zadravčevi dnevi · author: stasa kocjancic created date: 8/29/2018 2:48:21 pm

XI. ZADRAVČEVI DNEVI

INOVATIVNI PRISTOPI V DRUŽINSKI MEDICINI

Zbornik predavanj

Moravske Toplice, 14. in 15. 9. 2018

Urednica: Staša Kocjančič

Družinska medicina 2018; 16, supplement 6

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Moravske Toplice, september 2018

XI. Zadravčevi dnevi

2

Družinska medicina 2018

Letnik 16

Supplement 6

SEPTEMBER 2018


INOVATIVNI PRISTOPI V DRUŽINSKI MEDICINI

Moravske Toplice, 14. in 15. september 2018

Urednica: Staša Kocjančič

Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Založil: Zavod za razvoj družinske medicine

Tisk: Tiskarna aiP Praprotnik

Naklada: 150 izvodov

Copyright© Združenje zdravnikov družinske medicine – SZD 2018

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

614.2:316.356.2(082)

ZADRAVČEVI dnevi (11 ; 2018 ; Moravske Toplice)

Inovativni pristopi v družinski medicini : zbornik predavanj / XI. Zadravčevi

dnevi, Moravske Toplice,14. in 15. 9. 2018 ; urednica Staša Kocjančič ; [izdalo]

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD. - Ljubljana : Zavod za razvoj

družinske medicine, 2018. - (Družinska medicina, ISSN 1581-6605 ; 2018, 16.

Supplement ; 6)

ISBN 978-961-6810-50-0

1. Gl. stv. nasl. 2. Kocjančič, Staša

296256000

1

PROGRAM

PETEK, 14. 9. 2018

10.30 – 11.30 Registracija

11.30 – 12.00 Otvoritev srečanja

12.00 – 12.30 Uvod in kulturni program

1. Sklop: Inovativni pristopi v organizaciji in poučevanju

12.40 – 13.00 Dorjan Marušič : Ali smo lahko bolj organizacijsko inovativni?

13.00 – 13.20 Zalika Klemenc Ketiš: Inovativni pristopi k poučevanju družinske

medicine

13.20 – 13.40 Vojko Berce: Pogled naj-mentorja na inovativnost v organizaciji in

poučevanju

2. Sklop: Inovativni pristopi v ambulanti in terenu

13.45.- 14.05 Erika Zelko: Katere in koliko podatkov potrebujemo ob bolniku na

hišnem obisku?

14.05 – 14.25 Staša Kocjančič: Uporaba EKG senzorja v ambulanti

14.25 – 14.45 Dean Koveš: Oprema v ambulanti nekoč in zdaj

14.45 – 15.00 Predavanje sponzorja Krka

15.00 – 16.00 KOSILO

3. Sklop: Novi računalniški sistemi in organizacija dela v ambulanti

16.00 – 16.20 Urban Brulc: Varnost osebnih podatkov pri delu v ambulanti

16.20 – 16.40 Vojislav Ivetić: Uporaba računalniškega programa v ambulanti DM in

možnosti za spremembe

16.40 – 17.00 Rade Iljaž: Novosti v praksi: E-zdravstveni karton


2

17.00 – 17.15 ODMOR

4. Sklop: Time management zdravnikov in v ambulanti

17.15 – 17.45 Mateja Krajnc: Čuječnost

17.45 – 18.15 Rok Lokar: Čakalna doba pri osebnem zdravniku

18.15 – 18.45 Predavanje sponzorja Novartis

SOBOTA 15. 9. 2018

9.00 – 13.00

Delavnice ( vsaka delavnica traja 45 minut, udeleženci rotirajo med njimi, tako da

se vsak lahko udeleži vsake delavnice)

a. Urgenca: dihalna pot in defibrilacija

b. Paliativa: analgetična terapija v praksi

c. Polifarmakologija pri starostnikih

d. Uporaba modernih pripomočkov

13.00 – 13.30 Zaključek srečanja


3

KAZALO

PROGRAM ................................................................................................................................ 1

KAZALO ................................................................................................................................... 3

UVODNIK ................................................................................................................................. 5

INOVATIVNI PRISTOPI K POUČEVANJU DRUŽINSKE MEDICINE .............................. 8

POGLED MENTORJA NA INOVATIVNOST V POUČEVANJU KLINIČNE MEDICINE

.................................................................................................................................................. 14

KATERE IN KOLIKO PODATKOV POTREBUJEMO OB BOLNIKU NA HIŠNEM

OBISKU? ................................................................................................................................. 24

UPORABA EKG SENZORJA V AMBULANTI .................................................................... 41

VARSTVO OSEBNIH PODATKOV V SPLOŠNI AMBULANTI: UPORABNIŠKE

PRAVICE PRI DOSTOPANJU DO PODATKOV V INFORMATIZIRANIH ZBIRKAH ... 54

NOVOSTI V PRAKSI – NOV ZDRAVSTVENI KARTON .................................................. 63

ČUJEČNOST - MINDFULNESS ............................................................................................. 72


4


5

UVODNIK

Staša Kocjančič 1

Spoštovani udeleženci in bralci!

Letošnji Zadravčevi dnevi so namenjeni inovacijam. Poleg tematike, ki jo bomo obravnavali na

področju družinske medicine, je nekaj novosti v sami organizaciji kongresa. Po desetih letih

uspešnega organiziranja in vodenja, se je naša Erika Zelko umaknila in prepustila pot nekoliko

mlajši ekipi, ki se je zadnjih deset let urila in učila pod njenim nadzorom.

Na to pot smo se podali z veliko vnemo in željo zapolniti Erikine čevlje. Ugotovili smo, da

naloga ni enostavna. Naša Erika je poleg tega, da opravlja svoje delo v ambulanti kot družinska

zdravnica, sodeluje na katedri kot docentka, je doktorica znanosti, mentorica študentom in

specializantom, raziskovalka, še odlična organizatorka in vodja. Ob obilici dela in pičlemu

prostemu času je zadnjih deset let odlično organizirala in vodila Zadravčeve dneve in se lani,

ob jubilejni obletnici, poslovila. Seveda, čisto brez nje ne gre. Pomagam nam in svetuje še

naprej in njeni prispevki in predavanja so na Zadravčevih dnevih nepogrešljivi.

Organizacijski odbor pa v novi zasedbi pogumno korakamo naprej in se sprašujemo, koliko

stvari se je spremenilo v zadnjih desetih letih na področju družinske medicine. Poleg

neprestanega razvoja in izboljšav v sami diagnostiki in zdravljenju, smo zdravniki bili

primorani svinčnik in papir zamenjati za računalniške programe, ki do nas niso bili najbolj

prijazni. Marsikateri starejši kolega je potreboval pomoč in je skupaj z mlajšim, ki mu je pomoč

nudil, obupoval ob uporabi sistema E-zdravje.

Inovacije v zdravstvu prihajajo in prav je, da smo jih veseli, saj nam lahko bistveno olajšajo

naše delo tako pri postavitvi diagnoze kot pri zdravljenju naših bolnikov. Kljub začetnim

težavam, ki nam jih vsaka noviteta prinaša, pa sami strmimo k boljši in bolj kakovostni

obravnavi, zato se nenazadnje udeležujemo kongresov in učnih delavnic.

Veselim se našega ponovnega druženja na naši strani Mure in naj nas v obilici novitet, ki smo

jih primorani sprejeti, vodi misel Thomasa Alve Edisona: "Nemir je nezadovoljstvo, a

nezadovoljstvo je prvi korak k napredku. Pokažite mi povsem zadovoljnega človeka in pokazal

vam bom neuspeh."

1 Asist. Staša Kocjančič, dr. med., spec. druž. med.

ZD Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota

Katedra za družinsko medicino, MF MB, Taborska 8, 2000 Maribor


6


7

1. Sklop: Inovativni pristopi v organizaciji in poučevanju

Dorjan Marušič : Ali smo lahko bolj organizacijsko inovativni?

Zalika Klemenc Ketiš: Inovativni pristopi k poučevanju družinske medicine

Vojko Berce: Pogled naj-mentorja na inovativnost v organizaciji in poučevanju


8

INOVATIVNI PRISTOPI K POUČEVANJU DRUŽINSKE

MEDICINE

Zalika Klemenc Ketiš 2

UVOD

Tradicionalno je medicinsko izobraževanje osredotočeno na študij bolezni in njihovega

kliničnega zdravljenja (1-3). Zaradi neposrednosti in racionalnosti takšnih tem je njihovo

poučevanje sorazmerno enostavno in večinoma vključuje tradicionalne metode. Po drugi strani

pa družinska medicina poleg kliničnih kompetenc obsega tudi ne-klinične kompetence (4), ki

zahtevajo drugačne pristope k poučevanju (5). Tako poskuša učiti tudi bolj zapletena področja

in sicer celovita oskrba, celovita oskrba, multimorbidnost, strokovnost, etične dileme, delovanje

družine, komunikacija v različnih situacijah, usmerjenost v skupnost itd. To zahteva usvojitev

ne samo znanja in veščin, ampak pogosto tudi spreminjanje stališč študentov (6, 7), kjer

tradicionalne učne metode ne nudijo pričakovanih rezultatov (7-9).

Trenutno učni načrti družinske medicine še vedno vsebujejo precej tradicionalnih metod

poučevanja, kot so npr. predavanja in seminarji (10). Le-te so seveda še vedno primerne metode

za doseganje določenih učnih ciljev, medtem ko so za druge učne cilje, predvsem tiste,

povezane z ne-kliničnimi kompetencami, potrebni inovativni pristopi.

V učilnice učiteljev družinske medicine se tudi nezadržno plazijo nove tehnologije, ki jih

vnašajo predvsem študenti s svojim pogledom na svet in izobraževanje. Možnosti, ki jih te

tehnologije nudijo, so za marsikaterega učitelja dobrodošla osvežitev in popestritev sicer še

vedno tradicionalnega učnega sistema.

Inovativnih učnih metod je seveda veliko. V prispevku bom predstavila le tiste, ki jih

uporabljamo pri pouku družinske medicine na MF UM.

2Izr. prof. dr. Zalika Klemenc Ketiš, dr. med.

Katedra za družinsko medicino MF UM, Taborska 8, 2000 Maribor

Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana


9

INOVATIVNE METODE POUČEVANJA DRUŽINSKE MEDICINE

1 VIRTUALNI BOLNIKI

Virtualni bolniki so ena od metod učenja s pomočjo računalnikov. Zgrajeni so na teoriji

računalniških iger in definirani kot računalniški programi, ki simulirajo realne klinične primere

in tako omogočajo študentom izvedbo posveta s pacientom (11). Virtualni bolniki študentom

omogočajo realistično učno okolje, ki je ponovljivo in lahko ima različne ravni težavnosti (12).

Obstaja več načinov vključevanja virtualnih bolnikov v obstoječ učni načrt na dodiplomski

ravni študija medicine. Lahko jih uporabimo kot obliko samostojnega učenja, za skupinsko

učenje ali kombinacija tradicionalnega in e-učenja (12). Virtualni pacienti se lahko uporabljajo

tudi kot pripravljalna orodja za klinično prakso, pa tudi za učenje o zdravljenju bolnikov, s

katerimi se v običajni praksi ne srečamo (12). Ne glede na način uporabe pa imajo študenti

koristi predvsem od pridobivanja veščin s pomočjo večplastnih virtualnih bolnikov (13).

