zatoka szczĘkowa

7/21/2019 ZATOKA SZCZĘKOWA

http://slidepdf.com/reader/full/zatoka-szczekowa 1/8

ZATOKA SZCZĘKOWA (SINUS MAXILLARIS)

ANATOMIA I FIZJOLOGIA ZATOK SZCZĘKOWYCH

Największa z zatok przynosowych.

Ograniczenia:

ściana przednia – twarzowa

ściana górna – oczodołowa

ściana tylna – skrzydłowo-podniebienna ściana przyśrodkowa – nosowa

ściana dolna – dno

Zachyłki:

czołowy (recessus frantalis)

podniebienny górny (recessus palatinus superior )

podniebienny dolny (recessus palatinus inferior )

zębodołowy (recessus alveolaris)

jarzmowy (recessus zygomatici )

Unaczynienie:

tętnice nosowe tylne (aa. nasales posteriores) łączące się z odgałęzieniami t. oczodołowej

(a. orbitalis)

krew żylna odpływa do żył nosa

chłonka płynie do węzłów chłonnych podżuchwowych i głębokich szyi ( lymphonodulis

inframandibularis et cervicalis profundis)

Unerwienie:

odgałęzienia nerwu podoczodołowego (n. infraorbitalis)

gałęzie zębodołowe górne (rr. alveolares superiores)

gałęzie ze splotu skrzydłowo-podniebiennego (ganglion pterygopalatinum)

gałęzie od n. sitowego przedniego (n. ethmoidalis anterior )

Rola zatok:

1. ogrzewanie, oczyszczanie i nawilżanie wdychanego powietrza

błona śluzowa z nabłonkiem migawkowym (ruchy w kierunku ujścia) taka sama jak w regio

respiratoria jamy nosowej – ważna rola śluzu (gruczoły śluzowe), ruch rzęsek i drożność

nosa – temp. powietrza idącego do dalszych dróg oddechowych to już 36-37oC

2. rezonator dla głosu:

a.

wzmocnienie siły

b. nadanie brzmienia

c.

nadanie barwy

3.

zmniejszenie masy kości twarzoczaszki

tu, w głębi lejka sitowego, znajduje się ujście

z toki (apertura sinus maxillaris) – ponad jej

dnem

niekiedy również obecny otwór dod tkowy

( foramen accessorium) – bardziej ku tyłowi

i dołowi – poprawia drenaż

wzdłuż biegnie nerw podoczodołowy

(n. infraorbitalis) –

wychodzi z zatoki przez otwór podoczodołowy w śc. twarzowej

tutaj znajduje się dół n dkłowy ( fossacanina)

liczne łęki odpowiadające kształtem

trzonowcom i przedtrzonowcom



INFEKCJE ZĘBOPOCHODNE

33% zapaleń zatok jest z przyczyn zębopochodnych.

Procesy zapalne w miazdze zębów lub w tkankach otaczających ząb mogą szczerzyć się do światła

zatok – wynika to ze stosunków anatomicznych (najczęściej: zapalne zmiany okw zębów z powikłaną

próchnicą oraz zmiany zapalne przyzębia)

Również przetoki po ekstrakcjach zębów są wrotami dla bakterii (przypadkowe otwarcie światła

zatoki oraz wtłoczenie fragmentu korzenia usuwanego zęba lub kości przegrody zębodołu do zatoki).

W patogenezie szczególnie istotne bakterie jamy ustnej (szczególnie te od ropnych zapaleń i zgorzeli): - Streptococcus viridans

- Klebsiella pneumoniae

- Escherichia coli

- Streptococcus pyogenes

- Staphylococcus epidermidis

Rzadziej przyczyną zapaleń zatok są urazy i złamania ścian kostnych oraz przewlekłe zapalenia kości.Odrębnym problemem są nowotwory rozwijające się w świetle zatok albo wpuklające się.

