zarzĄdzanie ryzykiem zdarzeŃ niepoŻĄdanych
DESCRIPTION
ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH. Metoda czarnych punktów. Michał Marczak, Aleksandra Sierocka. Metoda czarnych punktów. W literaturze pojęcie czarnych punktów nie jest jednoznacznie zdefiniowane. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ZARZĄDZANIE ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ RYZYKIEM ZDARZEŃ
NIEPOŻĄDANYCHNIEPOŻĄDANYCH
Metoda czarnych punktówMetoda czarnych punktów
Michał Marczak, Aleksandra SierockaMichał Marczak, Aleksandra Sierocka
W literaturze pojęcie czarnych punktów nie jest jednoznacznie W literaturze pojęcie czarnych punktów nie jest jednoznacznie zdefiniowane. zdefiniowane.
Po raz pierwszy użyte zostało dla wyjaśnieniaPo raz pierwszy użyte zostało dla wyjaśnienia zawiłości i surowości zawiłości i surowości nieszczęśliwego wypadku drogowego. nieszczęśliwego wypadku drogowego. Szczegółowy opis czynników ryzyka wypadków obejmuje m.in.:Szczegółowy opis czynników ryzyka wypadków obejmuje m.in.:
- - przyczynę wypadku: manewry pojazdem, postępowanie kierowcyprzyczynę wypadku: manewry pojazdem, postępowanie kierowcy
- warunki ruchu na drodze: zagęszczeniem samochodów, dynamikę - warunki ruchu na drodze: zagęszczeniem samochodów, dynamikę jazdy, prawne uregulowania prędkości,jazdy, prawne uregulowania prędkości,
- warunki środowiska: światła, geometrię dróg,- warunki środowiska: światła, geometrię dróg,
- - warunki ludzkiewarunki ludzkie: : wiek i płeć kierowcy, stan taki jak choroba, wiek i płeć kierowcy, stan taki jak choroba, zmęczenie, spożywany alkohol, zapinanie pasów,zmęczenie, spożywany alkohol, zapinanie pasów,
- stan pojazdów: masa, wielkość - stan pojazdów: masa, wielkość
W niektórych krajach na świecie niektóre spośród takich miejsc W niektórych krajach na świecie niektóre spośród takich miejsc oznaczane są specjalnymi oznaczane są specjalnymi znakami drogowymiznakami drogowymi lub (w tym w Polsce) niekonwencjonalnymi tablicami lub (w tym w Polsce) niekonwencjonalnymi tablicami informacyjnymi.informacyjnymi.
Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i AutostradGeneralna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad jako kryterium zakwalifikowania odcinka drogi jako "czarny jako kryterium zakwalifikowania odcinka drogi jako "czarny punkt" przyjęła kryterium statystyczne. punkt" przyjęła kryterium statystyczne.
Jeśli na odcinku drogi wydarzyło się:Jeśli na odcinku drogi wydarzyło się: 12 lub więcej wypadków na 1 km drogi w ciągu trzech ostatnich lat, 12 lub więcej wypadków na 1 km drogi w ciągu trzech ostatnich lat, 5 lub więcej wypadków na 1 km drogi w jednym z ostatnich trzech lat, 5 lub więcej wypadków na 1 km drogi w jednym z ostatnich trzech lat,
to odcinek ten uznawany jest za szczególnie niebezpieczny. to odcinek ten uznawany jest za szczególnie niebezpieczny.