Pri predmetu družinska medicina na MF UM že več let uporabljamo virtualne bolnike, ki jih

ponuja spletna stran MedU (14). Na voljo je več kot 30 virtualnih bolnikov, ki so bili razviti

prav za potrebe poučevanja družinske medicine in se osredotočajo na kompetence družinske

medicine. Študenti se lahko s pomočjo virtualnih bolnikov naučijo sporazumevanja, v osebo

usmerjene obravnave, celostnega in celovitega pristopa k bolniku (15-17). Skupina študentov

mora samostojno predelati enega virtualnega bolnika na temo, ki je definirana v sklopu učnih

ciljev predmeta. Nato skupina pripravi predstavitev tega bolnika in ga predstavi ostalim

študentom v letniku. Skupina pripravi tudi odprta vprašanja oz. iztočnice za razpravo. Po

predstavitvi učitelj vodi razpravo o predstavljenem kliničnem primeru.

Raziskava je pokazala, da so študenti to metodo učenja sprejeli z velikim zanimanjem in v njej

vidijo uporabnost za svoje izobraževanje (17). Druga raziskava pa je pokazala, da je poučevanje

z virtualnimi bolniki enako dobro kot uporaba navadnih kliničnih primerov (18).

2 UPORABA FILMOV

Učenje s filmi (angl. Cinemeducation) je relativno nova metoda izobraževanja, kjer se

uporabljajo filmi ali filmski posnetki, v zadnjih letih pa tudi televizijske serije o medicinskih

vprašanjih (19). Film uporablja vidne in slušne stimuluse, ki povečujejo študentovo zmožnost

opazovanja in poslušanja. Poleg tega filmi spodbujajo razpravo in refleksijo, ki sta del


10

aktivnega učenja (20). Učenje s filmi je koristno pri poučevanju bio-psiho-socialno-duhovni

pristopa (21), še posebej na področjih sporazumevanja, paliativne oskrbe, etičnih vprašanj,

profesionalizma, družinske dinamike in odnosa med zdravnikom in bolnikom (20-24). To se

doseže s vključevanjem študentov v aktivno učenje, ki je primerljivo z učnimi izkušnjami med

dejanskim posvetom z bolnikom (20). Zato se učenje s filmi zdi zelo uporabna metoda pri

poučevanju kompleksnega področja družinske medicine (25).

Pri pouku družinske medicine filme v pouk vključujemo na različne načine. Uporabljamo

inserte igranih filmov ali cele igrane filme. Inserte uporabljamo za ponazoritev predavanj, kot

uvod v delo v malih skupinah ali za spodbuditev razprave. Cele filme uporabljamo kot temelj

za seminarske naloge. Študenti si izberejo film, ga pogledajo, napišejo seminarsko nalogo in jo

predstavijo pred kolegi. Seminarska naloga in predstavitev sta del ocenjevanja.

3 TUTORJI

Na MF UM že več let deluje tutorstvo, ki je oblika poučevanja študentov s strani drugih

študentov (angl. peer teaching) (26). Tutorstvo za mlade predstavlja nenadomestljiv vir znanja,

izkušenj in podpore, hkrati pa sledi smernicam s področja izobraževanja v medicini. Cilji

tutorstva so (27):

1. Izboljšati prehodnost študentov v višji letnik z rednim vpisom.

2. Izboljšati kakovost znanja, ki je opredeljena z razvojem in izpopolnjevanjem:

a. kritičnega mišljenja,

b. horizontalnega in vertikalnega povezovanja znanj iz kurikuluma,

c. ubeseditve in zagovarjanja znanja,

d. razumevanja snovi,

e. praktičnih veščin in tehnik.

3. Nuditi psihološko podporo in motivacijo.

4. Krepiti pripadnost fakulteti.

5. Krepiti odnose med študenti ter študenti in visokošolskimi učitelji.

6. Spodbujati kreativnost in radovednost študentov (postavljanje vprašanj).

7. Omogočiti pridobivanje pedagoških izkušenj študentom MF UM.

8. Oceniti koristnost sistema tutorjev.

Pri družinski medicini so tutorji predvsem koristni za poučevanje veščin dela zdravnika

družinske medicine. Ena od veščin je tudi sporazumevanje oz. vodenje posveta, ki temelji na


11

igrah vlog. Tutorji tu odigrajo pomembno vlogo pacienta. Prejmejo vnaprej pripravljen scenarij,

ki vsebuje tudi navodila za izvedbo pogovora glede na odziv študenta, ki je v vlogi zdravnika.

Po opravljeni igri vlog tutor poda tudi svoje videnje posveta in svoja občutenja kot pacient. Na

ta način ne pridobi zgolj študent, ki se je sporazumevanja učil kot zdravnik, ampak tudi tutor,

ki spozna posvet v vlogi bolnika, kar zelo pomaga k profesionalni rasti študentov medicine.

4 SPLETNA UČILNICA

Spletna učilnica je aplikacija, ki se uporablja v spletnem izobraževanju za administracijo,

dokumentacijo, sledenje in poročanje med izobraževalnim procesom. Na MF UM uporabljamo

prosto dostopen sistem Moodle.

Moodle omogoča implementacijo nekaterih inovativnih metod učenja, kot so npr. učenje na

daljavo (angl. distance learning), obrnjena učilnica (angl. flipped classroom) in mešano učenje

(angl. blended learning).

V sklopu učenja na daljavo v spletno učilnico družinske medicine naložimo učno gradivo

(izročki predavanj, navodila za vaje, članki …), ki je opredeljeno v učnih načrtih in pokriva

učne cilje pri družinski medicini. Občasno dodamo tudi video vsebine. Študenti lahko do

materiala dostopajo kadar koli in tako svoje znanje izpopolnjujejo na daljavo. V okviru obrnjene

učilnice morajo študenti določeno gradivo predelati še pred predavanji oz. seminarji, ki se

izvajajo na fakulteti. Tako na omenjene kontaktne ure pridejo že pripravljeni na snov, ki se bo

obravnavala, kar omogoča poglobljeno razpravo in zanimivejše učenje.

Spletno učilnico uporabljamo tudi za ocenjevanje nalog študentov. Za študente pripravimo

wiki, s pomočjo katerega si študenti izberejo temo seminarske naloge. Študenti preko učnega

okolja Moodle UM seminarske naloge oddajo. Učitelj naloge pregleda in predlaga dopolnitve

– vse preko spletne učilnice. Nato končno verzijo naloge učitelj oceni, prav tako v spletni

učilnici.

SKLEP

Inovativni učni pristopi k poučevanju družinske medicine so odziv izobraževalnega sistema na

vsesplošen hiter razvoj novih tehnologij. So dobrodošla popestritev tradicionalnih učnih metod,

prav tako pa omogočajo boljše podajanje določene učne snovi. Z inovativnimi pristopi

obogatimo nabor metod, ki jih lahko uporabljamo pri poučevanju. Uporaba inovativnih učnih

metod zahteva veliko priprave na pouk, pa tudi poznavanje omejitev tehnologij. Za določene

učne vsebine so namreč tradicionalne učne metode še vedno najboljša izbira.


12

LITERATURA

1. Krzton-Królewiecka A, Svab I, Oleszczyk M, Seifert B, Smithson WH, Windak A.

The development of academic family medicine in central and eastern Europe since 1990.

BMC Fam Pract 2013; 14 (1): 37-.

2. Svab I, Bulc M. Academic medicine: what does an outsider have to offer? Croat Med J

2004; 45 (3): 254-5.

3. Klemenc-Ketis Z, Kersnik J. Deficiency areas in decision making in undergraduate

medical students. Adv Med Educ Pract 2014; 5: 223-7.

4. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European definition of

general practice/family medicine. Evans P, editor. Ljubljana: Wonca Europe; 2011.

5. Heyrman J. EURACT Educational Agenda. Leuven: European Academy of Teachers

in General Practice; 2005.

6. Svab I. Education in medicine. Zdr Varst 2012; 51: 225-6.

7. Wensing M, Kersnik J. Improving the quality of care for patients with chronic

diseases: What research and education in family medicine can contribute. Eur J Gen Pract

2012; 18 (4): 238-41.

8. Kersnik J. Learning and teaching to educate future GPs. Eur J Gen Pract 2012; 18 (4):

199-200.

9. Klemenc-Ketis Z, Kersnik J. New virtual case-based assessment method for decision

making in undergraduate students: a scale development and validation. BMC Med Educ 2013;

13 (1): 160.

10. Klemenc-Ketis Z, Kersnik J. Importance of international networking in academic

family medicine. Acta Med Acad 2014; 43 (1): 63-8.

11. Cook DA, Erwin PJ, Triola MM. Computerized Virtual Patients in Health Professions

Education: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Med 2010; 85 (10): 1589-.

12. Ellaway R, Topps D, Lee S, Armson H. Virtual patient activity patterns for clinical

learning. Clin Teach 2015; 12 (4): 267-71.

13. Sobocan M, Klemenc-Ketis Z. Enhancing primary care clerkships with virtual

patients. Educ Prim Care 2016; 27 (6): 1-4.

14. MedU 2015 [cited 2015 December 18th]. Available from: http://www.med-u.org/.

15. Salminen H, Zary N, Björklund K, Toth-Pal E. Virtual patients in primary care:

developing a reusable model that fosters reflective practice and clinical reasoning. J Int Med

Res 2014; 16 (1): e3.


13

16. Adams EC, Rodgers CJ, Harrington R, Young MDB, Sieber VK. How we created

virtual patient cases for primary care-based learning. Med Teach 2011; 33 (4): 273-8.

17. Sobocan M, Klemenc-Ketis Z. Family Medicine Education with Virtual Patients: a

Qualitative Study. Acta Inform Med 2015; 23 (4): 202-5.

18. Klemenc-Ketis Z, Cagran B, Dinevski D. Evaluating the Difference between Virtual

and Paper-Based Clinical Cases in Family Medicine Undergraduate Education. Advances in

medicine 2018; 2018: 1408450.

19. Wong RY, Saber SS, Ma I, Roberts JM. Using television shows to teach

communication skills in internal medicine residency. BMC Med Educ 2009; 9: 9.

20. Darbyshire D, Baker P. A systematic review and thematic analysis of cinema in

medical education. Med Humanit 2012; 38 (1): 28-33.

21. Alexander M, Hall MN, Pettice YJ. Cinemeducation: an innovative approach to

teaching psychosocial medical care. Fam Med 1994; 26 (7): 430-3.

22. Klemenc-Ketis Z, Kersnik J. Using movies to teach professionalism to medical

students. BMC Med Educ 2011; 11: 60-.

23. Blasco PG, Moreto G, Roncoletta AFT, Levites MR, Janaudis MA. Using movie clips

to foster learners' reflection: improving education in the affective domain. Fam Med 2006; 38

(2): 94-6.

24. Weber CM, Silk H. Movies and medicine: an elective using film to reflect on the

patient, family, and illness. Fam Med 2007; 39 (5): 317-9.

25. Klemenc Ketis Z, Svab I. Using movies in family medicine teaching: A reference to

EURACT Educational Agenda. Zdr Varst 2017; 56 (2): 99-106.

26. Zdravkovic M, Serdinsek T, Sobocan M, Bevc S, Hojs R, Krajnc I. Students as

partners: Our experience of setting up and working in a student engagement friendly

framework. Med Teach 2018: 1-6.