Zapalenie ostre:

od flory bakteryjnej zależy czy jest ropne czy surowicze (ostre i ostre nawracające)

błona śluzowa ulega przekrwieniu i obrzękowi

jest rozpulchniona i nacieczona

początkowo wydzielina surowicza, potem surowiczo-ropna i na koniec ropna

zazwyczaj nie cuchnie

Zapalenie przewlekłe:

zmiany zależą od flory bakteryjnej, czasu trwania, nasilenia procesu, powtarzających się

zaostrzeń

postać ropna lub rozrostowa

hiperplastyczne przerosty i polipy z towarzyszącą wydzieliną surowiczo-ropną

w innych przypadkach: zanik błony śluzowej, jej ścieńczenia i przerostu łącznotkankowego

podścieliska + nabłonek migawkowy ulega metaplazji w płaski + towarzysząca wydzielinaropna (jeśli bakterie beztlenowe to cuchnie)

utrwalanie się stanu przewlekłego – rolę odgrywa: biologiczna odporność błony śluzowej,

niedrożność naturalnych ujść, zaburzone wchłanianie wysięku przez chorobowo zmienioną

błonę śluzową, nawroty ostrych zapaleń, występowanie w sąsiedztwie ognisk zakażenia

proces likwiduje przywrócenie drenażu i wentylacji zatok

Objawy miejscowe:

bóle głowy

patologiczna wydzielina

zaburzenia ze strony układu oddechowego

możliwe zaburzenia ze strony układu pokarmowego

Objawy ogólne:

wysoka temperatura ciała (szczególnie w postaci ostrej i zaostrzeniach)

wypływanie przez nos wypijanych płynów w przypadku powstania przetoki



Badanie podmiotowe i przedmiotowe:

ból w rzucie zajętej zatoki różnego nasilenia

uczucie napięcia

zaburzenia oddychania przez nos

złe samopoczucie

podniesienie temperatury ciała

spływanie wydzieliny do gardła lub jej wypływ przez nos

bolesność uciskowa na przedniej ścianie zatoki niekiedy obrzęk policzka

zapalenia przewlekłe – objawy bardziej dyskretne lub ich brak

Leczenie:

Ostre zapalenia – usunięcie zęba przyczynowego, a potem leczenie zachowawcze podać

antybiotyki, leki przeciwbólowe (paracetamol, witaminy z gr. B, C, wapno)

Przewlekłe zapalenia – leczenie zachowawcze nakłucie (od strony nosa – ściana przyśrodkowa pod

małżowiną dolną – lub od strony przedsionka jamy ustnej – ściana przednia w dole nadkłowym – lub

przez przetokę ustno-zatokową przez te otwory wsadzamy igłę punkcyjną, rynoskop czy

endoskop) i płukanie wodnymi roztworami bakteriobójczymi, antyseptycznymi, podgrzanymi do 20-

30oC; ale raczej leczenie chirurgiczne otwarcie zatoki i usunięcie jej zawartości wraz ze zmienionąśluzówką + powiększenie otworu odpływowego od strony nosa + ewentualnie zamknięcie przetoki

ustno-zatokowej (*współcześnie wykonuje się zmodyfikowaną operację Caldwella-Luca –

modyfikacja: usunięcie tylko wyraźnie makroskopowo zmienionej części błony)

Zapalenie grzybicze:

występuje częściej niż jest rozpoznawane

główny patogen – Aspergillus fumigatus

czynnik współdziałający – używanie protez ruchomych, nieprzestrzeganie higieny jamy

ustnej, zły stan uzębienia

rozmaity przebieg kliniczny

leczenie zwykle laryngologiczne

URAZY ZATOKI SZCZĘKOWEJ

Przy urazach twarzoczaszki może dojść do:

powstania krwiaka w świetle zatoki

o jeśli uszkodzenia naczyń obwodowych niewielkie to wchłaniają się szybko i nie

wymagają leczenia, tylko obserwacji; zropiałe i wtórnie zakażone krwiaki wymagają

opróżnienia zatoki – nakłucie lub chirurgiczne otwarcie

złamania przedniej ściany lub/i sklepienia zatoki

wtłoczenia ciał obcych do zatoki - np. zębów, fragmentów

protez

o

powinny być usunięte – operacja zatoki + kontrola

stanu błony śluzowej zatoki, zachyłków, ścian kostnych

odłamania wyrostka zębodołowego i otwarcia zatoki

o zazwyczaj przy zachowanym uzębieniu

o repozycja i unieruchomienie odłamu lub jego usunięcie

lub usunięcie zębów i zreponowanie odłamu kostnego

otwarcia zatoki

o kontakt z zakażonym środowiskiem j.u. – zatoka musi

być skontrolowana, chirurgicznie zaopatrzona i

zamknięta



PRZETOKI USTNO-ZATOKOWE

Powikłanie po ekstrakcji gdy korzenie lub zmiany okołowierzchołkowe wpuklają się do światła zatoki.