- - przyczynę zdarzenia: charakter i złożoność zabiegu przyczynę zdarzenia: charakter i złożoność zabiegu
operacyjnego, diagnostyka inwazyjna, opieka pielęgniarska, operacyjnego, diagnostyka inwazyjna, opieka pielęgniarska,
czynności lekarskieczynności lekarskie
- warunki hospitalizacji: obłożenie łóżek, liczba zatrudnionego warunki hospitalizacji: obłożenie łóżek, liczba zatrudnionego
personelu medycznego, istnienie procedur i standardów personelu medycznego, istnienie procedur i standardów
postępowaniapostępowania
- warunki środowiska: jałowość sprzętu i materiałów - warunki środowiska: jałowość sprzętu i materiałów
medycznych, stan sanitarno-epidemiologiczny pomieszczeń, medycznych, stan sanitarno-epidemiologiczny pomieszczeń,
- - warunki ludzkie warunki ludzkie: : wiek i płeć pacjenta, stan zdrowia i choroby wiek i płeć pacjenta, stan zdrowia i choroby
współistniejące, zmęczenie personelu medycznego, współistniejące, zmęczenie personelu medycznego,
kwalifikacje personelu, przestrzeganie istniejących procedur kwalifikacje personelu, przestrzeganie istniejących procedur
i standardów postępowaniai standardów postępowania
Ryzyko Analiza: przyczyna i skutek ryzyka
Analiza: funkcjonujące mechanizmy kontrolne
Ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych
Przyczyna:Brak odpowiednich szkoleń personelu medycznego z zakresu bezpieczeństwa pacjentaBrak przestrzegania zasad sanitarno-epidemiologicznychBrak przestrzegania obowiązujących standardów i procedur postępowaniaBrak staranności przy udzielaniu świadczeń medycznychNiebezpieczny sprzęt medyczny
Skutek:Roszczenie związane z zaniedbaniemZakłócenia w świadczeniu usługUszczerbek na reputacjiKonsekwencje finansowe i kontrole
Kompleksowy program szkoleniowyOcena każdej kluczowej czynności pod względem bezpieczeństwa pacjentaWprowadzanie nowych i modyfikowanie już istniejących procedur i standardów postępowaniaZapewnienie środków finansowych na świadczenia medyczneProgram kontroli i serwisowania sprzętuProgram wymiany sprzętuProces raportowania i identyfikowania zdarzeń niepożądanych związanych z hospitalizacją pacjentaStworzenie zespołu kontrolującego i nadzorującego ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych
Miejsce szczególnie niebezpieczne, które jest zdarzeniem Miejsce szczególnie niebezpieczne, które jest zdarzeniem
punktowym (oddział, blok operacyjny, punktowym (oddział, blok operacyjny, sterylizatorniasterylizatornia szpitalna, szpitalna,
apteka itd.) lub określoną procedurą medyczną, apteka itd.) lub określoną procedurą medyczną,
podczas udzielania której odnotowano znaczną liczbę powikłań podczas udzielania której odnotowano znaczną liczbę powikłań
oraz w najbliższych latach nie ma możliwości radykalnej oraz w najbliższych latach nie ma możliwości radykalnej
poprawy jego bezpieczeństwa.poprawy jego bezpieczeństwa.
Miejsce szczególnej koncentracji zdarzeń niepożądanych, w Miejsce szczególnej koncentracji zdarzeń niepożądanych, w
którym ich ilość jest o wiele większa niż przeciętna, zgodnie z którym ich ilość jest o wiele większa niż przeciętna, zgodnie z
przyjętą skalą pomiarową.przyjętą skalą pomiarową.
To zespół różnych metod i analiz cząstkowych często o To zespół różnych metod i analiz cząstkowych często o
różnym warsztacie metodycznymróżnym warsztacie metodycznym
Polega na identyfikacji ryzyka, hierarchizacji zagrożeń i Polega na identyfikacji ryzyka, hierarchizacji zagrożeń i
propozycji działań naprawczych.propozycji działań naprawczych.
Jest cyklicznaJest cykliczna
Ma strukturę algorytmiczno-blokowąMa strukturę algorytmiczno-blokową
Konieczność wykorzystania opinii eksperckichKonieczność wykorzystania opinii eksperckich
Tworzenie skal ocenowych Tworzenie skal ocenowych
Ocena wpływu poszczególnych elementów związanych z Ocena wpływu poszczególnych elementów związanych z
pobytem chorego w szpitalu wymaga szczegółowych badań. pobytem chorego w szpitalu wymaga szczegółowych badań.
Na przykładzie analizy wybranych Na przykładzie analizy wybranych
hospitalizacji podjęto próbę modelowania miar bezpieczeństwa hospitalizacji podjęto próbę modelowania miar bezpieczeństwa
chorych.chorych.