27. Maribor: Medicinska fakulteta UM; 2018 [cited 2018 May 14]. Available from:

https://ss.mf.um.si/projekti/tutorstvo/.


14

POGLED MENTORJA NA INOVATIVNOST V POUČEVANJU

KLINIČNE MEDICINE

Vojko Berce 3

Uvod

Polemike o optimalnem načinu poučevanja so stare skoraj toliko kot človeštvo samo. Zlahka

si predstavljamo razpravo v praskupnosti o tem, kako se naj moški potomci naučijo lova.

Najprej poslušajo zgodbe starejših ob ognju (predavanja), nato od daleč opazujejo odrasle

moške pri lovu medtem ko so sami zadolženi za manj pomembna in nevarna opravila (»držanje

kljuk« pri operaciji). Nato pride trenutek, ko gredo sami na lov in imajo ob sebi izkušene lovce,

za primer če se kaj zalomi. Zagotovo so že takrat obstajale dileme in debate o razmerju med

teoretičnim in praktičnim delom pouka in načinom integracije obeh. Pramatere so verjetno

postavljale v ospredje potrebo po dobri teoretski usposobljenosti, praočetje pa čim hitrejšo

praktično usposabljanje. Za ženske potomce je bilo dilem o najbolj optimalnem načinu učenja

takrat manj, danes pa razlik med spoloma ni več.

V stari Grčiji se je nato razprava o optimalnem načinu poučevanja nadaljevala. Po deželi so

popotovali t.i. sofisti, modreci ki so poučevali ljudi o vsem mogočem. Danes bi jih imenovali

za polihistorje ali polivalentne učitelje. Njihove predstavitve so bile spektakularne in zelo

vplivne, ker so bili odlični retoriki. Na drugi strani jim je Sokrat močno nasprotoval in zahteval

od svojih učencev sodelovanje pri pouku tako, da so zastavljali vprašanja in dvomili o svojem

znanju in tudi o znanju učiteljev (1). Prvo in drugo je danes željeno, dvomiti o znanju učiteljev

pa še vedno ne in že v Antiki so Sokrata preganjali, ker je dvomil o vsem in postavljal neprijetna

vprašanja. Danes ni dosti drugače. Že kdor malo podvomi o strašni nevarnosti holesterola,

mejno povišanega krvnega tlaka, ocvirka ali dveh v prehrani ali na drugi strani o koristnosti

maratonskega tekanja, cepljenja proti vsem možnim mikrobom… ga bomo hitro izgnali iz Aten

ali mu celo ponudili trobeliko. Pa čeprav vemo, da smernic na teh področjih že dolgo ne generira

več medicina sama pač pa farmacevtska industrija z najetimi strokovnjaki. Ko brez kančka

sokratskega dvoma verjamemo v našo znanost lahko hitro pozabimo, da bodo osnovni postulati

3 Doc. dr. Vojko Berce, dr. med., specialist pediater, Klinika za pediatrijo, UKC Maribor,

Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor


15

današnje znanosti v medicini v 23. stoletju izgledali podobno smešno kot danes nam izgleda

puščanje krvi ali pijavke 19. stoletja.

Metode poučevanja v medicini

Še danes je naloga dobrega učitelja prenesti odgovornost za učenje na učenca samega.

Teoretično znanje, ki ne najde uporabnosti v klinični praksi se ne vtisne v spomin in je odvečno.

Tudi najboljši izobraževalnih sistemi v medicini se srečujejo s prevladovanjem teoretičnega

poučevanja v primerjavi s praktičnim učenjem (overlecturing and underteaching). Teoretično

poučevanje je namreč veliko lažje tako za učitelja kot tudi za učenca, hkrati pa tudi za

institucije, ki si želijo proces poučevanja čim bolj standardizirati, kar je pri poučevanju kliničnih

veščin veliko težje (1). Moderni »bolonjski« študij medicine je sicer naravnan tako, da preko

seminarskega dela spodbuja študente k »samoučenju« teorije, ne prispeva pa k učenju kliničnih

veščin. Za poučevanje le-teh je bolonjska standardizacija bolj ovira kot spodbuda in tudi toliko

opevano učenje kliničnih veščin na simulatorjih »učence« medicine prej odvrača od

neizogibnega – dela z živim pacientom in učenje na njem. Vse našteto velja predvsem za učenje

ne-kirurških veščin v medicini, pri učenju kirurških tehnik ter reanimacije so seveda simulatorji

neizogibni.

Tako obstajajo trije osnovni tipi poučevanja teoretičnega znanja. Prvi je klasično predavanje

učitelja, ki podaja snov »ex cathedra« in na koncu praviloma blagohotno odgovori na nekaj

vprašanj. Sokratova metoda je še vedno v uporabi in temelji na natančno premišljenih

vprašanjih, ki jih učitelj zastavlja učencem, ti pa razlagajo snov namesto učitelja. Po tretji

metodi poučevanja učitelj zada natančno opredeljeno nalogo učencem. Prva metoda je primerna

za začetna leta dodiplomskega študija, druga in tretja pa tudi za podiplomski študij in slednja

se uporablja predvsem pri seminarskem načinu pouka. Nobena izmed naštetih metod pa ne more

biti osnova poučevanja kliničnih veščin - le to mora biti predvsem samo-učenje pod nadzorom

mentorjev (2).

Sir William Osler je veljal za enega najboljših predavateljev medicine svojega časa. Čeprav

je bil odličen klinik, je sam le redko predaval o medicinskih problemih. V predavanjih se je raje

posvečal humanizaciji medicine in vedenju zdravnikov. Glede vloge predavanj v poučevanju

klinične medicine pa je bil mnenja da imamo zdravniki-učitelji bistveno prednost pred učitelji

bazičnih predmetov, ker lahko povežemo poučevanje z živim pacientom pred nami. Hkrati

lahko preverimo veščine študentov medicine in specializantov in njihovo sklepanje (3).

Dober učitelj kliničnih veščin vsekakor preseže uporabnost informacij, ki jih študent medicine

ali specializant najde v učbeniku ali v medicinskih člankih. V dobi interneta in »Uptodate«


16

medicine to sploh ni lahka naloga in jo je mogoče izpolniti samo ob integraciji teoretičnega

znanja s praktičnimi izkušnjami ob posameznem kliničnem primeru oziroma ob živemu in ne

namišljenemu bolniku (4).

Učenje kliničnih veščin

Učenje kliničnih veščin za specializante naj bo pravzaprav samo-učenje. Vsaka bolnišnica je

lahko in naj tudi bo učna ustanova za mlade zdravnike. Za pouk kliničnih veščin niso potrebni

visoki akademski nazivi. Dober učitelj je izkušen klinik, ki ima interes za poučevanje in dovolj

časa za to (1). Za slednje je odgovorna tudi ustanova v kateri dela, plačilo za poučevanje je

sekundarnega pomena. Smiselno pa je, da je učenec pri istem učitelju vsaj nekaj mesecev, tako

da lahko v drugi polovici izobraževanja s svojim delom povrne mentorju čas, ki ga je le-ta vložil

v poučevanje. Učitelj kliničnih veščin mora vseskozi spodbujati učenca k samo-učenju. Učenec

mora biti vsekakor prisoten ob jutranjih in popoldanskih raportih ter glavnih vizitah, na katerih

se ga spodbuja k aktivni udeležbi – predstavljanje kliničnih primerov, vprašanja, predlogi za

diagnostiko in zdravljenje (5). Zelo koristi tudi delo v sprejemni ali urgentni ambulanti, kjer

bolniki še niso filtrirani oz. so še »nepopisan list«. Prvi teden ali dva naj opravi vizito skupaj z

mentorjem, nato pa povsem samostojno. Izkušeni mentor seveda ve, katerega bolnika mora

pregledati tudi sam. Prav tako tudi učenec ve, da lahko pokliče mentorja k pregledu ali izvedbi

posega, ki ga še ne obvlada. Po opravljeni viziti gresta do bolnikov še skupaj z mentorjem in

razpravljata o bolnikih. Že po nekaj tednih izobraževanja na posameznem oddelku naj mladi

zdravnik samostojno dela v sprejemni ambulanti, a naj o vsakem pregledu obvesti mentorja ali

nadzornega zdravnika. Sprva pred opravljenim pregledom, po mesecu ali dveh izobraževanja

pa naj mladi zdravnik najprej samostojno opravi anamnezo in klinični pregled, predpiše

nadaljnje preiskave, nato pa obvesti mentorja. Bistveno manj koristi izobraževanje v

(sub)specialističnih ambulantah, kjer specializant praviloma ne more delati samostojno, pa tudi

mentor ima manj časa.

Vsekakor naj ima vsak specializant v bolnišnici »svoje« bolnike za katere skrbi od sprejema do

odpusta in naj tudi napiše odpustno pismo, ki ga mentor pred odpustom pregleda in razpravlja

z učencem. Za reševanje problemov, ki se pojavijo pri konkretnem bolniku pa seveda

spodbujamo uporabo sodobnih podatkovnih zbirk v medicini – kot so Uptodate, Medscape in

tudi vsaj enega temeljnega učbenika s področja specializacije posameznega učenca. Podatkovne

zbirke seveda ne morejo nadomestiti človeka pri jemanju anamneze in pri kliničnem pregledu,

lahko pa pomagajo pri diferencialni diagnostiki, načrtovanju optimalnih preiskav in pri

zdravljenju. Prav tako spodbujamo uporabo enostavnih priročnikov na pametnih telefonih, kjer


17

so hitro dostopni odmerki zdravil, normalne vrednosti preiskav in tudi enostavni diagnostični

in terapevtski algoritmi (6). Nezadostne ali napačne ugotovitve pri anamnezi oz. kliničnem

pregledu so namreč vzrok za GIGO »garbage in – garbage out« - pogosto past v dobi

informatike in tudi v moderni medicini. ko napačni ali nesmiselni podatki iz realnega sveta, ki

jih podamo umetni inteligenci (priročniku, algoritmu…) seveda proizvedejo napačne oz.

nesmiselne odgovore in rešitve. Specializant se največ nauči, če čimbolj samostojno rešuje

konkretne probleme iz klinične prakse tako, da natančno pridobi anamnezo, jo vsak dan

dopolnjuje, vsak dan natančno pregleda bolnika, išče rešitve v podatkovnih zbirkah, nato pa

probleme oz. bolezni »svojega« bolnika še naštudira v temeljnem učbeniku. Če je bolnik

zanimiv, ga celostno predstavi kolegom na jutranjem raportu, glavni viziti ali v obliki seminarja.

Učenje algoritmov brez povezave z bolnikom je precej neučinkovito in dolgočasno. Tudi za

študij ob pacientu so algoritmi manj primerni, ker ne podajajo celostne informacije o ozadju

posamezne bolezni in razlogih za posamezne diagnostične ali terapevtske ukrepe. Seveda pa so

algoritmi koristno pomagalo kliniku v vsakdanji praksi, predvsem če mora v kratkem času

obravnavati veliko bolnikov (7). Vse zgoraj navedeno velja predvsem za praktični pouk ne-

kirurških vej medicine in seveda velja tudi za študente višjih letnikov medicine, še posebaj za

klinične vaje. Predvsem študenti medicine se zaradi neizkušenosti in strahu velikokrat zatekajo

h "kolektivnemu" pouku kliničnih veščin tako, da jih več hkrati skrbi za posameznega bolnika,

kar pa ne koristi pri izobraževanju za samostojno delo bodočih zdravnikov. Opažam pa, da

mladi hitro sprejemajo nove tehnologije in se pri učenju pomikajo v zaželeni smeri od kopičenja

informacij k učinkovitemu iskanju le-teh.