Postępowanie:

1. ocena stanu higienicznego jamy ustnej

2. ocena stanu uzębienia chorego

3. ocena ogólnego stanu zdrowia chorego wykluczeniem chorób zaburzających wykrzepianie się

krwi i metabolizm tkankowy

4.

określenie czasu, jaki upłynął od powstania przetoki 5.

ocena radiologiczna stanu zatok szczękowych

Przetokę można zszyć (szwy materacowe najlepiej) jeśli wszystko to nie budzi podejrzeń, zębodół ma

wysokie ściany i od powstania połączenia nie minęło więcej niż 12h. Płaty muszą być nienapięte

i przylegać do siebie powierzchniami niepokrytymi nabłonkiem. Po zaszyciu przetoki podać

antybiotyki i po 6-9 dniach zdjąć szwy.

W innych przypadkach – odczekać 2 tygodnie (żeby przetoka się zmniejszyła) co 2-3 dni płucząc.

Następnie wykonać zmodyfikowaną operacje Caldwella-Luca + plastykę przetoki.

ZMIANY PRZYWIERZCHOŁKOWE KORZENI ZĘBÓW WPUKLAJĄCE SIĘ DOZATOK

Zmiany okw rozrastają się niszcząc kość a potem w świetle zatoki upośledzona wentylacja i drenaż

zatoki.

Postępowanie lecznicze:

wyleczenie/usunięcie zęba przyczynowego

usunięciu zmian okw i resekcji wierzchołków

połączenie jamy po torbieli/ziarniniaku z zatoką szczękową i wykonanie otworu

odpływowego w przyśrodkowej ścianie zatoki

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH (SINUSITIS)

Grupa schorzeń o różnej patofizjologii ale cecha wspólna: proces zapalny błony śluzowej zatok.

Rzadko izolowany charakter (podobieństwo morfologiczne, brak granic anatomicznych między błoną

śluzową nosa i zatok) rhinosinusitis

Zapalenie: pojedynczej zatoki – sinusitis maxillaris

grupy zatok – hemipansinusitis

uogólnione zapalenie wszystkich zatok – pansinusitis

Czynniki prowadzące do rozwoju zapalenia:

-

wirusy

-

bakterie

- grzyby

- alergeny

- wrodzone lub nabyte zaburzenia czynności błony śluzowej zatok

-

stan układu odpornościowego -

anatomiczne odmienności budowy ścian bocznych jam nosa

zaburzenie drenażu

i wentylacji zatoki!



OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Pojedynczy epizod zapalny, który ustępuje po leczeniu zachowawczym, nie pozostawiając istotnych

śladów. Zazwyczaj w przebiegu zakażenia górnych dróg oddechowych albo nieżytu błony śluzowej

nosa (wirusowym/bakteryjnym).

Objawy kliniczne:

upośledzona drożność nosa

wyciek z nosa lub spływanie do gardła obfitej śluzowej, śluzowo-ropnej lub ropnej wydzieliny

ból lub uczucie rozpierania w okolicy nasady nosa, oczodołu, czoła, szczęki lub potylicy

możliwe objawy ogólne:

o

podwyższona temperatura ciała

o uczucie ogólnego rozbicia i osłabienia

badanie przedmiotowe:

o

obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej nosa

o obecność patologicznej wydzieliny (najwięcej w pobliżu ujścia zatoki)

o tkanki miękkie okolic nasady nosa i powiek mogą być obrzęknięte (najbardziej rano)

o bolesność podczas palpacji policzka, przyśrodkowej i górnej ściany oczodołu lub czoła

NAWRACAJĄCE OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCHCyklicznie powtarzające się incydenty zapalne błony śluzowej zatok, które jednak nie zmieniają trwale

jej morfologii.

