 273 4. I10 Essentielle (primäre) Hypertonie (hoher Blutdruck) 254 5. I21 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) 110 6. I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern (Herzflimmern/-flattern) 104 7. I63 Hirninfarkt 99 8. E86 Volumenmangel (Verminderung der zirkulierenden Blutmenge) 76 9. I11 Hypertensive (bluthochdruckbedingte)Herzkrankheit 74 10. G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken (Durchblutungsstörungen

des Gehirns mit Ausfällen, z. B. Kraftverlust der Hand, plötzliche Sprachstö-rung etc.) und verwandte Syndrome

63

0700 Gastroenterologie LfdNr ICD-10 Nummer


1. F10 Psychische Verhaltensstörungen durch Alkohol 65 2. E86 Volumenmangel (Verminderung der zirkulierenden Blutmenge) 64 3. E11 Nicht primär insulinabhängiger (tabletten- oder diätpflichtig) Diabetes melli-

tus (Typ-II-Diabetes) 56

4. A09 Diarrhoe (Durchfall) und Gastroenteritis (Schleimhautentzündung des Ma-gens und Dünndarms), vermutlich infektiösen Ursprungs

49

5. D50 Eisenmangelanämie (Blutarmut aufgrund eines Eisenmangels) 6. I10 Essentielle (primäre) Hypertonie (Bluthochdruck) 37 7. D64 Sonstige Anämien (Blutarmut) 32 8. C18 Bösartige Neubildung des Kolons (Dickdarm) 31 9. G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken (Durchblutungsstörungen

des Gehirns mit Ausfällen, z. B. Kraftverlust der Hand, plötzliche Sprachstö-rung etc.) und verwandte Syndrome

30

10. I20 Angina Pectoris (Brustenge, Herzenge) 30

1500 Allgemeine Chirurgie LfdNr ICD-10 Nummer


1. I83 Varizen (Krampfadern) der unteren Extremitäten 183 2. K35 Akute Appendizitis (Entzündung des Wurmfortsatzes) 145 3. K40 Hernia inguinalis (Leistenbruch) 143 4. K80 Cholelithiasis (Gallensteinleiden) 122 5. K56 Paralytischer Ileus (Darmverschluss infolge einer Lähmung der Darmtätig-

keit) und mechanischer Ileus (Darmverschluss infolge einer Verlegung durch ein Hindernis, z. B. Tumor, Kotsteine etc.) ohne Hernie

113

6. K57 Divertikulose (zahlreiche Ausstülpungen der Darmwand) des Darmes 111 7. L02 Hautabszeß (Eiterherd an jeder Körperstelle möglich), Furunkel (eitrige

Entzündung von einem Haarbalg ausgehend) und Karbunkel (diffuse, flächenhafte, eitrige Gewebsentzündung)

63

8. I84 Hämorrhoiden 43 9. C18 Bösartige Neubildung des Kolons (Dickdarm) 42 10. A46 Erysipel (Wundrose) 37



1600 Unfallchirurgie LfdNr ICD-10 Nummer


1. S72 Fraktur (Bruch) des Femurs (Oberschenkelknochen) 223 2. S52 Fraktur (Bruch) des Unterarmes 162 3. S82 Fraktur (Bruch) des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprungge-

lenkes 144

4. S32 Fraktur (Bruch) der Lendenwirbelsäule und des Beckens 95 5. S42 Fraktur (Bruch) im Bereich der Schulter und des Oberarmes 91 6. S22 Fraktur (Bruch) der Rippe(n), des Sternums (Brustbein) und der Brustwir-

belsäule 87

7. S06 Intrakranielle Verletzung (Schädelverletzung) 77 8. M17 Gonarthrose (Gelenkerkrankung des Kniegelenkes) 75 9. M16 Koxarthrose (Gelenkerkrankung des Hüftgelenks) 70 10. 23 Binnenschädigung des Kniegelenkes 61

1700 Neurochirurgie LfdNr ICD-10 Nummer


1. M51 Sonstige Bandscheibenschäden 227 2. C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 138 3. M42 Osteochondrose (Knochen- und Knorpeldegeneration) der Wirbelsäule 127 4. M48 Sonstige Spondylopathien (Wirbelsäulenerkrankungen) 112 5. D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralenerven-

systems 53

6. D32 Gutartige Neubildung der Meningen (Hirn-, Rückenmarkhäute) 48 7. T85 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Trans-

plantate 46

8. M50 Zervikale (den Hals betreffend) Bandscheibenschäden 41 9. S06 Intrakranielle Verletzung (Schädelverletzung) 34 10. M54 Rückenschmerzen 32

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe LfdNr ICD-10 Nummer


1. C50 Bösartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma) 256 2. O48 Übertragene Schwangerschaft (tatsächliche Verlängerung der Schwanger-

schaftsdauer) 121

3. D25 Leiomyom (Tumor aus glatten Muskelfasern) des Uterus (Gebärmutter) 112 4. O42 Vorzeitiger Blasensprung (vor Wehenbeginn) 90 5. O70 Dammriss (Weichteilverletzung mit Einriss der Scheidenhaut) unter der

Geburt 90

6. O68 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distreß (bedroh-liche Situation des Ungeborenen mit z. B. Verlangsamung/Erhöhung der Herzfrequenz)

72

7. N83 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars (Eierstock), der Tuba uterina (Eileiter) und des Lig. latum uteri (Band zwischen Gebärmutter und Be-ckenwand)

67

8. D24 Gutartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma) 63 9. N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation 58 10. N81 Genitalprolaps (Vorfall der z. B. Gebärmutter) bei der Frau 55



2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde LfdNr ICD-10 Nummer


1. J32 Chronische Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung) 566 2. J34 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 342 3. J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 309 4. H91 Sonstiger Hörverlust 206 5. J36 Peritonsillarabszeß (Eiterherd der Gaumenmandel/n) 132 6. H81 Störungen der Vestibularfunktion (Teil des inneren Ohrs als Gleichge-

wichtsorgan) 107

7. J38 Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, anderenorts nicht klas-sifiziert

83

8. H66 Eitrige und nicht näher bezeichnete Otitis media (Mittelohrentzündung) 83 9. C32 Bösartige Neubildung des Larynx (Kehlkopf) 65 10. J01 Akute Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung) 55

2700 Augenheilkunde LfdNr ICD-10 Nummer


1. H25 Cataracta senilis (altersbedingter grauer Star) 1091 2. H40 Glaukom (grüner Star) 428 3. H02 Sonstige Affektionen (Befall durch eine Krankheit) des Augenlids 59 4. H35 Sonstige Affektionen (Befall durch eine Krankheit) der Netzhaut 50 5. H04 Affektionen (Befall durch eine Krankheit) des Tränenapparates 49 6. H34 Netzhautgefäßverschluss 47 7. H33 Netzhautablösung und Netzhautriss 32 8. H11 Sonstige Affektionen (Befall durch eine Krankheit) der Konjunktiva (Binde-

haut des Auges) 30

9. H20 Iridozyklitis (Entzündung der Iris und des Glaskörpers) 27 10. H26 Sonstige Kataraktformen (Formen des grauen Stars, z. B. angeboren,

altersbedingt etc.) 26

3600 Intensivmedizin LfdNr ICD-10 Nummer


1. I25 Chronische ischämische Herzkrankheit (Erkrankung des Herzens infolge einer dauerhaften Durchblutungsstörung

50

2. I20 Angina Pectoris (Brustenge, Herzenge) 42 3. I21 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) 38 4. I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern (Herzflattern/-flimmern) 23 5. F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 23 6. I61 Intrazerebrale Blutung (Hirnblutung) 21 7. T50 Vergiftung durch Diuretika (Medikamente zur Wasserausschwemmung)

und sonstige nicht näher bezeichnete Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen

18

8. T43 Vergiftung durch psychotrope (auf die Psyche wirkend) Substanzen 11 9. T42 Vergiftung durch Antiepileptika (Medikamente gegen Epilepsie), Sedativa

(Beruhigungsmedikamente), Hypnotika (Schlafmedikamente) und Antipar-kinsonmittel (Medikamente gegen Parkinson)

10

10. G40 Epilepsie (Fallsucht) 8



B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabtei-lung im Jahr 2004 0300 Kardiologie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 3-200 500 Computertomographie des Schädels (computergestütztes Schichtauf-

nahmeverfahren der Röntgendiagnostik) 2. 1-275 423 Linksherz-Katheteruntersuchung: Röntgenkontrastdarstellung der Herzge-

fäße ohne weitere Maßnahmen 3. 8-390 124 Lagerungsbehandlung 4. 8-836 112 Perkutan-transluminale Gefäßintervention (Gefäßaufdehnung durch wie-

derholtes Einbringen von Kathetern mit zunehmendem Durchmesser) 5. 8-930 77 Monitoring (Überwachung) von Atmung, Herz und Kreislauf 6. 1-632 69 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 7. 3-222 64 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren

der Röntgendiagnostik) des Thorax (Brustkorb) mit Kontrastmittel 8. 8-800 58 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat (rote Blutkörperchen)

und Thombozytenkonzentrat (Blutplättchen) 9. 8-132 55 Manipulation an der Harnblase 10. 8-837 45 Perkutan-transluminale Gefäßintervention (Gefäßaufdehnung durch wie-

derholtes Einbringen von Kathetern mit zunehmendem Durchmesser) an Herz und Koronargefäßen (Herzgefäße)

11. 3-225 35 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der Röntgendiagnostik) des Abdomens (Bauch) mit Kontrastmittel

12. 1-266 24 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens (Untersuchung mittels Elektroden), nicht kathetergestützt

13. 3-220 21 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der Röntgendiagnostik) des Schädels mit Kontrastmittel

14. 1-650 18 Diagnostische Koloskopie (Darmspiegelung) 15. 5-378 12 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibril-

lators (elektrisches Gerät zur Durchbrechung eines Herz-Kreislauf-Stillstandes)

16. 5-377 11 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators (elektrisches Gerät zur Durchbrechung eines Herz-Kreislauf-Stillstandes)

17. 3-203 9 Native Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmever-fahren der Röntgendiagnostik) von Wirbelsäule und Rückenmark

18. 3-607 8 Arteriographie (röntgenologische Darstellung von Arterien) der Gefäße der unteren Extremitäten

19. 8-015 8 Enterale Ernährung (über den normalen Verdauungsweg) als medizini-sche Hauptbehandlung

20. 1-632 6 Diagnostische Ösophagogastroskopie (Spiegelung von Speiseröhre und Magen)



0700 Gastroenterologie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 1-632 442 Diagnostische Ösophagogastroskopie (Spiegelung von Speiseröhre und

Magen) 2. 3-200 338 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels 3. 8-390 217 Lagerungsbehandlung 4. 1-650 216 Diagnostische Koloskopie (Darmspiegelung) 5. 3-225 166 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Abdomens (Bauch) mit Kontrastmittel 6. 8-800 119 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat (rote Blutkörperchen) und

Thombozytenkonzentrat (Blutplättchen) 7. 5-513 66 Endoskopische Operation an den Gallengängen 8. 8-132 61 Manipulation an der Harnblase 9. 3-222 39 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Thorax (Brustkorb) mit Kontrastmittel 10. 5-452 32 Lokale Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von erkrank-

tem Gewebe des Dickdarms 11. 3-220 28 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels mit Kontrastmittel 12. 5-431 22 Gastrostomie (Eröffnung des Magens) 13. 1-640 21 Diagnostische retrograde (von hinten her) Darstellung der Gallenwege 14. 8-015 17 Enterale (über den normalen Verdauungsweg) Ernährung als medizinische

Hauptbehandlung 15. 8-123 17 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters 16. 5-449 14 Andere Operationen am Magen 17. 1-632 12 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 18. 8-930 12 Monitoring (Überwachung) von Atmung, Herz und Kreislauf 19. 8-831 11 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 20. 5-429 9 (Totale) Ösophagektomie (Entfernung der Speiseröhre) mit Wiederherstel-

lung der Kontinuität



1500 Allgemeine Chirurgie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 1-650 195 Diagnostische Koloskopie (Darmspiegelung) 2. 5-385 176 Unterbindung, Exzision (Ausschneiden) und Stripping (Ziehen) von Varizen

(Krampfadern) 3. 8-121 171 Darmspülung 4. 3-225 154 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Bauches mit Kontrastmittel 5. 5-470 149 Entfernung des Blinddarmes durch Bauchspiegelung 6. 5-530 134 Verschluss einer Hernia inguinalis (Leistenbruch) 7. 5-511 128 Cholezystotomie (Eröffnung und Ausräumung einer entzündeten steinge-

füllten Gallenblase 8. 1-632 114 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 9. 5-893 66 Chirurgische Wundtoilette (Wundreinigung z. B. durch Spüllösungen oder

chir. Instrumenten) und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

10. 5-895 64 Radikale und ausgedehnte Exzision (Ausschneiden) von erkranktem Ge-webe an Haut und Unterhaut

11. 5-892 54 Andere Inzision (Einschneiden) an Haut und Unterhaut 12. 8-831 53 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 13. 5-455 52 Partielle Resektion (operative Entfernung) des Dickdarms 14. 8-390 50 Lagerungsbehandlung 15. 5-493 38 Operative Behandlung von Hämorrhoiden 16. 5-452 28 Lokale Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von erkrank-

tem Gewebe des Dickdarmes 17. 5-894 27 Lokalexzision (Ausschneiden) von erkranktem Gewebe an Haut und Un-

terhaut 18. 5-490 24 Inzision (Einschneiden) und Exzision (Ausschneiden) von Gewebe der