Przy budowie modeli pod uwagę wzięte zostały czynniki Przy budowie modeli pod uwagę wzięte zostały czynniki
związane ze środowiskiem szpitalnym oraz specyfiką związane ze środowiskiem szpitalnym oraz specyfiką
wykonywanych zabiegów, takie jak: czas hospitalizacji, liczba wykonywanych zabiegów, takie jak: czas hospitalizacji, liczba
zakażeń, liczba odleżyn, reoperacje, powikłania, liczba wkłuć zakażeń, liczba odleżyn, reoperacje, powikłania, liczba wkłuć
dożylnych, czas operacji itd. dożylnych, czas operacji itd.
Zdarzenie niepożądane
Czy X3≥4,3
TAK
CZARNY PUNKT
Czy X3≤4,0Czy częstość zdarzenia jest
większa niż wartość progowa
W1=a1X1^α1+a2X2^α2+X3
NIE
TAK
TAK
NIENIE
Czy W1≥WkrytyczneWkrytyc
zne=4,3 odp.(4,4)
NIE
Dalsze badania
TAK
POZIOM I
POZIOM II
POZIOM III
X1 - koszt zwyczajnyX1 - koszt zwyczajny X2 - koszt powikłań*częstośćX2 - koszt powikłań*częstość X3 - ocena eksperckaX3 - ocena ekspercka
gdzie dla wszystkich oddziałów:gdzie dla wszystkich oddziałów: a1 = 0,009a1 = 0,009 a2 = 0,0006a2 = 0,0006 α1 = 0,42675α1 = 0,42675 α2 = 1,4423α2 = 1,4423
- zasysanie z tętnicy w trakcie HD
- skrzep podczas HD
- znaczny spadek RR
- ból klatki piersiowej lub kręgosłupa podczas HD
- podciekanie z wkłucia
- pęknięcie naczynia podczas HD
- świąd skóry
- skurcze mięśniowe
4
4
14
2
1
1
1
1
Odnotowane zdarzenie Liczba zdarzeń
- zwężenie przetoki tętniczo-żylnej, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zbyt szybka ultrafiltracja
-zbyt wolny przepływ krwi, duża szybkość ultrafiltracji, kontrakt z powietrzem (w wyniku niewystarczającego płukania lub złej techniki płukania dializatora), niewłaściwe podawanie heparyny
-nadmierne obniżenie objętości krwi krążącej (np. w wyniku źle ustalonej tzw. suchej masy ciała lub zbyt niskiego poziomu sodu w płynie dializacyjnym), niedostateczny skurcz naczyń krwionośnych (np. płyn dializacyjny o zbyt wysokiej temp., neuropatie ukł. autonomicznego), czynniki sercowe
- zator powietrzny
- nieprawidłowo założone wkłucie, zaburzenia krzepnięcia
-kruchość naczyń, długotrwałe prowadzenie dializ, zakrzep w naczyniu odprowadzającym
-nadwrażliwość na dializator lub elementy linii krwi (np. heparyna), zaburzenia gospodarki Ca-P
-odwodnienie pacjenta poniżej „suchej masy ciała”, stosowanie roztworów dializacyjnych o zbyt niskim poziomie sodu, występujące równocześnie niedociśnienie
kontrola miejsc wkłucia,
dokładne przygotowanie pacjenta do zabiegu (ustalenie suchej masy
ciała, ciśnienia krwi, )
prawidłowe ustawienie aparatury medycznej (szybkości ultrafiltracji,
poziomu sodu w roztworze, dezynfekcji dializatora)
wzmożone działania p/odleżynowe (nie tylko u pacjentów leżących),
zwrócenie szczególnej uwagi na precyzję podczas wykonania operacji
usunięcia guza,
prawidłowe założenie szwów i w miarę potrzeby dodatkowe
uszczelnienie rany
OddziałOddział
Liczba Liczba przeanalizowaprzeanalizowanych nych hospitalizacjihospitalizacji
Liczba Liczba hospitalizacji hospitalizacji ze zdarzeniem ze zdarzeniem niepożądanyniepożądanym m
Średni czas Średni czas pobytu z pobytu z powikłaniem powikłaniem (dni)(dni)
Średni czas Średni czas pobytu bez pobytu bez powikłań powikłań (dni)(dni)
Anestezjologii i Anestezjologii i Intensywnej Intensywnej
TerapiiTerapii3030 1111 5,95,9 9,39,3
Chirurgii Urazowo-Chirurgii Urazowo-