Kako postaviti pravilno diagnozo?

Postavitev pravilne diagnoze je bistvo kliničnega dela zdravnika v ne-operativnih strokah. Zato

mora biti tudi v ospredju pouka kliničnih veščin. Mladi zdravnik mora usvojiti orodja s katerimi

pride do pravilne diagnoze, to pa so predvsem skrbna anamneza, natančen klinični status in tudi

izvedba nekaterih preiskav (lumbalna punkcija, ultrazvok, endoskopske preiskave). Schattner

tako navaja 24 osnovnih principov za postavitev pravilne diagnoze, ki jih naj usvoji študent oz.

specializant (6):

1. Z dobro in poglobljeno anamnezo ter natančnim kliničnim pregledom je mogoče ob

uporabi nekaj preprostih diagnostičnih preiskav (EKG, rentgenogram, osnovni

laboratorij) postaviti pravilno diagnozo v štirih od petih primerov

2. Zabeležimo si ključne podatke iz anamneze in ugotovitve pri kliničnem statusu ter

ključne izvide preiskav, za kar porabimo manj kot 100 besed. Takšna beležka naj bo


18

dinamična in jo lahko uporabimo pri posvetovanju z mentorjem in pri predstavitvi

bolnika

3. Takoj identificiramo in zabeležimo simptome, znake ali izvide, ki zahtevajo urgentno

ukrepanje (rdeča zastava)

4. Hitro pomislimo na možne diagnoze (»augenblick« diagnoza – v nekaj sekundah),

predvsem v povezavi s podobnimi primeri iz lastne klinične prakse. Hkrati pa

identificiramo morebitna neskladja z referenčnimi primeri in se po intuitivni postavitvi

hipotetične diagnoze lotimo še njenega zavestnega preverjanja

5. Če nam ne pride na misel nobena diagnoza nam najbolj koristijo osrednji in specifični

simptomi in znaki pri posameznem primeru. V tem primeru moramo uporabiti zbirke

podatkov in tako pridobiti diferencialne diagnoze za vsakega izmed vodilnih

simptomov/znakov/izvidov. Prednost ima seveda tista diferencialna diagnoza, ki je

skupna več vodilnim simptomom/znakom/izvidom.

6. Navadimo se uporabljati zbirke podatkov kot so Uptodate in Medscape v procesu

postavljanja diagnoze

7. Diagnoza je pogosto povezana z dejavniki tveganja pri posameznem bolniku –

»pretest probability«. Zato je potrebno že v anamnezi natančno identificirati morebitne

genetske, iatrogene, okoljske, epidemiološke in poklicne dejavnike tveganja kakor tudi

razvade in pretekle bolezni

8. Okrog 20% vseh bolezni je iatrogenih, zato še posebej skrbno povprašamo o zdravilih,

ki jih bolnik uživa, tudi s področja samozdravljenja oziroma alternativne medicine

9. Uporabimo teorijo Ockhamovega rezila tako, da poizkušamo vse bolnikove težave

najprej pojasniti z eno samo diagnozo in šele nato razmišljamo o več hkratnih

bolezenskih entitetah

10. »Zakon nepopolnosti« nas opozarja, da se bolezni le redko prezentirajo s polno

klinično sliko, oziroma se tako prezentirajo le v učbenikih. Ne pričakujmo, da bomo

naleteli na večino možnih simptomov, znakov ter značilnih izvidov posamezne

bolezni.

11. Če ne najdemo alternativne diagnoze to močno podpira našo primarno diagnozo. Z

primarno diagnozo moramo pojasniti vse ključne simptome/znake/izvide našega

bolnika. Le redko kateri simptom, znak ali izvid pa je 100% specifičen za določeno

diagnozo.


19

12. V postopku postavitve diagnoze v praksi veliko bolj upoštevamo prisotne simptome in

znake. A tudi odsotnost določenega simptoma ali znaka je lahko ključna pri postavitvi

oz. predvsem zavrnitvi določene diagnoze

13. Pogosto nam ni potrebno postaviti natančne diagnoze, pač pa je dovolj da izključimo

stanja, ki ogrožajo bolnika. Tako le redko v kratkem času ugotovimo vzrok za

glavobol, sinkopo, bolečine v hrbtu ali trebuhu. Lažje pa izključimo meningitis,

epileptični napad, akutni abdomen.

14. Pri postavljanju diagnoze smo pogosto nehote pristranski, kar velja predvsem za

intuitivno (augenblick) postavljanje diagnoz. Pri tem kot bolj verjetne smatramo

diagnoze, na katere smo naleteli v zadnjem času ali pa so s področja naše specialnosti.

Bolj upoštevamo simptome/znake/izvide, ki potrjujejo našo diagnozo kot pa tiste, ki ji

nasprotujejo. Pogosto zaključimo diagnostični postopek, ko naletimo na prvo možno

diagnozo ali pa iščemo redke diagnoze. Atipična prezentacija pogostih bolezni je

veliko pogostejša kot pa redke bolezni. V zadnjem času tudi naročamo (pre)številne

preiskave, da bi izključili diagnoze za katere je že vnaprej zelo malo možnosti.

15. Priznati si moramo morebitne predsodke, ki jih imamo do bolnika in njegovih

osebnostnih značilnosti (neprijeten značaj, zanemarjenost…) in si ne dovoliti da le-te

vplivajo na diagnostični postopek

16. Oblikujmo in preverjajmo hipotezo z novimi podatki - izvidi, spremembe v kliničnem

statusu, dopolnitev anamneze

17. Pretehtajmo ali bi lahko katera izmed bolnikovih preteklih bolezni povzročila sedanje

težave. Razmišljajmo glede na prizadetost organskega sistema in analizirajmo možne

vzroke (npr. prebavila – infekcije, neoplazme, kronična vnetja, avtoimune bolezni,

poškodbe…)

18. Čimprej ločimo med enostavnimi in kompleksnimi ne-urgentnimi diagnostičnimi

problemi. Če gre za slednje naročimo bolnika na kontrolo, vmes pa razmislimo,

preberimo in se posvetujmo.

19. Pogosto nas do diagnoze privede tudi terapevtski poizkus. Uporabimo

bronhodilatatorje ali glukokortikoide pri sumu na astmo, ne pa antibiotikov za

ločevanje med virusno in bakterijsko okužbo

20. Če tudi po dolgotrajni obravnavi nismo prišli do diagnoze, raje s kolegi/mentorjem

ponovno pretehtajmo simptome in znake iz anamneze in kliničnega pregleda, namesto

da ponavljamo drage laboratorijske ali slikovne preiskave


20

21. Če je zdravnik utrujen, bolan ali v stresu, naj ne sprejema ključnih odločitev in prosi

za pomoč kolege

22. Stalno preverjaj način razmišljanja in kvaliteto svojega dela tako, da pridobiš povratne

informacije od bolnikov, ki jih napotiš v bolnišnico ali druge ustanove. Večina

zdravnikov precenjuje svoje sposobnosti pri postavljanju diagnoze

23. Uporabimo holističen pristop in ne rešujmo samo bolnikovega osnovnega biološkega

problema, temveč ga obravnavajmo tudi kot psihosocialno bitje. Bolnik je verjetno

zaskrbljen, v stresu in morda celo depresiven.

24. Dolgotrajen diagnostični postopek ne predstavlja preizkušnje samo za zdravnika

ampak tudi in predvsem za bolnika. Ne obnašajmo se, kot da vse vemo, ker je temu le

redko tako. Pred bolnikom ne skrivajmo dvomov, niti potrebe po posvetovanjih s

kolegi. Ko je diagnoza potrjena se nemudoma pogovorimo z bolnikom in svojci. Tudi

ob neugodni prognozi (ki je ne skrivamo), poudarimo pozitivne vidike in ohranimo

upanje.

Namesto zaključka

Sam pri kliničnem pouku pediatrije za študente in specializante večinoma uporabljam sokratsko

metodo spraševanja, predvsem pri »starejših« specializantih pa se poslužujem tudi metode

»hudičevega odvetnika« (Advocatus Diaboli), ko s provokativnimi vprašanji tudi zasejem nekaj

dvoma v trdne koncepte, ki so si jih učenci zgradili tekom izobraževalnega postopka. Vedno se

skupaj sprašujemo gre pri našem odnosu do medicine tudi za neko obliko vere, tako kot smo v

prejšnjem sistemu radi govorili o t.i. »veri v komunizem«, ki smo ga v resnici tudi smatrali za

sociološko znanost. Elemente verskega na naši strani lahko najdemo na primer pri svetovanju

glede izključnosti in trajanja dojenja ali glede zdrave prehrane, kjer je le malo dokazljivega.

Učencem že v začetku naštejem tri velike zmote pediatrije in jim kasneje tudi povem, da je v

vsaki od teh tudi nekaj resnice, a veliko premalo da bi bile dogme. Tako jim razložim, da v

nasprotju z vsesplošnim prepričanjem: a) večina »gnojnih« angin ni bakterijske etiologije, b)

pri večini bakterijskih pljučnic nad pljuči ne slišimo nič patološkega, poki pa bolj govorijo za

virusno ali atipično okužbo dihal in c) laboratorijski izvidi dokaj slabo ločijo med virusno in

bakterijsko okužbo in da močno povišanega CRP ne zdravimo z antibiotiki, ampak nas le-ta

samo opozarja na morebitno bakterijsko okužbo, ki jo zdravimo, če jo najdemo.

Predvsem si kot mentor trudim spodbujati samostojno delo tako, da mladi zdravniki čutijo

odgovornost za bolnika. Naj se zavedajo, da je bolnik predvsem "njihov" in ne od nekoga


21

drugega. Spodbujam tudi uporabo modernih tehnologij in verjamem, da je ob-posteljni

ultrazvok tako kot stetoskop že sestavni del opreme zdravnika na viziti.

Verjamem, da je s poučevanjem tako, kot z vzgojo otrok. Kljub modernim pristopom in

zaželjenemu zmanjševanju nasilja, ostajajo temeljni principi že skozi tisočletja nespremenjeni.

Otroke vzgajajmo tako, kot so vzgajali nas in učimo tako, kot so učili nas. Upam tudi, da mi

zaradi vsega naštetega ne bo potrebno spiti trobelike.


22

LITERATURA

1. Hurst JW. The overlecturing and underteaching of clinical medicine. Arch Intern Med

2004; 164:1605-8.

2. Highet G, ed . The Art of Teaching. 9th ed. New York: Vintage Books; 1958.

3. Osler W. Letters to my house physicians. In: Franklin AW, ed. A Way of Life and

Selected Writings of Sir William Osler. New York: Dover Publications Inc; 1958.

pp.156-70.

4. Elstein AS. Thinking about diagnostic thinking: a 30-year perspective. Adv Health Sci

Educ 2009: 14: 7-18.

5. Mylopoulos M, Lohfeld L, Norman GR, Dhaliwal G, Eva KW. Renowed physicians

perceptions of expert diagnostic practice. Acad Med 2012; 87: 1413-7.