Perianalregion (um den After herum) 19. 5-469 21 Andere Operationen am Darm 20. 1-654 18 Diagnostische Rektoskopie (Spiegelung des Enddarms)



1600 Unfallchirurgie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 8-390 326 Lagerungsbehandlung 2. 5-790 171 Geschlossene Reposition (Wiedereinrichtung) einer Fraktur (Bruch) oder

Epiphysenlösung (Ablösung der Endstücke langer Röhrenknochen aus seiner Gewebeschicht) mit Osteosynthese (operative Wiederherstellung eines Knochenbruchs)

3. 5-787 147 Entfernung von Osteosynthesematerial (Material zur operativen Wieder-herstellung von Knochenbrüchen)

4. 5-820 142 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 5. 5-794 125 Offene Reposition (Wiedereinrichtung) einer Mehrfragment-Fraktur (Bruch

mit mehreren Bruchteilen) im Gelenkbereich eines langen Röhrenkno-chens mit Osteosynthese (operative Wiederherstellung eines Knochen-bruchs)

6. 5-812 109 Arthroskopische (Untersuchung eines Gelenkraumes mittels Endoskop) Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken (Knorpel im Kniege-lenk)

7. 5-793 82 Offene Reposition (Wiedereinrichtung) einer einfachen Fraktur (Bruch) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

8. 5-893 67 Chirurgische Wundtoilette (Wundreinigung z. B. durch Spüllösungen oder chir. Instrumenten) und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

9. 3-205 65 Native Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmever-fahren der Röntgendiagnostik) des Muskel-Skelettsystems

10. 8-132 65 Manipulation der Harnblase 11. 3-200 56 Native Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmever-

fahren der Röntgendiagnostik) des Schädels 12. 8-800 32 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat (rote Blutkörperchen) und

Thombozytenkonzentrat (Blutplättchen) 13. 8-201 28 Geschlossene Reposition (Wiedereinrichtung) einer Gelenkluxation (Ge-

lenkverrenkung) ohne Osteosynthese (operative Wiederherstellung eines Knochenbruchs)

14. 5-822 26 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk 15. 5-855 22 Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide 16. 8-401 22 Extension (Streckung) durch Knochendrahtung (Kirschner-Draht = Metall-

stift) 17. 5-859 21 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien (Hülle einzelner Orga-

ne) und Schleimbeuteln 18. 8-831 20 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 19. 1-697 19 Diagnostische Arthroskopie (Untersuchung eines Gelenkraumes mittels

Endoskop) 20. 3-203 19 Native Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmever-

fahren der Röntgendiagnostik) von Wirbelsäule und Rückenmark



1700 Neurochirurgie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 3-200 308 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels 2. 5-015 218 Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von erkranktem

intrakraniellem Gewebe (Gewebe im Schädel) 3. 5-831 217 Exzision (Ausschneiden) von erkranktem Bandscheibengewebe 4. 3-203 184 Native Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmever-

fahren der Röntgendiagnostik) von Wirbelsäule und Rückenmark 5. 5-839 178 Andere Operationen an der WIrbelsaule 6. 8-831 161 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 7. 8-132 80 Manipulation der Harnblase 8. 5-836 74 Spondylodese (operative Versteifung bestimmter Wirbelsäulensegmente) 9. 5-024 70 Revision und Entfernung von Liquorableitungen (Ableitung zum Abfluß der

Gehirn-Rückenmarkflüssigkeit) 10. 5-834 61 Offene Reposition (Wiedereinrichtung) der Wirbelsäule mit Osteosynthese

(operative Wiederherstellung eines Knochenbruchs) 11. 1-204 34 Untersuchung des Liquorsystems (Hirn-Rückenmarkflüssigkeit der liquor-

führenden Räume des Zentralnervensystems) 12. 3-220 33 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels mit Kontrastmittel 13. 5-017 33 Inzision (Einschneiden), Resektion (operative Entfernung) und Destruktion

(Entfernen) an intrakraniellen (im Schädel) Anteilen von Hirnnerven und Ganglien (Ansammlung von Nervenzellen)

14. 5-032 33 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum (Kreuzbein) und zum Os coccygis (Steißbein)

15. 5-010 27 Schädeleröffnung über die Kalotte (Schädeldach) 16. 5-023 26 Anlegen eines Liquorshuntes (Ableitung zum Abfluß der Gehirn-

Rückenmarkflüssigkeit) 17. 5-832 19 Exzision (Ausschneiden) von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der

Wirbelsäule 18. 5-013 15 Inzision (Einschneiden) von Gehirn und Hirnhäuten 19. 5-830 15 Inzision (Einschneiden) von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der

Wirbelsäule 20. 8-390 15 Lagerungsbehandlung



2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 9-260 353 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 2. 5-683 198 Uterusexstirpation (Hysterektomie) (Entfernung der Gebärmutter) 3. 5-871 141 Partielle (brusterhaltende) Exzision (Ausschneiden) der Mamma (Brust) mit

axillärer Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten der Achsel) 4. 5-870 134 Partielle (brusterhaltende) Exzision (Ausschneiden) der Mamma (Brust)

und Destruktion (Entfernen) von Mammagewebe (Brustgewebe) ohne axilläre Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten der Achsel)

5. 5-690 118 Therapeutische Kürettage (Ausschabung mit anschließender Untersu-chung des Gewebes)

6. 5-749 117 Andere Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 7. 8-390 110 Lagerungsbehandlung 8. 1-471 88 Biopsie (Gewebeentnahme) ohne Inzision (Einschneiden) am Endometri-

um (Schleimhaut der Gebärmutter) 9. 5-740 87 Klassische Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 10. 9-261 74 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 11. 8-503 68 Tamponade (Einlegen eines Tampons oder Gaze zur Blutstillung) einer

nichtgeburtshilflichen Uterusblutung (Blutung der Gebärmutter) 12. 5-884 50 Mammareduktionsplastik (operatives Verfahren zur Herstellung einer na-

türlichen Brustform bei einer Brustverkleinerung) 13. 5-728 45 Vakuumentbindung (Entbindung durch Saugglocke) 14. 5-873 44 Mastektomie (operative Entfernung der weiblichen Brust) mit axillärer

Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten der Achsel) 15. 5-651 43 Lokale Exzision (Einschneiden) und Destruktion (Entfernen) von Ovarial-

gewebe (Gewebe des Eierstocks) 16. 5-653 40 Salpingoovariektomie (Entfernung der Eileiter und Eierstöcke) 17. 3-225 35 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Abdomens (Bauch) mit Kontrastmittel 18. 1-501 26 Biopsie (Gewebeentnahme) der Mamma (Brust) durch Inzision (Einschnei-

den) (Mamma-PE) 19. 5-671 23 Konisation der Cervix unteri (Entnahme eines konusförmigen Gewebe-

stücks des Gebärmutterhalses zur Untersuchung) 20. 5-889 21 Andere Operationen an der Mamma (Brust)



2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 5-222 437 Operation am Siebbein (Schädelknochen zwischen beiden Augenhöhlen)

und an der Keilbeinhöhle (Nasennebenhöhle) 2. 5-281 349 Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) (ohne Adenotomie) (oh-

ne Entfernung der Rachenmandel) 3. 5-214 256 Submuköse (unter der Schleimhaut) Resektion und plastische Rekonstruk-

tion des Nasenseptums (Nasenscheidewand) 4. 3-200 145 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels 5. 3-221 96 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Halses mit Kontrastmittel 6. 5-300 90 Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von erkranktem Ge-

webe des Larynx (Kehlkopf) 7. 5-224 65 Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen 8. 5-194 64 Myringoplastik (operative Neuformung des Trommelfells) 9. 5-221 64 Operation an der Kieferhöhle 10. 5-282 61 Tonsillektomie mit Adenotomie (Entfernung der Gaumenmandeln und der

Rachenmandel) 11. 5-262 50 Resektion (operative Entfernung) der Speicheldrüse 12. 8-015 42 Enterale (über den normalen Verdauungsweg) Ernährung als medizinische

Hauptbehandlung 13. 8-500 40 Tamponade (Einlegen eines Tampons oder Gaze zur Blutstillung) einer

Nasenblutung 14. 3-220 38 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels mit Kontrastmittel 15. 5-202 38 Inzision (Einschneiden) an Warzenfortsatz (hinter der Ohrmuschel) und

Mittelohr 16. 5-184 37 Plastische Korrektur abstehender Ohren 17. 3-222 36 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Thorax (Brustkorb) mit Kontrastmittel 18. 5-431 31 Gastrostomie (Eröffnung des Magens) 19. 5-181 30 Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von erkranktem Ge-

webe des äußeren Ohres 20. 1-632 29 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung



2700 Augenheilkunde LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 5-144 1091 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (operatives Verfahren beim grauen

Star) (ECCE) 2. 5-132 90 Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Corpus ciliare (Ziliar-

körper des Auges) 3. 5-131 78 Senkung des Augeninnendrucks durch filtrierende Operationen 4. 5-156 44 Andere Operationen an der Retina (Netzhaut) 5. 5-139 43 Andere Operationen an der Sklera (Lederhaut des Auges), vorderer Au-

genkammer, Iris (Regenbogenhaut des Auges) und Corpus ciliare (Ziliar-körper des Auges)

6. 5-158 37 Par-plane-Virektomie (Entfernung des Glaskörpers des Auges bei nicht reversibler Glaskörpertrübung)

7. 5-093 29 Korrekturpoerationen bei Entropium (Einwärtskehren der Lidränder) und Ektropium (Umstülpung des Lides nach außen)

8. 3-200 27 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der Röntgendiagnostik) des Schädels

9. 5-122 26 Operationen bei Pterygium (Bindehautgewebe zwischen Augenwinkel und Hornhaut)

10. 5-097 24 Blepharoplastik (Straffung des Oberlides) 11. 5-091 19 Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von (erkranktem)

Gewebe des Augenlides 12. 8-020 19 Therapeutische Injektion 13. 5-133 18 Senkung des Augeninnendrucks durch Verbesserung der Kammerwasser-

zirkulation 14. 5-154 18 Andere Operationen zur Fixation der Netzhaut 15. 5-087 17 Dakryozystotomie (Eröffnung des Tränensacks) 16. 5-142 15 Kapsulotomie (Eröffnung der Kapsel) der Linse 17. 5-146 14 (Sekundäre) Einführung und Wechsel einer alloplastischen Linse (Wieder-

herstellung einer Linse) 18. 5-086 11 Rekonstruktion des Tränenkanals und Tränenpunktes 19. 5-123 11 Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von (erkranktem)

Gewebe der Kornea (Hornhaut des Auges) 20. 5-895 11 Radikale und ausgedehnte Exzision (Ausschneiden) von erkranktem Ge-

webe an Haut und Unterhaut B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung B-1.8 (Matrix) Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Nr Fachabteilung Durchschnittliche Ver-

weildauer in Tagen (2004)Abt.spez. Kinderbetten Kinderkrankenschwester/

-pfleger 0300 Kardiologie 5.66 0700 Gastroenterologie 7.10 1500 Allgemeine Chirurgie 7.09 1600 Unfallchirurgie 11.07 1700 Neurochirurgie 11.11 2400 Frauenheilkunde und

Geburtshilfe 5.87

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheil-kunde

5.96

2700 Augenheilkunde 3.58 3600 Intensivmedizin 2.62 B-1.8.1 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V

Anzahl der Behandlungen nach § 116 SGB V im Jahr 2004: 3.786



B-1.9 Spezifisch für die Fachabteilung: B-1.9 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

B-1.9 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

B-1.9.1 Anzahl der Geburten im Jahr 2004 651

B-1.9.2 Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Gebäude? Nein Ist ein Zugriff auf die Pädiatrie oder die pädiatrische Notfallversorgung möglich? Ja

B-1.9 Intensivmedizin

B-1.9 Intensivmedizin

B-1.9.5 Art der Intensivstation? interdisziplinär operativ fachgebunden operativ interdisziplinär operativ/konservativ fachgebunden konservativ

B-1.9.6 Haben Sie zusätzlich eine Wachstation (Intermediate Care)? Nein

B-1.9.7 Anzahl der Intensivpatienten im Jahr 2004 2.205

B-1.9.8 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro (Beatmungs-) Patient (Angabe in Min.) im Jahr 2004

2.747 Minuten (=46 Std.); 930 Patienten mit Beatmung



B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fall-zahl) im Jahr 2004:

1.302

B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Jahr 2004 Gesamtkrankenhaus Rang EBM-Nummer

(vollstellig) Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift

1 1352 326 Extrakapsuläre Operation des grauen Stars mittels gesteuertem Saug-Spülverfahren (operatives Verfahren beim grauen Star)

2 764 115 Totale Koloskopie (Darmspiegelung) einschl. des Zökums (Blinddarm) 3 1485 84 Adenotomie (Rachenmandelentfernung) 4 1557 53 Anlage einer Paukenhöhlendrainagen (Einlegung eines Kunststoff-

/Metallröhrchens in das Trommelfell zur Belüftung des Mittelohrs) 5 765 46 Zuschlag für die Abtragung eines Polypen (Geschwür) und/oder Schlin-

genbiopsie(n) (Gewebeentnahme durch eine Schlinge) mittels Hochfre-quenzelektroschlinge

Auf Fachabteilungsebene 0700 Gastroenterologie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 764 106 Totale Koloskopie (Darmspiegelung) einschl. des Zökums (Blinddarm) 2. 765 39 Zuschlag für die Abtragung eines Polypen (Geschwür) und/oder Schlin-

genbiospie(n) (Gewebeentnahme durch eine Schlinge) mittels Hochfre-quenzelektroschlinge