ortopedycznejortopedycznej164164 3838 12,312,3 6,66,6
Fizjologii i Patologii Fizjologii i Patologii
NoworodkaNoworodka109109 2020 1818 1818
Chirurgii OgólnejChirurgii Ogólnej 219219 3131 11,611,6 7,37,3
Ginekologiczno- Ginekologiczno-
położniczypołożniczy300300 1010 16,816,8 77
KardiologicznyKardiologiczny 325325 4848 1111 7,27,2
NeurologicznyNeurologiczny 138138 1919 26,626,6 13,313,3
Liczba powikłań mających miejsce podczas wybranych hospitalizacji i średnie czasy pobytu
OddziałOddziałRodzaj Rodzaj
powikłania/zdarzeniapowikłania/zdarzenia
Częstość Częstość
występowaniwystępowani
a wg a wg
ekspertów ekspertów
(skala 1-5)(skala 1-5)
Ryzyko dla Ryzyko dla
pacjenta pacjenta
wg wg
ekspertów ekspertów
(skala 1-5)(skala 1-5)Częstość Częstość
zjawiska (%)zjawiska (%)
Średni czas Średni czas
hospitalizacji hospitalizacji
z z
powikłaniempowikłaniem
PrzedłużonPrzedłużon
a a
hospitalizachospitalizac
ja ja
Koszt Koszt
osobodnia osobodnia
(zł)(zł)
Przybliżony Przybliżony
koszt koszt
nadzwyczajny nadzwyczajny
(przedłużonego (przedłużonego
pobytu) (zł) wg pobytu) (zł) wg
osobodniosobodni
11 22 33 44 55 66 77 88 99
OIOMOIOM
częstoskurcz nadkomorowyczęstoskurcz nadkomorowy
33 1,331,33 2,562,56 13,313,3 44
2333,272333,27
9333,089333,08
-19366,1-19366,1krwawienie z przewodu krwawienie z przewodu
pokarmowegopokarmowego
1,671,67 55 0,850,85 11 -8,3-8,3
41298,8841298,88krwawienie z rany po tracheotomii krwawienie z rany po tracheotomii
wymagające rewizji operacyjnejwymagające rewizji operacyjnej
1,331,33 33 0,850,85 2727 17,717,7-3033,25-3033,25
-15166,3-15166,3
migotanie przedsionkówmigotanie przedsionków
55 2,672,67 1,711,71 88 -1,3-1,3
nagłe zatrzymanie krążenianagłe zatrzymanie krążenia2,332,33 55 7,697,69 2,82,8 -6,5-6,5
13299,6413299,64nieplanowa ekstubacjanieplanowa ekstubacja
1,331,33 33 1,711,71 1515 5,75,7 6299,8296299,829obturacja rurki intubacyjnejobturacja rurki intubacyjnej
22 3,673,67 0,850,85 1212 2,72,7
-21699,4-21699,4odma opłucnowaodma opłucnowa
1,331,33 3,333,33 0,850,85 00 -9,3-9,3
ostra niewydolność oddechowaostra niewydolność oddechowa
1,671,67 4,334,33 5,985,98 2,42,4 -6,9-6,9 -16099,6-16099,6
zakażenie górnych dróg zakażenie górnych dróg
oddechowychoddechowych2,672,67 1,671,67 1,711,71 66 -3,3-3,3 -7699,79-7699,79
zakażenie rany pooperacyjnej zakażenie rany pooperacyjnej
wywołane przez Acinetobacer wywołane przez Acinetobacer
baumaniibaumanii
11 22 0,850,85 66 -3,3-3,3
-7699,79-7699,79zapalenie ucha środkowegozapalenie ucha środkowego
11 1,671,67 0,850,85 1212 2,72,7 6299,8296299,829
Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach hierarchii- na przykładzie OIOM hierarchii- na przykładzie OIOM
OddziałOddział
Zdarzenie niepożądane/ Zdarzenie niepożądane/
powikłaniepowikłanieCzarny punktCzarny punkt
Poziom IPoziom I Poziom IIPoziom II Poziom III (W1)Poziom III (W1)
Anestezjologii i Anestezjologii i
Intensywnej Intensywnej
TerapiiTerapii
krwawienie z przewodu krwawienie z przewodu pokarmowegopokarmowego taktak -- --
krwawienie z rany po krwawienie z rany po tracheotomii wymagające tracheotomii wymagające rewizji operacyjnejrewizji operacyjnej -- -- taktak
nagłe zatrzymanie krążenianagłe zatrzymanie krążenia
taktak -- --
nieplanowa ekstubacjanieplanowa ekstubacja-- -- taktak