6. Schattner A. Teaching clinical medicine: the key principals. QJM 2015; 108: 435-42.

7. LaCombe MA. On bedside teaching. Ann Intern Med 1997; 126: 217-20.


23

2. Sklop: Inovativni pristopi v ambulanti in terenu

Erika Zelko: Katere in koliko podatkov potrebujemo ob bolniku na hišnem obisku?

Staša Kocjančič: Uporaba EKG senzorja v ambulanti

Dean Koveš: Oprema v ambulanti nekoč in zdaj


24

KATERE IN KOLIKO PODATKOV POTREBUJEMO OB

BOLNIKU NA HIŠNEM OBISKU?

Erika Zelko 4

Uvod

Zdravstveno oskrbo na domu v Sloveniji, v pretežni meri izvajajo zdravniki urgentne medicine,

zdravniki družinske medicine, psihiatri, pediatri in patronažne sestre. Hišni obisk je izjemnega

pomena za ohranjanje možnosti zdravljenja v domačem okolju in zdravnik družinske medicine

ima ključno vlogo pri vzdrževanju takšnega načina dela na primarnem nivoju zdravstvenega

varstva. Kljub trendom upadanja izvajanja hišnih obiskov, ki jih opažajo povsod po svetu, pa

ob spremenjeni demografski situaciji lahko pričakujemo, da bo hišni obisk ponovno pridobil na

pomenu (1). Pereles v svoji raziskavi te navedbe potrjuje, saj ugotavlja, da je sicer število hišnih

obiskov v zadnjih 30 letih drastično upadlo in kot najpomembnejše razloge za ta upad navaja

premajhno učinkovitost, časovne obremenitve zdravnikov družinske medicine in preslabo

plačilo storitev na domu bolnika, a hkrati poudarja, da ta oblika dela zdravnikov in medicinskih

sester spet pridobiva na teži (2). Hišni obiski so običajno rezervirani za starejše ljudi in bolnike

vključene v paliativno oskrbo (1,2).

Zanimivi so tudi rezultati raziskave iz 2006 leta, kjer so raziskovalci pregledovali razloge za

hišni obisk in primerjali diagnoze, ki so bile vodilni vzrok obiska na domu v 1987 in 2001 letu.

Ugotovili so, da upad hišnih obiskov ni zaskrbljujoč in je viden predvsem pri diagnozah, ki se

po težavnosti obolenja nahajajo v »sredini« med majhnimi ali hudimi težavami. Te ugotovitve

so utemeljili z boljšimi transportnimi možnostmi v 2001 letu, ki bolnikom omogočajo lažjo

dostopnost ambulant na eni strani, hkrati pa so opozorili na višje obremenitve zdravnikov v

ambulantah, ki ravno zaradi tega nimajo dovolj časa za opravljanje hišnih obiskov (3). Podobne

ugotovitve navaja v svoji raziskavi tudi Kravos, ki ocenjuje, da v času sodobne medicine večina

dela poteka v ambulantah. Delež hišnih obiskov v primerjavi z ambulantnimi obiski je pri

družinskih zdravnikih v Sloveniji le približno 1% (4). Zdravljenje na domu je prvobitna oblika

4 Doc.dr.Erika Zelko,dr.med,spec.splošne medicine, MF Maribor, ZD Ljubljana, Taborska

cesta 6b, 2000 Maribor


25

dela zdravnika, saj je najprej zdravnik obiskoval bolnika, šele kasneje je bolnik začel obiskovati

zdravnika v njegovi ambulanti (4).

Modeli odločanja in razvrščanja bolnikov

Za strokovno učinkovit in kakovosten obisk potrebujemo poleg opreme in časa še ustrezne

informacije. V osnovi hišne obiske razvrščamo po stopni nujnosti. V večini primerov je

pridobivanje informacij in triažiranje delo dispečerske službe, v kolikor pa gre za načrtovane

hišne obiske izbranih zdravnikov ali patronažne sestre, običajno bolniki neposredno pokličejo

svojega zdravnika ali sestro. Triaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente

v primerih, ko zaradi velikega števila pacientov zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave

vseh pacientov. Namen triaže je, da zagotovi pravilno in pravočasno oskrbo pacientov glede na

težave zaradi katerih prihajajo (5). Količina in oblika informacij, ki jo poskušamo pridobiti od

klicatelja ali obiskovalca ambulante, ki naroča hišni obisk ali želi neko obravnavo, je odvisna

od situacije v kateri se nahaja slednji. Na razpolago imamo različne validirane algoritme , ki

predstavljajo dobro osnovo za varno delo v procesu odločanja in organizacije službe. Vsak

izmed njih pa ima mesto v organizacijski shemi zdravstvenega varstva. Med pogosteje

uporabljanimi modeli odločanja in triažiranja so triaža po Manchesterski shemi, START (S

imple T riage A nd R apid T reatment) razvrščanje, Norveški triažni indeks, SAMPLE in

OPQRST shema pridobivanja informacij in triažiranja bolnikov (6,7,8).

Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč

V Sloveniji smo za delo zdravstvene dispečerske službe, ki naj bi zaživela v septembru 2018

odločili za model Norveške. Ta indeks je orodje za odločanje o primernem odzivu na nujne

primere (8). Je podlaga za delo zdravstvene dispečerske službe, ki je znanstveno osnovo dobila

šele 1977 leta, ko je dr.Jeff Clawson ustvaril prve protokole za nudenje nujne medicinske

pomoči preko telefona »Pre-Arrival-Instruction« in prve protokole za postavljanje dispečerskih

prioritet iz katerih se je nato razvila celotna doktrina zdravstvene dispečerske službe imenovana

»Dispatch Life Support« (9). Norveški indeks je organiziran v obliki mape z dispečerskimi

karticami, ki temelji na kliničnih znakih, simptomih ali dogodkih. Algoritmi odločanja so

zapisani na dispečerskih karticah, ki so označene s številkami od 01 do 38.Vsaka kartica vsebuje

kriterije, ki zdravstvenemu dispečerju pomagajo določiti stopnjo nujnosti, vrsto in vsebino

navodil za pomoč preko telefona in način odziva nujne medicinske pomoči (7,8).

Manchesterski triažni sistem

Manchesterski triažni sistem ima štiri triažne kategorije, ki so v centralno evropski literaturi so

označene z rimskimi številkami, v ameriški pa z barvami (10). Razvit je bil v Angliji in pri nas


26

uporabljan v triažiranju pri ambulantnem delu in v urgentnih centrih. Enako kot pri norveškem

indeksu so tudi tu na razpolago algoritmi s pomočjo katerih je razvrščanje bolnikov olajšano.

Bolnik ob razvrstitvi dobi barvno ali številčno kartico z obvestilom o času predvidene oskrbe.

Tabela 1: Manchesterska triažna lestvica (Mackway et al., 2006).

Številka Poimenovanje Barvna oznaka Najdaljši čas do oskrbe

(minute)

1 takojšnji rdeča 0

2 zelo urgentni oranžna 10

3 urgentni rumena 60

4 standardni zelena 120

SAMPLE in OPQRST

SAMPLE in OPQRST sta učinkovita modela za pridobivanje informacij, ki jih potrebujemo

tudi na ne-nujnem hišnem obisku in sta podrobneje predstavljeni v tabeli 2 in 3. Uporabnejša

sta pri internističnih bolnikih, za poškodovance pa pride v poštev skrajšana verzija AMPLE.

Oba sistema v nemškem področju uporabljajo kot dopolnitev sistema ABCD odločanja in

ukrepanja v primeru nujnih stanj(6).

Tabela 2: SAMPLE model odločanja

Symptoms (simptomi bolnika)

Allergies (alergije)

Medication (zdravila, ki jih uporablja ali jemlje )

Past Medical History (anamneza preteklih zdravstvenih težav)

Last Oral Intake (zadnji obrok)

Events Prior to Incident (dogodki ali situacija pred nastankom težav)

Risk Factors ( dejavniki tveganja)


27

Tabela 3: OPQRST model odločanjaOnset: Kdaj so se začelel težave? So nastale nenadoma ali

postopoma? Kaj je počel bolnik, ko so nastale težave?

Provocation/ Palliation: Ali bolnik lahko težave omili ali jih kako okrepi? So težave odvisne od položaja

telesa?

Quality: Kako občuti bolečino? Je zbadajoča ali topa, stiskajoča ali pekoča?

Radiation: Kje natančno čutite bolečinoo? Izžareva boličina v katero drugo regijo ali lahko opišete

kam izzareva bolečina?

Severity: Kako močna je bolečina na lestvici od 1-10 (VAS)?

Time: Se je bolečina/težava s časom spreminjala? Je bila bolečina na začetku najintenzivnejša, se

bolečina pojavlja v zagonih (kolike) ali se bolečina postopno slabša (vnetna bolečina)

Modeli odločanja predvidevajo tudi protokole, ki vsebujejo zapis dobljenih informacij in

izvedenih interventnih postopkov. Oblika teh zapisov in protokolov je v primeru delovanja

nujne medicinske pomoči in dispečerstva natanko predpisana in določena za vse ustanove v

državi. Zaplete pa se pri obrazcih in protokolih za beleženje hišnih obiskov. To zdravstvene

ustanove rešujejo z oblikovanjem internih obrazcev, ki služijo za evidentiranje podatkov.

Programska računalniška oprema ponuja možnost beleženja storitev, ki služijo predvsem za

evidentiranje podatkov, ki jih zahteva od izvajalcev plačnik storitev. Redko pa je možno

zabeležiti strokovne podatke, še redkeje je možna povezava in dostop do različnih podatkov v

e-obliki, ki so že shranjeni v e-kartoteki v Sloveniji ob bolnikovi postelji. V tabeli 4 so

predstavljene tehnologije, ki so bile na razpolago zdravstvenim inštitucijam in bolnikom v ZDA

že 2007 leta (11).

Tabela 4: Pregled tehnologij, ki jih lahko uporabljajo ameriške zdravstvene ustanove (2007)

Technology category Notes

Electronic medical records (EMR) system

Computerized physicians order entry (CPOE):

prescriptions, labs, tests, etc

Items ascertained only from agencies that

reported current use of EMR. Response options

included ‘used’, ‘available/not used’ and ‘not

available’ Test results (chest x-rays, labs, etc)

Patient demographics


28


Electronic reminders for tests (labs, imaging, etc)

Clinical decision support system (CDSS)

contraindications, allergies, guidelines, etc

Clinical notes

Public health reporting

Sharing medical records electronically with other

agencies

Electronic management systems

Billing system Items ascertained for all surveyed agencies.

Response options included ‘no’ and ‘yes’

Inventory control (ie, bar coding)

Human resources management (personnel

records)

Staff management (eg, staffing scheduling, etc)

Accounting

Education systems

Satellite broadcast capability (in serve, training) Items ascertained for all surveyed agencies.


Staff internet access

Patient internet access (website with patient

educational materials)

Telemedicine capabilities

Routine telephone monitoring of patients' health,

involving conversation with nurse or other

healthcare provider/monitor


reported any use of telemedicine capabilities.



29


Email access to health professionals for

patients/caregivers

Video consults with healthcare professionals

Routine video monitoring of patients' health

involving conversation with nurse or other

healthcare provider/monitor

Routine non-video monitoring of patients' health

without conversation (eg, regular transmission of

vital signs)

Other telemedicine capability

Point of care documentation (PoCD)

Computerized physicians order entry

(prescriptions/pharmacy, labs, tests)


reported use of any system for electronic PoCD.