3. 741 32 Gastroskopie (Magenspiegelung) und/oder partielle Duodenoskopie (Spiegelung des Zwölffingerdarms)

4. 760 19 Partielle Koloskopie (Darmspiegelung) mit flexiblem Instrument 5. 746 1 Endoskopische Sklerorisierung (Veröden) und/oder Ligatur (Unterbin-

dung) bei Varizen (Krampfadern) 1500 Allgemeine Chirurgie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 764 9 Totale Koloskopie (Darmspiegelung) einschl. des Zökums (Blinddarm) 2. 2105 8 Exzision (Ausschneiden) von tiefliegendem Körpergewebe 3. 765 7 Zuschlag für die Abtragung eines Polypen (Geschwür) und/oder Schlin-

genbiospie(n) (Gewebeentnahme durch eine Schlinge) mittels Hochfre-quenzelektroschlinge

4. 2620 4 Operation eines Leisten- oder Schenkelbruchs 5. 2106 3 Exzision (Ausschneiden) einer großen Geschwulst oder eines Schleim-

beutels



1600 Unfallchirurgie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 2362 15 Entfernung von Osteosynthesematerial (Material zur operativen Wieder-

herstellung von Knochenbrüchen) aus einem kleinen Knochen 2. 2363 14 Entfernung von Osteosynthesematerial (Material zur operativen Wieder-

herstellung von Knochenbrüchen) aus einem großen Knochen 3. 2361 14 Entfernung von Stellschrauben, tastbaren EInzelschrauben oder von

Kirschnerdrähten (Metallstift) aus einem Knochen nach Aufsuchen durch Schnitt oder Entfernung eines Fixateur externa (Metallkonstruktion au-ßerhalb des Gewebes zur Stabilisierung der Fragmente eines Knochen-bruchs)

4. 2341 9 Osteosynthese (operative Wiederherstellung eines Knochenbruchs) ei-nes kleinen Röhrenknochens oder einer Rippe

5. 2227 6 Sehnenscheidenradikaloperation

1700 Neurochirurgie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 2275 17 Operation des Karpal- oder Tarsaltunnelsyndroms (Kompressionssyn-

drom von Hand-/Fußnerven mit Sensibilitätsstörungen) mit Dekompressi-on von Nerven oder Spaltung

2. 2106 2 Exzision (Ausschneiden) einer großen Geschwulst oder eines Schleim-beutels

3. 2151 1 Verschiebeplastik (Herauslösen von Hautarealen durch bestimm-teSchnittführung unter Erhaltung der Blutversorgung) zur Deckung eines Hautdefektes

4. 2930 1 Freilegung und Durchtrennung oder Exhairese (Entfernung) eines Nerven5. 2935 1 Neurolyse (chir. Lösung von Verwachsungen um einen Nerven)

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 1104 21 Abrasio (Ausschabung) der Gebärmutterhöhle und des Gebärmutterhals-

kanals 2. 1111 13 Hystreoskopie (Spiegelung der Gebärmutter) 3. 1060 2 Ausräumung einer Blasenmole (Entwicklungsstörung des Mutterkuchens)

oder einer missed abortion (Fehlgeburt) 4. 1085 2 Elektrokonisation der Portio (elektr. Entnahme eines konusförmigen Ge-

webestücks des Gebärmutterhalses zur Untersuchung) 5. 1086 2 Messerkonisation (Entnahme eines konusförmigen Gewebestücks des

Gebärmutterhalses zur Untersuchung) der Portio, einschl. Versorgung des Wundgrundes

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 1485 83 Adenotomie (Rachenmandelentfernung) 2. 1557 52 Anlage einer Paukenhöhlendrainage (Einlegung eines Kunststoff-

/Metallröhrchens in das Trommelfell zur Belüftung des Mittelohrs) 3. 2105 12 Exzision (Ausschneiden) von tiefliegendem Körpergewebe 4. 1580 4 Operative Korrektur eines abstehenden Ohres 5. 2300 4 Einrichtung der gebrochenen knöcheren Nase

2700 Augenheilkunde LfdNr EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 1352 325 Extrakapsuläre Operation des grauen Starsmittels gesteuerten Saug-

Spülverfahrens (operatives Verfahren beim grauen Star) 2. 1302 45 Plastische Korrektur der verengten oder erweiterten Lidspalte 3. 1348 28 Diszission (Spaltung) der Linse oder Diszission (Spaltung) oder Aus-

schneidung des Nachstars (wiederauftretender Star nach vorangegange-ner OP) oder der Linsenkapsel

4. 1364 28 Licht- bzw. Laser-Koagulation(en) (Gerinnung) der Netzhaut und/oder der Aderhaut

5. 1361 2 Fistelbildende Operation bei Glaukom (grüner Star) und/oder Goniotre-panation (operatives Verfahren beim grünen Star zur Druckentlastung)



B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. 2004) Nr. Fachabteilung Ärztli-

che Leitung

Anzahl beschäf-tigter Ärzte insgesamt

Ärzte in Weiterbil-dung

Ärzte mit abgeschl. Weiterbil-dung (Fachärzte)

Ärzte mit fakult. Wei-terbildung

Liegt eine Weiterbil-dungsbe-fugnis vor?

0300 Kardiologie 15 5 10 0700 Gastroenterologie 12 4 8 1500 Allgemeine Chi-

rurgie 9 5 4

1600 Unfallchirurgie 16 5 10 1700 Neurochirurgie 11 5 6 2400 Frauenheilkunde

und Geburtshilfe 17 8 9

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

16 5 11

2700 Augenheilkunde 8 4 4 3600 Intensivmedizin 22 20 2 Labor 2 2 Pathologie 7 7 Röntgen 6 4 2 B-2.4 B Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):

B-2.4 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 13



B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. 2004) Nr Fachabteilung Anzahl be-

schäftigter Pflegekräfte

Prozentualer Anteil exam. Krankenschw./ -pfleger

Prozentualer Anteil Kran-kenschw./ -pfleger mit Fachweiterbil-dung

Prozentualer Anteil Kranken-pflege- helfer/in

Wird Hilfsperso-nal eingesetzt?

0300 Kardiologie 37 89% 8% 8% 0700 Gastroenterologie 33 94% 9% 6% 1500 Allgemeine Chi-

rurgie 36 92% 11% 6%

1600 Unfallchirurgie 20 90% 5% 10% 1700 Neurochirurgie 29 100% 7% 2400 Frauenheilkunde

und Geburtshilfe 34 100% 9%

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

31 97% 3% 3%

2700 Augenheilkunde 13 92% 8% 8% 3600 Intensivmedizin 56 100% 23%

B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Berei-chen?

Ärztlicher Dienst 123 Pflegedienst 272 Medizinisch-Technischer Dienst 113 Funktionsdienst 105 Klinisches Hauspersonal 0 Wirtschafts- und Versorgungsdienst 73 Technischer Dienst 24 Verwaltungsdienst 44 Sonderdienste 3 Sonstiges Personal

19



B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag 31.12 2004) Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 16 Anzahl der Mitarbeiter im OP 32 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 6 Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 24 Anzahl der Stomatherapeut (en) 2 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 1 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege 1 Anzahl der Qualitäts-/ Prozessberater 22

B-2.9 Weitere Berufsgruppen (Stichtag 31.12 2004) Anzahl der Sozialarbeiter 4 Anzahl der Dipl.-Psychologen 1



AUSSTATTUNG H Ausstattung H-1 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen DU: Dusche; WG: Waschgelegenheit; WC: Toilette; TV :Fernsehen am Bett; TEL: Telefon am Bett H-1.1 A Anzahl der Einbettzimmer Nr Fachabteilung DU WC

TV TEL 0300 Kardiologie 5 0700 Gastroenterologie 4 1500 Allgemeine Chirurgie 4 1600 Unfallchirurgie 10 1700 Neurochirurgie 12 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 10 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 10 2700 Augenheilkunde 2 3600 Intensivmedizin 4

H-1.1 B Anzahl der Zweibettzimmer Nr Fachabteilung WG WC

TV TEL DU WC TV TEL

0300 Kardiologie 2 6 0700 Gastroenterologie 1 6 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 12 1700 Neurochirurgie 1 9 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 11 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 12 2700 Augenheilkunde 2 3600 Intensivmedizin 2

H-1.1 C Anzahl der Dreibettzimmer Nr Fachabteilung WG WC

TV TEL 0300 Kardiologie 6 0700 Gastroenterologie 3 1500 Allgemeine Chirurgie 6 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 6 3600 Intensivmedizin 2

H-1.1 D Anzahl der Mehrbettzimmer Nr Fachabteilung WG WC

TV TEL DU WC TV TEL

0300 Kardiologie 4 0700 Gastroenterologie 4 1500 Allgemeine Chirurgie 12 1600 Unfallchirurgie 8 1700 Neurochirurgie 3 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 7 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 8 2700 Augenheilkunde 3600 Intensivmedizin



H-1.2 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum? Nein Ist die Möglichkeit einer zentralen CTG-Überwachung vorhanden? Nein

H-2 Ausstattung an medizinischen Geräten H-2.1 Für alle Fachabteilungen Nr Fachabteilung Notfallkoffer vorhanden0300 Kardiologie 0700 Gastroenterologie 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 3600 Intensivmedizin



1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompe-tenz im Umgang mit Patienten

1.1. VORFELD DER STATIONÄREN VERSORGUNG UND AUFNAHME Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.

1.1.1. Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnis-sen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.

Die Aufnahme bei geplanten Behandlungen erfolgt in der administrativen Aufnahme, die Einbestellung der Patienten durch Sekretariate u. Ambulanzen der Fachabteilungen. Notfälle werden in der 1. Hilfe versorgt, dann erfolgt die administrative Aufnahme am Bett. Grundsätzlich werden alle Patienten be-handelt. Jeder Patient erhält wichtige Infos u.a. zur Seelsorge und über Wahlleistungsangebote. Zur Verkürzung des stationären Aufenthaltes werden vorstationäre Leistungen angeboten. Darüber hin-aus gibt es regelmäßig Sprechstunden der einzelnen Ambulanzen und Fachbereiche.

1.1.2. Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.

Das Krankenhaus ist zentral im Innenstadtbereich gelegen. Busse, U- und S-Bahn Stationen liegen nur wenige Gehminuten entfernt, Parkplätze stehen zur Verfügung. Patienten und Besucher können sich im Krankenhaus gut zurechtfinden. Gebäude- und Etagenübersichtspläne sind in und an allen Aufzügen sowie an zentralen Punkten zu finden. Gern geben die Mitarbeiter des Empfangs im Ein-gangsbereich mündliche Informationen zur Wegefindung. Auf Anforderung besteht darüber hinaus das Angebot einer Begleitung durch den Patientenbegleitdienst.

1.1.3. Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach In-formation, angemessener Betreuung und Ausstattung.

Patienten werden durch qualifiziertes Personal betreut. Wartebereiche sind freundlich Atmosphäre gestaltet, patientengerecht, auch für Rollstuhlfahrer, eingerichtet. Die Belegungskoordination obliegt der jeweiligen Fachabteilung. Der Aufnahmeprozess ist detailliert in Ablaufbeschreibungen einheitlich festgelegt. Wichtige Informationen enthält die in jedem Patientenzimmer ausgelegte Informations-mappe für Patienten. Alle Mitarbeiter des Hauses tragen Namensschilder. Ärzte und Pflegekräfte stel-len sich dem Patienten bei der Begrüßung namentlich vor.

1.1.4. Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der psychi-atrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambu-lanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Ständige Anwesenheit von Ärzten der Inneren Medizin und der Chirurgie in der Notfallaufnahme stel-len eine adäquate und umgehende Behandlung sicher. Die anderen medizinischen Fachabteilungen sind (mit Ausnahme der Augenheilkunde) ständig im Haus vertreten, Fachärzte sind jederzeit verfüg-bar. Die Augenheilkunde ist werktags zwischen 7.00 Uhr und 17.00 Uhr besetzt. Die Fachabteilungen arbeiten eng zusammen. Auch im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung sind Mitbehandlungen anderer medizinischer Fachabteilungen gewährleistet.



1.2. ERSTEINSCHÄTZUNG UND PLANUNG DER BEHANDLUNG Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Be-handlungsplanung .

1.2.1. Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.

Bei allen Patienten wird nach Aufnahme ein ärztliches und pflegerisches Aufnahmegespräch geführt. Dabei werden alle relevanten krankheitsbezogenen, sozialen und beruflichen Aspekte des Patienten sowie sein individuelles gesundheitliches Risikoprofil erfasst. Anhand der gesammelten Daten erstel-len die Ärzte und Pflegekräfte einen Behandlungs- und Pflegeplan und gewährleisten somit eine indi-viduelle Betreuung, das therapeutische Team kann den individuellen Krankheits- und Behandlungs-verlauf aus den Unterlagen erkennen und die Maßnahmen aufeinander abstimmen.

1.2.2. Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal aus-getauscht.

Bei der Planung der Diagnostik und Therapie wird in der Regel auf vorhandene Vorbefunde Bezug genommen, ggf. werden die Krankenakten früherer Krankenhausaufenthalte im Sankt Gertrauden-Krankenhaus genutzt. Auch finden externe Vorbefunde von den Hausärzten Berücksichtigung, es wird darauf geachtet, unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden.

1.2.3. Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der Behandlungsziele.