obturacja rurki intubacyjnejobturacja rurki intubacyjnej
-- -- taktak
ostra niewydolność ostra niewydolność oddechowaoddechowa -- taktak --
Zdarzenie niepożądane uznane za Zdarzenie niepożądane uznane za „Czarny punkt”„Czarny punkt” RangaRanga
krwawienie z przewodu pokarmowegokrwawienie z przewodu pokarmowego 11
krwawienie z rany po tracheotomii wymagające rewizji krwawienie z rany po tracheotomii wymagające rewizji operacyjnejoperacyjnej 33
nagłe zatrzymanie krążenianagłe zatrzymanie krążenia 11
nieplanowa ekstubacjanieplanowa ekstubacja 33
obturacja rurki intubacyjnejobturacja rurki intubacyjnej 33
ostra niewydolność oddechowaostra niewydolność oddechowa 22
Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów niezabiegowych a Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów niezabiegowych a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.
Uzasadnienie:Uzasadnienie: Dla zmniejszenia wskaźnika śmiertelności na oddziałach niezabiegowych Dla zmniejszenia wskaźnika śmiertelności na oddziałach niezabiegowych
podstawowe znaczenie ma wczesna identyfikacja chorych o wysokim podstawowe znaczenie ma wczesna identyfikacja chorych o wysokim ryzyku wystąpienia powikłań lub zgonu. Odpowiednie, wczesne, właściwe ryzyku wystąpienia powikłań lub zgonu. Odpowiednie, wczesne, właściwe leczenie tych chorych pozwala uniknąć wielu groźnych dla życia powikłań leczenie tych chorych pozwala uniknąć wielu groźnych dla życia powikłań czy nawet zgonu. Dobra współpraca pomiędzy personelem oddziałów czy nawet zgonu. Dobra współpraca pomiędzy personelem oddziałów niezabiegowych, a personelem oddziału anestezjologii i niezabiegowych, a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii pozwala odpowiednio wcześnie przenieść krytycznie intensywnej terapii pozwala odpowiednio wcześnie przenieść krytycznie chorych, zwłaszcza w pogarszającym się stanie klinicznym z oddziału chorych, zwłaszcza w pogarszającym się stanie klinicznym z oddziału niezabiegowego do OAiIT, zanim dojdzie do najcięższych powikłań np. niezabiegowego do OAiIT, zanim dojdzie do najcięższych powikłań np. zatrzymania krążenia, ciężkiej niewydolności oddechowej czy krążenia. zatrzymania krążenia, ciężkiej niewydolności oddechowej czy krążenia.
Zaawansowane techniki podtrzymywania życia dostępne w Oddziałach Zaawansowane techniki podtrzymywania życia dostępne w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii (a niedostępne w innych oddziałach) Anestezjologii i Intensywnej Terapii (a niedostępne w innych oddziałach) mają za zadanie zapewnienie czasowego wspomagania mają za zadanie zapewnienie czasowego wspomagania podstawowych funkcji życiowych chorego, które zostały istotnie podstawowych funkcji życiowych chorego, które zostały istotnie zaburzone w przebiegu potencjalnie odwracalnego procesu chorobowego.zaburzone w przebiegu potencjalnie odwracalnego procesu chorobowego.
Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów zabiegowych Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów zabiegowych a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.
Przeprowadzić audyt wewnętrzny dotyczący identyfikacji, Przeprowadzić audyt wewnętrzny dotyczący identyfikacji, monitorowania oraz leczenia pacjentów w stanie ciężkim.monitorowania oraz leczenia pacjentów w stanie ciężkim.