Test results

Electronic reminders for tests

Clinical Decision Support System guidelines or

reference system

Email communication with agency staff/other staff

Scheduling appointments/visits

OASIS

OASIS, Outcome and Assessment Information Set.

Paliativna oskrba in željeni podatki

Posebna oblika zdravljenja na domu, so zagotovo bolniki vključeni v paliativno oskrbo. V

obravnavi teh bolniku se srečujejo ob bolnikov postelji različni zdravstveni in ne-zdravstveni

sodelavci. Gre za timsko obravnavo, kjer je dobra izmenjava informacij za bolnikovo


30

kakovostno obravnavo še posebej pomembna. Nekateri ZD (zdravstveni domovi) so si za te

potrebe v sodelovanju s patronažno službo že izoblikovali obrazce in jih uporabljajo pri svojem

delu. Figura 1 predstavlja predlog obrazca, ki smo ga pripravili za pilotno fazo testiranja v ZD

Ljubljana v primeru obravnave bolnika vključenega v paliativno oskrbo.

Obrazec naj bi vseboval:

- vodilno in pomembne spremljajoče diagnoze bolnika

- kontaktne podatke bolnika, skrbnikov, OIZ (osebnega izbranega zdravnika), pristojne

patronažne službe, vodilnega lečečega specialista

- oceno stanja po Edmontonu in Karnofskem (lahko izpolni patronažna sestra ali OIZ

- seznam aktualne terapije in morebitnih alergij

- informacijo o želji bolnika (Obrazec vnaprej izražene želje)

- prostor za sprotno beleženje aktivnosti ob bolniku in evt. spremembe terapije

- kratka navodila kako ravnati v primeru poslabšanja stanja


31

Figura 1: Predlog obrazca ZD Ljubljana


32


33


34


35


36


37


38


39

Zaključek

Podatki, ki jih pridobimo s pomočjo avto ali heteroanamneze so za naše delo izjemno

pomembni. V situacijah, ki zahtevajo hitro ukrepanje je pomoč algoritmov dodatna možnost

varne, časovno in finančno učinkovite obravnave bolnikov. Ob vse večji specializaciji medicine

in vključevanju različnih zdravstvenih sodelavcev v oskrbo polimorbidnega bolnika, pa je

učinkovita izmenjava informacij o bolniku pomemben člen v oskrbi le-tega. Možnosti, ki nam

jih sodobna informacijska družba ponuja še nismo izkoristili v celoti tudi zaradi omejitev in

občutljivosti podatkov, ki bi jih želeli izmenjevati. To področje zagotovo čaka še veliko izzivov

in kreativnega iskanja najboljših rešitev tako za uporabnike kot izvajalce zdravstvenih storitev.

Literatura

Efstathopoulou A, David S, Herzig L. Home visits by GPs-Considerations in Europe and in

Switzerland. Rev Med Suisse. 2; 12 (537): 1874-78. 2016.

Pereles L. Home visits. An access to care issue for the 21st century. Can Fam Physician. 46;

2044-8. 2000.

Van der Berg JM, Cardol M, Bongers JMF, De Baker DH. Changing patterns of home visiting

in general practice: an analysis of electronic medical records. BMC Fam Pract: 7-58.

2006. doi: 10.1186/1471-2296-7-58

Kravos A. Čimbenici koji utječu na broj kućnih posjeta u ambulantama opće medicine u

Sloveniji. Magistarski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu. Medicinski fakultet 2003.

Kovač M. Triaža- pomemben člen v reševanju ponesrečenih v množičnih nesrečah. Nujna

stanja. Dosegljivo na: www.szum.si/triaza--pomemben-clen-v-resevanju-ponesrecenih-... Dostop:

18.8.2018.

SAMPLE schema. Dosegljivo na: flexikon.doccheck.com/de/SAMPLE-Schema. Dostop:

20.8.2018.

Fink A. Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč. Dosegljivo na:

www.mz.gov.si/.../Slovenski_INDEKS_nujne_medicinske_pomo..Dostop: 20.8.2018.

Terbovc A. Modeli odločanja v dispečerski službi. Diplomsko delo. Jesenice. 2011. Dosegljivo

na: www.fzab.si/uploads/news/.../EDiploma_Terbovc_Alenka.pdf. Dostop: 18.8.2018.

https://dx.doi.org/10.1186%2F1471-2296-7-58http://www.szum.si/triaza--pomemben-clen-v-resevanju-ponesrecenih-...%20Dostophttp://www.mz.gov.si/.../Slovenski_INDEKS_nujne_medicinske_pomo..Dostophttp://www.fzab.si/uploads/news/.../EDiploma_Terbovc_Alenka.pdf


40

Larson RD. Emergency Medical Dispatch – Looking back, looking ahead. 9-1-1 Magazin. 3-4;

1998.

Cotič Anderle M. Triaža – krizni menedžment urgentnih oddelkov. Dosegljivo na:

https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/...7/.../213C.pdf. Dostop: 22.8.2018.

Resnick HE, Alwan M. Use of health information technology in home health and hospice

agencies: United States, 2007. J Am Med Inform Assoc. 17(4):389-95; 2010.

doi: 10.1136/jamia.2010.005504

https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/...7/.../213C.pdfhttps://dx.doi.org/10.1136%2Fjamia.2010.005504


41

UPORABA EKG SENZORJA V AMBULANTI

Staša Kocjančič 5

Uvod

Motnje srčnega ritma so pogosto prisotne pri bolnikih v ambulantah družinske medicine.

Zdravniki se tako soočamo s problemom, kako te bolnike obravnavati. V pomoč pri postavitvi

diagnoze nam je lahko tudi osebni prenosni EKG senzor, ki lahko prinese ozko specialistično

kardiološko znanje v našo ambulanto. Napredek na tem področju je velik, opravljenih je veliko

študij, vendar v Sloveniji zaenkrat ni nekega bistvenega zanimanja in povpraševanja po teh

napravah. Namen tega prispevka je predstaviti slovensko napravo in pokazati kako lahko v

praksi nadgradimo oskrbo bolnikov s srčno-žilnimi obolenji v svojih ambulantah.

Definicija srčnega ritma ali aritmija

Motnja srčnega ritma ali aritmija je vsak ritem, ki ni normalni sinusni ritem z normalnim

prevajanjem preko prevajalnega sistema; normalni ritem se torej začne z impulzom v

sinoatrialnem vozlu v zgornjem delu desnega atrija, srčni utrip je v normalnem območju, torej

od 60 do 100 utripov na minuto, P valovi so normalni na EKG posnetku in ritem je stabilen. Za

normalen utrip pri moškem smatramo frekvenco od 43 do 93 utripov na minuto in 52 do 94

utripov na minuto za ženske. (1)

Med najbolj pogoste aritmije štejemo:

- supraventrikularne prezgodnje utripe (so posledica nastajanja električnega impulza v

ektopičnem žarišču nekje v atriju, v večini primerov se električni impulz prevede v

ventrikle, torej v EKG posnetku vidimo tudi QRS kompleks, ki je lahko normalen ali

aberanten. Če je prevodno nitje v AV vozlu še v refraktarni dobi, se električni impulz ne

prevede in prezgodnjemu P valu ne sledi QRS kompleks. Govorimo o pavzi, ki je lahko

popolno kompenzatorna ali pa le delno kompenzatorna),

- ventrikularne prezgodnje utripe (so posledica nastajanja električnega impulza v

ektopičnem žarišču kjerkoli v ventriklih, tukaj ob vzdraženem sinuatrialnem vozlu nastopi

nepopolna kompenzatorna pavza, če pa sinuatrialni vozel ni bil vzdražen, pa popolna

kompenzatorna pavza),

5 Asist. Staša Kocjančič, dr. med., spec. druž. med.

ZD Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota

Katedra za družinsko medicino, MF MB, Taborska 8, 2000 Maribor


42

- bradikardija (izvor električnega impulza enako kot pri sinusni normokardiji v

sinuatrialnem vozlu in se od sinusne normokardije razlikuje po nižji frekvenci, pod 60/min.

Izgled EKG zapisa je sicer enak: reden ritem, vsakemu P valu sledi v enakih razmakih QRS

kompleks in nato še T val.),

- ventrikularna tahikardija (Izvira v tkivu prekatov. Njena običajna frekvenca je 120 –

220/min, lahko tudi 100 – 300/min. Atrijska aktivnost je pogosto ohranjena in je neodvisna

od ventrikularne aktivnosti. Morebitna identifikacija P valov, ki so ločeni (disociirani) od

QRS kompleksov, omogoča potrditev ventrikularne tahikardije. QRS kompleksi so pri

ventrikularni tahikardiji široki in bizarni ter spominjajo na ventrikularne prezgodnje utripe.

Zaradi običajne visoke frekvence so ST spojnica in T valovi zliti s QRS kompleksi in jih od

njih ne moremo ločevati.),

- atrijska fibrilacija in undulacija (je najpogostejša aritmija, ki jo opažamo v klinični

praksi, za katero je značilna popolnoma neorganizirana električna aktivnost atrijev. V EKG

posnetku manjkajo P valovi, ki jih lahko nadomestijo fibrilacijski f valovi, kar najbolje

vidimo v V1 in V2 prekordialnih odvodih. Pojavljanje QRS kompleksov je neredno, dolžina

RR intervalov je nepredvidljiva),

- supraventrikularna tahikardija (Najpogostejši vzrok za nastanek PSVT je kroženje

vzburjenja (reentry) v atrioventrikularnem vozlu. Ritem je reden, ozki (razen v primeru

aberantnega prevajanja skozi ventrikle, ko so široki) QRS kompleksi si ritmično sledijo v

enakih razmakih, frekvenca je običajno 150 – 250/min. P valovi so skriti v QRS

kompleksih, ali pa jih najdemo tik za njimi.),

- atrioventrikularni bloki (nastanejo zaradi zakasnitve signala ali nezmožnosti povzročitve

vzburjenja v atrijih; glede na resnost motnje obstajajo trije nivoji blokov),

- ventrikularna fibrilacija (Govorimo o srčnem zastoju, saj srce dejansko ni sposobno črpati

krvi. Običajno je vzrok za nastanek VF prekatni prezgodnji utrip v vulnerabilni fazi

ventriklov (»R na T« fenomen) ali pa nastopi kot posledica degeneracije monomorfne ali

polimorfne ventrikularne tahikardije. V EKG posnetku vidimo bizarne komplekse različnih

velikosti in oblik. Glede na velikosti odklonov govorimo o grobi in fini ventrikularni

fibrilaciji.).

Simptomi določajo kako je treba bolniku pristopiti in so lahko odvisni od aritmije same (npr.

palpitacije) ali hemodinamskih posledic aritmije (npr. dispneja, vroglavica). Lahko so podobni

drugim medicinskim stanjem in vključujejo palpitacije, vrtoglavico, sinkopo, bolečine v prsih


43

in vratu, dispnejo, slabost in anksioznost. Gre pa lahko tudi za posledico nekega srčnega

obolenja, kot kongestivno srčno popuščanje, ishemijo ali trombembolične zaplete. (2)

Prevodni sistem srca

Električna aktivnost prične v sinusno-atrialnem (SA) vozlu (slika 1). Električni impulz se nato

hitro širi po desnem prekatu v atrioventrikularni (AV) vozel in proti levemu preddvoru. To

izmerimo kot t.i. P val. Zatem električni impulz upočasnjeno potuje skozi AV vozel v splet His

in nato v mrežo Purkinjevih vlaken, ki aktivirajo prekatno mišico. Impulz iz SA vozla

depolarizira celice preddvorov (P val). PR segment je kratko mirovanje električne aktivnosti,

ko električni impulz počasi potuje skozi AV vozel. Ta kratek premor dovoljuje prekatom, da se

napolnijo s krvjo.