Es werden die individuellen Maßnahmen nach Abschluss der Diagnostik in der Regel nach Rückspra-che mit dem zuständigen Ober- oder Chefarzt und unter der Berücksichtigung von allgemein gültigen Behandlungsrichtlinien und hausinternen Verfahrensweisen festgelegt. Eine Überprüfung und ggf. Anpassung erfolgt im Rahmen der täglichen Visite, ggf unter Einbeziehung von Physiotherapeuten, Diätassistenten oder Sozialarbeiter. Der Pflegedienst plant die erforderlichen Pflegemaßnahmen unter Berücksichtigung entsprechender Richtlinien und in Abstimmung mit dem Arzt.

1.2.4. Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.

Beim ärztlichen und pflegerischen Erstgespräch wird mit dem Patienten der Behandlungs- und Pfle-geplan sowie das weitere Vorgehen besprochen. In der täglichen Visite hat der Patient Gelegenheit, Wünsche und Bedürfnisse in Bezug auf seine Behandlung zu äußern. Wesentliche Behandlungs-schritte werden vom Arzt oder der Pflegekraft mit dem Patienten besprochen. Bei fremdsprachigen Patienten werden die sprachlichen, kulturellen und religiösen Besonderheiten berücksichtigt. Dolmet-scher und fremdsprachige Aufklärungsbögen stehen in mehreren Fremdsprachen zur Verfügung.



1.3. DURCHFÜHRUNG DER PATIENTENVERSORGUNG Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessi-oneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.

1.3.1. Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend pro-fessioneller Standards durchgeführt.

Eine hohe fachliche Kompetenz gewährleistet eine hochwertige medizinische Betreuung. Die Fachab-teilungen werden alle hauptamtlich geleitet, Fachärzte stehen in allen Abteilungen zur Verfügung. Alle Stationen sind mit mindestens einem Assistenzarzt bzw. Facharzt besetzt. In der Notfallaufnahme ist ständig ein Facharzt anwesend. Außerhalb der Dienstzeiten sind Rufbereitschaftsdienste der Chef- und Oberärzte eingerichtet. Die Aufsichtspflicht durch Fachärzte ist verbindlich geregelt. Alle Statio-nen sind ständig mit examiniertem Pflegepersonal besetzt.

1.3.2. Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt.

Behandlungen erfolgen gemäß internen Leit- und Richtlinien, die sich an den Vorgaben der Arbeits-gemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sowie den Leitlinien der fachspezifischen deutschen Gesellschaften orientieren. In der Notfallaufnahme ist je Fachabtei-lung ständig ein Facharzt anwesend. Die Stationen sind ständig mit examiniertem Pflegepersonal besetzt. Pflegstandards und -richtlinien gewährleisten eine kontinuierliche pflegerische Betreuung.

1.3.3. Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versor-gung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.

Alle Patientenzimmer verfügen über einen Sanitärbereich mit WC, Waschtisch. Für jeweils maximal 4 Patienten steht eine Dusche zur Verfügung. Die geschmackvoll und zweckmäßig eingerichteten Zim-mer verfügen über Telefon, Radio, TV, Patientenrufanlage, Sitzgruppe und Jalousien. Die Stationen sind rauchfrei, separate Raucherbereiche stehen zur Verfügung. Umfassende Informationen über die Versorgungsabläufe und den Tagesablauf der Station geben die in jedem Patientenzimmer befindli-chen Informationsmappen. Es gibt ein Café-Restaurant und keine festen Besuchszeiten.

1.3.4. Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berück-sichtigt.

Die Patienten erhalten 4 Mahlzeiten (Frühstück, Mittag, Kaffee, Abendbrot). Mittags kann zwischen 5 versch. Menüangeboten gewählt werden. Spezielle Diäten/ Speisenangebote (auch Vegetarier, Mus-lime), ggf. mit Diätberatung, stehen zur Verfügung. Es werden kurzfristige/ besondere Wünsche be-rücksichtigt. Wahlleistungspatienten steht ein erweitertes Speisenangebot zur Verfügung. Die in den Qualitätshandbüchern niedergelegten Regelungen gewähren allen Patienten die Speisenversorgung entsprechend den strengen Richtlinien der Lebensmittelhygieneverordnung.

1.3.5. Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.

Die Behandlung wird durch den aufnehmenden Arzt mit dem Patienten erörtert und festgelegt. Im Rahmen der täglichen Visite findet darüber hinaus die individuelle Anpassung des Behandlungsplans statt. Einheitliche Dokumentationssysteme, die relevante Daten beinhalten, vermeiden unnötige Dop-peluntersuchungen und geben dem Untersucher alle wichtigen Informationen über den Patienten. Die Untersuchungen werden kurzfristig und termingerecht durchgeführt. Durch den flexiblen Patienten-transportdienst sind die Wartezeiten in den diagnostischen Abteilungen sehr gering.



1.3.6. Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.

Operationen finden in Notfällen ggf. rund um die Uhr statt. Die Operationsplanung obliegt der jeweili-gen Fachabteilung unter Berücksichtigung der Operationskapazität. Ein Op-Koordinator gewährleistet reibungslose Abläufe und eine effektive Auslastung der Operationssäle. Mitarbeiter sind gehalten, die Abläufe optimal zu gestalten, damit keine unnötigen Wartezeiten entstehen. Ein differenziertes Wär-memanagement im OP soll das u.a. Wohlbefinden der Patienten fördern. Die postoperative Schmerz-bekämpfung erfolgt gemäß einem einheitlichen Konzept.

1.3.7. Kooperation mit allen Beteiligtender Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenver-sorgung.

Die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Berufsgruppen und medizinischen Fachabteilungen ist im Krankenhausleitbild verankert, die Ausrichtung aller Prozesse und Verfahrensweisen mit Blick auf den Patienten festgelegt. In den einzelnen Fachabteilungen gibt es tägliche Teambesprechungen, die Mitbehandlung durch andere Fachabteilungen wird durch ein strukturiertes Konsiliarwesen gewähr-leistet. Es gibt regelmäßige interdisziplinäre Fallbesprechungen wie z. B. eine regelmäßige Tumor-konferenz.

1.3.8. Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenver-sorgung.

Es finden tägliche Visiten der Stationsärzte gemeinsam mit der betreuenden Pflegekraft statt. Mind. einmal wöchentlich findet eine Chefarztvisite und eine Oberarztvisite statt. Bei Bedarf nehmen Physio-, Ergotherapeuten, Logopäden, Diätassistenten, der Sozialdienst oder auch der Seelsorge- und/ oder Hospizdienst an den Visiten teil. Verbindliche Zeitfenster der Visite sind festgelegt und in den Patien-ten-Infomappen nachlesbar. Konsile anderer Fachabteilungen werden i. d. R. am nächsten Werktag erledigt, im Notfall umgehend.

1.4. ÜBERGANG IN ANDERE VERSORGUNGSBEREICHE Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.

1.4.1. Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integ-ration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.

Regelungen zur Entlassung und Verlegung von Patienten sind hausweit einheitlich getroffen. Die Ent-lassungsplanung beginnt bei der Aufnahme mit der Erhebung der Pflege- bzw. Sozialanamnese. Hier wird überprüft, inwieweit eine Entlassung/ Verlegung vorbereitet werden muss. Die Beteiligten kennen den Entlassungstermin. Anhand einer Checkliste sind alle Schritte dokumentiert und nachvollziehbar. Im Bedarfsfall werden mit Zustimmung des Patienten seine Angehörigen und die nachbehandelnden Einrichtungen in die Entlassungsvorbereitung mit einbezogen.

1.4.2. Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich

Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten.

Das ärztliche Entlassungsgespräch wird i. d. R. am Tag vor der Entlassung vom Stationsarzt geführt. Das pflegerische Entlassungsgespräch wird durch die zuständige Pflegekraft geführt. Jeder Patient erhält bei der Entlassung einen Kurzentlassungsbrief. Alle pflegebedürftigen Patienten erhalten einen schriftlichen Pflegeüberleitungsbogen für die weiterbetreuende Einrichtung. Ein ausführlicher Entlas-sungsbrief wird dem Hausarzt nach dem stationären Aufenthalt zugesandt.



1.4.3. Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.

Es werden mit Zustimmung des Patienten/ seiner Angehörigen die nachbehandelnden Einrichtungen in die Entlassungsvorbereitung mit einbezogen. Durch die Kooperation mit der Caritas Sozialstation ist eine zeitnahe und konstruktive Zusammenarbeit gewährleistet. Es bestehen weitere Kontakte zu anderen ambulanten Pflegediensten und Sozialstationen. Die Organisation der Nachbetreuung und die Gewährleistung der kontinuierlichen Weiterbehandlung wird durch den Sozialdienst des Kranken-hauses koordiniert. Basis hierfür sind hausweit einheitliche Regelungen.



2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern (Sozialkompetenz)

2.1. PLANUNG DES PERSONALS Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern.

2.1.1. Planung des Personalbedarfs Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.

Die Personalbedarfsplanung wird nach Dienstarten/ Berufsgruppen gegliedert und orientiert sich an den Leistungskennzahlen der einzelnen Bereiche unter Berücksichtigung von Anhalts- und Auslas-tungszahlen. Qualifikation und Ausbildungsanforderungen sind festgelegt. Gesetzliche Rahmenbedin-gungen wie z.B. das Arbeitszeitgesetz und die gültigen Arbeitsvertragsrichtlinien (AVR) finden in vol-lem Umfang Berücksichtigung. Regelmäßige Auswertungen der Personalkennzahlen werden zur Steuerung genutzt.

2.2. PERSONALENTWICKLUNG Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter.

2.2.1. Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung

Ziel der Personalentwicklung ist die Erhöhung des Qualifikationspotenzials der Mitarbeiter. Im We-sentlichen liegt die Verantwortung für die Personalentwicklung bei den jeweiligen Abteilungs- und Dienstbereichsleitern. Wünsche und Ansprüche der Mitarbeiter finden dabei weitgehend Berücksichti-gung und werden entsprechend berücksichtigt. Regelmäßige Fort- und Weiterbildungen werden intern angeboten, die Teilnahme an externen Veranstaltungen werden zum Teil finanziert. Die Identifikation mit dem Leitbild und den kirchlichen Normen sind von besonderer Bedeutung.

2.2.2. Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.

Die Festlegung der Qualifikation einer Stelle ist abhängig von den in Tätigkeitsbeschreibungen erfass-ten Aufgaben. Dabei werden Gesetze und die normativen Regelungen des Gesellschafters berück-sichtigt. Durch die gemeinsame Erarbeitung der individuellen Tätigkeitsbeschreibung von Mitarbeiter und Vorgesetztem und die Bestätigung durch Unterschrift ist der Mitarbeiter über die Inhalte infor-miert. Grundsätzlich werden die erforderlichen Qualifikationsvoraussetzungen zur Ausübung des Be-rufs bzw. der Tätigkeit berücksichtigt.

2.2.3. Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedürfnis-sen der Mitarbeiter, als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.

Es finden innerbetriebliche sowie abteilungsinterne Fortbildungen statt. In den medizinischen Fachab-teilungen orientieren sich diese an den Leitlinien der AWMF. Aktuelle Themen finden Berücksichti-gung. Die innerbetrieblichen Fortbildungen werden zum Teil als Pflichtfortbildungen durchgeführt, Es gibt ein Halbjahres- Fortbildungsprogramm. Hygiene und Gefahrstoffunterweisungen finden in den jeweiligen Teams statt. Grundsätzlich wird die Fort- und Weiterbildungsplanung bedarfsbezogen durch die Abteilungs- und Dienstbereichsleitungen organisiert.



2.2.4. Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.

Die internen Fortbildungsmaßnahmen für die Mitarbeiter werden grundsätzlich durch das Kranken-haus finanziert, die Zeiten als Arbeitszeiten angerechnet. Externe Fort- und Weiterbildungsmaßnah-men werden vom Krankenhaus finanziert, wenn der Besuch durch dieses veranlasst wurde oder im überwiegenden Interesse des Hauses liegt. Die Finanzmittel werden auf der Grundlage der Wirt-schaftsplanung einkalkuliert.

2.2.5. Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar.

Die Ausstattung der Seminarräume ist freundlich und zweckmäßig. Sämtliche Medien (Projektor, Dia-projektor, Video, Beamer) stehen zur Verfügung. Die Beschaffung von Fachliteratur obliegt dem jewei-ligen Dienstbereichs- und Abteilungsleiter. Darüber hinaus stehen zahlreiche Fachzeitschriften und Standardwerke im Intranet zur Verfügung. Weitere Fachliteratur steht in den Bibliotheken des Hauses zur Verfügung. Darüber hinaus gibt es einen zentral organisierten Umlauf wichtiger Fachzeitschriften. Internetzugänge sind an über 200 PC-Arbeitsplätzen eingerichtet.

2.2.6. Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbei-ter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.

Die theoretische Ausbildung der Krankheits-/Gesundheitspfleger/-in erfolgt in der Krankenpflegeschu-le in Zusammenarbeit mit der Krankenpflegeschule des Franziskus-Krankenhauses. Die Praxisein-sätze auf den Stationen und in den Funktionsbereichen beider Krankenhäuser werden von Praxisan-leitern /Mentoren begleitet. Diese stellen das Bindeglied zwischen den Lehrkräften der Krankenpfle-geschule und der Station dar. Der theoretische Teil wird entsprechend den Lehrplänen des Landes an der Krankenpflegeschule vermittelt.

2.3. SICHERSTELLUNG DER INTEGRATION VON MITARBEITERN Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.

2.3.1. Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürf-nisse der Mitarbeiter berücksichtigt.

Verbindliche Grundsätze zur Mitarbeiterführung existieren in den Leitbildern. Hier werden als wichtige Grundsätze die Kommunikation und der Informationsfluss untereinander, die Motivation und die Kon-fliktbewältigung herausgestellt. Eine Dienstvereinbarung für partnerschaftliches Verhalten sowie die Benennung von 2 Konfliktbeauftragten tragen zur Verbesserung des Miteinanders bei. In einigen Be-reichen finden regelmäßig jährliche Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarungen statt. Ziel ist es, diese auf alle Bereiche auszuweiten.