Włączyć do dokumentacji historii choroby kartę identyfikacji stanu Włączyć do dokumentacji historii choroby kartę identyfikacji stanu ciężkiego („skalę wczesnego ostrzegania”). ciężkiego („skalę wczesnego ostrzegania”).
Stworzyć w szpitalu „zespół szybkiego reagowania”. Stworzyć w szpitalu „zespół szybkiego reagowania”.
W szpitalu powinno wykonywać się procedury medyczne, W szpitalu powinno wykonywać się procedury medyczne, w wykonywaniu których personel ma duże w wykonywaniu których personel ma duże doświadczenie, a ilość wykonywanych doświadczenie, a ilość wykonywanych procedur danego typu jest duża.procedur danego typu jest duża.
Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala w zakresie zakażeń szpitalnych i ich w zakresie zakażeń szpitalnych i ich zapobieganiu.zapobieganiu.
Przeszkolić personel lekarski w zakresie profilaktyki Przeszkolić personel lekarski w zakresie profilaktyki przeciwzakrzepowej.przeciwzakrzepowej.
Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala w każdym przypadku wystąpienia w każdym przypadku wystąpienia zdarzenia krytycznego, któremu można było zapobiec. zdarzenia krytycznego, któremu można było zapobiec.
W wybranych przypadkach, należy opracować i W wybranych przypadkach, należy opracować i wdrożyć szczegółowe zalecenia mające na celu wdrożyć szczegółowe zalecenia mające na celu zapobiegnięcie wystąpienia zdarzenia niepożądanegozapobiegnięcie wystąpienia zdarzenia niepożądanego
OddziałOddział
Liczba Liczba przeanalizoprzeanalizo
wanych wanych hospitalizacjihospitalizacji
Liczba Liczba hospitalizacji hospitalizacji
ze ze zdarzeniem zdarzeniem
niepożądanyniepożądanym m
Średni czas Średni czas pobytu z pobytu z
powikłaniem powikłaniem (dni)(dni)
Średni czas Średni czas pobytu bez pobytu bez powikłań powikłań
(dni)(dni)
Chorób Chorób wewnętrzwewnętrz
nych i nych i kardiologiikardiologii
469469 3232 10,310,3 8,78,7
OkulistykiOkulistyki 207207 33 8,228,22 3,643,64
Liczba powikłań mających miejsce podczas wybranych hospitalizacji i średnie czasy pobytu
Oddziałzidentyfikowane zdarzenia
krytyczne
średni czas hospitalizacji
z powikłaniem
średni dla wszystkich powikłań
razem
średni bez
powikłań razem
średni dla
grupy bez
powikłań
przedłużona
hospitalizacja (2-5)
koszt osobodn
ia (zł)
koszt związany z
przedłużoną hospitalizacją
(6*7)
Chorób Chorób
wewnętrznycwewnętrznyc
h i h i
kardiologiikardiologii
11 22 33 44 55 66 77 88
Temperatura powyżej 38 C⁰Temperatura powyżej 38 C⁰ 1010
10,310,3 8,78,7
8,98,9 1,11,1
299,18299,18
329,10329,10
Udar niedokrwiennyUdar niedokrwienny 14,314,3 10,810,8 3,53,5 1047,131047,13
Uraz nadgarstkaUraz nadgarstka 1414 10,810,8 3,23,2 957,38957,38
Brak zgody na leczenieBrak zgody na leczenie -- -- -- --
Zakażenie dróg oddechowych Zakażenie dróg oddechowych
wywołane przez wywołane przez Klebsiella Klebsiella
oxytocaoxytoca ESBL (+) ESBL (+) 2727 15,915,9 11,111,13320,903320,90
Krwawienie z przewodu Krwawienie z przewodu
pokarmowego , podniedrożnośćpokarmowego , podniedrożność 21,521,5 9,39,3 12,212,2 3650,003650,00
Wysypka skórna po lekuWysypka skórna po leku 15,715,7 8,78,7 77 2094,262094,26
NZK podczas TKNZK podczas TK 44 7,97,9 -3,9*-3,9* -1166,80*-1166,80*
Ból brzucha po Ból brzucha po
antykoagulancieantykoagulancie 1111 5,75,7 5,35,3 1585,651585,65