Slika 1. Prevodni sistem srca

Prvi del prekatne mišice, ki je aktiviran, je interventrikularni septum, ki se depolarizira iz leve

proti desni strani srca. To generira Q val.


44

V naslednjem koraku sta aktivirana prekata, kjer je endokardialna površina depolarizirana pred

epikardialnim tkivom. Depolarizacijo prekatov izmerimo kot R val. Nekaj prekatnih celic je

aktiviranih relativno pozno, kar oblikuje S val. AV zaklopki se zapreta ob pričetku te faze.

Električna aktivnost sistole je ponazorjena s QRS kompleksom EKG diagrama in se konča s

koncem T vala. Mehansko predstavlja ventrikularna sistola interval med zaprtjem AV zaklopk

in odprtjem semilunarnih zaklopk (aortne in pulmonarne zaklopke).

Električni impulz napreduje od AV vozla skozi splet His in Purkinjeva vlakna tako, da se najprej

skrči apex prekatov in nazadnje zgornji del. QRS kompleks nastane ob depolarizaciji prekatov

in predstavlja začetek sistole.

QRS zaradi svoje velike amplitude zastre manjši signal repolarizacije preddvorov.

Elektrokardiogram (EKG)

Elektrokardiogram (EKG) (slika 2) je grafični prikaz poteka srčne aktivnosti.

Slika 2. EKG zapis – zapis električne aktivnosti srca

Izvid EKG-ja je sestavljen iz vrste značilnih, zaporednih krivulj, ki se ponovijo ob vsaki fazi

črpanja srca.

Na osnovi EKG-ja lahko ugotovimo ali srce bije enakomerno, ali je moteno prevajanje

impulzov v srcu, prisotnost prirojenih srčnih napak in bolezni zaklopk. Z EKG-jem, ki je posnet


45

v obdobju bolnikovega mirovanja, dobimo posnetek delovanja srca v nekaj sekundah (“trenutni

posnetek"), pri 24-urnem EKG (t. i. Holterjeva monitorizacija) pa spremljamo delovanje srca v

obdobju 24 ur.

Kadar EKG snemamo pri bolniku, ki je obremenjen (npr. vozi sobno kolo), lahko s tem

prepoznamo motnje, ki se pojavijo samo ob naporih.

Obravnava bolnika z motnjo ritma

Pri obravnavi vsakega bolnika z aritmijo je potrebno odgovoriti na naslednja vprašanja:

− katera motnja ritma je prisotna;

− ali ta motnja ritma bolnika ogroža trenutno in ali ima dolgoročne posledice;

− ali bolnik motnjo ritma dobro prenaša (kakšni so simptomi in vrednost krvnega tlaka);

− ali je potrebno takojšnje ukrepanje;

− ali je potrebna takojšnja hospitalizacija in

− ali je potreben posvet s specialistom in če ja, kdaj? (3)

Palpitacije so en najpogostejših problemov bolnikov, ki jih zdravniki na primarni ravni

napotujemo h kardiologom; po podatkih študije, ki je zajemala 500 bolnikov, naj bi jih zaradi

palpitacij bilo pregledanih 16 %. (4) Vendar pa dejanske motnje ritma najdemo pri manj kot

polovici. (5) Palpitacije so senzorni simptom, ki ga spremlja neprijeten občutek močnega,

hitrega ali nepravilnega bitja srca; bolniki radi opisujejo kot da jim razbija v prsih ali v vratu.

(6) Diferencialna diagnoza palpitacij je obširna; v študiji, v katero je bilo vključenih 190

bolnikov, so ugotovili vzroke pri 84%. Pri 43% bolnikov je bil vzrok kardialni, pri 31%

psihogen in pri 10% mešani vzroki kot tireotoksikoza, uživanje kofeina ali kokaina, anemija in

podobno. (7)

Da lahko postavimo diagnozo pri bolniku, ki navaja motnje ritma, v praksi uporabimo EKG.

Po enkratnem posnetku, ki nujno ne odraža motnje ritma, ki je prehodnega značaja, se

poslužujemo bolj kontinuiranih metod. V široki uporabi pri specialistih kardiologih je holter

monitoring, kjer gre za 24 ali 48 urno nepretrgano merjenje EKG-ja. (8)


46

V izogib nepotrebnemu napotovanju in zaradi dolgih čakalnih vrst lahko v ambulanti

uporabimo osebne prenosne merilnike kot npr. event loop monitor, zio patch ali implantabilni

loop rekorder; gre za manjše prenosne naprave, ki jih bolnik ima nameščene dlje časa. (9)

EKG osebni senzor

V svoji ambulanti pri pripravi doktorske naloge uporabljam medicinski pripomoček za

spremljanje delovanja srca. Prav tako smo z nekaterimi družinskimi zdravniki vključeni v

pilotni sistem za presejanje bolnikov s sumom na nereden srčni utrip.

Z uporabo tega pripomočka želim dobiti vpogled v praktično uporabo EKG senzorja pri

bolnikih, obiskovalcih ambulant družinske medicine, ki v anamnezi navajajo motnje srčnega

ritma in ugotoviti uporabnost EKG senzorja pri le-teh, določiti delež bolnikov, ki v anamnezi

navajajo motnje ritma in so le-te objektivno potrjene s pomočjo EKG senzorja, ugotoviti delež

posameznih tipov motenj ritma, ki jih registrira EKG senzor, ugotoviti skladnost anamnestičnih

motenj počutja z dejanskimi motnjami srčnega ritma, ki jih zabeleži EKG senzor in ugotoviti

način ukrepanja zdravnikov glede na izvid EKG senzorja.

Pripomoček - digitalni mobilni telesni senzor sodi v skupino medicinskih naprav in ima status

zdravstvenega pripomočka z vsemi potrebnimi certifikati in je last podjetja Saving d.o.o. iz

Ljubljane.

Komplet vključuje osebni senzor, komplet EKG elektrod in računalniški program za

odčitavanje posnetka za zdravnika VisECG in mobilno aplikacijo MobECG, ki je trenutno na

voljo le za Android. Vsemu so priložena slovenska navodila za uporabo.

Merilnik – EKG senzor (slika 3) je sestavljen iz dveh elektrod, ki nameščeni na razdalji 8,5 cm

merita razliko potencialov uporabnikovega EKG-ja. (10) Pripomoček tehta 21g. Na bolnikovo

kožo je pritrjen z dvema standardnima samolepilnima elektrodama; prekrit je z nepremočljivim,

biokompatibilnim plastičnim ohišjem.


47

Slika 3. Digitalni mobilni telesni senzor

Meritev se preko bluethooth povezave prenaša v pametni telefon, kjer napravo uparimo in jo

upravljamo preko mobilne aplikacije MobECG (slika 4).

Slika 4. Aplikacija MobECG

Na začetku se vpišejo osebni podatki in potrebne informacije in potem se lahko na napravo

pozabi. Program deluje v ozadju zelo zanesljivo tudi, če telefon uporabljamo za klice ali druge

programe. Če uporabnik želi, lahko sproti spremlja srčni utrip na zaslonu merilnika z krivuljo

in izračunano frekvenco srca.

Na koncu so meritve zbrane v telefonu in jih lahko bolnik zdravniku posreduje na dva načina.

Uporabnik sam lahko s pritiskom na gumb pripravi poročilo v obliki pdf in ga pošlje na

zdravnikov e-naslov ali pa se podatki prenesejo preko USB kabla v zdravnikov računalnik, kjer

lahko s pomočjo programa VisECG (slika 5) natančno spremlja celoten posnetek.


48

Slika 5. Računalniški program VisECG

Prvi način je uporaben v primeru hude motnje, ko je potrebno zdravniku tako sporočiti, da se

nekaj dogaja, vendar je vezan na dostopnost in odzivnost zdravnika.

Pri odčitavanju posnetka si je treba zapomniti, da ne gre za noben standardni odvod, niti za

odvode uporabljene v holter EKG-ju in da gre za eno kanalno meritev, ki poteka v živo na

bolniku, ki se premika in izvaja vsakdanje aktivnosti.

Na posnetkih lahko vidimo različne motnje, vendar se jih je potrebno naučiti ločiti od

morebitnih motenj ritma.

Program VisECG nam omogoča pregled in natančno analizo posnetka ter omogoča izdelavo

poročila, ki ga lahko posredujemo zdravnikom drugih specialnosti v konzultacijo ali izročimo

bolniku in njegovemu osebnemu zdravniku kot izvid meritve. Glede na to, da je meritev samo

enokanalna, lahko ocenjujemo je frekvenco in morebitne motnje ritme, ishemije ne moremo

ocenjevati!


49

Kaj smo ugotovili

Od oktobra 2016 pa do januarja 2018 je bilo v raziskavo vključenih 30 zdravnikov in njihovih

130 bolnikov, od katerih je imelo senzor nameščen 120 (90.9%).

Podatki so bili zbrani od vključenih zdravnikov in njihovih bolnikov.

Zdravniki so odgovarjali na vprašanja o uporabnosti te metode: zadovoljni oziroma zelo

zadovoljni z jasnostjo odčitka so bili v 93,5%, z enostavnostjo odčitka v 77,1%, z postavljeno

diagnozo v 88,7%; 83,9% jih je odgovorili, da jim je metoda olajšala oziroma zelo olajšala

obravnavo in 83,9°% zdravnikov je bilo zadovoljnih oziroma zelo zadovoljnih z uporabno te

metode.

Bolniki, ki so bili vključeni v raziskavo, so imeli pri zdravniku normalen posnetek EKG-ja,

vseeno pa je obstajal sum na motnjo ritma, bodisi anamnestični (72,2%), klinični (18,7%) ali

oba (9,1%).

Bili so tudi povprašani o tem, kako se jim je zdela uporaba te metode: 69,7% se jim je zdela

namestitev enostavna, 68,7% se jim je zdela uporaba enostavna; 53,5% jih nameščen senzor ni

motil, 64;3% ga je z veseljem nosilo in 67,1% jih je ocenilo, da večjih težav s senzorjem niso

imeli.

Po odčitku posnetka smo ugotovili, da je vzrok bolnikovim težavam v 39,3% v benignih

motnjah ritma, kot prezgodnji utripi, sinusna tahikardija, paroksizmi supraventrikularne

tahikardije, v 1% je šlo za paroksizem atrijske fibrilacije, v 13,1 % je šlo za ventrikularne motnje

ritma, v 30,3% pa je šlo za anksioznost in panično motnjo.

Zdravnikovo naslednje ukrepanje v bilo za 63,5% bolnikov nadaljnje opazovanje, 6,7% jih je

bilo poslanih na dodatne diagnostične preiskave, 6,7%jih je dobilo novo medikamentozno

terapijo; 18,3 % jih je bilo napotenih h kardiologu.