2.3.2. Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplan-ten Arbeitszeiten.

Basis der Arbeitszeitenregelungen sind die Richtlinien für Arbeitsverträge in den Einrichtungen des Deutschen Caritasverbandes (AVR) sowie die gültigen Arbeitszeitgesetze. Arbeitszeiten werden be-darfsgerecht mit Zustimmung der MAV festgelegt. Wenn möglich, werden flexible Arbeitszeitmodelle genutzt. Die Dienstplanung erfolgt papiergestützt. Abteilungs- und Dienstbereichsleiter überwachen die Einhaltung der Arbeitszeiten. In einigen Bereichen werden neue Arbeitszeitmodelle erprobt, bei denen die Bereitschaftsdienstzeiten verkürzt worden sind.



2.3.3. Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.

Im Bereich des Pflegedienstes, der Physiotherapie sowie in einigen Verwaltungsbereichen werden schriftliche Einarbeitungskonzepte genutzt. Bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter dient auch das Qualitätshandbuch als wichtige Informationsquelle. Darin enthaltene Ablaufbeschreibungen sind für alle Beteiligten verbindlich und hausweit gültig. Im Bereich des Pflege- und Funktionsdienstes sind feste Mentoren und Praxisanleiter benannt. Zum Ende der Einarbeitungsphase erfolgt eine Mitar-beiterbeurteilung durch den Dienstbereichs- bzw. Abteilungsleiter.

2.3.4. Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwer-den

(Kriterium) Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbei-terwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.

Ein geregeltes betriebliches Vorschlagswesen ist im Aufbau. Vorschläge und Beschwerden können jetzt jederzeit durch die Bereichsleitung aber auch direkt der Geschäftsleitung mitgeteilt werden. Kon-flikte unter Mitarbeitern können durch die Konfliktbeauftragten im Rahmen der Dienstvereinbarung über partnerschaftliche Zusammenarbeit gelöst werden.

2.3.5. Ausscheiden von Mitarbeitern Das Ausscheiden von Mitarbeitern ist sinnvoll geregelt.

Insbesondere bei ausscheidenden Mitarbeitern werden die Führungsgrundsätze der gegenseitigen Wertschätzung und Toleranz beachtet. Austrittsgespräche werden in der Regel über den direkten Vorgesetzten bzw. den Abteilungs- oder Dienstbereichsleiter geführt. Die Zeugniserstellung erfolgt zentral in der Personalabteilung anhand eines vom Vorgesetzten erstellten Beurteilungsbogens.



3. Sicherheit im Krankenhaus

3.1. GEWÄHRLEISTUNG EINER SICHEREN UMGEBUNG Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung

3.1.1. Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicher-heitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlen-schutz berücksichtigt

Unterweisungshandbücher sind in allen Bereichen und Abteilungen ausgelegt. Sie enthalten die ge-setzlichen Regelungen und Verordnungen sowie arbeitsplatzbezogene Hinweise zum Arbeitsschutz und zur Unfallverhütung. Die jährliche Unterweisung wird durch die Bereiche und die Abteilungsleiter gewährleistet. Die Fachkraft für Arbeitssicherheit und die Betriebsärztin führen regelmäßige Gefähr-dungsanalysen durch. Wichtige Statistiken wie Unfallstatistiken, Verzeichnisse und Verfahrensanwei-sungen liegen vor. Notwendige Betriebsbeauftragte sind benannt.

3.1.2. Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.

Die Brandschutzordnung wird jedem Mitarbeiter ausgehändigt und befindet sich im Unterweisungs-handbuch. Die Geschäftsführung hat einen Brandschutzbeauftragten benannt. In der gesamten Ein-richtung sind Flucht- und Rettungswege ausgewiesen. Das Krankenhaus verfügt über eine Brandmel-dezentrale, die über eine direkte Leitung mit der zuständigen Feuerwache verbunden ist. Pläne über Anfahrtswege, Hydrantenverzeichnisse etc. stehen in der Brandmeldezentrale zur Verfügung. Es fin-den regelmäßig Brandschutzübungen als Pflichtfortbildung für alle Mitarbeiter statt.

3.1.3. Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsi-tuationen und zum Katastrophenschutz angewandt.

Der Katastrophenschutz ist nach den gesetzlichen Grundlagen, Verordnungen und Richtlinien aufge-baut, es existiert ein detaillierter Katastrophenalarmplan. Die regelmäßige Aktualisierung wird durch eine berufsgruppenübergreifende Arbeitsgruppe gewährleistet. Regelmäßige Katastrophenalarm-übungen werden durch die Senatsverwaltung initiiert. Evakuierungspläne werden erarbeitet.

3.1.4. Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.

Es existiert eine hausweit gültige einheitliche Regelung zum Notfallmanagement für hausinterne Not-fälle. Ein Reanimationsteam kann rund um die Uhr unter der Notrufnummer 3333 alarmiert werden. Durch die kompakte Struktur des Hauses und die zentrale Anordnung der Intensivstationen ist ge-währleistet, dass das Reanimationsteam binnen kürzester Zeit am Notfallort ist. Basisschulungen zur Wiederbelebung werden als Pflichtfortbildungen viermal jährlich für alle Mitarbeiter angeboten. Dabei werden theoretische Grundlagen vermittelt und praktische Übungen durchgeführt.

3.1.5. Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt

Es ist gewährleistet, dass jederzeit qualifiziertes medizinisches und pflegerisches Personal zur Verfü-gung steht. Im Rahmen des Erstgespräches durch den Arzt bzw. durch das Aufnahmegespräch im Pflegedienst werden die Risiken, die die Gewährleistung der Patientensicherheit beeinträchtigen kön-nen, beurteilt. Hausweit einheitliche Anordnungen regeln die Begleitung und die Aufsicht gefährdeter Patienten. In der Geburtshilfe gewährleistet das praktizierte Prinzip des Rooming-In, dass die Neuge-borenen unter Aufsicht der Mutter sind.



3.2. HYGIENE Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven Präven-tion und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.

3.2.1. Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.

Die Verantwortung über die Krankenhaushygiene obliegt dem ärztlichen Direktor. Er wird beraten vom Facharzt für Hygiene, Umweltmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, den hygienebeauf-tragten Ärzten der Abteilungen sowie der Hygienefachkraft. Es gibt in jedem relevanten Dienstbereich Hygienepläne. Die Hygienekommission tagt regelmäßig. Durch die enge Zusammenarbeit der Hygie-nefachkraft mit der Hygieneärztin sowie den verantwortlichen Abteilungsleitern, gegebenenfalls weite-ren Beratern, werden zielgerichtete Maßnahmen eingeleitet.

3.2.2. Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesse-rungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.

Nach Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes werden im Krankenhaus erworbene Infektionen erfasst. Es erfolgt eine Datenübermittlung an das nationale Referenzzentrum für Krankenhaushygiene. Da-durch ist der Vergleich mit anderen Krankenhäusern bundesweit möglich. Bei Häufung auffälliger mikrobiologischer Laborbefunde erfolgt umgehend eine epidemiologische Untersuchung.

3.2.3. Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.

Es liegt ein Jahresplan zur Überprüfung aller hygienerelevanten Geräte und Anlagen vor. Die nach diesem Plan notwendigen Untersuchungen werden eingeleitet bzw. Wartungsaufträge an entspre-chende Firmen erteilt. Die Überwachung des Planes obliegt der Hygienefachkraft in Zusammenarbeit mit dem Technischen Leiter. Die Hygienefachkraft überwacht die Einhaltung der Hygienepläne und macht regelmäßig Begehungen und veranlasst Untersuchungen. Sie steht für alle Mitarbeiter bera-tend zur Verfügung.

3.2.4. Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.

Die Kontrolle der Einhaltung der Hygienerichtlinien erfolgt im Rahmen interner Begehungen durch die Hygienefachkraft. Es werden Untersuchungen entsprechend den Richtlinien des Robert-Koch-Institutes durchgeführt. Jedes Sterilgut wird mit Sterilisationsnummer und Chargennummer dokumen-tiert. Die Speisenversorgung wird durch einen Dienstleister gewährleistet. Dabei finden die europäi-sche Norm HACCP sowie die Lebensmittelhygieneverordnung Berücksichtigung. Die Speisenversor-gung ist gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung zertifiziert.



3.3. BEREITSSTELLUNG VON MATERIALIEN Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.

3.3.1. Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten sowie Medizinproduk-ten

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten, sowie Medizinprodukten.

Der Umgang mit Blut und Blutprodukten wird im Qualitätshandbuch Transfusionsmedizin geregelt. Im berufsgruppenübergreifenden Beschaffungsausschuss werden vor Beschaffungen von Pflegehilfsmit-teln und Verbrauchsartikeln die anwenderspezifischen Anforderungen geprüft; gegebenenfalls getes-tet. Bei der Beschaffung von Produkten werden hygienische, ökologische und arbeitsschutzrechtliche Aspekte berücksichtigt. Arzneimittel werden durch die Arzneimittelkommission in die Arzneimittelliste aufgenommen. Es erfolgt eine Versorgung durch eine externe Apotheke.



3.3.2. Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.

Die Beschaffung und Lagerung von Arzneimitteln entspricht den gesetzlichen Bestimmungen. Das Arzneimittelsortiment wird von der Arzneimittelkommission festgelegt. Die Verfahrensweise bei der Beschaffung der Arzneimittel ist hausweit einheitlich geregelt. Die Verwendung von Arzneimitteln ori-entiert sich an den Leitlinien der Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF).

3.3.3. Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten.

Im Sankt Gertrauden-Krankenhaus kommt ein eigenes Qualitätshandbuch Transfusionsmedizin zur Anwendung. Sämtliche Regelungen zur Beschaffung, Lagerung und Anwendung von Blut und Blut-produkte sind darin getroffen. Das Handbuch Transfusionsmedizin ist für alle Mitarbeiter zugänglich im Intranet hinterlegt. Es erfolgen patienten- und produktbezogene Chargendokumentationen.

3.3.4. Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.

Die Anwendungen von Medizinprodukten sind entsprechend dem Medizinproduktegesetz und der Medizinproduktebetreiberverordnung in einer Dienstanweisung hausweit geregelt. Meldungen über Vorkommnisse, Verantwortlichkeiten zur Sicherheit, zu Aufgaben der Medizintechnik und zu den Pro-duktverantwortlichen sowie den Anwendern sind geregelt. Die Wartung und Instandhaltung techni-scher Medizinprodukte wird nur durch zertifizierte Firmen ausgeführt. Sicherheitstechnische und me-dizintechnische Kontrollen werden regelmäßig durchgeführt und dokumentiert.

3.3.5. Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.

Regelungen bezüglich des Umweltschutzes befinden sich im Umweltmanagementhandbuch. Eine Umweltleitlinie ist durch die Geschäftsführung definiert worden. Aspekte wie umweltfreundliche Be-schaffungen, Entsorgungsrichtlinien Abfall, Aufstellung und Pflege der Verzeichnisse für umweltrele-vante Anlagen, Ermittlung der Umweltaspekte sind verbindlich festgelegt. Die konsequente Projektar-beit im Rahmen des Umweltschutzes führt zur Zertifizierung des Umweltmanagementsystems nach DIN-ISO EN 14001.



4. Informationswesen

4.1. UMGANG MIT PATIENTENDATEN Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.

4.1.1. Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung.

Im Qualitätshandbuch sind Regelungen zu den Grundlagen ärztlicher Dokumentation, pflegerischer Dokumentation, Diagnosen- und Prozedurecodierung sowie Archivierung in der Patientenverwaltung festgelegt. Diese Ablaufbeschreibungen enthalten Hinweise zur vollständigen Dokumentation des individuellen Krankheits- und Behandlungsverlaufes. Durch diese vollständige, zeitnahe Dokumentati-on wird eine patienten- und prozessorientierte ganzheitliche Behandlung und Betreuung gewährleis-tet.

4.1.2. Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitna-he Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.

Verbindliche Regelungen zu Vollständigkeit, Zeitpunkt und Korrektheit der Datenerfassung finden bei der Dokumentation Anwendung. Ärztliche Anordnungen, Anweisungen und Änderungen werden zeit-nah vor Ort dokumentiert und entsprechend ausgeführt. Regelmäßige Eintragungen zum aktuellen Zustand des Patienten werden durch den Arzt und die Pflegekraft notiert. Dadurch ist gewährleistet, dass jederzeit der aktuelle Zustand des Patienten aus der Patientenakte ersehen werden kann. Un-terschriftenlisten sind auf den Stationen hinterlegt.

4.1.3. Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Pati-entendokumentation zu gewährleisten.

Ablaufbeschreibungen enthalten Regelungen zur datenschutzgerechten Aufbewahrung und zeitnahen Auslieferung und Bereitstellung der Krankenakten sowie genaue Regelungen zur Archivierung dieser. Ärzte haben rund um die Uhr Zugang zum Archiv um sich zum Beispiel im Falle einer Notfallbehand-lung die Akte eines früheren Aufenthaltes des Patienten zu holen. Somit ist die Verfügbarkeit von Patientendaten jederzeit gewährleistet.

4.2. INFORMATIONSWEITERLEITUNG Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von In-formationen gewährleistet.

4.2.1. Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen ver-schiedenen Krankenhausbereichen.