Obraz kliniczny jak w ostrym zapaleniu. Ważne wnikliwe przeanalizowanie czynników powodujących

występowanie nawrotów – badania:

tomografia komputerowa

obiektywne badania drożności nosa

endoskopia jam nosa i nosowej części gardła

konsultacja alergologiczna

Najczęstsze czynniki:

anatomiczne

o

krzywa przegrodao

zniekształcenie szkieletu kostnego lub/i chrzęstnego nosa zewnętrznego (zaburzenia

drożności)

o odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany nosa

morfologiczne

o

polipy

o guzy jam nosa i zatok

o przerost migdałka gardłowego

obrzęki błony śluzowej

o zapalne

o alergiczne

o

naczynioruchoweo polekowe

o

na tle zaburzeń gospodarki hormonalnej

urazy

o mechaniczne

o fizyczne (barotrauma)

o

chemiczne

o

jatrogenne

ciała obce

o

jam nosa

o

zatok



konstytucjonalne

o zespoły zaburzeń ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego

o mukowiscydoza

o

niedobory immunologiczne

LECZENIE

1. Opanowanie zakażenia antybiotyk empirycznie (najczęstszy czynnik etiologiczny:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxlla catarrhalis): najczęściej doustne pochodne penicyliny, cefalosporyny, linkozamidy lub

w przypadkach ciężko leczących się lub u pacjentów uczulonych na penicyliny:

makrolidy

leczenie przez 10-14 dni, można przedłużyć do 2-3 tygodni

brak poprawy badanie bakteriologiczne wydzieliny z przewodu nosowego

środkowego lub pobranej przez punkcję

2. poprawa drenażu i wentylacji zatok

środki zmniejszające obrzęk błony śluzowej:

-

miejscowo – oksymetazolina

-

ogólnie – pseudoefedryna

mukolityki (ułatwiają ewakuację wydzieliny) 3.

opanowanie zapalenia i jego objawów:

leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe

Punkcja zatok – szczególna rola. Umożliwia:

-

ewakuację wydzieliny

-

podanie bezpośrednio leków

- pobranie materiału do badań bakteriologicznych i cytologicznych

- uzyskanie informacji o pojemności zatoki i drożności jej ujścia

Wskazanie do punkcji – brak reakcji na leczenie zachowawcze. Ułatwienie: rtg/ct zatok –

uwidoczniony poziom treści zastoinowej.Możliwe punkcje wielokrotne – dren polietylenowy (sinovent lub sinojet) na przyśrodkowej ścianie

zatoki, przez który wprowadzamy igłę postępowanie skuteczne gdy proces nie przeszedł

w przewlekły.

Leczenie zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych. Hospitalizacja w przypadku:

- leczenie immunosupresyjne

- przewlekła sterydoterapia

- napromienianie

-

chemioterapia

-

przebyty uraz twarzoczaszki ze złamaniem ścian kostnych zatok czołowych i sitowych

-

cukrzyca- zapalenie zatoki czołowej lub klinowej – rozważyć szpital!



PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Przetrwały, bakteryjny proces zapalny błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych utrzymujący się

przez minimum 12 tygodni, pomimo właściwego leczenia zachowawczego.

Objawy kliniczne:

upośledzenie drożności nosa

bóle głowy i twarzy, często rozpierające

wyciek z nosa lub spływanie do gardła wydzieliny śluzowej, ropnej lub sluzoworopnej

zaburzenia węchu uporczywy kaszel (częściej dzieci niż dorośli) – wywołany drażnieniem ściany gardła przez

spływającą wydzielinę i koniecznością oddychania przez usta

objawy ogólne (mało charakterystyczne, o różnym nasileniu)

o uczucie stałego przemęczenia

o trudności w skupieniu uwagi

o senność

o rozdrażnienie

o

zmniejszona wydolność fizyczna i intelektualna

objawy przedmiotowe:

o pogrubienie błony śluzowej – możliwe przerosty polipowate (dodatkowo upośledzają