50

Zaključek

Uporaba EKG senzorja, ki spada na področje telekardiologije prinese ozko specialistično –

kardiološko znanje v ambulanto družinskega zdravnika. Družinskim zdravnikom da potrditev

o pravilnosti njihove diagnoze in možnost, da življenjsko ogroženega bolnika čim prej oskrbijo

in napotijo v sekundarne ustanove. Je koristna za oba, zdravnika in bolnika, ker zmanjšuje čas

do obravnave in nepotrebne stroške.

Čeprav je napredek tehnologije velik in je na voljo veliko sofisticiranih naprav, v Sloveniji

zaenkrat ni kakšnega bistvenega zanimanja za uporabo le-teh, čeprav so študije po svetu

dokazale veliko prednosti pri uporabi telekardiologije v ambulantah družinskih zdravnikov.

Glede na to, da je pri nas osebni zdravnik zdaleč najbolj dostopen in najbližji zdravnik, je

pomembno, da ima na voljo različne tipe komunikacije za vse bolnike vseh starosti in da je

enako dostopen za vse.

Z raziskavo smo do sedaj dokazali, da je uporaba senzorja enostavna in koristna tako za

zdravnika kot za bolnika, delež napotenih bolnikov h kardiologu je bil precej nižji kot če bi vse

bolnike avtomatsko kar napotili.

Ta metoda lahko revolucionizira oskrbo bolnikov s srčno-žilnimi obolenji v domačih

ambulantah, nam privarčuje denar in premosti prepad med primarnim in sekundarnim nivojem,

njena uporaba je enostavna in zadovoljstvo tako zdravnika kot bolnika je večje in se tako

nenazadnje krepi ta pomembna vez in zaupanje med bolnikom in njegovim osebnim

zdravnikom.

Literatura

1. Kocjančič A, et al. (2005). Interna medicina. Ljubljana: Littera picta.

2. Levy S, Olshansky B. Arrhytmia management for primary care clinicians. Uptodate;

(2017). Topic 961, Version 11.0; Dostopno na

https://www.uptodate.com/contents/arrhythmia-management-for-the-primary-care-

clinician. (datum dostopa: 23.01.2018)


51

3. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. (2017). Guideline fort he Evaluation and

Management of Patients With Synkope: A report of the American College of

Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

and the Heart Rythm Society. J AM Coll Cardiol. 70 (16)

4. Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdorf AD. (1990). The prevalence of symptoms in

medical outpatients and the adeguacy of therapy. Arch Intern Med; 150:1685

5. Klein-Wiele O, Faghih M, Dreesen S, et al. (2016). A novel cross-sector telemedical

approach to detect arrhythmia in primary care patients with palpitations using a patient-

activated event recorder. Cardiol J 23 (4): 422–8

6. Zimetbaum P, Josephson ME. (1998) Evaluation of patients with palpitations. N Engl J

Med; 338: 1369–73

7. Weber BE, (1996). Kapoor Wn Evaluatin and outcomes of patients with palpitations.

Am J Med; 100: 138

8. Barry J, Campbell S, Nabel EG. (1987). Ambulantory monitoring of the digitized

electrocardiogram for detection and early arning of transient myocardial ischemia in

angina pectoris. Am J Cardiol; 60: 483

9. Joshi AK, Kowey PR, Prystowsky EN. (2005). First experience with Mobile Cardiac

Outpatient Telemetry system for the diagnosis and management of cardiac arrhytmia.

Am J Cardiol; 95: 878

10. Navodila za uporabo Personal Cardiac Activity monitoring system; Dostopno na:

http://www.savvy.si (datum dostopa: 18.02.2018).


52


53

3. Sklop: Novi računalniški sistemi in organizacija dela v ambulanti

Urban Brulc: Varnost osebnih podatkov pri delu v ambulanti

Vojislav Ivetić: Uporaba računalniškega programa v ambulanti DM in možnosti za spremembe

Rade Iljaž: Novosti v praksi: E-zdravstveni karton


54

VARSTVO OSEBNIH PODATKOV V SPLOŠNI AMBULANTI:

UPORABNIŠKE PRAVICE PRI DOSTOPANJU DO

PODATKOV V INFORMATIZIRANIH ZBIRKAH

Urban Brulc 6

Povzetek

Široka in enostavna dostopnost osebnih podatkov pacientov prek sodobnih informacijskih

rešitev (zlasti informatiziranih zbirk podatkov) praviloma ni problematična zaradi

pomanjkljivih pravnih podlag, temveč je lahko problematična zaradi možnosti, da pride do

neutemeljenih oziroma nepooblaščenih dostopov do osebnih podatkov s strani sicer

upravičenih neposrednih uporabnikov. Neposrednim uporabnikom so namreč pogosto na voljo

tudi tisti podatki, ki v konkretnem primeru za izvajanje zdravstvene oskrbe pacienta niso

potrebni, na primer podatki, ki se nanašajo na druge paciente ali podatki o pacientu v

obravnavi, ki pa za obravnavo niso relevantni. Zato se je treba posluževati nekaterih ukrepov,

ki taka tveganja zmanjšujejo.

Uvod

Izvajalci zdravstvene dejavnosti osebne podatke pacientov večinoma ustvarjajo sami (na primer

z zapisom diagnoze, rezultatov, terapije, napotitev v popisu bolezni). Veliko osebnih podatkov

je v okviru opravljanja dejavnosti pridobljenih tudi od drugih oseb ali upravljavcev, na primer

neposredno od pacientov ali njihovih svojcev, od drugih izvajalcev zdravstvenih storitev (na

primer s pridobitvijo klasične bolnišnične odpustnice), iz Centralnega registra prebivalstva, iz

informacijskega sistema kartice zdravstvenega zavarovanja (on line zdravstveno zavarovanje)

in informatiziranih zbirk eZdravja. V praksi se čedalje več dostopov do osebnih podatkov izvaja

s pomočjo informacijskih tehnologij, informatizirane zbirke podatkov pa postajajo čedalje bolj

masovne, centralizirane in medsebojno povezane.

6 mag. Urban Brulc, univ. dipl. prav.

višji sekretar − samostojni svetovalec Informacijskega pooblaščenca


55

Po vsebini široka in po tehnični plati enostavna dostopnost osebnih podatkov pacientov prek

sodobnih informacijskih rešitev (zlasti eRecept, eNapotnica in eNaročilo, že omenjeni sistem

on line zdravstvenega zavarovanja, interni informacijski sistemi pri izvajalcih zdravstvene

dejavnosti in Centralni register podatkov o pacientih (CRPP) – ta združuje interoperabilno

hrbtenico za izmenjavo zdravstvene dokumentacije ter povzetek podatkov o pacientih), ki so

na voljo tudi v ambulantah splošne oziroma družinske medicine, odpira varnostna vprašanja

glede obdelave osebnih podatkov. V primerjavi z lokalno hranjeno zdravstveno dokumentacijo

v papirni obliki, ti sistemi omogočajo hitro, odprto (tj. brez dodatnega človeškega odločanja o

upravičenosti do podatkov, o čemer bi sicer moral odločati upravljavec podatkov), masovno

(gre namreč za mnogo razičnih vrst podatkov večjega števila pacientov, podatki pa se

združujejo iz različnih virov), centralizirano (tj. iz ene vstopne točke) in relativno »neopazno«

dostopanje do osebnih podatkov pacientov. Ti problemi se deloma rešujejo z nekaterimi

tehničnimi in organizacijskimi ukrepi, vendar s temi ni možno v celoti odpraviti tveganj, ker je

pri dostopanju do podatkov pomemben tudi človeški faktor – zavest neposrednega uporabnika

o tem, da je potrebno določeno samoomejevanje pri uporabi sodobnih informacijskih rešitev.

Vprašanje pravne podlage

Interne informacijske rešitve (informatizirane zbirke podatkov) pri izvajalcih zdravstvene

dejavnosti in informacijske rešitve eZdravja ter on line zdravstvenega zavarovanja ne razširjajo

nekdanjih dostopnih (uporabniških) pravic, pač pa le fizično olajšujejo dostop do zdravstvenih

podatkov. Namesto, da izmenjava podatkov poteka prek papirnih dokumentov (recepti, delovni

nalogi, napotitve, izvidi, poročila, popisi, mnenja, diagnostično gradivo in podobno), poteka

prek relativno varnih in kontroliranih informacijskih rešitev. Osnovna pravna podlaga za dostop

in uporabo podatkov se z uvajanjem informacijskih rešitev ni spremenila.

Osnovno pravilo pri dostopu in nadaljnji uporabi osebnih podatkov pacientov je, da lahko

zaposleni ali pogodbeni delavci pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti dostopajo do osebnih

podatkov pacientov prek notranjih in zunanjih informacijskih sistemov, če podatke neizogibno

potrebujejo za svoje delo v okviru dejavnosti izvajalca. Dostop ali pridobitev in nadaljanja

uporaba zdravstvenih podatkov s strani zdravnika je torej dopustna, če jo je možno utemeljiti s

potrebami zdravstvene oskrbe pacienta. Povedano drugače, če je z vidika medicinske stroke

možno utemeljiti, da so določeni podatki določenega pacienta v kokretnem primeru potrebni za

učinkovito, kakovostno, varno in primerno zdravstveno oskrbo pacienta, na katerega se podatki


56

nanašajo, potem je dostop do teh podatkov ter njihova nadaljnja uporaba dopustna z vidika

varstva osebnih podatkov. To izhaja iz četrte alineje šestega odstavka 44. člena Zakona o

pacientovih pravicah (ZPacP) ter iz Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega

varstva (ZZPPZ) v prilogi pod točko NIJZ 1. Na primer za CRPP je to dodatno določeno tudi v

tretjem odstavku 14.b člena ZZPPZ, z katerega izhaja, da je namen te zbirke med drugim tudi

»dostop in izmenjava podatkov za izvajanje zdravstvene oskrbe«. To pomeni, da dostop do

podatkov v CRPP izven konkretnih zdravstvenih potreb, ni dopusten. Tak primer nedopustnega

ravnanja je dostop (na način vpogleda, priklica, izpisa ipd.) do podatkov za pacienta, ki ga

zdravnik sploh ne obravnava ali je zdravstvena obravnava zanj že bila zaključena, ali pa

vpogled v podatke za pacienta, ki ga zdravnik sicer obravnava, vendar so določeni podatki

povsem nepomembni za konkretno zdravstveno oskrbo. Omenjeni nepooblaščeni ali

nenamenski vpogled (in ne nujno samo nadaljnja uporaba podatka) je posledično tudi prekršek

s področja varstva osebnih podatkov. Če je nek podatek ali če je podatek za določenega pacienta

zdravniku sicer tehnično na voljo za potrebe opravljanja dela (torej zato, ker bo podatke morda

potreboval v okviru opravljanja dela), to še ne pomeni, da se do podatka lahko dejansko dostopa

(na način vpogleda, priklica, izpisa, prikaza) brez, da bi v konkretnem primeru bili izpolnjeni

pogoji za dostop oziroma priklic podatka, tj. brez potrebe po izvajanju zdravstvene oskrbe.

Obravnavano pravilo o »potrebnosti podatkov za zdravstveno oskrbo« z uvajanjem novih

zadravčevi dnevi · author: stasa kocjancic created date: 8/29/2018 2:48:21 pm

Documents