In allen medizinischen Fachabteilungen und im Pflegedienst finden tägliche Besprechungen. Der Dienstgeber informiert alle Mitarbeiter im monatlichen Info-Blatt und im Intranet. Im Rahmen der Be-handlung und der internen Verlegung werden Kurzverlegungsberichte erstellt. Durch die Verwendung eines einheitlichen Dokumentationssystems ist die Weiterverwendung von Krankenblättern abtei-lungsübergreifend gewährleistet. Wichtige medizinische Daten werden ebenfalls elektronisch erfasst, auch hier ist eine Weiternutzung durch andere Abteilungen möglich.



4.2.2. Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiter-leitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.

Der Empfangsbereich hat durch Zugriff auf das administrative Patientenverwaltungssystem unter Wahrung der datenrechtlichen Bestimmungen die Möglichkeit Auskünfte an suchende Angehörige und Besucher zu geben. Der Empfang befindet sich unmittelbar am Haupteingang des Krankenhaus und ist rund um die Uhr besetzt.

4.2.3. Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen.

Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus stellt sich mit einer Homepage www.sankt-gertrauden.de im Internet vor. Die Presse- und Öffentlichkeitsarbeit liegt in der Verantwortung der Geschäftsführung. Öffentlichkeitswirksame Veranstaltungen sollen interessierte Bürger informieren. Es finden Patienten-foren statt, in denen über aktuelle medizinische Themen referiert wird. Monatlich gibt es Informations-abende für Schwangere. Für die Fachöffentlichkeit finden Symposien und Fortbildungen statt. Die Information der Öffentlichkeit erfolgt über die Tagespresse.

4.2.4. Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschie-dene Maßnahmen geschützt. vgl. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (Hrsg.): Kran-kenhausrecht – Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, 5. Auflage 1998; Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen.

Der Gesellschafter hat eine Anordnung über den Datenschutz gemäß den Bestimmungen der kirchli-chen Datenschutzordnung der Bistümer Deutschlands erlassen. Eine hausweite Ablaufbeschreibung präzisiert die Verfahrensweisen zum datenschutzgerechten Umgang mit personenbezogenen Daten. Die Anordnung über den Datenschutz hat jeder Mitarbeiter erhalten. Die Geschäftsführung hat einen Mitarbeiter als Datenschutzbeauftragten benannt. Die Herausgabe von Patientenakten und Auszügen erfolgt nur nach vorheriger schriftlicher Einverständniserklärung des Patienten.

4.3. NUTZUNG EINER INFORMATIONSTECHNOLOGIE Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivi-tät und Effizienz zu erhöhen.

4.3.1. Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informati-onstechnologie wurde geschaffen.

Es wird ein komplett vernetztes EDV-System betrieben. Abteilungsübergreifend kann mit dem Patien-tenverwaltungssystem, dem medizinischen Dokumentationssystem, Labor- und Speisesystem gear-beitet werden. Zur innerbetrieblichen Informationsweitergabe steht ein Exchange-Server und ein Int-ranet zur Verfügung. Zahlreiche PC-Arbeitsplätze im Haus verfügen über einen Internetanschluss. Alle Anwender werden in der Bedienung und in den Funktionen der EDV-Systeme geschult. Die Mit-arbeiter der EDV-Abteilung gewährleisten den EDV-Support, auch in Rufbereitschaft.



5. Trägerverantwortung, Krankenhausführung und Leitung

5.0.1. Normative Vorgaben im Sinne von Leitbildern Der Träger übt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Manage-mentebene aus

5.0.1.1. Menschen, für die wir da sind Der Träger definiert aus der normativen Verantwortung mit der strategischen Managementebe-ne Zielgruppen und Leistungsschwerpunkte

Entsprechend den Zielen der Gesellschafter dient das Krankenhaus dem Zweck, durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden und Körperschäden festzustellen, zu heilen und zu lindern. Alle Patienten werden ohne Ansehen eines kulturellen Hintergrundes, ihrer Religionszugehö-rigkeit, ihrer sozialen Schicht, ihres Alters oder ähnlicher Kriterien behandelt, versorgt und unterstützt. Hohes fachliches Niveau der medizinischen Fachabteilungen stellt die optimale Behandlung und Ver-sorgung der in den Fachabteilungen ausgebildeten Schwerpunkte sicher.

5.0.1.2. Menschen, mit denen wir arbeiten Der Träger achtet darauf, dass in der Personalauswahl und -führung ein zielgerichteter Zusam-menhalt zwischen den Gruppen eines Betriebes erhalten und gefördert wird.

Die Personalauswahl orientiert sich an den Richtlinien für Arbeitsverträge des Deutschen Caritasver-bandes (AVR), der Mitarbeitervertreterordnung (MAVO) sowie der Grundordnung der Deutschen Bi-schöfe. Die Leitbilder treffen Aussagen zu den Grundsätzen der Personalführung. Offene und umfas-sende Kommunikation ist Bestandteil der Führungsgrundsätze, der Umgang miteinander soll durch gegenseitige Wertschätzung und Toleranz geprägt werden. Die Förderung der Dienstgemeinschaft ist ein zentrales Anliegen der Geschäftsführung.

5.0.1.3. Verpflichtung in und für die Gesellschaft Der Träger ist sich der Verantwortung bewusst, die er durch sein Handeln für die Gesellschaft übernimmt

Aufbau und die Rechtsform der Einrichtungen der Ordensgemeinschaft orientieren sich am deutschen Recht. Die normativen Vorgaben der Gesellschafter, die in den Leitbildern widergespiegelt werden, berücksichtigen die Ausübung aller Werke der christlichen Nächstenliebe in den Bereichen der Ge-sundheitspflege, Erziehung sowie sozialer und pastoraler Aufgaben. Zu den sozialen Aufträgen gehört die Verantwortungsübernahme für die Mitarbeiter und deren Arbeitsplätze. Die Erhaltung der Arbeits-plätze ist somit normativer Auftrag.

5.0.1.4. Einbindung in Kirchlichkeit Die Kirchlichkeit des Trägers wird in der Einrichtung spürbar.

Die Geschäftsführung sieht ihre Aufgabe u. a. darin, das christliche Gedankengut vorzuleben und zu vermitteln. Die Gesellschaft sorgt für die Seelsorge durch die Bereitstellung finanzieller und ideeller Mittel und durch die gewährte Unterstützung seitens der Ordensschwestern. Zwei hauptamtliche Seelsorger beider Konfessionen gewährleisten die adäquate Seelsorge im Krankenhaus. Kontakte zu den Kirchengemeinden sind durch die Seelsorger und Mitarbeiter gegeben. Im Krankenhaus werden hohe kirchliche Feste gemeinsam begangen.

5.0.1.5. Leistungsausschlüsse Leistungsausschlüsse erfordern eine sorgsame ethische Begründung

Die Rahmenbedingungen bilden die Grundlage des Handelns im Krankenhaus. Die praktische Um-setzung erfolgt in den medizinischen Fachabteilungen, die maßgeblich durch die verantwortlichen Chefärzte geprägt werden. Die Ordensgemeinschaft sieht sich verpflichtet, nach kirchlichem Recht das Leben in jeder Form zu schützen und die Rechte des werdenden Lebens zu wahren. Schwanger-schaftsabbrüche und Sterilisationen werden nicht durchgeführt. Es erfolgt eine Auseinandersetzung und Überwachung der ethischen Fragestellungen durch die Ethikkommission des Krankenhauses.



5.0.2. Führungskräfte Der Träger übt durch normative und strategische Vorgaben Einfluss auf die darunter liegende Managementebene aus

5.0.2.1. Führungskräfte Auswahl und Förderung von Führungskräften

Dem Leitbild nach, begegnen sich Ordensgemeinschaft und Mitarbeiter in echter Partnerschaft und führen gemeinsam die Werke der Ordensgründerin fort. Dazu werden Aufgabenbereiche an die Mitar-beiter übertragen. Die Kompetenz von Führungskräften wird durch innerbetriebliche Fortbildungen, spezielle Seminare sowie Unterstützung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen gefördert. Bei der Auswahl von Mitarbeitern für Leitungspositionen werden Bewerber, die Nachweise über gelebte Christlichkeit erbringen und über eine ausgeprägte Sozialkompetenz verfügen, bevorzugt.

5.0.2.2. Managementgrundsätze Die Managementgrundsätze spiegeln die Wertvorstellungen des Trägers

Das Verständnis eines christlichen Menschenbildes ist die Grundlage des Arbeitens für die Mitarbeiter in den sozialen Einrichtungen der Ordensgemeinschaft. Dementsprechend sind Managementgrund-sätze durch den Gesellschafter formuliert worden. Das Organigramm des Krankenhauses ist im Quali-tätshandbuch abgelegt und für jeden Mitarbeiter einsehbar. Kommunikation und Information wird als wesentlicher Beitrag der Tätigkeit verstanden und unabhängig von hierarchischen Ordnungen prakti-ziert.

5.0.2.3. Personalmanagement Das Personalmanagement bedarf einer besonderen Sorgfalt

Eines der obersten Ziele der Gesellschafter ist die Vermeidung von betriebsbedingten Kündigungen. Maßnahmen zur Schaffung neuer Tätigkeitsfelder tragen zur Sicherung und Stabilität der Arbeitsplät-ze bei. Gegenseitige Wertschätzung, offene und vertrauensvolle Kommunikation, unabhängig von hierarchischen Ordnungen, Lob und Anerkennung und gegenseitige Toleranz sind im Krankenhaus-leitbild für den Umgang miteinander hinterlegt.

5.0.2.4. Ethik Die christliche Ethik ist die Basis für Entscheidungen

Ethische Fragestellungen werden durch eine Ethikkommission beraten. Diese wird bei Bedarf einbe-rufen und hat eine Geschäftsordnung gemäß der Vorgaben des Gesellschafters. Bei Bedarf wird der Personenkreis durch weitere Mitarbeiter und durch krankenhausexterne Sachverständige mit Berater-funktion im Sinne eines Ethikkomitees erweitert. Darüber hinaus gibt es unter Moderation der Seel-sorger ethische Fallbesprechungen nach der Nimwegener-Methode.

5.0.2.5. Öffentlichkeitsarbeit Öffentlichkeitsarbeit stellt Ziele und Ergebnisse des caritativen Handelns vor

Die Verantwortung für die Öffentlichkeitsarbeit obliegt der Geschäftsführung. Diese wiederum fördert und unterstützt die Öffentlichkeitsarbeit in den einzelnen Fachabteilungen, übergeordnete Aktivitäten werden gemeinsam organisiert. Zu allen wichtigen Veranstaltungen im Krankenhaus werden Presse-erklärungen abgegeben. Es erfolgt eine enge Zusammenarbeit mit der Pressestelle des Berliner Cari-tasverbandes.



5.0.3. Strukturvorgaben zur durchgängigen Sicherung der Umsetzung christlicher Kompetenz in praktisches Handeln und Verhalten

Der Träger übt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Manage-mentebene aus.

5.0.3.1. Fort- und Weiterbildungsangebote Fort- und Weiterbildung sind Aufgaben mit gesellschaftlicher Relevanz

Die inner- und überbetriebliche Fort- und Weiterbildung wird gefördert. Hierzu gehören auch individu-ell abgestimmte Freistellungs- und auch Finanzierungsmöglichkeiten. Es finden regelmäßig innerbe-triebliche Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, teilw. durch externe Referenten statt. Neben den zentralen Fort- und Weiterbildungsangeboten für alle Mitarbeiter wird auch die Fort- und Weiterbil-dung in den einzelnen Dienstbereichen gefördert. Schwerpunkt bilden hierbei Maßnahmen der Förde-rung der sozialen und fachlichen Kompetenz sowie der Methodenkompetenz.

5.0.3.2. Personelle Besetzungen Personelle Besetzungen realisieren die Umsetzung normativer und strategischer Vorgaben

Aufgabe des Personalmanagements im Sankt Gertrauden-Krankenhaus ist es, bei Erkennen von Leistungsschwächen bei Mitarbeitern, die nicht durch Schulung und Fortbildung oder sonstige Maß-nahmen verändert werden können oder auch bei individuellen gesundheitlichen Schädigungen, vor-rangig vor Kündigungen, Arbeitsplätze im Hause zu finden und anzubieten.

5.0.3.3. Ressourcen für besondere Aufgaben Die Erfüllung des kirchlichen Auftrags erfordert mitunter besondere Investitionen

Den Seelsorgern und dem Hospizdienst ist es wichtig, die Glaubensüberzeugungen und religiösen Bindungen des Patienten zu respektieren. Zu den Angeboten der Seelsorge gehört die spirituelle Be-rufsbegleitung. Gottesdienste, Einzel- und Gruppengespräche, Fortbildungen und Supervisionen. Die Kapelle des Sankt Gertrauden-Krankenhauses steht rund um die Uhr Patienten und Mitarbeitern zur Verfügung. Das Abschiednehmen der Angehörigen von ihren Verstorbenen wird gefördert und kann auf Wunsch auf den Stationen oder im Abschiedsraum realisiert werden.

5.0.4. Verhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Christlichkeit Der Träger übt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Manage-mentebene aus

5.0.4.1. Förderung der Umsetzung christlicher Leitbilder in der Tagesarbeit Leitbilder werden nur dann wirksam, wenn sie vorgelebt werden

Die Verwendung personeller und finanzieller Ressourcen ist abhängig vom aktuellen Wirtschaftsplan. Die Geschäftsordnungen geben den Verantwortungsträgern die Möglichkeit, definierte Projektarbeit zu realisieren. Hierbei soll die Eigenverantwortung der Projektverantwortlichen gestärkt werden. Zahl-reiche Projekte werden durch die Freigabe finanzieller und personeller Ressourcen gefördert. Akut in Not geratene Mitarbeiter werden unterstützt; die Unterstützung kann sowohl in finanzieller oder auch in materieller Art erfolgen.