drożność, drenaż, wentylację)o czasem proces może być ograniczony do okolic ujścia zatoki szczękowej polipy

choanalne (pojedyncze, rozrastające się w kierunku nozdrzy tylnych)

o drobne i liczne twory polipowate mogą „zapchać” całkowicie przewody nosowe –

z przeobrażonej błony śluzowej sitowia

patomechanizm powstawania polipów nie do końca poznany

Ciężko postawić rozpoznanie ze względu na niespecyficzny, dosyć łagodny przebieg i okresy

wyciszenia. Oprócz wnikliwego wywiadu i pełnego badanie laryngologicznego ułatwiają diagnozę:

badanie endoskopowe jam nosa i nosowej części gardła

badanie radiologiczne (szczególnie tomografia zatok; przeglądowe zdjęcia praktycznie

bezużyteczne)

LECZENIE

Antybiotykoterapia i ułatwienie drenażu jak w ostrych zapaleniach. Dobór antybiotyku jednak

trudniejszy – flora bardziej zróżnicowana, czasem zakażenia mieszane znacznie częściej badania

bakteriologiczne.

Istotna różnica – stosowanie kortykosterydów (p-wskazanych w zapaleniach ostrych). Donosowo

szczególnie w zapaleniach zatok zw. z eozynofilowym nieżytem błony śluzowej nosa, eozynofilowymi

polipami nosa, alergicznymi sezonowymi/całorocznymi nieżytami nosa. Kortykoterapia ogólna –

szczególnie u chorych przygotowywanych do leczenia operacyjnego.

Uzupełnienie farmakoterapii przewlekłego i ostrego nawracającego zapalenia – regularne płukanie

jam nosa NaCl.

Dodatkowo – utrzymywanie temperatury nie wyższej niż 20oC i wilgotności ponad 70%

w pomieszczeniach, w których chory śpi i spędza większość dnia. Eliminacja alergenu, rezerwuarów

alergenu i przyjmowanie leków przeciwalergicznych u osób z rozpoznaną alergią.

Gdy leczenie zachowawcze nie daje wymiernych rezultatów, remisje są krótkotrwałe, zaostrzenia

coraz częstsze – rozważyć leczenie operacyjne. Przesłanki:

wiedza o dotychczasowym przebiegu choroby

wyniki badania przedmiotowego (! endoskopia jam nosa)

wnikliwa analiza wyniku tomografii komputerowej

Cel operacji: przywrócenie optymalnych warunków drenażu i wentylacji zatoki przy jak najmniejszym

naruszeniu integralności błony śluzowej – jej usuwanie jedynie w przypadku stwierdzenianieodwracalnych zmian.



Najlepsze techniki operacyjne endoskopowe lub mikroskopowe wewnątrznosowe.

W przypadkach nieleczonych lub nieprawidłowo leczonych oraz u osób z upośledzoną odpornością

lub podczas zakażenia drobnoustrojami antybiotykoopornymi – powikłania:

1.

oczodołowe:

a.

zapalny obrzęk powiek

b.

ropień podokostnowy

c. zapalenie tkanek oczodołu

d.

ropień oczodołu Każde powikłanie to poważne zagrożenie dla narządu wzroku. Wymaga intensywnego

leczenia w warunkach szpitalnych.

Wskazanie do pilnego leczenia chirurgicznego – rozpoznanie ropnia podokostnowego lub

oczodołu + pogarszanie się ostrości wzroku + brak poprawy klinicznej po 24 -48 godzinach

od rozpoczęcia lecenia zachowawczego.

Zabieg operacyjny dostęp zewnętrzny, orbitotomia (swobodny drenaż ropnia i

odbarczenie oczodołu)

2. wewnątrzczaszkowe:

a. ropień mózgu

b. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

c.

ropień nadtwardówkowy d. ropień podtwardówkowy

e.

zakrzepowe zapalenie zatok żylnych opony twardej

f.

zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej

Stosunkowo rzadkie, trudne do zdiagnozowania i leczenia. Stanowią poważne, bezpośrednie

zagrożenie życia.

zatoka szczĘkowa

Documents