Uraz głowy w wyniku upadkuUraz głowy w wyniku upadku 13,313,3 8,98,9 4,44,4 1316,391316,39
Wyjście chorego przez okno Wyjście chorego przez okno
na dachna dach 33 8,68,6 -5,6**-5,6** -1675,41**-1675,41**
Wysunięcie się rurki Wysunięcie się rurki
intubacyjnej (nieszczelność)intubacyjnej (nieszczelność) 12,312,3 9,69,6 1,11,1 329,098329,098
Usunięcie wkłuciaUsunięcie wkłucia 15,515,5 9,69,6 3,53,5 1047,131047,13
Podbiegnięcie krwawe w Podbiegnięcie krwawe w
miejscu wkłuciamiejscu wkłucia 77 22 3,23,2 957,376957,376
Zakażenie układu moczowego Zakażenie układu moczowego
wywołane przez wywołane przez Klebsiella Klebsiella
pneumoniaepneumoniae ESBL(+) ESBL(+) 1616 7,57,5 0,80,8 239,344239,344
Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach hierarchii- Oddział Chorób wewnętrznych i kardiologiihierarchii- Oddział Chorób wewnętrznych i kardiologii
Oddział
Zdarzenie
niepożądane/
powikłanie
Czarny punkt
Poziom IPoziom I Poziom IIPoziom IIPoziom III Poziom III
(W1)(W1)RangaRanga
Chorób Chorób
wewnętrznych wewnętrznych
i i
kardiologiikardiologii
Udar niedokrwiennyUdar niedokrwienny -- -- taktak 22
Krwawienie Krwawienie z przewodu z przewodu
pokarmowego, pokarmowego, podniedrożnośćpodniedrożność
-- -- taktak 22
NZK podczas TKNZK podczas TK taktak -- -- 11
- udar niedokrwienny - właściwe i zgodne z aktualną wiedzą medyczną rozpoznanie czynników ryzyka wystąpienia udaru i wdrożenie odpowiedniej profilaktyki, szczególne zwrócenie uwagi na osoby w podeszłym wieku i z udarem lub przemijającym incydentem niedokrwiennym w wywiadzie.
- krwawienie z przewodu pokarmowego - kontrola ciśnienia tętniczego i parametrów koagulologicznych, farmakoterapia zapewniająca optymalne wartości ciśnienia krwi w układzie wrotnym szczególnie u osób z grupy ryzyka, np. uzależnionych od alkoholu.
- NZK - adekwatna do stanu ogólnego, wieku i aktualnych dolegliwości farmakoterapia, dozór lekarski i pielęgniarski, zwłaszcza nad pacjentami w podeszłym wieku i w średnim oraz ciężkim stanie ogólnym. Stałe monitorowanie czynności życiowych u w/w grup pacjentów.
System ochrony zdrowia w szpitalu przy System ochrony zdrowia w szpitalu przy wdrożeniu Metody Czarnych Punktów ma cechy:wdrożeniu Metody Czarnych Punktów ma cechy:
innowacyjnościinnowacyjności inteligentnego sterowaniainteligentnego sterowania autooptymalizacjiautooptymalizacji
Wykorzystuje nowoczesne techniki:Wykorzystuje nowoczesne techniki:
zarządzania projektami, zarządzania projektami, zarządzania zasobami ludzkimi zarządzania zasobami ludzkimi zarządzania strategicznego zarządzania strategicznego eliminuje potrzebę stosowania technik zarządzania eliminuje potrzebę stosowania technik zarządzania
kryzysowego.kryzysowego.
Jest systemem dynamicznie Jest systemem dynamicznie hierarchizującym zadania ihierarchizującym zadania i samouczącym sięsamouczącym się
(możliwość motywowania zespołów(możliwość motywowania zespołów ). ).
W szpitalu średniej wielkościW szpitalu średniej wielkości przynosi oszczędności przynosi oszczędności rzędu 2 mln zł w skali roku oraz znaczną poprawę rzędu 2 mln zł w skali roku oraz znaczną poprawę
jakości świadczeń medycznych jakości świadczeń medycznych (efektywność medyczna i logistyczna). (efektywność medyczna i logistyczna).