5.0.5. Regelinformation und Bewertung von leitenden Mitarbeitern Der Träger sichert durch Vorgaben die positive Entwicklung des Krankenhauses

5.0.5.1. Managementinformationssystem Die Steuerung des Geschehens gelingt mit einem angemessenen Informationssystem

Gemäß den Vorgaben ist die Geschäftsführung verpflichtet, jährlich einen umfassenden Wirtschafts-plan zu erstellen. Außerdem werden Jahresabschlussberichte, Gewinn- und Verlustrechnungen sowie Bilanzen verfasst und von Seiten einer akkreditierten Wirtschaftsprüfungsgesellschaft geprüft und testiert. Den gesetzlichen Bestimmungen (HGB, GmbHG; KonTraG) wird entsprochen. Die Erfassung, Aus- und Bewertung wirtschaftlich relevanter Daten wird gewährleistet, Leistungs- und Kostendaten, Stellen- und Investitionspläne werden in die Entscheidungen einbezogen.

5.0.5.2. Patientenzufriedenheit Die Zufriedenheit des Patienten ist zentrales Ziel des Kernprozesses eines Krankenhauses und bedarf einer konstanten Fürsorge

Dem Anspruch der Leitbilder entsprechend wird die Patientenzufriedenheit in den Mittelpunkt der Be-mühungen gestellt. Es gibt ein strukturiertes Beschwerdemanagement, das zum Einen die Erfassung und Bearbeitung von Unzufriedenheiten der Patienten gewährleistet, zum Anderen die Patienten an-regen soll, ihre Meinung zu äußern. Alle Mitarbeiter sind berechtigt und verpflichtet Beschwerden anzunehmen und ggf. weiterzuleiten. Darüber hinaus werden Patientenzufriedenheitsstudien durchge-führt. Die Erkenntnisse fließen in den stetigen Verbesserungsprozess ein.

5.0.5.3. Mitarbeiterzufriedenheit Die Zufriedenheit der Leistungserbringer wirkt auf die Zufriedenheit der Patienten und Partner der Einrichtung

Eine systematische schriftliche Befragung der Mitarbeiter des Pflegedienstes hat im Jahr 2002 statt-gefunden. Die guten Erfahrungen mit diesem Instrument werden zum Anlass genommen, ein Konzept für eine hausweite Mitarbeiterbefragung zu erarbeiten und noch im Jahr 2004 durchzuführen.

5.1. ENTWICKLUNG EINES LEITBILDES Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

5.1.1. Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

Ausgehend von der Annahme, dass für die erfolgreiche Umsetzung gelebter Leitbilder eine breite Beteiligung aller Mitarbeiter notwendig ist, werden bei der Erarbeitung, Formulierung und Bekanntma-chung der Leitbilder die Wünsche, Anliegen und Ideen sowie die Anregungen der Mitarbeiter berufs-gruppen- und hierarchieübergreifend berücksichtigt. Abgeleitet aus den Inhalten des von der Ordens-gemeinschaft definierten Trägerleitbildes wurden das Leitbild der Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH und das Pflegeleitbild definiert und präzisieren die normativen Vorgaben.



5.2. ZIELPLANUNG Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Zie-le.

5.2.1. Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Hand-lungen.

Die Zielplanung ergibt sich aus den normativen Vorgaben der Gesellschafter und den jeweiligen Wirt-schafts- und Investitionsplänen. Grundsätzlich sind die Ziele die Fortführung der sozialen Werke der Ordensgemeinschaft, aber auch die Sicherung der wirtschaftlichen Stabilität des Krankenhauses. Die Möglichkeiten der Erreichung dieser Ziele wird in Form von Arbeitskreisen und Projektgruppen ge-meinsam erarbeitet und definiert. Zielsetzung ist immer die Qualitätsverbesserung der Leistungen und/oder die Erschließung entsprechender Einsparpotentiale.

5.2.2. Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zu-ständigkeiten und Verantwortlichkeiten.

Gemäß den Vorgaben der Gesellschafter ist die Organisationsstruktur in einem Organigramm darge-stellt, das eindeutige Zuständigkeiten und Funktionen aufweist. Darüber hinaus enthalten die Grund-sätze, Ordnungen und Richtlinien die Vorgaben des Gesellschafters und sehen die Einrichtung defi-nierter Kommissionen wie zum Beispiel der Arzneimittel-,. der Ethik- oder auch der Hygienekommissi-on vor. Darüber hinaus werden regelmäßig weitere Projektgruppen geführt. Umfassende Informatio-nen werden in den Leitungsgremien und im MA-Infoblatt veröffentlicht.

5.2.3. Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Ver-antwortung für dessen Umsetzung.

Es erfolgt eine strukturierte Finanz- & Investitionsplanung. Diese beinhaltet die Leistungs-, Personal-, Kosten- und Erlös-, Investitionsplanung sowie die Darstellung der Finanz- & Liquiditätslage. Sachver-halte wie die Budgetvereinbarung mit den Kassen oder tarifliche Entwicklungen der Personalkosten fließen ein. Die dem Krankenhaus zugeführten Spenden und Zuwendungen werden i.S. der Satzung verwendet. Die Wirtschafts- und Finanzplanung erfolgt unter Einbindung der Chefärzte und der Pfle-gedienstleitung. Im gemeinsamen Wirtschaftsausschuss ist die MAV beteiligt.

5.3. SICHERSTELLUNG EINER EFFEKTIVEN UND EFFIZIENTEN KRANKEN-HAUSFÜHRUNG

Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patien-tenversorgung.

5.3.1. Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommis-sionen

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissio-nen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Für Leitungsgremien und Kommissionen gibt es durch den Gesellschafter erlassene Geschäftsord-nungen, Richtlinien und Grundsätze. Grundlegende Entscheidungen werden zuvor im Hausvorstand, dem Beratungsgremium der Geschäftsführung, besprochen. Dem Hausvorstand gehören neben der Geschäftsführung der ärztliche Direktor und die Pflegedienstleitung an. Der Hausvorstand tagt regel-mäßig. Somit ist eine ständige Kommunikation zwischen den Bereichen gewährleistet. Darüber hin-aus erfolgt eine Information aller Mitarbeiter im mtl. Mitarbeiter-Infoblatt.



5.3.2. Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Die Geschäftsordnungen für die Krankenhausgeschäftsführung und den Hausvorstand treffen Rege-lungen zur Zusammensetzung der Gremien und zur Sitzungshäufigkeit. Ergebnisse werden durch Protokolle belegt und regelmäßig dem Gesellschafter zur Kenntnisnahme gegeben. Das Leitbild der Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH gibt Umgangsformen und Formen der Gesprächskultur und der Kommunikation vor. Die Mitglieder des Hausvorstandes sind gehalten, wichtige Ergebnisse und Entscheidungen jeweils in ihrem Bereich weiterzugeben.

5.3.3. Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Kran-kenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.

In den Hausvorstandssitzungen berichten der Ärztliche Direktor und die Pflegedienstleitung über wich-tige Entwicklungen im Haus. Darüber hinaus stehen der Geschäftsführung wichtige Daten des Rech-nungswesens ständig zur Verfügung. Begehungen der Führungskräfte und der Geschäftsführung verschaffen dieser ebenfalls die Möglichkeit, sich ein Bild über die Zustände im Krankenhaus zu ma-chen.

5.3.4. Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.

Auf der Basis des Träger- und des Krankenhausleitbildes ist die Geschäftsführung und der Hausvor-stand verpflichtet, mit ihrer eigenen Arbeit gute Beispiele zu geben. Ziel ist es, möglichst viele Mitar-beiterinnen und Mitarbeiter in strategische Überlegungen mit einzubeziehen.. Durch die Geschäftsfüh-rung erfolgt eine regelmäßige Berichterstattung über aktuelle Projektthemen, Projektstände und ande-res im monatlichen Informationsblatt. In den Leitbildern sind Festlegungen zu den Kommunikations-strukturen schriftlich niedergelegt.

5.4. ERFÜLLUNG ETHISCHER AUFGABEN Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden kranken-hausweit respektiert und berücksichtigt.

5.4.1. Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.

Das Bestehen der Ethikkommission gewährleistet, dass ethische Problemstellungen innerhalb dieser Kommission oder auf der Ebene zwischen den Gruppen des Pflegedienstes, des ärztlichen Dienstes sowie der Seelsorger besprochen werden. Die Arbeit des Hospizdienstes ist wesentlicher Bestandteil bei der Berücksichtigung von ethischen Fragen im Krankenhaus. Darüber hinaus wurde aufgrund des zunehmenden Interesses der Mitarbeiter ein Zirkel zur ethischen Fallbesprechung unter Moderation der Seelsorger etabliert.

5.4.2. Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch berücksichtigt.

Schwerstkranken und sterbenden Patienten wird ein würdevoller Tod ermöglicht. Sterbende Patienten werden vornehmlich in Ein- und Zweibettzimmer gelegt. Angehörige können rund um die Uhr bei ih-nen bleiben. Hauptaufgabe des Hospizdienstes ist die Begleitung der Sterbenden und deren Angehö-riger. Die Leitbilder beinhalten die individuelle Betreuung und Beachtung der Wünsche der Sterben-den. Kirchliche Rituale wie zum Beispiel die Krankensalbung können jederzeit gewährt werden. Bei Bedarf wird auch seelischer Beistand bei nichtchristlichen Religionen organisiert.



5.4.3. Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren An-gehörigen.

Möglichkeiten zu Trauergesprächen werden durch die Mitarbeiter des Hospizdienstes und der Seel-sorge angeboten. Besondere Betreuung erfahren auch junge Eltern, die ihr Kind zu früh verloren ha-ben. Hier arbeiten Ärzte, Krankenhausseelsorger und Hospizdienst eng miteinander. Es finden inter-konfessionelle stille Beisetzungen von Föten statt. Die Ordensgemeinschaft hat hierzu eine Grabstelle zur Verfügung gestellt. Das Abschiednehmen der Angehörigen von ihren Verstorbenen wird gefördert und kann auf Wunsch auf den Stationen oder im Abschiedsraum realisiert werden.



6. Qualitätsmanagement

6.1. UMFASSENDES QUALITÄTSMANAGEMENT Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.

6.1.1. Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwick-lung des Qualitätsmanagements.

Ausgangspunkt für den Aufbau, die Einführung und Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems war ein Beschluss des Gesellschafters, der Geschäftsführung und des Hausvorstandes mit dem Ziel der Zertifizierung des Qualitätsmanagements nach den Kriterien der proCum Cert und KTQ®. Alle Bereiche des Krankenhauses sind in das Qualitätsmanagement einzubinden. Die Darstellung und Dokumentation erfolgt im Qualitätshandbuch. Es gilt für alle Mitarbeiter und enthält die Grundsatzer-klärung der Geschäftsführung sowie Aussagen zur Qualitätspolitik.

6.1.2. Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von Qualitätsziele um.

Die im Qualitätshandbuch hinterlegten Ablaufbeschreibungen beinhalten definierte Qualitätsziele. Als Grundlage der Definition der Ziele dienen die Leitbilder. In den Prozess- und Ablaufbeschreibungen des Qualitätshandbuches sind Einzelziele definiert. In einer jährlichen Qualitätskonferenz werden unter Beteiligung der Steuerungsgruppe als verantwortliches Leitungsgremium des Qualitätsteams sowie der Abteilungs- und Dienstbereichsleiter definiert.

6.2. QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.

6.2.1. Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.

Durch die Grundsatzerklärungen verpflichten sich Geschäftsführung und Hausvorstand zur Führung des Krankenhauses unter Aspekten des Qualitätsmanagements. Das Verständnis der lernenden Or-ganisation wird zugrunde gelegt. Durch die Beauftragung eines hauptamtlichen Qualitätsmanage-mentbeauftragten und der Mitglieder des Qualitätsteams sind Strukturen zur Umsetzung und Weiter-entwicklung des QM-Systems definiert. Die für die Einhaltung und Umsetzung der Qualitätsziele ver-antwortlichen Mitarbeiter sind die Führungskräfte der Abteilungen und Dienstbereiche.

6.2.2. Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qualitätssiche-rung angewandt.

Zahlreiche Instrumente des internen Qualitätsmanagements werden angewandt bzw. erarbeitet und entwickelt. Grundsätzlich werden mit Einführung des QM-Systems alle Maßnahmen, die im Hause entwickelt, umgesetzt und durchgeführt werden, sukzessive an den Grundsätzen des Qualitätsmana-gements ausgerichtet. Instrumente des Qualitätsmanagements sind das strukturierte Beschwerdema-nagement, Richtlinien und Standards verschiedener Bereiche und alle im Qualitätsmanagementhand-buch niedergelegten Ablaufbeschreibungen.



6.3. SAMMLUNG / ANALYSE QUALITÄTSRELEVANTER DATEN Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu qualitätsverbes-sernden Maßnahmen genutzt.

6.3.1. Sammlung qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.

Die gesetzlichen Auflagen zur externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V werden in geforder-tem Umfang erfüllt. Für die regelmäßige Datenpflege und -eingabe sind in den einzelnen Fachabtei-lungen verantwortliche Ärzte benannt. Einzelne Fachabteilungen beteiligen sich darüber hinaus an qualitätssichernden Maßnahmen der medizinischen Fachgesellschaften. Die Daten werden über das Krankenhausinformationssystem EDV technisch erfasst. Für die Umsetzung der Ergebnisse der ex-ternen Qualitätssicherung sind die Chefärzte der jeweiligen Abteilungen verantwortlich.

6.3.2. Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, sowie Befragungen nieder-gelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnis-sen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.

Durch die Geschäftsführung wurden Ablaufbeschreibungen zur Patienten- u. Mitarbeiterbefragung freigegeben. Die Patientenbefragung erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Picker-Institut. Die Mitar-beiterbefragung hat bislang nur für einzelne Berufsgruppen stattgefunden, wird aber im Rahmen des Qualitätsmanagements auf das gesamte Haus ausgeweitet. Die Ergebnisse werden dem Hausvor-stand, den Führungskräften und allen interessierten Mitarbeitern präsentiert. Sie dienen der Erken-nung der Verbesserungspotentiale und damit dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess.

6.3.3. Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.

Es gibt ein strukturiertes Beschwerdemanagement. Demnach ist jeder Mitarbeiter verpflichtet und berechtigt, Beschwerden entgegenzunehmen und ggf. weiterzuleiten. Ziel ist die umgehende Beseiti-gung des Beschwerdeanlasses. Zusätzlich hängen in allen Stations- und Wartebereichen entspre-chende Formblätter aus. Patientenbeschwerden werden zentral erfasst und durch die Beschwerdebe-reichsverantwortlichen, den Ärztlichen Direktor, die Pflegedienstleitung oder die Geschäftsführung bearbeitet. Die gesammelten Daten dienen dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess.



7. Spiritualität

7.1. Spiritualität in der Patientenbegleitung Ein wesentliches Element der Seelsorge ist die Begleitung von Patienten

7.1.1. Spirituelle Lebensbegleitung Die Seelsorge begleitet den Menschen in Zeiten der Krise, Freude und Trauer

Den Leitbildern entsprechend wird spirituelle Begleitung als Unterstützung bei der Krankheitsbewälti-gung als interdisziplinäre Aufgabe gesehen. Patienten und Angehörige erhalten ein breitgefächertes Beratungs- und Begleitungsangebot. 2 hauptamtliche Seelsorger beider christlichen Kirchen arbeiten eng zusammen. Die Ordensschwestern, der Hospizdienst und der christliche Besuchsdienst verstär-ken und unterstützen das Angebot. Alle Patienten erhalten Infos über die Seelsorgeangebote. Auf Wunsch werden Gesprächspartner anderer Religionen/Weltanschauungen vermittelt.

7.1.2. Spirituelle Sterbebegleitung Sterbende werden spirituell begleitet

Sterbende Patienten werden pflegerisch und medizinisch bestmöglich betreut und im Sterben nicht unbegleitet gelassen. Eine Begleitung durch die Seelsorger und/oder den Hospizdienst wird bei Be-darf gewährleistet. Seelsorge und Hospizdienst sind in einem ständigen Austausch. Kirchliche Rituale wie zum Beispiel die Krankensalbung/das Krankenabendmahl werden durch die Seelsorge ggf. rund um die Uhr gewährleistet. Der Abschied der Angehörigen von Verstorbenen geschieht entweder auf der Station oder in einem würdig gestalteten Abschiedsraum.

7.2. Spiritualität und Mitarbeiter Die Mitarbeiter entwickeln ihre Spiritualität und werden dabei unterstützt

7.2.1. Spirituelle Berufsbegleitung Für die Entwicklung der Spiritualität gibt es eine spirituelle Berufsbegleitung

Auch für die Mitarbeiter wird ein umfassendes spirituelles Angebot vorgehalten. Neben den täglichen Gottesdiensten stehen die Seelsorger auch für Einzelgespräche sowie Gruppengespräche, zum Bei-spiel im Stationsteam, zur Verfügung. Gelegentlich werden auch kirchliche Amtshandlungen für die Mitarbeiter durchgeführt, zum Beispiel Taufen, Trauungen, Beerdigungen. Die Seelsorger bieten Fort-bildungen und Seminare für die Mitarbeiter zu den spirituellen Themen an. Der Seelsorge-, Hospiz- und Sozialdienst wird in die interdisziplinären Projekte planvoll eingebunden.

7.3. Seelsorgekonzept Die Seelsorge im Krankenhaus orientiert sich an den Konzepten der Diözese bzw. Landeskir-che und des Trägers. Die Grundlagen der katholischen Krankenhausseelsorgestandards bilden die Handreichung der deutschen Bischöfe Nr. 60 („Die Sorge der Kirche um die Kranken, 20.4.1998) und die daraus entwickelten Qualitätsstandards der Konferenz Katholische Kran-kenhausseelsorge in Deutschland und der Entschließung der Konferenz für Krankenhausseel-sorge in der EKD vom März 1998 und den Konzeptionen und Standards der Konferenz für Krankenhausseelsorge in der EKD vom17.3.1994.

7.3.1. Organisation der Seelsorge Die Seelsorge ist entsprechend dem geltendem Seelsorgekonzept organisiert

Ein ökumenisches Seelsorgekonzept beinhaltet die Hilfestellung bei der Krankheitsverarbeitung, die Förderung des Heilungsprozesses durch Einbringen spiritueller Angebote, Hilfestellung bei existentiel-len Fragen, Förderung der Ressourcen, die der Heilung dienen, Aufarbeitung von Lebensproblemen, Begleitung sterbender Patienten und Angehörige und Begleitung von Trauerprozessen. Darüber hin-aus aber auch die Begleitung von Mitarbeiter, die sich den Grenzsituationen des Lebens stellen. Viele Ehrenamtliche sind eingebunden.



7.3.2. Angebote der Seelsorge Eine qualifizierte Seelsorge zeigt sich in konkreten Angeboten

Die Erreichbarkeit der Krankenhausseelsorger ist durch tägliche Präsenz und Rufbereitschaft durch-gehend gewährleistet. Patienten und Angehörige können sich durch die Info-Blätter der Seelsorge und über die in den Patientenzimmer vorhandenden Patienteninformationsmappen über die Seelsor-geangebote informieren. Die hausinterne TV-Anlage überträgt kostenlos Gottesdienste, Andachten und alle in der Hauskapelle stattfindenden Veranstaltungen.

7.3.3. Zusammenarbeit mit der Kirchengemeinde Qualifizierte Seelsorge arbeitet mit der Kirchengemeinde zusammen

Das Krankenhaus ist durch seine Aktivitäten im Bezirk und in den Nachbargemeinden fest verankert. Die Seelsorger pflegen den Austausch mit den Gemeinden, von den Gemeinden kommende Rück-meldungen über die Seelsorge werden zur Verbesserung der Patientenbetreuung genutzt. Die vom Krankenhaus angebotenen täglichen Veranstaltungen werden von den Mitgliedern der Nachbarpar-reien besucht. Es wurde eine Liste mit Kontaktadressen anderer Konfessionen und Religionsgemein-schaften erstellt, die Kontakte werden zurzeit aufgebaut.

7.4. Begegnungsstätten Das kirchliche Krankenhaus braucht Räume der Stille und Begegnung.

7.4.1. Raumangebot Das Krankenhaus verfügt über Räume der Stille und Begegnung.

Das Krankenhaus bietet einladende und ansprechende Räume für Gespräche, Gottesdienste, Stille und Begegnung an. Die Kapelle im Eingangsbereich steht jedem Patienten, Besucher und Mitarbeiter unabhängig von der Glaubensrichtung ständig zur Verfügung. Sie strahlt die traditionelle Atmosphäre einer Ordenskapelle und unterstreicht so die Identität des Krankenhauses. Die Gestaltung lädt Besu-cher zu Stille und Besinnung ein. Ein Abschiedsraum, in dem sich Angehörigen von ihren Verstorbe-nen in aller Stille verabschieden können, ist vorhanden.

7.5. Spiritualität und Seelsorge Es wird ein Resümee gezogen, wie Spiritualität und Seelsorge in den Betriebsalltag integriert werden.

7.5.1. Konzept und Durchdringung des Betriebsablaufs mit spirituellen Inhalten Spiritualität und Seelsorge werden erst dann für Patienten und Mitarbeiter fühlbar, wenn sie den gesamten Betrieb durchdringen.

Die gute und enge Integration der Krankenhausseelsorge in die Organisation des Krankenhauses, die Mitwirkung der Seelsorger an zahlreichen Projekten und die häufige Präsenz auf den Stationen ge-währleisten die Durchdringung des Krankenhauses mit den spirituellen Inhalten.



8. Verantwortung gegenüber der Gesellschaft

8.1. Bildungsauftrag

8.1.1. Wahrnehmung der Bildungsaufgaben des Krankenhauses

Im Sankt Gertrauden-Krankenhaus werden junge Menschen an der Krankenpflegeschule zu Gesund-heits- und Krankenpfleger/innen entsprechend den Lehrplänen des Landes Berlin ausgebildet. Die Vermittlung von Werten und Normen der christl. Ethik und Glaubenslehre finden dabei Berücksichti-gung. In der Verwaltung werden 2 Ausbildungsplätze zur Kauffrau/zum Kaufmann im Gesundheitswe-sen angeboten. Die Lehrpläne dieses Ausbildungsberufes entsprechen den Vorgaben der IHK und den jeweiligen der Ausbildungs- und Prüfungsordnungen. Zahlreiche Praktikumsplätze werden ange-boten.

8.1.2. Auswahlverfahren

Bewerber mit passendem Anforderungsprofil, guten Zeugnissen, der Zugehörigkeit zu einer christli-chen Religionsgemeinschaft und besonderem sozialen Engagement werden bevorzugt zu einem Vor-stellungsgespräch eingeladen. Sofern die Bewerber nicht in das nähere Auswahlverfahren kommen können, werden sie auf freie Stellen im Caritas-Verband Berlin verwiesen.

8.1.3. Außenbeziehungen

Die Krankenpflegeschule wird gemeinsam mit einem benachbarten kath. Krankenhaus betrieben. Die Auszubildenden in der Gesundheits- und Krankenpflege absolvieren ihren praktischen Teil in den beiden Häusern und anderen Einsatzstellen. Es bestehen enge Bindungen zu zahlreichen Fort- und Weiterbildungseinrichtungen und Fachhochschulen. Die Ausbildung zur Operationstechnischen Assis-tentin/Assistent wird künftig in Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus angeboten. Zahlreiche Schulpraktikanten absolvieren ihr Berufspraktikum im Sankt Gertrauden-Krankenhaus.

8.2. Vernetzung mit anderen sozialen Diensten

8.2.1. Einbindung in die Region: Das Krankenhaus ist in die Versorgungsregion aktiv eingebunden

Die Zusammenarbeit mit ambulanten Diensten wird gefördert. Der Sozialdienst pflegt Kontakte zu ambulanten Mobilitätsdiensten, Tagespflegeeinrichtungen und Einrichtungen des betreuten Wohnens. Die örtliche Caritas-Sozialstation befindet sich auf dem Gelände des Krankenhauses. Hier findet eine enge Kooperation statt. Durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit und die Betriebsärztin erfolgt eine arbeitssicherheitstechnische und betriebsmedizinische Betreuung externer Einrichtungen. Zahlreiche Selbsthilfegruppen nutzen die Räumlichkeiten des Krankenhauses.



8.3. Umweltschutz Im Umweltschutz manifestiert sich die gelebte Verantwortung auch gegenüber nachfolgenden Generationen

8.3.1. Umgang mit Ressourcen Dies ist das Kernstück umweltbewussten Handelns

Die Schonung der Ressourcen ist in den Umweltleitlinien festgeschrieben. Im Rahmen des Projekts Ökoprofit wurden Umweltprogramme definiert. Diese nehmen Bezug auf den Schöpfungsbericht Gott sah, dass es gut war und beschreiben die grundsätzliche ökologische Zielsetzung des SGK. Es wer-den umweltschonende Aspekte beim Einkauf der Materialien berücksichtigt, durch ein Energiespar-konzept erfolgt die Reduzierung des Strom-, Fernwärme-, Gas- und Wasserverbrauches. Es wird die volle Integration des Umweltmanagements in das Qualitätsmanagementsystem angestrebt.

8.3.2. Betriebliches Umweltinformationssystem, ISO 14001 und Öko-Audit Die Minimierung der Umweltgefährdung gelingt nur über die Beherrschung der umweltgefähr-denden Prozesse

Zahlreiche Projekte des Umweltschutzes münden in den Aufbau eines Umweltmanagementsystems, das sich derzeit in der Vorbereitung auf die Zertifizierung nach DIN 14001 befindet. Der Qualitätsma-nagementbeauftragte ist zugleich Umweltmanagementbeauftragter, darüber hinaus ist ein Abfallbe-auftragter sowie Umweltbeauftragte benannt. Ein Umweltmanagementteam koordiniert die Bemühun-gen um den Umweltschutz und arbeitet an der Integration des Umweltmanagements in das Quali-tätsmanagement. Ein Umwelthandbuch legt die Verfahrensweisen umweltrelevanter Aspekte fest.

8.4. Forschung und Entwicklung Das Krankenhaus nimmt zur Förderung der Wissenschaft an Forschungsprojekten teil

8.4.1. Forschungstätigkeiten Forschungstätigkeiten werden nach Klärung grundsätzlicher Fragestellungen durchgeführt

Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus hat keinen eigenen Forschungsauftrag. Nur vereinzelt nehmen verschiedene Fachabteilungen an wissenschaftlichen Studien teil. Diese stehen im Einklang mit der Grundordnung des kirchlichen Dienstes und werden grundsätzlich von der Geschäftsführung geneh-migt. Gegebenfalls werden Aspekte der Forschung in der Ethikkommission beraten und entschieden. Finanzielle Mittel setzt das Krankenhaus für Forschungsvorhaben nicht ein.

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